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I disturbi da

comportamento

dirompente

DANIELE FEDELI

Ricercatore e Docente

di Psicologia delle disabilità

Università degli Studi di Udine

Aspetti diagnostici e strumenti valutativi

Una rapida panoramica dei

disturbi da comportamento

dirompente

3

I disturbi dell’età evolutiva

D.S.A.

Dislessia

Disgrafia

Discalculia

Disturbi del comportamento

D.o.p.

Condotta

D.A.P.

ADHD

Disturbi del

linguaggio

Condizioni caratterizzate da ritardo

mentale ed altre disabilità cognitive

Altri d

isturb

i men

tali e

co

mp

orta

men

tali

4

I disturbi del comportamento

Disturbo da deficit d’attenzione/iperattività (scuola dell’infanzia)

Disattenzione, iperattività e impulsività

Disturbo oppositivo-provocatorio (dell’infanzia)

Comportamenti irritanti e sfidanti

Disturbo della condotta (scuola primaria)

Comportamenti aggressivi fisici e verbali

Disturbo antisociale di personalità (scuola secondaria 2°g)

Comportamenti devianti e delinquenziali

5

Il rischio di comorbilità

Disturbi

d’ansia

Disturbi

dell’umore

Disturbi

dell’apprendimento

Disturbi da

comportamenti

dirompente

6

La triade sintomatologica

DSM-IVtr ICD10

Disattenzione 9 9

Iperattività 6 5

Impulsività 3 4

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington, DC: APA.

World Health Organization (1992). ICD-10: Classification of Mental and

Behavioural Disorders. Geneva: World Health Organization.

7

Iperattività motoria

1. agitazione soggettiva

2. irrequietezza

3. iperattività vera e propria

Iperattività verbale

Fattori contestuali di peggioramento

- Attività noiose e ripetitive

- Stati di stanchezza (ad esempio, la sera)

L’iperattività

8

DSM-IV ADHD, tipo combinato

ADHD, tipo con disattenzione predominante

ADHD, tipo con iperattività-impulsività

predominante

ICD10 Disturbo ipercinetico

Disturbo ipercinetico della condotta

Tipologie di disturbo

Prevalenza DSM-IV (5%) > ICD10 (1,5%)

9

1. Il soggetto spesso va in collera.

2. Spesso litiga con gli adulti.

3. Sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste e le regole

degli adulti.

4. Irrita deliberatamente le persone.

5. Accusa gli altri per i propri errori o per il proprio cattivo

comportamento.

6. È suscettibile o facilmente irritato dagli altri.

7. Spesso è arrabbiato e rancoroso.

8. È dispettoso e vendicativo.

Il disturbo oppositivo-provocatorio

10

Aggressioni a persone o animali spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri

spesso dà inizio a colluttazioni fisiche

utilizza armi (per esempio, un bastone, una bottiglia rotta, un coltello, ecc.)

è fisicamente crudele con le persone

è fisicamente crudele con gli animali

ruba affrontando la vittima (scippo, rapina a mano armata, ecc.)

compie violenze a sfondo sessuale

Distruzione della proprietà appicca deliberatamente il fuoco per causare danni

distrugge la proprietà altrui in altra maniera

Frode o furto penetra in abitazioni o automobili altrui

mente per ottenere vantaggi o per evitare obblighi

compie furti senza affrontare direttamente la vittima

Gravi violazioni di regole spesso trascorre fuori casa la notte nonostante le proibizioni dei genitori

fugge da casa di notte

marina la scuola

Il disturbo della condotta

11

1. I sintomi devono essere inadeguati rispetto al livello

di sviluppo del soggetto

2. I sintomi devono essere pervasivi in almeno due

contesti di vita del soggetto (scuola, famiglia, ecc.)

3. I sintomi devono determinare una compromissione

significativa del funzionamento sociale, scolastico o

lavorativo

I criteri diagnostici

12

Epidemiologia

Prevalenza (DSM-IV e ICD10) 5-10%

Incidenza 20%

Rapporto M:F da 4:1 a 9:1

Periodo con maggiore prevalenza 6-12 anni

Tasso di stabilità >60%

13

Tasso di cronicità del disturbo

50% Persistenza dei sintomi in età adolescenziale ed

adulta

30% Remissione progressiva dei sintomi

20% Evoluzione verso altri disturbi psicopatologici

(dipendenza da sostanze, disturbo antisociale di

personalità, ecc.)

14

Un modello esplicativo integrato

Disturbi del

comportamento

Fattori individuali

Caratteristiche

temperamentali

Problemi

neuropsicologici

Distorsioni cognitive

Fattori contestuali

Stile educativo

Caratteristiche

familiari

Impostazioni

educativa

15

Deficit e compromissioni

ADHD

Deficit

1. Disattenzione

2. Iperattività

3. Impulsività

4. Memoria di lavoro

5. Disfunzioni esecutive

6. Deficit linguistici

7. Deficit emozionali

8. Percezione temporale

9. Problemi motori

Compromissioni

1. Difficoltà d’apprendimento

2. Comportamento sregolato

3. Carente motivazione

4. Disadattamento interpersonale

16

4 mesi 12 mesi 25 mesi

Irritabilità, inconsolabilità,

difficoltà di adattamento,

disregolazione

neurobiologica dei ritmi

Ridotta vigilanza,

irrequietezza

disregolazione emotiva

Elevata attività motoria,

disregolazione

comportamentale

Deficit e compromissioni

La valutazione dell’allievo con

disturbi da comportamento

dirompente

18

Difficoltà valutative e diagnostiche

1. Non esiste un test unico e sufficiente per la

valutazione dei disturbi da comportamento

dirompente

2. Non esiste una procedura valutativa

standardizzata e universalmente accettata

3. La condotta del soggetto presenta un certo

grado di situazionalità

4. La condotta del soggetto è influenzata da

variabili temporali

19

1. Approfondita descrizione del quadro sintomatologico ed eventuale specificazione del sottotipo

2. Identificazione dei disturbi psicopatologici in comorbidità

3. Analisi delle dimensioni socio-emozionali.

4. Rilevazione delle abilità residue.

5. Diagnosi differenziale rispetto ad altri disturbi.

Aree oggetto di valutazione

Psicologi e insegnanti

Psicologi e neuropsichiatri



Neuropsichiatri

20

1. Colloquio dello specialista coi genitori, ai quali può

essere richiesta anche la compilazione di alcune rating

scale.

2. Colloquio dello specialista col bambino ed eventuale

somministrazione di alcuni test.

3. Esame medico del bambino.

4. Colloquio dello specialista con gli insegnanti del

bambino e compilazione di rating scale.

Fasi della valutazione

21

Alcuni accorgimenti valutativi

1. Considerare l’evoluzione temporale dei

comportamenti

2. Considerare la situazionalità delle condotte

3. Considerare il grado di strutturazione del contesto

22

I tipi di deficit

1. Problemi di durata

2. Problemi di frequenza

3. Problemi di accuratezza

4. Problemi di latenza

5. Problemi di generalizzazione

6. Problemi di discriminazione

23

Area: attenzione

Tipi di deficit Descrizione

Problemi di durata Es. ridotta persistenza in un attività ludica e continui cambiamenti di gioco

Problemi di frequenza Es. pochi contatti oculari con l’insegnante mentre spiega

Problemi di accuratezza Es. distribuzione caotica dell’attenzione durante un lavoro di gruppo o una discussione

Problemi di latenza Es. eccessiva lentezza nello spostare l’attenzione sull’insegnante all’inizio della lezione

Problemi di generalizzazione

Es. difficoltà a trasferire i tempi di attenzione dal contesti strutturato della lezione a quello semistrutturato del gioco

Problemi di discriminazione

Es. tendenza a reiterare uno stile attentivo rapido e superficiale dalla visione dei cartoni al compito in classe

24

Area: scrittura

Tipi di deficit Descrizione

Problemi di durata Es. peggioramento del tratto grafico col procedere del compito

Problemi di frequenza Es. andamento altalenante nella qualità del tratto grafico

Problemi di accuratezza Es. mancato rispetto dei margini durante il disegno

Problemi di latenza Es. tempo eccessivamente lungo o troppo rapido per l’inizio di una composizione grafica o di un disegno

Problemi di generalizzazione

Es. difficoltà a trasferire il controllo fino-motorio dall’attività ludica a quella grafica

Problemi di discriminazione

Es. tendenza a ipergeneralizzare la prensione di un giocattolo a quella della penna

25

1. Rating scale comportamentali

2. I test normativi e neuropsicologici

3. Osservazione sistematica del comportamento

Strumenti di valutazione

26

Rating scale

Scale sintomatologiche specifiche italiane

Brown ADD Scales. (Brown T.E. – Giunti OS 2007).

Fasce d’età valutabili: 3-7 anni, 8-12 anni, >12 anni

Dimensioni valutate: 1. Organizzazione 2. Focalizzazione e attenzione sostenuta 3. Regolazione dello stato di attivazione ed elaborazione

delle informazioni 4. Gestione della frustrazione e modulazione delle emozioni 5. Memoria di lavoro 6. Monitoraggio ed autoregolazione

27


CRS-R – Conners’ Rating Scales – Revised (Conners

K. – Giunti OS 2007)

Fascia d’età valutabile: 3 – 14 anni

1. Oppositività

2. Disattenzione

3. Iperattività

4. Ansia-Timidezza

5. Perfezionismo

6. Problemi sociali

7. Problemi psicosomatici

8. Indice globale Conners

9. Indice ADHD

10. Sintomi del DSM-IV

Scale:

Rating scale

28


Scala IPER – KIWI Kit Iperattività. (Fedeli D. – Giunti

OS 2007).

Fasce d’età valutabili: 4-14 anni

Composizione: 35 item – 20’ circa

Campione normativo: 1595 soggetti

Fattori valutati:

Rating scale

29

Deficit di inibizione cognitiva

- ridotto linguaggio interno

- scarsa tolleranza frustrazione

- rigidità cognitiva

Limitato orientamento e persistenza nel compito

- difficoltà di working memory

- ridotta pianificazione

- alterata percezione del tempo

Deficit di controllo motorio

- irrequietezza motoria

- oppositività

- aggressività

Rating scale

30

1° esempio: M.V. 6 anni

Rating scale

31

2° esempio: T.L. 14 anni

Rating scale

33

Scale psicopatologiche globali CBC – Child Behavior Checklist

Achenbach T.M. (2001). Child Behavior Checklist/4-18. Milano: Ghedini.

Rating scale

34

I test intellettivi

1. WPPSI – Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (4-6

anni)

2. WISC – Wechsler Intelligence Scale for Children (6-16 anni)

3. WAIS – Wechsler Adult Intelligence Scale (dai 16 anni)

35

I test intellettivi

WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III

Utilità dei test intellettivi:

1. escludere la presenza di un

deficit intellettivo globale;

2. verificare la prestazione del

soggetto in specifici

subtest.

36

I test intellettivi

WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III

Fattore “Libertà dalla distraibilità”

(taratura 2006)

1. Memoria di cifre

2. Cifrario

3. Ragionamento aritmetico

Probabilità di falsi negativi > 70% Golden J. (1996). Are tests of working memory

and inattention diagnostically useful in

children with ADHD? ADHD Report, 4, 6-

8.

37

Ragionamento aritmetico

38

Cifrario

39

Ordinamento di storie figurate

40

Ricerca di simboli

41

Labirinti

42

Disegno con i cubi

43

I test neuropsicologici

1. Test singoli per la valutazione della

funzionalità frontale

2. Batterie neuropsicologiche

multidimensionali

44

CPT – Continuous Performance Test Conners C.K. (2003). Continuous Performance Test II. Toronto: MHS.

Tre punteggi:

-Risposte corrette Attenzione sostenuta

-Omissioni Disattenzione

-Falsi positivi Impulsività


45

Indice di flessibilità

cognitiva

WCST – Wisconsin Card Sorting Test Heaton R.K., Chelune G.J., Talley J.L., Kay G.G. & Curtiss G. (2000).

Wisconsin Card Sorting Test. Firenze: Organizzazioni Speciali.

MCST (età prescolare)


46

Torre di Londra Culbertson W.C. & Zillmer E.A. (2003). Tower of London. Toronto: MHS.

Indice di

pianificazione


47

Torre di Londra

Sannio Fancello G., Vio C. &

Cianchetti C.,

TOL. Torre di Londra. Test di valutazione

delle funzioni esecutive (pianificazione e

problem solving). Con CD-ROM.

Edizioni Erickson.


48

Indice di

inibizione e di

shift


49

Test della figura complessa Rey A. (1979). Reattivo di memoria – Figura complessa. Firenze: Organizzazioni

Speciali.

Indice di memoria di

lavoro e di

pianificazione


50

L’osservazione sistematica

PREREQUISITI

1. Linguaggio operazionale

2. Discriminazione rispetto al contesto

3. Pluralità di osservatori

MODALITA’

1. Continua

2. A campionamento di tempo

1. a intervalli fissi

2. a intervalli variabili

PARAMETRI

1. Frequenza

2. Durata

3. Intensità

51

L’osservazione sistematica

QUANTO DEVE DURARE

L’OSSERVAZIONE?

La durata e la frequenza degli atti osservativi sono inversamente

proporzionali alla frequenza di comparsa del comportamento studiato.

52

Tratta da Fedeli (in

press). Il disturbo da

deficit d’attenzione e

iperattività. Roma:

Carocci.

L’osservazione della sfera attentiva

53


54


55


Tipo di attenzione

Indicatori

Sistema attentivo posteriore

L’allievo si volta se sente entrare qualcuno nell’aula

L’allievo presta attenzione ai rumori provenienti dal giardino

Sistema attentivo anteriore

L’allievo mantiene il contatto oculare con l’insegnante mentre spiega

L’allievo riporta rapidamente l’attenzione sull’insegnante dopo essersi distratto

56


Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit

d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.

57


Tratta da Fedeli (in press).

Il disturbo da deficit

d’attenzione e

iperattività. Roma:

Carocci.

58

L’osservazione della sfera socioemotiva

I deficit socio-emotivo-comportamentali

Sfera comportamentale

Comportamenti intrusivi e irritanti

Comportamenti impulsivi

Comportamenti rischiosi

Sfera relazionale

Ridotta reciprocità sociale

Difficoltà nei turni

Carente cooperazione

Sfera emotiva

Locus of control esterno

Ridotta autoconsapevolezza

Distorsioni percettive e attributive

59

L’osservazione della sfera socioemotiva



60

Approfondimenti valutativi

La dimensione temporale del comportamento

1. Prove di percezione temporale (Es. l’allievo si accorge

quando il tempo concesso per il compito sta per terminare?)

2. Prove di utilizzo del tempo (Es. l’allievo si inserisce

adeguatamente all’interno di una sequenza di azioni?)

3. Prove di gestione del tempo (Es. l’allievo distribuisce il

tempo a disposizione tra le varie attività da svolgere?)

61

Un modello d’analisi basato sul gioco

1. Caratteristiche

fondanti

2. Abilità di

gestione

4. Dimensioni

sociali

3. Aspetti

prestazionali

62

1. Caratteristiche fondanti

Motivazione intrinseca

Controllo

Sospensione della realtà

Deficit di

inibizione e

attenzione

Transizioni frequenti

tra attività

Passività, assenza di

iniziativa, disturbo

Interazione

superficiale, rigidità,

scarsa generatività

63

I bambini ADHD giocano da soli significativamente più dei controlli.

I bambini ADHD mostrano un maggior numero di transizioni nel gioco

rispetto ai controlli (22% vs. 12%).

I bambini ADHD presentano un maggior numero di comportamenti

disturbanti durante le transizioni (entrata o uscita da un gioco).

I bambini ADHD sperimentano il rifiuto sociale dei coetanei tre volte

più spesso dei controlli.

2. Abilità di gestione

64

3. Aspetti prestazionali: indicatori motori

Indicatori quantitativi (es. velocità) preservati.

Compromissione (scarsa accuratezza ed elevata

variabilità) degli aspetti qualitativi in sequenze motorie

complesse (coordinazione, equilibrio statico e dinamico,

fluenza, organizzazione, autocorrezione, controllo dei

movimenti ‘overflow’, ecc.).

65

4. Dimensioni sociali

Ridotto decentramento

e capacità empatica

Compromissione della

reciprocità ludica

66

Le funzioni esecutive



67

Prospettive di lavoro futuro: EF Battery

68


Prova: Puzzle

Abilità: Analisi visiva

Punteggi:

Risp corrette

Falsi positivi

Omissioni

69


Prova: Room

Abilità: Flessibilità

Punteggi:

Risp corrette

Falsi positivi

Omissioni

70


Prova: Library

Abilità: Pianificazione

Punteggi:

Temp tot.

Latenza

Tot mosse

Errori

Perseverazioni

71

Contatti

[email protected]

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