1

Protocollo n°

Relazione annuale delle attività svolte per lasicurezza dei pazienti

Anno 2011Azienda sanitaria

Data

Nome Cognome Firma

Direttore Generale

Direttore Sanitario

Patient Safety Manager

Clinical Risk Manager

2

Quadro A - Abstract

Sintesi descrittiva dei contenuti della relazione

3

Quadro O - Organizzazione

Attività organizzative di coordinamento, attuazione, supervisione e valutazione della gestione del rischio clinico al livello aziendale

O1. Nr. Incontri del comitato per la sicurezza dei pazienti e date

O1.1.Indicare eventuali variazioni nei componenti del comitato per la sicurezza dei pazienti e relativo atto di nomina

O2. Nr. Incontri del gruppo di lavoro GRC

O2.1.Indicare eventuali varia-zioni nei componenti del gruppi di lavoro GRC e relativo atto di nomina

O3. Attuale posizione organizzativa CRM

4

O3.1.Eventuali altri CRM nominati e relativo atto

O4.Nomina Patient Safety Manager

Si No

O4.1.Se sì alla O4, attuale posizione organizzativa del PSM

O5. è attivo il comitato gestione sinistri. Se sì indicarne i membri e l’atto di nomina

Si No

O5.1.Se sì alla 05, numero sini-stri analizzati

5

O6. Collaborazione con URP per analisi reclami e carattere tecnico-professionale

Si No

O6.1.Se sì alla 06, numero re-clami analizzati

O7. Istituzione coordinamento della attività per il governo clinico della qualità e della sicurezza ai sensi della DGR 225/2006. Se sì indicare atto relativo

Si No

O8. Recepimento procedura per la gestione degli eventi sentinella ai sensi della DGR 101/2009

Si No

O9. Descrizione attività del comitato per la sicurezza dei pazienti

6

010. Realizzazione Quality & Safety Day

011. Descrizione attività del gruppo di lavoro aziendale GRC

012. Descrizione attività del comitato di gestione dei sinistri

7

013. Descrizione delle modalità in cui si esplica il coordinamento per il governo clinico della qualità e della sicurezza (costituzione di un dipartimento, coordinamento aziendale, gruppo di lavoro)

014. Descrizione del contributo della funzione aziendale di gestione del rischio clinico alle attività per l’accreditamento

8

Quadro F - Formazione

Attività di formazione svolte al livello aziendale

F1. Gruppo di lavoro aziendale

Corsi di formazione per i membri del gruppo di lavoro aziendale GRC nel 2011

Si No

Se sì, indicare il titolo degli eventi formativi ed allegare separatamente i programmi e le liste dei partecipanti

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

9

F1. Gruppo di lavoro aziendale

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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F1. Gruppo di lavoro aziendale

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

11

F1. Gruppo di lavoro aziendale

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

12

F2. Facilitatori

Nr. Facilitatori nominati 2011

Nr. Facilitatori formati 2011

Nr. Cumulativo facilitatori formati sino ad oggi (2006-2011)

Corsi di formazione per i Facilitatori nel 2011

Si No

Se sì, indicare il titolo degli eventi formativi ed allegare separatamente i programmi e le liste dei partecipanti

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

13

F2. Facilitatori

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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F2. Facilitatori

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

15

F2. Facilitatori

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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F3. Operatori sanitari

Corsi di formazione specifici sulla GRC nel 2011 organizzati dall’azienda (es. corso utenti GRC, corsi su buone pratiche o altre iniziative specifiche etc.)

Si No

Se sì, indicare il titolo degli eventi formativi ed allegare separatamente i programmi e le liste dei partecipanti

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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F3. Operatori sanitari

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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F3. Operatori sanitari

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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F3. Operatori sanitari

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

Titolo evento

Numero Partecipanti

Numero crediti ECM

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Quadro S - Sviluppo del sistema GRC

Attuazione e risultati del sistema GRC

S1. Incident reporting 2011

Nr. Totale di segnalazioni di eventi raccolte mediante applicativo incident reporting

Dato estratto dal centro GRC dall’applicativo entro il 15-01-12 e da validare a cura del CRM entro il 31-01-12

Nr. Strutture in cui è attivo l’incident reporting sulle totali

Elencare le strutture

Dato estratto dal centro GRC dall’applicativo entro il 15-01-12 e da validare a cura del CRM entro il 31-01-12

21

S1.1. Segnalazioni cadute 2011

Nr. Segnalazioni cadute raccolte

Nr. Tot. Segnalazioni cadute raccolte

Nr. di cadute con lesioni apparenti

Nr. di cadute senza lesioni apparenti

Nr. Alert report prodotti a seguito di audit GRC sulle cadute 2011 (allegare separatamente alert report)

22

S2. Audit clinico GRC 2011

Nr. Totale di M&M svolte 2011 mediante applicativo incident reporting

Audit clinico GRC è valido solo per la/e struttura/e ospedaliere e territoriali (max due strutture complesse)Dato da inserire a cura del CRM entro 31.01.12

Titolo audit e strutture coinvolte (nel caso di audit multistruttura)

Audit Strutture

23

S3. M&M review 2011 (da IR)

Nr. Totale di M&M svolte 2011 mediante applicativo incident reporting

Dato estratto dal centro GRC dall’ applicativo entro il 15.10.12 e da validare a cura del CRM entro il 31.01.12

S4. Alert report presunti eventi sentinella non inclusi nel SIMES

Titolo audit e strutture coinvolte

Audit Strutture

Nr. Alert report prodotti 2011 (allegare Alert Report) Dato estratto dal Centro GRC dall’applicativo

e da valutare a cura del CRM

24

S5. Diffusione di lezioni apprese 2011

Nr. Totale di azioni di miglioramento 2011

Descrizione principali azioni di miglioramento

S5.1. Diffusione di lezioni apprese a seguito delle cadute 2011

Nr. Totale di azioni di miglioramento 2011

Descrizione principali azioni di migliramento

25

S6. Eventi sentinella 2011

Dato estratto dal centro GRC dall’applicativo entro il 15.01.12 e da validare a cura del CRM entro il 31.01.12

Nr. Eventi sentinella segnalati con scheda A

Nr. Eventi sentinella analizzati con scheda B

Nr. Azioni di miglioramento promosse a seguito degli eventi sentinella

Nr. Eventi sentinella analizzati con scheda di follow-up sulle azioni di miglioramento (allegare separatamente le schede)

S7. Visite del gruppo itinerante (Patient Safety Walkarounds)

Incontro di condivisione della relazione del patient safety walkaround con comitato per la sicurezza dei pazienti

Si No

Indicare eventuali azioni intraprese per il miglioramento della sicurezza a seguito della visita

26

Quadro BP -Buone pratiche ed iniziative specifiche per la sicurezza dei pazienti

Applicazione delle buone pratiche e di altre iniziative specifiche

AE: attestazione esterna AV: autovalutata

Acronimo Buona pratica Elenco strutture in cui è applicata

AE AV

1 STU Scheda Terapeutica Unica

2 Mani pulite Le mani pulite

3 Antibiotico giusto

Uso corretto degli antibiotici

27

Acronimo Buona pratica Elenco strutture in cui è applicata

AE AV

4 M&M Rassegna di Mortalità e Morbilità

5 Audit GRC Audit clinico GRC

6 ES Segnalazione degli eventi con danno (Eventi sentinella)

7 IR Segnalazione volontaria dei quasi eventi e degli eventi senza danno(Incident reporting)

28

Acronimo Buona pratica Elenco strutture in cui è applicata

AE AV

8 ID Introduzione di un braccialetto identificativo

9 Emorragia post-partum

Prevenzione e gestione emorragia post-partum

10 Distocia di spalla

Prevenzione e gestione della distocia di spalla

11 Rischio nutrizionale

Prevenzione del rischio nutrizionale

29

Acronimo Buona pratica Elenco strutture in cui è applicata

AE AV

12 TVP Prevenzione del tromboembolismo venoso in ortopedia e traumatologia

13 Dolore La misura e gestione del dolore

14 Sorveglianza microbiologica

Adesione alla rete di sorveglianza microbiologica

15 CTA Gestione dei chemioterapici antiblastici (CTA)

30

Acronimo Buona pratica Elenco strutture in cui è applicata

AE AV

16 CVC Utilizzo Cateteri Venosi Centrali

17 PUSH Prevenzione e trattamento delle ulcere da pressione

18 Mews Adozione MEWS per individuazione e gestione organizzativa del paziente critico

19 TAO Farmamemo

31

Acronimo Buona pratica Elenco strutture in cui è applicata

AE AV

20 Cadute Prevenzione delle cadute dei pazienti ricoverati in ospedale

21 Comunicazione difficile

Gestione della relazione e della comunicazione interna e con il cittadino e/o familiari per gli eventi avversi

22 Check list Check list di sala operatoria

23 Altro

32

Acronimo Buona pratica Elenco strutture in cui è applicata

AE AV

24 Altro

25 Altro

26 Altro

27 Altro

33

Quadro R - Raccomandazioni del Ministero della Salute

Adozione raccomandazioni ministeriali

Raccomandazione 1-03-08 Corretto utilizzo della soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio ‘KCL’ ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio

Formale diffusione alle strutture interessate

Si No

Se sì, indicare modalità di diffusione

Invio per emailPubblicazione su intranetRiunioneProceduraCorso di formazioneAltro

Raccomandazione 2-03-08 Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico

Formule diffusione alle strutture interessate

Si No

Se sì, indicare modalità di diffusione

Invio per emailPubblicazione su intranetRiunioneProceduraCorso di formazioneAltro

34

Raccomandazione 3-03-08 Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico, e dell’applicazione della checklist di sala

Formale diffusione alle strutture interessate

Si No

Se sì, indicare modalità di diffusione

Invio per emailPubblicazione su intranetRiunioneProceduraCorso di formazioneAltro

Se sì, indicare le singole strutture di area chirurgica in cui la checklist è applicata e da quando (Check list OMS modello Toscano o Ministeriale, checklist Regione Toscana)

Struttura Data

35

Raccomandazione 4-03-08 Raccomandazione per la prevenzione del suicidio di pazienti in ospedale

Formale diffusione alle strutture interessate

Si No

Se sì, indicare modalità di diffusione

Invio per emailPubblicazione su intranetRiunioneProceduraCorso di formazioneAltro

Racomandazione 5-03-08 Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0

Formale diffusione alle strutture interessate

Si No

Se sì, indicare modalità di diffusione

Invio per emailPubblicazione su intranetRiunioneProceduraCorso di formazioneAltro

36

Raccomandazione 6-03-08 Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto

Formale diffusione alle strutture interessate

Si No

Se sì, indicare modalità di diffusione

Invio per emailPubblicazione su intranetRiunioneProceduraCorso di formazioneAltro

Raccomandazione 7-03-08 Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica

Formale diffusione alle strutture interessate

Si No

Se sì, indicare modalità di diffusione

Invio per emailPubblicazione su intranetRiunioneProceduraCorso di formazioneAltro

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Raccomandazione 8-11-07 Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari

Formale diffusione alla strutture interessate

Si No

Se sì, indicare modalità di diffusione

Invio per emailPubblicazione su intranetRiunioneProceduraCorso di formazioneAltro

Raccomandazione 9-04-08 Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali

Formale diffusione alle strutture interessate

Si No

Se sì, indicare modalità di diffusione

Invio per emailPubblicazione su intranetRiunioneProceduraCorso di formazioneAltro

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Raccomandazione 10-09-09 Raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati

Formale diffusione alle strutture interessate

Si No

Se sì, indicare modalità di diffusione

Invio per emailPubblicazione su intranetRiunioneProceduraCorso di formazioneAltro

Raccomandazione 11-01-10 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)

Formale diffusione alle strutture interessate

Si No

Se sì, indicare modalità di diffusione

Invio per emailPubblicazione su intranetRiunioneProceduraCorso di formazioneAltro

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Raccomandazione 12-08-10 Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike”

Formale diffusione alle strutture interessate

Si No

Se sì, indicare modalità di diffusione

Invio per emailPubblicazione su intranetRiunioneProceduraCorso di formazioneAltro

Linee guida 06-11 Linee guida per gestire e comunicare gli Eventi Avversi in sanità

Formale diffusione alle strutture interessate

Si No

Se sì, indicare modalità di diffusione

Invio per emailPubblicazione su intranetRiunioneProceduraCorso di formazioneAltro

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Raccomandazione 13-11-11 Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie

Formale diffusione alle strutture interessate

Si No

Se sì, indicare modalità di diffusione

Invio per emailPubblicazione su intranetRiunioneProceduraCorso di formazioneAltro

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