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Emesso da Standards Unit, Microbiology Services, PHE Batteriologia | B 42 | Emissione no: 2 | Data di emissione: 14.12.15 | Pagina: 1 di 28

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Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito

Ricerca su osso e tessuti molli associati a osteomielite


Batteriologia | B 42 | Emissione no: 2 I Data emissione: 14.12.15 | Pagina: 2 di 28 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England

Ringraziamenti Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida della Public Health England (PHE) in collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità Pubblica del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito web https://www.gov.uk/uk-standards-for-microbiology-investigations-smi-quality-and-consistency-in-clinical-laboratories. Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare https://www.gov.uk/government/groups/standards-for-microbiology-investigations-steering-committee).

Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici. Per ulteriori informazioni contattare:

Standards Unit Microbiology Services Public Health England 61 Colindale Avenue London NW9 5EQ E-mail: [email protected]

Website: https://www.gov.uk/uk-standards-for-microbiology-investigations-smi-quality-and-consistency-in-clinical-laboratories

Numero di accesso alle pubblicazioni PHE: 2015573

Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche sono sviluppate con la collaborazione di:

I loghi sono aggiornati al momento della pubblicazione



Contenuti RINGRAZIAMENTI ..................................................................................................................... 2

TABELLA MODIFICHE .............................................................................................................. 4

SMI RU: SCOPO E OBIETTIVO ................................................................................................ 5

SCOPO DEL DOCUMENTO ...................................................................................................... 7

SCOPO ....................................................................................................................................... 7

INTRODUZIONE ......................................................................................................................... 7

INFORMAZIONE TECNICA/LIMITAZIONI ............................................................................... 13

1 CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA ....................................................................... 15

2 PRELIEVO DEL CAMPIONE .......................................................................................... 15

3 TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE .................................................. 16

4 PROCESSO/PROCEDURA SUL CAMPIONE ................................................................ 16

5 PROCEDURA DI REFERTAZIONE .............................................................................. 21

6 NOTIFICA ALLA PHE O EQUIVALENTE ....................................................................... 22

APPENDICE 1: RICERCA SU OSSO E TESSUTI MOLLI ASSOCIATI A OSTEOMIELITE DA COLTURA ................................................................................................................................ 23

BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................ 24

NICE ha accreditato la procedura usata dalla Public Health England per elaborare gli Standards for Microbiology Investigations. L’accreditamento è valido per 5 anni dal Luglio 2011. Informazioni più dettagliate sull’accreditamento possono essere consultate: www.nice.org.uk/accreditation.

Per ulteriori informazioni sul nostro accreditamento consultare: : www.nice.org.uk/accreditation



Tabella delle Modifiche Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la E-mail: [email protected] I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il sistema locale di gestione della qualità.

Modifica no/data. 4/14.12.15

Emissione eliminata. no 1.3

Emissione inserita no. 2

Sezione(i) interessate Modifica.

Intero documento Collegamenti ipertestuali aggiornati a gov.uk.

Pagina 2 Loghi aggiunti aggiornati

Scopo Aggiornato per chiarezza

Introduzione Riorganizzata e semplificata. Aggiornata per includere le classificazioni di Waldvogel e Cierny-Mader, spondilodiscite e tecniche rapide

Informazione Tecnica/Limitazioni Aggiornata per includere le limitazioni delle SMI UK.

Trasporto e conservazione del campione

Sezione 3.1 Per il trasporto sono state incluse le linee guida IDSA (Infectious Diseases Society of America) Trasporto a temperatura ambiente, e processazione immediata o entro un massimo di 2 ore.

Processazione campione/procedura

Sezione 4.3.1 I campioni chirurgici prelevati per la coltura fungina dovrebbero essere tagliati (finemente affettati) piuttosto che omogeneizzati. Aggiunta informazioni per quanto riguarda i test molecolari.

Coltura e ricerca

Terreni di coltura, condizioni e microorganismi aggiornati. Rimossa semina diretta su Agar per Anaerobi Esigenti (AAE) Aggiunti test molecolari.

Refertazione Testo della refertazione aggiornato Aggiunti test molecolari.

Appendice Diagramma di flusso aggiornato per evidenziare la presentazione dei terreni



SMI del RU#: Scopo e Obiettivo

Utilizzatori delle SMI

Nel Regno Unito le SMI sono principalmente destinate come risorsa generale ai professionisti che operano nel campo della medicina di laboratorio e delle malattie infettive. Le SMI forniscono ai clinici informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio riferibili alle ricerche per la diagnosi delle infezioni nei loro pazienti e le documentazioni forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione elettronica di test appropriati. I documenti forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche anche ai responsabili della sanità pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da adottare per la salute sia clinica che pubblica per la propria popolazione Informazioni di base per le SMI

Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti del processo diagnostico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati).Gli algoritmi delle sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli sulle indagini per specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi differenziale e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note orientative descrivono metodologie di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad esempio la validazione della prova.

La Standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di garantire in tutto il Regno Unito strategie d’indagine equivalenti nei diversi laboratori ed è una condizione essenziale per interventi nel campo della sanità pubblica, ricerca e sviluppo delle attività.

Collaborazione paritaria

La preparazione e stesura delle SMI è effettuata mediante collaborazione paritaria fra PHE, NHS, Royal College of Pathologists e le organizzazioni professionali. L'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere trovato su sito https://www.gov.uk/uk-standards-for-microbiology-investigations-smi-quality-and-consistency-in-clinical-laboratories. L'inclusione del logo di una organizzazione in una SMI implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del documento. I rappresentanti delle organizzazioni professionali fanno parte del comitato direttivo e dei Gruppi di Lavoro che sviluppano le SMI. Le opinioni dei rappresentanti possono non essere rigorosamente conformi a quelle dei membri delle organizzazioni a cui appartengono né a quelle delle loro organizzazioni. I rappresentanti prescelti rappresentano uno strumento bidirezionale per la consultazione e dialogo. Le opinioni espresse sono ricercate con un processo di consultazione.

Assicurazione di qualità

Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ha accreditato la procedura utilizzata dai Gruppi di Lavoro per produrre le SMI L’accreditamento è applicabile a tutte le linee guida prodotte dall’Ottobre del 2009. La procedura per lo sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO 9001:2008.Le SMI rappresentano una procedura standard di buona qualità pratica alla quale si devono attenere

# Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General Medical Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica.



per la propria attività tutti i laboratori di microbiologia clinica e di sanità pubblica del Regno Unito. Le SMI sono accreditate dal NICE e non rappresentano gli standard minimi di attività, e neppure il più alto livello di complesse indagini di laboratorio disponibili nel Regno Unito. Utilizzando le SMI, i laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e intraprendere ricerche addizionali qualora opportune. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i requisiti ell’accreditamento con la promozione di procedure d’elevata qualità che possono essere verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di riferimento per lo sviluppo del metodo. Queste stesse devono essere utilizzate in associazioni con altre SMI.Le prestazioni della SMI dipendono dal personale ben addestrato e dalla qualità dei reagenti e delle attrezzature utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo commerciale e quelli messi a punto in laboratorio siano stati validati e risultati idonei allo scopo. I laboratori devono partecipare a programmi di valutazione di qualità esterni ed eseguire le relative procedure del controllo di qualità interno.

Coinvolgimento del paziente e della comunità

Nello sviluppo delle SMI i rispettivi Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il coinvolgimento dei pazienti e dell’opinione pubblica. Grazie al coinvolgendo pubblico, di operatori sanitari, ricercatori e organizzazioni di volontariato la SMI risultante sarà strutturalmente valida e atta a soddisfare le esigenze dell'utente. L’opportunità di partecipazione per contribuire alla consultazione è estesa al pubblico con l’accesso libero al nostro sito web

Informazione della Gestione e dei Dati Sensibili La PHE è un’organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza. Lo sviluppo di metodi SMI è assoggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza https://www.gov.uk/government/organisations/public-health-england/about/equality-and-diversity. I Gruppi di Lavoro SMI sono impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità di consultazione efficace con gli appartenenti al pubblico, i partner, le parti interessate ed i gruppi specialistici coinvolti.

Dichiarazione legale Mentre ogni cura è stata intrapresa per la preparazione delle SMI, PHE e ogni altra organizzazione di sostegno, deve, per quanto possibile in base a qualunque legge vigente, escludere la responsabilità per tutte le perdite, costi, reclami, danni o spese derivanti da o connessi all'uso di una SMI o con qualsiasi informazione ivi contenuta. Se si apportano modifiche a una SMI, si deve porre in evidenza dove e da chi sono state effettuate tali modifiche. Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate nel corso della prossima revisione. Queste procedure standard (SMI) possono essere sostituite solo da revisioni dello standard, azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da parte dell’ente accreditato NICE. I diritti d’autore delle SMI sono della “Crown” e questi dovrebbero essere riconosciuti quando appropriato.

Citazione suggerita per questo documento

Public Health England. (2015). Investigation of bone and soft tissue associated with osteomyelitis. UK Standards for Microbiology Investigations. B 42 Emissione 2. https://www.gov.uk/uk-standards-for-microbiology-investigations-smi-quality-and-consistency-in-clinical-laboratories



Scopo del Documento Tipo di campione Campioni intra-operatori di osso, biopsie ossee, tessuti molli, aspirati. Questa SMI descrive la procedura e la ricerca microbiologica per le ossa e tessuti molli associati alla osteomielite e include le informazioni riguardanti le tecniche molecolari. Per le biopsie e aspirati inviati per la ricerca delle infezioni delle protesi articolari fare riferimento a B 44 – Investigation of prosthetic joint infection samples Questa SMI deve essere usata insieme alle altre SMI

Introduzione

L’osteomielite è un'infezione progressiva che provoca infiammazione dell'osso e determina la sua distruzione, necrosi e deformazione1. Nei bambini le sedi di infezione più frequenti sono le estremità di sviluppo delle ossa lunghe, mentre negli adulti è la colonna vertebrale2,3. I fattori di rischio per l'adulto (osteomielite ematogena) includono anemia falciforme, immunodeficienze e abuso di droga per via endovenosa4. I microrganismi più spesso isolati dalle ossa e dai campioni di tessuti molli includono5:

• Staphylococcus aureus

• stafilococchi coagulasi negativi

• Specie Enterococcus

Possono inoltre essere isolati batteri Gram negativi e funghi. Quando isolati, i bacilli Gram negativi sono di grande importanza clinica a causa del loro spettro di resistenza antimicrobica6.

Classificazione Per l’osteomielite sono attualmente utilizzati due sistemi di classificazione; quella di Waldvogel e quella di Cierny-Mader7,8. La classificazione di Waldvogel si basa sulla patogenesi della malattia. Le categorie sono definite dalla durata della malattia (acuta/cronica), sorgente dell’infezione (ad esempio foci contigui originati da tessuto infetto locale) e insufficienza vascolare (ad esempio infezioni del piede diabetico)7,9. Sono note diverse limitazioni alla classificazione Waldvogel; non include l’infezione causata da inoculo diretto nell'osso, ad esempio causato da un trauma, e si basa sulla patogenesi della malattia, non si presta quindi ad essere utilizzata nella pratica clinica9. La classificazione Cierny-Mader è di tipo clinico a ‘stadi’. Inizialmente i casi sono classificati in una delle quattro fasi dell’osteomielite; fase 1 (midollare), fase 2 (superficiale), fase 3 (localizzata) o fase 4 (diffusa) 9,10. Il paziente è quindi classificato come A, B o C. I pazienti della categoria A non presentano fattori compromettenti sistemici o locali, quelli di categoria B sono affetti da fattori compromettenti sistemici e/o locali e quelli della categoria C sono gravemente compromessi, e il trattamento è considerato peggiore della malattia9.



Sono note anche diverse limitazioni del metodo di classificazione Cierny-Mader. L’inserimento dei pazienti nella categoria C è soggettivo e la classificazione può variare tra clinici diversi. Inoltre, la classificazione non prende in considerazione la durata della malattia9. Per gli scopi della presente SMI la presentazione dell’introduzione è stata predisposta sulla base della classificazione di Waldvogel perché strutturata su base eziologica.

Focolaio contiguo di osteomielite acuta Nel focolaio contiguo di osteomielite, i microrganismi possono essere inoculati al momento del trauma o durante procedure intra-operatorie o peri-operatorie. In alternativa possono diffondere da un focus di infezione nel tessuto molle adiacente. I fattori comuni predisponenti comprendono la riduzione e la fissazione chirurgica delle fratture, protesi, fratture aperte e infezioni croniche dei tessuti molli (consultare B 14 – Investigation of abscesses and deep seated wound infections). In generale, la microbiologia dell’osteomielite contigua è più complessa di quella di origine ematica ed è generalmente polimicrobica.

Focolaio contiguo di osteomielite senza insufficienza vascolare Le ferite da puntura del piede attraverso le calzature, quali scarpe da ginnastica, sono particolarmente associate a osteomielite dovuta a Pseudomonas aeruginosa11-13. L’osteomielite seguente a morsi umani e le infezioni che interessano i denti che coinvolgono la mandibola sono spesso causate da anaerobi obbligati, per esempio da specie Actinomyces; nei bambini le infezioni anaerobie delle ossa e alle articolazioni sono rare14-16.

Focus contiguo di osteomielite con insufficienza vascolare La maggior parte dei pazienti con focolaio contiguo di osteomielite associata a insufficienza vascolare sono affetti da diabete mellito. Le ossa e le articolazioni dei piedi sono le sedi più spesso coinvolte9 Le infezioni del piede diabetico sono responsabili di molti ricoveri ospedalieri e un loro numero significativo può comportare l'amputazione degli arti e la conseguente invalidità17-19. La neuropatia e la vasculopatia (alterato afflusso di sangue) sono complicanze del diabete. La prima condizione induce la perdita di sensibilità, consentendo che si verifichino lesioni della pelle senza che siano percepite. Inoltre da ultimo, ciò può comportare frammentazione, distruzione e dislocazioni delle ossa del piede (neuro-osteoartropatia di Charcot). Nei pazienti diabetici la deformazione del piede causata dalla neuropatia motoria rappresenta un altro importante fattore di rischio per lo sviluppo di ulcere e infezioni. I principi di base nel trattamento delle infezioni del piede diabetico sono l'educazione e la prevenzione con un buon controllo della glicemia, comode calzature, regolare ispezione e conformità generale alla patologia. Una volta che l'infezione si è manifestata può essere necessario drenare gli ascessi, eseguire biopsie diagnostiche per guidare la scelta degli antibiotici e potrebbe essere necessaria l’asportazione dell’osso malato. Nei pazienti che non hanno ricevuto di recente antimicrobici le infezioni acute sono spesso monomicrobiche (quasi sempre da cocchi Gram positivi aerobi come S. aureus e streptococchi β-emolitici), mentre le infezioni croniche sono spesso polimicrobiche. Dalle colture dei campioni ottenuti da pazienti affetti da tali infezioni miste generalmente si sviluppano da 3-5 tipi isolati, tra i quali aerobi Gram positivi e Gram negativi e anaerobi. Questi possono includere enterococchi, diverse Enterobacteriaceae, anaerobi obbligati, Pseudomonas aeruginosa e altri bastoncini Gram-negativi non-fermentanti. Ospedalizzazione, interventi chirurgici, e, soprattutto la terapia antibiotica prolungata o ad ampio spettro può predisporre i pazienti alla colonizzazione e/o infezione da microrganismi resistenti agli



antibiotici (ad esempio, Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) o enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE)). Le deteriorate difese dell'ospite nei tessuti molli necrotici circostanti o nell’osso possono consentire una colonizzazione di batteri a bassa virulenza, come da stafilococchi coagulasi negativi e specie Corynebacterium ("difteroidi"), tale da assumere un ruolo patogeno. Nell’ospite immunocompromesso o diabetico, le specie Nocardia dovrebbero essere considerate come una rara causa di osteomielite20.

Osteomielite acuta ematogena1,2,4,21 L’osteomielite ematogena è stata classicamente descritta nell’infanzia, ma si può manifestare in ogni età, specialmente se sono presenti fattori di rischio quali l’inserimento recente di un dispositivo intra-vascolare, emodialisi, uso di droga endovena od infezioni ricorrenti (quali quelle del tratto urinario)4. Negli adulti sono più frequentemente colpite le vertebre, ma possono essere coinvolte anche le ossa lunghe, quelle del bacino o la clavicola22. Nella classica osteomielite ematogena dell’infanzia sono coinvolte le estremità di crescita delle ossa lunghe (metafisi). Lo Staphylococcus aureus è il microrganismo di più frequente riscontro; tuttavia anche altri agenti eziologici come gli streptococchi β-emolitici e microrganismi HACEK quali le specie Kingella sono agenti eziologici importanti21. I microrganismi presenti nel sistema circolatorio giungono all’osso con le arterie che forniscono nutrimento. Passano tramite i rami di questi vasi nei piccoli vasi terminali ciechi in prossimità della placca epifisaria (parte terminale della sede di crescita dell’osso). Si ritiene che questa abbia una circolazione rallentata ed i batteri possono qui depositarsi, innescando il processo infettivo. Poi questo si estende ad altre aree e si mobilita la risposta infiammatoria di difesa dell’ospite. Si ha formazione di pus che si espande sotto pressione, determinando di conseguenza un ulteriore ostacolo alla circolazione e la necrosi dell’osso. In alcune aree come l’anca, si manifesta spesso un precoce interessamento infettivo dell’articolazione perché la placca epifisaria è situata all’interno della capsula articolare. Il pus sotto pressione può scollare il periostio, (limite esterno dell’osso). In risposta a ciò, si forma nuovo osso immaturo, e, nei casi più gravi, l’osso completo può essere racchiuso in una formazione di osso nuovo, definita involucro. Nel caso in cui la maggior parte della diafisi sia stata esclusa del rifornimento ematico, si forma un sequestro (osso necrotico) che è contenuto all’interno dell’involucro. Le vie di fuga all’interno dell’osso consentono la fuoruscita del pus, causando ascessi, sepsi sistemiche ed in alcuni casi il decesso. Le specie batteriche coinvolte nell’osteomielite ematogena variano con l’età del paziente. Streptococchi di gruppo B, S. aureus ed Escherichia coli causano infezione nei neonati1. In questi pazienti sono frequenti sedi multiple d’infezione23. S. aureus, ed Haemophilus influenzae tipo B predominano nell’età compresa fra uno e sedici anni (sebbene questo ultimo sia raro dopo i cinque anni e sempre meno frequente al di sotto dei cinque anni per il miglioramento ottenuto con la campagna vaccinale). Streptococcus pneumoniae è coinvolto solo occasionalmente. Negli adulti, S. aureus è il microrganismo più frequente e, negli anziani, si riscontano bastoncini aerobi Gram negativi. Se si usano dispositivi intravenosi possono essere riscontrate specie Candida24. Nelle osteomieliti ematogene acute di solito si isola un solo microrganismo patogeno, ma in molti casi di osteomielite cronica, specialmente in quelle associate a ferite ed ulcere, la malattia può essere di tipo polimicrobico. Le specie Salmonella sono una rara causa di osteomielite nei pazienti immunocompetenti, tipicamente le infezioni da Salmonella (di solito sirotipi non-typhi) si riscontano nei pazienti con anemia falciforme (descritte di seguito), altre emoglobinopatie o negli immunodepressi25. La osteomielite da Salmonella normalmente si manifesta nelle diafisi delle ossa lunghe (di solito



femore e omero) e nelle vertebre25. E’ stata segnalata infezione da indiretta contaminazione da parte di un ospite animale26,27.

Spondilodiscite 3 Il termine spondilodiscite si riferisce a osteomielite verticale, discite e spondilite. Si tratta di manifestazioni di osteomielite ematogena, che possono derivare dallo stesso processo patologico e possono verificarsi contemporaneamente3,28. La spondilodiscite è responsabile di 3-5% di tutti i casi osteomielite, ed è la causa principale di osteomielite in pazienti di età superiore a 50 anni3. Negli adulti, i microrganismi possono entrare nei dischi tramite le arterie causando infiammazione; l’infezione può poi estendersi alla colonna vertebrale28,29. L’osteomielite vertebrale può anche derivare da traumi o complicazioni durante l'intervento chirurgico. I fattori di rischio includono età avanzata, presenza recente di dispositivo intravascolare, emodialisi, diabete e uso di droghe per via endovenosa (fattore di rischio per infezione da Pseudomonas), infezione e immunosoppressione30. Le infezioni della colonna lombare possono originare da infezioni del tratto urinario, possibilmente tramite translocazione di batteri attraverso plesso venoso (plesso di Batson) che collega la vescica alla colonna vertebrale. Dopo l'infezione iniziale, il pus può fuoruscire anteriormente dalla corteccia per formare un ascesso paravertebrale o posteriormente per formare un ascesso epidurale. Inoltre l’indebolimento delle ossa potrebbe causare il collasso vertebrale. I microrganismi che causano infezioni vertebrali includono S. aureus, streptococchi e bastoncini Gram negativi aerobi (associati a infezioni delle vie urinarie)1. Nei pazienti con fattori di rischio, la tubercolosi dovrebbe sempre essere presa in considerazione; per la diagnosi definitiva è richiesta la diagnosi microbiologica (con o senza accertamento istologico)31,32. Sebbene l’infezione ossea più comune sia a livello della colonna vertebrale, la tubercolosi extrapolmonare può manifestarsi in qualsiasi osso o articolazione. La diagnosi è definita prevalentemente con l’esame istologico e microbiologico della biopsia. Le culture sono spesso positive e sono fondamentali per determinare la presenza di fattori di resistenza agli agenti anti-tubercolari. Tuttavia la decisione di trattare è spesso effettuata in prima istanza su basi cliniche e istopatologiche 33,34. Altri micobatteri, quali Mycobacterium marinum, Mycobacterium avium intracellulare, Mycobacterium fortuitum e Mycobacterium gordonae sono stati associati a infezioni ossee in particolare nei pazienti immunocompromessi. Nelle aree endemiche le specie Brucella sono causa frequente d’infezioni vertebrali, pertanto, deve sempre essere ricercato nell’anamnesi la possibilità di un viaggio. Possono essere causa occasionale di osteomielite vertebrale altri bastoncini Gram negativi esigenti, ad esempio appartenenti al gruppo HACEK (specie Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, corrodens Eikenella e specie Kingella (consultare ID 12 – Identification of Haemophilus species and the HACEK group of organisms)35

Anemia falciforme 1,9

Negli adulti l’osteomielite ematogena è spesso associata all’anemia falciforme. I sintomi possono essere simili a sofferenza midollare; i risultati della coltura devono pertanto essere utilizzati per la conferma della diagnosi clinica. I microrganismi isolati spesso includono specie di Salmonella, Staphylococcus aureus e streptococchi.

Pazienti in emodialisi9 Come conseguenza dell'uso di dispositivi di accesso intravascolari in questi pazienti le infezioni ematogene possono verificarsi di solito per causa di S. aureus o stafilococchi coagulasi negativi. Le infezioni da Gram-negativi sono più frequenti nei pazienti emodializzati rispetto alla popolazione generale.



Tossicodipendenti per via endovenosa9,36 Nei tossicodipendenti per via endovenosa artrite settica e osteomielite delle ossa lunghe o dei dischi vertebrali sono associate all'infezione ematogena. I microrganismi comunemente isolati includono S. aureus, P. aeruginosa e specie Candida.

Osteomielite cronica1,9,22 I pazienti di solito presentano dolore cronico e drenaggio, e possono avere un’anamnesi di osteomielite precedente nella stessa sede. Il trattamento dell’infezione può essere impegnativo perché il tessuto e l’osso circostante sarà di scarsa qualità; il trattamento antibiotico da solo è raramente sufficiente per arrestare l'infezione. I fattori di rischio includono fratture esposte, batteriemia e ulcere ischemiche associate a diabete, anemia falciforme e malnutrizione. I microrganismi frequentemente associati all’osteomielite cronica comprendono S. aureus, bacilli Gram negativi e batteri anaerobi. Osteomielite correlata a dispositivi

Nelle infezioni croniche correlate a dispositivi, i microrganismi possono essere presenti in un biofilm associato al dispositivo o all’osso ammalato/necrotico. Fare riferimento al B 44 – Investigation of orthopaedic implant associated infections.

Ematogena L’osteomielite acuta ematogena può portare a osteomielite cronica, caratterizzata da zone necrotiche di ossa e fistole37,38. Questa condizione può non rispondere al trattamento e persistere per lunghi periodi10. Le infezioni possono ripresentarsi molti anni dopo il primo episodio39. Ascesso di Brodie40 L’ascesso di Brodie è una condizione rara ed è un ascesso cronico localizzato dell’osso, più spesso nella parte distale della tibia. E' usualmente causato da S. aureus e si manifesta in genere nei pazienti con età inferiore ai 25 anni. La chirurgia (sbrigliamento chirurgico) e la terapia antibiotica specifica su indicazione colturale sono di solito efficaci ad arrestare l'infezione.

Osteomielite fungina L’osteomielite fungina è rara; tuttavia, alcuni funghi endemici in determinate aree possono essere associati all’osteomielite. Sono inclusi Cryptococcus, Blastomyces e specie Sporothrix. Nei pazienti immunocompromessi o in quelli con più interventi chirurgici precedenti in quella sede, anche i funghi più frequenti, quali Candida o specie Aspergillus, possono causare osteomielite24,41. Il micetoma è una infezione granulomatosa cronica della pelle, tessuti sottocutanei e nella sua fase avanzata dell'osso. E' più diffuso nelle regioni tropicali e sub-tropicali dell'Africa, Asia e America Centrale. L'infezione di solito segue l’inoculazione traumatica di microrganismi nel tessuto sottocutaneo da sorgenti quali il suolo o dai vegetali42. Sono stati implicati diversi generi comprendenti specie Madurella, Acremonium, Pseudoallescheria e Actinomadura. Il micetoma può essere causato anche da batteri43. E 'caratterizzato da granulomi sottocutanei contenenti granuli e può portare a infezioni dell'osso. La presenza di granuli neri è indicativa di infezione fungina e la condizione è nota come eumicetoma. L’actinomicetoma è causato da batteri, e i granuli sono di colore bianco, giallo o rosso44. L'infezione normalmente è conseguente a una ferita da puntura (normalmente del piede); tuttavia l’infezione può manifestarsi su gambe, mani o braccia43. E’ necessaria una biopsia chirurgica profonda per ottenere campioni vitali per la coltura microbiologica44.



Diagnosi9,19,21,22 La diagnosi di osteomielite di solito richiede la combinazione di una valutazione clinica completa, radiografie e ulteriori immagini (Risonanza magnetica, TAC, ecografia), emocoltura (in particolare nei casi acuti), campioni di ossa e/o biopsie dei tessuti molli e/o campioni chirurgici. Per le indicazioni specifiche, quale il rischio di infezione da Brucella, possono essere richiesti altri accertamenti, quali quelli sierologici. Quando si sospetta la tubercolosi, è indicato un accertamento clinico completo, inclusa la radiografia del torace. Tipi di campione Biopsie ossee percutanee ottenute con ausilio radiologico Queste possono essere effettuate presso il reparto di radiologia dove possono essere guidate da rilevazione di immagini quali l'ecografia, fluoroscopia o la TAC. Di solito il campione dovrebbe essere inviato anche per l’esame istologico per confermare l'infezione, fornire indicazioni per infezioni inusuali e/o escludere forme maligne. E’ insolito inviare più di un campione per microbiologia, ma quando ciò accade, ciascuno di loro deve essere trattato separatamente. È importante che siano fornite dettagliate informazioni cliniche per garantire che le colture siano allestite per microrganismi appropriati. Ciò comprende dettagli quali la presenza di un dispositivo protesico (ove qualsiasi organismo, ad esempio uno stafilococco coagulasi negativo, può essere il patogeno e anche quando sono richieste colture prolungate). Ciò comprende anche qualsiasi sospetto o fattore di rischio clinico per tubercolosi, brucellosi, nocardia, micobatteri atipici o funghi. Biopsie ossee intra-operatorie Queste sono prelevate in sala operatoria come procedura diagnostica primaria, o come la prima parte di un più ampio procedimento di sbrigliamento/resezione. Devono essere prelevati per la cultura microbiologica da sedi diverse campioni multipli (4-5) con strumenti sterili diversi. Per l'esame istopatologico dovrebbero essere prelevati campioni simili da sedi simili. È necessaria una valutazione del rischio-beneficio sui tempi di somministrazione dell’antibiotico. Quando l'infezione è probabile e/o la diagnosi microbiologica può incidere in modo significativo sull'evoluzione clinica, la profilassi antibiotica può essere sospesa fino all’esecuzione del prelievo. L'effetto di una singola dose di antibiotico sulla sensibilità della coltura microbiologica è sconosciuta. Sono di solito prelevati contemporaneamente, oltre ai campioni ossei, campioni di tessuti molli profondi. I campioni da fistola dovrebbero essere scoraggiati in quanto i microrganismi colonizzanti non possono essere differenziati da quelli infettanti. Campioni provenienti da sedi circostanti i dispositivi45 I campioni delle ossa e dei tessuti molli possono essere prelevati da sedi circostanti un dispositivo protesico, ad esempio una piastra di fissaggio di frattura o chiodo. I campioni associati a questi dispositivi devono essere trattati con le stesse procedure di quelle associate ai campioni delle protesi articolari (B 44 – Investigation of orthopaedic implant associated infection). . Coltura di arricchimento I sistemi di emocoltura, nei quali i flaconi vengono incubati fino a cinque giorni, hanno mostrato sensibilità equivalente a quella tradizionale con brodo di arricchimento per la coltura dei campioni associati all’impianto ortopedico (fare riferimento a B 44 – Investigation of orthopaedic implant associated infection)46,47. Studi simili non sono ancora stati pubblicati per quanto riguarda il loro uso per campioni di ossa e di tessuti molli associati all’osteomielite.



Gestione9,19,21,22 Negli esordi acuti, può essere necessario l’intervento chirurgico per drenare il pus. Nella osteomielite cronica può essere necessario asportare le aree necrotiche di osso. In entrambi i casi è richiesta la somministrazione di terapia antibiotica specifica dipendente dai risultati della coltura. Questa è più spesso somministrata inizialmente per via endovenosa. In alcuni casi possono essere richiesti antibiotici per via orale per lungo termine quando la malattia è troppo diffusa per una resezione completa, il paziente è incompatibile per un intervento chirurgico, ed è conservato un dispositivo. I microrganismi devono essere saggiati con un'ampia varietà di antibiotici poichè i pazienti sono frequentemente intolleranti a uno o più antibiotici.

Tecniche rapide48-50

Metodi molecolari50-52 Le tecniche di amplificazione degli acidi nucleici - NAAT (ad esempio, PCR) per l'identificazione di batteri, funghi, parassiti e virus nei campioni clinici hanno dimostrato di essere molto specifiche e sensibili50,51,53. I geni bersaglio della PCR sono conservati nel genoma e consentono la rapida identificazione dei microrganismi, compresi quelli a lenta crescita o non coltivabili. I risultati sono disponibili in breve tempo, in particolare se si utilizza la PCR multiplex real-time. La PCR ha dimostrato di essere più sensibile della coltura convenzionale per l'isolamento di alcuni microrganismi esigenti, quali ad esempio Kingella kingae e la PCR-ibridazione dopo sonicazione ha dimostrato di migliorare la diagnosi delle infezioni correlate a impianto 54,55. Sono noti tuttavia alcuni problemi con analisi NAAT. Una ridotta sensibilità può essere osservata a causa del ridotto volume dei campioni trattati, in alcuni casi si può manifestare interferenza con il DNA umano dei campioni di tessuto, e non sono disponibili informazioni sulla sensibilità agli antibiotici56,57.

MALDI-TOF spettrometria di massa48,49 Recenti sviluppi nell’identificazione di batteri e lieviti includono l'uso di profili delle proteine ribosomali 16s ottenuti con la matrix assisted laser desorption ionisation – time of flight (MALDI-TOF) mass spectrometry .I picchi di massa ottenuti dai ceppi in accertamento sono confrontati con quelli dei ceppi di riferimento noti. E 'possibile identificare un microrganismo da un isolato in breve tempo e il metodo è sempre più usato nei laboratori per fornire un sistema di identificazione robusto, rapido ed efficace per i batteri e lieviti.

Informazione Tecnica/Limitazioni Limitazioni delle SMi del RU Le raccomandazioni formulate nelle SMI del RU sono basate su prove (ad esempio sensibilità e specificità), se disponibili, opinioni degli esperti e pragmatismo, tenendo in considerazione anche le risorse disponibili. I laboratori dovranno tenere in considerazione le esigenze locali e intraprendere ricerche addizionali, se appropriato. Prima del loro uso, i laboratori devono assicurare che tutti i saggi commerciali e in-house sono stati validati e siano idonei allo scopo

Contenitori per Campioni58,59 Le SMI usano Il termine '' contenitore a chiusura ermetica con marchiatura CE ” per descrivere quelli contrassegnati con la marchiatura CE usati per la raccolta e il trasporto dei campioni clinici. I requisiti per i contenitori dei campioni sono riportati nella Direttiva UE per i Dispositivi Sanitari



Diagnostici in vitro (98/79/CE allegato 1 B 2.1) in cui si stabilisce:'' La progettazione deve consentire un'agevole manipolazione e, se necessario, ridurre per quanto possibile la contaminazione fuoruscite dal dispositivo durante l'uso e, nel caso di recipienti per campioni, il rischio di contaminazione degli stessi. Le procedure di fabbricazione devono essere adatte a questi scopi''.



1 Cosiderazioni sulla Sicurezza58-74 1.1 Considerazioni sulla sicurezza, trasporto e conservazione 58-63

Usare tecnica asettica Porre attenzione per evitare traumatismi accidentali quando si utilizzano “taglienti” Raccogliere in appropriati contenitori impermeabili con marchiatura CE i campioni e trasportarli in sacchetti di plastica sigillati. E’ essenziale la conformità alle normative postali e dei trasporti.

1.2 Procedura sul campione58-74

Livello di Contenimento 2. Le procedure di laboratorio che si ritiene possano generare aerosol infettivi devono essere eseguite in cabina microbiologica di sicurezza66.

Fare riferimento alle vigenti linee guida sulla sicurezza per la manipolazione di tutti i microrganismi riportati in questa SMI. Le linee guida precedentemente esplicitate devono essere supplementate con la COSHH locale e con la valutazione del rischio.

2 Prelievo del Campione

2.1 Tipi di campione Osso, biopsie ossee, tessuti molli, aspirati

2.2 Tempo ottimale e metodo di prelievo75 Per considerazioni sulla sicurezza fare riferimento alla Sezione 1.1 Prelevare i campioni prima della terapia antimicrobica se possibile75. Se non altrimenti specificato, i tamponi per esame colturale di batteri e funghi devono essere inseriti in appropriato terreno di trasporto76-80.

Raccogliere i campioni non prelevati con tampone in appropriati contenitori impermeabili con marchiatura CE e inserirli in sacchetti di plastica sigillati.

Il prelievo eseguito in sala operatoria può essere inserito in un contenitore impermeabile con marchiatura CE con soluzione di Ringer o soluzione salina e perline Ballotini (opzionale) posto in sacchetto di plastica sigillato. Tuttavia, il contenitore per il campione per la microbiologia e istologia può essere confuso con conseguenti difficoltà nel trattamento dei campioni).

2.3 Quantità adeguata e numero appropriato di campioni

Nel prelievo chirurgico per l’osteomielite cronica è importante prelevare le biopsie intra-operatorie multiple (quattro-cinque) con strumenti separati (di solito pinze sterili e bisturi) . Prelevare campioni duplicati per l'istologia. Non sono raccomandati i tamponi.

La dimensione minima del campione dipenderà dal numero di indagini richieste.

Numero e la frequenza della raccolta del campione dipendono dalle condizioni cliniche del paziente.



3 Trasporto e Conservazione del Campione58,59 3.1 Condizioni ottimali di trasporto e conservazione

Per considerazioni sulla sicurezza fare riferimento alla Sezione 1.1. I campioni devono essere trasportati e processati il più presto possibile75. Per consentire una tempestiva gestione clinica, i campioni dovrebbero essere trattati con urgenza. Le linee guida della Infectious Diseases Society of America (IDSA) raccomandano che i campioni dovrebbero essere trasportati a temperatura ambiente, e trattati immediatamente, o entro un massimo di 2 ore75. Se la procedura è ritardata, la refrigerazione è preferibile alla conservazione a temperatura ambiente. Se possibile non somministrare antibiotici almeno nelle 2 settimane precedenti il campionamento ed eventualmente non somministrare la profilassi chirurgica di routine fino a dopo il campionamento81. Il volume del campione influenza l’accettabilità del tempo di trasporto. I campioni di osso più grandi possono mantenere più a lungo la vitalità degli anaerobi82. I campioni non devono comunque superare la dimensione dei contenitori impermeabili con marchiatura CE disponibili.

4 Processo/Procedura sul Campione58,59 4.1 Selezione della prova

Selezionare una parte rappresentativa del campione per procedure appropriate quali la coltura per le specie Mycobacterium (B 40 - Indagine su campioni per Mycobacterium species) o funghi in funzione delle notizie cliniche.

4.2 Aspetto N/D

4.3 Preparazione del campione

Per consentire una tempestiva gestione clinica, i campioni dovrebbero essere trattati con urgenza. I campioni non ripetibili dovrebbero avere la priorità. Per considerazioni sulla sicurezza fare riferimento alla Sezione 1.2.

4.3.1 Pre-trattamento Esaminare il campione per la presenza di qualsiasi tipo di tessuto molle. Rimuovere il tessuto molle utilizzando un bisturi sterile o forbici e omogeneizzare utilizzando, se appropriato, una macina sterile (provetta di Griffith o alternativa infrangibile), un bisturi sterile o (preferibilmente) forbici sterili e piastra di Petri. Aiuterà il processo di omogeneizzazione l'aggiunta di una piccola quantità (circa 0,5 ml) di acqua filtrata sterile, soluzione fisiologica o soluzione nutriente di Ringer. L’omogeneizzazione deve essere eseguita in un agitatore per 15 minuti in cappa di Classe 1 con scarico protetto. Nota: i campioni ottenuti per la coltura fungina con prelievo chirurgico devono essere tagliati (finemente affettati) e non omogeneizzati83.

Opzionale N/D



Supplementari Funghi e specie Mycobacterium (B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species).

4.3.2 Procedura sul campione

Standard Osso (biopsia percutanea o campione intra-operatorio) o tessuti molli associati a osteomielite L’obiettivo è quello di ridurre al minimo la manipolazione (ad esempio numero e volte d’apertura di ciascun contenitore), riducendo in tal modo al minimo il rischio d’esposizione del campione a potenziale rischio di contaminazione. Per questo motivo non deve essere eseguita la concentrazione del campione con centrifugazione, ma la divisione del campione intero in quantità appropriate per le prove. Per le unità operative con elevato carico di lavoro su questi campioni può essere considerata la fornitura alla sala operatoria di contenitori impermeabili sigillati con marchiatura CE in sacchetto di plastica, contenenti circa 10 biglie di Ballottini e 5 mL di brodo. In queste condizioni, l’omogeneizzazione può essere eseguita nel contenitore originale. Non è comunque infrequente che i contenitori del campione per la microbiologia ed istologia siano confusi causando difficoltà nella procedura analitica del campione. In alternativa, i campioni possono essere inviati al laboratorio in un comune contenitore impermeabile con marchiatura CE in sacchetto di plastica sigillato. Questi campioni richiedono trasferimento, omogeneizzazione e successiva semina nei terreni di coltura, inclusi quelli liquidi. Se si segue questa metodologia, sarà richiesta particolare attenzione all’asepsi durante il trasferimento, l’omogeneizzazione o la procedura analitica. E’ opportuna la disponibilità di aria pulita. L’omogeneizzazione con le biglie di Ballottini può essere ottenuta aggiungendo il campione in una provetta normale contenente approssimativamente 10 sfere di Ballotini e 5 mL di fisiologica sterile (o soluzione di Ronger) seguita da agitazione a 250 rpm per 10 minuti in un portaprovette coperto e agitazione rotatoria, o, in alternativa, con vortex per 15 secondi (40 Hz). Se si devono eseguire analisi molecolari devono essere utilizzate acqua sterile per analisi molecolari ed nuovi contenitori ad uso generale. In caso di esame con saggio molecolare il volume non deve superare 2 mL.

Seminare ogni piastra di agar ed il vetrino per la colorazione Gram con una goccia di materiale usando una pipetta sterile. (consultare Q 5 - Inoculation of culture media). Diffondere l’inoculo con un’ansa sterile per ottenere colonie separate. Seminare il brodo con il resto della sospensione includendo ogni frammento di tessuto.

Opzionale I campioni raccolti in appropriato contenitore impermeabile con marcatura CE devono essere utilizzati per la microscopia e possono essere utilizzati per le tecniche molecolari. I campioni per i test molecolari devono essere trattati secondo le istruzioni del produttore.

Supplementari Funghi e specie Mycobacterium (B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species).



4.4 Microscopia

4.4.1 Supplementari

Colorazione Gram (consultare TP 39 - Staining procedures) La colorazioni di Gram devono essere eseguite su tutti i campioni di pus e possono essere effettuate su altri tipi di campioni ove clinicamente indicato. Se il campione ricevuto è in quantità sufficiente, preparare secondo quanto raccomandato nella Sezione 2.5. Con una pipette sterile deporre una goccia del campione su un vetrino da microscopio pulito. Diffondere il campione con un’ansa sterile per ottenere uno striscio sottile per la colorazione Gram. Nota: La colorazione di Gram su tessuto può essere difficile da interpretare e fornire un risultato di scarsa qualità.

4.5 Coltura e ricerca

Inoculare ciascuna piastra di agar con una pipetta sterile (Q 5 - Inoculation of culture media for bacteriology). Per l'isolamento di colonie isolate diffondere l'inoculo con un'ansa sterile.



4.5.1 Terreni di coltura, condizione e microrganismi

Aspetti clinici/ condizioni

Campione Terreni standard

Incubazione Lettura colture

Microrganismo(i) ricercato

Temp °C

Atmos Tempo

‡Osteomielite Ascesso di Brodie, Piede diabetico, osteomielite Discite +Per sbrigliamento del dispositivo di fissazione frattura fare riferimento a B 44 – Investigation of prosthetic joint infection.

Osso, Biopsia ossea Tessuti molli Aspirato

Agar sangue e Agar cioccolato

35 - 37

5 - 10% CO2

40 – 48 ore

Giornaliera

Stafilococchi Streptococchi Enterobatteriaceae Pseudomonadi Gruppo HACEK Specie Nocardia*

Brodo per anaerobi esigenti, brodo di carne bollita o equivalente Sottocoltura su piastra quando torbido o a 5 giorni come di seguito specificato

35 - 37 Aria 5 g N/D

Staflilococchi Streptococchi Enterobatteriace Pseudomonadi Anaerobi

Piastre di sottocoltura


AAE (Agar anaerobi esigenti)

35 - 37 Anaerobica 40 -48 ore ≥40 ore Anaerobi

Agar cioccolato 35 - 37 5 - 10% CO2

40 -48 ore Giornaliera Qualsiasi

Per queste condizione, aggiungere quanto segue:


Campione Terreni supplementari

Incubazione Lettura colture

Microrganismo(i) ricercato

Temp °C

Atmos Tempo

Infezione fungina profonda


Agar Sabouraud (becco clarino)

28 - 30 Aria 14 g Giornaliera‡

Lievito Muffa

Tecniche molecolari opzionali


Campione Tecnica Molecolare

Instruzioni Microrganismo(i) ricercato

Tutte le condizioni cliniche

Midollo osseo NAAT Seguire le indicazioni del produttore Qualsiasi

microrganismo

Considerare sempre altri microrganismi quali le specie Mycobacterium (B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species), funghi e actinomiceti. Devono essere considerati accertamenti di routine per micobatteri per tutte le infezioni della colonna vertebrale non successive ad interventi chirurgici. * se si sospetta infezione da specie Nocardia, i campioni possono richiedere incubazione per ulteriori 3 giorni. ** Le sottoculture dovrebbero essere esaminate periodicamente (in teoria ogni giorno) ed eseguire le sottoculture se vi è evidenza di crescita. Le sottoculture terminali devono essere eseguite a 5 giorni. + La maggior parte dei casi chirurgici con biopsie intra-operatorie, quali dispositivi di fissazione della frattura o l’osteomielite cronica, richiedono campioni multipli. Se si isola un microrganismo non differenziabile in due o più campioni è probabile che sia clinicamente significativo ‡ Per alcune specie di funghi come le specie Cryptococcus o specie Histoplasma può essere richiesta una incubazione prolungata (per un massimo di 8 settimane)84,85. # Nel corso delle indagini per micetoma, è necessaria una biopsia chirurgica profonda per ottenere campioni vitali per la cultura microbiologica. I campioni devono essere inviati in soluzione fisiologica44. (Fare riferimento a B 17 – Investigation of tissues and biopsies).



4.6 Identificazione Fare riferimento alle singole SMI per l’identificazione del microrganismo 4.6.1. Livello minimo di identificazione in laboratorio Actinomiceti Livello genere

ID 15 – Idetification of anaerobic actinomycetes species

Anaerobi Livello genere ID 14 - Identification of non-sporing, non-branching anaerobes ID 8 - Identification of Clostridium species ID 25 - Identification of anaerobic Gram-negative rods ID 15 – Identification of anaerobic actinomycetes species

β-haemolytic streptococci Livello gruppo di Lancefield

Other streptococci Livello specie

Enterococci Livello specie

Enterobacteriaceae Livello specie

Fungi e Muffe Livello specie

Haemophilus Livello specie

Pseudomonads Livello specie

S. aureus Livello specie

Staphylococci (non aureus) Livello genere

Specie Mycobacterium B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species I microrganismi possono essere successivamente identificati su indicazione clinica o epidemiologica. Nota: Qualsiasi microrganismo considerato contaminante non richiede l’identificazione a livello di specie.

4.7 Prova di sensibilità agli antimicrobici

Fare riferimento alle linee guida della British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) e/o alle linee guida EUCAST, o a quelle CSLI ove applicabili . E 'importante includere una vasta gamma di antibiotici in particolare per quei pazienti che possono richiedere trattamento orale prolungato con farmaci attivi su microrganismi produttori di biofilm (consultare introduzione). Nella maggior parte dei laboratori questi antibiotici non sono di solito inclusi in quelli di prima linea comunemente saggiati. Per i microrganismi Gram-positivi questi possono includere una MIC per teicoplanina e altri antibiotici quali rifampicina, tetracicline, chinolonici, cotrimossazolo, acido fusidico, linezolid o quinupristin/dalfopristin.

4.8 Invio per ricerche su focolaio epidemico

N/D



4.9 Invio ai laboratori di riferimento

Per informazioni sulle prove disponibili, tempi di risposta, procedure per il trasporto e altre richieste del laboratorio di riferimento, click here for user manuals and request forms. Microrganismi con resistenze insolite o inattese, o qualora sussista un problema clinico o di laboratorio, o anomalie che richiedano approfondimenti devono essere inviati agli appropriati laboratori di riferimento. Contattare l’appropriato laboratorio nazionale di riferimento per informazioni sulle prove disponibili, tempi di consegna, procedure di trasporto ed eventuali altri richieste per ‘invio del campione: Inghilterra e Galles https://www.gov.uk/specialist-and-reference-microbiology-laboratory-tests-and-services

Scozia

http://www.hps.scot.nhs.uk/reflab/index.aspx

Irlanda del Nord

http://www.publichealth.hscni.net/directorate-public-health/health-protection

5 Procedura di refertazione

5.1 Microscopia

Standard

Colorazione Gram

Refertare i GB ed i microrganismi riscontrati

5.1.1 Tempo di referto microscopico

Tutti i risultati dovrebbero essere rilasciati al medico richiedente non appena disponibili, tranne che siano state concordate con i richiedenti disposizioni alternative. I risultati urgenti devono essere comunicati per telefono o trasmessi elettronicamente in conformità con le procedure locali.

5.2 Coltura

• refertare microrganismi clinicamente significativi

• altri tipi di crescita

• assenza di crescita

5.2.1 Tempo di refertazione coltura Dovrebbero essere rilasciati risultati intermedi o preliminari dopo la rilevazione di isolati potenzialmente significativi sotto il profilo clinico appena si rileva la loro crescita, tranne che siano stati concordati specifici accordi alternativi con i richiedenti.



I risultati urgenti devono essere comunicati per telefono o trasmessi elettronicamente in conformità alle procedure locali. I risultati finali scritti o le refertazioni generate dal computer dovrebbero seguire le segnalazioni preliminari e verbali nel più breve tempo possibile.

Refertare inoltre i risultati delle prove supplementari: B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species.:

5. 3 Molecolari

Fare riferimento alle indicazioni del produttore.

5.4 Suscettibilità alle prove antimicrobiche Refertare le sensibilità come clinicamente suggerito. Si raccomanda di usare in modo prudente gli antimicrobici secondo i protocolli locali e nazionali

6 Notifica al PHE86,87 o Equivalente88-91 Le Norme di Denuncia del 2010 rendono obbligatorio ai laboratori diagnostici di denunciare alla Public Health England (PHE) tutti i casi nei quali s’identificano gli agenti causali elencati nella Scheda 2 della Direttiva. Le denunce devono pervenire per scritto, su carta o per via elettronica, entro sette giorni. I casi urgenti devono essere notificati il più presto possibile verbalmente: si raccomanda entro le 24 ore. Questi stessi devono essere in seguito denunciati in forma scritta entro sette giorni. Secondo la Notification Regulations il laboratorio ricevente la notifica è l’ufficio locale della PHE. Se il caso è già stato notificato da un professionista medico abilitato, al laboratorio diagnostico è ancora richiesta la denuncia del caso qualora si riscontrino evidenze d’infezione imputabili ad agenti causali soggetti a tale disposizione. La denuncia secondo la Direttiva dell’Health Protection (Notification) Regulations 2010 non sostituisce l’informazione volontaria alla PHE. La maggior parte dei laboratori del NHS segnala spontaneamente al PHE gran parte delle diagnosi di laboratorio sostenute da vari agenti eziologici e molte sezioni della PHE hanno definito accordi con i laboratori locali per segnalazioni urgenti di alcuni tipi d’infezione. Queste iniziative devono continuare. Nota: La linea guida dell’Health Protection Legislation Guidance (2010) include la segnalazione per Human Immunodeficiency Virus HIV & Sexually Transmitted Infections STIs, Healthcare Associated Infections e HCAIs e Creutzfeldt–Jakob disease CJD da includere nel ‘Notification Duties of Registered Medical Practitioners’, e non al ‘Notification Duties of Diagnostic Laboratories’. https://www.gov.uk/government/organisations/public-health-england/about/our-governance#health-protection-regulations-2010 Esistono accordi diversi in Scozia88,89, Galles90 e Irlanda del Nord91. Traduzione a cura di Roberto Rescaldani, già primario del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo dei Tintori – Monza. Collaboratori: Roberto Rossetti, già Primario del Laboratorio di Microbiologia, Ospedale Civile di Pistoia ASL 3 Monica Raggi, Dirigente di primo livello del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo dei Tintori di Monza I testi originali e le traduzioni sono disponibili sul Web APSI – www.apsi.it - Webmaster Sergio Malandrin, Dirigente di primo livello del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo dei Tintori di Monza



Appendice: Ricerca su osso e tessuti molli associati a osteomielite dalla coltura



Bibliografia 1. European Parliament. UK Standards for Microbiology Investigations (SMIs) use the term "CE marked

leak proof container" to describe containers bearing the CE marking used for the collection and transport of clinical specimens. The requirements for specimen containers are given in the EU in vitro Diagnostic Medical Devices Directive (98/79/EC Annex 1 B 2.1) which states: "The design must allow easy handling and, where necessary, reduce as far as possible contamination of, and leakage from, the device during use and, in the case of specimen receptacles, the risk of contamination of the specimen. The manufacturing processes must be appropriate for these purposes".

2. Official Journal of the European Communities. Directive 98/79/EC of the European Parliament and of the Council of 27 October 1998 on in vitro diagnostic medical devices. 7-12-1998. p. 1-37.

3. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;999-1007.

4. Waldvogel FA, Papageorgiou PS. Osteomyelitis: the past decade. N Engl J Med 1980;360-70.

5. Mader JT, Calhoun J. Osteomyelitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000. p. 1182-96.

6. Mackowiak PA, Jones SR, Smith JW. Diagnostic value of sinus-tract cultures in chronic osteomyelitis. JAMA 1978;239:2772-5.

7. Mousa HA. Evaluation of sinus-track cultures in chronic bone infection. J Bone Joint Surg Br 1997;79:567-9.

8. Cierny G, Mader JT. Adult chronic osteomyelitis. Orthopaedics 1984;7:1557-64.

9. Ish-Horowicz MR, McIntyre P, Nade S. Bone and Joint infections caused by multiple resistant Staphylococcus aureus in a neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis 1992;11:82-7.

10. Morrey BF, Peterson HA. Hematogenous pyogenic osteomyelitis in children. Orthop Clin North Am 1975;6:935-51.

11. Tsui HF, Chiu KH, Leung KS. Osteomyelitis of the spine due to Salmonella infection--conservative treatment with quinolone: a case report. Can J Surg 1997;40:48-50.

12. Chandrasekar PH, Narula AP. Bone and joint infections in intravenous drug abusers. Rev Infect Dis 1986;8:904-11.

13. Dunn EC, Singer L. Operative treatment of Brodie's abscess. J Foot Surg 1991;30:443-5.

14. Holzman RS, Bishko F. Osteomyelitis in heroin addicts. Ann Intern Med 1971;75:693-6.

15. Sapico FL, Montgomerie JZ. Pyogenic vertebral osteomyelitis: report of nine cases and review of the literature. Rev Infect Dis 1979;1:754-76.

16. Musher DM, Thorsteinsson SB, Minuth JN, Luchi RJ. Vertebral osteomyelitis. Still a diagnostic pitfall. Arch Intern Med 1976;136:105-10.

17. Farrington M, Eykyn SJ, Walker M, Warren RE. Vertebral osteomyelitis due to coccobacilli of the HB group. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;287:1658-60.

18. Wallace R, Cohen AS. Tuberculous arthritis: A report of two cases with review of biopsy and synovial fluid findings. Am J Med 1976;61:277-82.



19. Gorse GJ, Pais MJ, Kusske JA, Cesario TC. Tuberculous spondylitis. A report of six cases and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1983;62:178-93.

20. Marchevsky AM, Damsker B, Green S, Tepper S. The clinicopathological spectrum of non-tuberculous mycobacterial osteoarticular infections. J Bone Joint Surg Am 1985;67:925-9.

21. Rahn KA, Jacobson FS. Pseudomonas osteomyelitis of the metatarsal sesamoid bones. Am J Orthop 1997;26:365-7.

22. Niall DM, Murphy PG, Fogarty EE, Dowling FE, Moore DP. Puncture wound related pseudomonas infections of the foot in children. Ir J Med Sci 1997;166:98-101.

23. Laughlin TJ, Armstrong DG, Caporusso J, Lavery LA. Soft tissue and bone infections from puncture wounds in children. West J Med 1997;166:126-8.

24. Lavery LA, Walker SC, Harkless LB, Felder-Johnson K. Infected puncture wounds in diabetic and nondiabetic adults. Diabetes Care 1995;18:1588-91.

25. Siebert WT, Dewan S, Williams TW, Jr. Case report. Pseudomonas puncture wound osteomyelitis in adults. Am J Med Sci 1982;283:83-8.

26. Gruber HE. Bone and the immune system. Proc Soc Exp Biol Med 1991;197:219-25.

27. Lewis RP, Sutter VL, Finegold SM. Bone infections involving anaerobic bacteria. Medicine (Baltimore) 1978;57:279-305.

28. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;39:885-910.

29. Dirschl DR, Almekinders LC. Osteomyelitis. Common causes and treatment recommendations. Drugs 1993;45:29-43.

30. Medical Microbiology L A Guide to Microbial Infections. 15 ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1997. p. 566

31. Dewhurst E, Rawson DM, Steele GC. The use of a model system to compare the efficiency of ultrasound and agitation in the recovery of Bacillus subtilis spores from polymer surfaces. J Appl Bacteriol 1986;61:357-63.

32. Morris AJ, Wilson SJ, Marx CE, Wilson ML, Mirrett S, Reller LB. Clinical impact of bacteria and fungi recovered only from broth cultures. J Clin Microbiol 1995;33:161-5.

33. Tunney MM, Patrick S, Curran MD, Ramage G, Hanna D, Nixon JR, et al. Detection of prosthetic hip infection at revision arthroplasty by immunofluorescence microscopy and PCR amplification of the bacterial 16S rRNA gene. J Clin Microbiol 1999;37:3281-90.

34. Health and Safety Executive. Safe use of pneumatic air tube transport systems for pathology specimens. 9/99.

35. Department for transport. Transport of Infectious Substances, 2011 Revision 5. 2011.

36. World Health Organization. Guidance on regulations for the Transport of Infectious Substances 2013-2014. 2012.

37. Home Office. Anti-terrorism, Crime and Security Act. 2001 (as amended).

38. Advisory Committee on Dangerous Pathogens. The Approved List of Biological Agents. Health and Safety Executive. 2013. p. 1-32



39. Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Infections at work: Controlling the risks. Her Majesty's Stationery Office. 2003.

40. Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Biological agents: Managing the risks in laboratories and healthcare premises. Health and Safety Executive. 2005.

41. Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Biological Agents: Managing the Risks in Laboratories and Healthcare Premises. Appendix 1.2 Transport of Infectious Substances - Revision. Health and Safety Executive. 2008.

42. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Safe Work Practices in Human and Animal Medical Diagnostic Laboratories. MMWR Surveill Summ 2012;61:1-102.

43. Health and Safety Executive. Control of Substances Hazardous to Health Regulations. The Control of Substances Hazardous to Health Regulations 2002. 5th ed. HSE Books; 2002.

44. Health and Safety Executive. Five Steps to Risk Assessment: A Step by Step Guide to a Safer and Healthier Workplace. HSE Books. 2002.

45. Health and Safety Executive. A Guide to Risk Assessment Requirements: Common Provisions in Health and Safety Law. HSE Books. 2002.

46. Health Services Advisory Committee. Safe Working and the Prevention of Infection in Clinical Laboratories and Similar Facilities. HSE Books. 2003.

47. British Standards Institution (BSI). BS EN12469 - Biotechnology - performance criteria for microbiological safety cabinets. 2000.

48. British Standards Institution (BSI). BS 5726:2005 - Microbiological safety cabinets. Information to be supplied by the purchaser and to the vendor and to the installer, and siting and use of cabinets. Recommendations and guidance. 24-3-2005. p. 1-14

49. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, Richter SS, Gilligan PH, Thomson RB, Jr., et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis 2013;57:e22-e121.

50. Holden J. Collection and transport of clinical specimens for anaerobic culture. In: Isenberg HD, editor. Clinical Microbiology Procedures Handbook.Vol 1. Washington D.C.: American Society for Microbiology; 1992. p. 2.2.1-7.

51. Rishmawi N, Ghneim R, Kattan R, Ghneim R, Zoughbi M, Abu-Diab A, et al. Survival of fastidious and nonfastidious aerobic bacteria in three bacterial transport swab systems. J Clin Microbiol 2007;45:1278-83.

52. Barber S, Lawson PJ, Grove DI. Evaluation of bacteriological transport swabs. Pathology 1998;30:179-82.

53. Van Horn KG, Audette CD, Sebeck D, Tucker KA. Comparison of the Copan ESwab system with two Amies agar swab transport systems for maintenance of microorganism viability. J Clin Microbiol 2008;46:1655-8.

54. Nys S, Vijgen S, Magerman K, Cartuyvels R. Comparison of Copan eSwab with the Copan Venturi Transystem for the quantitative survival of Escherichia coli, Streptococcus agalactiae and Candida albicans. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29:453-6.

55. Tano E, Melhus A. Evaluation of three swab transport systems for the maintenance of clinically important bacteria in simulated mono- and polymicrobial samples. APMIS 2011;119:198-203.



56. Public Health England. Laboratory Reporting to Public Health England: A Guide for Diagnostic Laboratories. 2013. p. 1-37.

57. Department of Health. Health Protection Legislation (England) Guidance. 2010. p. 1-112.

58. Scottish Government. Public Health (Scotland) Act. 2008 (as amended).

59. Scottish Government. Public Health etc. (Scotland) Act 2008. Implementation of Part 2: Notifiable Diseases, Organisms and Health Risk States. 2009.

60. The Welsh Assembly Government. Health Protection Legislation (Wales) Guidance. 2010.

61. Home Office. Public Health Act (Northern Ireland) 1967 Chapter 36. 1967 (as amended).

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