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P. Scettri, L. Di Sante

Medicina Fisica e Riabilitazione

Policlinico Umberto I - Roma

Le infiltrazioni con acido ialuronico nella rizo-artrosi

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RIZOARTROSI

• 10% delle localizzazioni artrosiche

• tra i 50 e i 70 aa, prevalenza nel sesso femminile fra l’8% e il 22%,

contro il 2% - 5% nel sesso maschile

• attività lavorativa manuale

Haara MM et al, (2004) Osteoarthritis in the carpometacarpal joint of the thumb. Prevalence

and associations with disability and mortality. J Bone Joint Surg Am 86-A:145-257.

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Patogenesi

• Stress da over-use

• Inadeguatezza delle azioni muscolari

• Alterata morfologia ossea

• Lassità legamentosa

• Condropatie primitive

Haara MM et al, (2004) Osteoarthritis in the carpometacarpal joint of the thumb. Prevalence

and associations with disability and mortality. J Bone Joint Surg Am 86-A:145-257.

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OA risultato dello squilibrio fra fenomeni degenerativi e

tentativi di riparazione messi in atto dai differenti tipi

cellulari dell’articolazione

Hamerman D. The biology of osteoarthritis. N Engl J Med 1989;320:1322–30.

‘Osteoarthritis (OA) is a disease characterized by decoupling of normal

degenerative and regenerative/repair processes, which ultimately leads

to overall degeneration.’

S. K. Das and A. Farooqi. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2008.

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Clinica

• Dolore in corrispondenza dell’emirima articolare

• Difficoltà nello svolgimento delle AVQ

• Deformità del I raggio (tumefazione locale, atteggiamento in

adduzione, sublussazione TM, pollice a Z)

Carr MM, Freiberg A (1994) Osteoarthritis of the thumb: clinical aspects and

management. Am Fam Physician 50:995-1000.

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Diagnosi differenziale

• artrosi scafo-trapezio-trapezoidee (STT)

• morbo di De Quervain

• sinoviti del carpo

• cisti occulta a livello della tabacchiera anatomica

• fratture dello scafoide

Haara MM et al, (2004) Osteoarthritis in the carpometacarpal joint of the thumb. Prevalence

and associations with disability and mortality. J Bone Joint Surg Am 86-A:145-257.

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II stadio: ↓interlinea articolare,

presenza di osteofiti < 2 mm,

sublussazione >1/3.

Classificazione di Eaton e Glickel

Eaton RG, Glickel SZ (1987) Trapeziometacarpal osteoarthritis. Staging as a

rationale for treatment. Hand Clin 3:455-471

I stadio : sublussazione < 1/3.

Eventuale accenno di sclerosi

subcondrale con iniziale diastasi

dei capi articolari.

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Classificazione di Eaton e Glickel

III stadio: ↓↓ interlinea

articolare, osteofiti > 2 mm,

sclerosi, cisti subcondrali.

Eaton RG, Glickel SZ (1987) Trapeziometacarpal osteoarthritis. Staging as a

rationale for treatment. Hand Clin 3:455-471

IV stadio: Panartrosi, completo

sovvertimento dei normali

rapporti articolari

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Trattamento conservativo

• Interventi di

terapia occupazionale

• Tutorizzazione

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• Esercizio terapeutico

• Mezzi fisici

Trattamento conservativo

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Trattamento conservativo

• Terapia farmacologica sistemica:

paracetamolo, FANS

• Terapia intra-articolare:

corticosteroidi, acido ialuronico

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Trattamento chirurgico

Interventi di sostituzione protesica, artrodesi, pseudoartrodesi,

artroplastica di resezione o con interposizione tendinea

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There is no evidence to suggest that any one surgical procedure is superior to another in

terms of pain, physical function, patient global assessment or range of motion

….surgery for trapeziometacarpal osteoarthritis is considered when conservative

approaches fail and pain and dysfunction at the base of the thumb persist……..

Wajon A, Carr E, Edmunds I, Ada L. Surgery for thumb (trapeziometacarpal

joint) osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.

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Arch Phys Med Rehabil Vol 89, January 2008

Results: 94% of joints injected showed contrast material within the TMC joint

with a single cutaneous puncture.

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Acido ialuronico

• polisaccaride normalmente presente nella matrice

extracellulare di vari tessuti

• componente cruciale del liquido sinoviale, altamente idrofilo,

ha potere lubrificante, assorbe gli stress meccanici, modula le

funzioni dei condrociti, funge da filtro tra circolo emolinfatico

e liquido sinoviale

Altman RD et al, Efficacy and safety of a single intra-articular injection of non-animal

stabilized hyaluronic acid (NASHA) in patients with osteoarthritis of the knee.

Osteoarthritis Cartilage 2004 Aug;12(8):642-9.

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Azioni dell’acido ialuronico

1. Viscoinduzione (basso PM)

capacità di ripristinare il metabolismo delle cellule sinoviali

stimolando la biosintesi dell’AI endogeno

2. Viscosupplementazione (alto PM)

azione meccanica di lubrificazione articolare con ripristino delle

condizioni viscoelastiche normali del liquido sinoviale

Ghosh P, Guidolin D, Potential mechanism of action of intra-articular hyaluronan therapy

in osteoarthritis: are the effects molecular weight dependent? Semin Arthritis

Rheum 2002 Aug;32(1):10-37.

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… Steroids and hyaluronate injections were found effective in reducing pain

after 1 month . Hyaluronate was more effective in the improvement of some

aspects of fine hand function after 3-6 months.

JCR: Journal of Clinical Rheumatology • Volume 11, Number 6, December 2005

- 52 patients with TM grade II arthritis- 25 received 40 mg of methylprednisolone acetate, - 27 received 15 mg of sodium hyaluronate

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… both intra-articular injection of steroid and sodium hyalurunate are

effective in trapeziometacarpal joint osteoarthritis. However the steroid

injection was found to be superior to sodium hyaluronate injection in

reducing pain and improving hand function.

- 40 women with stage II or III TM osteoarthritis

- 20 received one injection of 20 mg triamcinolone acetonide once, 20 received

three injections of 5 mg sodium hyaluronate at 1-week intervals.

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Obiettivi dello studio:

1. Mettere a punto una tecnica semplice e affidabile per

eseguire infiltrazioni intra-articolari eco-guidate in pazienti

con rizoartrosi

2. Valutare l’efficacia della supplementazione con acido

ialuronico nel trattamento della rizoartrosi

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Selezione dei pazienti

• 31 pazienti (28 donne, 3 uomini) con diagnosi clinica e

radiografica di rizoartrosi

• Criteri di inclusione: VAS ≥ 4, DHI ≥ 24

• Criteri di esclusione: patologie articolari di natura non

artrosica (AR, flogosi su base autoimmune o infettiva), artrosi

secondaria della TM, neoplasie maligne, infezioni o altre

lesioni cutanee a nel sito di iniezione, uso di farmaci

anticoagulanti, condizioni di ipersensibilità note verso la

soluzione di acido ialuronico

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Valutazione dei pazienti

Scala VAS e DHI, somministrate prima del

trattamento e a distanza di 1, 3 e 6 mesi dalla

prima infiltrazione

Duruoz Hand Index

Valutazione della funzionalità

manuale durante le AVQ

(0-90)

Visual Analogue Scale

Valutazione soggettiva del

dolore articolare

(0-10)

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Protocollo di trattamento

• Ciascun paziente è stato sottoposto, per tre

settimane consecutive, ad una somministrazione

settimanale di una soluzione di acido ialuronico del

volume di 1 ml, per via infiltrativa eco-guidata, a

livello dell’articolazione TM

• Durante il periodo di trattamento,

divieto di assumere FANS o analgesici

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Tecnica infiltrativa

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Tecnica infiltrativa

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Risultati

• Non sono stati registrati effetti collaterali di tipo

locale né sistemico durante tutto il periodo di studio

• In tutti i casi lo studio ecografico ha mostrato la

distensione capsulare dopo l’iniezione della soluzione

di ialuronato

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VAS

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

VAS pre VAS 1 m VAS 3 m VAS 6 m

• Riduzione significativa della VAS

Risultati

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Duruoz

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Duruoz Pre Duruoz 1m Duruoz_3m Duruoz_6m

• Riduzione non significativa della DHI

Risultati

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Conclusioni

• La tecnica eco-gidata qui descritta si è dimostrata di semplice

esecuzione, di elevata accuratezza e affidabilità, e ben

tollerata dai pazienti

• L’efficacia della viscosupplementazione con ialuronato si

eserciterebbe soprattutto in termini di riduzione del dolore

• La riduzione di efficacia a sei mesi dall’inizio del trattamento

suggerirebbe la necessità di ripetere periodicamente la

procedura per mantenere buoni risultati nel lungo periodo

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Grazie dell’attenzione