La diagnostica del carcinoma prostatico

Girolamo Morelli

Ricercatore presso l’Università di Pisa

U.O. di Urologia Universitaria

Generalità

• Neoplasia non cutanea più frequente nel maschio

• Malattia a lenta evoluzione; comunque responsabile del 10% delle morti per neoplasia nel maschio

• Migliori risultati in termini di sopravvivenza:• Migliori risultati in termini di sopravvivenza:

Chirurgia

RadioterapiaMalattia localizzata

Diagnosi precoce della malattia

Generalità

Attenta gestione del paziente a rischio

UrologoMedico di Medicina Generale

Diagnosi precoce della malattia

Aumento della sopravvivenza

Diagnosi

Ad oggi il sospetto di carcinoma prostatico insorge per:

• incremento del PSA

• reperto palpatorio sospettoMaggior parte dei casi

Altrimenti:

• quadro clinico (malattia avanzata)

• reperto istologico incidentale (post TURP)

• area ecografica sospetta

Non frequentemente

La diagnosi definitiva è sempre istologica

Strumenti diagnostici

PSADRE

Diagnosi

TRUSBiopsia

Clinica

Diagnostica del carcinoma prostatico

Esplorazione rettaleEsplorazione rettale

Esplorazione rettale

Ruolo fondamentale; necessita però di una certa esperienza:

• La maggioranza delle neoplasie insorge nella zona ghiandolare periferica

• Un reperto palpatorio positivo è possibile per noduli di • Un reperto palpatorio positivo è possibile per noduli di volume maggiore/uguale a 0.2 ml

• Il 15 - 40% delle esplorazione rettali “sospette” si rivela successivamente una neoplasia maligna

Esplorazione rettale

Da valutare durante l’esplorazione rettale:

• Dimensioni

• Superficie

• Forma• Forma

• Consistenza

• Margini

• Solco mediano

• Nodularità

Esplorazione rettale

Esplorazione rettale; possibile falsa positività in caso di:

• Ipertrofia prostatica benigna

• Prostatite tubercolare

• Prostatite granulomatosa

• Calcoli

• Cisti

Diagnostica del carcinoma prostatico

PSAPSA

PSA

• Proteina organo-specifica, ma non tumore-specifica

• Incremento sierico per molte condizioni non neoplastiche

• Sicuramente più sensibile della semplice DRE o TRUSnella diagnostica del carcinoma prostaticonella diagnostica del carcinoma prostatico

• Valore predittivo positivo:

• 25-35 % per PSA tra 4 e 10 ng/ml

• 50-80% per PSA > 10 ng/ml

PSA

Incremento del PSA da causa non neoplastica:

• Ipertrofia prostatica benigna

• Prostatiti

• TRUS / DRE

• Cateterizzazione

• TUR

PSA

Esplorazione rettale negativa + incremento del PSA

Quando eseguire il mapping bioptico?

• Sicuramente per PSA > 10 • Sicuramente per PSA > 10

• Consigliato per PSA > 4

PSA

PSA totale tra 4 e 10 ng/ml

0 104

IPB o Neoplasia

ng/ml

• La maggior parte delle neoplasie organo-confinateesprimono valori del PSA tra 4 e 10 ng/ml

• Molti di questi casi si rivelano comunque IPB

PSA

PSA totale tra 3 e 4 ng/ml

0 43

Possibile neoplasia

ng/ml

50 – 66 anni

• In pazienti giovani (50-66aa) la capacità del PSA di rivelare un carcinoma prostatico per valori compresi tra 3 e 4 risulta del 13.2%

• La maggior parte di queste neoplasie se non trattate risultano clinicamente significative

PSA

Il valore limite oltre il quale il PSA viene convenzionalmente considerato patologico è 4 ng/ml.

L’ulteriore riduzione di questo limite comporta il rischio di:

• sottoporre pazienti non affetti da neoplasia maligna ad indagini invasive (biopsia prostatica transrettale)

• rivelare neoplasie prostatiche clinicamente non significative

Non c’è ancora uniformità di opinioni riguardo il valore sog liadi PSA capace di rivelare neoplasie prostatiche non palpabi li eclinicamente significative

PSA

Per aumentare la specificità del PSA:

• PSA ratio

• PSA density

• PSA velocity

• PSA doubling time

• Valori limite differenti per età

• Valori limite differenti per razza

Tuttavia non si è ancora raggiunto accordo sullaapplicazione di questi parametri nella pratica clinica

PSA ratio

• Discreto utilizzo nella pratica clinica

• Utile soprattutto per intervalli di PSA tot tra 4 e 10 ng/ml in pazienti affetti da IPB

• Più basso è il valore, maggiore è la probabilità di cancro • Più basso è il valore, maggiore è la probabilità di cancro e viceversa

• Valore limite intorno al 20%

• Essenzialmente viene utilizzato per differenziare l’ipertrofia dal carcinoma

PSA ratio

PSA totale tra 4 e 10 ng/ml

PSA ratio:

20%Carcinoma IPB20%Carcinoma IPB

Tuttavia non esistono valori limite univocamente accettati

PSA

Marcato aumento del PSA +/- sintomi di prostatite

Come comportarsi?

• Terapia antibiotica (fluorochinoloni)• Terapia antibiotica (fluorochinoloni)

• Terapia antiflogistica (topica endorettale)

Nuovo PSA almeno dopo 40 gg; se ancora sospetto è indicato un mapping bioptico

Diagnostica del carcinoma prostatico

Ecografia prostatica transrettaletransrettale

Ecografia prostatica transrettale

• Il classico reperto ecografico di un’area ipoecogena a sede ghiandolare periferica è un’evenienza infrequente

• Grosse neoplasie appaiono come aree diffusamente disomogenee con focali iper ed ipoecogenicità

• Molti carcinomi hanno aspetto isoecogeno e solo rilevabili mediante mapping bioptico

In pazienti con esplorazione rettale e PSA nella norma,l’ecografia prostatica transrettale molto difficilmenteevidenzia la presenza di una neoplasia

Ecografia prostatica transrettale

Carcinoma prostatico disomogeneamente ipoecogeno

Ecografia prostatica transrettale

Carcinoma prostatico moderatamente iporiflettente

Ecografia prostatica transrettale

Piccolo carcinoma ipoecogeno a sede mantellare post . dx

Esplorazione rettale, ecografia e PSA

Per alterazioni riscontrate in uno solo dei tre:

• la biopsia è positiva nel 6 – 25 %

L’utilizzo combinato di PSA, TRUS e DRE incrementa la sensibilità diagnostica

• la biopsia è positiva nel 6 – 25 %

Per alterazioni in due:

• biopsia positiva nel 18 – 60 %

Per alterazioni di tutti e tre:

• biopsia positiva nel 56 – 72 %

Diagnostica del carcinoma prostatico

Biopsia prostaticaBiopsia prostatica

Biopsia prostatica

La metodica prevede:

• Banale preparazione intestinale

Documenta inequivocabilmente la presenza della neoplasia: essenziale per la diagnosi

• Terapia antibiotica per 6 gg in totale (fluorochinolonici)

• Prelievo di 10 frustoli di tessuto prostatico (5 per lobo)

• Guida ecografica transrettale

• Tramite un ago da biopsia da 18 Gauge

• Possibile anestesia locale

• Scarsa incidenza di complicanze

Biopsia prostatica

Tecnica di esecuzione

Porzione ghiandolare periferica

Mapping bioptico prostatico: 10 prelievi in totale. Per ogni lobo 5:

• 2 base

• 2 porzione media

• 1 apice

Biopsia prostatica

In caso di negatività ad un primo mapping bioptico e persistenza dell’indicazione è indicata la ripetizione della biopsia (positiva nel 20%)

Dopo un primo mapping, in caso di esame istologico con Dopo un primo mapping, in caso di esame istologico con risposta di PIN di alto grado (reale lesione precancerosa) è indicata la ripetizione della biopsia vista l’elevata probabilità di coesistenza tra PIN di alto grado e adenocarcinoma

Biopsia prostatica

Raccomandazioni:

• Sospendere terapia anticoagulante (almeno una settimana prima)

• Pasto leggero prima della procedura

• Comune clistere evacuativo la sera precedente

• Assumere terapia antibiotica dalla sera precedente; da • Assumere terapia antibiotica dalla sera precedente; da protrarre poi per 5 gg almeno

• Dopo la procedura il paziente può riprendere normalmente le proprie attività

• Per almeno 3 giorni evitare l’assunzione di FANS o anticoagulanti

• Possibile macroematuria, emospermia o feci striate di sangueanche per un mese: rientra nella normalità

Biopsia prostatica

Non rientrano nella normalità ed il paziente dovrà rivolgersi al medico:

• Febbre settica

• Ritenzione urinaria acuta• Ritenzione urinaria acuta

• Emissione di coaguli con le urine

• Macroematuria persistente

Clinica

Sintomi locali:

• disuria

• ematuria

Sintomi da diffusione metastatica:Sintomi da diffusione metastatica:

• calo ponderale

• algie ossee associato a fratture patologiche

• edema arti inferiori da metastasi linfoadenopatie

• idronefrosi da ostruzione ureterale

Di rado la prima diagnosi viene effettuata a questo stadio

Conclusioni

Nonostante le controversie riguardo l’utilità di unoscreening, la ACS (American Cancer Society) raccomanda:

• Dosaggio ematico del PSA

• Esplorazione rettale

Annualmente a partire dai 50 anni a tutti gli uomini con spettanza di vita di almeno 10 anni

Conclusioni

• Un reperto palpatorio patologico è meritevole di approfondimento diagnostico

• PSA elevato non è sinonimo di patologia neoplastica prostatica

• “Il PSA elevato non è una malattia”

• Ad oggi, nelle forme neoplastiche limitate alla prostata con Gleason < 7 la chirurgica radicale consente ottimi risultati a lungo termine (liberi da recidiva biochimica a 10 aa il 68% dei pazienti)

La diagnostica del carcinoma prostatico

Girolamo Morelli

Ricercatore presso l’Università di Pisa

U.O. di Urologia Universitaria