Peer-reviewed Journal of Ophthalmology18 2/13EuVision

Riabilitazione visiva mediante Vision Trainer in esiti di asportazione

di meningioma: CASE REPORT

Sottoposto alla redazioneil 24 Gennaio 2013

Accettatoper la pubblicazione

il 21 Marzo 2013

PRINCIPIO DI FUNZIONAMENTOIl VISION TRAINER combina le più recenti

tecniche del Biofeedback con le esperienze

acquisite nell’esecuzione dei potenziali evo-

cati visivi (PEV).

Lo scopo che si prefigge tale sistema di ria-

bilitazione visiva è quella di migliorare, nor-

malizzare ed incrementare le capacità visi-

ve e le abilità ad esse collegate in soggetti

affetti da patologie oculari di varia origine e

natura, ametropie e problemi di binocularità.

Lo strumento di base su cui si fonda il prin-

cipio consiste in un dispositivo per la regi-

strazione delle risposte bioelettriche VEP

(Potenziale Visivo Evocato) ed ERG (Elet-

troretinogramma), che costituisce un mez-

zo clinico di indagine delle strutture visive

retino-corticali, ed in modo particolare per

la diagnosi delle anomalie della visione con

sintomatologia poco evidente o i pazienti

poco collaboranti.

I VEP (Potenziale Visivo Evocato Steady-sta-

te) generati nelle aree visive celebrali sono

caratterizzati da una specifica morfologia si-

nusoidale e, se registrati sullo scalpo, supe-

rano l'ampiezza dei 10 microvolt. Essi sono

"immersi" in un’attività elettrica celebrale

continua, di svariati microvolt.

Per aumentare il rapporto segnale/rumore

nei VEP (Potenziale Visivo Evocato steady-

state) ed ERG (Elettroretinogramma) viene

utilizzato l’FFT (fast Fourier Transformer).

La combinazione tra FFT e Potenziale visivo

evocato steady-state possiede il vantaggio

della rapidità di discriminazione dell’attività

bioelettrica registrata a livello della corteccia

visiva centrale. L'analisi di Fourier dimostra

che un segnale che si ripete per f volte al

secondo non comprende tutte le possibili

frequenze, ma un numero limitato di strette

bande di frequenza centrale su f , 2f, 3f , ecc.

Il segnale risulta così formato da un numero

finito di armoniche.

L'analizzatore di Fourier mette in evidenza

quindi la componente armonica, correlata

con la frequenza di ripetizione dello stimolo

visivo, dell’attività bioelettrica della cortec-

cia visiva centrale di principale interesse,

dal rumore di fondo non correlato alla stimo-

lazione visiva.

Il biofeedback acustico correlato all’ampiez-

za della componente armonica, fornisce al

paziente, in tempo reale, la giusta informa-

zione per l'apprendimento del controllo vo-

lontario della sua risposta corticale e retinica

agli stimoli ai quali viene sottoposto nel cor-

so del trattamento.

Biofeedback (BF) significa letteralmente "re-

troazione biologica". Consiste in una tecnica

di autoregolazione che scaturisce dall’infor-

mazione che il soggetto riceve circa le sue

funzioni biologiche. Ciò è possibile grazie a

sofisticati congegni in grado di reagire ad

impercettibili mutamenti a carico delle fun-

zioni biologiche che avvengono nel nostro

organismo e delle quali non abbiamo co-

scienza. Un sistema di rilevazione, acustico,

visibile, tattile, ecc., evidenzia direttamente

e fedelmente ogni minima variazione della

funzione in oggetto perché se ne possa ave-

re consapevolezza.

Nello strumento in oggetto, trasformando

con le opportune tecniche la risposta bioe-

lettrica corticale e retinica in segnale sonoro

modulabile, si ha la possibilità di valutare in

tempo reale il grado di efficienza della stes-

Riabilitazione visiva mediante Vision Trainer in esiti di asportazione di meningioma: Case reportFabio Mazzolani, Carlo F. Lovisolo, Enea MorettiCentri Oculistici Quattroelle – Milano - Nizza Monferrato

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sa, imparando a controllarla ed a migliorarla

gradualmente: tutto ciò si traduce, in termini

pratici, in un incremento delle capacità visi-

ve del soggetto che si sottopone al training.

CONDUZIONE DI UNA SEDUTA DI TRATTAMENTOIl paziente viene posto in posizione seduta

davanti al monitor dello stimolatore pattern

preposto alla generazione degli stimoli vi-

sivi. Al paziente vengono applicati degli

elettrodi come si usa fare nella registrazione

dell’ esame VEP.

Il paziente dovrà utilizzare la sua correzione

abituale (occhiali, lenti a contatto).

Il paziente si troverà a fissare uno stimolo

strutturato che produrrà un segnale di tipo

bioelettrico sulla retina, nelle vie nervose e

nelle aree corticali.

Lo stimolo può essere variato per dimen-

sione e contrasto. Il segnale bioelettrico

viene rilevato dagli elettrodi ed elaborato

dallo strumento grazie alla FFT (Fast Fourier

Transformer) la quale trasformerà in tempo

reale il segnale bioelettrico in feedback so-

noro.

L'operatore, durante la seduta coadiuverà

il paziente, con opportune indicazioni, nel-

la ricerca di una migliore fissazione fovea-

le, facendolo concentrare ad esempio su di

un particolare dello stimolo pattern. Ogni

qualvolta il paziente riuscirà ad estrinsecare

una fissazione foveale, il segnale bioelettrico

rilevato dagli elettrodi incrementerà la sua

ampiezza e la sua fase si correlerà allo sti-

molo visivo presentato al paziente. Conse-

guentemente, in tempo reale, lo strumento

produrrà un feedback sonoro maggiore ri-

spetto al precedente guidando e rinforzando

così il paziente nella sua ricerca di una fissa-

zione, accomodazione e attenzione miglio-

re, imparando a controllare maggiormente

tali funzioni. Questo esercizio svolto dal pa-

ziente unitamente alla plasticità del sistema

visivo contribuiranno ad incrementare la

qualità della visione del paziente in termini

di acuità visiva, sensibilità al contrasto, am-

piezza del campo visivo, percezione croma-

tica e velocità di lettura.

Componente armonica di riferimento (2F) a frequnza 15HZ

Diagramma polare (fase)

Istogramma indicativo della seduta. Livello di attenzione, collaborazione, conseguente efficacia del trattamento.

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CASO CLINICODonna di 42 anni con esiti di apsortazione di

meningioma frontale 3 mesi prima, si sotto-

pone a ciclo di riabilitazione visiva con Re-

timax Vision Trainer (10 sedute di 10 minuti

ciascuna) con una frequenza di una seduta

riabilitativa settimanale.

La sensibilità retinica testata sia con perime-

tria convenzionale sia con microperimetria

evidenzia diffuso deficit con stabilità e cen-

tralità di fissazione (Figura 1):

L’analisi elettrofunzionale eseguita attraver-

so lo studio dei potenziali evocati visivi (15’

e 60’) evidenzia compromissione generale sia

di ampiezza sia di conduzione (Figura 2):

ODV: 0.8 naturali con migliorabili con lente

ODV per vicino: J 17 naturale

Biomicroscopia del segmento anteriore OD:

nei limiti della norma

Tonometria ad applanazione OD: 13 mmHg

Oftalmoscopia OD: macula indenne, albero

vasale conservato e papilla ottica normoesca-

vata a magini netti e con evidenza di pallori

diffuso.

Dopo 10 settimane, si registra il seguente re-

siduo visivo:

ODV: 5/10 naturali

6.3 con -0.50 sf -1.50 cil ax 10°

J 10 naturale

Dopo 16 settimane, tale recupero visivo si è

mantenuto stabile.

CONCLUSIONIIl sistema di riabilitazione visiva Vision Trai-

ner nasce per la riabilitazione visiva dei sog-

getti affetti da ambliopia seppur sin dall’inizio

ha dimostrato un’ampia trasversalità di appli-

cazione anche nel trattamento di patologie

oftalmologiche di varia origine e natura.

In questo specifico caso, si è posto in eviden-

za la sua efficacia in casi di compromissione

dell’acuità visiva extrabulbari e con conserva-

zione della stabilità e centralità di fissazione.

Il protocollo riabilitativo, effettuato per mezzo

del Vision Trainer, risulta essere di semplice

applicazione clinica, non invasivo ed estre-

mamente efficace. Figure 2. Potenziali evocati visivi

Figure 1. Microperimetria MP-Nidek e Perimetria computerizzata HFA