A cura di Antonella Montano e Roberta Borzì · PDF filestato il fondatore della terapia...

La depressione

A cura di Antonella Montano e Roberta Borzì

istituto a.t. beck

Antonella MontanoPsicoterapeuta cognitivo-comportamentale, Direttrice Istituto A.T. Beck, Roma e Caserta

Roberta BorzìPsicoterapeuta cognitivo-comportamentale, Docente interno Istituto A.T. Beck, Roma e Caserta

Presentazione La depressione è il disturbo psicologicopiù diffuso nel mondo (Gotib &Hammen, 2009). Una previsione dellaWorld Health Organization per l’anno2020 conferma che, tra tutti i disturbi, ladepressione imporrà il secondo caricopiù grande sulla salute nel mondo(Murray & Lopez, 1998). Un rapportodell’Ocse (Organizzazione per la Coope-razione e lo Sviluppo Economico)afferma, infatti, che nel 2020 la secondacausa di decessi e d’invalidità sarà ladepressione, dopo le malattie cardiova-scolari.

La depressione è un disturbo dell’umoreche colpisce la capacità delle persone apensare in modo lucido e realistico,mina la motivazione all’azione, altera lefunzioni corporee quali, ad esempio,appetito e sonno e fa sentire chi ne èaffetto nel mezzo di una terribile soffe-renza emotiva e, soprattutto, incapace diuscirne fuori (Segal, Williams, Teasdale,2013).

Le persone affette da depressione pre-sentano un più o meno drastico calo delfunzionamento socio-lavorativo e unasignificativa compromissione in altrearee importanti della vita. I seguenti moduli, rivolti a tutti coloroche pensano di avere un problema didepressione, sono stati creati conl’obiettivo di aiutarli a capire i primisegnali che ne indicano la presenza e/o icampanelli d’allarme che preludono auna ricomparsa.

L’intento è dunque quello di fornire unaguida che conduca alla scoperta e allacomprensione di alcuni dei meccanismimentali e dei pensieri disfunzionaliassociati al calo dell’umore; di illustraree descrivere gli assunti di base dell’ap-proccio cognitivo-comportamentale cheda sempre è il trattamento più efficaceper questo disturbo.

Aaron T. Beck, tra il 1960 e il 1970, èstato il fondatore della terapia cognitivache nasce proprio come approccio strut-turato e limitato nel tempo per il tratta-mento della depressione. Beck avevanotato quanto spesso i temi della per-dita, del fallimento, dell’inutilità e delrifiuto fossero caratteristiche distintivedel modo di pensare dei suoi pazientidepressi. Arrivò dunque a formulare cheproprio questo pensiero negativo fosseesso stesso la causa della depressione, oquanto meno ne costituisse un fattore dimantenimento. Da allora il modello èstato arricchito per tante altre patologie(ansia e attacchi di panico, disturbod’ansia generalizzato, fobia sociale,disturbo ossessivo-compulsivo, ecc.) eora si chiama TCC Standard (Beck,2013).

In questi moduli verranno fornite,inoltre, delle strategie e alcuni esercizirappresentativi tra quelli tipicamenteutilizzati durante il percorso terapeuticointrapreso con professionisti esperti deldisturbo depressivo come quelli cogni-tivo-comportamentali. Sarà spiegato, infine, come si può inter-venire sulla prevenzione delle ricadutemediante l’utilizzo di un protocollo consolido fondamento scientifico denomi-nato MBCT (Mindfulness Based Cogni-tive Therapy for Depression, Segal, Wil-liams, Teasdale, 2013), dal momento cheil disturbo depressivo è a carattere ricor-rente, per cui chi ne ha sofferto unavolta può rimanere molto vulnerabile ad ammalarsi di nuovo.

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Modulo 1La depressione: inquadramentogenerale

In cosa consiste la depressione?

Sintomi depressivi

Cosa causa la depressione?

Cosa mantiene la depressione?

Trattamenti per la depressione

In cosa consiste la depressione?

I sintomi depressivi causano una pro-fonda sofferenza nelle persone che nesono affette. Essi possono essere diintensità lieve o grave, possono durareper poco tempo o, al contrario, persi-stere a lungo, costituire una risposta aeventi esterni o qualcosa che viene dadentro. Quando la depressione è grave,può essere immobilizzante, ma anchequando è lieve impedisce comunque digodere appieno della vita. Forse non lo sai, ma si può esseredepressi anche senza rendersene conto. Molti si aspettano infatti che la depres-sione porti una profonda e manifestamalinconia, quando invece può rivelarsisotto forma di un’inspiegabile perdita dienergia o interesse. I suoi effetti possonoessere così sottili che quello che si perce-pisce è un po’ di noia, inquietudine,distacco (Siegel, 2012).

Le persone depresse di solito vedono sestesse, l’ambiente circostante e il propriofuturo in modo negativo, e di conse-guenza la vita e le relazioni ne risultanocompromesse. Molto spesso, inoltre, chisoffre di depressione non viene del tuttocompreso dalle persone che gli stannointorno, anche dai più stretti familiari,che sovente utilizzano espressioni come“tirati su”, “reagisci”, “dai, basta un po’ dibuona volontà per risolvere tutto”.Nonostante ci si possa sentire molto solie incompresi quando si manifestano isintomi della depressione, si deve tenerpresente che il disturbo depressivo èmolto diffuso. Recenti ricerche epide-miologiche condotte in sei paesi europeisu 14000 soggetti hanno rilevato infatti

che il 17% della popolazione riferiva epi-sodi depressivi negli ultimi 6 mesi(Lepine et al., 1997). Secondo lo studio ESEMeD (EuropeanStudy of the Epidemiology of MentalDisorders) in Italia, la prevalenza delladepressione maggiore e della distimianell’arco della vita è dell’11,2% (14,9%nelle donne e 7,2% negli uomini). Nelle persone ultra 65enni la depres-sione maggiore e la distimia hanno unaprevalenza nell’ultimo anno pari al 4.5%(ma tra le persone ricoverate di questaetà la prevalenza è molto più elevata, inalcune casistiche arriva fino al 40%).

Da numerose indagini epidemiologicherisulta che il 2% dei bambini e il 4%degli adolescenti ha in un anno un epi-sodio di depressione che dura almeno 2settimane (nota 1 pag. 27). Se soffri di depressione, quindi, ricordatiprima di tutto che non sei solo!Ma cosa si intende precisamente perdepressione? Nel suo uso comune, il ter-mine indica che una persona “si sentegiù”, eppure questa definizione noncoglie la natura essenziale di “sindrome”,ovvero che la depressione consiste nellacombinazione di elementi piuttosto chein una caratteristica unica. Può esseredovuta per lo più a circostanze ambien-tali o a una predisposizione biologica.

La depressione clinica, chiamata anchedepressione maggiore, è uno stato in cuiè presente un marcato e duraturo umoredepresso o la perdita di interesse,insieme ad altri indicatori fisici e men-tali, quali, come abbiamo accennato, dif-

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ficoltà a dormire, scarso appetito, dimi-nuita concentrazione e sentimenti diimpotenza e inutilità. È possibile fare diagnosi di depressionesolo quando alcuni di questi elementisono presenti nello stesso momento, peralmeno due settimane, e interferisconosignificativamente con la capacità dellapersona a svolgere le attività quotidiane(Segal, Williams, Teasdale, 2013).Potrai scoprire che alcuni di questi com-portamenti ed emozioni sono comequelli che hai tu. Di seguito troverai ladescrizione dei sintomi, ma tieni inmente che, come al solito, esistono delledifferenze individuali nel numero e nellamodalità in cui questi potrebbero pre-sentarsi.

Sintomi depressivi La depressione è un disturbo del-l’umore. Le persone depresse, comeabbiamo visto, riferiscono la presenza diun tono dell’umore basso che le caratte-rizza per più di due settimane. Nella forma lieve i sintomi non sonopervasivi per tutta la giornata: adesempio, alcune situazioni piacevolipotrebbero determinare un innalza-mento momentaneo del tono del-l’umore con la conseguente riduzionedella tristezza. Nella depressione grave,invece, il tono basso dell’umore persistetutto il giorno, indipendentemente dallapresenza di eventi piacevoli. Come vide lo stesso Aaron T. Beck, lepersone depresse tendono a valutarsi inmaniera negativa, solitamente si consi-derano inadeguate e indesiderabili,come se ci fosse qualcosa di sbagliato inloro. L’ambiente esterno e le persone cir-costanti diventano una fonte di soffe-renza e frustrazione, in grado di alimen-tare i pensieri di fallimento e insuccesso.L’individuo matura la convinzione dinon saper interagire adeguatamente,ritenendo che gli altri non sarannodisponibili nei suoi confronti e, dunque,sviluppando il timore che potranno solopeggiorare la sua situazione. Nei contesti di gruppo, spesso si arriva aprovare timidezza e ansia, perché si anti-cipa la possibilità di essere oggetto dirifiuto e critica. Le persone depresse,quindi, si sentono isolate e sole e, con il loro comportamento evitante, confer-mano questa percezione.Per fare diagnosi di depressione mag-giore (APA, 2013) è necessario che 5 (opiù) dei seguenti sintomi siano stati

presenti per lo stesso periodo di 2 setti-mane e rappresentino un cambiamentorispetto al funzionamento precedente;almeno uno dei sintomi è (1) l’umoredepresso oppure (2) la perdita di inte-resse o piacere.

1. Umore depresso per la maggior partedella giornata, quasi ogni giorno, comeriportato dal soggetto (ad esempio, sisente triste, vuoto, disperato) o dall’os-servazione degli altri (ad esempio,appare sul punto di piangere)

2. Significativa diminuzione di interesseo piacere in tutte, o quasi tutte, le atti-vità per la maggior parte della giornata,quasi ogni giorno

3. Significativa perdita di peso senza chesi segua una dieta oppure aumento dipeso, oppure diminuzione o aumento diappetito, quasi ogni giorno

4. Insonnia o ipersonnia, quasi ognigiorno

5. Agitazione o rallentamento psicomo-torio, quasi ogni giorno

6. Stanchezza o perdita di energia, quasiogni giorno

7. Sentimenti di inutilità o eccessivi oinappropriati sensi di colpa, quasi ognigiorno

8. Diminuita capacità di pensare o con-centrarsi, o indecisione, quasi ognigiorno

9. Ricorrenti pensieri di morte (non solopaura di morire), ricorrente ideazionesuicidaria senza uno specifico piano,tentato suicidio oppure uno specificopiano per suicidarsi

Ora pensa alla tua esperienza...Quali sono i sintomi depressivi cheprovi?Nella figura 1 troverai una scheda dilavoro sui sintomi depressivi in cuipotrai descriverli nel dettaglio e, se haiuno psicoterapeuta, condividerli con lui.Prima, però, prenditi un po’ di tempoper identificarli, provando a risponderealle seguenti domande:

• Come cambia la mia vita quando sonodepresso?

• Mi vedo in modo diverso quando sonodepresso?

• Cosa penso degli altri e del mondoquando sono depresso?

• Come è la mia visione del futuroquando sono depresso?

• Cosa faccio quando sono depresso?• Cosa non riesco e/o non voglio fare

quando sono depresso?• Cosa pensano gli altri quando sono

depresso?

I sintomi depressivi possono essere rag-gruppati in quattro principali categorie.La prima è costituita da sintomi di tiposomatico e fisiologico, che hanno a chefare con le sensazioni fisiche e il corpo,per esempio insonnia, ridotto appetito,ridotta energia, ecc.Nella seconda categoria rientrano i sin-tomi di tipo cognitivo (pensieri), peresempio pensieri di mancanza di valore,inadeguatezza, isolamento, suicidio, ecc.Nella terza categoria rientrano i sintomidi tipo emotivo, per esempio sentimentidi tristezza, ansia, perdita di speranza,ecc.

La quarta categoria di sintomi ha a chefare con le azioni e il comportamento,per esempio stare nel letto, non uscire,evitare le persone, piangere, ecc.Ora pensa alla tua esperienza personale.Cosa ti succede quando sei depresso?

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Cosa senti fisicamente?Avverti qualche cambiamento nel tuo corpo?

A cosa pensi?

Quali emozioni provi?

Cosa faie/oeviti di fare?

Fig. 1 Scheda di lavoro sui sintomi depressivi

Cosa causa la depressione?

È importante comprendere che ladepressione non ha solo una causa, ma è la combinazione di fattori che intera-giscono tra loro e che varia da persona a persona. Vediamone alcuni.

Fattori biologici: fattori genetici, neurotrasmettitori e ormoniLe evidenze empiriche indicano che latendenza a sviluppare depressione è unacaratteristica ereditaria e che il sessofemminile è più a rischio. La depres-sione, infatti, spesso si presenta neimembri della stessa famiglia, sugge-rendo l’implicazione di alcuni geni(come quello per il trasportatore dellaserotonina) nella vulnerabilità allo svi-luppo della depressione (fig. 2). È però importante tenere presente cheessere vulnerabili a un disturbo nonvuol dire necessariamente svilupparlo.La maggior parte della comunicazionefra le cellule del sistema nervoso è ese-

guita da sostanze chimiche chiamateneurotrasmettitori. La depressione sarebbe dovuta all’insuf-ficiente attività di alcuni sistemi di neu-rotrasmettitori (per esempio, quellimonoaminergici; fig. 3) e alla conse-guente diversa funzionalità di specifichearee cerebrali che regolano il sonno,l’appetito, il desiderio sessuale el’umore. Sono state riscontrate, inoltre,alcune modificazioni ormonali associatealla depressione nella fase precedente edurante l’episodio depressivo (fig. 4). L’azione dei farmaci antidepressivi, diconseguenza, è proprio quella diaumentare l’attività di alcuni specificineurotrasmettitori e di modulare alcunemodificazioni ormonali nel cervello.

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Fig. 2 Attività del trasportatore della serotonina. Nel pannello di sinistra è rappresentata la variantelunga del trasportatore, caratterizzata da alta affinitàper la serotonina e maggiore ricaptazione di questoneurotrasmettitore. Al contrario, a destra è rappresen-tata la variante corta, che determina un malfunziona-mento del meccanismo di trasporto della serotonina.©2014 Genomind https://www.genomind.com

Fig. 3 Ipotesi monoaminergica della depressione. Nel pannello di sinistra è rappresentato ciò cheavviene nel cervello di un soggetto normale, in quantoi neurotrasmettitori monoaminergici (in bianco) sonorilasciati dal neurone presinaptico e si congiungono airecettori sul neurone postsinaptico; la trasmissione sicompleta con la ricaptazione del trasmettitore. A destra è rappresentato ciò che avviene nel cervellodei pazienti depressi, ovvero la presenza di una bassaconcentrazione delle monoamine nei siti sinaptici, che produce il disturbo dell’umore (Castrén, 2005).

Fig. 4 Struttura della prolattina.Una delle alterazioni ormonaliassociata alla depressione, oltrel’elevata secrezione dei glucocorti-coidi e il deficit dell’ormone dellacrescita (GH), è l’aumento (più comune nelle donne) di unormone prodotto dall’ipofisi chia-mato prolattina.

Vissuti psicologici di determinatieventi scatenantiIl contenuto dei pensieri associati alladepressione, come aveva già osservato lostesso Beck, è tipicamente caratterizzatoda una visione negativa dell’individuostesso, del suo futuro e del mondo.I temi principali sono di fallimento,incapacità e mancanza di speranza.

In un appunto, datato 11 gennaio 1965,Beck configurava per la prima voltasotto forma di triangolo la presenza di tre schemi cognitivi depressogeni i cui temi principali erano: la perdita(loss), la disperazione (hopeless) e l’autocritica (self-blame).Più tardi Beck chiamerà questi temi“aspettative negative su di sé, sul mondoe sul futuro”, concetti che diverrannonoti come “triade cognitiva” delladepressione.Le persone depresse tendono anche adassumersi tutta la responsabilità deglieventi negativi, ma non di quelli posi-tivi, che si verificano nella loro vita.Molto spesso, inoltre, si nota la presenzadi regole inflessibili su come dovrebberoandare le cose, come se tutte le espe-rienze venissero classificate in categorie

del tipo “bianco-nero”. Per quantoriguarda gli altri poi si tende a credere,ad esempio, di sapere cosa stiano pen-sando e che ci sia una loro valutazionenegativa, nonostante non vi siano ele-menti che giustifichino tale attribu-zione.La depressione può essere causata da unsingolo evento o da una serie di eventistressanti. Quando alcune persone nonriescono a raggiungere obiettivi qualisuperare un esame, ottenere un lavoro otrovare il partner della vita, possonovalutare tutto questo in modo esageratocome un forte fallimento e ciò puòindurre depressione. Anche preoccupa-zioni quali povertà, malattie gravi comeil cancro, abuso di alcool o droghe, pro-blemi finanziari, disoccupazione, oltreassenza di una buona rete di supportosociale (amicale e/o parentale) e diffi-coltà familiari possono indurre depres-sione e senso di sconforto. La presenzadi esperienze traumatiche infantili poipuò generare una sofferenza emotivache porterà a un umore depresso, condisperazione e senso di impotenza.Infine, un concetto centrale nelladepressione è quello della “perdita”.Spesso le persone diventano depresseper la perdita di una persona amata o dialtri lutti significativi, oppure per la per-dita di un lavoro o di una promozione.Inoltre la perdita come tema dominantedella depressione può essere già avve-nuta o può esserci anche solo la convin-zione che si verificherà. Come si puòvedere, gli eventi della vita vengonovalutati come inaccettabili e irreversibili,non si lascia spazio alla speranza di

poter riacquistare serenità, tanto da arri-vare a pensare, come abbiamo detto, alsuicidio.Per quanto riguarda i suicidi, rispetto aiquali gli uomini risultano maggior-mente a rischio rispetto alle donne, i tassi di mortalità di genere si attestanoa 12,15 ogni 100mila uomini contro 3ogni 100mila donne. Nel 78,1% dei casi, quindi, il suicida è unuomo. Nel biennio 2008-2009, il tassomedio annuo di mortalità per suicidioera pari a 7,23 per 100.000 residenti dai15 anni in su, mentre nel biennio succes-sivo, 2009-2010, si scende leggermente a7,21. Dal confronto dei tassi specifici peretà negli ultimi due bienni considerati, il Rapporto rileva per gli uomini unaumento della mortalità per suicidionella fascia di età lavorativa tra i 30-69

anni del 10,21%, mentre vi è una ridu-zione del 14,3% tra i più giovani (maschidi 15-19 anni) e una riduzione del 4,46%tra gli anziani di 70 anni ed oltre. Per lefemmine di 15-29 anni vi è una ridu-zione del 6,93%; per quelle di 30-69 annila diminuzione registrata è del 2,53%;mentre per le donne anziane di 70 annied oltre si registra una riduzione del2,47% (nota 2 pag. 27).

Tra i fattori di rischio di suicidio speci-fici per la depressione possiamo annove-rare:• Storia familiare di disturbi mentali• Storia di precedenti tentativi di sui-

cidio (compresi i gesti autolesionistici)• Depressione grave• Ansia• Sentimenti di impotenza

• Disturbi di personalità• Abuso di alcool o droghe• Genere maschile

Altri fattori di rischio da tenere in debitaconsiderazione sono (nota 3 pag. 27):• Storia familiare di suicidi o autolesio-

nismo• Malattia fisica (soprattutto se diagno-

sticata di recente, cronica e/o dolorosa)• Esposizione a comportamenti suicidari

di altri, direttamente o attraverso imedia

• Recente dimissione da reparto psichia-trico

• Accessibilità ad armi potenzialmenteletali di suicidio o autolesionismo

Spesso in molte delle persone depresse siriscontrano pensieri di morte. In alcunicasi viene riferita la presenza di un vagodesiderio di “farla finita”, ma in altri siva a delineare una vera e propria pianifi-cazione precisa e dettagliata del suicidio,che può essere o meno seguita dall’at-tuazione del tentativo.Perché accade questo? Certamente ladisperazione è un fattore di rischioimportante. Il pessimismo e la perdita disperanza che accompagnano il depresso,infatti, non gli consentono di visualiz-zare possibili vie di uscita dalla soffe-renza sperimentata ogni giorno. La vitadiventa in questo modo, giorno dopogiorno, difficile e insostenibile, e ciò puòportare a concepire il suicidio comeunica forma di liberazione. Inoltre,durante il suo percorso di sofferenza,come abbiamo detto, il depresso si sentesolo, incompreso e impotente, quindi

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loss

hopeless self-blame

non in grado di poter modificare glieventi; si aspetta anche che gli altri nonlo aiutino e questo alimenta la sua idea-zione suicidaria. Le persone depressepossono anche credere di essere un pesoper i loro cari, tanto che pensieri ricor-renti possono essere quelli del tipo“sono convinto che starebbero megliosenza di me”. In casi estremi, possonoanche arrivare ad accusarsi di essere lacausa della rovina dei propri familiari,colpevolizzandosi del fatto stesso diessere depressi e di non aver fatto abba-stanza per non esserlo, arrivando anchein questo caso a vedere nel suicidiol’unico modo per porre fine alle propriecolpe.Se hai pensato o stai pensando al sui-cidio è importante rivolgerti subito adegli specialisti psichiatri o psicotera-peuti che ti potranno aiutare.

Cosa mantienela depressione?

Le persone che sono state depresse rea-giscono alla tristezza o a un cambia-mento dell’umore in modo diversorispetto a chi non lo è mai stato. E questo dipende da una caratteristicadistintiva del nostro sistema dimemoria. I contesti, infatti, attivano i ricordi: se adesempio ci troviamo ad ascoltare unacanzone, questa può far riemergere unpossibile ricordo del passato a cuimagari non pensavamo da anni, unposto di mare, una persona, un’occa-sione particolare. Inoltre, è noto chequando apprendiamo qualcosa di nuovole probabilità di rievocarlo sono mag-giori se lo richiamiamo nello stessoambiente in cui lo abbiamo imparato.

Applicando questo stesso principio alcontesto dei nostri pensieri e all’umore,quando ci sentiamo tristi, scoraggiati odepressi, probabilmente avremo anchedei pensieri negativi di autocritica legatia quel particolare stato d’animo. Quindi ogni volta che proveremo nuo-vamente un’emozione negativa perqualsivoglia motivo, la nostra mentetenderà a richiamare quei pensieri nega-tivi; se non impariamo a tener contodegli effetti di questo processo, probabil-mente rischiamo di prendere i nostripensieri per veri e, quindi, di deprimercidi nuovo. Ogni volta che avremo un altro periododi depressione, la connessione tra umoredepresso e pensieri negativi si consoli-derà, innalzando quindi le probabilitàche il ciclo torni a ripetersi (Siegel,2012).

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I fattori di mantenimento sono, dunque,quei meccanismi che possono stabiliz-zare e cronicizzare quello che a voltepoteva essere un episodio depressivoisolato.Un primo tipo di meccanismo è quelloche fa riferimento a schemi depresso-geni, nei termini di visione negativa disé, degli altri e del futuro, che gli indi-vidui possono aver costruito sin dall’in-fanzia. La persona depressa tenderà ainterpretare gli eventi attuali come unaconferma degli schemi depressogenipreesistenti, selezionando e distorcendotutte le altre informazioni disponibili.Per fare un esempio, se una persona èconvinta di essere difettosa e incapace

tenderà a estrapolare da ciò che le ècapitato durante la giornata solo gli ele-menti visti come prova della propriadifettosità, inadeguatezza e indegnità, ignorando quelli che ne sono, invece,una disconferma (fig. 5). Anche la ruminazione del paziente suisuoi pensieri depressivi, come stile dipensiero, lo porterà ad aumentare emantenere la depressione perché lo faràstare focalizzato sui pensieri negativi,responsabili dell’abbassamento del tonodell’umore. Ruminare sui pensieri, sulleperdite, gli insuccessi, sul modo diessere, ripercorrendo continuamente glistessi pensieri come mucche ruminanti,infatti, non porta alla soluzione dei pro-

blemi, ma al contrario a focalizzarsi solosugli aspetti negativi e catastrofici diessi. Dal momento che pensare è fonda-mentale per la nostra sopravvivenza, noicontinuiamo a farlo, anche quando cirendiamo conto che non serve a nulla(Siegel, 2012).

Un altro meccanismo di mantenimentodel problema depressivo è quello cheriguarda la valutazione che la personastessa fa dei propri sintomi depressivi.Spesso, infatti, può criticarsi e svalutarsiproprio per il fatto di essere depressa,malata, difettata.A volte per evitare questa forma di cri-tica personale, l’individuo cerca di met-tere in atto dei tentativi di soluzione eprende provvedimenti, che però si rive-lano inutili e possono aggravare ulte-riormente il problema stesso.

Ad esempio, se la persona depressa sisente stanca e senza energie ridurrà lasua attività giornaliera. Ma non sa che lapassività e l’inattività hanno invece l’ef-fetto di aumentare il senso di stan-chezza, per cui si sentirà ancora piùsenza energie e si convincerà maggior-mente di non riuscire a fare nulla e, diconseguenza, aumenterà il suo senso diinadeguatezza, la sua convinzione diessere malata, senza via d’uscita.Infine, un fattore di mantenimentoriguarda la sfera interpersonale. Una persona depressa, infatti, comeabbiamo spiegato, tende spesso a isolarsied evitare gli altri, anche i più strettifamiliari, che potrebbero reagire, a lorovolta, con risposte di rifiuto e critica.

Questa risposta esterna verrà interpre-tata come una conferma delle proprieconvinzioni negative, con un conse-guente aumento di autocritica e isola-mento.

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+Gli amici

mi hanno scrittoun biglietto di stima

Ho perso il lavoro

Ho il conto in bancascoperto

Non mi hanno chiamatoper quel colloquio

+Il mio collega

mi ha ringraziatoper l’aiuto

+Ho tanta

esperienzalavorativa

Sono

inad

egua

to

Fig. 5 Selezione e distorsione delle informazioni a conferma degli schemi (Beck, 2013)

Trattamenti per la depressione

Trattamento farmacologicoSoprattutto in casi di depressione grave,per tutti i fattori fisiologici esposti nellasezione precedente, il trattamento far-macologico risulta necessario, efficace enon provoca dipendenza; va comunqueeffettuato in conformità con le indica-zioni del medico.

Psicoterapia cognitivo-comportamentaleLa psicoterapia cognitivo-comporta-mentale può essere integrata con l’ap-proccio farmacologico e anche, in molticasi, sostituirlo del tutto, dal momentoche la depressione è caratterizzata daconvinzioni, pensieri negativi su noistessi, sulla nostra situazione e sulfuturo, e da comportamenti che la man-tengono e alimentano. Ricordati cherivolgendoti a uno psicoterapeutacognitivo-comportamentale potrai rice-vere un trattamento personalizzatosecondo le tue esigenze e caratteristiche.La terapia cognitivo-comportamentalemette in relazione pensieri, emozioni ecomportamenti allo scopo di indivi-duare le credenze disfunzionali e i mec-canismi di mantenimento che sosten-gono e alimentano la sofferenzapsicologica.

In primo luogo, come spiegheremo inseguito, la terapia cognitivo-comporta-mentale si occupa di aiutare gli indi-vidui a capire che possono influenzare illoro umore identificando e modificandoi loro pensieri e le loro credenze.Quando le persone sono depresseinfatti, come abbiamo visto, hanno pen-

sieri negativi su se stesse, sugli altri e sulfuturo, e ciò ne peggiora l’umore. È necessario, quindi, scoprire questipensieri e credenze disfunzionali persvilupparne di nuovi più funzionali,rendendo meno rigide le proprie con-vinzioni. A partire da un singolo pen-siero si potranno individuare possibiliinterpretazioni alternative che migliore-ranno il tono dell’umore.

Un altro aspetto molto importante dellaterapia cognitivo-comportamentale èl’attenzione rivolta ai comportamentiche le persone mettono in atto in circo-stanze di disagio e sofferenza. Nello spe-cifico, gli individui depressi si sentonoapatici, poco motivati, spesso restano incasa e non vogliono uscire e interagirecon gli altri. Un obiettivo centrale sarà,quindi, identificare e modificare aspettidel comportamento che possono perpe-tuare e peggiorare la depressione.Alcune strategie comportamentali, comevedremo, sono: la definizione di obiet-tivi, la programmazione di attività pia-cevoli, il training di abilità sociali, il pro-blem solving, ecc.

La terapia cognitivo-comportamentaleha il vantaggio di essere strutturata, dibreve durata e focalizzata sul presente.Nei moduli successivi ti verranno spie-gate alcune strategie attinte dal modellocognitivo-comportamentale delladepressione che ti potranno aiutare dasubito a gestire meglio i cambiamentidel tuo umore.

Grazie alla psicoterapia cognitivo-com-portamentale imparerai due tipi di abilità:

1. Attraverso delle tecniche specificheapprenderai come correggere le tueinterpretazioni errate di pericolo eminaccia;

2. Individuerai le tue risorse personaliper fronteggiare e usare efficacemente le tecniche apprese.

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Modulo 2La depressione: strategie per il trattamento

Tecniche comportamentali

Tecniche cognitive

Tecniche comportamentali

La terapia cognitivo-comportamentaledella depressione si basa sull’uso combi-nato di tecniche comportamentali ecognitive. Le tecniche comportamentalivengono utilizzate soprattutto nellaprima fase del trattamento e hanno loscopo di promuovere l’attivazione com-portamentale.

I sintomi depressivi modificano note-volmente la vita, le attività quotidiane eil comportamento delle persone. Molti di questi cambiamenti determi-nano un peggioramento del problema.Ad esempio, la mancanza di motiva-zione o di energia porta la personadepressa a ridurre le attività, a trascurarei compiti e le responsabilità quotidianelasciando che siano gli altri spesso aprendere le decisioni. Come abbiamogià detto, quando si riducono le attivitàsi tende a diventare sempre meno moti-vati, più stanchi e con meno energie,innescando un circolo vizioso che deter-mina così un ulteriore peggioramentodel tono dell’umore. Se risulta neces-sario fermarsi di fronte alla stanchezzafisica, al contrario aumentare le ore disonno o ridurre le proprie attività quoti-diane come risposta alla depressionedetermina maggiore stanchezza e son-nolenza.Nello stesso modo in cui l’ansia è ali-mentata da preoccupazioni riguardo leeventuali catastrofi future, la depres-sione è mantenuta da pensieri negativiriguardo al passato. Quando si è inansia, ogni preoccupazione ha lo stessoesito disastroso e questo non fa altro chesuscitare ancora più ansia. Nella depres-

sione, ruminiamo per lo stesso motivoper cui, quando siamo ansiosi, ci preoc-cupiamo: usiamo la nostra capacità dianalisi e così abbiamo l’impressione difare qualcosa per risolvere i problemi.Ripercorriamo ciò che è andato maleper prepararci al futuro ma questo inrealtà non funziona (Siegel, 2012).Ruminare sul proprio stato o sul pro-prio passato aumenta, dunque, i sin-tomi, in una spirale verso il basso chepeggiora le condizioni cliniche. Le per-sone che sono depresse dedicano, infatti,molto del loro tempo a ruminare sulperchè si sentono in quel modo, cer-cando di capire i loro problemi e le loropersonali inadeguatezze. Credono chepensare in questo modo possa aiutarle atrovare una soluzione per ridurre il lorodisagio. Ma, in realtà, come abbiamodetto, questo non funziona. Il tuo psico-terapeuta ti potrà consigliare delle stra-tegie mirate a contrastare la tua rumina-zione depressiva.Inoltre, decidere di non fare più anche lecose che solitamente si ama fare, adesempio, preclude necessariamente lapossibilità di sperimentare emozioni edeventi positivi. Le responsabilità quotidiane e i compitidi lavoro si accumulano perché non siha la forza per svolgerli, e il solo pensarea questa crescente lista di attività man-cate può provocare sensi di colpa o con-fermare la propria idea di essere inade-guato, incapace o fallito, peggiorandoulteriormente lo stato depressivo.Un modo per interrompere questo cir-colo vizioso è proprio quello di aumen-tare il livello attuale di attività, special-

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mente di quelle piacevoli. Questo dà lapossibilità, infatti, di pensare ad altro, dinon ruminare e di guardare avantiriconquistando, così, piano piano il con-trollo della propria vita e riassaporandodi nuovo il piacere di provare emozionipositive.Non devi iniziare proponendoti di faretroppe attività tutte insieme, perchéquando si è depressi anche le singoleazioni che prima non richiedevanoalcuno sforzo diventano un enormeostacolo da superare e sembrano neces-sitare di tantissima energia. Dal momento che pensieri del tipo “è troppo difficile”, “non ce la farò mai”,“non ne ho la forza” o “non mi divertiròfacendolo” ti potrebbero bloccare, poniticome obiettivo iniziale quello di svol-gere un compito che richieda pocotempo. Se vuoi fare una passeggiata, peresempio, il primo obiettivo dovrà esserequello di passeggiare per 5-10 minutipiuttosto che percorrere un intero quar-tiere. Ognuno sceglierà un compito,anche piccolo, da cui cominciare.Per aiutarti, di seguito trovi un elenco di attività piacevoli (fig. 6) da cui poterselezionare quelle che vorrai includerenel tuo programma settimanale. Scegline due o tre che trovi nella lista eprova a eseguirle la settimana prossima,aggiungendo al tuo programma ancheuno o due compiti che abbiano a chefare con il lavoro o con qualche respon-sabilità. La cosa importante è cheognuna di queste non deve essere sem-plicemente un’idea o un proposito, madeve concretizzarsi in un’azione, anchepiccola, ma comunque effettiva.

Nelle righe vuote puoi aggiungere altreattività adatte a te che ti sembrano pia-cevoli e che non sono comprese nel-l’elenco.

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istituto a.t. beck | Modulo 2 | La depressione: strategie per il trattamento

1. Fare un bagno caldo2. Parlare al telefono con un amico3. Andare al cinema4. Passare del tempo con qualcuno a cui

voglio bene5. Andare a trovare un amico6. Camminare7. Fare una corsa8. Sentire la musica9. Prendere il sole10. Andare in spiaggia11. Andare a pattinare12. Uscire a guardare le stelle13. Andare in chiesa14. Disegnare15. Comprare oggetti per la casa16. Curare i fiori17. Guidare la macchina18. Andare in un pub19. Comprare un regalo a qualcuno20. Cucinare21. Suonare uno strumento musicale22. Guardare uno sport in televisione23. Collezionare oggetti (conchiglie,

monete, francobolli...)24. Andare in un salone di bellezza25. Noleggiare un DVD di un film che mi

piace26. Indossare vestiti sexy27. Dire “Ti voglio bene”28. Praticare karate, judo o yoga29. Bere un caffè e leggere il giornale30. Fare sesso31. Sentire una musica che mi fa star

bene32. Andare in palestra33. Andare in un campeggio34. Parlare con gli amici

35. Fare qualcosa spontaneamente36. Andare a pescare37. Accudire i miei animali domestici38. Guardare le vetrine dei negozi39. Andare a ballare40. Praticare la meditazione41. Pensare a un evento piacevole42. Giocare a carte43. Fare un cruciverba44. Vedere delle foto di viaggi45. Lavorare a maglia46. Discutere di politica47. Andare a teatro48. Fare un giro in bicicletta49. Pensare “L’ho fatto abbastanza bene”

dopo aver svolto un compito50. Vestirmi in maniera elegante51. Pulire una parte della casa per non

più di 20 minuti52. Mettere a posto un cassetto o un

armadio53. Riflettere sui miglioramenti raggiunti54. Andare al museo55. Accendere delle candele56. Navigare su internet57. Andare a prendere un caffè al bar58. Giocare a tennis59. Comprare un libro60. Fare una sauna o un bagno turco61. Iscrivermi a un corso di ballo62. Comprare un acquario da mettere in

casa63. Andare a giocare a bowling64. Farmi fare un massaggio65. Rileggere i file che mi ha dato lo psi-

coterapeuta66. Pensare di essere una persona che ce

la può fare

Altre attività piacevoli

Fig. 6 Elenco di attività piacevoli

In questa tabella (fig. 7) dovrai indicarela data e l’attività che hai svolto. Poi perogni attività dovrai indicare, prima edopo, il livello di depressione, senso dipadronanza e piacere, secondo la scalasotto riportata. Così potrai cogliere tustesso la presenza di un eventualemiglioramento.

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legenda 0 Assente, 1 Molto basso, 2 Basso, 3 Moderato, 4 Alto, 5 Molto alto, 6 Altissimo

Data Attività svolta Depressione Senso di padronanza Piacere

7/4/14 Curare i fiori Prima 6 2 3

Dopo 5 5 5

Prima

Dopo

Prima

Dopo

Prima

Dopo

Prima

Dopo

Prima

Dopo

Prima

Dopo

Prima

Dopo

Prima

Dopo

Prima

Dopo

Prima

Dopo

Fig. 7 Scheda di lavoro sulle attività

Questa tabella (fig. 8) ti sarà utile inveceper organizzare il programma settima-nale di attività. Ricordati di bilanciareattività piacevoli e compiti di responsa-bilità in ciascun giorno della settimana.

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Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica

8:00-9:00

9:00-10:00

10:00-11:00

11:00-12:00

12:00-13:00

13:00-14:00

14:00-15:00

15:00-16:00

16:00-17:00

17:00-18:00

18:00-19:00

19:00-20:00

20:00-21:00

21:00-22:00

22:00-23:00

23:00-24:00

Fig. 8 Programma settimanale di attività

Tecniche cognitive Le tecniche cognitive permettono allapersona depressa di acquisire consape-volezza dei propri pensieri e credenzeper imparare a modificarli, gestendocosì la propria sofferenza.

Il caposaldo della terapia cognitivo-comportamentale dei disturbi emotivi,e dunque anche della depressione, è: “Il modo in cui pensi influisce sul modoin cui senti”.Le persone, soprattutto durante episodidi depressione intensa, non riescono acomprendere che i loro pensieri influen-zano i loro stati d’animo e che giocanoun’importante funzione di mediazionetra la situazione e l'emozione con laconseguente reazione fisiologica e tra lasituazione e il comportamento (fig. 9),come verrà spiegato successivamente.Vediamo con un esempio pratico come ipensieri influenzano lo stato d’animo.Immagina di essere invitato a un appun-tamento al buio.

Incontri questa persona in un localepieno di gente e inizi a parlare, malui/lei dopo essersi presentato/a si limitaa rispondere alle tue domande senzaguardarti negli occhi e guardandoaltrove. Immagina le emozioni chepotresti provare se ti passassero per lamente questi tre diversi pensieri:

1. Che persona maleducata! Nemmenomi guarda mentre gli/le parlo! Ma perché mi ha invitato/a!

2. Forse sta pensando che non sono inte-ressante e che sono noioso/a.

3. Magari è timido/a e non mi guardanegli occhi.

Molto probabilmente questi tre pensieridi valutazione del comportamento del-l’altro sopra descritto si associano a trediverse reazioni emotive.

Nel primo caso, ad esempio, proverairabbia o frustrazione; nel secondo, delusione e nel terzo speranza.Non è dunque l’evento in sé a determi-nare quello che provi, ma il modo in cui interpreti, attraverso i tuoi pen-sieri, la situazione. Nella terapia cognitivo-comportamentaleesistono due flussi di pensiero, uno di cuisiamo più consapevoli chiamati pensierivolontari, e altri così veloci e immediatiche sono definiti “automatici”. A breve ti sarà spiegata una tecnica per individuare i pensieri automatici, allo scopo di poterli poi modificare. Spesso, proprio perché così veloci, non abbiamo la consapevolezza dellapresenza dei pensieri automatici ma la abbiamo più delle emozioni che ne conseguono e delle relative sensa-zioni fisiche che le accompagnano.

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Pensiero

EmozioneReazione fisiologica

Comportamento

crea

Fig. 9 Il modello cognitivo di Beck (2013)

Per tutti è più facile riconoscere certeemozioni piuttosto che altre e, dunque,potrà esserti di aiuto passare in rassegnale emozioni sotto riportate (fig. 10), alfine di collegarle all’evento che le ha sca-tenate.

Il modello ABCImparare a riconoscere e modificare ipensieri disfunzionali automatici puòinfluire positivamente sul tono del-l’umore. Dei tipici pensieri automaticinegativi che passano per la mente dellepersone depresse sono: “Sono un fallito!Non sarò mai in grado di fare nulla!Sono uno stupido”, “Mi consideranotutti un cretino e un perdente, e sicura-mente mi lasceranno solo!”. L’analisiABC (fig. 11) è una tecnica per identifi-care e monitorare i pensieri automatici.

A. Evento attivantePer prima cosa si deve individuare A cherappresenta un evento o una situazionein cui hai provato una forte emozionenegativa come la depressione. Nel puntoA cerca di descrivere la situazione nellostesso modo in cui la registrerebbe unatelecamera, cioè raccontando solo i fatti. Per esempio: A=Ieri stavo passeggiandoper strada e c’era molta gente intorno ame. A un certo punto noto un mioamico che sta camminando proprionella mia direzione, ma quando arrivavicino a me non mi saluta e passa oltre.

C. Conseguenze emotive e comportamentali Il prossimo passo è identificare C, cheinclude le emozioni e i comportamentiche hanno seguito l’evento A. Facendo riferimento alla A (evento atti-vante) sopra descritto, le conseguenzeemotive saranno “Tristezza, delusione,turbamento” e le conseguenze compor-tamentali saranno “Me ne torno subito acasa”.

Per prima cosa, dunque, dopo aver iden-tificato A devi individuare le emozioniche hai provato in quella situazione eassegnare un punteggio d’intensità inuna scala che va da 0 a 100 (più alto è ilnumero più intensa è l’emozione). Puoi anche scrivere i comportamentiche hai adottato in quella situazione,come per esempio tornare subito a casa.

B. I tuoi pensieriA questo punto devi identificare B, i pensieri, ovvero quello che ti passa perla testa in quel momento. Continuando con l’esempio: B =- Mi ha visto e non mi ha neppure salu-tato! - Sicuramente non voleva parlarmi e hafatto finta di non vedermi. - Avrà pensato di non voler perderetempo con una persona noiosa comeme!

Dopo aver individuato A e C, dunque,per facilitare l’identificazione dei tuoi Bprova a chiederti: “Cosa stavo pensandoquando si è verificato l’evento?”, “Cosa mi stava passando per la mente?”. Scrivi poi tutti i pensieri in una lista,come nell’esempio sopra riportato, e,una volta elencati tutti quelli che riesci a individuare, leggi ogni pensiero chehai riportato ed evidenzia quello che ti sembra più associato all’emozioneprincipale che avevi provato durante A (evento attivante). Questo pensiero lo chiameremo il tuopensiero automatico “caldo”. Nella pagina successiva trovi unesempio di una scheda di lavoro ABC(fig. 12).

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AbbandonatoAdiratoAffrantoAgitatoAlteratoAngosciatoAnnoiatoAnsiosoApprensivoArrabbiatoCalmoCattivoColpevoleConfusoDelusoDepressoDisgustatoDisperatoDispiaciutoDistrattoEsasperatoEstasiatoEuforicoFeliceFeritoFiaccoFrustratoFuriosoGelosoGiùImbarazzatoImpacciatoImpotenteInadeguatoIncazzatoIndesideratoIndignatoInfeliceInnamorato

InquietoInsicuroInteressatoInvidiosoIrritatoIsolatoMelanconicoNervosoOttimistaPaurosoPazzoPensierosoPessimistaPieno di vergognaPreoccupatoPreso dal panicoRespintoRifiutatoRisentitoScoraggiatoSerenoSfiduciatoSoffocatoSoloSopraffattoSorpresoSottomessoSotto pressioneSpaventatoStancoStressatoStupidoStupitoTerrorizzatoTesoTimorosoTristeTurbatoVigile

Fig. 10 Lista di emozioni (Beck, 2013)

Evento attivantespecifiche situazioni

o persone

ConseguenzeLe tue emozioni e/o

i tuoi comportamenti

I tuoi pensieri

B

A C

Fig. 11 Modello ABC

Adesso esercitati nella raccolta di ABC e,solo dopo che avrai imparato a farlo,procedi oltre.

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A. Evento Attivante

Puoi includere un evento o una situazione attuale, unpensiero, un’immagine mentale o uno stimolo fisico

Esempio

Il/la mio/a partner è tornato/a a casa dopo un viaggio dilavoro e mi ha dato solo un bacio senza abbracciarmi ochiacchierare con me

B. I tuoi pensieri

1. Elenca tutti i pensieri che collegano A a C. Chiediti:“A cosa stavo pensando? Cosa mi stavo dicendo?Cosa mi passava per la mente in quel momento?

2. Identifica il pensiero più “caldo” ed evidenzialo.

1. Deve essere stanco/a di me che sono sempredepresso/a

Probabilmente non gli/le interessa più di me e forseneanche mi ama più

2. Probabilmente non gli/ le interessa più di me e forseneanche mi ama più

1

2

1

2

C. Conseguenze emotive e comportamentali

1. Scrivi le emozioni che descrivono come ti senti eassegna un punteggio all’intensità di queste emo-zioni (da 0 a 100)

2. Annota tutte le sensazioni fisiche che hai provato

3. Annota i comportamenti che hai messo in atto

1. Sofferente (70)

Impaurito/a (90)

2. Sembrava che il petto mi scoppiasse

3. Ho messo il broncio

1

2

3

1

2

3

Fig. 12 Esempio di scheda di lavoro ABC

Le distorsioni cognitiveAbbiamo spiegato che quando una per-sona prova un’emozione spiacevolecome la tristezza, è sempre preceduta daalcuni pensieri. Questi possono conte-nere alcuni errori chiamati distorsionicognitive. Ecco quelli tipici delle personedepresse (Beck, 2013):

1. Pensiero "tutto o nulla"(chiamato anche pensiero in bianco enero, polarizzato o dicotomico)Vediamo una situazione in soli duemodi contrapposti, in due categorie,invece che in un continuum. Gli eventivengono visti come tutti bianchi o tuttineri, buoni o cattivi. Si ha un’insistenzasu scelte e valutazioni estreme. Ci pos-siamo sentire perfetti o completamenteimperfetti. Non esiste una via di mezzo.Quando usiamo il pensiero "tutto onulla" seguiamo binari prestabiliti erigidi. Siamo nella logica del "o...o".

Esempi a. O farò tutto in maniera precisa o

meticolosa o sarà tempo sprecato b. Se non mi realizzo nel lavoro, la mia

vita sarà un completo fallimentoc. O guarisco subito o sarò depresso per

tutta la vita

2. Pensiero catastrofico(chiamato anche predizione del futuro)Prediciamo il futuro in maniera nega-tiva senza considerare altri possibili esitio sviluppi. Ci si aspetta in continuazioneche avvenga un disastro. Siamo sempreall'erta perché ci aspettiamo che arrivida un momento all'altro la temuta tra-gedia.

Pensando in questo modo al futuro, sicreano intense reazioni di ansia.

Esempia. Ho mal di testa, avrò qualcosa di

grave b. Se all’ora di pranzo non è tornata a

casa è perché sicuramente ha avutoun incidente

c. Non ne uscirò più

3. Ragionamento emotivoPensiamo che qualcosa sia vera solo peril fatto che "sentiamo" (in realtà cre-diamo) fortemente che è così, igno-rando, svalutando o minimizzandotutto ciò che prova il contrario.

Esempi a. Sento che le cose non cambieranno.

Il fatto di sentire "qualcosa" nonsignifica affatto che sia vero

b. Sento che non ce la farò a fare tutto c. Sento di non valere

4. Filtro mentale(chiamato anche astrazione selettiva)Cogliamo un unico dettaglio negativo eci soffermiamo solo su quello, cosicchéla nostra visione di tutta la realtà sioscura, diventa buia, come una gocciad'inchiostro che cade in un recipiented'acqua e la colora.

Esempia. Divento triste perché ho un solo voto

basso nella mia valutazione (in cui cisono però numerosi voti alti), “hofatto un pessimo lavoro”

b. Ho fatto varie attività piacevoli, manon sono riuscito a completarne una,“non valgo nulla”

c. Sono migliorato sulla maggior partedei sintomi depressivi, ma dormoancora poco, “è tutto inutile”

5. Lettura del pensieroCrediamo di sapere quello che gli altripensano e provano, o il motivo per cuiagiscono in un certo modo evitando diconsiderare, più probabili, possibilità. Inparticolare diventiamo abili a prevederequello che una persona pensa di noi(palla di vetro).

Esempia. Anche se mi sorride, so che non le

piaccio b. So che non mi considera capace,

anche se non me lo dice c. Dallo sguardo del terapeuta, ho capito

che pensa che sono un caso disperato

6. IpergeneralizzazioneTendiamo ad arrivare a conclusioni dicarattere generale in maniera affrettata,allontanandoci dalla situazione concretae attuale, usando spesso avverbi come“sempre” o “mai”.

Esempia. Il mio umore è sempre costante b. Mi tratta sempre male c. Dormo sempre male

7. PersonalizzazioneCrediamo che gli altri si comportinonegativamente a causa nostra, senzaprendere in considerazione spiegazionipiù plausibili per il loro comportamento.

Esempia. Se non mi hanno assunto è perché

non valgo abbastanza

b. Se non mi aiutano è perché non me lomerito

c. Si è arrabbiato per colpa mia

Per valutare se i tuoi pensieri sono validie fondati devi prima individuare se con-tengono una o più distorsioni cognitive;in caso affermativo, metterli in discus-sione ed esaminare le prove a favore equelle contrarie proprio come farebbeun investigatore. Per far ciò alle tre com-ponenti dell’analisi ABC aggiungiamo“D” che indica la “Discussione” delleevidenze che pensi confermino o meno ituoi pensieri automatici che contengonouna distorsione cognitiva, cioè un erroredi pensiero. Alcune domande utili a questo scoposono:• Quali sono le prove che confermano il

mio pensiero? • C’è qualche evidenza contraria ai miei

pensieri riguardo la situazione? • Ci sono modi alternativi per interpre-

tare questa situazione? • Se non fossi depresso/a potrei rileggere

questo evento in un modo diverso? • Come faccio a essere certo/a che le mie

interpretazioni sono esatte? • Ci sono dei fatti che sto trascurando o

ignorando? • Quanto sono realistici i miei pensieri,

credenze e aspettative? • Un’altra persona potrebbe interpretare

in modo diverso questa situazione?

Nella pagina seguente trovi la scheda dilavoro ABC con l'aggiunta della sezioneD (fig. 13) in cui potrai elencare le even-tuali distorsioni cognitive.

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A. Evento Attivante

Puoi includere un evento o una situazione attuale, unpensiero, un’immagine mentale o uno stimolo fisico

Esempio

Il/la mio/a partner è tornato/a a casa dopo un viaggio dilavoro e mi ha dato solo un bacio senza abbracciarmi ochiacchierare con me

B. I tuoi pensieri

1. Elenca tutti i pensieri che collegano A a C. Chiediti:“A cosa stavo pensando? Cosa mi stavo dicendo?Cosa mi passava per la mente in quel momento?

2. Identifica il pensiero più “caldo” ed evidenzialo.

1. Deve essere stanco/a di me che sono sempredepresso/a

Probabilmente non gli/le interessa più di me e forseneanche mi ama più

2. Probabilmente non gli/ le interessa più di me e forseneanche mi ama più

1

2

1

2

C. Conseguenze emotive e comportamentali

1. Scrivi le emozioni che descrivono come ti senti eassegna un punteggio all’intensità di queste emo-zioni (da 0 a 100)

2. Annota tutte le sensazioni fisiche che hai provato

3. Annota i comportamenti che hai messo in atto

1. Sofferente (70)

Impaurito/a (90)

2. Sembrava che il petto mi scoppiasse

3. Ho messo il broncio

1

2

3

1

2

3

D. Discussione

Riesci a identificare nei tuoi pensieri la presenza di unao più distorsioni cognitive?

Palla di vetro

Filtro mentale

Fig. 13 Scheda di lavoro ABC con l'aggiunta della sezione D

Continuando con l’esempio:

Il pensiero “caldo” B è: “Probabilmentenon gli/ le interessa più di me e forseneanche mi ama più”

Le domande di messa in discussione dei pensieri:

• Quali sono le prove che confermano il mio pensiero? Ha detto che sono troppo depresso/a inquesto periodo

• C’è qualche evidenza contraria ai mieipensieri riguardo la situazione?Mi ha detto che capisce che questo è unperiodo difficile per me e che saràsempre al mio fianco. Domani sera miporterà a cena in un ristorante moltoromantico

• Ci sono modi alternativi per interpre-tare questa situazione? Potrebbe essere stanco/a per il viaggio oessere distratto/a da questioni di lavoro

• Se non fossi depresso/a potrei rileggerequesto evento in un modo diverso?Potrei rendermi conto che lui/lei midimostra il suo affetto in molti altrimodi

Il mio pensiero “caldo” B

• Quali sono le prove che confermano ilmio pensiero?

• C’è qualche evidenza contraria ai mieipensieri riguardo la situazione?

• Ci sono modi alternativi per interpre-tare questa situazione?

• Se non fossi depresso/a potrei rileggerequesto evento in un modo diverso?

• Come faccio a essere certo/a che le mieinterpretazioni sono esatte?

• Ci sono dei fatti che sto trascurando o ignorando?

• Quanto sono realistici i miei pensieri,credenze e aspettative?

• Un’altra persona potrebbe interpretarein modo diverso questa situazione?

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Modulo 3La prevenzionedelle ricadutenella depressione

Introduzione al programma Mindfulness-Based Cognitive Therapy(MBCT) per la prevenzione delle ricadute nella depressione

Mindfulness-Based Cognitive Therapy(MBCT)

Come è strutturato il programmaMBCT

Introduzione al programma Mindfulness-BasedCognitive Therapy(MBCT) per la prevenzione delle ricadute nella depressione

Abbiamo visto che la depressione simanifesta in varie forme; può essere piùo meno grave, con durata breve o persi-stente, dovuta a una predisposizionebiologica o a vissuti psicologici. La depressione è spesso una condizionecronica che presenta delle ricadute che,anche se lievi, comunque interferisconocon le normali attività quotidiane eimpediscono di apprezzare la vita egoderla pienamente.

Perché la depressione ricompare?• Quando le persone, per qualsiasimotivo, cominciano a pensare in modopiù negativo, ricompare la depressione,perché è il pensiero che crea l’emozione.• Durante il primo episodio depressivo,però, questa negatività non emergesubito alla formulazione dei primi pen-sieri ma richiede un po’ di tempo.• Dopo ripetuti episodi depressivi, si for-mano invece forti associazioni, e questofa sì che anche un piccolo stimolo scate-nante, come un normale calo del-l’umore, possa essere interpretato nega-tivamente e diventare, quindi, un puntoiniziale critico per la ricomparsa delladepressione.• Da questo punto critico si innesca unaspirale del pensiero ruminativo negativoche può condurre progressivamente aun senso di disperazione.• Il sentirsi senza speranza porta poi alritiro sociale e all’evitamento di unnumero sempre maggiore di situazioni.• Una volta che i vecchi pensieri sonoattivati, spesso in maniera inconsape-vole, risulta difficile svincolarsi dal cir-colo vizioso che innesca un nuovo epi-

sodio depressivo, perché è spesso fruttodi una reazione istintuale, proprio comelo è il divincolarsi dalle sabbie mobili(Segal, Williams & Teasdale, 2013).

Durante un episodio depressivo,l’umore negativo si presenta, dunque,insieme a pensieri negativi e sensazionifisiche di debolezza e stanchezza.Quando l’episodio è passato e l’umore èritornato a livelli normali, anche il pen-siero negativo e le sensazioni fisiche ten-dono a regredire fino a scomparire.Comunque, quello che è importantesottolineare è che, come abbiamo dettosopra, durante l’episodio, viene appresaun’associazione tra i vari sintomi cogni-tivi e fisici. Questo implica che, quandol’umore negativo si presenta nuova-mente, per qualunque ragione, tenderà ainnescare tutti gli altri sintomi in modoproporzionale alla forza dell’associa-zione precedentemente instaurata. Di conseguenza, i vecchi pensieri nega-tivi si riattivano, seguendo il medesimopercorso che porta a un conclamato epi-sodio depressivo.

È di enorme importanza dunque ricor-dare che, anche quando le persone sisentono bene, il collegamento tral’umore negativo e i pensieri negativiresta pronto per essere riattivato. Questo implica, pertanto, che per modi-ficare il proprio atteggiamento rispettoalla depressione è necessario apprenderele strategie per impedire che questaassociazione si inneschi nuovamente eche, quindi, anche lievi stati depressividiventino delle spirali fuori controllo

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istituto a.t. beck

(fig. 14), attraverso la ruminazione. Da qui la scelta della spirale comeimmagine dell’opuscolo.Gli studi fatti da Zindel Segal (Toronto),Mark Williams (Galles) e John Teasdale(Cambridge) hanno dato vita al pro-gramma Mindfulness-Based CognitiveTherapy (MBCT). Questo protocollo, che è una rielabora-zione del lavoro di Jon Kabat-Zinn sulprogramma di riduzione dello stress(MBSR) già sperimentato su più di24000 pazienti negli ultimi 20 anniall’University of Massacchusetts, haindagato come la meditazione possaaiutare le persone a stare meglio dopoessere state trattate con successo perdepressione.

Il lavoro di Segal, Williams e Teasdale siè basato sull’osservazione che, una voltache un paziente si è ripreso da un epi-sodio depressivo, una quantità relativa-mente piccola di umore negativo, chepuò presentarsi, come abbiamo detto,per qualsiasi motivo, può scatenare nuo-vamente una grande quantità di pensierinegativi classici della depressione. “Sono un fallimento”, “sono debole”,“sono senza valore”, “sono senza speranza” portano con sé sensazionifisiche di debolezza, stanchezza o doloreinspiegabile.

Sia i pensieri negativi che la stanchezzaspesso sembrano, agli occhi degli altri,sproporzionati rispetto alla situazione. I pazienti che credono di essere guaritipossono sentirsi di nuovo al punto dipartenza.

Si trovano in un loop ruminativo che liporta continuamente a chiedersi “cosa èandato male?”, “perché sta succedendo ame?”, “dove mi porterà tutto questo?”.Tale ruminazione induce le persone acercare quasi ossessivamente unarisposta, ma in realtà causa solo un pro-lungamento e un peggioramento delladepressione.

Il protocollo MBCT è designato ad aiu-tare coloro che soffrono di periodi didepressione e infelicità cronica attra-verso uno strumento che permetta diaffrontare tutto questo quando si ripre-senta.L’evidenza di efficacia dell’MBCT è cosìrobusta che il National Institute for Cli-nical and Health Excellence (NICE)anglosassone la consiglia a tutti coloroche hanno avuto due o più episodidepressivi. In particolare:

• L’MBCT è più efficace delle dosi dimantenimento di antidepressivi nel pre-venire una ricaduta nella depressione

• Tre quarti di coloro che hanno fre-quentato un corso MBCT e hannoassunto antidepressivi sono stati ingrado di sospendere i farmaci entro 15mesi

• L’MBCT può anche ridurre la gravitàdei sintomi nei soggetti che stannovivendo un episodio depressivo

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istituto a.t. beck | Modulo 3 | La prevenzione delle ricadute nella depressione

Evento attivante

Umore negativo

Riattivazione dei pensierinegativi

Tentativi di soluzione:ruminazione e concentrazione

sui pensieri

Fig. 14 Spirale depressiva

Mindfulness-Based CognitiveTherapy (MBCT)

La Mindfulness-Based Cognitive The-rapy (MBCT) comprende semplicimeditazioni guidate che aiutano i parte-cipanti a diventare più consapevoli e ingrado di accettare il presente così comeè, a entrare in contatto con i cambia-menti della mente e del corpo momentodopo momento. Secondo la definizionedi Kabat-Zinn (1990), la Mindfulness è“porre attenzione in un modo partico-lare: intenzionalmente, al momento pre-sente, in modo non giudicante, non cri-tico e di accettazione”.

Allo scopo di apprendere questa abilità,il corso è articolato in 8 + 1 incontri acadenza settimanale in cui l’atmosfera èpiù quella di una classe che di unaterapia di gruppo e, attraverso l’ascolto acasa di registrazioni, i partecipantiimparano la pratica della Mindfulness.

L’MBCT include anche una psicoeduca-zione sulla depressione, metafore epoesie su vari temi, diversi esercizi trattidalla terapia cognitiva che mostrano icollegamenti tra pensiero ed emozione einsegnano ai pazienti come prendersicura di loro stessi quando la depressioneminaccia di sovrastarli.

L’MBCT aiuta i partecipanti a vederepiù chiaramente le modalità di funzio-namento della mente e a imparare ariconoscere quando il loro umorecomincia a scendere. Questo aiuta arompere il collegamento tra umorenegativo e pensiero negativo che nor-malmente si attiverebbe.

I partecipanti sviluppano così la capa-cità di lasciare andare e venire l’umorenegativo, i pensieri e le sensazioni, senzanecessariamente doverli contrastare. Realizzano così di poter stare in contattocon il momento presente, senza rumi-nare sul passato.

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Come è strutturato il programma MBCT

Il programma MBCT è strutturato in 8incontri, della durata di 2 ore circa, più1 della durata di un giorno intero, tra ilsesto e il settimo. I corsi implicano unacombinazione di tecniche mente-corpo,come le meditazioni e il lavoro sulrespiro, principi ed esercizi di terapiacognitiva, e piccole finestre teoriche suargomenti strutturati e peculiari delladepressione. Preliminare all’inizio, vi èun incontro di gruppo in cui si spiega ilprotocollo e uno individuale di valuta-zione, della durata di circa un’ora. Inquest’occasione vengono spiegati anchealcuni aspetti della depressione e i det-tagli del programma e si verifica se lapersona sia in grado di beneficiare delcorso.

L’obiettivo delle prime 4 settimanedell’MBCT è sviluppare la capacità diporre attenzione. È necessario, infatti,prestare una maggiore consapevolezzaanche alle più banali e routinarie attivitàed esperienze della vita quotidiana: siimparerà così a essere presenti in nume-rose situazioni in cui si viene di solitoguidati dal pilota automatico. Nei primi incontri i partecipanti ven-gono aiutati a concentrarsi su un sin-golo compito (sulle parti del corpo e poisul respiro) e a rendersi conto di quantospesso la mente inizi a vagare, favorendola ricomparsa di pensieri ed emozioninegativi.

L’obiettivo delle ultime 4 settimane èimparare a stare nel momento presenteanche quando arrivano i pensieri, le sen-sazioni fisiche o le emozioni negative,utilizzando diverse strategie. Per far ciòviene insegnato come essere pienamenteconsapevoli dei propri pensieri e senti-menti per poi, dopo averli riconosciuti,spostare l’attenzione altrove. Acquisire uno spazio, come lo spazio peril respiro, diverso da quello occupato dapensieri, sensazioni e stati d’animonegativi su cui rivolgere l’attenzionerende più facile gestire le difficoltà legateal momento presente. I partecipanti,infine, vengono aiutati a diventare con-sapevoli dei propri specifici segnali diallarme che possono indicare la pre-senza imminente di un nuovo episodiodepressivo, per sviluppare così dei pianidi azione per affrontarli.

La parte principale del lavoro è quellasvolta a casa mediante l’utilizzo di mp3

o cd contenenti meditazioni guidate che vengono, di volta in volta, fornitidurante gli incontri. I partecipantihanno, inoltre, la possibilità di parlaredelle proprie esperienze relative alla pra-tica svolta a casa, agli ostacoli che inevi-tabilmente sopraggiungono e al modoin cui superarli con maggiore facilità. Le classi sono solitamente di piccoledimensioni, circa 12 partecipanti,poiché, dal momento che i soggetti sonoaltamente vulnerabili a disturbi del-l’umore, è raccomandabile un numeroesiguo di individui.

La finalità principale di un corso MBCTè, come abbiamo detto, aiutare coloroche hanno sofferto di depressione nelpassato a imparare abilità che li aiutinoa prevenire la ricaduta nel futuro. Come?

• Riconoscendo quando l’umore sta perabbassarsi

• Diventando più consapevoli dei pen-sieri, delle emozioni e delle sensazionifisiche momento dopo momento

• Scegliendo la risposta più efficace aqualunque pensiero, sensazione o situa-zione spiacevole si incontri

• Sviluppando un modo diverso di rap-portarsi alle sensazioni, ai pensieri e alleemozioni. Nello specifico, si impara adaccettare consapevolmente e riconoscerele emozioni e i pensieri indesideratipiuttosto che percorrere routine abitualie automatiche che tendono a perpetuarele difficoltà

• Scoprendo cosa rende più vulnerabilialla ricaduta e all’attivazione dei circoliviziosi che determinano il ripresentarsidel disturbo

• Bloccando l’intensificazione dei pen-sieri negativi e focalizzandosi sulmomento presente, piuttosto che man-tenere lo sguardo sul passato o sulfuturo

• Acquisendo un modo di pensare e diporre attenzione differente da quellousuale, senza il pilota automatico. Il pensiero critico e giudicante lascerà ilposto a una modalità diretta e non giu-dicante di entrare in contatto con l’espe-rienza personale e il mondo circostante

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I pensieri negativi sono basati su vecchiee automatiche routine cognitive, spessoruminative. Sono rinforzati, anche se inmodo disfunzionale, dall’obiettivo disfuggire o evitare la depressione, le emo-zioni dolorose o le situazioni difficili. Tuttavia, è bene che le esperienze nega-tive pregresse non siano censurate nécancellate dalla nostra vita affettiva edalla memoria del tempo che è stato. La censura potrebbe rendere al nostrotempo una sensazione di anestesia che,se per certi versi può apparire estrema-mente piacevole e rilassante, rischia difarci smarrire la percezione del versoemozionante della vita, fatto anche dislanci gioiosi, curiosità e tensione allascoperta. Tali ruotine improduttive persistonopoiché la persona depressa rimane inuna modalità caratterizzata dalleseguenti peculiarità:

• Vivere con il pilota automatico, piut-tosto che con consapevolezza

• Rapportarsi all’esperienza attraverso ilpensiero, piuttosto che attraverso la per-cezione diretta

• Soffermarsi nel passato e nel futuro,piuttosto che essere totalmente immersinel momento presente

• Provare a evitare, fuggire o sbarazzarsidelle esperienze spiacevoli, piuttosto cheaffrontarle con interesse

• Aspettarsi che le cose siano diverse dacome realmente sono, piuttosto che per-mettere loro di essere semplicementequello che già sono

• Considerare i pensieri insorgenti comeveri e ineluttabili, piuttosto che comeeventi mentali che possono o meno cor-rispondere alla realtà effettiva

• Trattare se stessi in modo critico esevero piuttosto che prendersi cura di sécon gentilezza, compassione e rispettodelle proprie mancanze e debolezze

Inoltre, il programma MBCT consentedi acquisire e sviluppare delle abilitàspecifiche:

ConcentrazioneConsiste nell’acquisire maggiore abilitànel dirigere e sostenere l’attenzione suuno stimolo specifico (per esempio, ilrespiro, il cibo, i suoni), ed è una formadi attenzione diversa da quella che soli-tamente sorge e passa nell’esperienzaquotidiana, che è spesso frammentata eparzialmente deviata dall’oggetto alquale la applichiamo.

Consapevolezza dei propri pensieri,sensazioni fisiche ed emozioniPer poter “lasciare andare” intenzional-mente i pensieri, le sensazioni fisiche e leemozioni che provocano sofferenza ènecessario per prima cosa esserne consa-pevoli col mezzo di un atteggiamentoquanto più possibile neutrale e privo diacredine e criticità.

Stare nel momento presenteVuol dire uscire dalla modalità del pilotaautomatico, non consentendo più che ilcorpo faccia una cosa e la menteun’altra. Infatti, se siamo assorbiti dallatristezza causata da eventi passati o dapreoccupazioni che riguardano il futuro,non siamo capaci di essere presenti nel-

l’istante. Vivere il momento presentevuol dire imparare a stare con quelloche c’è mentre trascorre, cioè a dire pre-stare attenzione e conferire valore a ogniistante della propria esistenza vivendolocon pienezza e senza distrazione.

DecentramentoVuol dire diventare veramente e piena-mente consapevoli di pensieri, senti-menti e sensazioni fisiche, ponendodistanza tra osservatore e oggetto del-l’osservazione, come facciamo seduti inun cinema di fronte alla scena di unfilm.

AccettazioneVuol dire imparare a sostituire i pensierie i comportamenti reattivi, automatici edistruttivi con la consapevolezza di ciòche è, entrando in contatto con i proprivalori più profondi e autentici. Ciò significa addestrarsi alla propositi-vità e all’accettazione profonda di sé,abbandonando i cliché socioculturali ele inclinazioni che sabotano la possibi-lità di essere felici.

Lasciar andareÈ fondamentale sviluppare la capacità dilasciar andare le cose semplicementecosì come sono, senza cercare di miglio-rarle o trasformarle, non mettendo inatto i soliti circoli viziosi che alimentanoil problema e, quindi, la depressione. La meditazione non ha l’obiettivo disperimentare delle sensazioni inedite,iperboliche, estranee all’esperienza quo-tidiana; invece, di percepire ed essereconsapevoli di ciò che si pensa e si provalasciando andare la mente così com’è.

“Essere” piuttosto che “fare”, nonessere orientati ai risultati, nessunostato speciale da raggiungereNella modalità del fare si è consapevolidel presente in un modo molto limitato,cioè tenendo conto solo dei successi/fal-limenti nel raggiungere o mancare gliobiettivi prefissati anticipatamente. La modalità dell’essere, che si acquisiscecon la meditazione, è concentrata invecesul presente, senza valutare l’esperienzasecondo aspettative, desideri o doveri,ma vivendola in maniera nuova e libera.Ciò ci consente di fronteggiare l’impre-visto e modificare le direzioni esisten-ziali sulla base delle possibilità nuove enon calcolate che la vita, nella sua mol-teplicità, sovente ci impone.

Acquisire consapevolezza della manife-stazione somatica di un problemaEssere consapevoli delle manifestazionicorporee di un problema, nel momentoin cui si presentano, aiuta a interrom-pere le routine automatiche e disfunzionali che si mettono in atto per risolverlo e allontanarlo (Segal, Williams & Teasdale, 2013).

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La depressioneRiassunto dei moduli

Modulo 1

La depressione interessa numeri eleva-tissimi della popolazione mondiale. Un rapporto dell’Ocse (Organizzazioneper la Cooperazione e lo Sviluppo Eco-nomico) afferma che nel 2020 laseconda causa di decessi e d’invaliditàsarà la depressione, dopo le malattie car-diovascolari.

Solo in Italia, la prevalenza della depres-sione maggiore e della distimia nell’arcodella vita è dell’11,2% (14,9% nelledonne e 7,2% negli uomini).

• Alcuni dei sintomi della depressionesono l’umore depresso e la perdita diinteresse o di piacere, i pensieri negativi,la stanchezza, i disturbi del sonno edell’appetito, l’evitamento delle attivitàsociali.

• La depressione ha molteplici causepoiché è data dall’interazione di fattoribiologici e psicologici e svariati sonoanche i fattori che la mantengono.

• Oltre ai trattamenti farmacologici, unintervento molto efficace per la depres-sione è la terapia cognitivo-comporta-mentale.

Modulo2

• Quando le persone sono depresse sisentono prive di energia e la diminu-zione di attività può renderle ancorameno motivate a fare e più stanche.

• Compiti quotidiani e responsabilitàvengono spesso evitati, quindi l’allunga-mento della lista delle attività da svol-gere ostacola ancor di più la motiva-zione a eseguirle e ci si sente ancora più

inadeguati e si diventa ancora piùdepressi per questo.

• Aggiungere alcune attività piacevoli altuo programma settimanale può aiutartia risollevare il tuo umore. Puoi iniziarecon delle attività molto semplici e breviin modo che possano essere realizzatepiù facilmente.

• Sono i pensieri e le convinzioni sullesituazioni o sulle persone che determi-nano le nostre emozioni e comporta-menti.

• I pensieri arrivano automaticamente espesso non ne siamo consapevoli. Proprio per questo si chiamano pensieriautomatici.

• Se ci sentiamo tristi e depressi è perchéprobabilmente stiamo pensando a coseparticolarmente negative che contribui-scono a farci sentire così.

• Per iniziare a individuare i pensieridisfunzionali e influenzare e cambiare ilmodo in cui ti senti puoi utilizzare undiario del pensiero ABC, identificandocome A = Evento Attivante, B = Pensierie C = Conseguenze emotive e comporta-mentali.

• Alcuni dei nostri pensieri contengonodegli errori, chiamati distorsioni cogni-tive.

• Mettere in discussione i propri pensierivuol dire porsi una serie di domandeche possano aiutare a cercare altre infor-mazioni su cui basare la propria rico-struzione dell’evento.

Modulo 3

• La depressione è spesso una condizionecronica che presenta delle ricadute.

• Durante l’episodio depressivo, vieneappresa un’associazione tra i vari sintomiche tende a essere sostenuta implicita-mente. Questo significa che, quandol’umore negativo si presenta nuovamenteper una qualsiasi ragione, tenderà a inne-scare tutti gli altri sintomi cognitivi efisici in modo proporzionale alla forzadell’associazione precedentemente acqui-sita. Quando questo accade, i vecchi pen-sieri negativi si riattivano nuovamente,seguendo il medesimo percorso che portaa un conclamato episodio depressivo.

• Il programma MBCT, sviluppato daSegal, Williams e Teasdale (2013), è unprotocollo per la prevenzione delle rica-dute nella depressione che combina ele-menti del programma MBSR di JonKabat Zinn e della terapia cognitiva.

• L’obiettivo della MBCT è svilupparel’abilità di riconoscere e liberarsi da unostato mentale caratterizzato da schemiruminativi negativi che si auto-alimen-tano, al momento di una potenzialericaduta.

• Il programma MBCT ha l’obiettivo diacquisire abilità quali: concentrazione;consapevolezza dei propri pensieri, sen-sazioni fisiche ed emozioni; addestra-mento progressivo a stare radicati nelmomento presente; decentramento;accettazione; lasciar andare; “essere”piuttosto che “fare”; acquisire consape-volezza della manifestazione somatica di un problema.

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istituto a.t. beck

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Note

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2. www.agi.it/research-e-sviluppo/notizie/201404161227-eco-rt100

89-salute_piu_morti_per_disturbi_psichici_in_calo_numero_suicidi

3.cebmh.warne.ox.ac.uk/csr/clinicalguide/docs/Assessment-of-suicide-risk--clinical-guide.pdf

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DirettoreDott.ssa Antonella [email protected]

piazza San Bernardo 109, 00187 Romatelefono 06 4819817fax 06 4828665

via Gioberti 54, 00185 Romatelefono 06 44703820fax 06 49382241

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