ANTICOAGULANTI ORALI DIRETTI (DOA)Stato dell’arte e applicazioni pratiche

Duino, 10 ottobre 2015

CASO CLINICO

FABIO FIAMMENGO

SOC MEDICINA - GORIZIA

Il/La sottoscritto/a FABIO FIAMMENGO

DICHIARA

che negli ultimi 2 anni non ho avuto rapporti anche di

finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in

campo sanitario

• Donna di 71 anni (160 cm, 80 Kg, 31 BMI)

• Difetto setto interatriale (ostium secundum) con ipertensione polmonare e precedente scompenso cardiaco

• FA permanente

• Obesità

• Ipertensione arteriosa

• Ipotiroidismo post tiroiditico

• Diverticolosi cronica

• Gastrite cronica

• Sindrome ansioso-depressiva

TERAPIA IN ATTO:

• LEVOTIROXINA 75 mcg 1c

• FUROSEMIDE 25 mg 1c• VERAPAMIL 120 mg 1c• DIGOSSINA 0.0625 mg 1c• DABIGATRAN 150 mg 1cx2

• OMEPRAZOLO 20 mg 1c• RIFAXIMINA 200 mg 2cx2 1 settimana/mese

• DELORAZEPAM XX gtt al bisogno

27 giugno 2015

Da una settimana dolore addominale diffuso e dispepsia >>> il 25.06 veniva sottoposta ad EGDS:Stomaco normoconformato, con peristalsi regolare e pareti ben distensibili, pliche regolari e mucosa iperemica; in sede antrale presenza di alcune erosioni a fondo fibrinoso. Piloro regolare. Bulbo duodenale e duodeno II porzione con aspetto regolare. Non sanguinamento in atto né sangue in cavità.

La notte del 26 giugno comparsa di RETTORRAGIA (4 scariche) >>> arriva in PS alle 07.58 del 27.06

Riferiva da mesi epigastralgia

27 giugno 2015

TERAPIA IN ATTO:

• LEVOTIROXINA 75 mcg 1c

• FUROSEMIDE 25 mg 1c• VERAPAMIL 120 mg 1c• DIGOSSINA 0.0625 mg 1c• DABIGATRAN 150 mg 1cx2 >>> ULTIMA ASSUNZIONE ORE 20

• OMEPRAZOLO 20 mg 1c• RIFAXIMINA 200 mg 2cx2 1 settimana/mese

• DELORAZEPAM XX gtt al bisogno

27 giugno 2015

ESAME OBIETTIVO:

Paziente vigile, collaborante, eupnoica, apiretica, non edemi, giugulari collabite, REG positivo.

Attività cardiaca aritmica, soffio sistolico 3/6 alla base.

Basi polmonari in sede. MV normotrasmesso.

Addome trattabile, non dolente ma diffusamente dolorabile, non masse palpabili, organi ipocondriaci in sede, peristalsi presente e valida.Blumberg e Murphy negativi. All'esplorazione rettale si evidenziano feci parzialmente formate frammiste a sangue rosso vivo.

27 giugno 2015

Elettrocardiogramma:

Aritmia da fibrillazione atriale, FVM 70/min. Deviazione assiale destra. Blocco di branca destra.Alterazioni del recupero da effetto digitalico.

Tracciato invariato rispetto a precedente.

27 giugno 2015

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

25.06 ore 8 ore12 ore 17 ore 23 27.06

Hb

27 giugno 2015

0

20

40

60

80

100

120

140

25.06 ore 8 ore 12 ore 17 27.06

PAS

PAD

27 giugno 2015

ORE 8 ORE 17

CREATININA 0.89 mg/dl 0.80 mg/dl

UREA 27.3 mg/dl 25.3 mg/dl

CLEARANCE CREATININA(Cockcroft-Gault)

73 ml/min 81 ml/min

AST 14.6 U/L

ALT 10.9 U/L

INR 1.29

APTT 53.9 sec. 38.6 sec.

APTT/RATIO 1.62

Rx addome:

Presenza di meteorismo intestinale e residui fecali in anse con carattere di colon. Non sono evidenti livelli idro-aerei nè segni di pneumoperitoneo. Regolari i profili dei muscoli psoas.

27 giugno 2015

Ecografia addome:

Fegato di dimensioni e morfologia nella norma, presenta al suo interno alcune formazioni cistiche la maggiore delle quali al lobo epatico di destra di circa 6 centimetri. Colecistectomia. Non dilatazione delle vie biliari. Pervia la vena porta. Non apprezzabili tumefazioni in sede pancreatica. Aorta addominale di calibro regolare. Milza e rene destro nei limiti. Cisti parapielica di circa 18 mm in sede renale sinistra. Non dilatazione delle cavità calico pieliche. Vescica ben distesa dall' urina a pareti regolari. Non versamenti in cavità addominale.

27 giugno 2015

Valutazione chirurgica:

E.O.: addome globoso per adipe, simmetrico, mobile con gli atti del respiro, cicatrice ombelicale normoposta e normointroflessa; addome trattabile, non dolente né dolorabile. Non masse palpabili. Fegato/milza non palpabili. Peristalsi presente, timpanismo ileo-colico nella norma. Murphy e Blumberg negativi.

E.R.: tono sfinteriale nei limiti a riposo ed in fase dinamica; non lesioni vegetanti nel lume; tracce di feci normocromiche in ampolla, non segni di sanguinamento in atto. Anoscopia: non lesioni vegetanti nel lume; presenza di emorroidi di 2° grado circonferenziali apparentemente non responsabili del sanguinamento.

Feci normocromiche. Non vi sono gli estremi per ricovero in ambiente chirurgico. Utile comunque colonscopia a breve e visita gastroenterologica.

27 giugno 2015

TERAPIA IMPOSTATA:

1. SOSPENSIONE DABIGATRAN

1. IDRATAZIONE ENDOVENOSA

1. POTENZIATA TERAPIA CON PPI

1. MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI OGNI 2 ORE

1. MONITORAGGIO EMOCROMO OGNI 8 ORE

1. AVVIO TERAPIA EPARINICA DOPO 48 ORE DI STABILITA'

1. COLONSCOPIA

1. RIAVVIO DABIGATRAN A DOSAGGIO RIDOTTO

1. Di che tipo di evento avverso si tratta?

2. Cosa fare nell'immediato?

1. Che prevenzione tromboembolica istituire nell'immediato?

1. Con che farmaco riprendere la terapia anticoagulante cronica?

1. Di che tipo di evento avverso si tratta?

EMORRAGIE MAGGIORI

• EMORRAGIE INTRACRANICHE (EIC) spontanee (stroke emorragico) o post traumatiche (ESA, emorragie intraparenchimali, ematomi sotto o extradurali)

• ADDOMINALI E TORACICHE (ematemesi, melena, enterorragia, rettorragia, emottisi, emorragie intraparenchimali, intrasierose)

• RETROPERITONEALI

• EMATOMI SPINALI

• ENDOOCULARI

• INTRARTICOLARI

• SHOCK EMORRAGICO DA QUALUNQUE CAUSA

• TUTTE LE EMORRAGIE CON PERDITA DI ALMENO 2g/dl DI HB

2. Cosa fare nell'immediato?

1. Che prevenzione tromboembolica istituire nell'immediato?

Chest, 2012

La terapia con LMWH va sospesa 10-12 ore prima dell'intervento chirurgico

1. Con che farmaco riprendere la terapia anticoagulante cronica?

4

4

DISPEPSIA

EVENTO AVVERSO EMORRAGICO

RELY-ABLE

DISPEPSIA

EVENTO AVVERSO EMORRAGICO

Majeed A et al. Circulation 2013;128:2325–32

GRAZIE DELL’ATTENZIONE