Synthèse de la littérature sur l’utilisation du support de poids

du corps ou rééducation locomotrice lors de la rééducation à la

marche chez les patients blessés médullaires incomplets

Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et Réadaptation

Des Pays de la Loire

54, Rue de la Baugerie

44230 St Sébastien sur Loire

Florian EVRARD

Travail Écrit de Fin d'Étude

En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-

Kinésithérapeute

Région des Pays de la Loire

Année Scolaire 2014 - 2015

Résumé

INRODUCTION : L’absence de recommandations quant à la rééducation à la marche chez les

blessés médullaires et l’utilisation de nombreuses techniques dans la pratique ont poussé à

un questionnement sur la validité de celles-ci. La pratique de la rééducation locomotrice par

support du poids du corps étant de plus en plus fréquente et la lecture des revues systéma-

tiques l’étudiant n’amènent pas de conseils sur les paramètres de la mise en place de cette

technique ont poussé au questionnement sur les caractéristique que doit présenter un pa-

tient pour que l’utilisation de cette technique soit la plus efficace.

MATERIEL ET METHODES : Grace à une recherche PEDro et l’équation de recherche « In-

complete SCI AND Walking », nous avons sélectionné les articles ayant une note supérieure

ou égale à 7 sur l’échelle de validité PEDro datant de moins de 10 ans et traitant de la réédu-

cation à la marche par support du poids du corps et les revues systématiques proposées en

réponse à l’équation de recherche qui apporteront un regard de synthèse de la littérature

sur la technique étudiée.

RESULTATS: Seul un essai clinique semble trouver une progression de l’autonomie à la

marche plus importante chez le groupe de patients bénéficiant de la rééducation par sup-

port de poids du corps. Son protocole d’utilisation semble nous indiquer de privilégier

l’utilisation de cette technique chez les patients âgés dont le traumatisme date de 3 à 6

mois.

CONCLUSION : La rééducation à la marche chez les patients blessés médullaires semble être

indiquée en complément aux autres techniques de rééducation, pour les patients présentant

une lésion haute sans influence du caractère incomplet de celle-ci pour un patient âgé de

plus de 50 ans après une durée de 3 à 6 mois post traumatique. Cependant, tous ces points

doivent être réévalués plus spécifiquement par des essais cliniques présentant leurs résul-

tats de manière moins statistiques et donc plus spécifiques à chaque patient.

Abstract

INTRODUCTION: No recommendations for the walking rehabilitation for spinal cord injuries

and the use of many techniques in practice is carried to a questioning of the validity of these.

The practice of locomotor rehabilitation by the bodyweight supporting being increasingly

frequent and systematic reviews tick the subject is not bringing tips on the parameters of the

development of this technique have led to questioning the characteristic must have a sub-

ject for the use of this technique for the most effective.

MATERIALS AND METHODS: With a PEDro search and this equation "Incomplete SCI AND

Walking ", we selected items with a grade of at least 7 on the PEDro validity scale, older than

10 years and using the walking rehabilitation by the bodyweight supporting and systematic

reviews proposed in response to the search witch will bring a literature synthesis look of the

technique.

RESULTS: Only one clinical trial seems to find a progress of autonomy in walking with the

group of patients benefiting from reeducation by bodyweight support. Its use protocol sug-

gests we favor the use of this technique in patients who is 3 to 6 months post injury.

CONCLUSION: The walking rehabilitation for SCI patients seems to be given in addition to

other rehabilitation techniques for patients with a high lesion without influence of the in-

completeness of the injury, over 50 years old, after a period of 3 to 6 post injury months.

However, all these points must be remeasured by a trial more specific to each patient.

Mots Clés

Atteinte incomplète

Blessure médullaire

Marche

Incomplete injury

Spinal cord Injury

Walking

Sommaire

1 Introduction : ....................................................................................................................... 1

2 Physiopathologie et rééducation :....................................................................................... 3

2.1 La lésion médullaire incomplète : ................................................................................ 3

2.2 Rééducation : ............................................................................................................... 7

2.3 La rééducation à la marche chez le blessé médullaire : .............................................. 8

2.4 Evaluation de la marche : .......................................................................................... 12

3 Etude de la littérature : ..................................................................................................... 14

3.1 Moteur de recherche, mots clés et équations de recherche : .................................. 14

3.2 Occurrences et sélection : ......................................................................................... 15

3.3 Résultats de recherche : ............................................................................................ 16

4 Analyse : ............................................................................................................................. 21

4.1 Influence du caractère incomplet de la lésion : ........................................................ 21

4.2 Influence de l’âge du patient : ................................................................................... 22

4.3 Influence de l’âge du traumatisme : .......................................................................... 22

4.4 Influence du temps de prise en charge : ................................................................... 23

4.5 Comparaison avec les autres revues systématiques sur la pratique : ...................... 23

5 Discussion : ........................................................................................................................ 24

5.1 Analyse des résultats : ............................................................................................... 24

5.2 Critique de la méthode : ............................................................................................ 25

5.3 Perspectives : ............................................................................................................. 26

6 Conclusion :........................................................................................................................ 27

6.1 Réponse aux questionnements : ............................................................................... 27

6.2 Ouverture sur la pratique : ........................................................................................ 27

6.3 Enjeux sur la recherche : ........................................................................................... 28

6.4 Vue sur la pratique future : ....................................................................................... 28

Références bibliographiques et autres sources

Annexes n°1 à 4

1

TEFE

1 Introduction :

En stage dans un service de blessés médullaires j’ai pu observer chez la plupart des profes-

sionnels spécialisés présents et pu mettre en pratique des techniques de rééducation à la

marche chez plusieurs patients présentant une lésion incomplète, avec des résultats fluc-

tuants suivant les techniques utilisées.

La HAS (1) et les autres recommandations[FE1][FE2] (2) et (3) favorisant «le travail de

l’équilibre du tronc, travail des transferts et de l’ensemble des techniques nécessaires à

l’autonomie dans tous les actes de la vie quotidienne (alimentation, toilette, habillage, trans-

ferts…)» et « la rééducation à la marche et la verticalisation sont essentielles chez le patient

porteur d’une lésion médullaire incomplète» sans spécifier de techniques. Et elle stipule aussi

que la rééducation des blessés médullaires «fait appel à des techniques traditionnelles de

kinésithérapie et d’ergothérapie : mobilisations passives, travail actif de la motricité ...». Ici

l’utilisation des points de suspension et non d’une liste exhaustive de techniques laisse libre

le choix de celles à utiliser par le praticien et ne montre donc pas de comparaison de la vali-

dité de celles-ci. Aussi, les recommandations expliquent que des techniques émergentes de

rééducation (tapis de marche, orthèses robotisées de rééducation, pédaliers de réadapta-

tion, marche en suspension, …) sont en cours de validation. Ayant mis en pratique

l’utilisation du support du poids du corps dans la rééducation à la marche, je décide donc de

m’intéresser à cette technique afin de vérifier si un protocole de rééducation et des para-

mètres de mise en pratique chez ces patients était à la disposition des masseurs-

kinésithérapeutes.

La paraplégie est une atteinte, partielle ou complète, de la motricité et la sensibilité des

membres inférieurs et la tétraplégie une atteinte des membres inférieurs, supérieurs et du

tronc. Une atteinte incomplète est caractérisée par la préservation partielle des capacités

sous lésionnelles qu’elles soient sensitives et/ou motrices. Contrairement à la rééducation à

la marche des patients à lésion complète qui suit une suite logique et codifiée, celle des pa-

tients ayant une atteinte incomplète est complexe au vu des grandes variations de tableaux

cliniques (3).

2

On est donc en droit de se demander si l’utilisation du support du poids de corps dans la

rééducation à la marche chez les patients blessés médullaires est recommandée et pour

quels types de patients.

La comparaison avec plusieurs revues systématiques (17, 18, 19) déjà effectuées ont permis

de mettre en évidence le manque de recommandations sur l’usage de la pratique de la réé-

ducation à la marche avec support du poids du corps en fonction du niveau de la lésion, de

l’âge du patient, de l’âge de la lésion et du niveau du traumatisme. Ceci permettrait une ap-

proche plus clinique et kinésithérapique à ces études qui ont une vision plus statistique de la

vitesse de marche, la distance de marche et de l’autonomie sans différenciation de ces

points. Le but de cette synthèse de la littérature sera donc de répondre à la problématique

suivante : Peut-on faire émerger des paramètres d’utilisation de la rééducation locomotrice

par support du poids du corps lors de la rééducation à la marche chez les patients blessés

médullaires incomplets?

Si la rééducation axée sur le support du poids du corps est utilisée chez le patient présentant

une lésion médullaire la plus incomplète, alors la rééducation à la marche sera la plus effi-

cace.

Si la lésion médullaire incomplète est récente, alors la rééducation axée sur le support du

poids du corps pour améliorer la marche sera plus efficace.

Si le patient est jeune, alors la rééducation axée sur le support du poids du corps pour amé-

liorer la marche sera plus efficace.

Si la lésion médullaire incomplète est basse au niveau métamérique, alors la rééducation

axée sur le support du poids du corps pour améliorer la marche sera plus efficace.

3

2 Physiopathologie et rééducation :

2.1 La lésion médullaire incomplète :

2.1.1 Anatomie et Physiopathologie :

La moelle épinière est la partie du système nerveux central située dans la colonne verté-

brale, jouant d'une part un rôle de centre nerveux responsable de certains réflexes, et

d'autre part un rôle de conduction des messages entre les nerfs qui lui sont rattachés et l'en-

céphale. Elle est entourée de ses méninges et s’étend dans le canal vertébral, de la première

vertèbre cervicale jusqu’à l’extrémité inférieure de la première vertèbre lombaire.

L’extrémité distale de la moelle épinière, appelée le cône médullaire ou cône terminal, con-

tinue jusqu’à la deuxième vertèbre sacrée. Les racines provenant des derniers segments mé-

dullaires, lombaires et sacrés, constituent les racines de la queue de cheval et occupent le

sac dural au-delà du cône terminal. Lors d’un traumatisme du rachis, tout élément nerveux

peut être lésé : la moelle épinière et les nerfs rachidiens (4).

Les étiologies des lésions médullaires sont de différents types : majoritairement trauma-

tique : 70% d’après J. Delava et al. (4), accidents de la voie publique, de sport, autolyse,

armes ; mais aussi médicales : spondylodiscite, sclérose en plaques, tumorales, dues à des

déformations ou malformations vertébrales, ou encore vasculaires.

2.1.2 Notion de blessure médullaire :

La blessure médullaire est la conséquence d’une lésion de la moelle épinière provoquant

une interruption du message entre le cerveau et la partie du corps située en dessous du ni-

veau de l’atteinte médullaire. Cette lésion peut entrainer des déficits sensitifs, moteurs

et/ou végétatifs. Deux lésions ne seront pas identiques. La pathologie des patients blessés

médullaires sera donc toujours différente en raison de la nature complexe de la moelle épi-

nière (4).

L’évolution de cette pathologie se fait en 3 étapes :

Une phase initiale flasque : le choc spinal où toute sensibilité, toute motricité et tout réflexe

sont abolis au-dessous du niveau lésionnel. Le segment médullaire distal est alors libéré bru-

4

talement de la commande encéphalique et est en état de choc. Le patient est alors pris en

charge en réanimation.

Une phase secondaire d’automatisme médullaire dite spastique après un délai qui varie de

quelques heures à quelques jours dont la prise en charge se fera en centre spécialisé. Le

segment médullaire distal, s’il n’est pas détruit en cas d’atteinte complète, reprend une acti-

vité se traduisant par l’apparition de réflexes médullaires autonomes et de la motrici-

té/sensibilité progressive, favorisée par la rééducation. La récupération de cette activité ré-

flexe se fait en premier dans le territoire sous-lésionnel des secteurs médullaires les moins

dépendants de l’encéphale notamment avec l’apparition des réflexes périnéaux.

Enfin, une phase séquellaire où de derniers troubles persistent malgré la récupération.

2.1.3 Atteinte incomplète et classification de l’American Spinal Injury Association

(ASIA) :

Une lésion est dite complète s’il n’existe pas de fonction motrice ou sensitive dans la partie

sous-lésionnelle, c’est-à-dire une absence de contraction volontaire des muscles et une

anesthésie au pique-touche des dermatomes innervés par les racines situées en dessous le

niveau de celle où se localise le traumatisme. A contrario, une lésion incomplète sera donc

caractérisée par la conservation d’aires motrices et/ou sensitives sous lésionnelles. S’il existe

une fonction motrice (contraction volontaire du sphincter anal) ou sensitive (piquer ou tou-

cher dans les dermatomes S4-S5 ou sensibilité anale au toucher rectal) dans les derniers

segments sacrés, on parle d’épargne sacrée.

D’après la classification de Frankel (7), une atteinte incomplète correspondrait à une classifi-

cation Association Impairment Scale (AIS) C et D, ou B disposant de Zones de Préservation

Partielles (ZPP) c’est-à-dire la conservation de la fonctionnalité de certains muscles ou zones

sensitives sous-lésionnelles notamment pour les muscles clés tels que le quadriceps ou le

grand fessier. Cette classification se présente sous la forme suivante :

B: Préservation d’une fonction sensitive mais non motrice au niveau sacré.

C: Préservation d’une fonction motrice en dessous de la lésion avec plus de la moitié des

muscles clés de cotation supérieure ou égale à 3.

5

D: Préservation d’une fonction motrice en dessous de la lésion avec plus de la moitié des

muscles clés de cotation inférieure à 3.

Lors d’une atteinte incomplète, des fibres médullaires sont donc épargnées par la lésion, ce

qui permet une conservation de la connexion entre le cerveau et la partie lésée expliquant la

conservation et/ou la récupération des fonctions sensitives et/ou motrices sous-lésionnelles.

Cette classification se fait d’après l’échelle de déficience ASIA (annexe n°1) testant :

Sensibilité : Utiliser les points clés de l’ASIA pour déterminer le niveau sensitif. A chacun de

ces points clés, deux aspects de la sensibilité doivent être explorés : la sensibilité à la piqûre

et au toucher léger. L'appréciation de la piqûre et du tact léger à chacun des points clés est

séparément évaluée sur une échelle en trois points : 0 absente, 1 déficitaire et 2 normal. La

piqûre et le toucher léger sont d'abord explorés en territoire sus lésionnel afin que le patient

ait une référence de la normalité. Pour le test à la piqûre, la cotation 1 correspond à une

sensation de piqûre différente de la sensibilité normale. Si à ce même test le patient ressent

seulement du tact, on devra coter 0 pour la piqûre.

Motricité : L’évaluation de la motricité se fera selon l’échelle d’évaluation Held et Pierrot-

Desseilligny (8). Une cotation 0 correspondra à une absence de contraction, 1 Contraction

perceptible sans déplacement du segment, 2 Contraction entraînant un déplacement quel

que soit l’angle parcouru, 3 Le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance, 4

Le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante et 5 Le mouvement est

d’une force identique au côté sain. L’opérateur devra spécifier la position du patient et le cas

échéant, la position de facilitation et préciser si le mouvement est sélectif ou s’il y a appari-

tion de syncinésies.

D’après Bromley (5), on peut ajouter aux atteintes incomplètes 3 types de lésions appelées

syndromes :

Le Syndrome Centro-Médullaire (CCS) : Le type le plus commun de lésion médullaire incom-

plète. L’ASIA définit ce syndrome comme: «une lésion, survenant presque exclusivement

dans la région cervicale qui produit épargne sacrée et une plus grande faiblesse dans les

membres supérieurs que dans les membres inférieurs» (7) due principalement à un pince-

ment de la moelle épinière suite à une arthrose cervicale et/ou un canal cervical rétréci.

6

Le Syndrome Brown-Séquard (BSS) : Ce syndrome résulte d'une hémi-coupe transversale de

la moelle, où la moitié de la moelle-épinière est endommagée latéralement ce qui entrainera

un déficit moteur et sensitif profond homolatéral à la lésion avec conservation de la sensibi-

lité superficielle. Les étiologies principales de ce syndrome sont notamment les blessures

sportives et accidents de la route avec une fracture-luxation d’un processus articulaire unila-

téral et les atteintes par compression notamment lors des blessures par arme blanche.

Le Syndrome Spinal Antérieur (SAS) : D’origine traumatique suite à une flexion forcée ou des

blessures de compression lors des accidents de la route ou de plongée. D’origine non-

traumatique en cas de thrombose de l'artère vertébrale, angiome de la moelle épinière ou

rupture d'anévrisme de l'aorte. Les symptômes de ce syndrome sont une perte de la motrici-

té et de la sensibilité superficielle avec préservation de la sensibilité profonde mais surtout la

douleur continue qui a été identifiée comme une caractéristique clé de ce syndrome. Les

patients souffrants de ce syndrome seront majoritairement classés AIS B même si la gravité

de l'atteinte dépendra de l'ampleur et l’emplacement exact du préjudice.

2.1.4 Troubles associés :

La lésion médullaire entraine des déficits sensitifs et moteurs mais aussi des symptômes as-

sociés tels que :

La spasticité qui est un syndrome pyramidal entrainant une exagération du réflexe ostéo-

tendineux en réponse à un étirement soit une augmentation de la résistance à l'étirement

passif. Elle prédomine en général sur les muscles fléchisseurs du membre supérieur (grand

pectoral, biceps, pronateurs, fléchisseurs du carpe et des doigts), et sur les muscles exten-

seurs au membre inférieur (quadriceps, triceps sural).

Les syncinésies, mouvements involontaires, survenant dans un groupe musculaire lors de

mouvements volontaires exécutés dans un autre territoire musculaire. Elles peuvent être

d’imitation, le mouvement effectué volontairement d’un côté sera reproduit involontaire-

ment en controlatéral; globales, provoquées par des évènements tels que la toux, le bâille-

ment, l'effet de surprise (bruit inattendu, peur de la survenue d'un incident imminent, etc.) ;

d’effort, un mouvement de flexion du membre supérieur entrainera une extension du

membre inférieur et inversement; ou de coordination, où une contraction distale entrainera

une contraction proximale pour le même segment de membre.

7

Les clonis, série de contractions rapides rythmiques et réflexes (involontaires), que l’on peut

considérer comme des spasmes suite à des stimulations sensitives ou une mobilisation pas-

sive.

Ces troubles, associés aux déficits de verticalisation et de déambulation, peuvent entrainer

des troubles du décubitus tels que l’orthostatisme, les troubles vasculaires, cutanés, cardio-

respiratoires, ligamentaires, amyotrophie, décalcification (donc fragilité) osseuse, troubles

mictionnels et digestifs ainsi que des déficiences sensitives profondes comme la propriocep-

tion, c'est-à-dire le sens de position des articulations qui permet au sujet de savoir dans

quelle position il se trouve, la baresthésie ou encore la sensibilité à la pression; dues au

manque de stimulation (9).

2.2 Rééducation :

2.2.1 Rééducation en phase initiale :

Elle consiste en une période de décubitus dorsal strict pendant une à plusieurs semaines

avec surveillance des troubles cutanés trophiques et respiratoires et introduit la phase se-

condaire de rééducation dite de « récupération ». Elle comporte d’une part l’évaluation des

troubles et déficits initiaux suite à un Bilan Diagnostic Kinésithérapique (BDK) et d’autre part

la prise en charge globale et préventive des troubles associés.

2.2.2 Rééducation en phase secondaire :

La phase secondaire est une phase de progression où la rééducation fonctionnelle et analy-

tique visera à une récupération. L’utilisation de tests et la construction de BDK fréquents

seront donc très utiles en vue d’une progression des exercices, en tenant compte de la récu-

pération du patient et donc une mise à jour des objectifs personnalisés. C’est aussi une

phase de surveillance cutanée, d’entretien orthopédique et de renforcement musculaire en

vue de limiter les complications dues à l’atteinte médullaire. Mais surtout une phase de re-

programmation sensori-motrice et de travail de l’équilibre ayant pour objectif de préparer

au mieux la rééducation à la marche de façon efficace et sécuritaire. Ainsi, le réveil muscu-

laire des muscles initialement paralysés doit être recherché et favorisé par les techniques de

facilitation neuromusculaires (Bobath, Kabat). Elle constituera en une grande phase

d’éducation du patient et de son entourage sur la connaissance de la pathologie, notam-

8

ment du fait de sa chronicité, sur les complications possibles, les règles d’hygiène et de vie

quotidienne (sondages, surveillance de l’appareil urinaire, évacuation intestinale, appuis

cutanés, précautions diététiques, hydratation), l’indépendance et la mobilité (pratique du

fauteuil roulant, sport, loisirs, adaptation du véhicule et du domicile).

2.2.3 Rééducation en phase séquellaire :

Lors de cette phase, la récupération étant devenue plus lente voire impossible. Les objectifs

de rééducation seront dirigés vers le fonctionnel et l’insertion socio-professionnelle en con-

tinuant la surveillance cutanée et l’entretien orthopédique. Cette prise en charge sera effec-

tuée par le patient et son entourage grâce à une bonne éducation de ceux-ci lors de la phase

secondaire ; le médecin traitant et la surveillance espacée par le centre spécialisé.

2.3 La rééducation à la marche chez le blessé médullaire :

Alors que la verticalisation doit être obtenue chez tous les patients, la déambulation ne peut

être proposée que chez certains et est souvent rapidement abandonnée pour diverses rai-

sons, en premier lieu son coût énergétique. Les recommandations (1, 2, 3) spécifient que « la

rééducation à la marche vise à restaurer une motricité dissociée efficace et fonctionnelle » et

dépendent de beaucoup de critères notamment du caractère incomplet de la lésion, l’âge,

les antécédents médicaux et chirurgicaux, des pathologies associées, de l’étiologie, des ca-

pacités cognitives (pathologies psychiatriques, démence, retard mental, traumatisme crâ-

nien …), du niveau d’adaptation de l’environnement du patient. Mais aussi de l’adaptation,

des capacités matérielles et de formation du réseau médical et paramédical du centre de

rééducation.

Les conditions préalables à la déambulation sont tout d’abord orthopédiques : le rachis doit

être stable; les axes des membres inférieurs doivent être respectés; les flessum de hanche et

de genou ainsi que les équins des pieds doivent être réduits par un travail de posture préa-

lable, voire un geste chirurgical en cas de rétraction fixée. L’autre condition est la capacité à

l’effort qui dépend de l’âge, le poids, l’adaptation cardiorespiratoire à l'effort et le renforce-

ment des membres supérieurs.

9

Les prédispositions d’un patient à pouvoir marcher sont exposées par Scivoletto G (11) qui

stipule que pour être un déambulateur communautaire efficace, le patient blessé médullaire

doit avoir des fléchisseurs de hanche cotés à 3/5 au minimum d'un côté et un quadriceps

côté à 3/5 au minimum en controlatéral avec une proprioception conservée. Les patients

atteints de déficience AIS A1 auraient 10% de chances de regagner une fonction motrice

l’amenant à une évaluation AIS C au cours de la rééducation, ce qui entrainerait une possibi-

lité de marche. Chez les patients évalués AIS B2, la récupération motrice peut se produire

avec un taux global de la marche de 33%. Les patients AIS C3 ont un meilleur pronostic pour

la récupération de la marche, avec des pourcentages de récupération à 1 ou 2 ans après la

blessure allant de 76% à 87%. Les patients AIS D4 à l'admission ont un très bon pronostic de

la marche au post-traumatique en 1 an, estimé entre 80 et 100% en fonction de l'âge.

Mais il expose aussi les probabilités de marche des patients selon les différents syndromes

de lésions médullaires incomplètes dont ils sont atteints. Ainsi, le Syndrome Centro-Spinal

serait considéré comme ayant un bon pronostic et dépendrait essentiellement de l’âge du

patient avec des potentiels de récupération de la marche allant d’environ 90% pour les pa-

tients de moins de 50 ans contre 40% pour les plus âgés. Les patients atteints du syndrome

de Brown-Séquard auraient un bon résultat fonctionnel. En effet, environ 65% des patients

déambuleraient indépendamment à la sortie de la réhabilitation. Pour les patients atteints

du Syndrome Spinal Antérieur les chances de récupération motrice seraient les moins impor-

tantes (10 à 20%) et même pour ceux qui auraient une certaine récupération, le manque de

puissance musculaire et de coordination rendent faibles les chances de récupération de la

marche.

De plus, les capacités de récupération à la marche dépendent aussi du niveau de l’atteinte et

des zones de préservation partielles (ZPP) notamment la motricité des grands fessiers et

quadriceps. En effet, si les déficiences du patient ne permettent pas une récupération de la

marche fonctionnelle, il faut alors envisager une assistance par orthèses. Dans une lésion

comprenant une atteinte en L4, l’atteinte des muscles fléchisseurs dorsaux de cheville ne

1 (lésion motrice et sensorielle complète) 2 (Lésion motrice complète et sensorielle incomplète) 3 (Atteinte motrice incomplète lourde) 4 (Atteinte motrice incomplète légère)

10

permettant pas un passage du pas en phase pré-oscillante. Il existe soit des chaussures à

releveurs pour contrôler le steppage, soit par des chaussures plus légères complétées par

une orthèse anti-steppage moulée en polypropylène soit par des orthèses relevant le pied

qu’elles soient passives ou actives avec un rappel élastique si la spasticité du triceps est mi-

nime. Ensuite, la valeur fonctionnelle du quadriceps déterminera le type d'appareillage car

en l'absence de verrouillage du genou, l'utilisation d’orthèses sera inéluctable. Ainsi, un pa-

tient présentant un déficit du quadriceps ne permettant pas le verrouillage actif du genou

devra porter une orthèse crurojambière ou cruropédieuse verrouillée pouvant être déver-

rouillée en position assise par le patient.

Dans la littérature, on retrouve principalement l’utilisation des 4 techniques suivantes no-

tamment d’après Roulet V (12) qui les cite sans réellement les développer.

2.3.1 La marche entre barres parallèles :

En raison de la perte de toutes les réactions posturales et d'équilibre en dessous du niveau

de la lésion, un nouveau sens de la posture doit être développé dans la position debout (5).

Les compensations de la perte de sensibilité par la mise en jeu d’une entrée visuelle seront

essentielles, la mise en place d’un long miroir à l'extrémité des barres et un autre sur le côté

du patient sera donc indiquée. Les patients sans contrôle musculaire au niveau des hanches

se lèveront sur leurs jambes par l'action du grand dorsal, du trapèze et des muscles de la

ceinture scapulaire. Si nécessaire, un liant abdominal peut être porté temporairement pour

aider à empêcher les malaises dus aux troubles orthostatiques. Bien qu'il ait été suggéré que

l'utilisation d'appareils fonctionnels tels que des barres parallèles peut conduire à une habi-

tude de la compensation par les membres supérieurs ce qui entrainera dans de nombreux

cas une certaine forme d'aide à la marche telle que l’utilisation de cannes dans le futur pour

permettre aux patients souffrant d’une lésion de la moelle épinière incomplète d’atteindre

une démarche indépendante, l’utilisation des barres parallèles devra donc être faite pour

aider au travail de l'équilibre plutôt que comme un moyen de soutien de rééducation à la

marche (5).

11

2.3.2 La marche en suspension :

On utilise un tapis roulant de marche et un dispositif d’allègement du poids corporel appelé

Body Weight Supported Treadmill Trainning (BWSTT) permettant un maintien de la position

verticale. Le patient se concentrera alors plus sur le passage du pas, le placement du pied,

les mouvements de triple-flexion et triple extension, le tout plus ou moins guidé par le thé-

rapeute.

Cette technique étant, d’après la HAS (1), en cours de validation, elle sera étudiée dans la

partie d’étude de la littérature.

2.3.3 La balnéothérapie :

L’allègement partiel du corps pendant les séances de balnéothérapie permet la rééducation

à la marche de façon précoce en permettant une diminution de l’action de la pesanteur, un

maintien de la position verticale sans appareillage par la pression hydrostatique et une ac-

centuation de la liberté de mouvements. Mais elle constitue aussi un moyen de rééducation,

la résistance de l’eau aux mouvements rapides amenant un renforcement musculaire et le

travail précoce permettant une rééducation plus rapide du schéma de marche et de la pro-

prioception (12).

2.3.4 L’Electrostimulation Fonctionnelle (FES) :

L’électrostimulation fonctionnelle est définie comme l’utilisation de courants électriques

tétanisant pour obtenir une contraction des muscles encore innervés mais ne répondant

plus à une commande motrice suite à une lésion du parcours nerveux dans un but fonction-

nel.

D’après Thoumie (10), la stimulation électrique fonctionnelle permet d'obtenir à l'aide d'un

boîtier de commande portable la stimulation de surface de muscles clefs de la locomotion

qui étaient privés de contrôle nerveux en vue de fournir une contraction et de produire un

mouvement fonctionnellement utile tel que le fait de se lever et de marcher lorsqu’il est

utilisé au niveau des extrémités inférieures. Elle s'adresse aux paraplégiques spastiques de

niveau dorsal. Assurant à la fois verticalisation et marche ; la stimulation tétanique des

muscles quadriceps assure la verticalisation et le déclenchement de réflexes de flexion ce qui

12

permet le passage du pas et la marche sur de courtes distances.

Bromley (5) et Nene (13) confirment cette version en apportant plus de précisions et

d’alternatives. Premièrement, la stimulation de racine de surface permet d'accéder à l'en-

semble de sortie du moteur, tandis que la stimulation de surface atteint seulement une par-

tie de celui-ci. Habituellement, les fessiers et les muscles ischio-jambiers sont stimulés lors

de la position debout, tandis que les quadriceps et la réponse de retrait par les fléchisseurs

le sont pour la marche. Ce procédé nécessite néanmoins une attention assidue aux soins de

la peau. Secondairement, Bromley (5) expose 2 types d’électrodes implantées dont les fils

percutanés sont insérés à travers la peau sans intervention chirurgicale. Cette procédure

présente cependant un risque élevé d’infection. Il existe aussi des brassards d’électrodes qui

sont placés autour des nerfs périphériques dans une procédure chirurgicale formelle. Ce-

pendant, les connecteurs de câble ont tendance à se détériorer, ce qui entrainera la nécessi-

té d’une nouvelle intervention chirurgicale. Enfin, un implant de stimulateur de racines lom-

baires antérieures serait utilisé pour stimuler les racines lombaires et sacrées (L2-S2) pour

restaurer la fonction des membres inférieurs. Cependant, les articulations doivent avoir une

amplitude complète de mouvement sans ostéoporose et le patient doit être en bonne forme

physique, la consommation d'énergie étant élevée.

Enfin, Boccardi S (14), explique que cette thérapie sera à utiliser préférentiellement chez les

patients paraplégiques de T4 à T11 car ils disposent d’un contrôle du tronc et des membres

supérieurs satisfaisant. Il explique aussi que les impulsions électriques utilisées devront avoir

une durée de 10 à 300 ms et des fréquences de 30 à 50 Hz.

De plus, les auteurs s’accordent sur le fait que la FES ne restaure pas une démarche fonc-

tionnelle, la vitesse de marche étant lente, sur une courte distance et la consommation

d'énergie et la fatigue musculaire étant importantes notamment dues à une inversion de

l’ordre de recrutement et à une absence de turn-over des fibres musculaires activées (14).

2.4 Evaluation de la marche :

D’après Dobkin B (23), il existe 4 tests de la marche pour les patients présentant une atteinte

incomplète.

13

Le Walking index in spinal cord injury II (WISCI 2) (15) (annexe n°2) évalue la marche du pa-

tient blessé médullaire incomplet sur 10 mètres.

La classification se fait de 0 (incapacité à marcher) à 20 (marche autonome sur 10 mètres).

Elle classe le patient en fonction des aides techniques qu’il doit utiliser, de son appareillage

et de l’aide humaine nécessaire qu’elle soit de guidance ou de soutien physique.

Le test des 10 mètres (10 MWT) est simple d’utilisation, sensible aux petits écarts et fiable. Il

présente une reproductibilité inter- et intra-évaluateur.

On demande au patient de marcher à son allure habituelle. Le chronomètre commence lors-

que le patient est à son allure de croisière. L’évaluateur compte le nombre de pas réalisés au

cours des 10 mètres, arrête le chronomètre à la fin des 10 mètres et, seulement après, dit au

patient de s’arrêter. Il existe des normes en fonction de l’âge et de l’allure.

Le test des 6 minutes (6 MWD) est habituellement utilisé pour les pathologies cardio-

respiratoires. Au départ, on explique au patient qu’il va devoir parcourir la distance la plus

longue possible en 6 minutes, à lui de gérer sa fatigue et/ou sa spasticité. Le patient ne doit

pas parler mais réaliser la plus grande distance possible en 6 minutes sans encouragements

et sans repère de distance parcourue.

La valeur seuil est de 300-325 mètres. Le patient effectue des allers et retours sur terrain

plat, en intérieur, entre 2 repères espacés de 50 mètres. Dans sa forme initiale, il est préco-

nisé de ne pas rester à côté du patient afin de ne pas influencer la vitesse. En revanche, si le

patient présente des risques de chute, il est préférable de l’accompagner. Les valeurs de

référence d’une personne en bonne santé se situent entre 400 et 700 mètres. Si le patient

n’a pas pu marcher 6 minutes, on note le nombre de mètres et le nombre de minutes de

marche.

Le Timed-up and go test (TUGT) est un test chronométré où le patient est assis sur une

chaise adaptée à sa taille. Il se met debout et marche jusqu’à une marque au sol située à 3

mètres, se retourne et revient s’asseoir. Il présente un intérêt pour les blessés médullaires

incomplets car il est rapide et simple d’utilisation. Il intègre le relevé de la chaise, acte

d’indépendance difficile à effectuer, le demi-tour, une activité instable à risque et la marche,

activité fonctionnelle d’autonomie.

La littérature nous apprend que le WISCI II associé au test des 6 minutes serait l’évaluation la

14

plus validée et la plus utile cliniquement. La WISCI II permettant une étude qualitative de la

marche comparant les utilisations ou non d’aides techniques, d’appareillage et de l’aide hu-

maine nécessaire qu’elle soit de guidance ou de soutien physique sur 10 mètres et le test

des 6 minutes permettant une étude quantitative de la marche .

Certains essais utilisent comme échelle d’évaluation la Mesure d’Indépendance Fonction-

nelle (MIF) qui caractérise les capacités du patient à effectuer de façon indépendante ses

soins personnels, ses transferts, ses déplacements, sa communication et sa conscience du

monde extérieur.

3 Etude de la littérature :

3.1 Moteur de recherche, mots clés et équations de recherche :

La liste des articles étudiés lors de cette synthèse a été acquise grâce à une recherche PEDro,

moteur de recherche permettant à la fois une sélection directe de la littérature concernant

la physiothérapie et à la fois une classification des essais cliniques suivant leur randomisa-

tion, leur validité et leurs informations statistiques permettant une analyse des résultats plus

rapide, plus interprétable et plus justifiée. Ainsi l’utilisation de ce moteur de recherche per-

met une visualisation simple et rapide des essais cliniques ayant les plus hauts niveaux de

preuve. Nous avons pu faire émerger plusieurs équations de recherche suivant les mots clés

de la problématique qui sont « blessure médullaire par atteinte incomplète » et « marche ».

Nous avons donc essayé plusieurs équations et obtenu le tableau-I :

Tableau-I : Résultats des recherches PEDro pour sélectionner une équation de recherche.

Equation de recherche Nombre

d’occurrences Score PEDro (nombreXScore/10)

« incomplete SCI » AND locomo-

tor 10

2 revues systématiques 8/10, 7/10,

6/10, 5/10, 3X4/10, 3/10

Walking AND « Paraplegia OR

Tetraplegia » 6

9 revues systématiques 2X8/10,

3X7/10, 6/10, 6X5/10, 5X4/10,

3X3/10

15

Walking AND SCI 29

9 revues systématiques 2X8/10,

3X7/10, 6/10, 6X5/10, 5X4/10,

3X3/10

Walk AND SCI 11 3 revues systématiques 2X8/10,

4X5/10, 2X3/10

« incomplete SCI » AND Walk 5 1 revues systématiques 8/10,

2X5/10, 3/10

« incomplete SCI » AND Walking 16

3 revues systématiques 8/10,

3X7/10, 6/10, 3X5/10, 4X4/10,

3/10

« incomplete Spinal Cord Injury »

AND Walking 15

2 revues systématiques 8/10,

3X7/10, 2X6/10, 3X5/10, 4X4/10

« incomplete Spinal Cord Injury »

AND Walk 4 8/10, 6/10, 5/10, 4/10

Légende : SCI : Spinal Cord Injury : Blessure médullaire.

Toutes les recherches ayant amenées à un nombre de résultats inférieur à 30, nous pouvons

en conclure que la pertinence des articles sera importante pour toutes ces équations, le

bruit étant limité. Le grand nombre de résultats communs entre les différentes équations

nous permet de penser qu’en en choisissant une où l’on retrouvera le plus grand nombre

d’articles ayant une note PEDro supérieure ou égale à 7, nous limiterons le silence. Nous

avons donc retenu l’équation de recherche ayant le plus de rapport avec la problématique et

donc comprenant la notion d’atteinte incomplète et le plus d’occurrences de note supé-

rieure ou égale à 7 et nous avons donc retenu la sixième équation « "Incomplete SCI" AND

Walking ».

3.2 Occurrences et sélection :

Le moteur de recherche PEDro donne une note de validité des essais cliniques sur 10 suivant

11 critères (annexe n°3).

Nous choisissons de sélectionner les articles ayant une note supérieure ou égale à 7 ce qui

nous permet d’étudier les articles les plus en rapport avec la problématique et les plus cohé-

rents par leur validité.

16

De plus, dans le but de se rapprocher au maximum des progrès effectués récemment et

d’étudier des revues systématiques et des essais cliniques récents, nous ne sélectionneront

que les articles de moins de 10 ans donc publiés après 2005. Nous prendrons le choix

d’éliminer l’essai clinique de Giangregorio et al. (21) traitant des effets de la marche assistée

par FES par rapport à un programme sans FES chez les personnes atteintes d'une lésion de la

moelle épinière. En effet, ses critères d’évaluation des progrès lors de la marche ne tiennent

pas compte de la vitesse, qualité ou distance de marche car ils effectuent au départ, à 4

mois et à 12 mois des mesures de la masse musculaire et la masse graisseuse de tout le

corps et des membres inférieurs, mesurée avec absorptiomètrie à rayons X biphotonique, et

mesure de l’aire de la section transversale (CSA) des fibres des muscles du membre inferieur

à la tomodensitométrie périphérique dans le but de calculer la force musculaire des

membres inférieurs. Aussi, nous étudierons les revues systématiques proposées en réponse

à l’équation de recherche qui apporteront un regard de synthèse de la littérature sur les

techniques étudiées, permettant une comparaison entre l’évaluation statistique qu’elles

font de cette technique de rééducation.

3.3 Résultats de recherche :

Suite à cette sélection, nous obtenons donc 3 revues systématiques et 4 essais cliniques pré-

sentés ci-dessous.

3.3.1 Revues Systématiques :

Tableau-II : présentation des méthodes et résultats des revues systématiques étudiées, le

premier tableau est un exemple visant à une meilleure compréhension de la disposition

des tableaux suivants.

Auteur Objectif

Méthode

Titre Intervention

Résultats

17

Morawietz C,

Moffat FL

2013 (17)

Evaluer les données actuelles sur l'entraînement locomoteur dans la

rééducation à la marche chez les personnes ayant une lésion de la

moelle épinière incomplète pour identifier les thérapies les plus effi-

caces.

Une lésion de la moelle épinière incomplète pour identifier les thérapies

les plus efficaces.

Sources: Medecine Database, Cochrane, Medline et CINAHL. Sélection:

essais randomisés de note supérieure ou égale à 4 sur l'échelle de base

et sélection par les auteurs.

The effects of lo-

comotor training

after incomplete

spinal cord injury:

a systematic re-

view.

Comparaison des essais randomisés traitant du BWSTT sur tapis roulant

ou assisté par robot par rapport aux autres techniques disponibles.

Toutes les approches montrent un certain potentiel d'amélioration de la

marche mais pas de meilleurs résultats pour le BWSTT.

Merholz J, Kulger J

2012 (18)

Evaluer les effets de l'entraînement locomoteur sur l'amélioration de la

marche pour les personnes atteintes de lésions médullaires trauma-

tiques.

Sources: Cochrane, Medline, CINAHL, AMED, EMBASE, SPORTDiscus,

PEDro, COMPENDEX et INSPEC. Sélection: essais contrôlés randomisés

choisis par les auteurs.

Locomotor trai-

ning for walking

after spinal cord

injury.

Comparaison des essais randomisés traitant du BWSTT sur tapis roulant

ou assisté par robot par rapport aux autres techniques disponibles.

Toutes les approches montrent un certain potentiel d'amélioration de la

marche mais pas de meilleurs résultats pour le BWSTT et même une ré-

duction des capacités de marche pour les patients bénéficiant de l'assis-

tance robotisée par rapport aux autres techniques.

18

Wessels et al.

2010 (19)

Evaluer l'effet de la marche en suspension sur tapis roulant sur la res-

tauration de la marche, les activités de la vie quotidienne

et la qualité de vie chez les personnes atteintes d'une lésion de la moelle

incomplète.

Sources: Cochrane, Medline, Embase, CINAHL, PEDro et DocOnline. Sé-

lection: Par les auteurs. INCLUSION: patients AIS B, C ou D, BWSTT sur

tapis roulant ou assisté par robot ou entrainement à la marche dans

l'eau et essais de comparaison utilisant d'autres techniques. EXCLUSION:

Absence de groupe témoin, patients à minimum 1 an post-traumatique,

essais combinant le BWSTT à une autre technique (ex: FES).

Body weight-

supported gait

training for resto-

ration of walking

in people with an

incomplete spinal

cord injury : a sys-

tematic review.

Comparaison des essais randomisés traitant du BWSTT sur tapis roulant

ou assisté par robot ou entrainement à la marche dans l'eau par rapport

aux autres techniques disponibles.

Les patients bénéficiant d'une rééducation par BWSTT sur tapis roulant

ou assisté par robot ou entrainement à la marche dans l'eau auraient de

moins bonnes capacités de marche après la rééducation par rapport aux

techniques de rééducation à la marche sans soulagement du poids du

corps.

3.3.2 Essais Cliniques :

Tableau-II : présentation des essais cliniques étudiés.

Auteurs

Objectifs

Patients

Titre Méthode

19

Evaluation

Type

Résultats

M Alcobendas-

Maestro et al.

2012 (20)

Comparer un programme de rééducation utilisant Le BWSTT robotisé

(Lokomat) avec les programmes de rééducation sans soulagement du

poids du corps chez les personnes atteintes de lésion médullaire incom-

plète.

80 patients de 3 à 6 mois post-traumatisme C2 à T12 classés AIS C et D

de 16 à 70 ans sans problème orthopédique, cutanés et de surpoids.

Lokomat robotic-

assisted versus

overground trai-

ning within 3 to 6

months of incom-

plete spinal cord

lesion: randomi-

zed controlled

trial.

40 séances. Groupe 1: Lokomat + rééducation sans BWSTT. Groupe 2:

Rééducation sans BWSTT.

Vitesse de marche, WISCI II, test de marche 6 minutes, MIF, Lower Ex-

tremity Motor Score (LEMS), Asworth, EVA de la douleur.

Essais Clinique à

l'aveugle Ran-

domisé.

Aucune différence significative entre les groupes. La vitesse de marche

pour le groupe 1 (0.4m/s) et le groupe 2 (0,3 m/s) ne différaient pas. Le

WISCI II pour le groupe 1 était mieux que pour le groupe 2. Le test de

marche de 6 minutes et LEMS affichent des différences significatives en

faveur de la thérapie Lokomat.

20

N Alexeeva et al.

2011 (22)

Comparer l’utilisation du soutien du poids du corps sur une piste fixe

(TRK) et sur un tapis roulant (TM) à la rééducation sans BWSTT (PT)

pour améliorer la vitesse de marche chez les patients blessés médul-

laires incomplets.

35 patients à plus de 12 mois post-traumatisme T10 classés AIS C ou D

de 16 à 70 ans. Comparison of

training methods

to improve wal-

king in persons

with chronic spinal

cord injury: a ran-

domized clinical

trial.

1 heure par séance, 3 jours par semaine, pendant 13 semaines (39

séances au total). Groupe 1: BWS sur terrain fixe (TRK). Groupe2: BWS

sur tapis roulant (TM). Groupe 3: Rééducation sans support de poids

(PT).

Vitesse de marche sur 10m, tests d'équilibre, force musculaire, indé-

pendance fonctionnelle et qualité de vie.

Essais Clinique

Randomisé. Amélioration de la vitesse de marche et du bien-être psychologique

semblable dans les 3 groupes de patients.

B Dobkin et al.

2006 (23)

Comparer l'efficacité de la formation de l'étape avec le soutien de poids

du corps sur un tapis roulant (BWSTT) avec plus de terrain pratique à

l'efficacité d'une thérapie de mobilité sans soutien de poids du corps

(CONT) chez les patients ayant une lésion médullaire incomplète.

146 patients à plus de 2 mois post-traumatisme C5 à L3 classés AIS B, C

ou D.

Weight-supported

treadmill versus

over-ground trai-

ning for walking

12 semaines de temps égal pour les groupes WSTT et CONT.

21

after acute in-

complete SCI. MIF.

Essais Clinique

simple, aveugle,

multicentrique

Randomisé. Aucune différence significative entre les deux groupes WSTT et CONT.

4 Analyse :

L’analyse des résultats (annexe n°4) met en évidence les différents paramètres pouvant in-

fluencer la rééducation en fonction des protocoles utilisés lors des essais cliniques. Elle

montre que seul Alcobendas et al. (20) semblent mettre en évidence une progression plus

rapide au niveau du score WISCI II donc de l’autonomie à la marche et de la distance de

marche avec l’utilisation du BWSTT, tandis que les autres essais cliniques ne montrent pas de

différence significative entre les groupes bénéficiant de la rééducation locomotrice et les

groupes de sujets témoins. Nous allons donc essayer de comprendre quels sont les para-

mètres qui ont permis à ces auteurs d’obtenir ce résultat contrairement aux deux autres qui

ne trouvent pas de différences significatives entre l’utilisation du BWSTT et la rééducation

sans support de poids. Aussi, les patients présentés par Dobkins et al. (23) présentent la plus

grande marge de progression de la marche autonome et fonctionnelle, les scores WISCI II

passant de 0 à 18.

4.1 Influence du caractère incomplet de la lésion :

Dans leurs travaux, Alexevaa et al. (22) ont pris en charge 8 patients AIS C (23%) et 27 AIS D

(77%) tandis que Dobkin et al. (23) eux ont pris en charge 45 patients AIS B (26%), 102 AIS C

(60%) et 25 AIS D (14%). Ils ont donc pris en charge des patients présentant une lésion plus

complète si l’on privilégie les patients AIS B et C aux patients AIS D. Alcobendas et al. ne

nous présentent pas la classification de l’échantillonnage de patients utilisés. L’absence de

différence significative entre la rééducation par BWSTT et celle par support de poids du

corps exposée par 2 essais utilisant pour l’un des patients majoritairement AIS B et C et

22

l’autre majoritairement AIS D, peut mettre en évidence l’absence d’influence du caractère

incomplet de la lésion dans l’utilisation des techniques de BWSTT.

4.2 Influence de l’âge du patient :

Comme il est exposé dans le cadre conceptuel, l’âge serait le facteur prédominant des capa-

cités de récupération de la marche chez les patients blessés médullaires incomplets. Ainsi les

potentiels de récupération de la marche iraient d’environ 90% pour les patients de moins de

50 ans contre 40% pour les plus âgés.

Ici, Alcobendas et al. (20) présente une population d’âge moyen de 47 ans ; les patients ran-

domisés bénéficiant du BWSTT ayant un âge moyen de 49,5 ans contre 45 ans pour les

autres; soit une valeur proche des 50 ans exposés comme limite. Tandis que Alexeeva et al.

(22) ont, eux, pris en charge un échantillon d’un âge moyen de 38 ans (37,3 ans pour le

groupe BWSTT et 39,1 ans pour le groupe témoin). Dobkin et al. (23) n’ont, eux, pas exposé

les âges de leurs patients.

En comparant les deux essais cliniques exposant l’âge de leurs patients et au vu des progrès

d’autonomie supérieurs obtenus par Alcobendas et al. (20) chez les patients bénéficiant du

BWSTT, on pourrait donc supposer que la rééducation à la marche par soulagement du poids

du corps serait plus indiqué chez les patients plus âgés, avoisinant les 50 ans. Cependant, ces

résultats peuvent être affectés par d’autres facteurs et une recherche plus spécifique sur ce

point avec des patients présentant les mêmes critères de lésion mais avec un âge différent

semble envisageable.

4.3 Influence de l’âge du traumatisme :

Dobkins et al. (23) sont les plus précoces dans leur rééducation avec une prise en charge à 8

semaines post-traumatisme contre 3 à 6 mois (20) et plus de 12 mois (8ans en moyenne

pour le groupe témoin et 5 ans en moyenne pour le groupe BWSTT) (22). Ce qui pourrait

expliquer en partie pourquoi leur marge de progression au score WISCI serait la plus impor-

tante sans différence entre BWSTT et rééducation habituelle. Le manque de différence entre

les deux groupes de l’étude d’Alexeeva et al. (22) pourrait donc s’expliquer sur ce point, leur

prise en charge étant plus tardive que celle des autres études.

23

Les revues systématiques étudiées privilégient une prise en charge débutant à 1 an post-

traumatisme au minimum. Les sujets avec une atteinte incomplète datant de moins d'un an

ayant atteint un plus haut niveau d’indépendance à la marche dans le groupe de formation

marche sur terre que les sujets du groupe BWSTT dans la plupart des essais cliniques qu’ils

ont étudié (17, 19).

4.4 Influence du temps de prise en charge :

La durée de prise en charge et le nombre de séance est relativement le même entre les deux

premiers essais (20, 22) tandis que Dobkins et al. (23) ont effectué leurs essais avec une du-

rée de prise en charge plus longue de 5 à 20 séances ce qui peut expliquer les progrès plus

importants quant aux récupérations fonctionnelles de la marche. Mais les 3 essais présen-

tent la même fréquence (3 fois par semaine) de séances. L’absence de différence de durée

de séance entre les essais présentés ne permet pas de donner de recommandation de durée

optimale d’utilisation de la rééducation locomotrice mais les durées de prise en charge des

essais variaient entre 45 minutes et 1 heure. Cependant, un plus grand nombre de séances

semble augmenter très largement les capacités de récupération des sujets de Dobkins et al.

(23). Une explication pourrait donc être que l'intensité du traitement peut avoir joué un rôle

dans cet essai, car il démontre des potentiels de récupération de la marche fonctionnelle

sans précédent (18).

4.5 Comparaison avec les autres revues systématiques sur la pratique :

Les 3 revues de la littérature étudiées portaient principalement sur l’étude de la progression

des paramètres de marche tels que la vitesse, la distance et l’autonomie chez des groupes

bénéficiant de la rééducation par soulagement du poids du corps en comparaison à un

groupe témoin.

Elles concluent sur le fait que l’utilisation de la rééducation par BWSTT ne serait pas plus

efficace qu’un protocole classique mais mettent en évidence la problématique de l’inclusion

d’articles étudiant des patients présentant une lésion datant de moins de 1 an, ce qui leur

fait dégager l’hypothèse que cette technique serait plus valable chez des patients chro-

niques, où cette technique permettrait donc de récupérer un peu de fonctionnalité là où les

capacités de la rééducation sans support de poids du corps n’apporte plus de progrès et con-

24

firment donc la possibilité d’une non-validité de la rééducation locomotrice pour des pa-

tients en phase secondaire (ou subaiguë) mais la privilégieraient pour une utilisation ulté-

rieure.

Aussi, tous les auteurs s’accordent sur un point non-traité ici qu’est l’influence des traite-

ments autres utilisés par les patients étudiés. Ainsi, même si les critères d’étude des essais

cliniques et des revues systématiques spécifient comme critère d’exclusion tout autre trai-

tement locomoteur comme la FES, la prise de traitements médicamenteux est primordiale

chez les patients blessés médullaires et ne peut donc pas constituer un critère d’exclusion à

la participation aux essais cliniques même si elle influence les résultats de ceux-ci suivant

leur efficacité, leur posologie, leur nombre et leurs effets secondaires.

Les 3 revues systématiques concluent donc sur le fait que le BWSTT ne permet pas une récu-

pération de la marche fonctionnelle plus rapide mais qu’elle peut être associée aux autres

techniques plus habituelles dans un but de varier les exercices, notamment en phase séquel-

laire.

5 Discussion :

5.1 Analyse des résultats :

L’analyse des résultats exposés par ces 3 essais et l’étude des revues systématiques présen-

tées nous permet de mettre en évidence l’absence d’influence de l’importance du caractère

incomplet de la lésion chez le blessé médullaire sur la favorisation des techniques de support

du poids du corps par rapport aux techniques habituelles lors de la rééducation à la marche.

Mais aussi que cette technique pourrait être privilégiée chez les patients âgés de plus de 50

ans pour qui les capacités de récupération de la marche sont les moins importantes.

Un questionnement a été soulevé quant au moment opportun où utiliser cette technique. En

effet, l’analyse des essais cliniques a montré une plus grande efficacité lors de l’utilisation de

cette technique dans les 3 à 6 mois post-traumatiques contre une utilisation à 1 an post

traumatique minimum pour les revues systématiques. Une étude plus spécifique et plus ap-

profondie sur ce sujet semble donc nécessaire.

25

Enfin, les essais cliniques semblent privilégier une durée de séance allant de 45 à 60 minutes

sans possibilités de comparaison et sans réelle justification, ce qui ne peut pas constituer

une recommandation. Mais il se dégage que plus le nombre de séances est important, plus

la récupération de la marche fonctionnelle sera importante, qu’elle soit pratiquée avec ou

sans soutien du poids du corps (19, 23).

5.2 Critique de la méthode :

Comme le spécifie lui-même le site, « L’échelle PEDro est la base de données de la physiothé-

rapie fondée sur les preuves. PEDro est une base de données présentant des niveaux de quali-

té permettent de guider rapidement l’utilisateur vers les essais les plus valides et qui contien-

nent suffisamment d’informations pour guider la pratique clinique ». L’utilisation de l’échelle

PEDro a donc permis une recherche dirigée vers des articles traitant de la kinésithérapie et

présentant une échelle de validité simple et vérifiée. Ainsi les résultats présentés ont une

validité vérifiée et une pertinence de traitement.

« L’échelle PEDro ne doit pas être utilisée pour mesurer la “validité” des conclusions d’une

étude. En particulier, nous mettons en garde les utilisateurs de l’échelle PEDro sur le fait que

les études qui montrent des effets significatifs du traitement et qui ont un score élevé sur

l’échelle PEDro, ne signifie pas nécessairement que le traitement est cliniquement utile ».

Ainsi, cette synthèse de la littérature montre les recommandations de la littérature en fonc-

tion des données présentant la plus grande validité (Evidence Based Practice) mais ne reflète

pas forcément la rééducation opérée sur le terrain (Dayli Pratice) qui ne serait pas évaluée

ou faite suivant un niveau de preuve insuffisant.

Au niveau de la sélection des articles, des critères d’inclusion plus larges, la multiplication

des équations et des moteurs de recherche auraient sans doute permis un éventail plus im-

portant de techniques étudiées et un plus grand nombre d’occurrences. Cela aurait permis

notamment de comparer les traitements habituels entre eux alors qu’ici la synthèse de la

littérature ne traite que de la comparaison entre rééducations traditionnelles et traitements

aidés par le soulagement du poids du corps.

Cette synthèse de la littérature avait pour but de mettre en évidence une recommandation

sur l’utilisation du support du poids du corps lors de la rééducation à la marche pour une

26

catégorie de lésion suivant son âge, son caractère incomplet, son niveau et l’âge du patient.

Cependant, l’absence de classification des résultats détaillés pour chaque patient en fonc-

tion de ces critères a rendu cet objectif compliqué. En effet, les auteurs présentent leurs

patients en exposant toutes leurs caractéristiques mais n’expriment leurs résultats qu’en

statistiques par groupes randomisés donnés et non les résultats détaillés de chaque patient

étudié, ce qui aurait permis de classer les différents patients des différents essais en les re-

groupant en fonction de ces paramètres et donc une meilleure exploitation des résultats lors

de la synthèse.

5.3 Perspectives :

Comme il est spécifié dans le cadre conceptuel, les capacités de marche chez les blessés mé-

dullaires dépendent énormément du niveau de la lésion, de l’âge et du caractère incomplet

de la lésion. Cette synthèse de la littérature a permis de mettre en évidence une nécessité

d’effectuer des essais cliniques sur le support du poids du corps dans la rééducation à la

marche chez des patients présentant les mêmes caractéristiques, pour permettre la mise en

place d’une recommandation d’utilisation de cette technique en fonction de paramètres

plus précis. Au vu des aides apportées par le support du poids du corps, on est en droit de

penser que l’utilisation de cette technique doit se faire chez un patient présentant une lé-

sion incomplète haute pour des patients ne présentant pas un tonus du tronc assez suffisant,

et chez des patients âgés dont l’accident date de 8 mois à 1 an, c’est-à-dire les patients dont

les capacités de récupération sont les plus diminuées. Pour les autres, une rééducation sans

support du poids du corps serait plus efficace car plus fonctionnelle.

Une nouvelle recherche plus spécifique sur l’utilisation de cette technique pourrait donc

répondre à l’hypothèse suivante : si l’utilisation du support du poids du corps lors de la réé-

ducation à la marche est utilisée chez un patient blessé médullaire de plus de 50 ans présen-

tant une lésion incomplète haute, datant de 3 à 8 mois, alors ses capacités de récupération

de la marche fonctionnelle seraient plus importantes.

27

6 Conclusion :

6.1 Réponse aux questionnements :

La rééducation à la marche en suspension chez les patients blessés médullaires semble être

indiquée en complément aux autres techniques de rééducation, pour les patients présentant

une lésion haute sans influence du caractère incomplet de celle-ci, pour un patient âgé de

plus de 50 ans après une durée de 3 à 8 mois post traumatique. Cependant, tous ces points

doivent être réévalués plus spécifiquement par des essais cliniques présentant leurs résul-

tats de manière moins statistique et donc plus spécifique à chaque patient. La pathologie des

patients blessés médullaires étant très différente d’un sujet à l’autre en raison de la nature

complexe de la moelle épinière, la lésion pouvant être localisée plus ou moins haute et de

manière plus ou moins complète et les capacités de récupération de la marche dépendant

de nombreux facteurs tels que l’âge, les traitements, les complications et les pathologies

associées, ce qui rend les études sur les blessés médullaires très complexes.

6.2 Ouverture sur la pratique :

La réalisation de cette synthèse de la littérature a permis la mise en évidence d’une validité

de la pratique du BWSTT dans la rééducation à la marche chez le blessé médullaire en asso-

ciation aux autres techniques de rééducation habituelles. Elle montre aussi l’existence d’une

Evidence Based Practice de la pratique du soutien du poids du corps mais ne rend pas for-

cément compte de la Daily Practice effectuée par les centres. Cette pratique sera influencée

par leurs capacités financières, de formation et les préférences des thérapeutes. On est donc

en droit de se demander comment les professionnels utilisent cette technique, dans quel

but, à quelle fréquence, pendant combien de temps et pour quels patients. Et quelles tech-

niques de rééducation à la marche utilisent les si les thérapeutes des centres spécialisés (24)

dans la rééducation des blessés médullaires. Ces techniques ont elles un niveau de validité

supérieur. La réponse à ces questionnements permettra une meilleure orientation des fu-

tures recherches.

28

6.3 Enjeux sur la recherche :

Le niveau de preuve insuffisant sur les paramètres d’utilisation du support du poids du corps

dans la rééducation à la marche est principalement dû, ici, à une impossibilité d’utilisation

des données, les résultats des différents essais étant présentés par groupe bénéficiant de la

technique et groupe témoin sans différenciation des sujets ce qui ne permet pas

d’additionner les résultats des différents patients participant aux essais cliniques présentés

et donc de faire ressortir les données à étudier pour mettre en place une recommandation

d’utilisation du support du poids du corps pour un échantillon de patient donné en fonction

de l’âge et du délai post-traumatique notamment.

6.4 Vue sur la pratique future :

La mise en forme d’une synthèse de la littérature a permis une expérience de l’approche

méthodologique et de la mise en page de ce genre de travail, ce qui permettra une approche

plus facile, connaissant les codes et mises en forme d’un tel projet pour le futur.

La réalisation de ce travail écrit de fin d’étude a aussi permis une meilleure approche des

recommandations et validation des articles, facilitant les recherches futures dans le but

d’exercer une meilleure pratique masso-kinésithérapique, plus vérifiée, justifiée et plus effi-

cace.

Enfin, la difficulté à exploiter les résultats présentés a permis de mettre en évidence la né-

cessité d’une présentation des résultats des essais cliniques plus détaillée ce qui constitue

une expérience en cas de volonté d’effectuer des travaux de recherche dans le futur.

Références

1) HAS. Actes et prestations sur la paraplégie, Recommandations pour la pratique clinique.

Paris; 2014:20.

2) SOFMER, AGIFAP. Paraplégie, bonnes pratiques en rééducation. Annales de Réadapta-

tion et de Médecine Physique. 2000 September;43:332–4.

3) SOFMER, FEDMER. Parcours en MPR: "Le patient après lesion Médullaire". Décembre

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postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraple-

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10) Thoumie P, Thevenin-Lemoine E, Josse L. Rééducation des paraplégiques et tétraplé-

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75.

11) Scivoletto G, Di Donna V. Prediction of walking recovery after spinal cord injury; Brain

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24) Liste des Services MPR spécialisés dans la rééducation des blessés médullaires. Associa-

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ponible : http://www.paratetra.apf.asso.fr/spip.php?article16 .

Annexe n°1 : ASIA

Annexe n°2 : WISCI II échelle d’évaluation de la marche chez le patient blessé médullaire.

0 Le patient est incapable de se tenir et/ou de participer à la marche assistée.

1 Marche en barres parallèles, avec des accolades et assistance physique de deux personnes,

à moins de 10 mètres

2 Marche en barres parallèles, avec des guidances et assistance physique de deux per-

sonnes, 10 mètres.

3 Marche en barres parallèles, avec des guidances et aide physique d'une personne, à 10

mètres.

4 Marche en barres parallèles, pas de bretelles et une aide physique d'une personne, à 10

mètres.

5 Marche en barres parallèles, avec bretelles et sans assistance physique, 10 mètres.

6 Marche avec orthèses, avec guidances et aide physique d'une personne, à 10 mètres.

7 Marche avec deux béquilles, avec accolades et aide physique d'une personne, à 10 mètres.

8 Marche avec orthèses, aucun accolades et aide physique d'une personne, à 10 mètres.

9 Marche avec orthèses, avec bretelles et sans assistance physique, 10 mètres.

10 Marche avec une canne/béquille, avec guidances et aide physique d'une personne, 10

mètres.

11 Marche avec deux béquilles, pas de bretelles et une aide physique d'une personne, à 10

mètres.

12 Marche avec deux béquilles, avec bretelles et sans assistance physique, 10 mètres.

13 Marche avec orthèses, aucune guidance et aucune aide physique, à 10 mètres.

14 Marche avec une canne / béquille, aucune guidance et aide physique d'une personne, à

10 mètres.

15 Marche avec une canne / béquille, avec des guidances et aucune aide physique, à 10

mètres.

16 Marche avec deux béquilles, aucune guidance et sans assistance physique, 10 mètres.

17 Marche sans dispositifs, aucune guidance et aide physique d'une personne, à 10 mètres.

18 Marche sans dispositifs, avec bretelles et sans assistance physique, 10 mètres.

19 Marche avec une canne / béquille, aucune guidance et aucune aide physique, à 10

mètres.

20 Marche sans dispositifs, aucune guidance et sans assistance physique, 10 mètres.

Annexe n°3 : Echelle PEDro

1. les critères d’éligibilité ont été précisés

2. les sujets ont été répartis aléatoirement dans les groupes (pour un essai croisé, l’ordre des

traitements reçus par les sujets a été attribué aléatoirement)

3. la répartition a respecté une assignation secrète

4. les groupes étaient similaires au début de l’étude au regard des indicateurs pronostiques

les plus importants

5. tous les sujets étaient "en aveugle"

6. tous les thérapeutes ayant administré le traitement étaient "en aveugle"

7. tous les examinateurs étaient "en aveugle" pour au moins un des critères de jugement

essentiels

8. les mesures, pour au moins un des critères de jugement essentiels, ont été obtenues pour

plus de 85% des sujets initialement répartis dans les groupes

9. tous les sujets pour lesquels les résultats étaient disponibles ont reçu le traitement ou ont

suivi l’intervention contrôle conformément à leur répartition ou, quand cela n’a pas été le

cas, les données d’au moins un des critères de jugement essentiels ont été analysées "en

intention de traiter"

10. les résultats des comparaisons statistiques intergroupes sont indiqués pour au moins un

des critères de jugement essentiels

11. pour au moins un des critères de jugement essentiels, l’étude indique à la fois

l’estimation des effets et l’estimation de leur variabilité.

Annexe n°4 : Tableau de présentation des résultats de n’analyse des essais cliniques

M Alcobendas-Maestro et al. 2012 [20]

N Alexeeva et al. 2011 [22]

B Dobkin et al. 2006 [23]

Avant Après Avant Après Avant Après

Vitesse Normal 0,3 0,3 0,34 0,36 0 0,98

BWSST 0,3 0,4 0,27 0,36 0 1,1

WISCI Normal 4 9 10,1 12,9 0 18

BWSST 4 16 10,1 11,1 0 18

Distance Normal 82 91

Etude sur 10m

0 ?

BWSST 110 169 0 ?

Age Normal 49,5 37,3 ?

BWSST 45,2 39,1 ?

Post trauma 3 à 6 mois

> 12 mois (N: 8ans B: 6,5ans) 8 semaines

AIS

B 0 0 50

C 139 8 80

D 61 27 80

Niveaux

110 Tétraplégiques, 90 paraplégiques

23 Tétraplégiques, 12 Paraplégiques C5-L3

PEC Nombre 40 39 45 à 60

Fréquence 3j/sem 1h 3j/sem 1h 3j/sem 30 à 45 min