Reazioni avverse in Odontoiatria

La patologia allergica in ambito odontoiatrico rappresenta un argomento di notevole importanza e

frequente riscontro per il medico odontoiatra. Le reazioni allergiche a farmaci sono manifestazioni

cliniche di risposte anomale del sistema immunitario verso il farmaco, sostanza estranea ma

normalmente innocua per l’organismo stesso. Le reazioni allergiche ai farmaci sono reazioni

immunologiche (o da ipersensibilità allergica), avvengono cioè per coinvolgimento diretto del

sistema immunitario (1).

Possono essere classificate secondo i quattro meccanismi eziopatologici di Gell e Coombs:

- Reazione di tipo I: IgE-mediata e caratterizzata da anafilassi, asma, orticaria/angioedema;

- Reazione di tipo II: Citotossica/citolitica e caratterizzata da anemia emolitica,

trombocitopenia, agranulocitosi;

- Reazione di tipo III: Immunocomplessi. Caratterizzata da glomerulonefriti, vasculiti;

- Reazione di tipo IV: Cellulo-mediata. Caratterizzata da: esantemi, sindrome di Stevens-

Johnson, necrolisi epidermica tossica.

Le reazioni da ipersensibilità allergica possono essere distinte in immediate e tardive in rapporto al

tempo di comparsa dopo la somministrazione del farmaco (1).

TABELLA 1. Principali reazioni allergiche(1)

Reazioni allergiche tardive Reazioni allergiche immediate

- Manifestazioni cutanee: Dermatite

allergica da contatto; Eritema polimorfo;

Eritema fisso; Esantemi diffusi;

Eritrodermia esfoliativa; Necrosi

epidermica tossica; Eritema nodoso;

Reazione fotoallergica; Sindrome di

Stevens Johnson; Vasculiti da farmaci.

- Emopatie: Anemia; Granulocitopenie;

trombocitopenia.

- Malattia da siero: Febbre; Artalgia;

Lesioni cutanee solitamente di tipo

orticarioide.

- Nefropatie: Glomerulonefrite;

Tubulopatia; Nefrite interstiziale;

Vasculiti renali.

Orticaria/angioedema:

- Orticaria: un’eruzione rapida più o meno circoscritta,

cutaneo-mucosa con lesioni eritemato-papulose

rilevate, solitamente di colore pallido, circondate da

cute normale o rosea e accompagnate da prurito più o

meno intenso.

- Angioedema: è caratterizzato da lesioni edematose,

scarsamente eritematose e non pruriginose, a carico di

cute e mucose, accompagnate da senso di tensione e

bruciore.

Shock anafilattico:

- Sistema cardio-circolatorio: ipotensione secondaria alla

caduta delle resistenze periferiche e ipovolemia, aritmie

ventricolari fino all’arresto cardiaco;

- Reazioni Epatiche: Colestasi; Epatolisi.

- Reazioni neurologiche: meningite

asettica.

- Manifestazioni polmonari: Alveoliti

allergiche estrinseche; Polmonite

eosinofila.

- Apparato respiratorio: raucedine, stridore, disfonia e

sensazione di “nodo alla gola”, dovuti all’edema

orofaringeo;

- Apparato cutaneo: orticaria e angioedema;

- Apparato gastrointestinale: nausea, vomito e dolori

addominali crampiformi;

- Sistema nervoso: cefalea, vertigini, confusione mentale,

perdita di coscienza e convulsioni.

Asma:

- Broncospasmo;

- Edema della mucosa bronchiale

- Abbondante secrezione di muco dalle ghiandole

bronchiali;

- Sensazione di soffocamento.

TABELLA 2. Farmaci maggiormente responsabili di reazioni allergiche (1)

Antibiotici

Rappresentano tutt’oggi i farmaci più frequentemente implicati nelle reazioni allergiche. In

termini di frequenza, gli antibiotici b-lattamici costituiscono gli agenti antimicrobici

maggiormente coinvolti; seguono, in ordine, i sulfamidici, i fluorchinolonici, gli

aminoglicosidi, i macrolidi, le tetracicline.

Antinfiammatori non

steroidei

La maggior parte delle reazioni presenta una patogenesi non immunologica. L’ipotesi più

convincente è quella di uno squilibrio del metabolismo dell’acido arachidonico, provocato

dall’inibizione delle ciclossigenasi, che devierebbe il metabolismo verso la lipossigenasi e,

quindi, verso un accumulo di leucotrieni infiammatori.

Mezzi di contrasto

- Reazioni anafilattiche immediate, entro 1 ora dalla somministrazione, variano da

orticaria e angiodema a edema laringeo, ipotensione e collasso cardiocircolatorio.

- Le reazioni ritardate ai mezzi di contrasto iodato avvengono in un periodo compreso

tra 1 ora e 1 settimana dopo la somministrazione e consistono, generalmente, in

manifestazioni cutanee.

Anestetici generali I miorilassanti risultano responsabili di più della metà delle reazioni, seguiti da ipnotici,

succedanei colloidali del plasma, benzodiazepine e oppiacei.

Anestetici locali

Le reazioni allergiche agli anestetici locali sono reazioni immunologiche (o da

ipersensibilità allergica). Pur essendo rare, sono rilevanti da un punto di vista clinico sia per

l’imprevedibilità, sia per i potenziali rischi di cui possono essere responsabili.

Gli anestetici locali a livello molecolare sono formati da un anello aromatico lipofilo legato a un

gruppo aminico idrofilo (2). Dal punto di vista molecolare possono essere suddivisi in due

sottogruppi: esteri e ammidi.

TABELLA 3. Classificazione degli anestetici locali (1)

Esteri Amidi

Esteri dell’acido

benzoico

Esteri dell’acido

aminobenzoico

‐ Cocaina

‐ Meprilcaina

‐ Benzocaina

‐ Butetamina

‐ Butacaina

‐ Cloroprocaina

‐ Procaina

‐ Tetracaina

‐ Lidocaina

‐ Mepivacaina

‐ Articaina

‐ Prilocaina

‐ Bupivacaina

‐ Dibucaina

‐ Etidocaina

Gli anestetici locali bloccano la conduzione nervosa ostacolando la propagazione del potenziale

d'azione lungo l'assone, probabilmente inibendo il passaggio del sodio tramite un’azione su specifici

recettori che controllano il meccanismo responsabile delle modifiche di conduttanza nei canali del

sodio (3-4).

Farmacocinetica degli anestetici locali (5-6)

TABELLA 4. Farmacocinetica degli anestetici locali

Assorbimento

Il grado di assorbimento dipende dal sito di iniezione, dal suo grado di

vascolarizzazione e dalle caratteristiche chimico-fisiche dell’anestetico.

L’assorbimento inoltre è strettamente connesso allo stato fisiologico del

paziente. La velocità di assorbimento può essere rallentata grazie alla

co-somministrazione di un vasocostrittore.

Distribuzione Una volta assorbiti raggiungono il circolo sistemico e si distribuiscono

negli organi maggiormente perfusi come polmoni, cuore e SNC.

Metabolismo ed escrezione

‐ Biotrasformazione epatica

‐ Escrezione renale

‐ Idrolisi ad opera di pseudocolinesterasi plasmatiche e tissutali

Reazioni avverse da anestetici locali

Queste reazioni si possono dividere in due grandi gruppi: reazioni tossiche e reazioni di

ipersensibilità.

Reazioni tossiche

Le reazioni tossiche da anestetici locali sono dose dipendenti e sono strettamente connesse a una

serie di fattori:

-modalità di somministrazione;

- sito d’inoculazione;

- condizioni cliniche del paziente (insufficienza renale o epatica).

TABELLA 5. Reazioni tossiche da anestetici locali

Reazioni Vaso-Vagali (7)

‐ Iperventilazione

‐ Nausea

‐ Vomito

‐ Sudorazione

‐ Disorientamento

‐ Lieve tachicardia

Reazioni da utilizzo concomitante di

vasocostrittori (8)

‐ Tachicardia

‐ Ipertensione

‐ Extrasistoli

‐ Angina pectoris

‐ Paura

‐ Ansia

‐ Convulsioni

‐ Perdita di coscienza

Reazioni di ipersensibilità

Nonostante le reazioni di ipersensibilità di tipo allergico siano molto rare, devono essere tenute in

ampia considerazione poiché queste reazioni sono clinicamente importanti per la loro

imprevedibilità e potenziale gravità (9). Si manifestano soprattutto con l’utilizzo di amino-esteri

poiché il loro metabolismo determina la formazione di un metabolita intermedio, l’acido para-

amino-benzoico, in grado di dare origine a reazioni anafilattiche in quei soggetti sensibilizzati o

predisposti. Le reazioni allergiche agli amino-amidi sono invece rare (1%) e scaturite dagli

eccipienti utilizzati più che all’anestetico stesso. Nell’ambito dell’odontoiatria possono infatti

verificarsi delle reazioni di ipersensibilità non solo da anestetici locali ma anche da eccipienti

contenuti nelle formulazioni e da materiali utilizzati.

TABELLA 6. Reazioni di Ipersensibilità da anestetici locali

Reazioni di tipo I Reazioni di tipo IV (ipersensibilità di tipo

ritardato)

Cute

Manifestazioni cutanee di tipo orticarioide

con comparsa di rush eritematoso

pomfoide pruriginoso diffuso e

angioedema.

‐ Dermatite da contatto

‐ Lesioni cutanee eczematose

Apparato respiratorio ‐ Rinorrea

‐ Broncospasmo

‐ Difficoltà respiratoria

Apparato cardiovascolare

Severa ipotensione

Reazioni di ipersensibilità da eccipienti contenuti nei preparati commerciali

Metabisolfiti(10) Parabeni(11)

Reazioni di ipersensibilità di tipo non- IgE mediato:

‐ Rinite

‐ Rush

‐ Reazioni di ipersensibilità di tipo I

‐ Cefalea

‐ Broncospasmo

‐ Diarrea

‐ Crampi addominali

‐ Reazioni di ipersensibilità di tipo IV

Esistono, inoltre, altri materiali in grado di dare reazioni allergiche (1).

TABELLA 7. Altri materiali in grado di dare ipersensibilità

Amalgama(12) ‐ Problemi allergici per sensibilizzazione nei confronti del mercurio o

del rame;

‐ Probabile ruolo nell’insorgenza del lichen ruber planus delle

mucose;

‐ Lesione bianca elettrogalvanica della cavità orale.

Nichel(12) Processi di sensibilizzazione più comuni nelle donne (a causa dell’alta

percentuale di contatti delle donne con il nichel attraverso prodotti di

bigiotteria).

Oro(12) ‐ Reazioni allergiche;

‐ Patogenesi del lichen ruber planus.

Platino(12) Rari casi di reazioni allergiche (le reazioni allergiche sono molto più

frequenti con i Sali di platino, agenti sensibilizzanti di contatto).

Mercurio(1) ‐ Stomatiti allergiche da contatto;

‐ Dermatiti allergiche delle mani, in relazione all’esposizione diretta

al metallo;

‐ Intossicazione sistemica per inalazione del metallo.

Resine(1)

Usate per costruire protesi totali o parziali, elementi provvisori o restauri

dentari diretti o indiretti. L’allergia da contatto con questi composti è dovuta

soprattutto al MMA che si libera durante la fase di pre-polimerizzazione

operata dall’odontoiatra o dal tecnico. Questi ultimi, che lavorano

direttamente a contatto con il monomero acrilico, risultano più facilmente

sensibilizzati rispetto ai pazienti portatori di protesi in resine acriliche.

Gomme(1)

La gomma esercita il suo potere allergizzante tramite il lattice e gli additivi

in essa contenuti. La ritroviamo in:

‐ Guanti;

‐ Mascherine;

‐ Aspirasaliva;

‐ Dighe dentali;

‐ Gommini per lucidatura e rifinitura di restauri estetici di tipo diretto

e indiretto;

‐ Elastici per apparecchi ortognatodontici;

‐ Retainer in gomma vulcanica.

Il lattice della gomma è responsabile di reazioni allergiche IgE-mediate di

tipo I, anche severe, che riguardano sia gli operatori sanitari che i pazienti.

Antisettici e disinfettanti (1) ‐ Glutaraldeide

‐ Benzalconio cloruro

‐ Formalina

‐ Etanolo

‐ Derivati dei fenoli (diclorofene o G4, esaclorofene o G11,

paraclorometaxilenolo, clorocresolo)

‐ Mercuriali (mertiolato o timerosal, mercurocromo o merbromina)

‐ Clorexidina

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