Procedure Standard del Regno Unito: Ricerche Microbiologiche

Emesso da the Standards Unit, Microbiology Services Division, HPA Linea Guida Clinica | G 3 | Emissione no: 2 | Data emissione: 14.11.14 | Pagina 1 di 21

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Procedure Standard del Regno Unito: Ricerche Microbiologiche

Infezione Zoonotica da Chlamydia

Infezioni Zoonotiche da Clamidia

Linea Guida Clinica I G 3 I Emissione no: 2 | Data emissione 14.11.14 | Pagina: 2 di 21 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England


Ringraziamenti Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida della Public Health England (PHE) in collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità Pubblica del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito web: https://www.gov.uk/uk-standards-for-microbiology-investigations-smi-quality-and-consistency-in-clinical-laboratories . Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare https://www.gov.uk/government/groups/standards-for-microbiology-investigations-steering-committee).

Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici. Per ulteriori informazioni contattare: Standards Unit Microbiology Services Division Public Health England 61 Colindale Avenue London NW9 5EQ E-mail: [email protected] Website: https://www.gov.uk/uk-standards-for-microbiology-investigations-smi-quality-and-consistency-in-clinical-laboratories

Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche sono sviluppate con la collaborazione di:

I loghi sono aggiornati al momento della pubblicazione




Contenuti RINGRAZIAMENTI ..................................................................................................................... 2

TABELLA MODIFICHE .............................................................................................................. 4

RICERCHE MICROBIOLOGICHE STANDARD DEL REGNO UNITO: SCOPO E OBIETTIVO ........................................................................................................................ 6

SCOPO DEL DOCUMENTO ...................................................................................................... 9

INTRODUZIONE ......................................................................................................................... 9

1 INFEZIONE DA CLAMIDIE DI ORIGINE AVIARIA ......................................................... 11

2 DIAGNOSI DI PSITACOSI/ORNITOSI ............................................................................ 11

3 INFEZIONE ZOONOTICA DA CLAMIDIE DI ORIGINE DA RUMINANTE .................... 13

4 DIAGNOSI DI ABORTO DA CLAMIDIA ........................................................................ 14

5 INFORMAZIONE ............................................................................................................ 15

APPENNDICE 1: TASSONOMIA DELLA CLAMIDIA ............................................................ 16

APPENNDICE 2: MALATTIE CAUSATE DA CLAMIDIA NELL'UOMO E NEGLI ANIMALI . 17

BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................ 19

NICE ha accreditato la procedura usata dalla Public Health England per elaborare gli Standards for Microbiology Investigations. L’accreditamento è valido per 5 anni dal Luglio 2011. Informazioni più dettagliate sull’accreditamento possono essere consultate: www.nice.org.uk/accreditation.

Per ulteriori informazioni sul nostro accreditamento consultare: : www.nice.org.uk/accreditation




Tabella delle Modifiche Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso E-mail: [email protected]

I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il sistema locale di gestione della qualità.

Modifica No/Data. 4/14.11.14

Emissione eliminata. no 1.2

Emissione inserita no. 2

Sezione(i) interessate Modifica.

Documento intero . Collegamenti ipertestuali aggiornati al gov.uk.

Pagina 2. Loghi aggiunti aggiornati

Scopo del documento Il tipo dei campioni di questa sezione del testo è stato aggiornato.

Introduzione. Tassonomia aggiornata. Alla sezione sono state aggiunte altre informazioni. Alcune frasi sono stati spostate in altre sezioni in cui si inseriscono bene, mentre alcune sono state riformulate.

Infezione da Clamidia di origine Aviaria.

Aggiornato per includere informazioni sui metodi molecolari che potrebbero essere utilizzati nella diagnosi di infezioni da clamidia

Diagnosi di Psittacosi/Ornitosi. Questa sezione è stata aggiornata per includere i metodi molecolari, colturali e sierologici che possono essere utilizzati nella diagnosi di psittacosi/ornitosi.

Infezione zoonotica con Clamidie di origine da Ruminanti

Gli aggiornamenti sono stati apportati nella sezione 3 e sono pure stati aggiornati altri due collegamenti web. Sono state segnalate le famiglie Parachlamydiceae e Waddliaceae perché riconosciute come agenti di esiti avversi in gravidanza.

Diagnosi di Aborto da Clamidia Questa sezione è stata aggiornata per includere i metodi molecolari e sierologici che potrebbero essere utilizzati nella diagnosi di aborto da Clamidia.

Segnalazione Questa sezione nuova è stata aggiunta al documento.

Appendice 1: Tassonomia delle Clamidie

Questa sezione è stata sviluppata per fornire un inquadramento.




.

Appendice 2: Malattie causate da Clamidie nell'uomo e negli animali. Questa sezione è stata sviluppata per fornire indicazioni.

Bibliografia Bibliografia in parte aggiornata.




Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito#: Scopo e Obiettivo

Utilizzatori delle SMI

• Nel Regno Unito le SMI sono principalmente destinate come risorsa generale ai professionisti che operano nel campo della medicina di laboratorio e delle malattie infettive.

• Le SMI forniscono ai clinici informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio riferibili alle ricerche per la diagnosi delle infezioni nei loro pazienti e le documentazioni forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione elettronica di tests appropriati.

• Le SMI forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche anche ai responsabili della sanità pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da adottare per la salute (sia clinica che pubblica) per la propria popolazione.

Informazioni di Base per le SMI

Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti del processo diagnostico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati).

Gli algoritmi delle sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli sulle indagini per specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi differenziale e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note orientative descrivono metodologie di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad esempio la validazione della prova. La Standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di garantire in tutto il Regno Unito strategie d’indagine equivalenti nei diversi laboratori ed è una condizione essenziale per interventi nel campo della sanità pubblica, della sorveglianza, e per le attività di ricerca e di sviluppo.

Collaborazione Paritaria

La preparazione e stesura delle SMI è effettuata mediante collaborazione paritaria fra PHE, NHS, Royal College of Pathologists e le organizzazioni professionali. L'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere trovato su sito https://www.gov.uk/uk-standards-for-microbiology-investigations-smi-quality-and-consistency-in-clinical-laboratories. L'inclusione del logo di una organizzazione in una SMI implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del documento. I rappresentanti delle organizzazioni professionali fanno parte del comitato direttivo e dei Gruppi di Lavoro che sviluppano le SMI. Le opinioni dei rappresentanti possono non essere rigorosamente conformi a quelle dei membri delle organizzazioni a cui appartengono né a quelle delle loro organizzazioni. I rappresentanti prescelti rappresentano uno strumento bidirezionale per la consultazione e dialogo. Le opinioni espresse sono ricercate con un processo di consultazione. Le SMI sono sviluppate, revisionate ed aggiornate con un ampio processo di consultazione

# Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General Medical Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica.




Assicurazione di Qualità

Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ha accreditato la procedura utilizzata dai Gruppi di Lavoro per produrre le SMI L’accreditamento è applicabile a tutte le linee guida prodotte dall’Ottobre del 2009. La procedura per lo sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO 9001:2008.

Le SMI rappresentano una procedura standard di buona qualità pratica alla quale si devono attenere per la propria attività tutti i laboratori di microbiologia clinica e di sanità pubblica del Regno Unito. Le SMI sono accreditate dal NICE e non rappresentano gli standard minimi di attività, e neppure il più alto livello di complesse indagini di laboratorio disponibili nel Regno Unito. Utilizzando le SMI, i laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e intraprendere ricerche addizionali qualora opportune. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i requisiti dell’accreditamento con la promozione di procedure d’elevata qualità che possono essere verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di riferimento per lo sviluppo del metodo. Le prestazioni della SMI dipendono dal personale ben addestrato e dalla qualità dei reagenti e delle attrezzature utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo commerciale e quelli messi a punto in laboratorio siano stati validati e risultati idonei allo scopo. I laboratori devono partecipare a programmi di valutazione di qualità esterni ed eseguire le relative procedure del controllo di qualità interno.

Coinvolgimento del Paziente e della Comunità

Nello sviluppo delle SMI i rispettivi Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il coinvolgimento dei pazienti e dell’opinione pubblica. Grazie al coinvolgendo pubblico, di operatori sanitari, ricercatori e organizzazioni di volontariato la SMI risultante sarà strutturalmente valida e atta a soddisfare le esigenze dell'utente. L’opportunità di partecipazione per contribuire alla consultazione è estesa al pubblico con l’accesso libero al nostro sito web

Informazione della Gestione e dei Dati Sensibili La PHE è un’organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza. Lo sviluppo di metodi SMI è assoggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza https://www.gov.uk/government/organisations/public-health-england/about/equality-and-diversity. I Gruppi di Lavoro SMI sono impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità di consultazione efficace con gli appartenenti al pubblico, i partner, le parti interessate ed i gruppi specialistici coinvolti.

Dichiarazione Legale Mentre ogni cura è stata intrapresa per la preparazione delle SMI, PHE e ogni altra organizzazione di sostegno, deve, per quanto possibile in base a qualunque legge vigente, escludere la responsabilità per tutte le perdite, costi, reclami, danni o spese derivanti da o connessi all'uso di una SMI o con qualsiasi informazione ivi contenuta. Se si apportano modifiche a una SMI, si deve porre in evidenza dove e da chi sono state effettuate tali modifiche. Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate nel corso della prossima revisione. Queste procedure standard (SMI) possono essere sostituite solo da revisioni dello standard, azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da parte dell’ente accreditato NICE. I diritti d’autore delle SMI sono della “Crown” e questi dovrebbero essere riconosciuti quando appropriato.




Citazione Suggerita per questo Documento

Public Health England. (2014). Clamidial Zoonotic Infections. UK Standards for Microbiology Investigations. G 3 Emissione 2. https://www.gov.uk/uk-standards-for-microbiology-investigations-smi-quality-and-consistency-in-clinical-laboratories




Scopo del documento Tipo di campione Siero. Plasma, sangue intero, espettorato, aspirato tracheale, liquido pleurico, liquido bronco alveolare, tampone faringeo, tamponi oculari, tessuto placentare da aborto, liquido amniotico, aspirato nasofaringeo tamponi oculari Scopo Questa SMI descrive le infezioni zoonotiche da Clamidia che si manifestano solo nell’uomo. Questa SMI deve essere usata congiuntamente alle altre Introduzione La Classificazione dei batteri Gram negativi appartenenti all’ordine delle Clamidiales è stata sempre controversa. La Tassonomia dell’ordine è stata ora rivista e ampliata1,2, sulla base delle analisi di biologia molecolare e filogenetica dei geni RNA 16S e 23S ribosomiali (rRNA), ed è sostenuta dall’analisi di alcuni altri geni, tra i quali il gene principale della proteina della membrana esterna (MOMP - Major Outer Membrane Protein gene)2,3. Questa tassonomia riveduta è stata adottata dalla maggior parte dei ricercatori che lavorano sulle clamidiosi animali, ma è ancora controversa per gli specialisti coinvolti nell’infezione umana1. L'ordine Clamidiales contiene ora quattro famiglie, vale a dire Clamidiaceae, Paraclamidiaceae, Simkaniaceae e Waddliaceae. La famiglia Clamidiaceae contiene due generi, Clamidia e Chlamydophila, che sono abbreviati in C e Cp1. Le specie appartenenti a questi generi sono nove: tre per il genere Clamidia (Clamidia trachomatis, Clamidia muridarum, e Clamidia suis); e sei per il genere Chlamydophila (Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila pecorum, Chlamydophila psittaci, Chlamydophila abortus, Chlamydophila caviae e Chlamydophila felis)4,5. Prima della revisione tassonomica, le ultime quattro specie erano classificate tutte insieme, come Clamidia psittaci. Si deve notare che per tutte e quattro le nuove specie utilizzate per comporre Cp. psittaci, i diversi tropismi tessuti osservati negli ospiti naturali sono riscontrati anche nelle infezioni zoonotiche. La comprensione delle basi cellulari e molecolari di questi tropismi costituisce ancora una sfida importante per la ricerca futura. Paraclamidiaceae possiedono due generi, Neoclamidia e Paraclamidia, ciascuna con una sola specie (rispettivamente Neoclamidia hartmanellae e Paraclamidia acanthamoebae). Le restanti famiglie, Simkaniaceae e Waddliaceae, possiedono una sola specie ciascuna (rispettivamente Simkania nevegensis e Waddlia chondrophila). Simkania nevegensis è stata associata a malattia respiratoria umana6. Simkania e le Paraclamidiaceae sono state rilevate con la reazione a catena della polimerasi (PCR) in una vasta gamma di campioni clinici provenienti da fonti umane e animali Sono considerate patogeni emergenti, ma non sono state riconosciute capaci di possibilità di trasmissione da animale a uomo;per ora non fanno parte dello scopo di questo documento7-9. La diagnosi dell’infezione da clamidia ha beneficiato ampiamente dell'introduzione delle tecniche molecolari, in particolare delle PCR. Queste hanno consentito, con relativa facilità, il




riconoscimento, l'identificazione e la determinazione quantitativa delle infezioni da clamidia, come Cp. psittaci10,11. Le tecniche di DNA microarray o di sequenziamento possono essere utilizzate anche per la diagnosi. Altre analisi possono essere effettuate anche con la polymerase chain reaction restriction fragment length polymorphism (PCR-RFLP) o con la Multi-locus VNTR analysis (MLVA)12. Test alternativi per la diagnosi di clamidiosi aviaria comprendono coltura, colorazione immunoistochimica, test sierologici quali gli immunoenzimatici (ELISA), immunofluorescenza indiretta (IFA), prova di microimmunofluorenza (MIF) e prova di deviazione del complemento (DC)13,14. Tuttavia, tutti i saggi sierologici possono fornire alcune reazioni crociate coinvolgenti Cp. pneumoniae, C. trachomatis, e Cp. felis15. Le prove diagnostiche per le zoonosi da clamidia sono insoddisfacenti. Non sono disponibili in commercio saggi che siano sensibili e specie-specifici per le discipline di medicina umana e veterinaria. Gli accertamenti specie-specifici sono in gran parte limitati a laboratori specializzati16. Questo documento descrive due tipi ben definiti d’infezione zoonotica da clamidia, includendo la loro diagnosi e una breve revisione della sorveglianza che potrebbe essere necessaria in futuro.




1 Infezione da Clamidie di Origine Aviaria La clamidiosi aviaria è causata dalla Chlamydophila psittaci. Alla Cp. psittaci appartengono almeno otto sierotipi (sei sierotipi di aviaria, due isolati di mammiferi e nove genotipi (sette aviari e due non-aviari definiti con le variazioni di sequenza ompA). Le infezioni zoonotiche da clamidia aviaria sono state tra le prime a essere riconosciute, ma, anche per questo, molte pubblicazioni suggeriscono che lo spettro delle malattie causate dalle infezioni da Clamidia possono essere molto più ampie di quanto ritenuto in precedenza9,17. La clamidiosi aviaria è stata in precedenza denominata psittacosi, o febbre da pappagallo, perché la malattia è stata originariamente riconosciuta provenire da uccelli psittacidi. Anche se la condizione è stata descritta la prima volta nel 19° secolo, nel 1930 la moda per gli animali aviari domestici, in particolare pappagalli, ha provocato molti casi di psittacosi e ha sensibilizzato notevolmente l’opinione pubblica verso questa malattia. Nel 1941 è stato introdotto il termine "ornitosi" per fare riferimento alla malattia da clamidia, contratta da pollame domestico e da altre specie di uccelli diversi dalle psittacine18,19. Queste malattie negli uccelli sono ora tutte considerate simili, ed è preferita la definizione di clamidiosi aviaria. Il termine 'Psittacosi' tende ancora a essere usato per descrivere la malattia negli esseri umani. Cp. psittaci si rinviene nelle feci, secrezioni respiratorie e polvere delle piume di uccelli infetti e quindi il contatto diretto con un uccello infetto non è necessario per causare infezione. La trasmissione della malattia avviene principalmente attraverso l'inalazione di aerosol, secrezioni respiratorie, feci disidratate o polvere di piume, ma sono note vie alternative quali l'infezione orale (contatto orale) e la manipolazione di piume e tessuti. Il periodo di incubazione è di 5-15 giorni. Nei casi più gravi la malattia progredisce da sintomi simil-influenzali, a polmonite acuta con insufficienza respiratoria e shock settico. Sono stati segnalati molti altri sintomi e disturbi20. In epoca pre-antibiotica, la mortalità era stata stimata al 15-20% delle persone segnalate con infezione21. Le principali epidemie nel pollame si sono verificate in aziende agricole di tacchini e anatre che hanno spesso trasmesso l’infezione agli esseri umani. Poche epidemie sono state segnalate anche nelle oche d'allevamento. Anche se i polli sembrano essere più resistenti, infezioni naturali sono state segnalate in gruppi di riproduzione di polli da carne e galline. Nell’uomo, le infezioni da clamidia si manifestano dopo esposizione a psittacidi domestici infetti, quali cacatua, cocoriti, pappagalli, cocorite e pappagallini ondulati e macao; tuttavia, le infezioni umane sono spesso state collegate a uccelli da compagnia non appartenenti alle psittacine (fringuelli, canarini, piccioni, colombi e uccelli mynah)10. Focolai si sono verificati anche negli esseri umani successivi alla macellazione e alla lavorazione di anatre infette e tacchini12. La trasmissione interumana è rara, ma è stato segnalata in un focolaio di psittacosi in Scozia nel 201222. Non è stata documentata la trasmissione da uomo a uccelli22,23.

2 Diagnosi di Psittacosi / Ornitosi

Tutti i test di laboratorio disponibili per clamidiosi aviaria presentano inconvenienti ed è stata riconosciuta per molti anni la necessità di migliori mezzi di diagnosi24. Per questo motivo si raccomanda la diagnosi precoce e il trattamento avvalendosi dell’anamnesi e dei sintomi clinici, e non di attendere i risultati di laboratorio. La diagnosi precoce e il trattamento possono dipendere dal rilievo anamnestico del contatto con uccelli, o con ambiente contaminato da uccelli, e con la somministrazione di antibiotici anti-clamidia sulla base del sospetto. Il riesame dei casi di psittacosi verificatisi nella contea di Cambridge nel 1975-83 (prima dell’identificazione di Cp. pneumoniae) ha rilevato il contatto con




uccelli in solo il 17% de casi25. Tuttavia una successiva revisione della casistica nella stessa contea, in cui le infezioni da Cp. pneumoniae e Cp. psittaci, erano state differenziate con il test di micro-immunofluorescenza (MIF, vedi di seguito) ha segnalato che sarebbe stato possibile stabilire il contatto con gli uccelli nell’ 84% dei casi confermati26. Nota: Massima attenzione deve essere esercitata per i campioni respiratori perché Cp. psittaci è una categoria che comprende tre patogeni. Metodi molecolari La PCR consente di rilevare, identificare e quantificare le infezioni da clamidia con relativa facilità. La stabilità dei reagenti molecolari e del materiale di controllo rende questo metodo rapido molto adatto per accertamenti sporadici o infrequenti7,10,27. Nei laboratori di riferimento specializzati sono disponibil altre tecniche molecolari rapide quali DNA microarray, PCR-RFLP e sequenziamento del gene ompA (per la differenziazione delle due specie strettamente correlate Cp. Psittaci e Cp. Abortus)14,16,28-31. Sierologia Storicamente la sierologia è stata il cardine delle diagnosi. Il siero deve essere saggiato in parallelo e una diagnosi definitiva dipende dal rilievo di un aumento quadruplo (o maggiore) del titolo anticorpale che si può sviluppare in un periodo di 2-4 settimane. Ciò può essere utile se usato in modo retrospettivo o per scopi epidemiologici in situazioni di epidemia. Tuttavia, per i singoli pazienti, la sola sierologia fornisce una risposta ritardata e può essere difficile ottenere coppie di sieri. I test sierologici più frequentemente utilizzati per la diagnosi di Cp. psittaci negli esseri umani sono DC, ELISA e MIF. La DC è il tradizionale test, anche se è ora non è disponibile in molti laboratori. Il test rileva anticorpi verso epitopi lipopolisaccaridi (LPS) della clamidia che sono presenti in tutti i membri della Clamidiaceae, quindi un risultato positivo può essere dovuto a infezione da Cp. pneumoniae o C. trachomatis. L’attuale standard di riferimento è il MIF, originariamente sviluppato da Wang e Grayston per la sierotipizzazione di C. trachomatis32. Questo è più sensibile e specifico della DC33. Il MIF utilizza corpi elementari (EBS) dei tre agenti patogeni umani di clamidia, fissati su vetrini da microscopio come antigene per la rilevazione delle immunoglobuline totali e delle IgM o IgA specifiche. Poiché i corpi elementari EB sono al limite della risoluzione del microscopio ottico, il loro rilevamento alla diluizione finale può essere difficile e il test soffre di una notevole variabilità legata all’operatore34. L'antigene principale del test MIF è l’MOMP, noto per essere molto variabile nei ceppi aviari, con 8 sierotipi ora descritti14. In questo modo, il ceppo infettante potrebbe essere diverso da quello utilizzato per produrre i corpi elementari per la prova, determinando un risultato falso negativo. Poiché alcuni degli antigeni superficiali di clamidia, come LPS, possono presentare reattività crociata con anticorpi prodotti verso altri batteri, i risultati positivi dai saggi MIF o DS devono essere interpretati con cautela15,21,35. Sono stati sviluppati test MIF ed ELISA con antigeni di clamidia con quantità ridotta di LPS. Tuttavia, a causa della reazione sierologica crociata tra diverse specie della famiglia Clamidiaceae è difficile distinguere gli anticorpi di Cp. psittaci, C. trachomatis e Cp. pneumoniae con qualsiasi saggio sierologico ora disponibile Un'alternativa al MIF è il whole inclusion immunofluorescence test (WIF) che saggiai il siero con vetrini su cui sono fissate cellule infettate da C.trachomatis, Cp. pneumoniae e Cp. abortus36. Cp.




Abortus (consultare di seguito sezione 3) è usata di preferenza rispetto a Cp. psittaci poiché è nota per essere strettamente correlata per contenuto antigene a Cp. psittaci e ciò evita il rischio biologico della crescita di Cp. psittaci, che è un patogeno di Categoria 3. Il WIF è molto più facile da leggere rispetto MIF ed è l'unico saggio che presenta tutti gli antigeni clamidia, e fra questi quelli "non strutturali" presenti nelle inclusioni con membrane. Questo rappresenta un vantaggio e uno svantaggio. Aumenta la sensibilità, ma diminuisce la specificità per via delle reazioni crociate, in particolare prodotte da anticorpi anti-LPS che reagiscono con tutte e tre specie37. Come risultato, i sieri che mostrano titoli equivalenti a Cp. pneumoniae e Cp. psittaci con il test WIF sono considerati conseguenti a infezioni da queste ultime, in gran parte per motivi di prudenza clinica. La diagnosi sierologica di infezioni da Cp. psittaci e Cp. abortus sarebbe molto semplificata e accelerata se fosse disponibile per queste uno specifico antigene o antigeni immunodominanti. Sono state descritte due nuove forme di oligosaccaride LPS presenti solo in Cp. psittaci / abortus / felis / caviae che potrebbero fornire questi antigeni38. Un anticorpo monoclonale contro questo nuovo LPS era risultato specifico, ma non è stato ancora utilizzato nei test disponibile in commercio. Ricerca dell'antigene Si potrebbe ottenere una diagnosi più tempestiva con la ricerca diretta degli agenti patogeni nell’espettorato, tamponi faringei o aspirati respiratori. Non sono ancora disponibili in commercio saggi antigene ELISA per Cp. psittaci o Cp. abortus per la patologia umana. Tuttavia, se devono essere utilizzati antigeni ELISA per rilevare tutte le specie di Chlamydophila, gli utenti devono tenere presente che questi saggi hanno prestazioni inferiori rispetto alla ricerca colturale e alla PCR per quanto riguarda la sensibilità e specificità; e talvolta indurre erronee interpretazioni dei resultati16,23. Coltura L’isolamento del microrganismo con la coltura è il metodo più affidabile per provare la presenza di cellule vitali in caso di psittacosi umana (o aviaria). La diagnosi colturale può essere eseguita solo in un numero limitato di laboratori perché è richiesta una struttura di Contenimento di Livello 3. L'isolamento di Cp. psittaci di solito è eseguito con colture cellulari, spesso in presenza di cicloeximide. E’ stato descritto l'uso di numerosi tipi di cellule, tra cui le Buffalo Green Monkey (BGM), McCoy, HeLa, African Green Monkey (Vero) e cellule L-929; le cellule BGM offrono il miglior rendimento. La presenza di Cp. psittaci è solitamente confermata con immunofluorescenza, colorazione immunoperossidasi o altre tecniche simili. Gli isolati possono essere sottoposti a tipizzazione con anticorpi monoclonali, o genotipizzati con PCR real-time, DNA microarray o sequenziamento del DNA. Cp. pneumoniae è più difficile da coltivare rispetto ad altre specie e le percentuali d’isolamento sono migliori con cellule HeLa rispetto alle McCoy.

3 Infezione Zoonotica da Clamidia di Origine da Ruminante

Nel Regno Unito Cp. abortus è la principale causa di aborto infettivo nelle pecore e capre e anche di aborti occasionali nei bovini. Recenti riscontri negli Stati Uniti hanno prospettato come l'infezione di media gravità sia molto diffusa nei bovini e possa essere responsabile di problemi di fertilità 39. Negli ovini, la patologia principale si riscontra nella placenta, ma è infettato anche il feto17. Quando




le pecore abortiscono, nella placenta infetta di solito si diffonde una massiccia escrezione di clamidie e l'agnello abortito è fonte di infezione per altre pecore e per l’uomo.

L'infezione negli uomini e nelle donne non gravide non è ben documentata, ma un focolaio tra i lavoratori sviluppata nel 1981 in corso di preparazione del vaccino ha suggerito che provoca una malattia relativamente moderata delle alte vie respiratorie con sintomi simil-influenzali quali cefalea, brividi, febbre, dolori articolari e tosse non produttiva. Si possono manifestare anche fotofobia, vomito, faringodinia e miocardite40.

Se si infettano donne in stato gravidico, l'infezione può diffondersi alla placenta con successivi sintomi respiratori e causare aborto o parto prematuro. In circostanze prossime alla perdita fetale possono verificarsi sintomi gravi, tra i quali, insufficienza renale, disfunzione epatica e coagulazione intravascolare disseminata, che nei casi estremi possono portare alla morte della madre7,41. Se la gravida sopravvive all'infezione acuta, non è nota alcuna prova che Cp. abortus provochi malformazioni congenite o un rischio nelle gravidanze successive.

Il rischio è limitato principalmente a coloro che di consuetudine lavorano attivamente con le pecore, tra questi i veterinari e la loro familiari stretti42. Nell’uomo non è nota con certezza la via di trasmissione, ma l'inalazione di aerosol e polveri fortemente contaminate con Cp. abortus sembra essere la probabile via di infezione. Per l’uomo sono quindi considerati a rischio il contatto con la pecora che ha abortito o è a rischio di aborto, gli agnelli morti e le placente. Quando il parto, la gestione delle pecore in gravidanza e il post-partum si svolgono in ambiente chiuso, il rischio di esposizione umana per il microrganismo può essere superiore rispetto ai pascoli aperti. L'infezione è stata associata alla manipolazione di indumenti contaminati, stivali, ma anche il contatto con uccelli può rappresentare un rischio42.

Oggettivamente per questa infezione la prevenzione è la politica migliore. Dopo il riconoscimento del problema nel corso degli anni 1980 e 1990, i rischi hanno ricevuto una notevole pubblicità negli allevamenti e sulla stampa comune e, in modo più efficace, nelle telenovele del mondo agricolo. Attualmente presso la PHE sono disponibili consigli dettagliati per le donne che potrebbero essere a rischio (https://www.gov.uk/poultry-health), DEFRA http://archive.defra.gov.uk/foodfarm/farmanimal/diseases/atoz/zoonoses/lambing.htm e HSE (www.hse.gov.uk).

Che Cp. abortus sia la specie di clamidia coinvolta in questa patologia è stato dimostrato con il metodo di studio whole genome restriction enzyme profiling (WGREP)43.

Sono disponibili ora prove crescenti che le Paraclamidiaceae sono anche associate a esiti sfavorevoli della gravidanza. Paraclamidia può rappresentare un agente di aborto spontaneo nella specie umana44,45. Waddlia, un microrganismo simil-Clamidia, isolato per la prima volta da un bovino abortito, è emerso come agente abortivo nei bovini e più di recente è stato coinvolto nella morte di un feto umano45. Rappresentano le principali sfide della ricerca per il futuro il raggiungimento di una migliore definizione del ruolo delle specie Clamidia e la conferma del ruolo di altri organismi simil-Clamidia nell’aborto spontaneo umano, per i nati morti e del parto pretermine.

4 Diagnosi di Aborto da Clamidia La diagnosi di Cp. abortus in una persona con sierologia positiva per infezione da clamidia dipende in primo luogo dal sospetto clinico ed epidemiologico. È importante stabilire rapidamente la




diagnosi per iniziare immediatamente una terapia aggressiva anti-clamidia. La rilevazione diretta del patogeno nella placenta e/o nel feto abortito rappresentano il metodo di diagnosi più rapido. Il WIF utilizza come antigene Cp. abortus e quindi è particolarmente adatto per la diagnosi sierologica specifica di infezione da Cp. abortus, sebbene storicamente la DC sia stata utilizzata in molti casi. Tuttavia, la DC non differenzia le diverse specie di Chlamydophila. Non sono ora disponibili in commercio test antigene ELISA per Cp. abortus L’isolamento in coltura cellulare è estremamente difficile per alcune specie ed è pertanto limitato a pochissimi laboratori con notevole esperienza pratica16. Tuttavia, l'introduzione dei metodi molecolari, quali PCR, DNA microarray, multi-locus sequence typing (MLST) e ompA gene sequencing, hanno consentito il riconoscimento, l'identificazione e la quantificazione delle infezioni da clamidia con relativa facilità, senza ricorrere alla coltura14,16, 28-30. Sono ancora necessarie altre ricerche per definire il potenziale zoonotico di Cp. abortus di origine aviaria, nonché di Cp. psittaci da fonti non-aviarie. Nota: i test diagnostici supplementari possono essere disponibili presso il Veterinary Laboratories Agency e il Research Institute Moredun, Edimburgo. . 5 Informazione La Psittacosi umana è una malattia soggetta a denuncia in alcuni paesi europei (Germania, Danimarca), ma non è nel Regno Unito. Tuttavia, il microrganismo Cp. psittaci è elencato in quelli da notificare nella legge della Public Health Scotland del 2008 e nella Health Protection Legislation (England) Guidance 201046,47. Un caso può essere sospettato quando la richiesta segnala informazioni pertinenti, per esempio a:

• aborto o parto prematuro con insufficienza renale materna, disfunzione epatica e coagulazione intravascolare disseminata

• malattia clinicamente pertinente dopo l'esposizione professionale o domestica a uccelli o ruminanti (consultare Appendice 2)

• ricerca di eventuali epidemie associate ad allevamenti di uccelli e animali di fattoria Seguire i protocolli locali per la refertazione ai medici per pazienti di tutte le infezioni presunte e confermate.

Roberto

Casella di testo

Traduzione a cura di Roberto Rescaldani, già primario del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo dei Tintori - Monza. I testi originali e le traduzioni sono disponibili sul Web APSI - www.apsi.it - Webmaster Sergio Malandrin, Dirigente di primo livello del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo dei Tintori di Monza

Infezioni Zoonotiche da Chlamydia

Linea Guida Clinica | G 3 | Emissione no: 2 | Data emissione: 14.11.14 | Pagina: 16 of 21 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England

Appendix 1: Tassonomia delle Chlamydiales

Dominio Bacteria

Classe Chlamydiae

Ordine Chlamydiales

Familia Chlamydiaceae Parachlamydiaceae Simkaniaceae Waddliaceae

Genere Chlamydia Chlamydophila Neochlamydia Parachlamydia Simkania Waddlia

Specie C. muridarum C. suis C. trachomatis

Cp. abortus Cp. caviae Cp. felis Cp. pecorum Cp. pneumoniae Cp. psittaci

Neochlamydia hartmanellae

Parachlamydia acanthamoebae

Simkania nevegensis

Waddlia chondrophila

Adattata e compilata da riviste attuali1-5




Appendice 2: Malattie Causate da Clamidie nell’Uomo e negli Animali

Genere

Ospite

Patologia negli animali

Via di trasmissio-ne umana

Patologia nell’uomo

Principal e Occasio--nale

Sintomi frequenti

Malattia grave

Sintomi frequenti

Infrequente / malattia grave

Specie Chlamydophila

Cp. psittaci

Uccelli (pappagalli, domestici pollame)

Cani, cavalli, maiali

Ipertemia, anoressia,, letargia, diarrea

Congiuntiviti polmonite, pericardite, decesso

Inalazione Malattia simil-influenzale

Endocardite, encefalite, polmonite, decesso

Cp. abortus Ruminanti (ovini, capre bestiame)

Maiali, cervo, cavalli, conigli, marsupiali, cavie, topi

Aborto, nato morto, epididimite

Endometrite Inalazione Malattia simil-influenzale

Polmonite, aborto, insufficienza renale, difficoltà respiratoria, morte

Cp. felis Gatti – Congiuntivite Polmonite, salpingite cronica

Contatto diretto

Congiuntivite Endocardite, insufficienza epatica

Cp. caviae Cavie – Congiuntivite, infezione tratto genitale

– Contatto diretto

Congiuntivite –

Cp. pneumoniae

Uomo , coala, cavalli

Rettili e anfibi

Malattia respiratoria

– Fomenti Inalazioni

Polmonite, Bronchite, Asma

Arteriosclerosi

Artrtite reattiva

Cp. pecorum Ruminanti (bestiame, pecore e capre), maiali,

coala Infezione intestinale, aborto, congiuntivite, malattia tratto intestinale

Encefalomi- lite, polmonite, artrite

Contatto diretto

Non-patogena nell’uomo

Specie Clamidia

C. muridarum Topi - - - - Non-patogena nell’uomo

C. suis Maiali - Polmonite, enterite,

congiuntivite (maiale)

- - Non-patogena nell’uomo




C. trachomatis Uomo - Non noti Non nota Contatto diretto

Fomenti Inalazioni

Infezione urogenitale

Annessite

Congiuntivite

Tracoma

Linfogranuloma venereo

Artrite reattiva

Polmonite neonatale

Simkania negevensis

Non noti uomo Non noti Non nota Infezioni respiratorie

Paraclamidia

acanthamoebae

Acanthamoeba Capre, pecore,

Polmonite, aborto

- ? Inalazione

Emergente nel ruolo di agente di bronchiolite, polmonite, aborto spontaneo nell'uomo

Waddlia chondrophila

bestiame - Aborto Non nota ? contatto con animali, tramite carne cruda e latte

Possono essere associate con aborti spontanei negli esseri umani

Aggiornato con bibliografia recente,8,9,16,44,45,48-50




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Procedure Standard del Regno Unito: Ricerche Microbiologiche

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