Anatomia ecografica e scelta

della sede di

posizionamento di

CVC/PICC/Midline

Angelica Moretti

Medicina d’Urgenza Universitaria

Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana

La sottoscritta Angelica Moretti

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo

dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009

dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

• è il posizionamento dell’estremità distale di un catetere endovasale in

prossimità dello sbocco in atrio destro della vena cava superiore o inferiore

• consente infusione di fluidi e farmaci in maggior sicurezza (vescicanti,

ipertonici, acidi o basici)

• consente trattamenti in infusione continua e/o protratta (NPT, CT)

• consente procedure speciali (PVC, emodialisi)

•corretto posizionamento della punta è la GIUNZIONE CAVO-ATRIALE:

previene il rischio di trombosi

previene il rischio di malfunzione

previene il rischio di “tip-migration”

previene il rischio di aritmie

Il Cateterismo Venoso Centrale

• Alla cieca o a cielo coperto:

• si basa su reperti anatomici

• da attuare solo in caso di indisponibilità di ausilio ecografico

• Con previsualizzazione ecografica

• Eco-assistita:

• a mano libera, osservando sul monitor l’avanzamento dell’ago

nei tessuti

• Eco-guidata:

• la direzione dell’ago corrisponde alla traccia presente nel

monitor

• rappresenta la metodica più sicura ed affidabile

Tipologie di venipuntura

• Sonda da 7,5-10 Mhz:

• Consente di visualizzare le strutture

vascolari sino a 4 cm di profondità

• Informazioni vascolari relative a:

• Morfologia

• Decorso

• Rapporti anatomici

• Profondità

• Caratteri del vaso

(pervietà, comprimibilità, pulsatilità)

Puntura Ecoguidata

Cateterismo Venoso Centrale:

differenze tra ecoguida statica e dinamica

Il Cateterismo Venoso Centrale

ACCESSO

PROFONDO SUPERFICIALE

-vena giugulare interna -vena basilica

-vena succlavia-ascellare -vene brachiali

-vena femorale -vena cefalica

V. Giugulari Interne e Succlavie

Vena Giugulare Interna

• collettore venoso che raccoglie il sangue refluo dal distretto

cefalico

• decorre lateralmente all’arteria carotide interna a livello del

triangolo di Sedillot

• Ø circa 12 mm

• lunghezza circa 15 cm

• capo ruotato dalla parte opposta a quella della puntura e collo

lievemente esteso

• letto in lieve Trendelenburg

• ecografo posto dal lato del vaso da incannulare all’altezza della vita

• valutare consueti riferimenti anatomici di superficie per la scelta del

punto di inserzione

• conferma della sede con gli ultrasuoni

• identificare il vaso e la sua pervietà ed identificare le strutture vicine

• utilizzare la finestra trasversale e longitudinale, color e color-doppler

Incannulamento eco-guidato VGI

Cosa posso vedere con l’ecografo

Anatomia ecografica VGI

Vena Succlavia

• collettore venoso che raccoglie il sangue refluo dall’arto

superiore

• si forma dalla confluenza della vena ascellare e della vena

cefalica del braccio

• decorre al di sotto della clavicola

• Ø circa 12 mm

• lunghezza 3-4 cm

• di più difficile visualizzazione per la sua posizione al di sotto della clavicola,

soprattutto negli obesi

• difficile la compressione dall’esterno per accertare la presenza di un trombo

• meglio visualizzabile con finestra longitudinale sopraclavicolare

• non si usa quasi più, rimane come accesso venoso centrale in emergenza

Incannulamento eco-guidato vena succlavia

Anatomia ecografica Vena Succlavia

• identificazione ed incannulamento solo con ultrasuoni (non riferimenti

anatomici di superficie)

• minor rischio di infezioni e di complicanze (Pnx, emotorace, chilotorace)

• facilmente comprimibile e quindi facile riconoscimento di trombi

• rischio di danno del plesso brachiale

• dopo la manovra controllo ecografico per escludere Pnx

Incannulamento eco-guidato vena ascellare

Triangolo di Scarpa Vena Femorale

Vena Femorale Comune

• collettore venoso che raccoglie il sangue refluo dall’arto inferiore

• si forma dalla confluenza della vena femorale superficiale e della

vena femorale profonda (che segue la vena poplitea) e si continua

nella vena iliaca esterna

• decorre medialmente all’arteria femorale a livello del triangolo di

Scarpa

• Ø circa 8-10 mm

• lunghezza circa 5 cm

• ecografo posto dal lato del vaso da incannulare al davanti dell’operatore

• identificare arteria femorale, vena femorale comune e safena

• valutare anche con finestra longitudinale

• verificare la pervietà della vena femorale

• rare complicanze (puntura dell’arteria o del nervo, perforazione di un

organo addominale)

Incannulamento eco-guidato vena femorale

Anatomia ecografica Vena Femorale

Complicanze specifiche relative alla sede

Giugulare Interna

• puntura accidentale dell’arteria carotide comune

• lesione del dotto toracico (a sin)

Succlavia

• pneumotorace (PNX)

• lesione del dotto toracico (a sin)

• lesione del plesso brachiale

• lesione del nervo frenico

• lesione del nervo vago

Femorale

• lesione dell’arteria femorale

Il Cateterismo Venoso centrale

Il Cateterismo Venoso Centrale

I Cateteri Venosi a Medio Termine ad Inserzione Periferica

I Cateteri Venosi a Medio Termine ad Inserzione Periferica

• esaminare con l’ecografo bilateralmente tutte le vene profonde delle braccia

(basilica, brachiali) e le vene centrali della regione sopra-sottoclaveare (ascellare,

succlavia, giugulare interna, anonima) per:

-escludere eventuali anomalie anatomiche

-escludere pregresse trombosi venose

-scegliere la vena più probabilmente associata ad un successo

della manovra

Esplorazione ecografica di tutte le vene delle braccia e

del collo

Scelta della vena più appropriata

• considerare:

-calibro della vena (scegliere vene il cui diametro sia almeno il triplo del

diametro del catetere) per ridurre il rischio di trombosi

-sito di emergenza a livello del terzo medio del braccio per ridurre il

rischio infettivo ed il rischio di malfunzionamento

-profondità della vena (posizione ideale a 2 cm dal piano cutaneo;

da evitare profondità > 3 cm)

-identificazione nervo mediano (iperecogeno, non comprimibile, con

disegno interno “ad alveare”) e arteria brachiale

Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline

Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline

Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline

Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline

Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline

Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline

Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline

Posizionamento Eco-Guidato di PICC e Midline

TAKE-HOME MESSAGE

• l’accesso ai vasi è più sicuro e più semplice con l’ausilio degli US

• la tecnica di base è la stessa, indipendentemente dal tipo di accesso

periferico

• acquisita la tecnica di guida ecografica dinamica, essa può essere

applicata alle varie procedure di incannulamento

•inserzione infermieristica (per i PICC/Midline)

• Obblighi Legali:

• acquisire consenso informato

• consegna opuscolo informativo e cartellino di riferimento del

catetere al paziente

• compilazione ed inserimento dell’adesivo con lotto di riferimento in

cartella clinica

• segnalare in cartella procedura eco-guidata