La spalla postchirurgica La spalla postchirurgica trattata in acqua: trattata in acqua: prove di efficaciaprove di efficacia

Rome Rehabilitation 2011 XX Congresso Nazionale SICD

M.S.Palmieri – M.Curzi – J.Guida Istituto Santo Stefano (Porto Potenza Picena – Mc) 10-11-12 ottobre 2011

Cosa sappiamo della spalla

• Cavità glenoidea insufficiente a contenere la testa dell’omero;

• Perfetto equilibrio tra componenti passive e componenti attive;

• Ampia mobilità e microinstabilità;• Continuo equilibrio tra stabilità e mobilità.

Potremmo anche dire…

…. che nella rappresentazione collettiva le spalle ricoprono un ruolo di alto valore simbolico.

Simbolo di bellezza

Simbolo di sostegno

Simbolo di forza

Trattamento riabilitativo in acqua

Evidenze scientifiche

• Ruolo dell’idrocinesiterapia nella riabilitazione post-chirurgica delle lesioni della cuffia dei rotatori.

G.Raffaetà, A.Menconi, C.Lanza 2006 EUR MED PHYS

J Orthop Sports Phys Ther. 2000 Apr;30(4):204-10.• Shoulder muscle activation during aquatic and dry land exercises in nonimpaired subjects. Kelly BT, Roskin LA, Kirkendall DT, Speer KP. Division of Orthopaedic Surgery, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA. keelyb@hss.edu

GRANDE CONSENSO POCHE EVIDENZE

• The addition of aquatic therapy to rehabilitation following surgical rotator cuff repair: a feasibility study

Brady B., Redfern J., Macdougal G., Williams J. 2008 JUN.

Medline journal 24/06/2011

• Trattamento in acqua come “acceleratore” nel recupero funzionale, pertanto il movimento attivo può essere effettuato prima rispetto alla riabilitazione a secco. Si apprezzano risultati significativi sia nell’ambito della percezione del dolore, sia nel recupero dell’articolarità.

• Maggiore soddisfazione del paziente dal trattamento in acqua rispetto a quello solo a secco. Ne consegue che sarebbe utile investire sulla riabilitazione in acqua in quanto consente una minore incidenza sui costi sociali.

CONCLUSIONI

Obiettivi generici del trattamento in acqua complementare a quello a secco:

• Riduzione/eliminazione del dolore;

• Recupero della mobilità passiva, attivo-assistita e successivamente attiva;

• Progressivo recupero della funzione;

• Graduale recupero della forza;

• Autonomia funzionale.

La differenza con il secco (in generale)

• Ripristinare l’equilibrio muscolare precoce con inibizione del dolore

• Evitare lo stress dei tessuti riparati tramite manovre non aggressive e la delicatezza dell’acqua

• Recuperare precocemente il ROM passivo in condizione di sicurezza

• Evitare compensi antalgici

La differenza con il secco (nella spalla)

• In acqua migliora la biomeccanica durante l’esecuzione degli esercizi di intra ed extrarotazione senza mettere in tensione la cuffia.

• Ridotto il fenomeno di contrasto sub-acromiale dovuto alla risalita della testa dell’omero grazie al fenomeno naturale della decoartazione articolare (Principio di Pascal)

• Il “risveglio” neuromuscolare (incremento informazioni propriocettive ed esterocettive) degli abbassatori dell’omero riduce i rischi di un possibile conflitto sub-acromiale.

• Ridotto il fenomeno dell’aumento dello spazio sub-acromiale causato dall’abbassamento della testa omerale (Principio di Archimede).

L’ACQUA A RISPARMIO ENERGETICO

• Più veloce la proposta• Più veloce la fase di

riscaldamento• Meno faticoso per il paziente• Più motivante per il paziente• Meno faticoso per il

fisioterapista• Più veloce la fase di

recupero

L’ACQUA A RISPARMIO ENERGETICO

Più veloce la proposta

INSERIMENTO

• In acqua dopo 2/3 giorni dall’intervento riduce i rischi d’incorrere in fenomeni di rigidità di spalla

• In acqua dal 30/35° giorno dopo l’intervento tutela maggiormente la cicatrizzazione

• In acqua dal 45° giorno garantisce la cicatrizzazione di strutture nobili

L’ACQUA A RISPARMIO ENERGETICO

più veloce la fase di riscaldamento

• L’adattamento termico è rappresentato da un quadro di vasocostrizione periferica che interessa l’organismo in maniera generalizzata. Tale condizione viene esaltata soprattutto dall’immersione in acqua a temperatura inferiore a quella corporea. Quindi l’organismo attiva spontaneamente (processi metabolici, brividi) o no (aumento della motricità) per evitare di disperdere calore

• Durante la prima fase di inserimento in acqua un’escursione tipo dai 29° ai 34° determina una modesta vasodilatazione periferica con velocizzazione degli scambi metabolici, per pochi attimi, con successiva vasocostrizione.

L’ACQUA A RISPARMIO ENERGETICO

meno faticoso per il paziente

L’acqua inibisce il dolore e

non scatena questo tipo di

circolo vizioso……

FLOGOSI LOCALE

DOLORE

RIGIDITA’ ARTICOLARE

COMPENSO ANTALGICO

LIMITAZIONE R.O.M.

IMPOTENZA FUNZIONALE

COMPENSOBIOMECCANICO

L’ACQUA A RISPARMIO ENERGETICO

meno faticoso per il paziente

La muscolatura è rilassata

in quanto viene sfruttato

l’assetto di galleggiamento

Esercizi facilitati dalla spinta di galleggiamento (in stazione supina o eretta). L’effetto di galleggiabilità aumenta man mano che l’arto si avvicina alla superficie dell’acqua.

Galleggiamento

Il Galleggiamento è una Forza opposta alla Gravità generata dal Volume di acqua spostata e pari al suo peso

90%

15%

75%

50%

35%

L’ACQUA A RISPARMIO ENERGETICO

meno faticoso per il paziente

• Stimolo continuo a controllare il movimento dei propri segmenti corporei (massima sicurezza negli esercizi e nessun fenomeno di stress nella prima fase di recupero post operatoria)

• La resistenza offerta da questo elemento naturale è graduale, non traumatica, distribuita su tutta la superficie sottoposta a movimento, proporzionale alla velocità di spinta e quindi rapportata alle capacità individuali di ogni persona. Resistenza massimale in quasi tutti i gradi del ROM (isocinetica)

L’ACQUA A RISPARMIO ENERGETICOpiù motivante

In generale, molti Autori ritengono che l’acqua calda o tiepida eserciti un effetto sedativo e riequilibrante sulla sfera neuro-psichica, mentre un’azione eccitatoria ed euforizzante è attribuita all’acqua fredda.

L’ACQUA A RISPARMIO ENERGETICO

meno faticoso per il fisioterapista

• L’acqua si occupa della mobilizzazione passiva

• L’acqua assiste il paziente negli esercizi attivi (spinta di Archimede)

• L’acqua (ambiente più denso) si occupa degli esercizi di rinforzo

• Fisioterapista “ a mollo”

Potenziamento muscolare R = k S sen alfa V2R = resistenza K = costante dipendente dalla natura del fluido,

soprattutto dalla sua densità e viscositàS = superficie d’attacco del corpo in movimentoV= differenza algebrica tra la velocità dello

spostamento del corpo e quella del liquido che lo circonda

PIU’ IL MOVIMENTO E’ VELOCE MAGGIORE E’ LA RESISTENZA AL MOVIMENTO

AUSILI ?!

• GLI AUSILI GALLEGGIANTI (VINCOLI), RIPRODUCONO IL “CONCETTO GRAVITAZIONALE” IN ACQUA E NON CONSENTONO NATURALMENTE LO SFRUTTAMENTO DELLA SPINTA IDROSTATICA (PRINCIPIO DI ARCHIMEDE)

• NEGLI ESERCIZI DI POTENZIAMENTO CHE RICHIEDONO UNA CONTRAZIONE ISOTONICA ECCENTRICA

L’ACQUA A RISPARMIO ENERGETICO

più veloce la fase di recupero

• Mobilizzazione articolare senza Mobilizzazione articolare senza evocazione di doloreevocazione di dolore

• Modulazione del tono Modulazione del tono muscolaremuscolare

• Controllo delle simmetrie Controllo delle simmetrie corporeecorporee

• Riduzione e controllo dei Riduzione e controllo dei “compensi” funzionali“compensi” funzionali

• Stimolazione esterocettiva Stimolazione esterocettiva globaleglobale

• Miglioramento emodinamico e Miglioramento emodinamico e circolatoriocircolatorio

• Impegno cardiovascolare Impegno cardiovascolare ridotto, con innalzamento della ridotto, con innalzamento della soglia di faticasoglia di fatica

• Possibilità di esercizio attivo e Possibilità di esercizio attivo e globaleglobale

• Migliore autonomia motoriaMigliore autonomia motoria

Il nostro approccio

• Valutazione dell’adattamento ambientale –

osservazione del comportamento del paziente;• Tecniche di riarmonizzazione biomeccanica atte a

riallinneare “la postura” della spalla: “galleggiamento metacentrico”;

• Mobilizzazione distrettuale in assetto di galleggiamento ;• Tecniche di decontrazione e rilassamento muscolare:

“bascula”• Esercizi in stazione eretta per il potenziamento, la

resistenza, il controllo muscolare e propriocettivo;• Attività ludica finalizzata alla gratificazione mirata

comunque al graduale recupero funzionale.

Il programma rispetta i tempi di riparazione biologica

e di disponibilità del paziente

• Enfasi del galleggiamento non ausiliato

• No posizione prona, che a nostro parere non rientra nella logica del risparmio energetico (paziente attivo, utilizzo di materiale a volte poco accettato da alcuni pazienti)

Risultati ottenuti con… Adattamento ambientale

Risultati ottenuti con… Assetto di galleggiamento

Risultati ottenuti con… Tecniche di rilassamento e Bascula

Risultati ottenuti con…

Esercizi in contrazione eccentrica muscolare

Esercizi in contrazione isotonica muscolare

Risultati ottenuti con…

Esercizi rapidi per il potenziamento

della forza muscolare

Risultati ottenuti con…

Esercizi di coordinazione motoria

Risultati ottenuti con…

Attività ludica finalizzata alla gratificazione

Risultati ottenuti con…