Risultati funzionali delle tecniche alternative alla S.T.A.R.R. Casa di Cura San Pio X U.O....

Risultati funzionali delle Risultati funzionali delle tecniche alternative alla tecniche alternative alla

S.T.A.R.R.S.T.A.R.R.

Casa di Cura San Pio X

U.O. Chirurgia Generale.

Direttore: Jacques Mégevand

Dott. Leonardo Lenisa

Casa di Cura S. Pio X - Milano

CHE COSA CURA?CHE COSA CURA?

RETTOCELERETTOCELE PROLASSOPROLASSO

S.T.A.R.R.S.T.A.R.R.

O.D.S.O.D.S.

MA QUALE PROLASSO?MA QUALE PROLASSO?

Lenisa L et al, ASCRS 2005 (S57) Sarpel U et al, DCR 2005 Mar

PROLASSO RETTALEPROLASSO RETTALE

Approccio perinealeProlassectomia mucosa/DelormeResezioni retto-sigmoidee/AltemeierAltre prolassectomie

Approccio laparotomico/laparoscopico

Mobilizzazione rettaleRettopessi±protesi Rettopessi ±protesi + Resezione retto-sigmoidea


• APPROCCIO PERINEALERecidiva rettocele 9%Sintomi invariati o peggioramento

• APPROCCIO LAPAROTOMICOMiglioramento sessualità 47%Soddisfazione 90%Associabile a procedure del compartimento ant.

Ayav A et al, Int J Colorectal Dis 2005 Mar


• Rettosigmoidectomia sec. Altemeier Miglioramento soggettivo 86% Complicanze 10%. Recidive 9% Possibilità di ripetere l’intervento

Kimmins M et al, ASCRS 2000 (S78) Madiba TE et al, Arch Surg 2005 Jan

Plastica degli elevatori migliora i risultati della rettosigmoidectomia perineale

Chun S et al, Tech Coloproctol 2004 Mar

Approccio transanale


• Intervento sec. Delorme 48 casi consecutivi di ogni età Miglioramento costipazione 100% Miglioramento continenza 70% Recidive 6.8%

Geisler D et al, ASCRS 2002 (P38)




Manual vs stapled excision of rectal mucosal prolapse: clinical and functional results.

Pietroletti R, Nemati Fard M, Vasapollo L, Pescatori M.

Ann Ital Chir. 2004 May-Jun;75(3)


Approccio perineale: novità

• Approccio sec Delorme con sospensione dell’apice del prolasso alla pelvi con strip di GoreTex o di collagene suino.GoreTex: infezione/rigetto 88%Collagene:sepsi 20%, reintervento 5%

Williams NS et al, DCR 2005 Feb


Approccio addominale• Mobilizzazione,

rettopessi, rettopessi+resezione: risultati sovrapponibili.

Raftoupolos Y et al., DCR 2005 Mar 24

Recidiva 6% a 43 m.Bias di selezione

Patel NA et al., ASCRS 2004


Approccio addominale: novità

• Rettopessi laparoscopica con protesi posta ventralmente: ciò determina netto miglioramento della costipazione (f-up 61 m).

D’Hoore A et al., Br J Surg 2004 Nov

• Omentoplastica retrorettale per evitare la protesi.

Di Giorgio A et al, Int J Colorectal Dis 2005 Mar

PROLASSO RETTALEPROLASSO RETTALEApproccio addominale: novità

• Laparoscopia = LaparotomiaSenagore AJ, Semin Laparosc Surg 2003 Dec

Lechaux D, Surg Endosc 2005 MarBelin B et al. ASCRS 2000 (S52)

Ashari LH et al. DCR 2005 Mar

Laparoscopia > LaparotomiaSchiedeck TH et al., Langenbecks Arch Surg 2005 Feb

• Laparoscopia: + economica e vantaggiosa.Salkeld G et al., Br J Surg 2004 Sep

Risultati a distanza scarsi.


Trattamento delle Recidive

• Tasso globale di ri-recidiva 29% a 9 mesi.

Ri-recidiva perineale 37%

Ri-recidiva addominale 14%

Steele SR et al., ASCRS 2005 (S34)

PROLASSO RETTALEPROLASSO RETTALEJ Zoo Wildl Med. 2004 Jun;35(2):Surgical management of rectal prolapse in an Indian rhinoceros (Rhinoceros unicornis).Bertelsen MF, Olberg RA, Mehren KG, Smith DA, Crawshaw GJ. Toronto Zoo, Scarborough, Ontario, Canada.An acute rectal mucosal prolapse in a 26-yr-old Indian rhinoceros (Rhinoceros unicornis) was repaired surgically by mucosal resection. Two days postoperatively, suture line dehiscence accompanied by substantial hemorrhage was managed by ligation and hemostasis during a second immobilization (…).

RETTOCELERETTOCELE

• Approccio transvaginale• Approccio transperineale

• Approccio transanale

RETTOCELERETTOCELE

• Accesso allo spazio retto-vaginale previa sezione della parete vaginale posteriore

• Riduzione della sacca del rettocele

• Plastica degli elevatori diretta o con mesh o con benderelle.

Approccio transvaginale

RETTOCELERETTOCELE

Approccio transvaginale: Risultati

“Posterior vaginal wall repair may be better than transanal repair (…) in terms od recurrence of prolapse”

Maher C et al, Cochrane Database Syst Rev 2004, Oct 18.

Valutazione morfologica (Rettocele > 3 cm)

Miglioramento evacuazione 90%

Soddisfazione 83%Yamana T, ASCRS 2005 (S56)

RETTOCELERETTOCELE

Approccio transvaginale

• “Transvaginal anterior levatorplasty with posterior colporrhaphy might be an option for symptomatic rectocele to improve anorectal and urinary disfunction with morphological disorders”.

Maeda K et al, Tech Coloproctol, 2003

• Dolore dopo plastica degli elevatori Lisi chirurgica della levatorplastica Ricostruzione dello spazio rettovaginale con graft

allogenico (cadaverico) di derma.Miklos JR et al Int Urogynecol J and Floor Dysfunction, 2002,13

RETTOCELERETTOCELEApproccio transvaginale: Novità• IVS POSTERIORE (Sacropessi vaginale posteriore) “…create artificial uterosacral neoligaments by inserting

prolene tape along anatomical pathway, without altering vaginal axis”

70% di successo comparato con 29% della sospensione al legamento sacrospinoso.

Indicato nel descensus centrale eventualmente associato a colpocele posteriore

Pifarotti P et al. Urogynaecologia, 2004 18.

• PELVICOL. Adozione di mesh biologica di Collagene suino ancorata all’ileococcigeo. Accesso transvaginale.Miglioramento sessualità 47%Soddisfazione 90%

Altman D et al, DCR 2005, AprLiguori P et al, Urogynecologia 18, 2004)

RETTOCELERETTOCELE

• Approccio transvaginale

• Approccio transperineale• Approccio transanale

RETTOCELERETTOCELE

• Accesso allo spazio retto-vaginale per via perineale

• Riduzione della sacca del rettocele

• Plastica degli elevatori diretta o con mesh o con altro materiale

Approccio transperineale

RETTOCELERETTOCELEApproccio transperineale: Novità

• “Surgical repair of with a prosthetic mesh is an effective therapy in pts with ODS and/or incontinence caused by rectocele”

Lechaux JP et al, Ann Chir 2004 May

• Adozione di mesh biologica di Collagene suino (Pelvicol) ancorata all’ileococcigeo.

Recidiva rettocele 9%

Sintomi invariati o peggioramento 20-45%Altman D et al,

ASCRS 2003 S37

RETTOCELERETTOCELE

• Approccio transvaginale• Approccio transperineale

• Approccio transanale

RETTOCELERETTOCELE

• Ricostruzione endorettale dell’integrità della parete anteriore

• Resezione della ridondanza mucosa anteriore o circonferenziale.

• Eventuale associazione a plastica degli elevatori


RETTOCELERETTOCELE

Approccio transanale• “At 4 yrs. 95% patients felt that surgery has been

beneficial…”Costipazione 19%(6 m) 82% (4yr)Bulge vaginale 8%(6 m) 45% (4yr)Digitazione 4%(6 m) 27% (4yr)

Tjandra J, ASCRS 2001 (P093)

• “Over the short term, transanal repair results in significant improvement in defecation and continence…”

Hammond KL, ASCRS 2005 (S55)

Tecnica non specificata

RETTOCELERETTOCELE


• Long-term Results of Transanal Repair using a Linear Stapler (21 pts, f-up 58m)

76% miglioramento soggettivo

14% nessun beneficio

Digitazione 100%(preop) 28% (postop)Ayav A et al, DCR 2004 Apr

RETTOCELERETTOCELE

Approccio transanaleLong-term Results of Anterior Delorme’s Operation in the

management of Symptomatic Rectocele (150 pts, f-up 4 yr)

• 87 23 pts riduzione ODS• 87 33 pts con incompleto svuotamento• 41 10 digitazione• Miglioramento continenza in 12/20• p< 0.0001 su tutti i parametri

Abbas SM et al, DCR 2004 Dec

Forse però: Nei pts con incompleta risoluzione prevale la componente

posteriore Sintomi ostruttivi presenti solo nel 58% dei pts

ODSODS

Riabilitazione perineale

• BiofeedbackMiglioramento 89% 73% (14 m)

Remissione 27% 27% (14m)

Hwang Y, ASCRS 2002 (P31)

CONCLUSIONICONCLUSIONI

• La scelta della via di approccio e della tecnica dipende dall’esperienza e dalle convinzioni del gruppo chirurgico, che tende a esaltare gli aspetti della propria specialità e sottostima gli aspetti che non sa o non può correggere.


• Si dice:

“L’entità del difetto anatomico non è proporzionale all’entità dei sintomi e da sola non giustifica l’indicazione chirurgica”

…poi però si misurano i risultati sulla efficace correzione anatomica o sulla recidiva del difetto.


• Non esiste omogeneità nella metodologia di valutazione di “goals” chirurgici e dei risultati funzionali

• Ogni approccio nelle mani di operatori addestrati sembra avere buoni risultati


• E’ assolutamente indispensabile una formazione culturale poliedrica ed un approccio multidisciplinare per potere affrontare con competenza la patologia funzionale del distretto pelvico, e ciò deve avere inizio fin dalla formazione iniziale (scuole di specializzazione, post-grado, master…)

Dott LEONARDO LENISA

Casa di Cura San Pio XMilano .

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GRAZIE PER LA VOSTRA

ATTENZIONE

Casa di Cura S. Pio X - Milano

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