Reazioni avverse in Odontoiatria
La patologia allergica in ambito odontoiatrico rappresenta un argomento di notevole importanza e
frequente riscontro per il medico odontoiatra. Le reazioni allergiche a farmaci sono manifestazioni
cliniche di risposte anomale del sistema immunitario verso il farmaco, sostanza estranea ma
normalmente innocua per l’organismo stesso. Le reazioni allergiche ai farmaci sono reazioni
immunologiche (o da ipersensibilità allergica), avvengono cioè per coinvolgimento diretto del
sistema immunitario (1).
Possono essere classificate secondo i quattro meccanismi eziopatologici di Gell e Coombs:
- Reazione di tipo I: IgE-mediata e caratterizzata da anafilassi, asma, orticaria/angioedema;
- Reazione di tipo II: Citotossica/citolitica e caratterizzata da anemia emolitica,
trombocitopenia, agranulocitosi;
- Reazione di tipo III: Immunocomplessi. Caratterizzata da glomerulonefriti, vasculiti;
- Reazione di tipo IV: Cellulo-mediata. Caratterizzata da: esantemi, sindrome di Stevens-
Johnson, necrolisi epidermica tossica.
Le reazioni da ipersensibilità allergica possono essere distinte in immediate e tardive in rapporto al
tempo di comparsa dopo la somministrazione del farmaco (1).
TABELLA 1. Principali reazioni allergiche(1)
Reazioni allergiche tardive Reazioni allergiche immediate
- Manifestazioni cutanee: Dermatite
allergica da contatto; Eritema polimorfo;
Eritema fisso; Esantemi diffusi;
Eritrodermia esfoliativa; Necrosi
epidermica tossica; Eritema nodoso;
Reazione fotoallergica; Sindrome di
Stevens Johnson; Vasculiti da farmaci.
- Emopatie: Anemia; Granulocitopenie;
trombocitopenia.
- Malattia da siero: Febbre; Artalgia;
Lesioni cutanee solitamente di tipo
orticarioide.
- Nefropatie: Glomerulonefrite;
Tubulopatia; Nefrite interstiziale;
Vasculiti renali.
Orticaria/angioedema:
- Orticaria: un’eruzione rapida più o meno circoscritta,
cutaneo-mucosa con lesioni eritemato-papulose
rilevate, solitamente di colore pallido, circondate da
cute normale o rosea e accompagnate da prurito più o
meno intenso.
- Angioedema: è caratterizzato da lesioni edematose,
scarsamente eritematose e non pruriginose, a carico di
cute e mucose, accompagnate da senso di tensione e
bruciore.
Shock anafilattico:
- Sistema cardio-circolatorio: ipotensione secondaria alla
caduta delle resistenze periferiche e ipovolemia, aritmie
ventricolari fino all’arresto cardiaco;
- Reazioni Epatiche: Colestasi; Epatolisi.
- Reazioni neurologiche: meningite
asettica.
- Manifestazioni polmonari: Alveoliti
allergiche estrinseche; Polmonite
eosinofila.
- Apparato respiratorio: raucedine, stridore, disfonia e
sensazione di “nodo alla gola”, dovuti all’edema
orofaringeo;
- Apparato cutaneo: orticaria e angioedema;
- Apparato gastrointestinale: nausea, vomito e dolori
addominali crampiformi;
- Sistema nervoso: cefalea, vertigini, confusione mentale,
perdita di coscienza e convulsioni.
Asma:
- Broncospasmo;
- Edema della mucosa bronchiale
- Abbondante secrezione di muco dalle ghiandole
bronchiali;
- Sensazione di soffocamento.
TABELLA 2. Farmaci maggiormente responsabili di reazioni allergiche (1)
Antibiotici
Rappresentano tutt’oggi i farmaci più frequentemente implicati nelle reazioni allergiche. In
termini di frequenza, gli antibiotici b-lattamici costituiscono gli agenti antimicrobici
maggiormente coinvolti; seguono, in ordine, i sulfamidici, i fluorchinolonici, gli
aminoglicosidi, i macrolidi, le tetracicline.
Antinfiammatori non
steroidei
La maggior parte delle reazioni presenta una patogenesi non immunologica. L’ipotesi più
convincente è quella di uno squilibrio del metabolismo dell’acido arachidonico, provocato
dall’inibizione delle ciclossigenasi, che devierebbe il metabolismo verso la lipossigenasi e,
quindi, verso un accumulo di leucotrieni infiammatori.
Mezzi di contrasto
- Reazioni anafilattiche immediate, entro 1 ora dalla somministrazione, variano da
orticaria e angiodema a edema laringeo, ipotensione e collasso cardiocircolatorio.
- Le reazioni ritardate ai mezzi di contrasto iodato avvengono in un periodo compreso
tra 1 ora e 1 settimana dopo la somministrazione e consistono, generalmente, in
manifestazioni cutanee.
Anestetici generali I miorilassanti risultano responsabili di più della metà delle reazioni, seguiti da ipnotici,
succedanei colloidali del plasma, benzodiazepine e oppiacei.
Anestetici locali
Le reazioni allergiche agli anestetici locali sono reazioni immunologiche (o da
ipersensibilità allergica). Pur essendo rare, sono rilevanti da un punto di vista clinico sia per
l’imprevedibilità, sia per i potenziali rischi di cui possono essere responsabili.
Gli anestetici locali a livello molecolare sono formati da un anello aromatico lipofilo legato a un
gruppo aminico idrofilo (2). Dal punto di vista molecolare possono essere suddivisi in due
sottogruppi: esteri e ammidi.
TABELLA 3. Classificazione degli anestetici locali (1)
Esteri Amidi
Esteri dell’acido
benzoico
Esteri dell’acido
aminobenzoico
‐ Cocaina
‐ Meprilcaina
‐ Benzocaina
‐ Butetamina
‐ Butacaina
‐ Cloroprocaina
‐ Procaina
‐ Tetracaina
‐ Lidocaina
‐ Mepivacaina
‐ Articaina
‐ Prilocaina
‐ Bupivacaina
‐ Dibucaina
‐ Etidocaina
Gli anestetici locali bloccano la conduzione nervosa ostacolando la propagazione del potenziale
d'azione lungo l'assone, probabilmente inibendo il passaggio del sodio tramite un’azione su specifici
recettori che controllano il meccanismo responsabile delle modifiche di conduttanza nei canali del
sodio (3-4).
Farmacocinetica degli anestetici locali (5-6)
TABELLA 4. Farmacocinetica degli anestetici locali
Assorbimento
Il grado di assorbimento dipende dal sito di iniezione, dal suo grado di
vascolarizzazione e dalle caratteristiche chimico-fisiche dell’anestetico.
L’assorbimento inoltre è strettamente connesso allo stato fisiologico del
paziente. La velocità di assorbimento può essere rallentata grazie alla
co-somministrazione di un vasocostrittore.
Distribuzione Una volta assorbiti raggiungono il circolo sistemico e si distribuiscono
negli organi maggiormente perfusi come polmoni, cuore e SNC.
Metabolismo ed escrezione
‐ Biotrasformazione epatica
‐ Escrezione renale
‐ Idrolisi ad opera di pseudocolinesterasi plasmatiche e tissutali
Reazioni avverse da anestetici locali
Queste reazioni si possono dividere in due grandi gruppi: reazioni tossiche e reazioni di
ipersensibilità.
Reazioni tossiche
Le reazioni tossiche da anestetici locali sono dose dipendenti e sono strettamente connesse a una
serie di fattori:
-modalità di somministrazione;
- sito d’inoculazione;
- condizioni cliniche del paziente (insufficienza renale o epatica).
TABELLA 5. Reazioni tossiche da anestetici locali
Reazioni Vaso-Vagali (7)
‐ Iperventilazione
‐ Nausea
‐ Vomito
‐ Sudorazione
‐ Disorientamento
‐ Lieve tachicardia
Reazioni da utilizzo concomitante di
vasocostrittori (8)
‐ Tachicardia
‐ Ipertensione
‐ Extrasistoli
‐ Angina pectoris
‐ Paura
‐ Ansia
‐ Convulsioni
‐ Perdita di coscienza
Reazioni di ipersensibilità
Nonostante le reazioni di ipersensibilità di tipo allergico siano molto rare, devono essere tenute in
ampia considerazione poiché queste reazioni sono clinicamente importanti per la loro
imprevedibilità e potenziale gravità (9). Si manifestano soprattutto con l’utilizzo di amino-esteri
poiché il loro metabolismo determina la formazione di un metabolita intermedio, l’acido para-
amino-benzoico, in grado di dare origine a reazioni anafilattiche in quei soggetti sensibilizzati o
predisposti. Le reazioni allergiche agli amino-amidi sono invece rare (1%) e scaturite dagli
eccipienti utilizzati più che all’anestetico stesso. Nell’ambito dell’odontoiatria possono infatti
verificarsi delle reazioni di ipersensibilità non solo da anestetici locali ma anche da eccipienti
contenuti nelle formulazioni e da materiali utilizzati.
TABELLA 6. Reazioni di Ipersensibilità da anestetici locali
Reazioni di tipo I Reazioni di tipo IV (ipersensibilità di tipo
ritardato)
Cute
Manifestazioni cutanee di tipo orticarioide
con comparsa di rush eritematoso
pomfoide pruriginoso diffuso e
angioedema.
‐ Dermatite da contatto
‐ Lesioni cutanee eczematose
Apparato respiratorio ‐ Rinorrea
‐ Broncospasmo
‐ Difficoltà respiratoria
Apparato cardiovascolare
Severa ipotensione
Reazioni di ipersensibilità da eccipienti contenuti nei preparati commerciali
Metabisolfiti(10) Parabeni(11)
Reazioni di ipersensibilità di tipo non- IgE mediato:
‐ Rinite
‐ Rush
‐ Reazioni di ipersensibilità di tipo I
‐ Cefalea
‐ Broncospasmo
‐ Diarrea
‐ Crampi addominali
‐ Reazioni di ipersensibilità di tipo IV
Esistono, inoltre, altri materiali in grado di dare reazioni allergiche (1).
TABELLA 7. Altri materiali in grado di dare ipersensibilità
Amalgama(12) ‐ Problemi allergici per sensibilizzazione nei confronti del mercurio o
del rame;
‐ Probabile ruolo nell’insorgenza del lichen ruber planus delle
mucose;
‐ Lesione bianca elettrogalvanica della cavità orale.
Nichel(12) Processi di sensibilizzazione più comuni nelle donne (a causa dell’alta
percentuale di contatti delle donne con il nichel attraverso prodotti di
bigiotteria).
Oro(12) ‐ Reazioni allergiche;
‐ Patogenesi del lichen ruber planus.
Platino(12) Rari casi di reazioni allergiche (le reazioni allergiche sono molto più
frequenti con i Sali di platino, agenti sensibilizzanti di contatto).
Mercurio(1) ‐ Stomatiti allergiche da contatto;
‐ Dermatiti allergiche delle mani, in relazione all’esposizione diretta
al metallo;
‐ Intossicazione sistemica per inalazione del metallo.
Resine(1)
Usate per costruire protesi totali o parziali, elementi provvisori o restauri
dentari diretti o indiretti. L’allergia da contatto con questi composti è dovuta
soprattutto al MMA che si libera durante la fase di pre-polimerizzazione
operata dall’odontoiatra o dal tecnico. Questi ultimi, che lavorano
direttamente a contatto con il monomero acrilico, risultano più facilmente
sensibilizzati rispetto ai pazienti portatori di protesi in resine acriliche.
Gomme(1)
La gomma esercita il suo potere allergizzante tramite il lattice e gli additivi
in essa contenuti. La ritroviamo in:
‐ Guanti;
‐ Mascherine;
‐ Aspirasaliva;
‐ Dighe dentali;
‐ Gommini per lucidatura e rifinitura di restauri estetici di tipo diretto
e indiretto;
‐ Elastici per apparecchi ortognatodontici;
‐ Retainer in gomma vulcanica.
Il lattice della gomma è responsabile di reazioni allergiche IgE-mediate di
tipo I, anche severe, che riguardano sia gli operatori sanitari che i pazienti.
Antisettici e disinfettanti (1) ‐ Glutaraldeide
‐ Benzalconio cloruro
‐ Formalina
‐ Etanolo
‐ Derivati dei fenoli (diclorofene o G4, esaclorofene o G11,
paraclorometaxilenolo, clorocresolo)
‐ Mercuriali (mertiolato o timerosal, mercurocromo o merbromina)
‐ Clorexidina
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