Il quadro clinico delle infezioni batteriche che giungono allosservazione dei Medici di Continuità...

Il quadro clinico delle infezioni batteriche Il quadro clinico delle infezioni batteriche che giungono all’osservazione dei Medici che giungono all’osservazione dei Medici

di Continuità Assistenziale di Continuità Assistenziale e di Emergenza-Urgenzae di Emergenza-Urgenza

Dott. Vito BorzìDipartimento delle Medicine Generali

Az. Osp. Univ.

“V. Emanuele – Ferrarotto – S. Bambino” Catania

Catania – 21 Giugno 2008

Nelle strutture di Continuità Assistenziale e Nelle strutture di Continuità Assistenziale e di Emergenza-Urgenzadi Emergenza-Urgenza

Frequente necessità di ricoveroFrequente necessità di ricovero

Frequente accessoFrequente accesso

Dipendenza da buona integrazione Dipendenza da buona integrazione ospedale -territorioospedale -territorio

Patologia infettivaPatologia infettiva

Nelle strutture di Continuità Assistenziale e Nelle strutture di Continuità Assistenziale e di Emergenza-Urgenzadi Emergenza-Urgenza

bronchite acutabronchite acuta

polmoniti e broncopolmonitipolmoniti e broncopolmoniti

BPCOBPCO (riacutizzazione) (riacutizzazione)

Patologie prevalentiPatologie prevalenti


Progetto Minerva FADOI- a cura P. Bellis, 2004

MalattiePolmonari

CATEGORIE DIAGNOSTICHE MAGGIORI (M D C)

Le infezioni delle vie aeree inferiori sono Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale la principale

causa di morte dovuta a malattie infettive causa di morte dovuta a malattie infettive in Italia e in Italia e

la 6° causa di morte in assoluto.la 6° causa di morte in assoluto.

Le polmoniti acquisite in comunità causano circa Le polmoniti acquisite in comunità causano circa

600.000 ricoveri annui in Italia600.000 ricoveri annui in Italia (costo medio per (costo medio per

episodio 4.000 - 5.000 €). episodio 4.000 - 5.000 €).

Esistono Esistono linee guida (ATS-IDSA-BTS-CIDS/CTS) linee guida (ATS-IDSA-BTS-CIDS/CTS)

diversediverse per stratificazione dei pazienti, schemi per stratificazione dei pazienti, schemi

terapeutici, indicazione al ricovero, indagini terapeutici, indicazione al ricovero, indagini

diagnostiche eccdiagnostiche ecc

Polmoniti e broncopolmonitiPolmoniti e broncopolmoniti


• Polmonite acquisita in comunità

infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del

tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato

radiologico oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un

paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti.

• Polmonite nosocomiale

infezione del parenchima polmonare acquisita in ambito ospealiero

che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero o entro 7 giorni dalla

dimissione quando il ricovero ha avuta una durata minima di 3 giorni.

• Polmonite associata al ventilatore

polmonite che insorge 48-72 ore dall’intubazione endotracheale.


Atipica

Acquisita in comunità

Personalesanitario

Contaminaz.ambientale

Nosocomiale

Immunocompromesso

Strep.pneumoniaeH. influenzaeMoraxella cat.

Myco. pneumoniaeChlam. pneumoniae

Tipica

Pseudomonas aer Bacilli Gram -Legionella pneumophilaStaph.aureus

Pneum.cariniiCytomegalovirusAspergillus sppCandida spp.M.tuberculosis

POLMONITIPOLMONITI

Manovre Strum.chir


DIAGNOSI DIFFERENZIALE CAPDIAGNOSI DIFFERENZIALE CAPPolmonite Polmonite batterica atipica

Esordio improvviso graduale

Tosse produttiva secca

Brividi frequenti incostanti

Cefalea incostante marcata

Dolore pleurico comune infrequente

Dispnea comune assente

Temperatura elevata non elevata

Leucocitosi comune assente

Radiologia :

Opacità densa disomogenea

Distribuzione spesso lobare ilofugale

Vers. pleurico frequente poco frequente


CAP – EPIDEMIOLOGIACAP – EPIDEMIOLOGIA

90% delle polmoniti trattate in ospedale 90% delle polmoniti trattate in ospedale

3.7% dei ricoveri totali3.7% dei ricoveri totali

Incidenza prevalente sotto i 5 anni e oltre i 75 anniIncidenza prevalente sotto i 5 anni e oltre i 75 anni

Tasso di mortalitàTasso di mortalità 12 casi /100.000 12 casi /100.000 (70/100.000 (70/100.000 nell’anziano)nell’anziano)

Oltre 500 milioni di euro di spesa per i ricoveri a Oltre 500 milioni di euro di spesa per i ricoveri a carico del SSNcarico del SSN


Eziologia delle polmoniti acquisite in comunità

5%4% 2%

0%3%

61%11%

7%

7%

Pneumococco

Mycoplasma

Clamydia p.

Legionella p.

Haemophilus

Stafilococco a.

Altri Gram -

Hantavirus

Altri

Eziologia polmoniti comunità (CAP)Eziologia polmoniti comunità (CAP)


Perché abbiamo le linee guida?

Situazioni cliniche comuni

Svariate malattie con eziologie differenti

Mancanza di gestione clinica condivisa

per ciascuna situazione

Evidenza che la gestione “ordinaria” è spesso non

conforme a standard condivisi

La gestione inadeguata può provocare danni

(individuali - morbidità, morte; sociali - resistenza)

Troppe pubblicazioni per una valutazione individuale


Definizione di polmonite contratta Definizione di polmonite contratta in comunità “severa” Iin comunità “severa” I

A-Criteri cliniciA-Criteri clinici

1 - Frequenza respiratoria uguale o maggiore di 30 1 - Frequenza respiratoria uguale o maggiore di 30

resp/minresp/min

2 - Frequenza cardiaca uguale o maggiore di 120 2 - Frequenza cardiaca uguale o maggiore di 120

b/minb/min

3 - PAS uguale o minore di 90 mmHg, PAD uguale o 3 - PAS uguale o minore di 90 mmHg, PAD uguale o

minore di 60 mmHgminore di 60 mmHg

4- Confusione mentale di recente insorgenza4- Confusione mentale di recente insorgenza


La presenza di 2 o più criteri clinici definisce la polmonite come severaLa presenza di 2 o più criteri clinici definisce la polmonite come severa

Definizione di polmonite contratta Definizione di polmonite contratta in comunità “severa” IIin comunità “severa” II

B-Criteri strumentaliB-Criteri strumentali1-Presenza radiologica di interessamento polmonare 1-Presenza radiologica di interessamento polmonare bilaterale o multilobare.bilaterale o multilobare.

2-PaO2-PaO22< di 60 mmHg.< di 60 mmHg.

La presenza di uno o più criteri strumentali rafforza la diagnosi ma La presenza di uno o più criteri strumentali rafforza la diagnosi ma non non costituiscecostituisce elemento pregiudiziale ai fini della definizione. elemento pregiudiziale ai fini della definizione.


Polmoniti Acquisite in Comunità (CAP)Gestione in funzione della severità

Polmoniti Acquisite in Comunità (CAP)Gestione in funzione della severità

Incidenza Mortalità

lieve ambulatoriale

moderata ospedale

severa terapia intens.

Trattamento


La scelta del luogo di cura è la prima e piùimportante decisione che il medico deveassumere nei confronti del paziente conpolmonite acquisita in comunità (CAP)

CAP - CAP - Priorità decisionali


Prima valutazione del paziente attraverso Prima valutazione del paziente attraverso anamnesi ed esame obbiettivoanamnesi ed esame obbiettivo

Valutazione dei parametri vitali: Valutazione dei parametri vitali: P.A., F.C., F.R., Sat. O P.A., F.C., F.R., Sat. O22

Attribuzione codice di gravitàAttribuzione codice di gravità

TriagTriagee


Sala di visita Sala di visita Continuità Asssistenziale e P.SContinuità Asssistenziale e P.S

Anamnesi:Anamnesi: •• ppatologie preesistentiatologie preesistenti•• caratteristiche della dispneacaratteristiche della dispnea•• sintomi associatisintomi associati•• farmaci assunti a domiciliofarmaci assunti a domicilio

Rivalutazione parametri vitaliRivalutazione parametri vitaliEsame obiettivo:Esame obiettivo:

•• sstato di coscienzatato di coscienza•• polipneapolipnea •• ottusità e rantoli crepitanti con o senza sfregamento pleuricoottusità e rantoli crepitanti con o senza sfregamento pleurico•• (edemi declivi)(edemi declivi)


Sala di visita Sala di visita Continuità Assistenziale e P.SContinuità Assistenziale e P.S

inoltre:…inoltre:…

Esami di laboratorio:• EGA (pH, PaO2, PCO2, lattati) PaO2/FiO2• emocromo -> Hb, Ht, GB• elettroliti, glicemia, AST, ALT• azotemia, creatininemia

ECG• B.B.Dx• tachicardia sinusale• aritmie• (segni di sovraccarico)

Rx torace AP e LL


CAP - CAP - Priorità decisionali Livelli di gravità nelle polmoniti comunitarie

Nel corso degli ultimi 10 anni sono stati definiti i principali fattori di rischio responsabili di un decorso complicato delle CAP

- BTS- CURB 65 1987- ATS 1993- PORT 1997-ATS 2001 (Ewig 1998)

La loro precoce identificazione orienta sulla gravità dell’episodio e quindi sulla necessità o meno del ricovero ospedaliero.


««Pneumonia Severity IndexPneumonia Severity Index»»

È un punteggio predittivo di mortalità a 30 giorni delle PAC nei È un punteggio predittivo di mortalità a 30 giorni delle PAC nei pazienti ricoverati. Pubblicato nel 1997, aveva per scopo la ricerca pazienti ricoverati. Pubblicato nel 1997, aveva per scopo la ricerca di variabili di variabili predittive di mortalitàpredittive di mortalità. È stato validato in studi . È stato validato in studi successivi. L'ultima fase di validazione è stata realizzata in una successivi. L'ultima fase di validazione è stata realizzata in una coorte «Pneumonia PORT» ( coorte «Pneumonia PORT» ( Patient Outcome Research TeamPatient Outcome Research Team ) ) di cui una parte trattata in ambulatorio e un'altra ricoverata. I di cui una parte trattata in ambulatorio e un'altra ricoverata. I pazienti che giungevano da case di riposo costituivano l'8,5% del pazienti che giungevano da case di riposo costituivano l'8,5% del totale.totale.Il punteggio è stabilito calcolando la somma dei punti attribuiti a Il punteggio è stabilito calcolando la somma dei punti attribuiti a 19 19 variabilivariabili. Secondo il numero di punti, sono state differenziate . Secondo il numero di punti, sono state differenziate cinque classi di rischio di mortalità alla 30a giornata cinque classi di rischio di mortalità alla 30a giornata Le Le classi di rischio vanno da I a Vclassi di rischio vanno da I a V, ma solamente le classi da II a V , ma solamente le classi da II a V si vedono attribuire dei punti, (la classe di rischio I per definizione si vedono attribuire dei punti, (la classe di rischio I per definizione è quella per cui non è stato riscontrato alcun fattore di rischio).è quella per cui non è stato riscontrato alcun fattore di rischio).


I Step««Pneumonia Severity IndexPneumonia Severity Index»»


II Step

««PneumoniaPneumonia Severity Severity IndexIndex»»

Oltre al PORT vi è il Oltre al PORT vi è il Punteggio CURB-65Punteggio CURB-65 (BTS)(BTS)

Lo compongono Lo compongono sei elementisei elementi raccolti durante raccolti durante l'ammissione all'ospedale: l'ammissione all'ospedale: confusione mentaleconfusione mentale ureaurea ematica superiore a 7 mmol/ l ematica superiore a 7 mmol/ lfrequenza respiratoriafrequenza respiratoria superiore o uguale a 30/ min superiore o uguale a 30/ min pressione sistolicapressione sistolica inferiore a 90 mmHg inferiore a 90 mmHg o diastolicao diastolica inferiore o uguale a 60 mmHginferiore o uguale a 60 mmHgetàetà superiore o uguale a 65 anni superiore o uguale a 65 anni Ogni elemento forma l'acronimo del punteggio.Ogni elemento forma l'acronimo del punteggio.La La mortalitàmortalità è dello 0,7% per un punteggio 0, del 3,2% è dello 0,7% per un punteggio 0, del 3,2% per un punteggio di 1, del 13 % per un punteggio di 2, per un punteggio di 1, del 13 % per un punteggio di 2, del 17% per un punteggio di 3, del 41,5% per un del 17% per un punteggio di 3, del 41,5% per un punteggio di 4 e del 57% per un punteggio di 5. punteggio di 4 e del 57% per un punteggio di 5.

Lim W.S., e al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003 ; 58 : 377-382


Dati combinati di PSI e CURB-65: Dati combinati di PSI e CURB-65: ottenere il meglio dai due sistemiottenere il meglio dai due sistemi Il PSI è stato sviluppato per definire i pazienti a Il PSI è stato sviluppato per definire i pazienti a

BASSO RISCHIO, e spesso SOTTOSTIMA la necessità di BASSO RISCHIO, e spesso SOTTOSTIMA la necessità di ricovero in ospedale o UTIricovero in ospedale o UTI

Il CURB-65 è utile per evitare di sottovalutare la Il CURB-65 è utile per evitare di sottovalutare la malattia grave, Ma può essere limitato negli anziani e malattia grave, Ma può essere limitato negli anziani e nei pazienti con comorbiditànei pazienti con comorbidità

Suggerimento:Suggerimento: utilizzarli ENTRAMBI. Entrambi utilizzarli ENTRAMBI. Entrambi possono definire il basso rischio (PSI I-III, CURB-65 possono definire il basso rischio (PSI I-III, CURB-65 0-1). Se si usa il PSI, valutare anche i segni vitali e la 0-1). Se si usa il PSI, valutare anche i segni vitali e la gravità; se si usa il CURB-65, aggiungere anche le gravità; se si usa il CURB-65, aggiungere anche le comorbidità e la loro condizione di stabilità. comorbidità e la loro condizione di stabilità. Aggiungere anche i fattori sociali per entrambi Aggiungere anche i fattori sociali per entrambi

Niederman MS, et al. Eur Resp J 2006;27: 9-11Catania – 21 Giugno 2008

Algoritmo decisionale

Età ≥ 65 anni e/o presenza di almeno una delle seguenti condizioni: frequenza respiratoria > 30/min frequenza cardiaca ≥ 125/min pressione sistolica < 90 mm Hg stato confusionale

Rischio alto:Ricovero ospedaliero

Presenza di

comorbidità

rischio basso:trattamento domiciliare

rischio medio:ricovero o trattamento domiciliaresecondo valutazione del MMG

NO,SI, in buon compenso

SI, ma scompensate

SI

NO


LO SCORE PUÒ AIUTARE IL MEDICO LO SCORE PUÒ AIUTARE IL MEDICO NELLA DECISIONE MA NON NELLA DECISIONE MA NON

SOSTITUIRSI AL GIUDIZIO CLINICO SOSTITUIRSI AL GIUDIZIO CLINICO GLOBALE !!!!GLOBALE !!!!


RIACUTIZZAZIONE DI BPCO: DIAGNOSIRIACUTIZZAZIONE DI BPCO: DIAGNOSI

Importante considerare: gravità della BPCO,Importante considerare: gravità della BPCO,

presenza di comorbidità, storia di precedentipresenza di comorbidità, storia di precedenti

riesacerbazioniriesacerbazioni L’esame obiettivo deve valutare gli effetti dell’episodioL’esame obiettivo deve valutare gli effetti dell’episodio

sulle condizioni emodinamiche e sull’apparatosulle condizioni emodinamiche e sull’apparato

respiratoriorespiratorio Nelle riacutizzazioni di pazienti con BPCO molto severaNelle riacutizzazioni di pazienti con BPCO molto severa

il segno più importante di riacutizzazione grave è unail segno più importante di riacutizzazione grave è una

modificazione del sensoriomodificazione del sensorio


CLASSIFICAZIONE DELLE CLASSIFICAZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI DI BPCORIACUTIZZAZIONI DI BPCO

Non vi è una classificazione standardizzata Non vi è una classificazione standardizzata delle riacutizzazioni. Utile una stratificazione ai delle riacutizzazioni. Utile una stratificazione ai

fini della gestione del paziente e della fini della gestione del paziente e della previsione di outcome dell’episodio:previsione di outcome dell’episodio:

Livello I:Livello I: trattamento domiciliaretrattamento domiciliare Livello II:Livello II: richiede ricoverorichiede ricovero Livello III:Livello III: porta ad insufficienza respiratoriaporta ad insufficienza respiratoria


INDICAZIONI AL RICOVERO O ALLA VALUTAZIONE INDICAZIONI AL RICOVERO O ALLA VALUTAZIONE SPECIALISTICA IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE SPECIALISTICA IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCODI BPCO (GOLD, 2005)(GOLD, 2005)

marcato aumento dell’intensità dei sintomi (marcato aumento dell’intensità dei sintomi (es. comparsa di es. comparsa di dispnea a riposodispnea a riposo))riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave(III)riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave(III)comparsa di nuovi segni obiettivi (comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi perifericicianosi, edemi periferici))mancata risposta al trattamento od impossibilità di mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazionerivalutazionepresenza di importanti patologie concomitanti (presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza insufficienza d’organo grave, diabete, eccd’organo grave, diabete, ecc) o instabilità emodinamica o aritmie) o instabilità emodinamica o aritmiedi nuova insorgenzadi nuova insorgenzadubbio diagnosticodubbio diagnosticoetà avanzataetà avanzatacomparsa di disturbo del sensorio (confusione mentale, comparsa di disturbo del sensorio (confusione mentale, letargia, coma)letargia, coma)non autosufficienza, compromissioni della normali attività e/o non autosufficienza, compromissioni della normali attività e/o mancato supporto familiaremancato supporto familiare

Peggioramento dell’ipossia Peggioramento dell’ipossia ((PaOPaO22<40 mm Hg)<40 mm Hg) e/o dell’ipercapnia e/o dell’ipercapnia ((PaCOPaCO22>60 mm Hg) >60 mm Hg) e/o acidosi respiratoria grave/ingravescente e/o acidosi respiratoria grave/ingravescente ((pH< 7.25pH< 7.25))

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