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CCSVI

Intervento di plastica di allargamento delle vene giugulari con vena safena

Salvatore Spagnolo

Cell. 3357033919

Risultati preliminari della venoplastica giugulare nei pazienti affetti da CCSVI

• E’ nozione comune in medicina che le stenosi o occlusioni delle vene causano nel tempo una compromissione progressiva della anatomia e delle funzioni dell’organo colpito

• Attualmente, mentre sono ben conosciute le alterazioni anatomo patologiche causate, sul tessuto epatico, dalle stenosi della vena cava inferiore, per gli inadeguati mezzi diagnostici sono invece poco conosciute le lesioni del cervello causate dalla stenosi della cava superiore

• Gli entusiasmanti miglioramenti clinici ottenuti da Zamboni con l’apertura, mediante angioplastica, di stenosi delle vene giugulari, in pazienti affetti da SM, hanno aperto nuove frontiere nello studio delle malattie del sistema cerebro spinale.

Purtroppo, la particolare anatomia della parete delle vene giugulari, espone l’angioplastica al rischio di ristenosi con ripresa dei sintomi.

• Anche il trattamento chirurgico espone ad un alto rischio di trombosi.

Le vene giugulari, in ortostatismo, hanno infatti un flusso molto rallentato che favorisce la trombosi in sede di cucitura.

• Fino ad oggi, non sono riportati in letteratura interventi di plastica sulle vene giugulari. Solo recentemente sono stati riferiti isolati casi di bypass con condotto venoso, tutti trombizzati dopo pochi giorni dall’intervento.

Partendo dalla convinzione che:

come le stenosi della vena cava inferiore causano un aumento della pressione nelle vene del fegato ed un reflusso del sangue nel circolo venoso epatico, che ne compromette gravemente le sue funzioni,

anche nelle stenosi del distretto cavale superiore, il cervello può essere danneggiato per l’aumento delle pressioni e per un reflusso che immette nel circolo cerebrale sangue venoso proveniente dai tessuti periferici. .

• Abbiamo messo a punto una nuova tecnica che si basa sul concetto di aprire longitudinalmente la vena giugulare, rimuovere le valvole o i setti fibrotici, ed aumentare il calibro del vaso con l’applicazione di un patch in vena safena prelevata dalla gamba del paziente.

Apertura longitudinale della vena

Applicazione di patch di allargamento

• Per minimizzare il rischio di trombosi in sede di anastomosi, abbiamo utilizzato il microscopio operatore e suturato le pareti delle vene con tecnica microchirurgica

• Con tale tecnica dal 07.12.2010 ad oggi abbiamo sottoposto ad intervento di plastica di allargamento delle vene

• 71 pazienti• 39 M e 32 F • Età media 44 (66-22)

• 35 (47.9%) pazienti erano stati sottoposti a PTA• 22 Pz (62.8%) erano stati sottoposti

a due o più procedure di PTA

--68 Pz sono stati sottoposti ad intervento di plastica di allargamento con patch in vena safena --in 57 Pz la procedura è stata bilaterale --in 11 la procedura è stata monolaterale --In 3 Pz è stato applicato un condotto venoso.

Criteri di indicazione chirurgica:Vengono sottoposti ad intervento i pazienti che

all’esame flebografico presentano:• Una stenosi della vena giugulare da

ipoplasia dell’anulus o valvole malformate o invertite

• La presenza costante di un flusso retrogrado• La presenza costante di circoli collaterali di

compenso.

• Il follow-up varia da:• Un massimo di 1222 giorni• un minimo di 22 giorni• media:• 577,84 giorni

Presentiamo:

• La pervietà immediata e a distanza delle plastiche venose • Le variazioni del quadro clinico

dei pazienti operati

La pervietà viene monitorizzata con ECOdoppler venoso eseguito

1) alla dimissione 2) dopo i primi sei mesi 3) successivamente una volta all’anno

Per rendere i dati più omogenei abbiamo separato il follow up dei 3 condotti venosi dai 68 interventi

di plastica di allargamento

A distanza di sei mesi dall’intervento si è avuta la trombizzazione di 2 dei 3 condotti venosi.Il 3 condotto è rimasto pervio in tutti i controlli successivi.

Follow-up dei 3 condotti venosi

Follow-up dei 68 interventi con patch di allargamento

• Alla dimissione si aveva la pervietà dei grafts in tutti i pazienti operati

• A sei mesi dall’intervento, uno dei tre condotti venosi presentava una trombosi parziale, mentre tutti gli altri grafts si presentavano pervi e ben funzionanti

A dodici mesi dall’intervento, si è avuta una stenosi solo di due dei 68 patch che erano stati applicati su vene giugulari di piccolo calibro.

• In tutti i controlli successivi i 66 patch sono rimasti pervi e ben funzionanti.

• L’alta pervietà ottenuta (66/68 patch applicati) apre una nuova prospettiva terapeutica nel trattamento delle stenosi delle vene giugulari e del sistema cavale superiore.

Valutazione dei miglioramenti clinici

• E’ molto difficoltosa attualmente la possibilità di inquadrare il miglioramenti clinici post chirurgici.

• L’apertura delle stenosi permette: una normalizzazione della pressione venosa, un riassorbimento dei circoli di compenso, la scomparsa del reflusso ed un graduale miglioramento delle funzioni cerebrali.

Sicuramente, come per la stenosi della vena cava inferiore, l’apertura delle stenosi giugulari arresta l’evoluzione della malattia e migliora tutta la sintomatologia legata all’ipertensione venosa ed all’iperafflusso legato all’inversione della circolazione inversione

Tutti i pazienti riferiscono un miglioramento della cefalea, della astenia a volte debilitante, della difficoltà di concentrazione, dell’ipostenia ad uno o più arti, delle parestesie, dei disturbi visivi, dei disturbi dell’equilibrio, della minzione ecc.

• Il miglioramento dei sintomi varia molto da paziente a paziente e dipende da vari fattori quali:

• Il calibro delle vene giugulari.• Il numero di vene stenosate• Il numero di placche cerebrospinali presenti

alla risonanza magnetica al momento dell’intervento.

In base al calibro delle vene, alla sede delle stenosi ed al numero delle lesioni cerebrali presenti alla RM, abbiamo suddiviso i pazienti in 4 gruppi.

Nel primo sono stati compresi i pazienti con giugulari di buon calibro, con buon risultato chirurgico e con lesioni cerebrali di scarso rilievo clinico. In questi pazienti si è avuto un notevole e progressivo miglioramento clinico con ripresa di una normale qualità di vita e nessuna ricaduta a distanza. (14 casi)

Nel secondo gruppo: pazienti con giugulari di buon calibro, con buon risultato chirurgico, ma con lesioni cerebrali multiple. Essi presentano un miglioramento della sintomatologia generale ma poche variazioni nei sintomi, collegati alle lesioni cerebrali preesistenti. (30 casi)

• Nel terzo gruppo: pazienti con una vena giugulare ipoplasica . I miglioramenti sono legati prevalentemente alla plastica di allargamento della vena giugulare controlaterale (20 casi)

Nel quarto gruppo sono compresi i pazienti con ipoplasia delle due giugulari (4 casi)Questi pazienti non hanno avuto nessun miglioramento clinico.

Conclusioni

• L’alta percentuale di pervietà offre nuove possibilità terapeutiche nel trattamento nelle stenosi delle vene del sistema cavale superiore ( vene giugulari, vene anonime, vena cava)

• I miglioramenti clinici sono legati alla gravità delle lesioni presenti.

• La precocità diagnostica è l’elemento basilare per prevenire la formazione di lesioni cerebrali