Cristina PetozziPatrizia D’Amico

Rischi connessi alla somministrazione25 gennaio 2012

PreparazioneTrasporto

Somministrazione

Stravaso Spandimento accidentale di farmaci

Smaltimento dei rifiuti

TRASPORTO

Il trasporto dei farmaci antiblastici dal locale di preparazione al locale di somministrazione deve avvenire in totale sicurezza per impedire la contaminazione dell’operatore e dell’ambiente.

Il trasporto avviene in contenitori:

-di materiale plastico rigido,

-dotati di chiusura ermetica,

-possibilmente trasparenti per una immediata visibilità di eventuali versamenti o rotture accidentali.

-etichettati ad uso esclusivo di questo tipo di trasporto.

SOMMINISTRAZIONE

La somministrazione della chemioterapia può avvenire :

� per via endovenosa;

�per via orale;

�Per uso topico;

Nella fase di somministrazione bisogna tutelare la sicurezza dell’operatore e la sicurezza e la salute

dell’utente .

Altre vie di somministrazione meno utilizzate

• Via intratecale o via intrarachidea: iniezione di farmaci chemioterapici nello spazio rachideo, tra la terza e la quarta vertebra lombare;

•Via endovescicale: è un trattamento che prevede la somministrazione all'interno della vescica di un farmaco antiblastico. Si usa nei tumori della vescica.

• Via intraperitoneale (HIPEC: chemioterapia ipertermica intraperitoneale);

• Via intramuscolare;

La somministrazione per via topicaConsiste nell’applicazione di creme o pomate a base di chemioterapici sulla cute.

L’operatore che si occupa della somministrazione deve:

•indossare il camice in tnt a scarsa permeabilità,rinforzato anteriormente e sulle maniche;

•indossare un doppio paio di guanti in lattice avendo cura di sovrastare i polsini del camice;

•Indossare la maschera facciale filtrante ffp2;

•Indossare il visor

•Applicare il medicamento sulla parte da trattare e coprire con bendaggio occlusivo;

•Lavare le mani.

La via orale

L’operatore deve essere munito di idonei guanti monouso, poiché, anche se le operazioni sono eseguite correttamente, vi è sempre la possibilità di venire a contatto con il farmaco.

Generalmente le compresse sono contenute o in flaconi o confezionate in “blister”.

Nel caso siano nei flaconi occorre far scivolare il farmaco nel coperchio della confezione, e da questo in un bicchierino monouso.

Nel caso, invece, il farmaco sia confezionato in blister occorre soltanto rompere la plastica protettiva sopra il bicchierino monouso, con il quale, il paziente, poi, potràassumere la compressa senza toccarla con le mani.

ATTENZIONE:Questa terapia viene assunta solitamente al domicilio.

Istruire l’utente sulla necessità di conservare i farmaci in un luogo non accessibile ai minori ed avvertire i conviventi del rischio legato all’assunzione accidentale.

La via endovenosa

E’ la via comunemente utilizzata per somministrazione della C.T.A.

La somministrazione dei farmaci può avvenire per gravitàattraverso un circuito chiuso o un sistema di rubinetti;

Attraverso l’uso di pompe per infusione:- pompe volumetriche

- pompe elastomeriche

Somministrazione in bolo

Sistemi di infusione a circuito chiuso

Sono sistemi di somministrazione cui sono presenti tanti innesti con valvole unidirezionali poste sulla via principale.

Se non vengono utilizzati i sistemi a circuito chiuso le flebo contenenti i chemioterapici, dotate già di deflussori posizionati sotto cappa e riempiti di soluzione fisiologica,vengono collegate al deflussore principale tramite un sistema di rubinetti

Pompe infusionali volumetriche

Vengono utilizzate quando è necessario infondere un farmaco ad una determinata velocità. L’infusione viene controllata per mezzo di un microprocessore. Sono munite di allarmi e consentono l’infusione continua anche ad elevate velocità.

Talvolta per regolare il tempo d’infusione vengono usati semplicemente dei regolatori di flusso manuali.Sono meno precisi delle pompe volumetriche, ma consentono di regolare ugualmente il tempo d’infusione.Velocità max. consentita è di 250 cc/h

La pompa elastomerica è un dispositivomonouso per l'infusione continua di farmaci in soluzione, a velocitàcostante pre impostata. È costituita da un palloncino-

serbatoio in materiale elastico (elastomero) che esercita, sul fluido in esso contenuto, una pressione costante; tale fluido viene spinto lungo una linea

d’infusione direttamente in vena, sottocute, intorno ad un plesso, in un'articolazione o in peridurale.

La pompa elastomerica

L’infusione di chemioterapia attraverso una pompa elastomerica deve avvenire solo attraverso un c.v.c mai da vena periferica.

Attenzione:

La velocità del flusso può essere influenzata dalla temperatura (cutanea o ambientale), dalla viscositàdella soluzione e dalla differenza di altezza tra la pompa e l’accesso venoso.

Segnalare anomalie nella somministrazione tramite elastomero e rinviare la scheda ed il dispositivo all’UMACA in caso di problemi.

Le somministrazioni a bolo

Iniezione di farmaci direttamente nel circolo sanguigno venoso, quando se ne voglia ottenere l‘assorbimento immediato. Viene praticata dal medico.

Nella somministrazione dei chemioterapici si utilizzano siringhe con raccordi luer-lock, più sicuri.

semplice meccanismo di blocco a vite che trattiene saldamente l'ago in posizione

L’accesso venoso

� Se è presente l’accesso venoso centrale deve costituire sempre la prima scelta;

� In assenza di accesso venoso centrale bisogna incannulareuna vena dell’arto superiore ritenuta più idonea ai fini del minor danno in caso di stravaso;

�Posizionare ago cannula, ricordando che aghi di piccolo calibro provocano aumento della resistenza e diminuzione del flusso del farmaco;

�Posizionare l’ago cannula in punti facilmente osservabili e soprattutto che non consentano la disserzione in caso di movimenti bruschi dell’utente;

� Evitare di coprire il punto d’inserzione con un cerotto, preferire la medicazione in poliuretano trasparente;

� Utilizzare la via neutra per lavare la vena , prima dopo ed eventualmente durante l’infusione del chemioterapico

Con questa manovra si inquina la fisiologica di lavaggio con il chemioterapico poiché per

riempire la camera di gocciolamento si rimanda del chemioterapico nella soluzione

pulita

Quale vena usare?

- Preferire le vene mediane dell’avambraccio (cefalica e basilica)

- Se non fosse possibile usare quelle dorsali della mano

Quali vene non usare?•evitare le vene della piega antecubitale,

•evitare vene fragili e tortuose, sclerotiche o infiammate,

•evitare quelle di zone con circolo linfatico o venoso compromesso,non usare le vene dell’arto sottoposto a svuotamento ascellare nelle donne mastectomizzate;

•evitare le zone sottoposte a precedente radioterapia o chemioterapia vescicante,

•Le giunture e le pieghe vanno evitate perchérappresentano spazi anatomici ricchi di nervi e tendini,

•Non utilizzare lo stesso sito d’infusione di altre terapie o aghi cannula posizionati da più di 12 ore.

L’infermiere già al primo contatto con l’utente valuta il patrimonio venoso, comunicando al medico se deficitario.

Eventualmente prima di iniziare la terapia si prenderà in considerazione l’applicazione di un accesso venoso centrale

LA SOMMINISTRAZIONE

� Verificare la prescrizione medica di conferma terapia ed eventuali altre prescrizioni riportate in cartella clinica;

Terapia antiblastica

Terapia di supporto

�Leggere attentamente la scheda di somministrazione della c.t.a.

Nella prima parte è indicata la “terapia di supporto” o “ancillare”

Firma dell’infermiere che effettua la somministrazione

Di ogni chemioterapico sono indicate le particolaritàdel farmaco e le precauzioni da attuare in corso d’infusione

�Preparare la linea infusionale utilizzando il sistema a circuito chiuso più idoneo (oscurato in caso di farmaci fotosensibili) Prevedere l’utilizzo di prolunga senza PVC nei farmaci che non ne consentono l’uso;

�Preparare la terapia di supporto da infondere;

�Lavare le mani, indossare i DPI;

�Recarsi dall’utente: dovrà essere fatto accomodare,nel letto o nella poltrona, in modo da consentire all’infermiere di lavorare in sicurezza;

�Reperire l’accesso venoso più idoneo avendo cura di posizionare sotto il braccio dell’utente un telino assorbente nella parte superiore ed impermeabile in quella inferiore.

�Collegare la prolunga all’accesso venoso (sistema luer-lock) ed iniziare l’infusione della terapia di supporto. L’infusione dell’antiemetico o del protettore gastrico diluiti in fisiologica fungono da “test d’integrità della parete venosa” (infusione a goccia veloce di 50-100 cc di fisiologica) consentendo di evidenziare precocemente irregolarità nell’accesso venoso;

�In presenza di c.v.c. tipo Port a Cath procedere all’innesto di ago gripper dopo disinfezione della cute e successivo raccordo dello stesso alla prolunga. Utilizzare tecnica sterile. Posizionare un telino sotto la sede di raccordo.

�In presenza di c.v.c Groshong o Hohn procedere al raccordo della prolunga con i sistemi, operando in sterilità. Posizionare un telino sotto la sede di raccordo.

Informazioni da dare all’utente per la sorveglianza

L’utente va informato :

�dei possibili rischi dovuti allo stravaso,

�della necessità di mantenere l’immobilità dell’arto durante l’infusione dell’antiblastico, e di limitare i movimenti per evitare la dislocazione dell’accesso venoso,

�Di chiamare tempestivamente il personale in caso di comparsa di: bruciore, fastidio, dolore, formicolio, gonfiore, rossore, sensazione di calore in sede d’infusione o reflusso di sangue nella linea d’infusione

Adattare la comunicazione evitando di creare ansia ed agitazione

L’infusione dell’antiblastico� Prima della somministrazione, effettuare un ulteriore controllo della corrispondenza tra la soluzione preparata e la prescrizione, nel momento del ricevimento della flebo.

� Vidimare la corrispondenza tra quantità prescritta e quantità preparata

PORRE SEMPRE MOLTA ATTENZIONEL’ELIMINAZIONE DELL’ERRORE UMANO E’

IMPOSSIBILE

Per l’infusione della chemioterapia attenersi rigorosamente alle indicazioni dello schema terapeutico, rispettando rigorosamente tempi e modi di somministrazione.

Negli schemi terapeutici in caso di somministrazione sequenziale vengono infusi prima i farmaci necrotizzanti e vescicanti.

In presenza di più farmaci necrotizzanti e vescicanti vengono infusi prima quelli maggiormente concentrati.

Firmare ogni somministrazione sull’apposita scheda

Sorvegliare e rivalutare costantemente l’accesso venoso durante tutto il tempo d’infusione della

chemioterapia

Al termine dell’infusione:

�Rimuovere l’accesso venoso e utilizzando il telinoposto sotto il braccio dell’utente , riporre nello stesso tutta la linea infusionale. Procedere allo smaltimento dei rifiuti. Tutte le operazioni prevedono l’utilizzo dei DPI.

�Tutto quanto utilizzato, considerato materiale contaminato, viene raccolto in contenitori a chiusura ermetica, etichettati e smaltiti come rifiuti speciali ospedalieri.

Per gli utenti sottoposti a chemioterapia che rientrano al domicilio si consiglia di utilizzare ipoclorito di sodio nelle 24 ore successive alla somministrazione per la pulizia delle superfici che vengono a contatto con liquidi biologici

Gli operatori che somministrano chemioterapici devono firmare quotidianamente il foglio che andrà mensilmente inserito nel REGISTRO DEGLI OPERATORI ESPOSTI AL

RISCHIO CITOSTATICI

La registrazione consente di identificare i soggetti professionalmente esposti e per ciascuno valutare il livello di esposizione individuale.

I dati così raccolti sono utilizzati dal medico competente per la definizione della periodicità dei controlli;hanno valenza medico legale ai fini della istituzione della pratica di riconoscimento delle eventuali malattie correlate alla esposizione professionale;rappresentano una fonte informativa per gli studi epidemiologici.

Si definisce stravaso la fuoriuscita accidentale dal vaso nello spazio sottocutaneo di un farmaco

antiblastico durante l’infusione.

Questo evento viene considerato un’urgenza oncologica.

Spesso questo fenomeno viene sottostimato perché non riconosciuto, quindi non trattato ne segnalato. Le percentuali di prevalenza del fenomeno sono infatti molto basse, variano dall’1% al 6,5%.

Il primo caso di stravaso da c.t.a. documentato risale al 1967.

Gli stravasi

Segni e sintomi in caso di stravaso

�Rallentamento o interruzione del flusso venoso

�Aumento della resistenza durante l’infusione

�Gonfiore o eritema

�Sintomatologia riferita dall’utente come bruciore o dolore pungente

Fare diagnosi differenziale con flebiti (infiammazione della vena) possibili durante l’infusione di antracicline a causa del loro ph o della dacarbazina che provoca dolore durante l’infusione. In questi casi diminuire la velocitàd’infusione.

Il danno tessutale può variare da un semplice eritema localizzato a una necrosi estesa che può determinare la perdita della funzione di un arto o compromettere il proseguimento

della terapia stessa.

ENTITA’ del DANNO

Caratteristiche fisico-chimiche del farmaco

Caratteristiche dell’utente

Errore associato alla tecnica di

somministrazione

Errore associato ai dispositivi di

somministrazione

Caratteristiche fisico-chimiche del farmacoL’aumento del danno tissutale da stravaso è influenzato da:

�Capacità del farmaco di legare direttamente il DNA, responsabile del danno tissutale;

�Capacità di causare vasodilatazione o vasocostrizione;

�pH fuori dal range 5,5-8,5

�Gli eccipienti dei vari farmaci (es. eccipiente oleoso dell’etoposide sembra essere il responsabile del danno);

�La concentrazione del farmaco infuso;

�Il volume del farmaco infuso, maggiore è il volume da infondere più lungo il tempo d’infusione e quindi maggiore rischio di dislocamento dell’ago;

�Degradazione alla luce (es. dacarbazina)

Classificazione dei farmaci chemioterapici antiblastici in base alla tossicità tissutale

�NECROTIZZANTI : producono un danno immediato e, legandosi al DNA rimangono a lungo nei tessuti provocando un danno progressivo con ulcerazioni, spesso richiedono un intervento chirurgico, determinano sintomatologia dolorosa e possono causare deficit funzionali;

�VESCICANTI : vengono rapidamente metabolizzati e provocano un danno immediato seguito dalla riparazione dei tessuti;

�IRRITANTI: causano soltanto infiammazione e irritazione, l’azione lesiva dipende solo dal volume stravasato;

�NEUTRALI: non provocano reazioni locali.

Fattori di rischio associati alle caratteristiche dell’utente

Abbiamo già precedentemente visto come alcune patologie possano modificare la scelta del sito in cui posizionare l’accesso venoso ed incidere negativamente sulla corretta somministrazione. Vengono considerati fattori di rischio:

• parametri patologici quali: linfedema nella patologia mammaria, malattie di base come il diabete, patologie della circolazione periferica (sindrome di Raynaud);

•utenti sottoposti a precedenti trattamenti radioterapici o chemioterapici, fenomeno del “recall-injury” cioèl’indurimento della vena per sclerosi venosa;

•bambini ed anziani per la fragilità cutanea e venosa e la difficoltà ad avvisare tempestivamente in sospetto stravaso;

•la capacità di collaborazione dell’utente.

Fattori di rischio associati alla scelta dei dispositivi

Il fattore di rischio è rappresentato esclusivamente dalla scelta dell’accesso venoso più idoneo.

Fattori di rischio associati alla tecnica di somministrazione

L’operatore addetto alla somministrazione deve:

- conoscere le caratteristiche ed il meccanismo d’azione, i tempi e le modalità di somministrazione dei farmaci antiblastici;

- conoscere il tipo di tossicità locale;

- saper gestire i diversi accessi venosi centrali e periferici;

- saper utilizzare i diversi presidi d’infusione;

- riconoscere precocemente i segni di stravaso e mettere in atto le misure idonee d’intervento.

Cosa fare in caso di stravaso?

�Agire tempestivamente: il trattamento dello stravaso va effettuato entro 10 minuti dall’evento, solo in questo caso è curativo.

�Verificare tempestivamente il tipo di farmaco stravasato.

Il trattamento viene effettuato solo per i farmaci necrotizzanti e vescicanti, nei farmaci irritanti si applica sulla zona lesionata una crema antinfiammatoria (es. voltaren crema), nei farmaci neutrali non viene adottato alcun trattamento se non a scopo placebo.

Trattamento

�Non rimuovere l’ago, aspirare più sangue e farmaco possibile;

�Avvisare il medico;

�Disegnare l’area stravasata per definirne i margini (utile per il confronto durante il trattamento curativo ed il follow-up);

�Se possibile fotografare l’area stravasata;

�Rimuovere l’ago;

�Applicare antidoto relativo al farmaco;

�Applicare caldo o ghiaccio sulla zona in relazione al farmaco;

�Documentare l’evento nelle apposite schede di rilevazione

� Somministrare farmaci per via sistemica, su prescrizione medica (antidolorifici, antistaminici);

�Monitorare l’utente per tutto il follow-up: controllare l’evoluzione della lesione per almeno 1-2 settimane. In caso di ulcerazione effettuare la medicazione a giorni alterni, eventualmente richiedere l’intervento del chirurgo in caso di necessità.

�In caso di necrosi contattare immediatamente il chirurgo, più indicato il chirurgo plastico per trattamenti specifici.

�Documentare inoltre in cartella clinica ed infermieristica.

Attenzione

Lo stravaso può avvenire anche da c.v.c.

Sono un eventi rari legati al mal funzionamento del catetere.

Si verificano sia nei cateteri venosi centrali tipo Groshong ed Hohn che nei Port a cath.

Anche in questo caso l’utente lamenterà dolore o bruciore. Sospendere l’infusione ed avvisare il medico.

Solitamente l’effettuazione di un esame radiologico consente di verificare se sussistono problemi nel catetere

Gli antidoti

In ogni reparto in cui si somministrano chemioterapici deve essere presente un kit contenente gli antidoti da utilizzare in caso di stravaso. I principali antidoti sono:

DESTRAZOXANE (SAVENE)

DIMETILSULFOSSIDO

IALURONIDASI (DMSO)

UTILIZZO D’ IMPACCHI CALDI O FREDDI

Impacchi caldi =

Vengono applicati sulla zona nelle prime 24 ore dall’evento. Hanno un duplice scopo:

- disattivano le sostanze termolabili (alcaloidi della vinca, etoposide)

-producono vasodilatazione periferica favorendo la dispersione delle sostanze veicolate da solventi oleosi (etoposide, docetaxel, platitaxel)

Impacchi freddi =

Vengono applicati per 30 minuti ogni 3/8 ore. Si utilizzano nelle prime 24 ore.Il freddo previene l’ulcerazione con un meccanismo di diminuito assorbimento cellulare del farmaco.(cisplatino, mitoxantrone,mitomicina c)

Esistono altri antidoti attualmente meno utilizzati:sodio tiosolfato, sodio bicarbonato.

Studi recenti hanno messo in discussione l’utilizzo di cortisonici per via locale, sembra che non portino beneficio ma che siano responsabili di ulteriori danni.

E’ importante tenersi aggiornati, in questo campo molti sono gli studi e repentini i cambiamenti.

Procedura utilizzata presso il Dipartimento Medicine Specialistiche di Ferrara. 30/09/2008

Le aree in cui i farmaci chemioterapici vengono immagazzinati, preparati e somministrati devono essere dotati di un kit di emergenza e di una procedura operativa da seguire, da parte del personale autorizzato, in caso di spandimento accidentale del farmaco.

Il kit deve essere facilmente accessibile e tutto il personale deve sapere dove reperirlo.

Lo spandimento accidentale

Tutto il materiale utilizzato è monouso.Dopo l’utilizzo deve essere avvisata l’UMACA che provvederà a rifornire di un nuovo kit l’unità operativa. I controlli periodici sono a carico della struttura che in caso di scadenza informerà l’UMACA per provvedere alla sostituzione del kit

Le superfici contaminate e quelle potenzialmente contaminate vanno trattate con l’utilizzo di ipoclorito di sodio (candeggina).

AttenzioneVersare la candeggina sull’area da trattare senza spruzzare per non sollevare eventuali aerosol.

Il Documento di Linee Guida per la Sicurezza e la Salute dei lavoratori esposti a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario (Provvedimento del 5 agosto 1999, pubblicato sulla G.U. del 7/10/99) ha gettato le basi per il raggiungimento degli obiettivi volti alla tutela degli operatori addetti alla manipolazione di tali farmaci.

Il Documento di Linee Guida risulta articolato nei seguenti punti:

I. valutazione dell’esposizioneII. sorveglianza sanitariaIII. attuazione di misure di prevenzione mediante:individuazione delle sorgenti di esposizione; centralizzazione delle strutture e delle attività; esame delle caratteristiche dei locali; adozione di sistemi di prevenzione ambientale e dispositivi di protezione individuale (DPI); ottimizzazione delle tecniche di lavoro;

effettuazione di un corretto smaltimento dei materiali residui della manipolazione di antiblastici che devono essere considerati rifiuti speciali ospedalieri IV. informazione e formazione del personale

Il manuale “Il rischio chimico da manipolazione di chemioterapici”, realizzato dal Dipartimento di Igiene del Lavoro dell'ISPESL, è rivolto, pertanto, a tutti gli operatori del settore sanitario al fine di ottimizzare le procedure lavorative mediante una rapida e semplice consultazione delle schede in esso contenute,

ottemperando così ai disposti del Documento relativi all’informazione ed alla formazione del personale professionalmente esposto.

Bibliografia

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•http://www.ispesl.it/chemioterapici/chemioterapici.pdf

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