POLIZZA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE MEDICI DI EMERGENZA

SANITARIA TERRITORIALE

Escluso attività libero professionale MASSIMALE IMPORTO ANNUO

€ 500.000 € 530 € 1.000.000 € 625 € 1.500.000 € 675 € 2.500.000 € 760 € 3.500.000 € 840 € 5.000.000 € 955

Compreso attività libero professionale*

MASSIMALE

IMPORTO ANNUO Introiti da attività libero

professionale compresi nel 20% dell’importo delle

retribuzioni annue percepite dal S.S.N.

Introiti da attività libero professionale compresi tra il 20% e il 50% dell’importo

delle retribuzioni annue percepite dal S.S.N.

€ 500.000 € 645 € 905 € 1.000.000 € 775 € 1.115 € 1.500.000 € 850 € 1.235 € 2.500.000 € 965 € 1.425 € 3.500.000 € 1.080 € 1.610 € 5.000.000 € 1.230 € 1.835

GARANZIE AGGIUNTIVE

• Attività medico legale, medico competente per perizie e consulenze, certificazioni

+ € 258,00

• Danni a cose utilizzate dall’assicurato + € 150,00 • Aumento massimale tutela legale a € 20.000

+ € 40,00

*Escluse le seguenti specializzazioni: chirurgia in genere, ginecologia e ostetricia, anestesia e rianimazione, medicina e chirurgia plastica, odontoiatria con e senza implantologia, dermatologia, endocrinologia, ortopedia, medicina interna e pronto soccorso e tutte le specializzazioni che prevedano l’effettuazione di atti invasivi diagnostici, terapeutici così come definiti nel glossario di polizza

Fascicolo informativo scaricabile all’indirizzo: www.assimedici.it/emergenzaterritoriale

Gli importi comprendono

POLIZZA TUTELA GIUDIZIARIA MASSIMALE 12.000 € con estensione ai contenziosi di natura amministrativa

servizio SOS|medici, quota associativa First Opinion Medico Legale e compenso per consulenza ed assistenza

Modello adesione da inviare a mezzo fax allo 02.48.00.94.47 Per informazioni Tel. 02.91.98.33.11

Contraente

Indirizzo

Cap Città Prov.

Tel. Abitazione Cellulare

e-mail Fax

Cod. Fiscale |___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|

Partita Iva |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Data di nascita |___|___|______| Luogo di nascita Prov.

Studio

Indirizzo

Cap Città Prov

Tel. Fax

Effetto |___|___|_____| Scadenza |___|___|_____|

Attività: MEDICI DI EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE Massimale RC € |_________________|

Responsabilità Civile

Attività libero professionale con fatturato compreso nel 20% dell’importo delle retribuzioni annue percepite dal S.S.N. come da tariffa

Attività libero professionale con fatturato compreso tra il 20% e

il 50% dell’importo delle retribuzioni annue percepite dal S.S.N. come da tariffa

Totale RC € |___________________| Estensioni a richiesta Polizza infortuni con capitale

Morte 80.000 € - I.P. 50.000 + € 95 € |___________________|

Attività medico legale, medico competente per

perizie e consulenze, certificazioni + € 258 € |___________________|

Danni a cose utilizzate dall’assicurato + € 150 € |___________________| Aumento massimale tutela legale a € 20.000 + € 40 € |___________________| Totale Omnicomprensivo annuo € |___________________|

Pagamento: Bonifico bancario: Banca Popolare di Milano AG. 339 MI C/C intestato ASSIMEDICI Srl

IBAN: IT 11 Y 05584 01672 000000002500 - Causale: nome e cognome Carta di Credito: VISA MASTERCARD

NR. |___|___|___|___|-|___|___|___|___|-|___|___|___|___|-|___|___|___|___|

Scad. |___|___|/|___|___| CVV*|___|___|___| *Ultime tre cifre del codice riportato dietro la carta di credito

Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l’incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1) effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa; 2) studiare e proporre le coperture più idonee; 3) assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni; 4) tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale. E' Vostra facoltà di avvalerVi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia. L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo. A compenso dell'attività svolta a mio favore, Vi autorizzo a fatturarmi le Vs. competenze per consulenza ed assistenza comunque già comprese nell’importo sopra indicato e che mi impegno a rimetterVi congiuntamente al pagamento della/e polizza/e. Luogo e data ___________________|___|___|______| _____________________________________ (Firma del Medico)

Modello adesione da inviare a mezzo fax allo 02.48.00.94.47 Per informazioni Tel. 02.91.98.33.11 Contraente

Nato a Prov. Il |___|____|________|

Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

E-mail

Indirizzo

Cap Città Prov.

Io Sottoscritto ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 46, del d.p.r. n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità, dichiara di essere medico convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale

Codice di rischio 30123 Medici di emergenza sanitaria territoriale

Codice Regionale |______________| ASL di appartenenza ____________________

Il sottoscritto richiede l’emissione del contratto assicurativo così come da preventivo. Il sottoscritto dichiara altresì di essere iscritto all’Albo FNOMCeO SI NO

Il sottoscritto dichiara altresì di essere iscritto al seguente sindacato:

Snami Sumai Federazione Medici Intesa Sindacale

Il sottoscritto dichiara di essere iscritto ad Assomedico SI NO

Accetta la sottoscrizione del presente contratto mediante vendita a distanza: SI NO

Il sottoscritto dichiara di aver avuto sinistri negli ultimi 5 anni SI NO

Se SI indicare:

Tipo di sinistro Numero di sinistri

Compagnia importo liquidato/riservato E allegare una breve relazione sul sinistro, specificando lo stato

.Compagnia UNIPOL Assicurazioni SpA Effetto |___|___|______| Scadenza |___|___|______|

Estensioni Richieste con premio aggiuntivo aumenti Incremento massimale tutela legale a € 20.000 + 40 € Danni a cose utilizzate dall’assicurato + 150 € Attività medico legale, medico competente per perizie e consulenze, certificazioni + 258 € Attività libero professionale con introiti compresi nel 20% dell’importo delle

retribuzioni annue percepite dal S.S.N.** +40% premio rc

Attività libero professionale con introiti compresi tra il20% e il 50% dell’importo delle retribuzioni annue percepite dal S.S.N.**

+ 130% premio rc

** escluse le seguenti specializzazioni: chirurgia in genere, ginecologia e ostetricia, anestesia e rianimazione, medicina e chirurgia plastica ed estetica, odontoiatria con e senza implantologia, dermatologia, endocrinologia, ortopedia, medicina interna e pronto soccorso e tutte le specializzazioni che prevedano l’effettuazione di atti invasivi diagnostici, terapeutici così come definiti nel glossario di polizza. Tipo di attività libero professionale svolta: _____________________________________________________

Luogo e data ___________________|___|___|______| _____________________________ (Firma del Medico)

Modello adesione da inviare a mezzo fax allo 02.48.00.94.47 Per informazioni Tel. 02.91.98.33.11 “Informativa al consumatore” Premesso che Assomedico, Previasme srl e Studio Assicurativo due srl hanno concluso una Convenzione che ha lo scopo di offrire ai medici di medicina generale e ai pediatri di libera scelta convenzionati con il SSN ed iscritti ad una tra le associazioni sindacali, Snami, Sumai, Federazione Medici, Intesa Sindacale, Cipe, Simpef e alla FNOMCeO, nonché ad Assomedico stesso, la possibilità di sottoscrivere una copertura assicurativa multirischi Professionale, si prende atto che la gestione della Convenzione è affidata a Previasme S.r.l., pertanto tutti i rapporti inerenti alla Convenzione saranno svolti per conto di ASSOMEDICO, sottoscrittore della Convenzione, dal Broker stesso. In questo ambito ASSIMEDICI S.r.l. in qualità di broker retail ha sottoscritto un accordo con Previasme srl al fine di poter proporre anche ai propri clienti il prodotto in Convenzione. Per quanto concerne gli incassi dei premi, essi verranno effettuati da ciascun Broker. I Broker provvederanno separatamente al versamento dei premi all’Agenzia. Resta intesa l'efficacia liberatoria, anche ai sensi dell'art. 1901 Cod. Civ., dei pagamenti effettuati dai singoli Assicurati, quietanzati dai Broker. Agli effetti dei termini fissati dalle Condizioni di assicurazione, ogni comunicazione fatta dai Broker, nel nome e per conto del Sottoscrittore ASSOMEDICO, si intenderà come fatta dal Sottoscrittore stesso. Parimenti ogni comunicazione fatta dal Sottoscrittore ASSOMEDICO ai Broker si intenderà come fatta alla Compagnia, purché ciò non comporti variazioni nelle Condizioni di Polizza. Cessazione della garanzia La copertura assicurativa cessa immediatamente in caso di cancellazione del professionista dal sindacato o da Assomedico, con effetto dalla data stessa di cancellazione.

Modalità di rimborso In caso di cancellazione dai sindacati la Compagnia provvederà, tramite il broker, a rimborsare la parte di premio, al netto di imposta, relativa al periodo di rischio non goduto (il rimborso viene calcolato su una base annuale di 365 giorni). Per accedere al rimborso dovrà compilare e rispedire a mezzo raccomandata l’apposito modulo che dovrà essere richiesto a ASSIMEDICI Srl, via email all’indirizzo info@assimedici.it. Il modulo è presente anche sui siti www.assimedici.it

L’assicurato dichiara • di accettare espressamente l’invio di comunicazioni di servizio tramite fax e, o email ai riferimenti indicati nel frontespizio del

modulo di adesione, impegnandosi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni, salva la possibilità di revocare successivamente tali consensi;

• di aver acquisito e di accettare tutte le “Condizioni di Assicurazione” di cui al “Fascicolo Informativo” il cui testo integrale è disponibile presso la sede di ASSIMEDICI Srl sul sito internet www.assimedici.it

• di aver acquisito ed esaminato prima della sottoscrizione del presente modulo di adesione il “Fascicolo Informativo” che comprende: Glossario, Condizioni di assicurazione, Informativa privacy (articolo 13 del decreto legislativo 196 del 2003), ciò in ottemperanza al regolamento Isvap numero 35 del 26 maggio 2010;

Luogo e data ___________________|___|___|______| _____________________________ (Firma del Medico)

Condizioni espressamente accettate Agli effetti e ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del codice civile il sottoscritto dichiara di conoscere, approvare ed accettare specificatamente le disposizio- ni dei seguenti articoli il cui testo è inserito nella polizza:

Condizioni generali di assicurazione 1. Dichiarazioni relative alle circostanze di rischio 2. Modifiche dell’assicurazione

Cosa fare in caso di sinistro 1. Norme dei settori incendio, furto rapina, macchine elettroniche 1.1 Obblighi in caso di sinistro 1.2 Inadempimento dell’obbligo di salvataggio e avviso 1.3 Esagerazione dolosa del danno 1.4 Recupero delle cose rubate o rapinate 2. Norme del settore Responsabilità civile 2.1 Obblighi in caso di sinistro 2.2 Gestione delle vertenze di danno e spese di resistenza 3. Norme del settore tutela legale 3.1 Denuncia del sinistro

3.2 Fornitura dei mezzi di prova e dei documenti occorrenti alla prestazione della garanzia assicurativa 3.4 Gestione del sinistro 3.5 Coesistenza con assicurazione di responsabilità civile

Settore Rc Art. 1.2 – Rischi esclusi Art. 1.10 – validità dell’assicurazione Art. 1.11 – franchigia – scoperto Art. 1.13 – esclusioni della tacita proroga Settore tutela legale Art. 2.2- Esclusioni Art. 2.5 – estensione territoriale Settore incendio Art. 1.2 – Rischi esclusi Settore furto e rapina Art. 1.2 - Rischi esclusi Art. 1.4 – concomitanza di scoperti e franchigie Settore macchine elettroniche Art. 1.2 – Rischi esclusi Art. 1.3 – franchigia Art. 1.4 – sistemi di protezione

Luogo e data ___________________|___|___|______| _____________________________ (Firma del Medico)

Modello adesione da inviare a mezzo fax allo 02.48.00.94.47 Per informazioni Tel. 02.91.98.33.11 Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole e di accettare che, in caso di dichiarazione circa l’esistenza di sinistri negli ultimi cinque anni, la copertura assicurativa avrà effetto solo a seguito di eventuale accettazione della proposta di adesione da parte della Società, che gli verrà comunicata dal broker entro 20 giorni dal ricevimento di tutta la documentazione precontrattuale e della relazione sul/i sinistro/i.

Luogo e data ___________________|___|___|______| _____________________________ (Firma del Medico) Scelta delle modalità di invio e recapito del contratto e di tutte le successive comunicazioni Il sottoscritto intende ricevere la documentazione contrattuale e le eventuali comunicazioni con le modalità qui di seguito indicate:

in forma cartacea e per posta all’indirizzo sopra riportato in forma elettronica all’indirizzo email sopra riportato

è facoltà del contraente modificare in qualsiasi momento le modalità di invio e, o ricezione dei documenti comunicando le nuove modalità al numero gratuito 800-MEDICI (800-63.34.24) o scrivendo a info@assimedici.it

Luogo e data ___________________|___|___|______| _____________________________ (Firma del Medico)

Trasmissione della documentazione

L’assicurato dovrà inviare a:

ASSIMEDICI Srl viale di Porta Vercellina 20 20123 Milano MI

la seguente documentazione compilata e sottoscritta:

• il presente modulo di adesione alla polizza • l’autorizzazione privacy Unipol • l’autorizzazione privacy ASSIMEDICI • il modulo 7a • il modulo 7b • il modulo adeguatezza • copia della ricevuta del bonifico bancario alle seguenti coordinate:

codiceIBAN: IT 11 Y 05584 01672 000000002500 causale: Cognome e nome del medico assicurato, RCP MMG intestato a: ASSIMEDICI Srl (intermediario assicurativo iscritto RUI n. B000401406)

In mancanza totale o parziale dei suddetti documenti la copertura non avrà effetto. L’assicurato potrà inviare tutta la documentazione: • via fax al numero 02.48.00.94.47 • via email a info@assimedici.it • via posta ordinaria a ASSIMEDICI Srl viale di Porta Vercellina, 20 - 20123 Milano MI

Responsabile attività vendita a distanza Il Dott. Attilio Steffano, di ASSIMEDICI Srl, è responsabile del coordinamento e del controllo dell’attività di promozione e collocamento dei contratti di assicurazione a distanza e potrà essere contattato all’indirizzo email info@assimedici.it Il presente modulo è compilato previa consegna dei modelli 7a e 7b previsti dal regolamento Isvap numero 5 del 2006 Luogo e data ___________________|___|___|______| _____________________________ (Firma del Medico)

Crocesegnare la soluzione prescelta

GARANZIE PRESTATE MASSIMALI ASSICURATI

Responsabilità civile € 500.000 € 1.000.000 € 1.500.000 € 2.500.000 € 3.500.000 € 5.000.000

Tutela legale € 12.000 € 12.000 € 12.000 € 12.000 € 12.000 € 12.000

Premio finito annuo € 351,00 € 439,00 € 494,00 € 576,50 € 653,50 € 741,50

Luogo e data ___________________|___|___|______| _____________________________ (Firma del Medico)

DA FIRMARE FRONTE E RETRO

- Conferma ricezione dell’informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari

sono tenuti nei confronti dei contraenti (mod. 7a e 7b). - Adeguatezza dei contratti offerti. - Dichiarazione di consenso al trattamento di dati personali.

- Fascicolo informativo

……………………………………………………………………………………………………………………………

Data e Luogo

Dati anagrafici del Contraente che rilascia la/le dichiarazione/i

Cognome e Nome o Ragione sociale:

Codice fiscale o Partita IVA:

Indirizzo residenza o Sede legale:

Cap / Città / Provincia:

In ottemperanza all’art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto:

● copia della comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti ALL. 7A

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

In ottemperanza all’art. 49 comma 3 e all’art. 50 comma 1 lettere a) b) c) del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto:

● copia delle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche; ALL. 7B

● la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti.

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

In ottemperanza a quanto previsto dall’art. 32 punto 2 del Regolamento N. 35 dell’IVASS (ex ISVAP), il sottoscritto contraente/assicurato dichiara di avere ricevuto e presa visione dei:

● documenti componenti i FASCICOLI INFORMATIVI delle polizze richieste.

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

In ottemperanza all’art. 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara:

● confermo che le informazioni da me fornite con il questionario sono corrette e veritiere, e che l’intermediario mi ha illustrato le caratteristiche essenziali della/e polizza/e comprese le eventuali esclusioni, le limitazioni, le decadenze, le postume, le pregresse e la clausola CLAIMS MADE.

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

Preso atto dell’informativa ricevuta, ai sensi degli artt. 23 e 26 del D. Lgs. 30/6/2003 n. 196: acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad esse adeguati;

● acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad esse adeguati;

● _____ acconsento* (al trattamento dei dati personali comuni che mi riguardano per finalità di profilazione

della Clientela, d’informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi di Società del Gruppo Steffano, nonché di indagini sul gradimento circa la qualità di quelli già ricevuti e di ricerche di mercato; *(ove l'Interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali per finalità di profilazione della Clientela, d’informazione e promozione commerciale, nonché di indagine sul gradimento circa la qualità dei prodotti e/o servizi ricevuti e di ricerche di mercato, deve premettere la parola “NON” alla parola “acconsento”).

Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.

……………………………………………………………………………………………………………………………

Il contraente

DA FIRMARE FRONTE E RETRO

- Questionario sull’adeguatezza del contratto offerto - Dichiarazione di adeguatezza - Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste

- Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza

……………………………………………………………………………………………………………………………

Data e Luogo

QUESTIONARIO SULL’ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO Ad integrazione del Questionario/Proposta compilato, datato e firmato dal Proponente

Gentile Contraente, con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione di cui al questionario a margine indicato, ed alla luce delle informazioni da Lei ricevute dall’intermediario:

> se Ella abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta; > se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze che abbiamo individuato e condiviso.

La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostoLe:

Cognome e Nome/Ragione Sociale del Contraente __________________________________________

Codice Fiscale/Partita Iva ________________________________________________________________

Indirizzo/Sede Legale ___________________________________________________________________ A quale tipo di copertura il questionario da Lei compilato datato e firmato si riferisce? RC Professionale; Infortuni; Tutela Giudiziaria; Altro _____________________________

Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l’hanno motivata ad acquistare la copertura di cui sopra? _____________

________________________________________________________________________________________

Le è sufficientemente chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da Lei compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell’art 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) per la valutazione dell’adeguatezza del contratto offerto? SI - NO

Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? SI - NO

Le sono state spiegate in modo chiaro le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto? SI - NO

Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto SI - NO

DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA Con riferimento alle informazioni fornite dal contraente e raccolte dall’Intermediario in occasione della presentazione del contratto offerto lo stesso risulta adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, esclusioni e decadenze ivi previste.

………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

L’intermediario Il contraente

DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la

valutazione dell’adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative.

………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

L’intermediario Il contraente

DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto.

Riportare il/i principale/i motivo/i dell’eventuale inadeguatezza ________________________________________

________________________________________________________________________________________

………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

L’intermediario Il contraente

Informativa e richiesta di consenso per l’uso dei S uoi dati personali sensibili (convinzioni religiose e filosofiche, opinioni politiche e appar tenenze sindacali) per finalità assicurative

(Artt. 13, 23 e 26 D.Lgs. n. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali) Ad integrazione dell’informativa precedentemente consegnata, Le comunichiamo che per fornire i prodotti e servizi assicurativi richiestici la nostra Società acquisisce anche alcuni Suoi dati sensibili, idonei cioè a rivelare le Sue convinzioni od opinioni religiose, filosofiche, politiche e sindacali. In mancanza di tali dati non potremo applicare le particolari condizioni tecniche/tariffarie stabilite nelle convenzioni assicurative stipulate con la Sua organizzazione di appartenenza, né successivamente informarla degli ulteriori vantaggi previsti nelle convenzioni stesse. Le chiediamo quindi di rilasciarci il consenso al trattamento di tali Suoi dati, indispensabile per fornirLe i servizi richiesti. I dati che Lei ci fornisce non sono soggetti a diffusione e saranno trattati, anche con strumenti informatici e telematici, dal personale incaricato delle nostre strutture e da parte di società di fiducia che svolgono, per nostro conto, alcune operazioni di trattamento strettamente necessarie per fornirLe i nostri servizi. Come previsto dalla normativa sulla privacy (artt. 7-10 D.Lgs. n.196/2003), Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso la nostra Società - Titolare del trattamento - e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, di chiederne il blocco e di opporsi al loro trattamento. Per l’esercizio dei Suoi diritti, nonché per informazioni più dettagliate circa i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati sono comunicati o che ne vengono a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati, Lei può rivolgersi al Responsabile per il riscontro agli interessati presso Unipol Assicurazioni S.p.A. – Via Stalingrado 45 – 40128 Bologna (BO), e-mail privacy@unipolassicurazioni.it – oppure consultare il sito internet www.unipolassicurazioni.it. Sulla base di quanto precede La invitiamo ad esprimere, con la firma del presente modulo, il Suo consenso per il trattamento dei suddetti dati da parte di Unipol Assicurazioni S.p.A. e dei soggetti sopra indicati per le predette finalità assicurative

Nome e cognome (o denominazione) leggibili dell’interessato

_________________________________________________

Codice Fiscale

_________________________________________________

Firma

_________________________________________________ Data sottoscrizione modulo _____________________

Timbro e firma Agenzia _____________________

Info

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iva

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d. 1

/07/

2011