Rapporto Dipendenze Patologiche 2014 - E-R...

Rapporto Dipendenze Patologiche 2014

Osservatori Dipendenze Patologiche di Ravenna – Forlì – Cesena – Rimini

RAPPORTO DIPENDENZE PATOLOGICHE 2014 Dati relativi al 2013


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Redazione del Rapporto

Osservatorio Ravenna Responsabile: Marcella Fanelli

e-mail: [email protected] Guya Barducci

Osservatorio Forlì

Responsabile: Samantha Sanchini e-mail: [email protected]

Osservatorio Cesena

Responsabile: Paolo Ugolini e-mail: [email protected]

Alessandro Mariani D’Altri Monica Teodorani

Osservatorio Rimini

Responsabile: Maristella Salaris e-mail: [email protected]


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Indice

Introduzione

Pag. 6

Cap. 1 Il fenomeno delle dipendenze

» 9

Metodi e strumenti » 9

1.1 Uso/abuso/dipendenza ed accesso ai Servizi pubblici per le dipendenze » 9

1.2 Tipologia della domanda: quali dipendenze nell’Azienda USL della Romagna » 11

1.3 I comportamenti d’abuso: profilo dell’utenza in carico per uso di droghe e/o farmaci

» 12

1.4 I comportamenti d’abuso: profilo dell’utenza in carico per alcol » 16

1.4.1 Consumo dannoso e alcoldipendenza » 18

1.5 I comportamenti d’abuso: profilo dell’utenza per nicotina » 21

1.5.1 Gli utenti in trattamento presso i Centri Antifumo » 22

1.6 I comportamenti d’abuso: profilo dell’utenza in carico per gamblers » 23

1.6.1 Gli utenti in trattamento presso i Servizi per le dipendenze » 24

1.7 Stato delle infezioni virali nei Servizi per le dipendenze » 26

Cap. 2 Programmi terapeutici e trattamenti attivati

» 33


Premessa » 33

2.1 I programmi terapeutici attivati nel 2013 » 35

2.2 Trattamenti terapeutici offerti all’utenza » 37

2.2.1 Area problematica droghe e/o farmaci » 37

2.2.2 Area problematica alcol » 39

2.2.3 Area problematica tabacco » 40

2.2.4 Area problematica gioco d’azzardo » 41

2.3 Valutazione dell’esito del percorso di cura: analisi degli esiti in relazione alle caratteristiche socio-demografiche, alla durata e ai trattamenti ricevuti

» 41

Osservazioni conclusive » 44


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Cap. 3 Qualità e governance Dipendenze Patologiche e Comunità residenziali. Analisi progetti terapeutici e spese inserimenti

» 45


Introduzione » 45

3.1 Accordo Regione Emilia Romagna ed Enti Ausiliari, arco temporale 2014 2016

» 46

3.1.1 Accordo di fornitura servizi fra l’AUSL della Romagna e le Comunità terapeutiche

» 47

3.2 I requisiti di accreditamento per le “buone pratiche” tra Dipendenze Patologiche ed Enti Ausiliari della Regione Emilia Romagna (progetto REX)

» 49

3.3 Spese e giornate di assistenza nelle strutture private accreditate per il trattamento delle dipendenze. Anno 2013

» 49

3.4 Progetto individuale di trattamento in strutture riabilitative private accreditate

» 53

Osservazioni conclusive

» 58

Cap. 4 Unità di strada tra prevenzione di comunità e riduzione del danno nell’AUSL della Romagna

» 61


Introduzione » 61

4.1 Prevenzione di strada/prevenzione di comunità » 62

4.2 Gli interventi di sensibilizzazione nel mondo della notte » 67

4.3 Gli interventi per la riduzione del danno (RDD) in Emilia Romagna » 76

Osservazioni conclusive » 77

Cap. 5 Presentazione Servizi Dipendenze Patologiche - AUSL della Romagna » 79

5.1 U.O. Dipendenze Patologiche Ravenna » 79

5.2 U.O. Dipendenze Patologiche Forlì

» 83

5.3 U.O. Dipendenze Patologiche Cesena

» 87

5.4 U.O. Dipendenze Patologiche Rimini » 91

Osservazioni finali

» 97

Allegati » 99

All. cap. 2 Programmi terapeutici e trattamenti attivati » 101


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Introduzione a cura di Paolo Ugolini, Sociologo, Osservatorio Epidemiologico Salute Mentale e Dipendenze Patologiche Cesena In collaborazione con Marcella Fanelli e Guya Barducci (Osservatorio DP Ravenna), Samantha Sanchini (Osservatorio DP Forlì), Monica Teodorani (Osservatorio DP Cesena), Maristella Salaris (Osservatorio DP Rimini)

Nel Rapporto Dipendenze Patologiche 2014 abbiamo sottolineato il cambiamento socio-antropologico di adolescenti e giovani dell’era digitale, seppur dentro a una lettura psico-sociologica ove ritroviamo ragazze/i in movimento (non racchiudibili in un territorio specifico), ragazze/i in evoluzione (dentro ai compiti di sviluppo), ragazze/i che rischiano (rischio come dato esistenziale). Un rischio, abbiamo detto, che impensierisce gli adulti ma contagia i ragazzi nelle loro scelte, nei percorsi di crescita e di costruzione delle loro multiformi identità; possiamo dire che esiste una dimensione positiva del rischio, rischi fisici e socio-psicologici come mezzi per raggiungere scopi evolutivi; allo stesso tempo rischio come aspetto della cultura della nostra società, come sopravvalutazione dell’esperienza concreta e come indebolimento della percezione del futuro. Le condotte a rischio più frequenti, specie per impatto individuale e sociale, sono quelle legate al consumo di sostanze stupefacenti. L’ingresso nel mercato di sostanze sconosciute o poco conosciute precedentemente, pone ancora oggi il quesito su quali siano i criteri per definirla “sostanza stupefacente” e per definire il consumatore un tossicodipendente; la definizione di “droga” nel mondo giovanile (ma non solo), in definitiva, sembra dipendere soprattutto da variabili culturali e di desiderabilità sociale piuttosto che dalle conoscenze relative agli effetti sulla salute. In questi ultimi anni le Nazioni Unite e l’Unione Europea hanno più volte segnalato la comparsa sul mercato illecito di nuove sostanze psicoattive di origine sintetica, spesso con caratteristiche farmacologiche e tossicologiche particolarmente pericolose. Dal 2009 il sistema nazionale di allerta precoce per le droghe ha rilevato quasi 300 nuove sostanze circolanti; questo mercato utilizza principalmente internet per la pubblicizzazione delle molteplici offerte di nuove sostanze psicoattive, per la raccolta di ordinativi e per pagamenti il credito elettronico e infine i normali corrieri postali per il loro invio. Questo fenomeno sta assumendo grande rilevanza, affiancandosi spesso a quello delle droghe tradizionali quali eroina, cocaina, cannabis, anfetamine nella cosiddetta poliassunzione provocando con sempre più frequenza problematiche psichiatriche correlate o danni d’organo, specie cardiaci, renali e respiratori, aggravati dal contemporaneo uso di alcol (questa informazione di carattere più qualitativo è raccolta dagli Osservatori Epidemiologici Dipendenze Patologiche della Romagna tramite lo stretto rapporto con le figure cliniche nei Servizi per le Dipendenze Patologiche e con le Unità di Strada).

Dalla letteratura, dai dati di ricerca e dalle nostre rilevazioni locali possiamo configurare due tendenze: da una parte coloro che consumano “di tutto”, indistintamente, e nei confronti dei quali il prezzo contenuto e accessibile delle differenti sostanze sembra rappresentare un fattore di ulteriore incentivo; dall’altra coloro che si configurano come consumatori “esperti”/“maturi” attribuendo ad ogni sostanza una specifica “identità” e “qualità” e scegliendola in associazione al luogo, al momento e all’effetto desiderato in ogni singola circostanza. In questo secondo caso, i giovani sembrano consapevoli di poter scegliere, anche all’interno del mercato delle droghe, tra diverse opportunità e differenti prodotti, così come accade, in generale, per i mercati contigui (tabacco, farmaci, ma anche prodotti quali cellulari e oggetti “di tendenza”).

In sintesi possiamo forse dire che il fenomeno dell’uso di sostanze psicoattive nel dato quantitativo

non è radicalmente cambiato, mentre si è modificato lo scenario culturale della popolazione in generale e del mercato delle sostanze. Questo deve comportare un forte cambiamento nella capacità di adattare le azioni sia cliniche sia preventive, sia individuali sia di gruppo, ai nuovi quadri.

Una nota non secondaria: dal1 gennaio 2014 le quattro AUSL di Ravenna, Forlì, Cesena e Rimini sono state accorpate nell’Azienda USL della Romagna. Seppur il nostro Rapporto Dipendenze


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Patologiche sia relativo al 2013 abbiamo deciso di commentare i dati aggregati come Azienda USL della Romagna, specificando, quando necessario, il territorio di riferimento.

Ciò premesso il Rapporto Dipendenze Patologiche 2014 (dati relativi al 2013) degli Osservatori Epidemiologici Dipendenze Patologiche di Ravenna, Forlì, Cesena, Rimini, ci permette di fotografare, con dati validi e attendibili, la domanda espressa dall’utenza che accede ai servizi pubblici della Romagna. Nei seguenti capitoli saranno analizzati:

• Il fenomeno delle dipendenze, • Programmi terapeutici e trattamenti attivati, • Qualità e governance Servizi Dipendenze Patologiche e Comunità residenziali. Analisi

progetti terapeutici e spese inserimenti, • Unità di strada tra prevenzione di comunità e riduzione del danno, • Presentazione Servizi Dipendenze Patologiche dell’AUSL della Romagna.

Buona lettura.


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Cap. 1 Il fenomeno delle dipendenze di Guya Barducci, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche Ravenna Marcella Fanelli, Biologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche Ravenna Monica Teodorani, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche Cesena Metodi e strumenti

La fonte dati è la cartella informatizzata SistER (Sistema Informativo sulle Tossicodipendenze Regione Emilia Romagna).

Oggetto di analisi è l’utenza in carico ai quattro Servizi Dipendenze Patologiche dell’Azienda USL della Romagna (Ravenna, Forlì, Cesena, Rimini): soggetti dipendenti da sostanze legali e illegali.

L’analisi riguarda non solo le caratteristiche socio-demografiche e diagnostiche dell’utenza in trattamento, ma anche i comportamenti d’uso/abuso e le infezioni virali.

L’elaborazione statistica dei dati ha prodotto analisi descrittive volte alla comprensione del fenomeno sul territorio romagnolo. Nello specifico, sono state effettuate analisi univariate e bivariate, quali distribuzioni di frequenze e tavole di contingenza a due vie. Lo strumento utilizzato per tali analisi è SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). La parte relativa alle infezioni virali è stata analizzata con Excel. 1.1 Uso/abuso/dipendenza ed accesso ai Servizi Pubblici per le Dipendenze

Negli ultimi anni si sta verificando una relativa riduzione/stabilizzazione degli accessi1 ai Servizi

che si occupano di dipendenze patologiche (DP), i soggetti affluiti passano da 9.211 nel 2008 a 8.640 nel 2013 (Fig. 1), con una flessione pari al 6,2%.

Questa tendenza trova riscontro a livello nazionale ed europeo, dove si rileva una sostanziale stabilizzazione dello scenario in materia di droga. Infatti, al pari di quanto succede in Europa2, nel nostro Paese prosegue il trend del calo dei consumi di sostanze stupefacenti. Il dato emerge dalle indagini campionarie sulla popolazione generale 15-64 anni e dalle analisi delle acque reflue eseguite dal Dipartimento Politiche Antidroga, contenute nell'ultima Relazione al Parlamento 2013 sull'uso di sostanze stupefacenti e tossicodipendenze in Italia. 3

1 Il dato comprende: gli utenti in trattamento (in carico), soggetti per i quali gli operatori, dopo una fase di osservazione e diagnosi, hanno valutato la necessità di trattamento e concordato con il paziente il progetto terapeutico; gli utenti appoggiati, che provengono da un altro Servizio DP, esterno al territorio di riferimento, generalmente per assumere la terapia farmacologica definita dagli operatori del Servizio inviante; gli utenti provvisori, soggetti che hanno ricevuto prestazioni nel corso dell’anno pur non essendo stati “in carico”, si tratta perlopiù di pazienti per i quali non è stato necessario iniziare un trattamento o che hanno interrotto la fase di osservazioni e diagnosi. 2 EMCDDA, Relazione europea sulla droga. Tendenze e sviluppi, Anno 2014. 3 Presidenza del Consiglio dei Ministri – Ministero per la Cooperazione Internazione e l’Integrazione – Dipartimento Politiche Antidroga, Relazione Annuale al Parlamento 2013 sull’uso di sostanze stupefacenti e sulle tossicodipendenze in Italia. Dati relativi all’anno 2012 e primo semestre 2013, giugno 2013.


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Fig. 1 – Numero di utenti affluiti anno 2008 – 2013 (valori assoluti)

La tendenza alla contrazione, in atto ormai da alcuni anni sia a livello europeo che nazionale, trova sostanziale riscontro nel contesto locale. La riduzione si osserva maggiormente per gli utenti “appoggiati” e per quelli “provvisori”, in calo negli ultimi tre anni, mentre per i pazienti in trattamento (in carico) 4, si osserva una certa stabilizzazione, con un lieve trend di crescita (si passa da 4.862 utenti nel 2008 a 4.948 nel 2013) dopo una battuta d’arresto nel 2011 (4.757 soggetti).

L’andamento negli anni dell’utenza in carico si manifesta in modo differente in relazione al tipo di problematica e alle diverse sedi.

Gli utenti sono riconducibili sostanzialmente alle seguenti aree problematiche: droghe e/o farmaci, alcol, tabacco e gioco d’azzardo. In “Altre tipologie” rientrano i soggetti con problematiche relative a nuove forme di dipendenza, quali shopping, cibo, relazioni affettive, oppure familiari di pazienti che non si rivolgono al Servizio o soggetti che devono sottoporsi a valutazione tossicologica, per es. per espletare le pratiche di adozione internazionale.

Considerando le diverse tipologie (Tab.1), in relazione ai soggetti in trattamento per dipendenza da droghe/farmaci si osserva una lieve riduzione nel periodo (-3,3%) e una stabilizzazione nell’ultimo anno. Per gli alcolisti, seppure con andamento discontinuo nel tempo, viene confermato il lieve trend di crescita (+8,5% rispetto al 2008 e + 6,9% nell’ultimo anno). Il numero di pazienti con dipendenza da gioco, il cui trattamento è di più recente introduzione nei Servizi, rimane ridotto, ma in netta crescita negli anni (+143,3% rispetto al 2008 e +7,4% nell’ultimo anno). La quota dei tabagisti in trattamento rimane pressoché stabile. Tab. 1 - Numero di utenti in carico dipendenti da sostanze e comportamenti per anno di osservazione e tipologia di addiction. Azienda USL della Romagna 2008 – 2013 (valori assoluti)

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Var. % 2012-2013

Var. % 2008-2013

Droghe e/o farmaci 3.149 3.228 3.221 3.010 3.015 3.044 1,0 -3,3 Alcol 1.335 1.447 1.453 1.331 1.355 1.449 6,9 8,5 Tabacco 238 199 204 216 231 203 -12,1 -14,7 Gioco d’azzardo 60 77 85 118 136 146 7,4 143,3 Altre tipologie 80 86 90 82 97 106 9,3 32,5 Totale utenti 4.862 5.037 5.053 4.757 4.834 4.948 2,4 1,8

Dal raffronto territoriale (Tab.2) emerge una generale stabilizzazione della domanda di trattamento,

riscontrabile in quasi tutto il territorio dell’Azienda USL della Romagna, ad eccezione della sede di Rimini che registra un lieve trend decrescente a partire dal 2011. Nel territorio di Forlì, invece, si osserva un incremento dell’utenza in carico.

4 Sono stati conteggiati anche gli utenti della sede Carcere di Rimini, Ravenna e Forlì.


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Tab. 2 – Numero di utenti in carico per anno di osservazione e territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2008 – 2013 (valori assoluti)

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Var. % 2012-2013

Var. % 2008-2013

Ravenna 1.840 1.768 1.824 1.649 1.835 1.922 4,7 4,5 Forlì 674 769 775 726 655 729 11,3 8,2 Cesena 767 859 889 857 832 837 0,6 9,1 Rimini 1.581 1.641 1.565 1.525 1512 1.460 -3,4 -7,7 AUSL Romagna 4.862 5.037 5.053 4.757 4.834 4.948 2,4 1,8 1.2 Tipologia della domanda: quali dipendenze nell’Azienda USL della Romagna

In relazione all’area problematica, la composizione dell’utenza in trattamento presso i Servizi Pubblici per le Dipendenze Patologiche dell’Azienda USL della Romagna è la seguente: il 61,5% dei soggetti è stato in trattamento per consumo problematico di droghe e/o farmaci (n=3044), il 29,3% per dipendenza da alcol (n=1449), il 4,1% per tabagismo (n=203), il 3% per gioco d’azzardo (n=146) e il restante 2,2% (n=106) perlopiù per situazioni legate a nuove forme di dipendenza, quali shopping, cibo, relazioni affettive. Fig. 2 - Composizione dell’utenza per aree problematiche e territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2013 (valori percentuali)

L’analisi per sede evidenzia alcune lievi differenze della ripartizione fra tipologie di utenza. La

sede di Cesena si caratterizza per una maggior presenza di tossicodipendenti (63,3%) e di gamblers (5,1%), Ravenna presenta una quota più elevata di alcolisti (32,5%) e di utenti con tipologia Altra (4,5%), mentre il territorio di Forlì registra una quota più elevata di fumatori, 9,2%, (Fig. 2).


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La popolazione straniera Gli utenti di nazionalità straniera in trattamento presso i Servizi DP dell’Azienda USL della Romagna sono stati 531, pari al 10,7% dell’utenza complessiva (+1,4% rispetto all’anno precedente). Il 52% ha richiesto un trattamento per problemi collegati all’uso di sostanze illegali, soprattutto oppiacei (47,1%) e cannabinoidi (26,4%), in particolare cittadini nordafricani, ed il 43,1% per un uso rischioso di alcol, provenienti dall’Europa centro orientale e dal Marocco. Sono perlopiù utenti maschi (75,5%), con un’età media di 35,3 anni (range 15–69 anni), per il 26,9% si tratta del primo trattamento e sono in carico prevalentemente nelle sedi di Ravenna (44,1%) e Rimini (25,6%). Arrivano spontaneamente (39,5%) o tramite il carcere (26,9%) e sono residenti nel territorio in cui sono assistiti. Provengono in prevalenza (38,9%) dall’area dell’ex Unione Sovietica o dell’Europa dell’Est (in particolar modo Romania, Ucraina, Polonia, Bulgaria, Russia) e dai paesi del Nord Africa (30,4%), come il Marocco e la Tunisia.

1.3 I comportamenti d’abuso: profilo dell’utenza in carico per uso di droghe e farmaci

Nel 2013, i cittadini affluiti ai Servizi DP dell’AUSL della Romagna per problemi correlati

all’uso/abuso di droghe sono stati 3.044 (Tab. 3), un numero in calo rispetto all’anno base 2008 (-3,3%), ma stabile negli ultimi due anni. Nel territorio si osserva una certa variabilità dell’affluenza. Le sedi di Ravenna e Forlì, seppur con un andamento discontinuo, registrano un lieve aumento dell’utenza, confermato nel corso dell’ultimo anno. Per il Servizio di Rimini si conferma il trend in diminuzione, mentre a Cesena si riscontra un calo rispetto al passato e una piccola ripresa nell’ultimo anno. Tab. 3 – Utenti area droghe e/o farmaci in carico per territorio e anno di riferimento. Azienda USL della Romagna 2008 – 2013 (valori assoluti)

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Var. % 2012-2013

Var. % 2008-2013

Ravenna 1.143 1.110 1.150 1.046 1.135 1.179 3,9 3,1 Forlì 442 512 511 472 429 450 4,9 1,8 Cesena 546 585 631 561 517 530 2,5 -2,9 Rimini 1.018 1.021 960 931 934 885 -5,2 -13,1 AUSL Romagna 3.149 3.228 3.252 3.010 3.015 3.044 1,0 -3,3

Diminuisce anche la quota di nuovi utenti, che risulta inferiore ai valori del 2008 (-13,1%), ma in lieve ripresa nell’ultimo anno (+4,4%) (Tab. 4).

Nel 2013 i nuovi utenti rappresentano il 15,7% del totale dell’utenza tossicodipendente, quota che raggiunge il 20% nella sede di Forlì. Nel contesto nazionale, i soggetti che hanno chiesto per la prima volta un trattamento presso i servizi di assistenza rappresentano il 18,4%5 . Nel territorio dell’Azienda USL della Romagna, nel 2013, il rapporto nuovi/già conosciuti, che esprime il turnover, risulta pari a 5,4, ossia 1 nuovo utente ogni 5,4 già in trattamento.

Tab. 4 – Nuova utenza in carico area droghe e/o farmaci per territorio e anno di riferimento. Azienda USL della Romagna 2008 – 2013 (valori assoluti)

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Var. % 2012-2013

Var. % 2008-2013

Ravenna 167 169 232 211 219 201 -8,2 20,4 Forlì 61 101 77 83 66 90 36,4 47,5 Cesena 107 110 116 71 61 78 27,9 -27,1 Rimini 215 174 135 141 112 109 -2,7 -49,3 AUSL Romagna 550 554 560 506 458 478 4,4 -13,1

5 Presidenza del Consiglio dei Ministri – Ministero per la Cooperazione Internazione e l’Integrazione – Dipartimento Politiche Antidroga, Relazione Annuale al Parlamento 2013 sull’uso di sostanze stupefacenti e sulle tossicodipendenze in Italia. Dati relativi all’anno 2012 e primo semestre 2013, Roma giugno 2013.


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La scomposizione per territorio evidenzia alcune particolarità: rispetto al 2008, risaltano il calo della nuova utenza nella sede di Rimini (-49,3%) e l’incremento in quella di Forlì (47,5%). Per Ravenna si osserva un aumento nell’ultimo anno, ma un andamento discontinuo nel tempo; per la sede di Cesena, una sostanziale riduzione negli anni, con un segnale di ripresa nel corso del 2013.

La distribuzione dei soggetti in base al territorio di appartenenza, utile al confronto tra differenti

realtà, permette di calcolare la prevalenza, data dal numero di utenti residenti in trattamento ai Servizi per le dipendenze in rapporto alla potenziale utenza residente (popolazione 15-64aa). Si può dire che a livello macro la prevalenza dà indicazioni sull’impatto e la consistenza del fenomeno sul territorio, mentre a livello micro è un indicatore di accesso dell’utenza ai Servizi per le dipendenze (Fig. 3).

Oltre alla prevalenza si prende in esame anche l’incidenza, che considera la nuova utenza residente in trattamento rapportata alla popolazione target (15-64aa).

Nel calcolo di prevalenza e incidenza sono considerati solo gli utenti residenti, pertanto il valore risente del rapporto fra utenza residente e non residente in ogni territorio preso in esame.

Tab. 5 – Popolazione residente 15-64aa nei territori dell’Azienda USL della Romagna 2013

Ravenna Forlì Cesena Rimini AUSL Romagna 248.704 118.170 135.678 217.796 720.348

Fonte: statistica self-service del sito della Regione Emilia Romagna. Dati all’01.01.2013- dato provvisorio, ultimo disponibile.

Fig. 3 – Prevalenza-rapporto tra utenza in trattamento per uso di droghe e farmaci/popolazione 15-64aa *10.000 per anno di osservazione e territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2010-2013

Fig. 4 – Incidenza-rapporto tra nuova utenza in trattamento per uso di droghe e farmaci/popolazione 15-64aa *10.000 per anno di osservazione e territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2010-2013

Rispetto agli anni precedenti, il 2013 mostra un aumento del tasso di prevalenza in tutti i territori dell’Azienda USL della Romagna. Ravenna registra la prevalenza più alta, mentre Forlì quella più bassa (Fig.3). Per quanto riguarda il tasso di incidenza nel 2013, i territori di Forlì e Cesena mostrano un aumento significativo (Forlì da 2,7 nel 2012 a 3,6 nel 2013; Cesena da 3,5 nel 2012 a 4,9 nel 2013) (Fig.4).

In relazione ai comportamenti di consumo delle sostanze, secondo la Relazione annuale al Parlamento 2013 emerge che: “Il confronto del trend dei consumi di stupefacenti negli ultimi 11 anni evidenzia un'iniziale e progressiva contrazione della prevalenza dei consumatori di cannabis caratterizzata da una certa variabilità fino al 2008, da una sostanziale stabilità nel biennio successivo 2010-2012, e una tendenza all'aumento nell'ultimo anno. L'indagine 2013 sui soggetti tra i 15-19 anni ha invece sottolineato un lieve aumento di consumatori di cannabis che hanno dichiarato di aver usato la droga almeno una volta negli ultimi 12 mesi. La cocaina, dopo un tendenziale aumento che caratterizza il primo periodo sino al


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2007, segna una costante e continua contrazione della prevalenza di consumatori sino al 2012, stabilizzandosi nel 2013. Per l'eroina si osserva un costante e continuo calo del consumo sin dal 2004, anno in cui si è osservata la prevalenza di consumo più elevata nel periodo di riferimento, pur rimanendo a livelli inferiori al 2% degli studenti intervistati. Negli ultimi anni il fenomeno si è stabilizzato. I consumatori di sostanze stimolanti, invece, seguono l'andamento della cocaina fino al 2011, ma negli ultimi due anni si osserva una lieve tendenza alla ripresa dei consumi soprattutto nel nord. Per quanto riguarda la prevalenza del consumo di allucinogeni, si osserva un trend in leggero aumento fino al 2008, seguito da una situazione di stabilità nel biennio successivo, con una contrazione dal 2010 al 2012; nell'ultimo anno, anche se la popolazione che li utilizza è per fortuna ancora poco consistente, si osserva però una lieve tendenza all'aumento del fenomeno”. 6

Sempre secondo la Relazione annuale al Parlamento 2013, in Italia la sostanza primaria7 che motiva la domanda di trattamento presso i Servizi Pubblici per le Dipendenze è rappresentata dall’eroina nel 74,4% dei casi, seguita dalla cocaina (14,8%) e dai cannabinoidi (8,7%). Il quadro trova riscontro nel Rapporto della Regione Emilia Romagna8, che descrive l’eroina come sostanza d’abuso prevalente nell’utenza in trattamento (74%), seguita dalla cocaina (14,5%) e la cannabis (8,3%).

Nel 2013 nel territorio della Romagna il quadro sui consumi (Fig. 5) è sostanzialmente simile a quanto riscontrato a livello nazionale e regionale: eroina (66,9,%), cocaina (16,7%) e cannabinoidi (12,1%). Nel tempo, si osserva una situazione sostanzialmente stabile, seppure caratterizzata da una tendenza alla diminuzione dell’eroina e ad una ripresa dei cannabinoidi come sostanza d’abuso primario (Fig. 5).

Se assumiamo come “valore medio” il dato dell’AUSL della Romagna, si può notare come esistano alcune peculiarità territoriali. L’utenza del Servizio DP di Ravenna, anche nell’ultimo anno, si caratterizza per una maggiore diversificazione in relazione alla sostanza d’abuso primario: presenta la quota più bassa di eroinomani (56,7%) e quella più elevata di soggetti con dipendenza da cocaina (23%) e cannabinoidi (16,8%). Nella sede di Rimini la prevalenza dei consumatori di eroina è più marcata (76,5%), mentre quella dei soggetti dipendenti da cannabinoidi (4,9%) è meno rilevante. Il Servizio di Cesena presenta la quota più bassa di consumatori problematici di cocaina (8,7%).

6 Presidenza del Consiglio dei Ministri – Ministero per la Cooperazione Internazione e l’Integrazione – Dipartimento Politiche Antidroga, Relazione Annuale al Parlamento 2013 sull’uso di sostanze stupefacenti e sulle tossicodipendenze in Italia. Dati relativi all’anno 2012 e primo semestre 2013, Roma giugno 2013, Presentazione.. 7 La sostanza primaria è quella identificata dall’utente come maggiormente problematica e per la quale ha richiesto prevalentemente il trattamento. 8 Regione Emilia Romagna, Servizio Salute Mentale Dipendenze Patologiche e Salute nelle Carceri, Rapporto 2010 su consumo e dipendenze da sostanze in Emilia-Romagna.


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Fig. 5 – Distribuzione percentuale dell’utenza area droghe e/o farmaci per sostanza d’abuso primaria. Azienda USL della Romagna 2009 –2013

Fig. 6 – Distribuzione percentuale dell’utenza area droghe e/o farmaci per sostanza d’abuso primario o secondario. Azienda USL della Romagna 2009 – 2013

Se aggreghiamo le sostanze per uso primario e secondario (Fig. 6) emerge che la percentuale di soggetti con un uso rischioso di oppiacei rimane sostanzialmente invariata mentre aumenta considerevolmente l’uso della cocaina e dei cannabinoidi. Il consumo di cocaina riguarda il 26,4% dell’utenza e quella di cannabis il 20,4% dei soggetti trattati. Ne deriva che la poliassunzione, compresa la combinazione con alcol, si conferma come modello dominante di consumo delle sostanze. La scomposizione dell’utenza in carico ai Servizi DP della Romagna in relazione alle sostanze d’abuso (primario o secondario)9, conferma alcune specificità:

- maggior presenza di utilizzatori di cocaina (30%) e di cannabinoidi (25,1%) fra gli utenti del Servizio DP di Ravenna;

- maggiore concentrazione di consumatori di eroina fra i pazienti della sede di Rimini (78%). La maggior parte di soggetti (65,1%) accede al Servizio DP autonomamente, gli altri principali canali di invio sono: il Carcere (10,8%), altri SerT (4,1%) o su segnalazione della Prefettura per art. 121 (4,3%) e per art.75 (2,1%).

I soggetti di sesso maschile rappresentano l’82% dell’utenza (4 utenti su 5). Si tratta prevalentemente di soggetti celibi/nubili (72,9%) o coniugati (14%). La maggior parte ha conseguito la licenza media (62,9%), il 10,6% una qualifica professionale e il 14,5% il diploma di scuola superiore; da notare la presenza di soggetti che non hanno concluso il percorso di studi obbligatorio (5,6%); pochissimi i laureati (1,8%). Il 41,8% degli utenti tossicodipendenti lavora stabilmente, l’11,9 % svolge lavori precari o stagionali, mentre una percentuale rilevante, il 34,8%, è disoccupato; infine, il 4,7% è ancora informazione.

Quasi la metà (45,3%) ha più di 40 anni e circa ¼ (24,6%) ha meno di 30 anni. Si osserva un complessivo invecchiamento dell’utenza, confermato dal lento e progressivo aumento dell’età media, che nell’ultimo anno passa da 37,2 a 37,6 anni10 e dalla classe d’età modale11 che corrisponde alla fascia 40-49 anni (33,3%). Il progressivo invecchiamento dell’utenza, in linea col dato nazionale e in controtendenza rispetto alla media europea, è da attribuirsi alla cronicizzazione della dipendenza, che si traduce nella crescente presenza di utenti stabilmente in carico ai servizi, spesso incapaci di lavorare se non in contesti protetti, con problemi di salute invalidanti e situazioni di assenza o carenza di rete sociale di supporto. Questi utenti richiedono percorsi di cura protratti e caratterizzati da un’elevata intensità di cura.

9 Deviazione standard ± 10,3 anni, range 15-71 anni. 10 Classe di età in cui si concentra la maggioranza degli utenti.


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Analizzando i dati all’interno dei singoli servizi si può notare una certa disomogeneità: gli utenti in carico al Servizio DP di Cesena appaiono sostanzialmente più giovani (Media=35,2; range=15–71 aa) di quelli degli altri territori, tale divario risulta particolarmente accentuato nel confronto con gli utenti della sede di Rimini (M=38,5; range 16-66 aa) e di Ravenna (M=38,1; range 15-66 aa). Dal confronto fra le sedi emerge anche che:

- Ravenna registra la percentuale più alta di nuova utenza (20%) e di stranieri (10,8% vs 7,4% di Cesena).

- Nella sede di Cesena gli stranieri provengono prevalentemente da: Bulgaria e Marocco; nel Servizio di Forlì e di Ravenna da: Marocco, Tunisia, Albania; infine, nel territorio di Rimini da Tunisia e Ucraina.

- Il Servizio di Forlì spicca per la presenza più elevata di femmine, quasi 1 utente su 4 (23,1%), e per la quota più elevata di import di utenti, in particolare dagli altri Servizi DP della Romagna (12%).

- La sede di Cesena presenta la quota più elevata di giovani tossicodipendenti, al di sotto dei 25 anni (19,3% a fronte del 12,9% della Romagna e del 7,9% di Rimini) e di utenti che risiedono nel territorio di riferimento (94%).

La nuova utenza

Nel 2013 su tutto il territorio dell’azienda USL della Romagna sono stati trattati 478 nuovi pazienti, che costituiscono il 15,7% del totale dell’utenza tossicodipendente in trattamento. Nell’ultimo anno, la tendenza selettiva per sesso si accentua: i nuovi maschi passano dall’81,4% all’86%. Nel confronto con i pazienti conosciuti, la distribuzione relativa al canale d’invio è più diversificata: gli accessi autonomi sono circa la metà (35,6% vs 70,7%) e si osserva un maggior peso degli invii da parte del Carcere, della Prefettura, dell’Ospedale, di altri Servizi AUSL, del Servizio Sociale Minori. I nuovi utenti che non risiedono sul territorio romagnolo sono più del doppio rispetto agli utenti già conosciuti (11,1% vs 4,8%), mentre la quota degli stranieri è tripla (22,6% il 6,5% ). E’ maggiore la presenza di coloro che hanno un titolo di studio più elevato, infatti il 19,2% ha conseguito il diploma o la laurea (vs 15,9% conosciuti). Nonostante questo, il gruppo più esteso è in cerca di occupazione (35,4%) o è ancora in formazione (9,8%), mentre 1/3 ha un’occupazione regolare.

Nell’ultimo anno l’età media rimane stabile (31,3 anni) ed è più alta rispetto al 2009 (30,1 anni). Quasi 1/3 (30,8%) dei nuovi pazienti ha meno di 25 anni, mentre 1/3 ha un’età compresa fra i 25 e i 34 anni (33,7%). Seppure i nuovi utenti siano perlopiù adolescenti e giovani adulti, va osservato che il 22% ha più di 40 anni. La distribuzione per sesso ed età evidenzia come le femmine si concentrino maggiormente nelle fasce d’età giovanili, infatti il 19,4 % ha meno di 20 anni (12,4% dei maschi) e l’età media è sensibilmente più bassa (28,4 aa vs 31,8 aa dei maschi).

I cannabinoidi rappresentano la sostanza primaria che maggiormente determina la richiesta di trattamento (35,8%), seguita dall’eroina (30,8%) e dalla cocaina (25,1%). Per i nuovi utenti si osserva una relazione particolare fra sostanza primaria d’abuso, età e genere. Al crescere delle fasce d’età, la prevalenza dei cannabinoidi decresce, a favore dell’eroina che diventa la sostanza prevalente in tutte le fasce d’età successive. Unica eccezione il gruppo di utenti, maschi e femmine, di età compresa fra i 35 e i 39 anni, per i quali si rileva un uso prevalente di cocaina (40%).

In generale, per i maschi la sostanza prevalente d’abuso è rappresentata dai cannabinoidi (38%), mentre per le femmine l’accesso avviene principalmente per abuso di eroina (44,8%) anche nelle fasce più giovani, a partire dai 20 anni. Fra i maschi l’abuso di eroina è prevalente solo in chi ha più di 30 anni.

1.4 I comportamenti d’abuso: profilo dell’utenza in carico per alcol

La dipendenza da alcol è una malattia cronica che si sviluppa quando l'alcol è assunto in grandi quantità per un lungo periodo. L'OMS definisce l'alcolismo come: "Uno stato psichico e generalmente anche fisico caratterizzato dalla compulsione ad assumere alcol in modo continuo o periodico allo scopo di provare i suoi effetti psichici ed evitare il disagio della sua assenza." L’uso dannoso di alcol è “uno dei principali fattori di rischio per la salute dell’uomo. Esso, infatti, risulta essere la principale origine di


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cirrosi epatica, la terza causa di mortalità prematura in Europa e la causa di 60 malattie e condizioni patologiche, incluso il cancro”12. Oltre agli effetti sulla salute, il consumo e la dipendenza da alcol sono associati a molteplici conseguenze negative a livello sociale (incidenti, crimini e violenza, perdita di produttività e distruzione della vita familiare). Inoltre il consumo e la dipendenza da alcol hanno un forte impatto economico (in Europa il costo della dipendenza da alcol è stimato in 58 miliardi di euro all'anno). In Italia, la stima dei costi sociali e sanitari causati dall'alcol è pari a 22 miliardi l'anno (Società Italiana di Alcologia) .

Secondo la Relazione al Parlamento su alcol e problemi alcol correlati13 si assiste nel nostro Paese al consolidamento di nuovi comportamenti di consumo alcolico, sempre più vicini alle culture del bere prevalenti nei Paesi del Nord Europa. Sempre meno diffuso il modello di consumo mediterraneo, basato sull'assunzione quotidiana e moderata di vino, tipico della nostra tradizione, che resiste nella popolazione anziana ma che viene progressivamente abbandonato dalle persone più giovani, a favore di un consumo occasionale e al di fuori dei pasti. Tuttavia, nonostante i cambiamenti emergenti, i valori di alcuni importanti indicatori di rischio pongono l’Italia in una posizione migliore rispetto a molti Paesi europei, anche di ambito mediterraneo. Tra i Paesi dell’Unione Europea l’Italia occupa il posto più basso nella graduatoria relativa al consumo annuo pro capite di alcol puro, cioè di alcol consumato tramite tutti i tipi di bevande alcoliche, che, considerato nella popolazione di età superiore ai 15 anni, è secondo l’OMS il miglior indicatore del consumo complessivo di alcol di una popolazione. Continua a diminuire nel nostro Paese, con un andamento più rapido e consistente rispetto alla media dei Paesi europei, anche il tasso nazionale di mortalità per cirrosi epatica, uno dei più importanti indicatori di danno alcol correlato. Anche la percentuale di mortalità alcol correlata rispetto alla mortalità totale, secondo studi realizzati in ambito OMS, presenta in Italia un valore tra i più bassi di tutta la Regione europea, con valori molto inferiori alla stessa media dei Paesi dell’UE, soprattutto tra i maschi.

Secondo i dati ISTAT14 continua tra il 2011 e il 2012 il trend discendente dei consumatori a rischio, che passano dal 15,2% al 13,8% nella popolazione di oltre 11 anni, con un calo che riguarda sia i consumatori giornalieri non moderati che i consumatori binge drinking. Si rileva inoltre una diminuzione dei consumi fuori pasto nella popolazione di oltre 11 anni, diminuzione che, sia pure lieve (-1,2%), rappresenta una discontinuità nel trend in continua crescita di questi consumi nell’ultimo decennio. Nella popolazione di oltre 65 anni si conferma la tendenza al calo dei consumi giornalieri non moderati, passati tra il 2003 e il 2012 dal 49,8% al 39,7% tra i maschi e dal 13% al 9,5% tra le femmine. Tra i giovani di 14-17 anni i consumi fuori pasto, caratterizzati da tempo e fino al 2011 da un trend tendenzialmente in crescita, tra il 2011 e il 2012 registrano una riduzione dei valori, prossimi a quelli registrati all’inizio del decennio (15,1% ).” Fra i giovani studenti di 15-19 anni monitorati dall’indagine ESPAD Italia 201215 sembra consolidarsi il contenimento di comportamenti a rischio quali le ubriacature e il binge drinking, che nel 2012 presentano prevalenze sostanzialmente stabili o in lieve calo rispetto a quelle all’anno precedente. Secondo i dati ISTAT sono 8 milioni gli italiani che hanno consumi di alcol a rischio e si stimano in un milione le persone alcoldipendenti.

Nonostante l'alta prevalenza, siamo in presenza di un fenomeno largamente sommerso. In Italia nel 2012, a fronte di circa un milione di alcoldipendenti, solo 71.111 soggetti alcoldipendenti si sono rivolti alle strutture di cura e riabilitazione del SSN presenti sul territorio. Secondo Emanuele Scafato, Presidente della Società Italiana di Alcologia “Le ragioni di questo squilibrio sono molteplici e spaziano dall'incapacità della persona, e anche del medico, di riconoscere il problema, alla difficoltà soggettiva di richiedere sostegno o indirizzare una richiesta d'aiuto, dall'influenza dello stigma che riguarda l'alcolista, all'esclusione sociale. Ma, spesso, anche la mancanza di valorizzazione e coordinamento delle risorse disponibili e di una rete formalizzata di competenze tra medicina di base, strutture specialistiche alcologiche e ospedale può essere discriminante". Altre ragioni sono da ricercare nella frequente

12 Epidemiologia e monitoraggio alcol-correlato in Italia. Valutazione dell’Osservatorio Nazionale Alcol-CNESPS sull’impatto dell’uso e abuso di alcol ai fini dell’implementazione delle attività del Piano Nazionale Alcol e Salute. Rapporto 2010. 13 Relazione del Ministro della Salute al Parlamento sugli interventi realizzati ai sensi della legge 30/03/2001 N.125 “Legge quadro in materia di alcol e problemi alcol correlati”, Dati relativi al 2013, Roma, marzo 2014. 14 ISTAT Rapporto Annuale 2014 (dati 2012-2013), aprile 2014. 15 ESPAD-Italia 2012 (European Popolation Survey on Alcohol and other Drugs), realizzata dall’Istituto di fisiologia clinica del Consiglio nazionale delle ricerche di Pisa (Ifc-Cnr). Lo studio che, si ripete a cadenza annuale, è stato realizzato su un campione rappresentativo di studenti delle scuole superiori (15-19 anni).


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concomitanza tra disturbi di natura psichiatrica e alcoldipendenza: come hanno messo in evidenza numerosi studi epidemiologici, la complementarietà tra alcol e patologie psichiatriche è del 20-45%. Inoltre, una persona alcoldipendente è 3,6 volte più esposta a sviluppare un disturbo dell'umore rispetto a una persona non alcol dipendente”. 1.4.1 Consumo dannoso e alcoldipendenza

L’analisi di seguito presentata è riferita all’utenza in trattamento terapeutico presso i Centri

Alcologici presenti nel territorio dell’Azienda Usl della Romagna e rappresenta una quota parziale di coloro che necessiterebbero di un percorso di cura specifico. L’alcol è una sostanza del tutto legale e socialmente accettata, che grazie alla sua facile reperibilità e alla sua accessibilità economica, può costituire anche una straordinaria sostanza sostitutiva ad altri stupefacenti. Fig. 7 – Utenti alcoldipendenti in carico per anno di osservazione e territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2008-2013 (valori assoluti)

La rete di offerta di servizi, strutture e progetti di intervento dell’area romagnola si confronta con

una domanda espressa – cioè una richiesta di intervento di aiuto, a prescindere da valutazioni epidemiologiche su incidenza e prevalenza del fenomeno – in espansione fino al 2010, stabilizzazione nei due anni successivi e in ripresa nel corso del 2013 (Fig. 7). Nel 2013 infatti, nel territorio dell’AUSL della Romagna i soggetti in trattamento per problemi alcolcorrelati presso i servizi pubblici sono stati 1.449, in aumento del 6,9% rispetto all’anno precedente e del 8,5% rispetto al 2008. In tutte le sedi si registra un aumento, quello più consistente si osserva, nell’ultimo anno, a Forlì (31,1%) e, nel lungo periodo, a Cesena (17,7%).

Tab. 5 – Numero di utenti dipendenti da sostanze alcoliche (nuovi e già in carico) per anno di osservazione e territorio di riferimento. AUSL della Romagna 2008 – 2013 (valori assoluti)

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Var. % 2012-2013

Var. % 2008-2013

Ravenna 583 569 575 504 600 625 4,2 7,2 Forlì 171 189 179 150 132 173 31,1 1,2 Cesena 192 232 237 225 217 226 4,1 17,7 Rimini 389 457 464 452 406 425 4,7 9,3 AUSL Romagna 1.335 1.447 1.455 1.331 1.355 1.449 6,9 8,5


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Tab. 6 – Numero di nuovi utenti dipendenti da sostanze alcoliche per anno di osservazione e AUSL di riferimento. Area Vasta Romagna 2008 – 2013 (valori assoluti)

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Var. % 2012-2013

Var. % 2008-2013

Ravenna 120 114 98 99 135 137 1,5 14,2 Forlì 20 30 28 39 40 57 42,5 185,0 Cesena 56 81 64 50 63 49 -22,2 -12,5 Rimini 133 150 135 128 91 113 24,2 -15,0 AUSL Romagna 329 375 325 316 329 356 8,2 8,2

In Romagna, relativamente ai nuovi alcolisti in trattamento, si conferma un trend crescente. Unica

sede in controtendenza è Cesena, in netto calo nell’ultimo anno e in riferimento al dato del 2008. Rimini è in contrazione rispetto al dato del 2008, ma in ripresa nel corso dell’ultimo anno.

Fig. 8 – Prevalenza-rapporto tra utenza in trattamento per alcoldipendenza/popolazione 15-64aa *10.000 per anno di osservazione e territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2010-2013

Fig. 9 – Incidenza-rapporto tra nuova utenza in trattamento per alcodipendenza/popolazione 15-64aa *10.000 per anno di osservazione e territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2010-2013


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L’analisi della prevalenza mostra un notevole aumento in tutti i territori dell’Azienda USL della Romagna che complessivamente passa da 13,7 del 2012 a 18,6 nel 2013. Questo dato appare in linea con la prevalenza dell’utenza in trattamento per droghe e farmaci. I valori più alti si registrano a Ravenna e a Rimini, il più basso a Forlì.

Per quanto riguarda l’incidenza, anche se il dato riferito alla Romagna appare abbastanza stabile (da 4 nel 2012 a 4,4 nel 2013), si nota un aumento significativo nei territori di Ravenna, Forlì e Rimini, mentre è in calo il dato di Cesena.

Prendendo in esame l’utenza in trattamento per problematiche alcolcorrelate si possono osservare talune caratteristiche: � Rapporto vecchi/nuovi: dall’analisi del rapporto utenti conosciuti/nuovi emerge un trend positivo

(nel 2008, 1 nuovo utente su 4,1 conosciuti) e una stabilizzazione nell’ultimo anno (1 nuovo su 3,1 conosciuti), dato confermato dalla percentuale di nuovi utenti che rimane pressoché invariata (24,6%). La sede di Forlì, così come per l’utenza tossicodipendente, evidenzia il turn over più elevato, 1 utente su 3 è nuovo (32,9%); Cesena (21,7%) e Rimini (21,9%), invece, quello più basso,

� Genere: negli anni aumenta lievemente la quota di donne in trattamento per problemi alcolcorrelati (33,6% nel 2013 e 31,3% nel 2009). Nella sede di Ravenna, si osserva la percentuale più elevata di utenti femmine (35,4%).

� Età: l’età media è di 47,9 (range 17-88 aa), sostanzialmente stabile rispetto all’anno precedente. La classe modale è 40-49 anni (36,3%), seguita da quella 50-59 anni (24,5%). Un utente su 5 (22,7%) ha meno di 40 anni. Gli ultra sessantenni sono il 16,5%. Da notare che i giovani al di sotto dei 30 anni rappresentano il 4,6% dell’utenza alcolista. I nuovi utenti in carico risultano più giovani rispetto ai soggetti già conosciuti (età media 45,8 anni). L’età media delle femmine, anche nell’ultimo anno, è maggiore di quella dei maschi (48,7 anni vs 47,5 anni). Alcune differenze fra i territori: gli alcolisti della sede di Forlì si concentrano maggiormente nella fascia centrale 40-59 anni (65,3%); il Servizio di Cesena registra la quota più elevata di giovani sotto i 30 anni (5,8%) e Ravenna la percentuale più elevata di ultra sessantenni 18,4%).

� Residenza: quasi la totalità degli utenti sono residenti in territorio romagnolo (94,9%), continua l’aumento degli stranieri che salgono al 15,8% e provengono in prevalenza dai paesi dell’Europa dell’Est (in particolare Polonia, Romania, Ucraina), dal Marocco e dall’Albania. Nella sede di Forlì si osserva la quota più elevata di stranieri (20,2%), a Rimini quella più bassa (13,6%).

� Bevanda prevalente: è costituita principalmente dal vino (60,7%), seguito dalla birra (24,1%). Si conferma il trend iniziato nel 2011, che mostra il ridursi della prevalenza del vino e il progressivo aumento della quota di consumatori problematici di birra. L’utenza alcolista del Servizio DP di Cesena è in linea con queste tendenze, esprime la percentuale più bassa di consumatori di vino (50,9%) e quella più alta (35,4%) di birra. La sede di Ravenna registra, invece, la quota più alta di alcoldipendenti da vino (63,1%) e da aperitivi, amari, digestivi (4,8%).

Fig. 10 – Distribuzione percentuale degli utenti alcoldipendenti suddivisi per bevanda d’uso prevalente. Azienda USL della Romagna 2008-2013


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Il profilo del consumo per genere evidenzia preferenze diverse. In relazione alla bevanda d’abuso prevalente, l’utenza maschile è più diversificata, quella femminile si “orienta” prevalentemente sul vino (65,8% nelle femmine vs 58,1% nei maschi) e meno su tutte le altre bevande.

Dal confronto territoriale emerge una situazione - già riscontrata dal 2008 – caratterizzata da una

certa specificità dell’utenza dei singoli Centri Alcologici. Nello specifico, nell’ultimo anno: - Nel territorio di Ravenna si osserva una maggiore presenza di femmine e di alcolisti con più di 60

anni, - La sede di Forlì presenta un maggior turn over (nuovi/conosciuti), più utenti stranieri e una maggior

presenza di soggetti con un’età compresa nella fascia centrale, 40-59 anni e, in relazione alla bevanda d’abuso primario, la percentuale più elevata di consumatori problematici di vino e aperitivi.

- L’utenza della sede di Cesena si caratterizza per una maggior presenza di giovani e per un abuso alcolico meno centrato sul vino e di più sulla birra,

- Rimini si pone più in linea con il quadro generale dell’azienda USL della Romagna. Queste specificità sono probabilmente un indizio di come ci sia una certa variabilità nella fenomenologia del consumo nell’ambito del territorio romagnolo. Se accettiamo l’ipotesi che l’utenza sia la parte emersa del fenomeno, e non ci siano particolari meccanismi selettivi di un servizio rispetto ad un altro, questo dato può suggerire la necessità di individuare strategie di intervento che tengano conto delle specificità territoriali.

1.5 I comportamenti d’abuso: profilo dell’utenza in carico per nicotina

L’abitudine al fumo (tabagismo) rappresenta uno dei più grandi problemi di sanità pubblica a livello mondiale ed è uno dei maggiori fattori di rischio nello sviluppo di patologie neoplastiche, cardiovascolari e respiratorie. Secondo i dati dell’OMS il fumo di tabacco rappresenta la seconda causa di morte nel mondo e la principale causa di morte evitabile. Secondo il rapporto “Il fumo in Italia 2012”16, in Italia fumano circa 10,8 milioni di persone di cui il 24,6% maschi e il 17,2% femmine. La classe di età più rappresentata si trova fra coloro che hanno un’età compresa tra i 25 e i 44 anni. Un dato particolarmente preoccupante riguarda la fascia di età fra i 15 e i 24 anni in cui fuma il 20,9% dei maschi e il 16% delle femmine.

La maggioranza degli adulti in Italia non fuma (54%) o ha smesso di fumare (18%); la prevalenza di fumatori è pari al 28% e tra questi uno su quattro fuma più di un pacchetto di sigarette al giorno. La prevalenza di fumatori è più alta fra le persone che riferiscono maggiori difficoltà economiche (37%), è maggiore fra gli uomini (33%) rispetto alle donne (23%) ed è minore fra i laureati (21%).

In Emilia Romagna17 i 29% dei 18-69enni fuma sigarette. Il 22% è un ex-fumatore e il 49% non ha mai fumato. I valori rilevati sono in linea con quelli a livello nazionale.

Tra gli adulti 18-69enni la percentuale di fumatori è più alta negli uomini (32% rispetto al 26% nelle donne), mentre nei ragazzi non si rilevano significative differenze di genere.

Il fumo di sigaretta è più diffuso tra gli adulti con molte difficoltà economiche in entrambi i generi e in ogni classe di età; è inoltre presente un gradiente per livello di istruzione in particolare sotto ai 50 anni. L’abitudine al fumo di sigaretta si conferma maggiore nelle classi di età più giovani, negli uomini, nelle persone con un basso livello di istruzione, in quelle con molte difficoltà economiche e in quelle con cittadinanza italiana o provenienti da altri paesi a sviluppo avanzato.

Tra i fumatori adulti il 2% è un fumatore occasionale (meno di 1 sigaretta la giorno), mentre il 27% è un forte fumatore (20 sigarette o più al giorno). Non sono emerse evidenti differenze di fumatori nelle Aree Vaste regionali (30% Romagna, 29% Emilia Nord, 28% Emilia centro, 29% Emilia Romagna e 28% pool nazionale).

In Emilia Romagna il 39% dei fumatori ha dichiarato di aver provato a smettere di fumare negli ultimi 12 mesi; fra questi la maggior parte (82%) ha ripreso a fumare, l’11% non fuma più da meno di 6 mesi (fumatore in astensione) e il 7% è riuscito nel tentativo in quanto a smesso da più di 6 mesi (ex-fumatore in base alla definizione OMS). Quasi tutti i fumatori che hanno smesso, hanno riferito di esserci

16 Istituto Superiore di Sanità – Osservatorio Fumo, Alcol e Droga (2013), Indagine DOXA. 17 Regione Emilia Romagna-assessorato politiche per la salute (2012), “L’abitudine al fumo di sigaretta nell’Emilia-Romagna: dati del sistema di sorveglianza PASSI (2009-2012)”.


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riusciti da soli; ridotta è la percentuale di chi ha fatto ricorso a farmaci e cerotti (1%) o si è rivolto a corsi organizzati dalle AUSL (- dell’1%). A colpo d’occhio:

Netta prevalenza dei consumatori abituali di sigarette (94,1%) rispetto ai consumatori occasionali (5,9%),

La grande maggioranza dei fumatori (89%) acquista le sigarette presso i tabaccai, La grande maggioranza dei fumatori (95,8%) fuma sigarette confezionate, In 10 anni il consumo di sigarette elettroniche (e-cig) supererà il consumo di sigarette tradizionali, Circa 8 fumatori su 10 non hanno cambiato le loro abitudini di acquisto delle sigarette in seguito

alla crisi economica, Il rischio biologico per un fumatore di 20 sigarette al dì per un anno sarebbe paragonabile a circa

25 radiografie al torace. 1.5.1 Gli utenti in trattamento presso i Centri AntiFumo

I cittadini che nel 2013 si sono rivolti ai Servizi pubblici per le dipendenze dell’Azienda USL della Romagna sono stati 203 (Fig.11) che corrispondono al 4,1% dell’utenza totale in carico ai quattro Servizi Dipendenze Patologiche. Di questi 203, il 50,2%, si è rivolto al Centro AntiFumo di Rimini. Fig. 11 – Utenti tabagisti in carico per anno di osservazione e territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2008-2013 (valori assoluti)

L’analisi temporale 2008-2013 rileva un fenomeno abbastanza altalenante, passando dal calo nel

2009 (199 utenti), alla successiva crescita fino al 2012 (231 utenti) ed infine nel 2013 si registra di nuovo una diminuzione (203 utenti), che ci riporta ai valori del 2010.

Dall’analisi delle singole realtà si può notare che Ravenna negli ultimi due anni non ha utenza tabagista in carico, questo è dovuto al passaggio di competenze di tale patologia al Dipartimento di Cure Primarie dove sono attivi i CAF (Centri AntiFumo). Forlì è l’unico territorio che negli ultimi sei anni registra una crescita costante dell’utenza. Cesena e Rimini dopo il trend di crescita iniziato nel 2010, con un picco nel 2012, ha subito una battuta di arresto registrando nel 2013 un significativo calo dell’utenza tabagista in carico.

Nonostante il calo del 2013, Rimini ha la quota maggioritaria di utenza tabagista; questo è probabilmente dovuto al fatto che, già da tempo, è nato e si è sviluppato uno specifico Centro Fumo che prevede percorsi differenziati ed equipe terapeutiche specifiche per tale tipologia di utenza.


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Fig. 12 – Utenti tabagisti nuovi e già conosciuti per territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2013 (valori percentuali)18

Dal 2007 ad oggi la percentuale dei nuovi utenti è progressivamente aumentata, passando dal 25,9% (2007) al 54,2% del 2013. Osservando le singole realtà è evidente come Rimini e Forlì abbiano un turn over basso rispetto a Cesena con 29 nuovi utenti su 34. Profilo dell’utenza tabagista in carico

Rapporto vecchi/nuovi in aumento dal 2007 (0,7) al 2013 (1,8), Età l’11,3% ha meno di 40 anni (nel 2012 erano il 19,5%) con un’età media di 53,7 anni (range

24-82). La quota maggiore di utenza è rappresentata dagli over 50 (circa il 65%), Genere le donne rappresentano il 53,7% dell’utenza totale, in aumento rispetto al 2009 (48,2%),

ma in calo rispetto all’anno precedente (59,7%), Residenza in linea con il dato dell’anno precedente, anche per il 2013 la quasi totalità degli utenti

sono residenti nel territorio romagnolo (98%), Cittadinanza gli stranieri rappresentano il 3,4%, in calo rispetto al 2012 (4,8%). Il profilo che emerge non è chiaramente rappresentativo del fenomeno in generale e sembra

sovrastimare le caratteristiche dei soggetti tabagisti in rapporto ai dati nazionali e regionali.

1.6 I comportamenti d’abuso: profilo dell’utenza in carico per gamblers

In Italia il fenomeno del gioco d’azzardo è in continua crescita e in questi anni sta assumendo dimensioni sempre più rilevanti. In parallelo si stanno anche rafforzando le evidenze scientifiche che portano a connotare quanto la pratica del gioco d’azzardo può esitare in sviluppo di forme di vera e propria dipendenza (gioco d’azzardo patologico - GAP) o comportamenti a rischio (gioco d’azzardo problematico). Otto Fennichel descrisse l’evoluzione della patologia da gioco d’azzardo nel 1945; i greci descrivevano lo stesso fenomeno oltre 3000 anni fa chiamandolo “plutopatia” (Pluto era il dio del denaro).

Spesso infatti si è visto che associato al GAP vi sono fenomeni di usura e di comportamenti illegali che impoveriscono e mettono queste persone, le loro famiglie e tutto il contesto sciale in condizioni molto problematiche.

La legge di conversione del DL.13 settembre 2012, n.158 “Decreto Balduzzi” ha previsto l’aggiornamento dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) con riferimento alle prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette da gioco d’azzardo patologico, ma a tutt’oggi inapplicata.

La dimensione del fenomeno in Italia è difficilmente stimabile in quanto, ad oggi, non esistono studi accreditati, esaustivi e validamente rappresentativi del fenomeno. La popolazione italiana totale è stimata in circa 60 milioni di persone di cui il 54% ha giocato almeno una volta negli ultimi 12 mesi. La

18 Ravenna non compare in quanto non ha utenza tabagista in carico, questo dovuto al passaggio di competenze al Dipartimento di Cure Primarie dove sono attivi i CAF.


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stima dei giocatori d’azzardo problematici varia dall’1,3 al 3,8% della popolazione generale, mentre la stima dei giocatori d’azzardo patologici varia dallo 0,5 al 2,2%19.

I gratta e vinci rappresentano i giochi più frequentemente praticati, seguiti da lotto e totocalcio. L’analisi delle caratteristiche demografiche e familiari mostra che i giocatori a rischio/problematici

sono più frequentemente maschi che femmine (66% verso 55%), spesso divorziati (10% verso 5%). Presentano inoltre difficoltà nel gestire denaro (28% verso 14%) e sono esposti a un maggior rischio di indebitamento. Il profilo e le caratteristiche distintive del giocatore d’azzardo problematico italiano adulto è caratterizzato dall’essere poligambling, dedica molto tempo al gioco e gioca molto frequentemente spendendo grandi quantità di denaro.

Il sesso femminile inizia a giocare più tardi: i fattori scatenanti spesso sono lo stress, l’insoddisfazione, la depressione.

Le femmine sviluppano di solito la dipendenza più precocemente e ricercano il trattamento in maniera maggiore e in anticipo rispettano ai maschi. Privilegiando il gioco del bingo e le slot-machine; hanno una maggiore prevalenza dei disturbi dell’umore e un maggiore tasso di suicidi. Mostrano infine un minor coinvolgimento verso attività illegali.

Dallo studio Espad Italia 201220 emerge che il fenomeno del gioco d’azzardo è sempre più diffuso tra gli studenti. Nell’ultimo anno, il 45,3% degli studenti ha giocato somme di denaro e i ragazzi sono decisamente più coinvolti rispetto alle coetanee. La popolazione che più è disposta a spendere soldi nel gioco è quella maschile, mentre la maggioranza delle ragazze spende per giocare meno di 10 euro. Tra i giochi più diffusi si osservano il Gratta e vinci/Lotto istantaneo e il Lotto Superenalotto; questi ultimi risultano preferiti in particolare dalle ragazze (58% e 23% rispettivamente), mentre i ragazzi scelgono le Scommesse sportive ed il Poker texano (30% e 19% rispettivamente).

Il fenomeno crescente del GAP è sicuramente da mettere in relazione con l’aumento dell’offerta di giochi e la relativa pressione pubblicitaria che è stata fatta negli ultimi 5 anni. Alcuni studi hanno potuto mostrare anche la forte correlazione del GAP con l’uso di sostanze stupefacenti di alcol e tabacco, dimostrando come le persone vulnerabili al gioco abbiano anche una base neuro-psico-biologia comune che li porta a sviluppare dipendenze anche verso le sostanze stupefacenti e alcoliche e viceversa.

Questa osservazione riveste anche aspetti pratici di programmazione di orientamento dei Servizi facendo riflettere sulla necessità di impostare i Dipartimenti delle dipendenze verso risposte multiple e integrate per le varie dipendenze che, sempre più spesso, le persone che ad essi si rivolgono, presentano. La specializzazione quindi verso la cura delle dipendenze nel loro complesso o meglio ancora verso la persona vulnerabile alle dipendenze e non verso la “sostanza stupefacente”, è la scelta giusta che dovrebbe far orientare sia l’organizzazione dell’offerta socio-sanitaria che i processi assistenziali in essa utilizzati (diagnostici, terapeutici e riabilitativi).

1.6.1 Gli utenti in trattamento presso i Servizi per le dipendenze

Il gioco d’azzardo patologico, che in alcune persone può instaurarsi come conseguenza estrema di un gioco prolungato, è una “dipendenza comportamentale patologica”, e come tale è una malattia prevenibile, curabile e guaribile in grado di compromettere la salute e la condizione sociale del singolo individuo e della sua famiglia. Il gioco d’azzardo problematico è invece un “comportamento a rischio per la salute” prevenibile ed estinguibile, prodromico allo sviluppo di dipendenza patologica. Esistono persone particolarmente vulnerabili a sviluppare tale condizione patologica in seguito alla presenza di fattori individuali e socio-ambientali. Tali persone, se esposte alle varie forme di gioco d’azzardo, proprio per la loro condizione di particolare suscettibilità, possono sviluppare un comportamento a rischio per la salute in grado, se persistente, di evolvere verso uno stato di dipendenza patologica.

19 Presidenza del Consiglio dei Ministri – Dipartimento Politiche Antidroga (2013), “Relazione annuale al Parlamento sull’uso di sostanze stupefacenti e stato delle tossicodipendenze in Italia (su dati 2012 e primo semestre 2013)”. 20 ESPAD-Italia 2012 (European Popolation Survey on Alcohol and other Drugs) realizzato dal reparto di epidemiologia e ricerca sui servizi sanitari dell’Istituto di fisiologia clinica del Consiglio nazionale delle ricerche di Pisa (Ifc-Cnr). Lo studio che si ripete a cadenza annuale è stato realizzato su un campione rappresentativo di studenti delle scuole superiori (15-19 anni).


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Gli interventi preventivi dovrebbero mirare a creare precocemente consapevolezza dell’esistenza di un eventuale problema nelle persone a rischio in modo da indurre comportamenti di autoregolazione e autodeterminazione. Tali comportamenti possono ridurre il rischio evolutivo, e, nel caso di presenza di patologia già sviluppata, indurre ad un accesso precoce ai servizi sanitari pubblici di diagnosi e cura21.

Tuttavia fino alla definitiva introduzione nei LEA delle prestazioni relative al GAP, le Aziende sanitarie promuovono lo svolgimento di iniziative a carattere sperimentale nei confronti di persone affette da dipendenza da gioco d’azzardo patologico e patologie correlate22. Pertanto i numeri di pazienti presi in carico sono ancora esigui.

I soggetti in trattamento per gioco patologico nel 2013 sono stati 146 di cui il 79,5% maschi. Gli utenti gamblers sono progressivamente aumentati, passando da 60 nel 2008 a 146 nel 2013 (Fig.13). Essendo tale dato piuttosto esiguo in termini assoluti non sono state fatte considerazioni sulle differenze locali, ma è stata presa in esame solo la situazione complessiva dell’Azienda USL della Romagna. Fig. 13 – Utenti gamblers in carico per anno di osservazione e territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2008-2013 (valori assoluti)

La fig. 14 mette in evidenza la quota rilevante di nuova utenza che costituisce la metà circa del

totale dei gamblers in trattamento (44,5%), leggermente in calo rispetto all’anno precedente (48,5%). Fig. 14 Utenti gamblers nuovi e già conosciuti per territorio di riferimento. Azienda USL della Romagna 2013 (valori percentuali)

Profilo dell’utenza gamblers in carico

Rapporto vecchi/nuovi leggera flessione dal 2009 (0,9) al 2013 (1,2). Il 2013 mostra gli stessi valori del 2008 e del 2009,

Età il 13% ha meno di 30 anni, l’età media è di 46,1 anni (range 17-74). Si conferma il dato dell’anno precedente riguardante la classe d’età più rappresentativa per i due generi: 40-49 per i maschi, 50-59 per le femmine,

21 Piano d’Azione nazionale 2013-2015 – area prevenzione. Dipartimento Politiche Antidroga, Presidenza del Consiglio dei Ministri. 22 Emilia Romagna - L. R. 04 n. 5 del 4 luglio 2013 “Norme per il contrasto, la prevenzione, la riduzione del rischio della dipendenza dal gioco d’azzardo patologico, nonché delle problematiche e delle patologie correlate”.


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Genere dal 2009 al 2013 le donne che richiedono un trattamento per ludopatia sono aumentate, passando dal 15,6% al 20,5,

Residenza il 96,6% degli utenti risiedono nel territorio romagnolo, Cittadinanza gli stranieri sono il 9,6% in aumento rispetto al 2012 (5,1%).

I videogiochi (tipo bar e sale gioco) si confermano i giochi d’azzardo più diffusi tra l’utenza in

esame (53,4% nel 2013 e 49,3% nel 2012), soprattutto tra la popolazione maschile. Le donne, invece, oltre a prediligere questa forma di gioco d’azzardo, mostrano anche una forte propensione verso i “gratta e vinci”, il lotto e il superenalotto. Infatti rispetto al dato generale al secondo posto, dopo i videogiochi, c’è il lotto, superenalotto, bingo, lotterie, totocalcio e gratta&vinci (16,4%).

In aumento la percentuale di soggetti che gioca 1 o più volte a settimana (36,3% nel 2013 vs 27,2% nel 2012).

Il 63% dei gamblers trascorre al gioco fino a 3 ore al giorno e quasi il 10% dichiara di trascorrere metà giornata a giocare.

Nonostante l’aumento dei gamblers in carico, dovuto alla sempre maggiore facilità di accesso alla pratica del gioco d’azzardo, è ancora un fenomeno in gran parte sommerso. Infatti le stime fornite dal CNR nell’Indagine IPSAD 201323 rivelano che, sebbene i giocatori non a rischio siano la maggioranza, quelli a rischio ludopatia sono ben tre milioni. 1.7 Stato delle infezioni virali nei Servizi per le dipendenze

L’infezione da HIV continua ad essere una grave problema di sanità per la sua diffusione e per la tardività della diagnosi. Attualmente tale infezione è una malattia prevalentemente a trasmissione sessuale: il concetto di gruppo a rischio è pertanto superato e sostituito dalla definizione di comportamento a rischio (persone che fanno uso di droghe per via endovenosa, persone che hanno rapporti omo-bisessuali non protetti e persone che hanno rapporti eterosessuali non protetti).

Al COA (Centro Operativo AIDS) dell’Istituto Superiore di Sanità24 nel 2012 sono stati segnalate 3853 nuove diagnosi di infezione da HIV, di cui il 79% maschi. Nel 2012 sono stati diagnosticati 6,5 nuovi casi di HIV positività ogni 100.000 residenti, senza variazioni significative rispetto agli anni precedenti. Le persone che hanno scoperto di essere HIV positive nel 2012 hanno un’età mediana di 38 anni per i maschi e di 36 per le femmine. La maggioranza delle nuove diagnosi di infezione da HIV è attribuibile a rapporti sessuali non protetti che costituiscono l’80,7% di tutte le segnalazioni (eterosessuali 42,7%, MSM25 38,0%).

Nel 2012 l’incidenza di persone con una diagnosi di AIDS conclamato è stata di 1,7 per 100.000 residenti. L’incidenza di AIDS e il numero di decessi per anno continuano a diminuire, principalmente per effetto delle terapie antiretrovirali combinate introdotte nel nostro paese nel 1996. Nel 2012 poco più di un quarto delle persone diagnosticate con AIDS ha eseguito una terapia antiretrovirale prima della diagnosi. Il fattore principale che determina la probabilità di avere effettuato una terapie antiretrovirale prima della diagnosi di AIDS è la consapevolezza della propria sieropositività: tra il 2006 e il 2012 è aumentata la proporzione delle persone che arrivano allo stadio di AIDS conclamato ignorando la propria sieropositività. Nel 2012 questa proporzione è stata del 67,9%.

In Emilia-Romagna26 l’incidenza media annuale di nuove diagnosi di infezione da HIV registrate tra i residenti nel periodo 2006-2012 è pari a 8,9 casi per 100.000 abitanti; il valore registrato nell’ultimo

23 IPSAD (Italian Population Survey on Alcohol and other Drugs) è uno studio di prevalenza sull’uso di alcol ed altre sostanze psicoattive, sia lecite che illecite. Il disegno dello studio è stato strutturato in stretto accordo con le linee guida fornite dall’Emcdda (European Monitoring Centre for Drug and Drug abuse) di Lisbona e permette di soddisfare il debito informativo del Paese relativamente al primo dei cinque indicatori epidemiologici proposti dal consiglio d’Europa. Il campione è stato individuato sulla popolazione nazionale 15-64 anni di età e tale studio si ripete ogni due anni. 24 Istituto Superiore di Sanità – COA (2013), “Aggiornamento delle nuove diagnosi di infezione da HIV e dei casi di AIDS in Italia al 31 dicembre 2012”. 25 MSM è l’acronimo di Maschi che fanno Sesso con Maschi. 26 Regione Emilia-Romagna – Assessorato Politiche per la Salute (2013), “Lo stato dell’ infezione da HIV/AIDS in Emilia-Romagna al 31/12/2012.


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anno, pari a 8,1, è in calo rispetto ai valori che finora mostravano una certa stabilità: si confida che tale diminuzione possa essere confermata dai dati dei prossimi anni.

I dati desunti dal sistema di sorveglianza delle nuove diagnosi di HIV evidenziano comunque che, ancora oggi, a circa 350-400 persone residenti in Emilia-Romagna, viene diagnosticata ogni anno la condizione di sieropositività HIV. Le persone sieropositive osservate nel periodo 2006-2012 sono prevalentemente: maschi (72,5%), di età compresa tra i 30 e i 39 anni (34,5%), di nazionalità italiana (70,7%).

La modalità di trasmissione principale risulta essere nell’85,8% dei casi quella sessuale (55,0% eterosessuale e 30,8% omo-bisessuale). Le donne che hanno scoperto la sieropositività durante la gravidanza sono il 18,8% del totale dei casi femminili, fenomeno però relativo quasi esclusivamente a donne nate all’estero.

Il confronto tra aree sub-regionali conferma una maggiore incidenza di infezione da HIV negli uomini, in particolare in alcune province della Romagna – area peraltro già nota per la maggiore diffusione della malattia conclamata. I dati suggeriscono inoltre di monitorare con attenzione e rafforzare gli interventi preventivi anche in altre aree, come quella del parmense, in cui l’incidenza di infezione da HIV risulta superiore alla media regionale, soprattutto nelle donne. Per quanto riguarda la modalità di trasmissione si evidenzia che nella sola provincia di Bologna la modalità con frequenza più alta risulta essere quella dovuta a rapporti omo-bisessuali non protetti, mentre nelle altre province prevale la via di trasmissione eterosessuale.

Fig.15 - Incidenza media delle nuove diagnosi di infezione da HIV per provincia di residenza in Emilia-Romagna 2006-2012 *100.000 abitanti

Infine, se si considera il fenomeno del ritardo di diagnosi di HIV si nota che i Late Presenters

(coloro che giungono tardivamente alla diagnosi di infezione da HIV con AIDS conclamato e/o con un numero di linfociti CD4 inferiore a 350 cellule/mm3) sono una quota consistente: il 49,9% delle diagnosi HIV nel periodo 2006-2012, senza variazioni notevoli nel periodo.

Il tradizionale sistema di sorveglianza dei casi di AIDS documenta un trend in lieve calo, unito ad una diminuzione della mortalità e ad un parallelo incremento del numero delle persone che vivono con AIDS.

Nel 2012 i nuovi casi in AIDS residenti in Emilia-Romagna sono stati 78, dato che però può risultare sottostimato per effetto del ritardo di notifica. Il tasso di incidenza biennale 2011-2012, più stabile, evidenzia 1,9 casi di AIDS per 100.000 abitanti.

Ancora una volta vale il richiamo a rapporti sessuali protetti e al ricorso precoce al test HIV per una diagnosi tempestiva ed eventuale successivo trattamento, per proteggere se stessi e gli altri. Sono queste le principali azioni da promuovere e incentivare, soprattutto tra i giovani, al fine di contrastare l’infezione da HIV e l’AIDS.


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La Regione Emilia-Romagna con la Circolare n.11 del 16/7/2012 “Linee guida regionali per i percorsi di tutela della salute degli utenti dei servizi per le dipendenze” invita i Servizi per le Dipendenze a promuovere percorsi di salute per gli utenti in carico garantendo modalità organizzative più efficaci per la proposta di screening e, nello specifico, dei test HIV, HBV e HCV.

Particolare attenzione va prestata ai pazienti detenuti in carcere: l’organizzazione ed il sistema dei servizi devono corrispondere a quelli accessibili sul territorio, con le opportune integrazioni ed adattamenti al contesto di intervento; in questo senso vale il “principio della equità nella differenza”: per esempio equità di accesso, di prestazione, di orientamento alla fruizione dei servizi, pur in una situazione di differenza dovuta al luogo di restrizione.

L’analisi che segue delinea l’attuale stato di salute dei tossicodipendenti e degli alcoldipendenti dei SerD dell’Azienda USL della Romagna.

Rispetto all’utenza di Ravenna, Forlì e Rimini (sedi di carcere) sono considerati anche gli utenti tossico-alcoldipendenti presenti in carcere; si precisa, però, che, se il soggetto non è in carico ai Servizi Dipendenze Patologiche, la registrazione degli esami non viene fatta in SistER, ma nel sistema informativo del carcere.

Utenza con tipologia droghe e/o farmaci Osservando il dato relativo alla percentuale di test HIV non eseguiti (26,5%) tra i tossicodipendenti,

Ravenna e Cesena sono sotto la media della Romagna mentre Forlì e Rimini sono sopra, dato in linea con gli anni passati. Tab.7 - Esito test HIV utenti in carico tossicodipendenti per territorio. Anno 2013 (valori assoluti e percentuali) Ravenna Forlì Cesena Rimini Romagna

tot % tot % tot % tot % tot % Mai effettuato 236 20,0 160 35,6 136 25,7 276 31,2 808 26,5 Positivo 100 8,5 16 3,6 20 3,8 32 3,6 168 5,5 Negativo con esame effettuato nell'anno 342 29,0 84 18,7 104 19,6 123 13,9 653 21,5 Negativo con esame nell'anno precedente 192 16,3 55 12,2 95 17,9 104 11,8 446 14,7 Negativo con esame 2 o più anni fa 279 23,7 133 29,6 169 31,9 329 37,2 910 29,9 Rifiuto nell'anno 7 0,6 0 0,0 3 0,6 8 0,9 18 0,6 Rifiuto anni precedenti 23 2,0 2 0,4 3 0,6 13 1,5 41 1,3 Totale 1179 100,0 450 100,0 530 100,0 885 100,0 3044 100,0

Per quanto riguarda il dato sulla positività, nonostante Ravenna registri un calo rispetto agli anni

passati (10,6% nel 2010, 10,7% nel 2011, 9,8% nel 2012 e 8,5% nel 2013) risulta essere sempre sopra la media dei territori della Romagna.


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Tab.8 - Esito test HBV utenti in carico tossicodipendenti per territorio. Anno 2013 (valori assoluti e percentuali) 2013 2013 2013 2013 2013 Ravenna Forlì Cesena Rimini Romagna

tot % tot % tot % tot % tot % Mai effettuato 255 21,6 162 36,0 132 24,9 263 29,7 812 26,7 Vaccinato 207 17,6 53 11,8 163 30,8 151 17,1 574 18,9

Contatto con virus 174 14,8 64 14,2 40 7,5 97 11,0 375 12,3 Negativo con esame effettuato nell'anno 240 20,4 44 9,8 72 13,6 119 13,4 475 15,6 Negativo con esame nell'anno precedente 104 8,8 26 5,8 55 10,4 70 7,9 255 8,4 Negativo con esame 2 o piu' anni fa 199 16,9 101 22,4 68 12,8 185 20,9 553 18,2 Rifiuto nell'anno 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Rifiuto anni precedenti 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Totale 1179 100,0 450 100,0 530 100,0 885 100,0 3044 100,0

Particolare attenzione viene posta nel proporre il ciclo di vaccinazione HBV nei pazienti che

risultano negativi al test. Nella tab. ? emerge come Cesena sia molto al di sopra della media dei territori della Romagna.

Tab.9 - Esito test HCV utenti in carico tossicodipendenti per territorio. Anno 2013 (valori assoluti e percentuali) Ravenna Forlì Cesena Rimini Romagna

tot % tot % tot % tot % tot % Mai effettuato 267 22,6 149 33,1 137 25,8 284 32,1 837 27,5 Positivo 462 39,2 182 40,4 194 36,6 321 36,3 1159 38,1 Negativo con esame effettuato nell'anno 206 17,5 41 9,1 63 11,9 73 8,2 383 12,6 Negativo con esame nell'anno precedente 110 9,3 25 5,6 45 8,5 55 6,2 235 7,7 Negativo con esame 2 o piu' anni fa 124 10,5 51 11,3 86 16,2 145 16,4 406 13,3 Rifiuto nell'anno 3 0,3 0 0,0 3 0,6 3 0,3 9 0,3 Rifiuto anni precedenti 7 0,6 2 0,4 2 0,4 4 0,5 15 0,5 Totale 1179 100,0 450 100,0 530 100,0 885 100,0 3044 100,0

Dall’analisi degli esiti del test HCV emerge che per i tossicodipendenti le percentuali sia di test mai

eseguiti sia di positivi sono in linea con le medie della Romagna e Forlì è quella con le percentuali più alte.


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Utenza con tipologia alcol

Osservando anche il trend degli anni passati, il territorio di Forlì rimane quello con percentuali più alte di test non eseguiti (nel 2010 88,6%, nel 2011 86,7%, nel 2012 74,2% e nel 2013 55,5%).

Nell’Azienda USL della Romagna dopo un picco di positività del 4,5% registrato nel 2011, il dato si riallinea intorno all’1%. Tab.10 - Esito test HIV utenti in carico alcoldipendenti per territorio. Anno 2013 (valori assoluti e percentuali) Ravenna Forlì Cesena Rimini Romagna

tot % tot % tot % tot % tot % Mai effettuato 89 14,2 96 55,5 30 13,3 167 39,3 382 26,4 Positivo 10 1,6 2 1,2 1 0,4 4 0,9 17 1,2 Negativo con esame effettuato nell'anno 289 46,2 49 28,3 112 49,6 55 12,9 505 34,9 Negativo con esame nell'anno precedente 113 18,1 13 7,5 57 25,2 97 22,8 280 19,3 Negativo con esame 2 o più anni fa 108 17,3 13 7,5 25 11,1 99 23,3 245 16,9 Rifiuto nell'anno 9 1,4 0 0,0 0 0,0 1 0,2 10 0,7 Rifiuto anni precedenti 7 1,1 0 0,0 1 0,4 2 0,5 10 0,7 Totale 625 100,0 173 100,0 226 100,0 425 100,0 1449 100,0

Dall’analisi della tabella sugli esiti test HBV per gli utenti in carico alcoldipendenti, Forlì risulta

essere il territorio con la percentuale più alta di test non eseguiti, molto al di sopra della media della Romagna. Altro dato che emerge riguarda i contatti con il virus e in particolare Ravenna continua ad avere la percentuale più alta. Tab.11 - Esito test HBV utenti in carico alcoldipendenti per territorio. Anno 2013 (valori assoluti e percentuali) Ravenna Forlì Cesena Rimini Romagna

tot % tot % tot % tot % tot % Mai effettuato 90 14,4 91 52,6 27 11,9 125 29,4 333 23,0 Vaccinato 69 11,0 5 2,9 25 11,1 6 1,4 105 7,2 Contatto con virus 47 7,5 15 8,7 20 8,8 18 4,2 100 6,9 Negativo con esame effettuato nell'anno 245 39,2 38 22,0 93 41,2 76 17,9 452 31,2 Negativo con esame nell'anno precedente 83 13,3 9 5,2 45 19,9 100 23,5 237 16,4 Negativo con esame 2 o piu' anni fa 91 14,6 15 8,7 16 7,1 100 23,5 222 15,3 Rifiuto nell'anno 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Rifiuto anni precedenti 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Totale 625 100,0 173 100,0 226 100,0 425 100,0 1449 100,0

Dall’analisi dei dati sugli esiti dei test HCV risulta che la percentuale dei positivi nel territorio della

Romagna è lievemente aumentata (8,6% nel 2012 e 8,8% nel 2013), in particolare a Cesena (12,4%) e a Rimini (10,4%) superano la media della Romagna; per quanto riguarda gli utenti alcoldipendenti che non hanno mai eseguito il test, Forlì con il 48,6% risulta essere molto al di sopra della media della Romagna (23,1%).


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Tab.12 - Esito test HCV utenti in carico alcoldipendenti per territorio. Anno 2013 (valori assoluti e percentuali) Ravenna Forlì Cesena Rimini Romagna

tot % tot % tot % tot % tot % Mai effettuato 96 15,4 84 48,6 30 13,3 125 29,4 335 23,1 Positivo 40 6,4 15 8,7 28 12,4 44 10,4 127 8,8 Negativo con esame effettuato nell'anno 269 43,0 41 23,7 95 42,0 77 18,1 482 33,3 Negativo con esame nell'anno precedente 105 16,8 16 9,2 51 22,6 92 21,6 264 18,2 Negativo con esame 2 o piu' anni fa 111 17,8 17 9,8 22 9,7 85 20,0 235 16,2 Rifiuto nell'anno 4 0,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 4 0,3 Rifiuto anni precedenti 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 0,5 2 0,1 Totale 625 100,0 173 100,0 226 100,0 425 100,0 1449 100,0

La prevenzione delle malattie infettive fra i tossicodipendenti è un importante obiettivo di salute

pubblica dell’Unione Europea e una componente delle politiche di lotta alla droga della maggior parte degli Stati membri.

Ancora una volta vale il richiamo a rapporti sessuali protetti e al ricorso precoce al test HIV per una diagnosi tempestiva ed eventuale successivo trattamento, per proteggere se stessi e gli altri. Sono queste le principali azioni da promuovere e incentivare, soprattutto tra i giovani, al fine di contrastare l’infezione da HIV e l’AIDS. L’Azienda USL della Romagna si impegna a promuovere una consapevolezza maggiore dei rischi legati a infezioni sessualmente trasmissibili con la collaborazione degli Enti Locali, di tutto il Sistema Sanitario Regionale e delle Associazioni che si dedicano alla prevenzione e lotta all’AIDS.


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Cap. 2 Programmi terapeutici e trattamenti attivati di Maristella Salaris, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche Rimini Samantha Sanchini, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche Forlì Metodi e strumenti

La fonte principale è la cartella clinica informatizzata SistER (Sistema Informativo sulle Dipendenze della Regione Emilia Romagna).

Oggetto di analisi è l’utenza in carico ai quattro Servizi Dipendenze Patologiche - AUSL della Romagna (Ravenna, Forlì, Cesena, Rimini): soggetti dipendenti da sostanze legali e illegali con programma terapeutico. L’analisi riguarda il programma terapeutico e i trattamenti offerti, la loro valutazione in relazione all’esito e alla durata.

L’analisi univariata dei dati produce analisi descrittive volte alla comprensione del fenomeno delle dipendenze patologiche e dell’attività di cura proposta. L’analisi multivariata valuta l’esito del programma in relazione alle caratteristiche degli utenti (sesso, cittadinanza, età, stato civile, titolo di studio, condizione lavorativa, sostanza di abuso primaria) e ai trattamenti ricevuti nel 2013.

Gli strumenti utilizzati per tali analisi sono STATA 12 e SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Premessa

Uno degli indicatori in grado di fornire elementi valutativi sull'efficacia dei trattamenti di un Servizio per le dipendenze è la capacità di trattenere gli utenti nel programma terapeutico (ritenzione in trattamento). Ragione per cui, se un soggetto permane di più all'interno del programma significa che il programma stesso è adeguato alle caratteristiche dell'utente ed efficace per la risoluzione del suo problema. Nel tempo, i Servizi per le Dipendenze dell'AUSL della Romagna, attraverso l'esperienza quotidiana maturata dagli operatori e la conoscenza derivata dalla ricerca e dalla valutazione, hanno consolidato la loro capacità di mantenere in trattamento i propri utenti proponendo terapie ad hoc, personalizzate ed incentrate sui reali bisogni manifestati.

Non vi è dubbio che i Servizi per le dipendenze negli anni si sono organizzati in maniera articolata per affrontare i fenomeni relativi alla dipendenza, offrendo percorsi trattamentali molteplici e diversificati secondo un approccio alla patologia di tipo biopsicosociale. Seguendo tale modello, l’offerta di cura comprende diverse tipologie d’intervento terapeutico-assistenziale che possono essere raggruppate nelle seguenti macro categorie: - psicologica – psicoterapica che raggruppa le tipologie di intervento quali le psicoterapie (individuale,

familiare o di coppia, di gruppo) e l’orientamento/sostegno psicologico, - sociale - educativa, caratterizzata da forme di sostegno in ambito economico, lavorativo, socio-

educativo e della formazione professionale, - farmacologica che contiene tutte le diverse tipologie di farmaci che è possibile somministrare, - sanitaria, in cui si ritrovano le attività inerenti i controlli periodici dello stato di salute, i ricoveri in

ospedale, disintossicazione e gli esami delle urine effettuati per valutare l'astinenza o la positività alle sostanze d'abuso,

- trasversale composta da diversi trattamenti quali il counselling, l’inserimento in strutture riabilitative, gruppi di sostegno, ecc…

Prima di passare all’esposizione dei risultati conseguiti, occorre formulare alcune precisazioni: �� nell’analisi dei dati sono stati presi in considerazione i percorsi terapeutici di tutti i soggetti in

carico ai Servizi per le dipendenze nel corso del 2013, contando anche coloro che nel corso del periodo in


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esame hanno proseguito un percorso di cura iniziato precedentemente. Per ogni programma è stata considerata la data di inizio, di fine e l’esito. In questa sede viene valutato l’esito al 31-12-2013 del percorso terapeutico (concluso, interrotto, in corso, ecc…) e, al momento, non è disponibile l’informazione di come si sono evolute le storie personali degli utenti dimessi durante il corso dell’anno (hanno mantenuto l’astinenza, hanno ripreso i loro comportamenti additivi, ecc…). Le varie voci di esito sono aggregate nel modo seguente, per rendere più semplice l’analisi:

• conclusione (include la voce completato e la dimissione concordata), • abbandono (comprende la voce “abbandono” ed “espulsione”), • altri esiti (racchiude i seguenti esiti: “passaggio ad altra struttura”, “arresto”, “decesso” e

“chiusura d’ufficio”). Per quantificare la durata dei percorsi di cura, per gli utenti che proseguivano programmi iniziati

antecedentemente al 2013 è stata esaminata la data di inizio, mentre per quanti risultavano in carico alla data del 31 dicembre il calcolo dei giorni di permanenza in trattamento è stato effettuato sino a quella data,

�� per presa in carico si intende che l’utente ha svolto almeno un percorso di cura. Prima di essere preso in carico l’utente attraversa la cosiddetta fase di Osservazione e Diagnosi, fase che costituisce la parte più delicata del processo terapeutico. E’ in tale momento infatti che, attraverso una valutazione multidisciplinare27 (DGR n° 26 del 2005), viene formulata una diagnosi e una prognosi opportuna, in relazione alle caratteristiche del soggetto, alla domanda effettuata e vengono attivati dei percorsi di cura che variano in modo diverso da persona a persona,

�� Il numero dei trattamenti non corrisponde al numero delle persone seguite. Per ogni utente infatti, nel corso dell’anno, possono essere attivati uno o più interventi. Ugualmente va considerato che uno stesso utente può dar luogo a più interruzioni di trattamento o passare a trattamenti diversi. Per analizzare gli esiti in maniera dettagliata, è dunque necessario tenere presente che un percorso di cura e ri-abilitazione è suddiviso in diverse fasi o segmenti che contribuiscono a determinare, attraverso i diversi trattamenti integrati fra loro, il percorso di cura. Raramente infatti i trattamenti sono utilizzati in forma esclusiva. Per agevolare la lettura dei dati, i trattamenti sono stati raggruppati nel modo seguente:

• Sostegno psicologico, "Colloqui di consultazione psicologica e/o sostegno", "Orientamento/sostegno psicologico alla famiglia,

• Psicoterapia, "Psicoterapia individuale" 3 "Psicoterapia familiare o di coppia" 4 "Psicoterapia di gruppo",

• Altri Trattamenti Sociali, "Inserimento lavorativo", "Formazione professionale” e Prestazioni socio-economiche,

• Metadone, breve, medio e lungo; "Terapie farmacologiche con sostitutivi", "Terapie farmacologiche con altri Farmaci Sostitutivi",

• Buprenorfina, breve, medio e lungo, • Psicofarmacologiche, "Terapie PsicoFarmacologice con antiPsicotici", "Terapie

PsicoFarmacologice con antiDepressivi", "Terapie PsicoFarmacologice con stabilizzatori", "Terapie PsicoFarmacologice con ansiolitici e "Terapie psicofarmacologiche",

• Altri Trattamenti Farmacologici, "Terapie farmacologiche con altri farmaci non sostitutivi <60gg", "Terapie farmacologiche con altri farmaci non sostitutivi > 60 gg", "Terapie farmacologiche con naltrexone", "Terapie farmacologiche con altri antagonisti", "Terapie farmacologiche con antagonisti" e "Terapie farmacologiche con non sostitutivi",

• Altri Trattamenti Trasversali, “Invio/frequenza di gruppo auto-aiuto/sostegno coi pazienti", "Invio/frequenza di gruppo auto-aiuto/sostegno coi familiari", "Invio/frequenza di gruppo auto-aiuto/sostegno (con o senza conduttore)", "Gruppi di sostegno con operatore", "Attivita' di valutazione/rivalutazione diagnostica", "Inserimento in casa di riposo", "Trattamento psico-educativo a pazienti o/e familiari”, "Day Hospital", "Ricovero ospedaliero" e "Trattamento SEATT".

27 Nella Regione Emilia Romagna, secondo DGR n. 26 del 2005, un soggetto che accede al Servizio Dipendenze Patologiche ha diritto ad una valutazione multidisciplinare ed eventualmente ad un programma terapeutico


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2.1 I Programmi Terapeutici attivi nel 2013

Nel corso del 2013 i Servizi per le Dipendenze dell’attuale AUSL della Romagna hanno seguito con un programma terapeutico riabilitativo 4948 utenti, di cui 3044 (61,5%) per problematiche legate a droghe e/o farmaci, 1449 (29,3%) per alcol, 146 per gioco d’azzardo (3,0%), 203 per tabacco (4,0%) e 106 per altre problematiche non connesse all’assunzione di sostanze (2,2%).

I percorsi di cura esaminati sono stati 5106. La maggioranza dei soggetti ha seguito un solo percorso terapeutico nel corso dell’anno (96,9%) ed il restante 3,1% due o più; questo denota una stabilizzazione dei percorsi di cura ed una conseguente riduzione del fenomeno del “revolving door”. Tab.13 – Esito percorsi terapeutici al 31-12-2013 per area problematica (valori percentuali di colonna)

Area problematica Esito percorso

Droghe e/o farmaci

Alcol Tabacco Gioco

d’azzardo Altro Totale

Totale (v.a.) 3044 1449 203 146 106 4948 In corso 69,3 65,4 45,3 61,6 67,0 67,0 Conclusione 13,8 15,9 23,6 17,1 19,8 15,0 Abbandono 10,2 12,8 15,3 13,0 7,5 11,0 Altri esiti 6,7 6,0 15,8 8,2 5,7 7,0

Al 31-12-2013, il 67,0% degli utenti ha un percorso terapeutico ancora in corso, il 15,0% ha

concluso, rispettando gli obiettivi e i tempi prefissati, l’11,0% ha abbandonato e il 7,0% ha terminato il proprio progetto di cura con altro esito (arresto, decesso, passaggio ad altra struttura, ecc..). L’analisi per comportamento additivo evidenzia quote maggiori di conclusioni fra i tabagisti e i gamblers, mentre se ne riscontrano meno tra i dipendenti da alcol e da droghe e/o farmaci.

L'efficacia di un intervento si misura in base a diversi elementi: la capacità del percorso terapeutico di "ritenere in trattamento" fino alla conclusione, la qualità della relazione operatore/utente che si instaura durante il trattamento, la capacità di produrre "cambiamento", cioè di migliorare globalmente la qualità della vita della persona, attraverso il recupero dei rapporti sociali e familiari, il completo inserimento nel contesto lavorativo, la cura di sè e della propria salute e, naturalmente, l'affrancamento dai comportamenti additivi che hanno portato alla situazione di dipendenza.

I risultati di alcune ricerche condotte a fine anni ‘90 sugli “esiti globali” dei programmi terapeutici evidenziano tra i diversi determinanti di esito anche il “numero di precedenti trattamenti” ed il “tempo di ritenzione del paziente in trattamento”. Stark28 e Ward29., per quanto attiene il fattore “tempo di ritenzione in trattamento”, hanno evidenziato una maggior probabilità di raggiungere migliori condizioni di salute in soggetti restati più a lungo in trattamento. Tab.14 – Esito percorsi terapeutici al 31-12-2013 per sede (valori percentuali di colonna)

AUSL Esito percorso

Ravenna Forlì Cesena Rimini AUSL Romagna

Valori Assoluti 1922 729 837 1460 4948 In corso 71,6 63,5 63,3 64,5 67,0 Conclusione 14,8 17,0 15,2 14,2 15,0 Abbandono 8,7 10,0 12,0 14,6 11,0 Altri esiti 4,9 9,5 9,5 6,7 7,0

28 Stark M.J. Dropping out of substance abuse treatment. A clinically oriented review. Clin. Psych. Rev.: 1998, 12, p. 93-116. 29 Ward J. et al. “How long is long enough? Answer to question about the duration of methadone maintenance treatment. In Methadone maintenance treatment and other opioid replacement therapies. Harwood Academic Publishers, 1999, p. 305-336.


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Ravenna è il territorio che ha la percentuale più alta di programmi in corso (71,6%) mentre Cesena, a parimerito con Forlì, quella più bassa (63,3%). Rimini presenta la quota maggiore di abbandoni rispetto alle altre realtà mentre Ravenna la più esigua.

I percorsi di cura aventi una durata media maggiore (4,4 anni) sono quelli per il trattamento

dell’uso/abuso di droghe e/o farmaci; a seguire troviamo quelli per il trattamento dei disturbi alcolcorrelati (3,4 anni), del tabagismo (1,4 anni), del gioco d’azzardo (1,3 anni) e per il trattamento di altre dipendenze comportamentali quali ad esempio, la dipendenza da internet, lo shopping compulsivo, i disturbi dell’alimentazione, ecc… (2,4 anni). Tab.15 – Durata dei programmi per tipologia di utenza (valori percentuali di colonna)

Area problematica Esito percorso

Droghe e/o farmaci

Alcol Tabacco Gioco

d’azzardo Altro Totale

Valori Assoluti 3044 1449 203 146 107 4948 Durata media (in anni) 4,4 3,4 1,4 1,3 2,4 3,8 <=90 giorni 12,0 15,6 37,4 26,7 15,0 14,6 3 – 6 mesi 9,5 11,0 15,8 20,0 9,4 10,5 6 mesi – 1 anno 11,7 16,6 14,8 20,0 15,0 13,6 1 - 2 anni 14,0 16,2 15,0 15,0 23,6 15,0 2 - 5 anni 20,5 18,6 9,0 14,3 24,5 19,3 > 5 anni 32,2 22,0 8,0 4,0 12,5 27,0

Le motivazioni legate alla lunga durata dei percorsi di cura risiedono nelle caratteristiche stesse

della dipendenza, che è stata definita come “una malattia cronica recidivante” (ovvero una malattia di lungo periodo caratterizzata da ricadute), di conseguenza è alquanto ovvio che i programmi terapeutici abbiano perlopiù una durata temporale consistente, diluita su più anni, o che a distanza di breve tempo un utente che abbia interrotto un programma si ripresenti per intraprenderne un altro. Tutto concorda pertanto nell’indicare il positivo perseguimento di uno degli obiettivi dichiarati delle “Politiche di Riduzione del Danno”: la “Ritenzione in trattamento”, ovvero la capacità dei servizi UODP, all’interno del più ampio Sistema, di attrarre e mantenere agganciati terapeuticamente gli utenti al fine di migliorare potenzialmente gli esiti, diminuire le attività delinquenziali, ridurre le sieroconversioni, evitare i decessi.

La buona capacità di ritenzione, analizzata attraverso il fattore “tempo”, pone in luce come più della metà dei soggetti ancora in carico alla data del primo gennaio 2014 risultino in trattamento da almeno 2 anni. I percorsi completati sono giunti a conclusione, mediamente, dopo 1,9 anni (con un minimo di 1 giorno ed un massimo di 20,4 anni), mentre quelli interrotti sono durati mediamente 0,9 anni (minimo 1 giorno e un massimo di 11,2 anni). Fig.16 – Durata media dei programmi per esito e per sede. Anno 2013

358,8227,4 346,5 326,2

1808,3

323,3

693,4710,8605,2673,4 727,9

1740 1753,41644,6

1968,6

0

500

1000

1500

2000

2500

Cesena Forlì Ravenna Rimini Totale

Interrotto Concluso In corso


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Il periodo dove emerge il maggior numero di abbandoni è costituito dai primi 6 mesi (53,8% pari a 297 casi), con una concentrazione soprattutto nei primi 90 giorni. Infatti è proprio in questo periodo che si verifica circa 1/3 della totalità delle interruzioni. Dei 179 soggetti che interrompono il percorso di cura entro i primi 90 giorni 1 su 2 ha un uso problematico di sostanze stupefacenti e 1 su 3 di alcol (vedi Fig.16). Fig.17 – Interruzioni 2013 suddivise per periodo d’interruzione e tipologia di utenza (valori percentuali)

0102030405060708090

<=90 giorni 3 - 6 mesi 6 mesi - 1 anno 1 - 2 anni 2 - 5 anni > 5 anni

Droghe e/o farmaci Alcol Tabacco Gioco Totale

Analizzando le caratteristiche dei soggetti che abbandonano il trattamento entro i primi 6 mesi, troviamo il seguente profilo: più della metà seguiva un percorso terapeutico per problemi collegati all’uso di sostanze illegali, soprattutto oppiacei e cocaina e circa 1 su 3 per un uso rischioso di alcol. Si tratta principalmente di utenti con cittadinanza italiana (85,0%), maschi (72,4%), con un’età media di 40 anni (range 15 – 76 anni), in carico prevalentemente nei Servizi per le Dipendenze di Rimini (40%) e Ravenna (29,6%). Circa 4 su 10 sono nuovi accessi, arrivati spontaneamente o attraverso l’invio del servizio ospedaliero e residenti nel territorio in cui sono assistiti. La scolarità prevalente (52,0%) è quella della scuola secondaria di I° grado, più della metà presenta una condizione di celibato/nubilato e 4 su 10 svolgono un’attività lavorativa regolare.

2.2 Trattamenti terapeutici offerti all’utenza 2.2.1 Area problematica Droghe e/o farmaci

Il numero totale di trattamenti attivati nel 2013 è 7.956, con una media di 2,6 trattamenti per soggetto. La durata media dei programmi è 45,6 mesi: dai 53,7 di Ravenna ai 37,1 di Rimini (vedi Tab.16)30

Tipologia. 1 persona su 2 circa ha fatto il “Controllo liquidi biologici” o ha usufruito di un trattamento a Metadone (breve o medio o lungo periodo); per quanto riguarda i primi Cesena ha la percentuale più alta (81,9%), Forlì la più bassa (29,8%); per quanto riguarda il Metadone Ravenna è il territorio che ha la percentuale più bassa (37,0%) e Cesena la più alta (60,0%).

Circa 1 persona su 3 ha svolto “Colloqui e attività di sostegno sociale o educativo” e “Controlli stato di salute”; nel primo caso si va dal 40,9% di Rimini al 16,0% di Cesena, per quanto riguarda i “Controlli stato di salute” la percentuale maggiore è a Ravenna (56,7%), la più bassa a Rimini (2,9%).

30 R.M.Pavarin e altri (2009), “Analisi dei trattamenti offerti dai SerT all’utenza tossicodipendente”, in “Rapporto 2009 – Sulle Dipendenze in area Metropolitana”, Osservatorio Epidemiologico Metropolitano Dipendenze Patologiche Bologna (2010).


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1 persona su 5 ha svolto Sostegno psicologico, 1 persona su 10 circa ha usufruito di un trattamento a Buprenorfina (breve o medio o lungo termine) o è stato in Comunità Terapeutica. Nel primo caso la percentuale minore è a Rimini (13,0%) e quella maggiore a Ravenna e Forlì (26,9%), mentre per quanto riguarda i trattamenti a Buprenorfina la percentuale maggiore è 18,5% a Rimini. Tab.16 – Trattamenti erogati per sede – Droghe e/o farmaci. Anno 2013 (valori percentuali) AUSL Romagna Ravenna Forlì Cesena Rimini

soggetti

trattamenti

soggetti

trattamenti

soggetti

trattamenti

soggetti

trattamenti

soggetti

trattamenti

Numero 3044 7956 1179 3250 450 1088 530 1464 885 2154

Sostegno psicologico

22,0 9,0 26,9 10,5 26,9 11,7 21,9 8,7 13,0 5,5

Psicoterapia 8,0 3,5 10,8 4,4 14,7 6,3 5,5 2,4 2,6 1,4

CT 11,6 5,0 10,4 4,1 10,4 4,4 10,8 4,4 14,2 7,1 Sostegno socio-educativo

30,7 13,2 28,2 10,6 34,2 14,2 16,0 6,1 40,9 21,3

Altri sociali 7,8 3,3 8,7 3,5 3,1 1,3 8,5 3,3 8,5 4,1

Controlli stato di salute

31,7 12,2 56,7 20,8 19,1 7,9 34,7 12,7 2,9 1,2

Controlli urine 51,4 20,2 53,1 19,6 29,8 12,4 81,9 30,0 42,0 18,3

Disulfiram 0,9 0,4 1,0 0,4 1,1 0,5 0,8 0,3 0,8 0,3

Metadone 47,4 19,7 37,0 13,7 54,2 24,2 60,0 22,9 50,2 24,2

Ghb 0,5 0,2 0,7 0,2 0,2 0,1 0,0 0,0 0,7 0,3

Contro tabagismo 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 Psicofarmacologiche

6,3 3,0 5,5 2,3 1,6 0,9 6,6 2,7 9,7 5,4

Buprenorfina 11,3 4,6 12,8 4,8 6,4 2,8 0,0 0,0 18,5 8,4

Disintossicazione 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,1 Altre terapie 7,5 3,0 11,3 4,2 20,4 8,6 0,6 0,2 0,0 0,0

Altri trattamenti 7,1 2,8 2,3 0,9 11,8 4,9 16,6 6,3 5,3 2,2

Durata. Il 39,9% dei trattamenti è iniziato da più di 3 anni (vedi Tab.17). La durata media complessiva è 45,6 mesi, i trattamenti più lunghi sono “Controlli stato di salute”, Metadone, “Controlli liquidi biologici” e Buprenorfina; i trattamenti più brevi sotto i 24 mesi, sono Psicoterapia, Comunità e Gruppi; durano fra i 24 e i 36 mesi; i Trattamenti socio educativi, Sostegno psicologico, Disulfiram, GHB e le Terapie Psicofarmacologiche. Esito. La maggioranza dei trattamenti è ancora in corso al 31 dicembre 2013 (68,3%), segue chi conclude il programma (13,3%); l’8,1% abbandona (vedi Tab.17).

Il 51,7% dei trattamenti che rimangono aperti al 31 dicembre sono da più di tre anni; fra quelli conclusi l’80,0% circa è iniziato da meno di tre anni, di cui il 39,5% da meno di 6 mesi; mentre l’85,0% circa delle interruzioni avviene entro i primi due anni della presa in cura, di cui il 45, 8% nei primi sei mesi.

I trattamenti che hanno una ritenzione alta sono quelli farmacologici, mentre quelli psicologici o socio educativi l’hanno più bassa.

I trattamenti che hanno la percentuale maggiore di conclusione sono il Sostegno psicologico, la Comunità, “l’Inserimento lavorativo” e/o le “Prestazioni socio-economiche” e i Gruppi.

I trattamenti che hanno la percentuale più alta di interruzioni sono “Inserimenti in strutture riabilitative” (23,5%), seguono il “Colloqui e attività di sostegno sociale o educativo” (10,2%).


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Tab.17 – Esito del trattamento per durata – Droghe e/o farmaco. Anno 2013 (valori assoluti e percentuali) Ritenzione Conclusione Interruzione Altro Totale

v.a. % v.a. % v.a. % v.a. % v.a. %

Totale 5431 100,0 1056 100,0 646 100,0 823 100,0 7956 100,0

< = 6 mesi 846 15,6 417 39,5 346 53,6 377 45,8 1986 25,0 6 mesi - 1 anno 509 9,4 153 14,5 130 20,1 161 19,6 953 12,0 1-2 anni 783 14,4 175 16,6 80 12,4 119 14,5 1157 14,5

2-3 anni 486 8,9 109 10,3 46 7,1 44 5,3 685 8,6

>3 anni 2807 51,7 202 19,1 44 6,8 122 14,8 3175 39,9

2.2.2 Area Problematica Alcol

Il numero totale di trattamenti attivati nel 2013 è 3695, con una media di 2,7 trattamenti per soggetto: dai 3,4 a Rimini ai 2,3 a Forlì. La durata media dei programmi è 20,2: dai 33,3 di Ravenna agli 11,4 di Rimini (vedi Tab.16)31.

Tipologia. Il 63,1% ha fatto il “Controllo periodici stato di salute”, il 31,4 ha svolto “Colloqui e attività di sostegno sociale o educativo”, il 23,0% ha usufruito di “Terapie farmacologiche con disulfiram”, il 22,2% di “Terapie farmacologiche con GHB (ad es. alcover)”, il 19,7% ha avuto un Sostegno psicologico, il 16,4% ha usufruito di Terapie Psicofarmacologiche, 1 persona su 10 circa di Trattamenti con Farmaci non Sostitutivi, il 14,7% ha partecipato a Gruppi e l’8,0% circa è stato inserito in Comunità Terapeutica o ha fatto sedute di Psicoterapia.

Per quanto riguarda il “Controllo periodici stato di salute” la percentuale più alta è a Cesena e la più bassa a Forlì; i “Colloqui e attività di sostegno sociale o educativo” sono erogati di più a Forlì e Rimini (40% circa); “Terapie farmacologiche con disulfiram” sono erogate in modo uniforme ad eccezione di Ravenna, mentre le “Terapie farmacologiche con GHB (ad es. alcover)” hanno le percentuali maggiori a Ravenna e Rimini; per quanto riguarda il Sostegno psicologico, la percentuale maggiore è a Cesena e la più bassa a Rimini; i Gruppi per alcolisti sono attivati soprattutto, a Forlì e Cesena; le terapie Psicofarmacologiche e la disintossicazione a Rimini hanno le percentuali maggiori e le “Altre Terapie” a Ravenna e Forlì. Durata. Il 39,8% ha una durata di sei mesi e solamente 1 trattamento su 5 dura oltre due anni (vedi Tab. 19). La durata media complessiva è 20,2 mesi, i trattamenti più lunghi sono Altre Terapie Farmacologiche, “Colloqui e attività di sostegno sociale o educativo”, Altri Trattamenti Sociali (“Prestazioni socio-economiche” e “Inserimento lavorativo”), Sostegno psicologico, “Controlli periodici stato salute”, “Controlli liquidi biologici”; il più breve è il Gruppo. Fra gli altri Psicoterapia, Comunità, GHB, Disulfiram e Terapie Psicofarmacologiche. Esito. Un trattamento su due è ancora in corso al 31 dicembre 2013 (52,7%), segue chi completa il programma (22,3%) o l’abbandona (18,3%) (vedi Tab.19).

Fra i trattamenti ancora aperti al 31 dicembre 2013, 1 trattamento su 4 è iniziato da appena sei mesi o dura da più di 3 anni. Il completamento o l’interruzione avviene per il 90,4% dei casi entro i primi 2 anni di trattamento; più di 1 trattamento su 2 (concluso o interrotto) termina nei primi 6 mesi.

I trattamenti con la più alta percentuale di ritenzione sono la Comunità, la Psicoterapia e le Terapie Farmacologiche.

I trattamenti che hanno la percentuale più alta di conclusioni sono Gruppi, Terapie Psicopatologiche, Controlli stato di salute, “Colloqui e attività di sostegno sociale o educativo”, Sostegno psicologico, GHB e Altre Terapie Farmacologiche; quelli con la percentuale più alta di interruzioni sono

31 R.M.Pavarin e altri (2009), “Analisi dei trattamenti offerti dai SerT all’utenza alcolista”, in “Rapporto 2009 – Sulle Dipendenze in area Metropolitana”, Osservatorio Epidemiologico Metropolitano Dipendenze Patologiche Bologna (2010).


40

“Controlli stato di salute”, GHB, “Colloqui e attività di sostegno sociale o educativo” e Altre Terapie Farmacologiche. Tab.18 – Trattamenti erogati per sede – Alcol. Anno 2013 (valori percentuali)

AUSL Romagna Ravenna Forlì Cesena Rimini

soggetti

trattamenti

soggetti

trattamenti

soggetti

trattamenti

soggetti

trattamenti

soggetti

trattamenti

Numero 1449 3965 625 1489 173 403 226 640 425 1433

Sostegno psicologico

19,7 7,8 21,8 9,6 19,7 8,7 28,8 10,9 12,0 4,2

Psicoterapia 8,1 3,4 10,6 5,1 11,6 5,5 9,3 4,2 2,6 0,8

CT 8,0 3,5 5,9 2,8 6,9 3,2 12,4 5,3 9,2 3,3

Sostegno socio-educativo

32,0 12,2 23,5 10,3 42,2 18,1 26,1 9,4 43,5 13,8

Altri sociali 5,4 2,1 6,1 2,6 3,5 1,5 6,2 2,3 4,7 1,7

Controlli stato di salute

63,1 25,5 61,6 26,1 45,7 19,6 85,0 31,4 60,9 24,0

Controlli urine 9,7 3,6 16,8 7,1 2,9 1,2 9,3 3,4 2,4 0,8

Disulfiram 23,0 9,6 17,4 7,4 27,2 12,2 27,4 10,9 27,1 10,6

Metadone 3,9 1,5 1,1 0,5 1,2 0,5 17,3 6,6 1,9 0,6

Ghb 20,2 8,2 25,4 10,9 10,4 4,7 0,0 0,0 27,1 10,0

Contro tabagismo 0,8 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,6 0,8 Psicofarmacologiche

16,4 9,3 9,3 5,0 7,5 3,7 8,8 3,3 34,6 18,0

Buprenorfina 0,3 0,1 0,6 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,1

Disintossicazione 5,1 2,1 0,2 0,1 4,6 2,2 0,0 0,0 15,3 5,2 Altre terapie 12,9 4,9 21,0 9,3 19,7 8,4 2,7 0,9 3,8 1,2

Altri trasversali 14,7 5,8 6,9 3,0 23,1 10,4 29,2 11,3 15,1 5,0

Tab.19 – Esito del trattamento per durata – Alcol. Anno 2013 Ritenzione Conclusione Interruzione Altro Totale

v.a. % v.a. % v.a. % v.a. % v.a. %

totale 2088 100,0 885 100,0 721 100,0 271 100,0 3965 100,0

< = 6 mesi 579 27,7 443 50,1 426 59,1 129 47,6 1577 39,8

6 mesi - 1 anno 375 18,0 186 21,0 159 22,1 48 17,7 768 19,4 1-2 anni 440 21,1 136 15,4 88 12,2 47 17,3 711 17,9

2-3 anni 174 8,3 50 5,6 17 2,4 19 7,0 260 6,6

>3 anni 520 24,9 70 7,9 31 4,3 28 10,3 649 16,4

2.2.3. Area problematica Tabacco

Il numero di totale di trattamenti attivati nel 2013 è 329, con una media di 1,6 trattamenti per soggetto (vedi Tab.20). Il 66,5% ha usufruito di “Terapie mediche e/o farmacologiche per il Tabagismo” (dall’agopuntura alla prescrizione farmacologica per contrastare l’astinenza da nicotina), il 42,9% ha svolto “Colloqui e attività di sostegno sociale o educativo”, il 16,3% ha partecipato a Gruppi e il 15,8% ha svolto “Controlli periodici stato di salute”.


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Tab.20 – Trattamenti erogati – Tabacco. Anno 2013 (valori assoluti e percentuali) Soggetti % Trattamenti % Numero 203 100,0 329 100,0 Sostegno psicologico 10 4,9 11 3,3

Psicoterapia 2 1,0 2 0,6 Sostegno socio-educativo 87 42,9 90 27,4

Altri sociali 1 0,5 2 0,6 Controlli stato di salute 32 15,8 34 10,3 Metadone 2 1,0 2 0,6 Ghb 1 0,5 1 0,3 Terapie mediche e/o farmacologiche 135 66,5 136 41,3 Psicofarmacologiche 12 5,9 14 4,3 Disintossicazione 1 0,5 1 0,3 Altre terapie 1 0,5 1 0,3 Altri trasversali 33 16,3 35 10,6

2.2.4. Area problematica Gioco d’azzardo

Il numero di totale di trattamenti attivati nel 2013 è 217, con una media di 1,5 trattamenti per soggetto (vedi Tab.21). 1 persona su 2 circa ha svolto “Colloqui e attività di sostegno sociale o educativo”, 1 su 3 Sostegno psicologico e 1 su 4 Psicoterapia (di gruppo o individuale), il 15,1% Gruppi. Tab.21 – Trattamenti erogati – Gioco d’azzardo. Anno 2013 Soggetti % Trattamenti % Numero 146 100,0 217 100,0 Sostegno psicologico 46 31,5 52 24,0 Psicoterapia 35 24,0 37 17,1 CT 7 4,8 7 3,2 Sostegno socio-educativo 69 47,3 72 33,2 Altri sociali 2 1,4 2 0,9 Controlli stato di salute 9 6,2 9 4,1 Controlli urine 1 0,7 1 0,5 Disulfiram 1 0,7 1 0,5 Psicofarmacologiche 9 6,2 10 4,6 Altre terapie 4 2,7 4 1,8 Altri trasversali 22 15,1 22 10,1

2.3. Valutazione dell’esito del percorso di cura: analisi degli esiti in relazione alle caratteristiche socio – demografiche, alla durata e ai trattamenti ricevuti

Obiettivo dell’analisi è valutare l’esito del percorso di cura, che può essere di tre tipi: dimissione, interruzione e altro.

Con il termine “dimissione” si intende una modalità di chiusura del rapporto con il servizio conclusa in modo “positivo” (cioè il programma terapeutico è stato completato) o “non negativo” (cioè il programma terapeutico è terminato per dimissione concordata fra l’equipe multi-professionale e l’utente).

Con “interruzione” si intende sia un abbandono del programma terapeutico, sia l’espulsione dal servizio per comportamenti non adeguati sia la fuga (solitamente questi ultimi sono esiti di percorsi in Comunità Terapeutica, ossia strutture residenziali in cui l’utente viene inserito con lo scopo di riacquisire competenze relazionali e sociali).


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Con esito “altro” si intende sia il passaggio del soggetto ad altra struttura (sanitaria o sociale), sia l’arresto, sia il decesso e sia la chiusura d’ufficio, ovvero il Sistema Informativo chiude in automatico il percorso del soggetto dopo 60 giorni dall’ultima prestazione.

La ritenzione in trattamento riguarda i soggetti che rimangono in cura al Servizio Dipendenze Patologiche e indica la capacità delle strutture e della rete di ingaggio di ritenere in trattamento; è un indicatore che rileva la buona qualificazione dei percorsi diagnostico terapeutici e assistenziali, contenuto anche nella delibera della Giunta Regionale dell’Emilia-Romagna n 26 del 2005 “sull’Accreditamento Istituzionale delle strutture residenziali e semiresidenziali per persone dipendenti da sostanze di abuso”. Droghe e/o farmaci. Le persone ancora in carico al servizio al 31 dicembre 2013 sono 2109. I soggetti che hanno concluso sono 420, 310 hanno interrotto il programma terapeutico e 204 sono stati dimessi per altri motivi.

Nell’analisi di regressione logistica (vedi Tab.22) utilizzata, la probabilità di essere in carico al 31 dicembre 2013 è più elevata per le femmine, chi ha cittadinanza italiana, cresce all’aumentare dell’età, della durata in trattamento e soprattutto per chi sta seguendo un trattamento farmacologico o è inserito in comunità.

La probabilità di conclusione del programma terapeutico è più bassa fra 1-2 anni e dopo i 5 anni, fra chi non lavora e chi risiede nel comprensorio e chi effettua programmi farmacologici; mentre è più alta per chi usa cannabis o altre sostanze

La probabilità di interruzione del programma è più alta per chi non ha la cittadinanza italiana, per i più giovani, chi ha un titolo di studio basso, vive nel comprensorio e chi abusa di altre sostanze. E’ più bassa per le femmine, per chi è da meno tempo in trattamento, per i trattamenti farmacologici.

La probabilità di avere un altro esito durante il programma è più alta per gli stranieri, per i non occupati, per i non coniugati e chi usa cannabis e aumenta al crescere dell’età. E’ più bassa con l’aumentare della durata del trattamento, per i non residenti e per i trattamenti farmacologici. Alcol. Le persone ancora in carico al servizio al 31 dicembre 2013 sono 948. I soggetti che hanno concluso sono 230, 185 hanno interrotto il programma terapeutico e 87 sono stati dimessi per altri motivi.

Nell’analisi di regressione logistica utilizzata (vedi Tab.23), la probabilità di essere in carico al 31 dicembre 2013 è più elevata per chi ha cittadinanza italiana, per i residenti, chi non lavora e soprattutto per chi sta facendo un trattamento farmacologico o la comunità, cresce all’aumentare della durata in trattamento.

La probabilità di conclusione del programma terapeutico è più bassa dopo i 5 anni, fra chi non lavora, chi ha un tiolo di studio basso e chi risiede nel comprensorio e chi effettua programmi farmacologici.

La probabilità di interruzione del programma è più alta per le femmine, per i soggetti che non hanno la cittadinanza italiana, chi ha un titolo di studio basso e chi non è coniugato. Diminuisce con l’aumentare della durata del trattamento.

La probabilità di avere un altro esito durante il programma è più alta per coloro che non hanno la cittadinanza italiana, per chi ha un programma da meno di un anno, per i non occupati, per i non coniugati e chi ha un titolo di studio basso; per chi sta facendo un trattamento farmacologico o la comunità.


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Tab.22 – OR per esito programma di persone con tipologia Droghe e/o farmaci e intervalli di confidenza al 95%32per le variabili inserite nel modello di regressione logistica (sesso, nazionalità, età, durata, residenza, condizione lavorativa, titolo di studio, stato civile, sostanza primaria, trattamenti) Ritenzione Conclusione Interruzione Altro

OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI Sesso femmina 1,21 0,93-1,59 1,04 0,74-1,46 0,57 0,36-0,89 1,01 0,64-1,60 Nazionalità non italiana 0,75 0,53-1,06 0,92 0,60-1,41 1,05 0,67-1,66 2,02 1,22-3,35 età 20-24 0,54 0,32-0,93 1,02 0,57-1,81 1,19 0,57-2,48 5,37 1,65-17,51 25-29 0,54 0,31-0,94 1,02 0,57-1,87 1,06 0,50-2,25 6,36 1,92-21-01 30-34 0,61 0,35-1,05 0,83 0,46-1,52 1,31 0,53-2,40 6,04 1,81-20,12 35-39 0,77 0,44-1,35 0,75 0,40-1,40 0,76 0,35-1,66 6,49 1,89-22,27 >=40 0,78 0,46-1,33 0,72 0,40-1,28 0,57 0,27-1,20 9,81 3,01-31,89 Durata 6 mesi - 1 anno 1,51 1,09-2,09 0,98 0,66-1,44 0,61 0,40-0,94 0,88 0,52-1,49 1-2 aa 2,21 1,62-3,01 0,65 0,44-0,98 0,44 0,29-0,67 1,04 0,63-1,72 2-5 aa 2,71 2,01-3,64 0,99 0,68-1,43 0,25 0,16-0,40 0,45 0,25-0,79 >5 5,16 3,74-7,11 0,56 0,37-0,36 0,08 0,05-0,15 0,39 0,22-0,69 Residenza AVR 2,87 1,95-4,25 0,60 0,37-0,95 2,08 1,04-4,15 0,18 0,11-0,27 Condizione professionale non lavora 1,10 0,89-1,35 0,70 0,54-0,91 0,89 0,66-1,21 1,73 1,22-2,45 Titolo di studio basso 1,05 0,82-1,35 0,88 0,65-1,19 1,22 0,84-1,77 0,84 0,55-1,27 Stato civile non coniugato 1,13 0,85-1,52 0,88 0,61-1,28 0,79 0,52-1,21 1,19 0,72-1,96 Sostanza primaria cannabis 0,86 0,60-1,24 1,56 1,04-2,35 0,49 0,29-0,84 1,39 0,78-2,48 cocaina 1,11 0,83-1,50 0,9 0,62-1,29 1,02 0,67-1,56 0,86 0,52-1,44 altro 0,60 0,37-0,98 1,46 0,85-2,5 1,65 0,90-3,01 0,58 0,22-1,54 Trattamenti metadone 4,65 3,51-6,15 0,18 0,12-0,26 0,38 0,25-0,58 0,61 0,38-0,98 buprenorfina 3,80 2,57-5,62 0,29 0,17-0,49 0,38 0,20-0,73 0,58 0,28-1,18 comunità 2,54 1,81-3,57 0,53 0,35-0,82 0,43 0,25-0,74 0,47 0,23-0,95 colloqui sociali 1,10 0,86-1,36 0,94 0,72-1,23 0,94 0,68-1,29 0,86 0,59-1,25 colloqui psicologici 1,19 0,94-1,51 0,97 0,73-1,26 0,97 0,33-0,68 1,59 1,10-1,30 Tab.23 – OR per esito programma alcolisti e intervalli di confidenza al 95%33 per le variabili inserite nel modello di regressione logistica (sesso, nazionalità, durata, residenza, condizione lavorativa, titolo di studio, stato civile, trattamenti) Ritenzione Conclusione Interruzione Altro OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI

Sesso femmina 1,02 0,79-1,32 0,91 0,66-1,26 1,13 0,83-1,54 0,86 0,46-1,60 Nazionalità non italiana 0,69 0,49-0,97 1,00 0,65-1,52 1,36 0,93-1,98 1,8 0,88-3,71 Durata 6 mesi - 1 anno 1,43 1,03-1,98 1,13 0,75-1,70 0,62 0,43-0,88 1,08 0,50-2,32 1-2 aa 2,99 2,13-4,20 0,84 0,55-1,30 0,29 0,19-0,44 0,75 0,32-1,74 2-5 aa 4,15 2,87-5,98 0,94 0,61-1,47 0,14 0,08-0,24 0,36 0,12-1,12 >5 7,05 4,46-11,14 0,44 0,24-0,80 0,05 0,22-0,13 1,15 0,47-2,87 Residenza AVR 3,15 1,61-6,17 0,50 0,25-0,99 0,88 0,43-1,77 0,23 0,09-0,57 Condizione professionale non lavora 1,32 1,03-1,67 0,67 0,49-0,91 0,76 0,57-1,02 2,46 1,32-4,57 Titolo di studio basso 0,80 0,61-1,05 0,91 0,66-1,26 1,31 0,95-1,82 1,83 0,90-3,75 Stato civile non coniugato 0,95 0,73-1,22 0,87 0,64-1,19 1,10 0,81-1,49 1,64 0,83-3,23 Trattamenti GHB 1,95 1,42-2,66 0,47 0,30-0,72 0,65 0,44-0,95 1,41 0,72-2,75 comunità 3,00 1,66-5,39 0,22 0,08-0,63 0,26 0,09-0,73 1,69 0,68-4,19 colloqui sociali 1,19 0,91-1,55 0,83 0,60-1,16 0,96 0,70-1,32 0,84 0,45-1,56 colloqui psicologici 1,23 0,90-1,69 0,91 0,62-1,34 0,77 0,51-1,15 0,95 0,45-2,00

32 I valori evidenziati in grassetto sono statisticamente significativi al 95%. 33 I valori evidenziati in grassetto sono statisticamente significativi al 95%.


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Al 31-12-2013, il 67,0% degli utenti risulta con un percorso terapeutico ancora in corso, il 15,0% ha concluso, rispettando gli obiettivi e i tempi prefissati, l’11,0% ha abbandonato e il 7,0% ha terminato il proprio progetto di cura con altro esito (arresto, decesso, passaggio ad altra struttura, ecc..). L’analisi per comportamento additivo evidenzia quote maggiori di conclusioni fra i tabagisti e i gamblers, mentre se ne riscontrano meno tra i dipendenti da alcol e da droghe e/o farmaci.

Ravenna è il territorio che ha la percentuale più alta di programmi in corso (71,6%) mentre Cesena, a parimerito con Forlì, quella più bassa (63,3%). Rimini presenta la quota maggiore di abbandoni rispetto alle altre realtà invece Ravenna la più esigua.

I percorsi di cura aventi una durata media maggiore (4,4 anni) sono quelli per il trattamento dell’uso/abuso di droghe e/o farmaci; a seguire troviamo quelli per il trattamento dei disturbi alcolcorrelati (3,4 anni), del tabagismo (1,4 anni), del gioco d’azzardo (1,3 anni) e per il trattamento di altre dipendenze comportamentali quali ad esempio, la dipendenza da internet, lo shopping compulsivo, i disturbi dell’alimentazione, ecc…(2,4 anni).

Il periodo dove emerge il maggior numero di abbandoni è costituito dai primi 6 mesi (53,8% pari a 297 casi), con una concentrazione soprattutto nei primi 90 giorni. In questo periodo che si verifica circa 1/3 della totalità delle interruzioni.

Per quanto riguarda i trattamenti, il numero medio è più alto per Droghe e/o farmaci (2,6) o alcol (2,7), segue Tabacco (1,6) e Gioco d’azzardo (1,7). La durata media dei trattamenti per tossicodipendenti (45,6 mesi) ed alcolisti (20,2 mesi) è generalmente più lunga rispetto a quelli attivati per le altre tipologie di utenza.

In tutte le tipologie di utenza, ad eccezione dei giocatori d’azzardo si evidenzia come le percentuali maggiori di trattamento siano di tipo farmacologico, seppur con valori diversi. Per i giocatori vengono attivati per lo più trattamenti psicologici o socio-educativi.

La ritenzione in trattamento è più bassa fra gli alcolisti rispetto a Droghe e/o farmaci (52,7% vs 68,3%); al contrario è più alto l’esito concluso (22,3% vs 13,3%) o l’abbandono (18,2% vs 8,1%).

I trattamenti con la più alta ritenzione sono quelli farmacologici in entrambe le tipologie. Per quanto riguarda i “Controlli Stato di Salute” 1 trattamento su 2 si è concluso o è stato abbandonato per la tipologia alcol, mentre per Droghe e/o farmaci solamente 1 su 5. I trattamenti di Area Psicologica hanno percentuali di abbandono più alte nelle tipologia Alcol, rispetto alla tipologia Droghe e/o farmaci. Per quanto riguarda il Sostegno socio educativo, sia la conclusione che l’interruzione è più alta nella tipologia Alcol che in quella Droghe e farmaci. Importante rilevare come per la Comunità l’esito interrotto ha una percentuale più alta fra Droghe e/o farmaci (23,5%) rispetto ad Alcol (2,4%). Infine, 3 gruppi su 4 per gli alcolisti sono conclusi, diversamente per Droghe e/o farmaci 1 su 4.

Per quanto riguarda l’analisi multivariata per la tipologia Droghe e/o farmaci la probabilità di interruzione del programma è più alta per i più giovani, chi ha un titolo di studio basso, vive nel comprensorio e chi abusa di altre sostanze. Mentre la ritenzione è più elevata per le femmine, chi ha cittadinanza italiana, cresce all’aumentare dell’età, della durata in trattamento e soprattutto per chi sta facendo un trattamento farmacologico o la comunità.

Per i soggetti alcolisti l’interruzione del programma è più probabile per le femmine, per i soggetti che non hanno la cittadinanza italiana, chi ha un titolo di studio basso e chi non è coniugato. Diminuisce con l’aumentare della durata del trattamento. Al contrario la probabilità di essere in carico al 31 dicembre 2013 è più elevata per chi ha cittadinanza italiana, per i residenti, chi non lavora e soprattutto per chi sta facendo un trattamento farmacologico o la comunità, cresce all’aumentare della durata in trattamento.


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Cap. 3 Qualità e governance Servizi Dipendenze Patologiche e Comunità residenziali. Analisi progetti terapeutici e spese inserimenti. di Maristella Salaris, sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche, AUSL Rimini Paolo Ugolini, sociologo, Osservatorio Salute Mentale e Dipendenze Patologiche, AUSL Cesena Metodi e strumenti

La fonte principale è la scheda “Progetto individuale di trattamento in strutture riabilitative private accreditate”. Oggetto di analisi è l’utenza in carico ai quattro Servizi Dipendenze Patologiche AUSL della Romagna (Ravenna, Forlì, Cesena, Rimini): soggetti dipendenti da sostanze legali e illegali con programma terapeutico. L’analisi riguarda le caratteristiche socio-demografiche, diagnostiche, le problematiche prevalenti e il progetto terapeutico delle persone in Comunità Terapeutica.

L’elaborazione statistica dei dati produce analisi descrittive volte alla comprensione dell’attività di cura proposta, in particolare analisi univariate e bivariate, quali distribuzioni di frequenze e tavole di contingenza a due vie. Lo strumento utilizzato per tali analisi è SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Introduzione

I profondi cambiamenti sociali ed epidemiologici (in questa grave crisi economico-finanziaria) hanno attivato processi di profonda trasformazione del sistema dei servizi sanitari compreso quello delle dipendenze patologiche. La nuova domanda con la quale ci si deve confrontare richiede di spostare la centralità del sistema dai servizi sanitari (ed ospedalieri in primis) al territorio e alla comunità locale.

Questa sfida seppur già ampiamente praticata nel settore delle tossico-alcoldipendenze già dagli anni novanta, porta con sé un cambiamento culturale e di pratiche innovative che vuole migliorare quanto di positivo è stato già fatto.

L’analisi sociologica dei due modelli di welfare (l’approccio programmatorio e l’approccio basato sul mercato) più dibattuti in letteratura consente di evidenziare le criticità ed i problemi che si incontrano nel governo dei sistemi complessi; nel dibattito, questi due modelli, sono sempre stati considerati come approcci alla regolazione delle decisioni fra loro alternativi; nella realtà, pubblico, mercato e rete, coesistono e influenzano il comportamento degli attori che entrano in relazione nella gestione dei servizi di welfare. L’attuale fase di integrazione di queste dinamiche ha aumentato il livello di complessità dei sistemi di gestione delle politiche socio-sanitarie (da welfare comunity a welfare mix) e la natura ibrida del processo di governance [Bertin 2012] anche nelle dipendenze patologiche. Nei piani per la salute e il benessere distrettuale è mancata in generale la capacità effettiva di coinvolgere il terzo settore o l’associazionismo e le organizzazioni no-profit; nei Servizi Dipendenze Patologiche, invece, del sistema emiliano romagnolo, non solo sono parte integrante ma sono diventati attori dei processi partecipativi e decisionali nelle Commissioni Locali di ogni singolo territorio dell’AUSL della Romagna.

L’analisi di dati e indicatori che andiamo a presentare deve tenere aperti processi di miglioramento sia nella governance pubblico e privato sia nell’outcome degli inserimenti in Comunità terapeutiche.

Come si diceva, in questa fase di de-ospedalizzazione e di territorializzazione dei servizi, oggi è sempre più necessario innovare nelle pratiche sanitarie e sociali sia per fattori esogeni (cambiamenti socio-economici, ambientali, demografici, epidemiologici) che endogeni (riduzione risorse, burocratizzazione, consumerismo sanitario, scarsa riduzione inequità, squilibri vari); questi fattori comportano nuovi bisogni (post moderni) caratterizzati da maggiore vulnerabilità sociale, disuguaglianze,


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multidimensionalità dei problemi, cronicità o ricorsività del disagio; tra i mille cambiamenti in corso non è più trasferibile il bisogno di servizi multidimensionali e integrati tra loro.

Le forme di governance mix praticate a livello locale in Emilia Romagna e nell’AUSL della Romagna nell’area delle Dipendenze Patologiche meritano un’attenzione particolare sia per quanto praticato in questi dieci anni che per i risultati raggiunti. Riprendendo un interessante intervento di G. Bertin nel recente convegno “Sistemi di assistenza primaria e innovazione in sanità” (Venezia, 7 giugno 2013) possiamo sintetizzare questa fase di comunicazione tra sistemi sanitari e sistemi di welfare con il bisogno di INNOVAZIONE SOCIALE che possiamo riassumere in nuove risposte (o migliori) a nuovi bisogni (persone al centro, empowerment, partecipazione cittadini, operatori, stakeholder):

� approccio euristico (orientamento alla persona), � interdisciplinarietà e integrazione professionale, � condivisione e integrazione politiche, � prevenzione e promozione.

In questo quadro di tendenze, l’area delle dipendenze patologiche è un ambito molto interessante come sperimentazione delle politiche di governance “ibride” specie in Emilia Romagna. Nei paragrafi seguenti analizzeremo brevemente:

• approvazione accordo generale per il triennio 2014-2016 tra la Regione ER e il Coordinamento degli Enti Ausiliari in materia di prestazioni erogate a favore delle persone dipendenti da sostanze d’abuso e requisiti specifici per l’accreditamento del percorso residenziale nel trattamento delle dipendenze patologiche (Del. GR n.1718/2013),

• normativa e progetto REX della Regione ER, • dati e indicatori degli inserimenti e delle spese in CT da parte dei Servizi Dipendenze patologiche

dell’AUSL della Romagna.

Quest’analisi va collocata nel quadro nazionale dove emerge che da un lato “l’andamento della numerosità delle strutture socio-sanitarie in vent’anni evidenzia un incremento dei servizi per le tossicodipendenze attivi, passati da 518 nel 1991 a 563 nel 2011, pari ad un aumento dell’ 8,7%34”, dall’altro lato molto più variabile appare il trend delle strutture socio-riabilitative che, secondo quanto riportato dal Ministero dell’Interno, evidenzia un incremento nei primi anni ‘90 dovuto agli effetti della Legge 162, ma che tale incremento delle strutture culmina nel 1996 con 1.372 unità, seguito da una lenta diminuzione che si fa sempre più consistente a partire dal 2002 fino ad arrivare a 1.067 strutture esistenti nel 2011. Se analizziamo le tipologie di comunità si evidenzia “….diminuisce il numero di strutture afferenti all’area terapeutico-riabilitativa (-10%), all’area dei servizi pedagogico riabilitativi e all’area dei servizi di trattamento specialistico (-13,1%). Queste ultime sono complessivamente 153 di cui il 26% eroga servizi per pazienti in doppia diagnosi, il 20% per alcolisti, il 16% sono case alloggio per pazienti con AIDS ed il 12 % eroga servizi per donne con bambini”35. 3.1 Accordo Regione Emilia Romagna e Enti Ausiliari, arco temporale 2014-2016

Nel 2013 la Giunta regionale dell’Emilia Romagna ha approvato l’accordo tra Servizi DP e Coordinamento Enti Ausiliari36; i punti salienti dell’accordo riguardano i seguenti aspetti (in continuità col precedente):

• il rispetto della spesa programmata regionale definito annualmente, • la messa a regime del sistema informativo per la raccolta dei dati sui soggetti inseriti annualmente

a livello regionale e locale, • la programmazione regionale e la definizione degli accordi locali, basate sulle informazioni che

annualmente gli Enti privati accreditati e le aziende USL forniscono alle Commissioni locali e regionale,

34 Ministero della Salute, Relazione al Parlamento sulle dipendenze patologiche, 2012, pag.250. 35 Ibidem, pag 250 36 Del GR n. 1718/2013, “Approvazione accordo generale per il triennio 2014-2016 tra la Regione ER e il Coordinamento degli Enti Ausiliari in materia di prestazioni erogate a favore delle persone dipendenti da sostanze d’abuso e requisiti specifici per l’accreditamento del percorso residenziale nel trattamento delle dipendenze patologiche.”


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• la collaborazione pubblico-privato che viene perseguita in tutte le aziende USL, seppur con differenti modalità, per migliorare l’organizzazione dei servizi di cura e la formazione del personale,

• il consolidamento dei sistemi di gestione della qualità, verificato in fase di accreditamento (e rinnovo) e le buone pratiche per la gestione dell’interfaccia Servizi DP/Strutture residenziali (Requisiti REX),

• le sperimentazioni avviate con i progetti innovativi previsti dal precedente accordo.

Per quanto riguarda l’area economica, l’Accordo RER definisce le tariffe pro/die pro/capite per tipologia di struttura (vedi tab. a seguire) e la necessità di stipulare accordi locali di natura aziendale (o sovraziendale) con gli Enti del Privato Accreditato.

Tab.24 - Tariffe pro/die pro/capite per anno e tipologia di struttura Regione Emilia Romagna Tipologia Tariffe 2014

Pedagogico/Riabilitativa semiresidenziale 37,84

Pedagogico/Riabilitativa residenziale 54,75

Terapeutico/Riabilitativa semiresidenziale 53,56

Terapeutico/Riabilitativa residenziale 70,11

Supporto in caso di ricovero ospedaliero 28,92

Struttura Madre/Bambino 80,80

Modulo Madre/Bambino 79,15

Struttura Doppia diagnosi 133,71

Modulo Doppia diagnosi 111,37

Struttura per la gestione della crisi e la rivalutazione diagnostica 111,43

Modulo per la gestione della crisi e la rivalutazione diagnostica 80,41

Gli accordi locali identificano il fabbisogno previsto per singola struttura o Ente, definendo con

esso un accordo contrattuale, concertato in sede di Commissione locale di monitoraggio. Tali accordi si basano sui seguenti parametri:

• valutazione quali/quantitativa dei percorsi attivati sul territorio, • valutazione della eventuale necessità di disporre di tipologie diverse di offerta, sulla base dei

bisogni territoriali, • possibilità di utilizzare la spesa programmata precedentemente concordata per finanziare attività

ulteriori rispetto ai programmi riabilitativi residenziali e semiresidenziali accreditati.

Altre indicazioni normative dell’accordo RER sono “Modalità di accesso alle prestazioni”, “Utilizzo delle strutture regionali e riconversioni”, “Inserimenti in regime di arresti domiciliari”, “Sistema informativo e valutazione degli interventi”, “Approvvigionamento di farmaci”, “Formazione”, “Accordo contrattuale e superamento delle convezioni” e “Monitoraggio dell’accordo”. 3.1.1 Accordo di fornitura servizi tra l’AUSL della Romagna e le Comunità Terapeutiche

La Commissione Paritetica Locale di Area Vasta Romagna (AVR) composta da referenti Servizi DP e Comunità Terapeutiche ha prodotto per il biennio 2011-201337 un contratto di regolazione del

37 “Accordo di fornitura tra le aziende usl costituenti l’area vasta romagna e gli enti del privato sociale accreditati ai sensi della dgr.n.327/04 e dgr.n.26/05 per prestazioni di carattere sanitario, socio-assistenziale, educativo a pazienti dipendenti da sostanze stupefacenti psicotrope”


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servizio ove gli Enti del Privato Accreditato si impegnano a garantire lo svolgimento delle pubbliche funzioni di prevenzione, cura e riabilitazione della tossicodipendenza; l’ammissione al trattamento nelle rispettive sedi operative avviene in base alla richiesta dell’Azienda USL di residenza del soggetto o per accesso diretto dello stesso.

I criteri di priorità d’accesso sono quelli definiti nel documento “Criteri di appropriatezza e priorità per gli inserimenti nelle strutture private accreditate per le dipendenze”38. Il progetto terapeutico deve essere condiviso da tutte le parti (l’evidenza è nella presenza delle firme dell’operatore del Servizio DP, dell’operatore o referente della struttura accogliente e del paziente) e redatto nel modulo corrispondente definito dalla Commissione Paritetica Locale di AVR nella seduta del 19.2.2010 “Inserimento e trattamento nelle strutture residenziali e semiresidenziali”.

L’ ammissione alla struttura è subordinata all’assenso del soggetto che deve essere informato sugli obiettivi del progetto riabilitativo, sui metodi adottati e sulle regole di cui si chiede il rispetto. Il Servizio DP di residenza del soggetto verifica e valuta periodicamente l’andamento dei progetti terapeutici, la corretta effettuazione delle prestazioni e, nel caso, concorda con la struttura eventuali variazioni così come previsto nel “Progetto individuale di trattamento in strutture riabilitative private accreditate”. A conclusione del percorso, gli operatori di riferimento della struttura e quelli del SerD di residenza verificano congiuntamente, almeno un mese prima della scadenza del periodo di permanenza concordato per ciascun soggetto, i risultati conseguiti mediante i trattamenti attuati. Nel caso in cui dalla verifica emerga la necessità di un prolungamento del periodo di permanenza, il trattamento può continuare per un ulteriore periodo concordemente determinato e con l’assenso dell’interessato. Per quanto riguarda la parte economica, il numero dei posti rappresentati in numero di giornate, che possono costituire il fabbisogno dei Servizi DP dell’AUSL della Romagna, sono distribuiti sulla base delle effettive necessità dei Servizi invianti. I criteri e le modalità con cui possono essere rivedute le caratteristiche e i volumi di attività trovano riferimento nelle decisioni discusse e concordate a livello di Commissione Paritetica; l’ammissione dei soggetti alla struttura è con retta a carico delle Aziende Unità Sanitarie Locali di residenza; tale retta è giornaliera, onnicomprensiva, differenziata in relazione alla diversa tipologia delle strutture accreditate e determinata, tenendo conto del carattere residenziale e semiresidenziale dell’intervento e delle specifiche aree di attività39. La Commissione Paritetica Locale assume anche il ruolo di Commissione locale di monitoraggio:

- analizzare i bisogni dell’offerta del territorio, - valutare e pianificare l’offerta, compresa la necessità di riconvertire i posti o di diversificare i

percorsi terapeutici, - verificare il rispetto della spesa preventivata, - redigere rapporto annuale ed effettuare un confronto con la Commissione regionale.

Qualora si reputi necessaria la valutazione, sperimentazione e validazione di specifiche ed innovative pratiche cliniche non previste dall’Accreditamento, tale fabbisogno sarà analizzato e definito nei criteri e nelle modalità, esclusivamente nell’ambito della Commissione Paritetica Locale.

Infine, come indicato nell’Accordo RER, viene anche normata, la formazione: da un lato le Aziende USL devono comunicare agli Enti accreditati tutte le iniziative di formazione e di aggiornamento in materia di tossicodipendenze che vengono da esse promosse, riconoscendo agli Enti stessi la facoltà di parteciparvi con propri operatori; dall’altro gli Enti del Privato Accreditato devono comunicare all’ AUSL della Romagna le eventuali iniziative di formazione organizzate da essi stessi.

38Documento prodotto e adottato dalla Commissione Paritetica Locale di Area Vasta Romagna nella seduta del 30.4.2010. 39 DG Regione Emilia Romagna, n.246/10, allegato 1.


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3.2 I requisiti dell’accreditamento per le “buone pratiche” tra Servizi DP ed Enti Ausiliari della Regione Emilia Romagna (progetto REX)

I requisiti dell’accreditamento (REX) seguono le indicazioni delle seguenti delibere regionali: Accordi RER-CEA DGR 1005/2007 e DGR 1718/2013 e Programma Regionale Dipendenze DGR 698/2008; sinteticamente sono buone pratiche nei percorsi di inserimento in strutture private accreditate per il trattamento delle dipendenze sui seguenti ambiti:

1. condivisione della valutazione diagnostica: l’obiettivo è di esaminare le diverse modalità di trasmissione/condivisione della valutazione diagnostica tra Servizi DP e Comunità terapeutica adottate a livello locale e utili a definire un profilo di salute del soggetto in merito alla storia clinica, alle problematiche attuali sociali, relazionali, familiari che hanno determinato il progetto di inserimento in struttura,

2. stesura del progetto terapeutico: analisi delle diverse modalità adottate dai Servizi DP e Enti privati accreditati per la definizione e la condivisione del progetto terapeutico riabilitativo, in particolar modo relativamente agli aspetti organizzativi e agli indicatori utilizzati (finalità, obiettivi, tempi, modi, responsabilità,...),

3. definizione dei criteri di appropriatezza dell’inserimento in strutture socio-riabilitative : l’obiettivo è di ricercare modelli organizzativi e indicatori/informazioni locali – da condividere a livello regionale - che consentano di individuare criteri utili a definire qualità, appropriatezza, efficacia ed efficienza di un percorso in struttura,

4. valutazione degli esiti dei trattamenti: l’obiettivo è di documentare e condividere i diversi modelli/modalità di valutazione del programma terapeutico/progetto utilizzate a livello locale. In particolare si porrà l’accento (a livello locale e regionale) su due modelli di valutazione: valutazione del processo terapeutico (compresa la valutazione in itinere), analizzando l’esito del percorso terapeutico, e valutazione dell’outcome, in termini di miglioramento della salute della persona inserita.

Il progetto si è concluso con la definizione di alcune raccomandazioni per l’appropriatezza dei

percorsi residenziali, che costituiscono requisiti sperimentali da applicare nelle visite di verifica per il rinnovo degli accreditamenti dei Servizi DP e Strutture con le seguenti raccomandazioni:

I. “Definizione del Progetto terapeutico”: “presenza di un progetto terapeutico”, “condivisione del progetto terapeutico”, “verifiche in itinere e validazione del progetto” e “valutazione scheda di dimissione”,

II. “Sistemi di codifica e documentazione clinica”: “criteri per la codifica della diagnosi tossicologica - Linee guida regionali per l’utilizzo dell’ICD 10 nei Servizi per le dipendenze”, “criteri per la comunicazione e individuazione di elementi significativi di una diagnosi in area somatica, psico-sociale, psichiatrica (multidimensionale)”, e “garanzia della continuità terapeutica”,

III. “Criteri di appropriatezza degli inserimenti in Str uttura” : “definizione di criteri di inclusione/esclusione”, “definizione di criteri di dimissione e garanzia continuità assistenziale” e “valutazione appropriatezza”,

IV. “Valutazione degli esiti dei trattamenti” : “valutazione di sistema”, “valutazione del percorso dell’utente” e “RCA e Audit congiunto pubblico-privato”.

3.3 Spese e giornate di assistenza nelle strutture private accreditate per il trattamento delle dipendenze. Anno 2013

Nell’anno 2013 sono stati trattati in comunità 435 soggetti con disturbi da abuso o dipendenza da sostanze psicotrope (alcol incluso) e/o per dipendenze comportamentali quali il gioco d’azzardo patologico, per un totale di 81.857 giornate di assistenza e un costo complessivo di €5.036.575,02.

Il 16,0% della spesa globale è relativa ad inserimenti riconducibili ad una detenzione domiciliare in comunità (€. 810.381,36).

Rispetto al 2012, si riscontra un calo sia nella spesa (-5,4%) sia nelle giornate di assistenza acquisite (-4,8%), attribuibile alla flessione degli inserimenti in regime di arresti domiciliari, di quelli effettuati nelle strutture regionali (escluso il territorio dell’AUSL della Romagna) e su quelli extra regione.


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Tab.25 – Numero utenti inseriti in struttura riabilitativa suddivisi per territorio e problematica. Anno 2013 (valori assoluti)

Ravenna Forlì Cesena Rimini AUSL della Romagna Droghe e/o farmaci 98 47 52 128 325 Alcol 24 12 28 35 99 Altre tipologie 2 2 6 1 11 Totale 124 61 86 164 435 Totale (valori percentuali) 28,5 14,0 19,8 37,7 100,0

Buona parte dei casi (164 su 435, ossia il 37,7%) si concentrano nel territorio di Rimini, con 30.396 giornate (37,1% del totale) e un costo di € 1.987.913,18 (39,5% della spesa totale).

Il 71,0% del totale delle giornate acquistate (vedi Tab.28), ad esclusione degli arresti domiciliari, sono relative a inserimenti nelle strutture comunitarie presenti sul territorio dell’Azienda USL della Romagna (ex Area Vasta Romagna). Tale dato risulta in linea con quanto stabilito dall’Accordo di fornitura il quale prevede all’art. 4 che, la percentuale corrispondente al fabbisogno stimato tra il 75 – 80% del budget dei Servizi Dipendenze Patologiche dell’AUSL della Romagna debba essere mantenuta all’interno degli Enti privati accreditati appartenenti a tale territorio.

La spesa per gli inserimenti fuori Regione rappresenta in termini di costi il 7,2% degli inserimenti totali (eccetto gli arresti domiciliari) e le giornate di assistenza acquistate risultano pari al 6,7%.


51

Tab.26 – Spesa per gli inserimenti in comunità. Anno 2013

Territorio Ausl della Romagna

Regione Emilia Romagna

(escluso territorio Ausl Romagna)

Strutture non accreditate presenti in Regione

Extra Regione

Totale spesa (escluso gli arresti

domiciliari)

% di riga

Arresti domiciliari

% di riga

Totale %

di riga

Ravenna 1.073.800,85 128.028,01 221.891,10 24.696,68 1.448.416,64 90,4 152.997,41 9,6 1.601.414,05 100,0 Forlì 386.870,66 28.072,05 125.887,63 52.178,71 593.009,05 79,3 154.893,89 20,7 747.902,94 100,0 Cesena 520.443,70 167.891,21 688.334,91 98,4 11.009,94 1,6 699.344,85 100,0 Rimini 1.148.845,40 149.310,97 130.348,55 67.928,14 1.496.433,06 75,3 491.480,12 24,7 1.987.913,18 100,0 Ausl della Romagna 3.129.960,61 305.411,03 646018,49 144.803,53 4.226.193,66 83,9 810.381,36 16,1 5.036.575,0 100,0 Tab.27 – Spesa per gli inserimenti in comunità. Variazione percentuale 2012-2013




Strutture non accreditate presenti

in Regione Extra Regione


domiciliari)

Arresti domiciliari Totale generale

Ravenna 9,8 -49,8 12,2 -0,5 20,0 1,2 Forlì -15,0 -66,3 2,5 -43,5 -21,3 63,3 -11,9 Cesena -2,0 -100,0 136,4 -100,0 11,4 -73,1 6,2 Rimini -5,7 29,6 74,4 -17,1 0,4 -34,0 -11,0 Ausl della Romagna -1,7 -34,5 38,5 -28,2 -2,1 -19,6 -5,4 Tab.28 – Giornate di assistenza inserimenti in comunità. Anno 2013




Strutture non accreditate presenti in Regione

Extra Regione


domiciliari)

% di riga

Arresti domiciliari

% di riga

Totale generale

% di riga

Ravenna 17.797 2.147 6.291 524 26.759 90,9 2.669 9,1 29.428 100,0 Forlì 5.731 385 3.261 595 9.972 82,1 2.181 17,9 12.153 100,0 Cesena 7.644 2.085 9.729 98,5 151 1,5 9.880 100,0 Rimini 18.101 2.132 1.877 730 22.840 75,1 7.556 24,9 30.396 100,0 Ausl della Romagna 49.273 4.664 13.514 1.849 69.300 84,7 12.557 15,3 81.857 100,0


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Tab.29 – Giornate di assistenza inserimenti in comunità. Variazione percentuale 2012-2013




Strutture non accreditate presenti

in Regione Extra Regione


domiciliari)

Arresti domiciliari Totale generale

Ravenna 15,5 -42,4 17,8 24,8 7,5 24,5 8,8 Forlì -19,0 -68,5 3,9 -48,4 -20,8 44,1 -13,8 Cesena -4,0 -100,0 20,5 -100,0 -1,7 -73,3 -5,6 Rimini -3,2 -7,5 80,7 -27,9 -0,9 -33,1 -11,5 Ausl della Romagna 0,3 -36,7 20,1 -30,9 -1,6 -19,1 -4,8


53

Il raffronto 2011-2013 su alcuni indicatori di sintesi in relazione alla spesa e alle giornate evidenzia i seguenti risultati:

• la spesa media per utente si riduce del 13,2%. Cesena si riconferma come quella realtà dove la spesa media risulta più bassa,

• cala anche la percentuale di utenti inseriti nelle strutture private accreditate sul totale degli utenti tossicoalcoldipendenti (-0,7 punti percentuali). Ravenna si configura come la realtà dove si tende ad inviare in comunità in misura più ridotta, e questo forse anche a causa del più alto numero di giornate che mediamente un utente trascorre all’interno della struttura,

• Diminuiscono inoltre, sia le giornate medie trascorse dal singolo utente in comunità (la percentuale più bassa è quella di Cesena) sia quelle riferite alle strutture per la gestione delle crisi e la rivalutazione diagnostica (COD). Su quest’ultimo punto, da segnalare il dato al di sotto della media del Servizio DP di Rimini (l’appropriatezza dell’inserimento in Strutture per la gestione delle crisi e la rivalutazione diagnostica prevede una permanenza pari a 90 gg).

Tab.30 – Indicatori di sintesi 201340

Ravenna Forlì Cesena Rimini

Ausl della Romagna

2013

Ausl della Romagna

2011

Ausl della Romagna

2004 Spesa media per utente (Euro) 12.914,60 12.260,70 8.131,09 12.121,40 11.587,30 13.347,20 5.682,30 Percentuale soggetti inseriti in Comunità sul totale utenti in carico (tossicodipendenti + alcolisti) 6,1 9,1 11,0 12,1 9,1 9,8 11,8 Giornate medie per utente in Comunità 237,3 199,2 114,09 185,3 188,0 210,4 143,0 Giornate medie per utente in Strutture per la gestione delle crisi e la rivalutazione diagnostica (COD) 106,1 80,0 67,1 39,1 82,0 94,6 -

3.4 Progetto individuale di trattamento in strutture riabilitative private accreditate

I requisiti specifici per l’accreditamento dei Servizi DP e delle strutture di trattamento residenziali e

semiresidenziali per persone dipendenti da sostanze (DGR26/2005) sono stati integrati, nel 2013, con i Requisiti Specifici per l’accreditamento del percorso residenziale nel trattamento delle dipendenze patologiche (DGR 17182013). Uno degli assi fondamentali che costituiscono i requisiti cogenti per l’interfaccia tra Servizi DP e strutture residenziali è quello della definizione di un progetto terapeutico. Tra i requisiti si richiede, per ogni utente inserito in struttura, la stesura di un progetto terapeutico individuale sulla base di una ipotesi diagnostica e la condivisione dei contenuti del progetto fra Servizi DP – Struttura - Utente. Ed è proprio a partire da tali elementi che è stata condotta l’analisi che segue.

Nel corso del 2013 i soggetti inseriti presso le strutture residenziali e semiresidenziali diagnostico - terapeutico riabilitative private per il trattamento delle problematiche correlate alle dipendenze da sostanze legali e illegali e da comportamenti, come ad esempio il gioco d’azzardo, sono 435.

Sui 435 soggetti i progetti terapeutici a disposizione per l’analisi sono pari a 402; questo a significare che alcuni utenti avendo effettuato due o più percorsi figurano nel conteggio totale con più di una scheda progetto, mentre per altri la scheda è inesistente (vedi Fig.19).

40 I dati riguardano l’anno solare (1/1 – 31/12/2013).


54

Fig.18 - Inserimenti in CT per area problematica nei Servizi DP dell’AUSL della Romagna. Anno 2013 (valori assoluti)

La condivisione dei contenuti del progetto fra Servizi DP – struttura - utente è uno degli aspetti

ritenuti fondamentali delle buone pratiche nei percorsi di inserimento in strutture private accreditate per il trattamento delle dipendenze. L’analisi delle schede progetto pervenute, evidenzia una quota di schede manchevoli della firma congiunta pari al 34,0% (137 casi).

La carenza maggiore si riscontra nel territorio di Cesena dove solo circa ¼ delle schede progetto viene stilato congiuntamente. Fig.19 – Condivisione del progetto terapeutico (firme). Anno 2013

Tab.31 – Condivisione del progetto terapeutico (firme) per territorio. Anno 2013 Ravenna Forlì Cesena Rimini Totale

v.a. % v.a. % v.a. % v.a. % v.a. %

Nr inserimenti 129 53 44 176 402

Tutte 86 66,7 32 60,4 10 22,7 137 77,8 265 66,0

98 47 52

128

325

24 12 28 35 99

2 2 6 1 11

124 61 86

164

435

53 44

402

176 129

0 50

100 150 200 250 300 350 400 450 500

Ravenna Forlì Cesena Rimini AUSL Romagna

Droghe e/o farmaci Alcol Altre tipologie Totale utenti Schede progetto

Schede Progetto

402

Nessuna 2,7%

(11 schede)

SerT+Utente+CT 66,0%

(265 schede)

Altre combinazioni

31,3% (126 schede)


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Caratteristiche utenti inseriti nelle strutture riabilitative

Dei 402 progetti di inserimento pervenuti, 183 pari 45,5% sono relativi a nuovi inserimenti nell’anno. Le schede sono riferite prevalentemente a persone con una dipendenza da sostanze illegali (320 soggetti pari al 79,6%dei casi), a seguire quelli con dipendenza da alcol (78 pari al 19,4%) e solo l’1,0% del totale degli inserimenti è riferibile ad altre forme di dipendenza, quale il gioco d’azzardo (4 casi).

L’età media complessiva è pari a 37 anni (43,5 anni per gli alcoldipendenti). Si tratta per lo più di

soggetti di sesso maschile (80,3%), celibi o nubili (72,1%), con una bassa scolarità (il 64,4% ha al massimo la licenza media inferiore mentre solo il 1,2% è laureato), disoccupati (62,6%) o con una occupazione saltuaria (5,0%). I minori (<18 anni) sono 4, costituiscono l’1,0% degli inserimenti e presentano prevalentemente una diagnosi per disturbi da abuso di oppiacei.

La maggioranza degli inserimenti è relativa a persone che presenta una diagnosi correlata all’uso di eroina (47,4%), mentre 1 su 5 è relativo a utenti con diagnosi legata ad un abuso o dipendenza da cocaina (20,0%) o da alcol (21,4%).

Per quanto riguarda la comorbidità psichiatrica41, il 23,6% ha una diagnosi psichiatrica (95 casi). Le diagnosi più frequenti sono i disturbi di personalità (44,2%), disturbi dell’umore (27,4 %) e Schizofrenia, disturbo schizotipico e disturbi deliranti (22,1%). Tab.32 – Diagnosi psichiatriche (ICD X) per area problematica. Anno 2013

Droghe e/o farmaci

Alcol Gioco Totale

v.a. % v.a. % v.a. % v.a. %

Nr inserimenti 320 78 4 402

Schizofrenia 4 1,3 0 0,0 0 0,0 4 1,0

Disturbo schizotipico 6 1,9 0 0,0 0 0,0 6 1,5

Disturbi deliranti persistenti 3 0,9 2 2,6 0 0,0 5 1,2 Disturbi psicotici acuti e transitori 1 0,3 0 0,0 0 0,0 1 0,2

Schizofrenia,

disturbo schizotipico e

disturbi deliranti Disturbi schizzoaffettivi 3 0,9 2 2,6 0 0,0 5 1,2

Episodio maniacale 2 0,6 0 0,0 0 0,0 2 0,5

Disturbo affettivo bipolare 15 4,7 4 5,1 0 0,0 19 4,7

Episodio depressivo 1 0,3 2 2,6 0 0,0 3 0,7

Disturbo depressivo ricorrente 0 0,0 1 1,3 0 0,0 1 0,2

Disturbi dell’umore (affettivi)

Disturbi persistenti dell'umore 1 0,3 0 0,0 0 0,0 1 0,2

Altri disturbi d'ansia 2 0,6 0 0,0 0 0,0 2 0,5 Disturbi nevrotici, legati a

stress e somatoformi

Reazione a gravi stress e disturbi dell'adattamento

1 0,3 0 0,0 0 0,0 1 0,2

Disturbi di personalità specifici 22 6,9 10 12,8 0 0,0 32 8,0

Altri disturbi di personalità e forme miste

1 0,3 1 1,3 0 0,0 2 0,5

Disturbo di personalità e del comportamento nell'adulto

1 0,3 0 0,0 0 0,0 1 0,2

Disturbi della personalità e del comportamento

nell’adulto Disturbi delle abitudini e degli impulsi 0 0,0 3 3,8 4 100,0 7 1,7

Disfunzione sessuale non causata da disturbo o malattia organica

1 0,3 0 0,0 0 0,0 1 0,2

Ritardo mentale lieve 1 0,3 1 1,3 0 0,0 2 0,5

Per quanto riguarda le problematiche che motivano l’inserimento in struttura riabilitativa(vedi

Tab.33), l’84,8% è stato determinato da uno scompenso tossicomanico non controllabile se non in

41 Questo dato non ha buona attendibilità perché le diagnosi relative ai disturbi psichiatrici non vengono

compilate in modo adeguato da tutti i Servizi DP.


56

ambiente protetto, il 38,3% per alta conflittualità familiare, il 35,8% per problematiche socioeconomiche e più di 1 su 4 per problemi legali (spesso questi inserimenti sono avvenuti come alternativa alla detenzione) o per forme di marginalità sociale temporanea o cronica (48,5%) non risolvibili altrimenti. Tale problematica, come pure quella socioeconomica, motiva più della metà degli inserimenti delle persone alcoldipendenti.

Tab.33 – Problematiche prevalenti per area problematica. Anno 2013 Droghe e/o

farmaci Alcol Gioco Totale

v.a. % v.a. % v.a. % v.a. %


Scompenso tossicomanico non controllabile ambulatorialmente

275 86,0 62 79,5 4 100,0 341 84,8

Alta conflittualità familiare 121 37,8 31 39,7 2 50,0 154 38,3

Problematiche socioeconomiche 100 31,3 42 53,8 2 5,00 144 35,8

Problematiche legali 96 30,0 17 21,8 0 0,0 113 28,1

Marginalità sociale temporanea 82 25,6 27 34,6 1 25,0 110 27,4

Marginalità sociale cronica 63 19,7 22 28,2 0 0,0 85 21,1

Problematiche sanitarie che riducono in modo significativo l’autonomia sia temporaneamente che cronicamente

39 12,2 13 16,7 0 0,0 52 12,9

Difficoltà a concludere ambulatorialmente il trattamento farmacologico

23 7,2 13 16,7 0 0,0 36 9,0

Altro 15 4,7 7 9,0 2 50,0 24 6,0 * Le percentuali non si sommano in quanto un soggetto può presentare una o più problematiche

Rispetto agli obiettivi che si intendevano perseguire attraverso l’inserimento in struttura riabilitativa,

l’analisi di questi evidenzia un ricorso al ricovero in comunità per ottenere un controllo del craving nel 52,2% dei casi e un utilizzo della struttura privata per ottenere un miglioramento nella sfera dei rapporti interpersonali e delle risorse individuali in più di 4 casi su 10. Tab.34 – Obiettivi che si intendono perseguire nel progetto terapeutico per area problematica. Anno 2013 Droghe e/o

farmaci Alcol Gioco Totale

v.a. % v.a. % v.a. % v.a. %


Controllo craving in ambiente protetto 164 51,3 42 53,8 4 100,0 210 52,2

Valutazione e/o riattivazione risorse personali 149 46,6 41 52,6 1 25,0 191 47,5

Sviluppo aspetti legati all'autocontrollo a all'autostima

133 41,6 37 47,4 3 75,0 173 43,0

Miglioramento della gestione dei rapporti interpersonali

132 41,3 36 46,2 0 0,0 168 41,8

Sostegno/rielaborazione delle relazioni familiari

138 43,1 30 38,5 0 0,0 168 41,8

Ri-acquisizione ritmi biologici adeguati 105 32,8 25 32,1 0 0,0 130 32,3

Superamento comportamenti a rischio 93 29,1 23 29,5 2 50,0 118 29,4

Reinserimento socio-lavorativo 91 28,4 20 25,6 1 25,0 112 27,9

Controllo/adeguamento terapia farmacologica 83 25,9 26 33,3 0 0,0 109 27,1

Disintossicazione da sostanze psicoattive in ambiente protetto

90 28,1 8 10,3 0 0,0 98 24,4

Individuazione e attivazione risorse di rete sociale

71 22,2 26 33,3 0 0,0 97 24,1


57

Soddisfacimento bisogni primari 61 19,1 17 21,8 1 25,0 79 19,7

Osservazione clinica finalizzata alla diagnosi 66 20,6 12 15,4 0 0,0 78 19,4

Monitoraggio delle condizioni di salute 51 15,9 21 26,9 0 0,0 72 17,9

Riduzione graduale agonisti in ambiente protetto

37 11,6 1 1,3 0 0,0 38 9,5

Definizione trattamento farmacologico per la prevenzione recidive (alcolisti)

6 1,9 14 17,9 0 0,0 20 5,0

Altro 14 4,4 7 9,0 0 0,0 21 5,2 * Le percentuali non si sommano in quanto per ogni soggetto sono possibili più obiettivi.

Durata ed esito dei trattamenti

Tutti gli inserimenti di cui si disponeva scheda progetto sono state esaminati al 31 dicembre 2013. Per ogni inserimento è stata presa in considerazione la data di inizio, la data di fine e l’esito. Per

quegli inserimenti che presentavano una data di ingresso antecedentemente al 2013, è stata esaminata la data di ingresso anche se precedente al periodo in esame,

Gli esiti sono stati così raggruppati: • in corso: inserimenti ancora attivi alla data del 01-01-2014, • concluso: comprende l’inserimento completato e la dimissione concordata, • interrotto : unisce l’abbandono del percorso da parte dell’utente e l’espulsione dalla

struttura da parte di quest’ultima, • altri esiti : comprende l’arresto, il decesso e il passaggio ad altra struttura.

La durata media dell’inserimento è 14,7 mesi e sostanzialmente non c’è differenza per tipo di

dipendenza, L’eterogeneità emerge invece se operiamo un raffronto per territorio: gli utenti inseriti dal Servizio DP di Forlì hanno un periodo di permanenza molto al di sopra del valore medio dell’intero territorio, mentre Cesena presenta il valore più basso (vedi Fig.20).

Fig.20 - Durata media degli inserimenti in Comunità. Anno 2013 (valori assoluti)42

14,7 14,5 16 1619,1

9,913,6

0

5

10

15

20

25

30

Ausl dellaRomagna

Droghe Alcol Ravenna Forlì Cesena Rimini

Sul totale di 402 inserimenti esaminati, al 31 dicembre 2013 il 57,3% stava proseguendo il trattamento (229 casi), il 16,4% lo aveva concluso (66 soggetti), il 21,0% lo aveva interrotto e il 5,3% ha avuto un altro esito (arresto, passaggio ad altra struttura, ecc…).

42 Si precisa che l’inserimento può essere iniziato sia nel 2013 che negli anni precedenti.


58

Tab.35 – Esito dell’ “Inserimento in strutture riabilitative” per area problematica. Anno 2013 (valori assoluti e percentuali)

Area problematica

Esito inserimenti

Droghe e/o farmaci

Alcol Gioco Totale

v.a. % v.a. % v.a. % v.a. %

Casi validi 318 100,0 78 100,0 4 100,0 400 100,0

In corso 185 58,2 44 56,4 0 0,0 229 57,3

Concluso (Completato/Dimissione Concordata)

47 14,8 16 20,5 3 75,0 66 16,4

Interrotto (Abbandono/Fuga/Espulsione)

70 22,0 13 16,7 1 25,0 84 21,0

Altri esiti (Arresto/Decesso/Passaggio ad altra struttura)

16 5,0 5 6,4 0 0,0 21 5,3

La durata media complessiva degli inserimenti ancora in corso alla data del 01-01-2014 è di 1,3 anni

(min, 2 giorni – max, 3,7 anni,). I percorsi ancora attivi con durata superiore ai 2 anni sono 49 pari al 12,2% delle schede progetto analizzate. Trattasi prevalentemente di maschi, eroinomani, inseriti dal Servizio DP di Ravenna e aventi una retta compartecipata con un altro servizio in 1 caso su 10.

Mediamente i trattamenti completati sono arrivati a conclusione dopo 1,8 anni (min, 25 giorni – max, 6,6 anni), mentre quelli interrotti durano 0,6 anni (min, 2 giorni – max, 5 anni). Tab.36 – Durata dei programmi per tipologia di esito. Anno 2013 (valori percentuali)

Esito

Durata inserimenti In corso Concluso Interrotto Altri esiti Totale

Valori Assoluti 229 66 84 21 400 Durata media (in anni) 1,3 1,8 0,6 1,1 1,2 <=90 giorni 18,0 7,6 48,8 9,5 22,2 3 – 6 mesi 10,5 9,0 19,0 28,6 13,0 6 mesi – 1 anno 22,6 16,7 19,0 23,8 21,0 1 - 2 anni 27,5 21,2 4,8 14,3 21,0 2 - 5 anni 19,7 42,4 7,0 23,8 21,0 > 5 anni 1,7 3,0 1,4 1,8

Dall’esame degli inserimenti terminati anticipatamente emerge un rilevante numero di abbandoni

per lo più entro i primi 90 giorni dall’ingresso in struttura (48,8% pari a 41 casi); di questi, 4 su 10 lasciano la comunità terapeutica entro i primi 15 giorni (18 casi).

Trattasi prevalentemente di eroinomani, disoccupati, celibi, con un titolo di studio pari o inferiore alla scuola inferiore di II grado (ex licenza media), inseriti, nell’87,8% dei casi; per uno scompenso tossicomanico non contenibile ambulatorialmente o per una forte conflittualità familiare (39,2%) o, infine per gravi problematiche socioeconomiche (29,3%). Osservazioni conclusive

Riportiamo alcune tendenze nei dati dell’AUSL della Romagna, in buona parte evidenziati anche dall’Osservatorio regionale sulle dipendenze: • da una parte, progressivo invecchiamento della popolazione inserita, dall’altro, seppur minima,

abbiamo una quota di utenti giovani, • la percentuale di soggetti inseriti in Comunità sul totale utenti è in leggera diminuzione (9,1% vs

9,8 del 2011 e 11,8 nel 2004),


59

• calo delle giornate medie per utente in Comunità (188 nel 2011 vs 210 nel 2011 e 11,8 nel 2004), lo stesso nei COD (82,0 nel 2013 vs 94,6 nel 2011),

• di conseguenza anche la spesa media per utente in Comunità è in calo già a partire dal dato del 2011 nelle strutture a tipologia terapeutica-riabilitativa, mentre si mantiene stabile (e leggermente in crescita) nelle strutture pedagogiche-riabilitative,

• inizia a stabilizzarsi la valutazione degli esiti dei trattamenti. Su quest’ultimo punto, su 435 soggetti trattati in AUSL della Romagna abbiamo la valutazione di esito su 400 casi; analizzando il dato di inserimenti per droghe e/o farmaci, hanno concluso il 14,8% contro un 22% che ha abbandonato, nel caso di soggetti alcolisti si capovolge il dato, il 20,5% ha concluso mentre il 16,7% ha interrotto (in entrambe le tipologie la maggior parte sono ancora in carico).

Rispetto a quest’ultimo punto, possiamo dire che in un sistema di welfare mix di alta qualità e

comunicativo come quello delle dipendenze patologiche nell’AUSL della Romagna, forse sarebbe utile implementare un sistema di valutazione dell’OUTCOME che vada oltre all’utile ma non sempre soddisfacente definizione delle schede predisposte; si rimanda all’ipotesi di sistemi condivisi tra SerT e Comunità Terapeutiche che mettano in gioco l’autovalutazione dell’ospite (indicatori qualità della vita e sottoscale) e/o del professionista Servizio DP e della Comunità (Europe ASI, MMPI, Test di autostima, ecc.) . La sperimentazione della Papa Giovanni XXIII° di RN in una sua struttura in Provincia di Ferrara su un progetto del Dipartimento Dipendenze Patologiche/Ministero della Salute, potrebbe essere, data la sua recente implementazione, una possibile strada da perseguire (scheda anagrafica, check list per area tossicologica, sociale, medica, psicologica-psichiatrica, trattamenti pregressi).

Fra le criticità che possiamo sottolineare in questo saggio, è relativo alla firma relativa alla condivisione del Progetto Terapeutico tra utente, professionisti della Comunità e professionisti del Servizio DP: su un totale di 402 solo il 66% degli invii ha le tre firme, un 2,7% non ha nessuna firma, il 31,3% ha altre combinazioni.


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61

Cap. 4 Unità di strada tra prevenzione di comunità e riduzione del danno nell’AUSL della Romagna di Paolo Ugolini, sociologo, Osservatorio Epidemiologico Salute Mentale e Dipendenze Patologiche Cesena Sergio Ansaloni, Alessandra Lotti, Vania Vitali, Comune di Modena/Centro studi e documentazione, Ufficio politiche giovanili Metodi e strumenti

La Regione Emilia Romagna ha condiviso due schede di rilevazione: i dati generali in un file word, mentre quelli relativi all’etilometro in un file Excel (ogni Unità di Strada regionale invia i propri dati semestralmente al Centro studi e documentazione del Comune di Modena che inizialmente controlla che i dati siano coerenti e correttamente imputati). Le elaborazioni eseguite sono due: i dati generali vengono tradotti in tabelle e grafici mentre i dati relativi all’etilometro sono inseriti in un file di SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) per le analisi univariate e bivariate, quali distribuzioni di frequenze e tavole di contingenza a due vie. Sulla base di queste elaborazioni viene stilato un Report regionale.

La scheda dati generali (formato word) e quella per i dati etilometro (Excel) sono state concordate a livello regionale nel corso degli incontri del tavolo di coordinamento Unità di Strada. Introduzione

I fenomeni di consumo, abuso e dipendenza da alcol e droghe sono soggetti a continui, e spesso rapidi, cambiamenti da porsi in relazione a due fondamentali variabili: le strategie del narcotraffico e gli stili di vita delle persone con particolare riferimento alle fasce giovanili. Altri fattori, come le politiche sociali e sanitarie locali e la penetrazione dei servizi incidono prevalentemente sulla prevenzione secondaria (cura) riducendo, quando efficaci, i rischi e le conseguenze individuali e collettive dei fenomeni d’abuso. In questi anni molto è stato fatto in Europa, in Italia e in Emilia Romagna in termini di politiche di prevenzione, di riduzione del danno, di reinserimento sociale ma molto resta ancora da fare. Se da un lato si riscontra una netta diminuzione della mortalità droga – correlata, dall’altro si evidenzia un quadro di ampia diffusione dell’uso di sostanze illegali tra la popolazione generale; e tra i giovani, non è mai stato così alto. Stiamo assistendo ad una progressiva trasformazione culturale nell’approccio alle sostanze stupefacenti illegali e legali sia tra la popolazione adulta che tra le nuove generazioni, anche se nella maggior parte dei cittadini permane la percezione che l’assunzione delle droghe sia rischioso per la tutela della salute.

Il mercato relativo al consumo di stupefacenti fra i giovani, ma in particolare tra i giovanissimi, sembra, innanzitutto, caratterizzato da una precisa operazione di marketing: la percezione della droga come pericolo o trasgressione è stata progressivamente sostituita dalla percezione della droga come semplice prodotto – potenzialmente innocuo e controllabile – da assumere liberamente, in qualunque momento e in qualunque luogo, per accedere a una piacevole alterazione della realtà. Chi beve un energy-drink liberamente in commercio non cerca lo “sballo” ma un breve periodo di tempo con una quantità di “energia” maggiore rispetto al solito, chi ingerisce o inala una dose di una sostanza cerca un’alterazione specifica e temporanea che gli renda la vita diversa per qualche ora.

In parallelo, al modificarsi delle tendenze del mercato e ad un consumo che risulterebbe sempre più diffuso, corrisponde uno spaccio sempre più esteso; a un consumo non più “tradizionale” si connette uno spaccio non più “tradizionale”; all’espandersi del consumo occasionale corrisponde l’incremento dello “spaccio occasionale”. Nei più giovani può assumere anche l’aspetto del baratto o dello scambio, oppure permettere di ottenere proventi utili per acquisti di beni di consumo. È in questo tipo di microeconomia,


62

che permette di diffondere con facilità anche più sostanze contemporaneamente, che sembra svilupparsi la tendenza a equiparare il prezzo di diverse droghe rispetto alle singole dosi scambiate o messe in vendita, alimentando gradualmente il concetto che “una vale l’altra”.

Nell’autunno 2013 si sono incontrati i Direttori dei Servizi Dipendenze Patologiche dell’AUSL della Romagna per meglio definire gli interventi di prevenzione messi in atto dagli stessi. Ne è emerso un quadro molto ricco ed interessante che è convogliato in una riflessione a 360° su questi 3 ambiti:

In questo saggio ci riferiamo solo alla prevenzione di Strada/Comunità realizzata dalle Unità di

Strada romagnole, analizzando i dai rilevati dalle schede validate a livello regionale. 4.1 Prevenzione di strada/prevenzione di comunità

Nel corso del 2013 le 5 Unità di Strada (UdS) dell’AUSL della Romagna attive (Ravenna, Faenza, Forlì, Cesena, Rimini) per la riduzione dei rischi nella Notte hanno realizzato 17.670 contatti di cui 12.828 attraverso lo strumento dell’etilometro (Tab.37 e Fig.21). Da segnalare la forte incidenza (quasi un terzo dei contatti totali e la metà dei contatti con etilometro) da parte di “Sicuramente al mare” di RA.

Le tabelle e i grafici a seguire spesso hanno accorpato il dato delle UdS come Provincia per facilitare l’analisi e la lettura; in alcune variabili più significative, al contrario, si è teso a disaggregarlo nelle 5 UdS. Tab.37 - Dati di attività dei progetti operanti nell’AUSL della Romagna. Anno 2013 (valori assoluti)

Territorio Progetto Operatori Volontari N. Uscite N.

Ore Contatti Totali

Contatti con Etilometro

Sicuramente al Mare

26 4 60 1554 7710 6710

Ravenna Fra le Righe

-Faenza 39 25 26 624 2190 1790

tot 65 29 86 2178 9900 8500

Cesena Notti Sicure 15 10 25 616 1253 734

Forlì Border-line 9 1 12 475 970 463

Tot. 24 11 37 091 2223 1197

Rimini

Circolando

15

0

103

1634

5547

3131

Romagna

104

40

226

4903

17670

12828

RER

208

76

1555

22822

58315

21160

PREVENZIONE Tramite WEB

PREVENZIONE A SCUOLA

PREVENZIONE DI STRADA/COMUNITA’


63

Fig.21 - Numero di contatti complessivi e con etilometro delle UdS AUSL della Romagna dal 2009 al 2013

Rispetto al 2012 e agli anni precedenti si registra un leggero aumento dei contatti, pur continuando ad essere molto inferiori al biennio 2009-2010.

Rispetto ai contatti regionali, quelli dell’AUSL della Romagna si attestano al 23%. I risultati sono stati conseguiti attraverso il lavoro di 104 operatori complessivi di cui 40 volontari. Nel corso degli ultimi anni il numero degli operatori è progressivamente aumentato passando dai

52 del 2009 ai 104 del 2013. Importante sottolineare il contributo di operatori volontari coinvolti in alcune UdS, che si è mantenuto in lieve e costante aumento negli ultimi tre anni. Fig.22 - Numero di operatori complessivi e volontari coinvolti nelle UDS della Romagna dal 2009 al 2013

Dalla figura sottostante si evince quanto sia fondamentale la zona della Romagna per apporto di operatori: con le sole tre provincie romagnole si raggiunge la stessa quantità di operatori che sono coinvolti nel resto della RER.

21713 21557

15277 16062

10488 13170 12828

13098

17701 17670

Contatti Complessivi Contatti con Etilometro

2009 2010 2011 2012 2013

52

20

79

14

84

19

65

38

104

40

Operatori Volontari

2009 2010 2011 2012 2013


64

Fig.23 - Numero di operatori e volontari coinvolti nei progetti. Confronto AUSL della Romagna/regione. Anno 2013.

Le ore di lavoro svolte nel 2013 sono state 4903, il 21% di quelle della RER (22.822), con un calo leggero rispetto al 2012, ma pur sempre in aumento rispetto agli anni precedenti (Fig.24). Fig.24 - Numero delle ore complessive svolte dalle UDS della Romagna dal 2009 al 2013

Gli interventi/uscite realizzati sono stati 226, pari al 15% degli interventi della RER (1.555), in

linea rispetto al 2012 e agli anni precedenti (Fig.25). Fig.25 Numero di uscite svolte dalle UDS della Romagna dal 2009 al 2013

104

40

104

36

Operatori

Volontari

Romagna Resto Regione

3677 4094

4465 5041 4903

2009 2010 2011 2012 2013

175

222 199

229 226

2009 2010 2011 2012 2013


65

I materiali distribuiti (Tab.38 e Fig.26) hanno registrato in generale una diminuzione rispetto agli anni precedenti sia a livello regionale che provinciale. Tab.38 - Materiali distribuiti nei progetti operanti nell’AUSL della Romagna. Anno 2013 (valori assoluti)

Territorio Progetto Profilattici Materiali Informat ivi Alcoltest Monouso

Sicuramente al Mare 5800 10440 3913 Ravenna Fra le Righe -Faenza 12076 2956 0

Cesena Notti sicure - Cesena 855 882 0

Forlì Border-line 700 550 0

Rimini Circolando 2377 2154 1042

Romagna 21808 16982 4955

Regione 48627 45924 7131

Dalla Tab.25 si evidenzia quindi come le UdS dell’AUSL della Romagna distribuiscano il 44,8 %

dei profilattici a livello Regionale, il 37 % dei materiali informativi e il 70% degli alcoltest monouso. Fig.26 – Numero di profilattici distribuiti dalle UdS della Romagna dal 2011 al 2013

Per quanto riguarda la suddivisione a livello provinciale si nota immediatamente come la provincia di Ravenna abbia la più alta percentuale di condom distribuiti (17876 profilattici) mentre Forlì, Cesena e Rimini si attestano sotto più basse soglie (rispettivamente 1743 e 2377). Rispetto agli anni precedenti si può sottolineare che, a livello di singole UdS:

1. Ravenna – Sicuramente al Mare – è costante nella distribuzione di materiale informativo (11.000 nel 2011 e 10.250 nel 1012), mentre ha una leggera crescita nella distribuzione di alcoltest monouso (3600 nel 2011, 3430 nel 2012),

2. Faenza – Fra le righe – subisce un calo dopo gli anni di leggera crescita nei materiali informativi, perché dai 3004 del 2011 passa ai 3414 del 2012 per poi tornare ai 2956 del 2013,

3. Cesena – Notti Sicure – ha una lieve ripresa rispetto al 2012 per quanto riguarda i materiali informativi (2000 nel 2011, 432 nel 2012 e 882 nel 2013), mentre per il primo anno non registra etiltest monouso distribuiti (1223 nel 2011 e 56 nel 2012),

4. Forlì – Border-line – rimane immutato (550 materiali informativi e 0 etiltest monouso per il 2011/2012/2013 ),

5. Rimini – Circolando – registra un forte calo nei materiali informativi con 2154 depliant (2826 nel 2011, 3223 nel 2012), mentre non subisce nessun cambiamento nella distribuzione di alcoltest dopo l’aumento dell’ultimo anno (540 nel 2011, 1187 nel 2012).

11601

21025 21808

2011 2012 2013


66

Fig.27 - Andamento del numero dei contatti complessivi per singolo progetto nei territori dell’AUSL della Romagna dal 2009 al 2013

La provincia di Rimini è la sola che quest’anno denota un leggero calo dal punto di vista dei

contatti complessivi provinciali, mentre la provincia di Ravenna è in costante lieve aumento dopo il drastico calo del 2011. Forlì-Cesena segna una ripresa che la riporta sui dati dei precedenti anni. Fig.28 - Andamento della media dei contatti per ora di attività per singolo progetto nei territori dell’AUSL della Romagna dal 2009 al 2013

La figura 28 evidenzia come per le province dell’AUSL della Romagna aumentino la media dei

contatti per ora di attività a livello regionale. Fig.29 - Andamento del numero di ore di attività per singolo progetto dell’AUSL della Romagna dal 2009 al 2013

0 2000 4000 6000 8000

10000 12000

2009 2010 2011 2012 2013

Sicuramente al mare Fra le Righe Notti sicure Border-line Circolando

0 1 2 3 4 5 6 7 8

2009 2010 2011 2012 2013


0

500

1000

1500

2000

2500

2009 2010 2011 2012 2013



67

4.2 Gli interventi di sensibilizzazione nel mondo della notte

Nel corso del 2013 nell’AUSL della Romagna, nel mondo della notte sono stati effettuati 12.828 contatti con etilometro per un totale di 226 interventi e 17.670 contatti complessivi; Fig.30 - Andamento dei contatti con gli etilometri per singolo progetto. Distribuzione 2008-2013 (Valori assoluti)

Prendendo in considerazione le singole province (Fig.30 e 31), nel 2013, si registra un incremento

nei territori di Ravenna e Forlì-Cesena, nello specifico: • Forlì-Cesena (con i progetti “Border-line” e “Notti Sicure”): i contatti con etilometro nel

2013 sono aumentati rispetto al 2012 (5,7% contro il 4,2%), confermandosi un progressivo incremento nel corso degli anni,

• Ravenna (con i progetti "Fra le righe" e "Sicuramente al mare"): mantiene anche nel 2013 valori elevati ed in lieve aumento rispetto al 2012, confermando il trend in crescita dei contatti con etilometro; il 2013, rapportato agli anni precedenti, ottiene la percentuale più elevata di contatti con etilometro (40,2%); sul totale RER, Ravenna conserva il primato di contatti, pari a 4 su 10,

• Rimini, pur essendo in calo la percentuale dei contatti rispetto all’anno precedente, si mantiene su valori più elevati rispetto agli anni dal 2008 al 2011.

Fig.31 - Distribuzione dei contatti con l’etilometro effettuati per singolo progetto sul totale regionale dal 2009 al 2013 (valori percentuale)

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5S icu ram en te a l m are

F ra le R ig he

No tt i s icure

Bo rder - line

C irco land o

Nel 2013, come negli anni precedenti, la maggior parte dei contatti con etilometro (69,4%)

vengono effettuati sulla costa emiliano-romagnola (Ferrara, Forlì-Cesena, Ravenna, Rimini) e risultano essere in aumento negli ultimi anni (ad eccezione del 2010, anno in cui la percentuale dei contatti aveva raggiunto il 73%)43.

I contatti con etilometro nell’AUSL della Romagna si mantengono in linea con l’anno precedente (6 su 10 si realizzano in queste tre province), e confermano il trend in crescita a

43 A partire dal 2011 le percentuali della costa emiliano-romagnola risentono dei contatti non pervenuti dall’UdS di Codigoro (solitamente i contatti registrati negli anni precedenti da entrambi i progetti di Ferrara sono compresi tra i 4.000 e i 6.000 casi)

0

2000

4000

6000

8000

10000

2008 2009 2010 2011 2012 2013



68

partire dal 2009 (47,2% nel 2009, 56,2% nel 2010, 52,2% nel 2011, 61% nel 2012). L’alto numero di test con l'etilometro sulla costa emiliano-romagnola (60,7%) deve considerare che il bacino di utenza è rappresentato da giovani di tutta la Regione (e non solo) che durante l’estate frequentano la riviera.

Fig.32 - Percentuale dei contatti con etilometro nell’AUSL della Romagna dal 2009 al 2013

Utilizzo dei progetti della notte a livello regionale

I giovani che hanno dichiarato di aver utilizzato solo il progetto con cui erano venuti in contatto sono il 47,8% e identifica coloro che per la prima volta si sono avvicinati ad una UdS della notte in Regione. Il dato di coloro che si sono sottoposti all’etilometro in più di un progetto a livello regionale (pluriprogetti) si ferma al 7% (sommando sia i soggetti che hanno utilizzato il progetto insieme ad altri regionali (2,5%), sia quelli che sono stati coinvolti solo in altri progetti (5,2%).

La percentuale dei contattati che non ricordano di aver partecipato o meno ai progetti delle UdS si assesta allo 0,3. In sintesi emerge che nel corso del 2013 poco meno della metà dei soggetti (47,8%) che sono entrati in contatto con i progetti attraverso l’etilometro lo ha fatto per la prima volta, il 45,6% si sono fatti coinvolgere più volte dallo stesso progetto, il 6,2% si sono sottoposti all’etilometro in più di un progetto a livello regionale (pluriprogetti); segni questi di una buona capacità di attrazione delle UdS della notte sia per nuovi utenti che per quelli già conosciuti.

0 10 20 30 40 50 60 70

2009 2010 2011 2012 2013

AUSL Romagna contatti con etilometro Resto Regione ER


69

Fig.33 - Partecipazione ai progetti delle UdS della Notte. Confronto AUSL Romagna/RER. Anno 2013 (valori percentuali)

Residenza Prevale la provincia di Ravenna con il 39,6%, seguita dalla provincia di Rimini con il 18,2% e da quella di Forlì-Cesena con il 16,2%. Nella vasta Romagna l’8,6% dei giovani contattati proviene da altre regioni.

Fig.34 - Residenza dei soggetti contattati con l’etilometro. Anno 2013 (valori percentuali)

Luoghi Come già avvenuto nel 2012, anche nel 2013 il panorama variegato dei luoghi di svolgimento degli interventi della notte mostra al primo posto gli stabilimenti balneari con il 28,6% a livello regionale (aumento di 9 punti percentuali rispetto al 2012 19,5%) e con oltre il 40% a livello di Romagna. Quest’ultimo dato non ci stupisce più di tanto data la posizione geografica delle province che costituiscono la zona AUSL della Romagna. Le fiere in piazza e feste di paese (seconde a livello regionale) scendono al quarto posto in Romagna con il 9% e sono declassate da feste della Birra/Vino (22%) e Discoteche (15%).

47,8 45,6

6,2 0,3

51,9

40

7,7 0,3

0

10

20

30

40

50

60

1° volta 2013 Più volte 1 solo progetto

Pluriprogetti Non ricorda

Vasta Romagna Regione

0,1 0,1 0,7 1,9 10,6

2,5

16,2

39,6

18,2 8,6

1,6

89,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PC PR RE MO BO FE FC RA RN Altre reg.

Estero RER


70

Fig.35 - Distribuzione dei contatti con l’etilometro in base al luogo di svolgimento. Confronto AUSL della Romagna/RER. Anno 2013 (Valori percentuali)

I pub/discopub mantengono la quinta posizione (sia a livello regionale che in Romagna) come nel 2012 e nel 2011, pur essendo la percentuale in calo rispetto agli anni precedenti (7,5% contro il 13,3% del 2012, il 10,6% nel 2011, il 14,3% nel 2010), seguiti dai centri sociali e circoli giovanili, anche questo luogo registra un decremento rispetto agli anni precedenti. I concerti/grandi eventi pari all’1,9% a livello regionale, mentre superano il 2% in Romagna, sono diminuiti e registrano la percentuale più bassa degli ultimi cinque anni; stessa percentuale di contatti si rileva nelle feste organizzate, mentre i contatti nei rave ottengono un valore che non supera lo 0,4% rimanendo in linea con gli anni precedenti. Questo ampio spettro di contesti di intervento testimonia la capacità delle UdS della Notte di sapere interagire con referenti e gestori dei luoghi del divertimento ed entrare in contatto con i giovani laddove essi si aggregano (Fig.35).

Gli interventi nell’AUSL della Romagna si svolgono tutto l’anno, ma – come per le altre UdS nel 2° semestre con i mesi estivi (in particolare luglio e agosto) si registrano la maggior parte dei contatti (il 73,4%, percentuale lievemente superiore a quella relativa a tutte le UdS della RER - 71,1%). La stagione estiva si conferma, anche per il 2012, quella con il maggior numero di contatti effettuati.

Caratteristiche socio-anagrafche I giovani contattati con l’etilometro sono per il 70,8% maschi (71,4% la percentuale complessiva regionale) e per il 29,2% femmine (28,6% media regionale), confermando l'intervento nella Notte prevalentemente rivolto al genere maschile, con percentuali in aumento per il genere femminile.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Altro Rave

Centro sociale/circolo Festa organizzata

Concerto, grande evento Pub, discopub

Disco Feste della birra/vino

Fiere in piazza, feste di paese Stabilimento balneare

% AUSL della Romagna Regione


71

Fig.36 - Distribuzione del genere per territorio di riferimento. Anno 2013 (valori percentuali)

Considerando i singoli Progetti emergono differenze significative sul genere dei soggetti; i progetti “Circolando” (RN) e “Fra le Righe” (Faenza) attraggono maggiormente soggetti maschili, con valori sopra la media regionale (tra il 75 e l’80%).

Tra i progetti che mostrano una buona capacità di attrazione del genere femminile spicca “Sicuramente al mare” (RA) con il 33% di ragazze contattate superando di 10 punti percentuali la media regionale e con una percentuale in aumento rispetto agli anni precedenti). Maggiormente in linea con la media regionale i progetti “Notti Sicure” e “Border-line”.

Anche nel 2013, a livello regionale, oltre il 50% delle persone che si sottopongono alla prova dell’etilometro hanno un’età compresa tra i 20 ed i 29 anni (53,2%), in lieve calo rispetto al biennio precedente.

Costante, rispetto al 2011 e 2012, la percentuale dei soggetti con età compresa tra i 20 ed i 24 anni (31,2%); gli adolescenti 16-19enni ottengono pressoché la stessa percentuale del 2011 e del 2012 (13,8%).

Gli under 16 contattati dalle UdS raggiungono lo 0,7% (in lieve aumento rispetto al 2012) e avvicinandosi maggiormente ai valori del 2009-2011. I giovani con un’età compresa tra i 25 ed i 29 anni sono il 22% del totale dei soggetti contattati e con una percentuale un po’ in calo rispetto agli anni precedenti.

I soggetti con un’età uguale o superiore ai 30 anni sono il 32,4% e risultano essere in lieve aumento rispetto agli anni precedenti

71,9 68,3

77 70,8

27,7 31,7 23

29,2

0,4 0 0 0 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Forlì - Cesena Ravenna Rimini Vasta Romagna

Maschi Femmine Non so


72

Fig.37 - Distribuzione per classe di età. Confronto AUSL Romagna/RER. Anno 2013 (Valori percentuali)

Svolgendo un approfondimento per singole province si evidenzia come i giovanissimi (under 16

anni) siano maggiormente contattati nelle province di Rimini e Forlì-Cesena; la stessa fascia d’età, 16-19, è più rappresentata a Forlì-Cesena e a Rimini (come nel triennio precedente) Fig.38 - Distribuzione dei contatti con etilometro per fasce di età e provincia. Anno 2013 (Valori percentuali)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

RA FC RN Regione

< 16 anni 16-19 anni 20-24 anni = > 25

Osservando l’andamento per progetti “Circolando” e “Notti sicure”, riescono a contattare i

giovanissimi (gli under 16); il progetto “Forlì” se nel 2012 aveva contattato questa fascia di età con valori sopra la media regionale, nel 2013 non si confermano queste percentuali. I 16-19enni sono maggiormente contattati nei progetti: “Circolando (RN), “Forlì”, “Notti sicure”.

Gli over 30 sono sovra rappresentati in “Sicuramente al mare” e “Fra le righe”; gli over 34enni sono maggiormente rappresentati nei progetti “Fra le righe” e “Notti Sicure”.

Livelli alcolici L’alcolemia rilevata con l’etilometro mostrano alcune differenze rispetto agli anni precedenti. A partire dal 31 luglio 2010 con la legge n.120/2010, sono state introdotte alcune modifiche al Codice della strada, tra cui quella relativa al divieto di assumere alcol per i neo patentati nei primi tre anni dal conseguimento della patente e per i conducenti con meno di 21 anni. Per questi soggetti il valore alcolemico deve essere pari a zero. Complessivamente, i soggetti (quindi anche i neo patentati e gli under 21 con valore superiore a zero) con tasso di alcolemia superiore a quello consentito sono pari al 57,9% a livello regionale, mentre il dato per la Romagna sale di poco più di un punto percentuale attestandosi allo

0,9

16

28

21,2

14,2

19,8

0,7

13,8

31,2

22

14

18,4

0

5

10

15

20

25

30

35

fino a 16 anni 16-19 anni 20-24 anni 25-29 anni 30-34 anni Uguale o > 35 anni

Vasta Romagna RER UDS


73

59,1%; si conferma comunque il trend in crescita a partire dal 2009 con il 46,2% di soggetti sopra il limite, il 52,5% nel 2010, il 55,4%, nel 2011 ed il 59,2% nel 2012 a livello regionale.

Il confronto con gli anni precedenti mostra dunque un progressivo calo della percentuale dei soggetti sotto al limite, spiegabile, almeno in parte, con quel limite alcolemico zero introdotto per i giovani under 21 e i neopatentati, che in precedenza era 0,5 g./l. come per tutti gli altri. Tab.39 – Distribuzione dei soggetti per livelli alcolici. Confronto AUSL della Romagna/UdS RER. Anno 2013 (Valori percentuali)

Valori alcolemici sopra il limite e classi alcolemiche

AUSL della Romagna UdS RER Soggetti Sopra il limite 59,1 57,9 0,00 g./l. 13,1 13,6 0,01 g./l.-0,50 g./l. 37,3 37,5 0,51-0,80 g./l. 19,6 19,8 0,81-1,50 g./l. 23,4 22,7 da 1,51 g.(l. 6,5 6,4 Fig.39 - Livelli alcolici in rapporto con il limite di legge per provincia (Anno 2013. Valori %)

28,6 37

,4 48,3

39,9

43,0

44,4

33,6

42,1

71,4 62

,6 51,7

44,1

60,1

57,0

55,6

66,4

57,9

55,9

0,010,020,0

30,040,050,060,070,0

80,090,0

100,0

Piacenza Parma ReggioEmilia

Modena Bologna Ferrara Ravenna Forli-Cesena

Rimini Regione

Sotto il limite Sopra il limite

Relativamente ai contesti di svolgimento degli interventi si evidenzia che i consumi al di sopra del limite consentito dalla legge sono maggiori della percentuale Regionale solamente nella provincia di Rimini, anche se con una percentuale decisamente più alta, che aumenta infatti di quasi 9 punti percentuale rispetto al 57,9% della Regione. Solo la provincia di Parma la supera con uno 71,4% di soggetti al di sopra del limite consentito dalla Legge. Intenzione di guida e livelli alcolici Prima della prova dell'etilometro viene richiesta ai giovani la loro intenzione di guida. Si dispone del dato di 7574 soggetti al di sopra del limite (59,1%); tra questi il 58,5% (4.431 soggetti) aveva espresso la non intenzione di guidare; il 38,8% (2939) invece l'intenzione di farlo e il 2,7% (204) l'indecisione (“non so”). L'attenzione degli operatori si è concentrata in modo particolare su coloro che, con il limite alcolico sopra lo 0,50 g/l (e sopra lo zero nel caso dei neo patentati o degli under 21), avevano detto, prima del test, di volere guidare o di essere indecisi.

Si sottolinea come la percentuale dei soggetti al di sopra dei valori consentiti dalla legge con intenzione di guida sia più alta nelle Province della Romagna rispetto alla media regionale che si assesta sul 36,4%. Sensibilizzazione (Efficacia dell’intervento) Il dato di efficacia degli interventi è stato introdotto a partire dalla rilevazione del 2009. L’obiettivo principale delle UdS è di ridurre il rischio connesso all’abuso di alcol e all’uso di sostanze in relazione alla guida. Il dato di efficacia dell’intervento è relativo ai soggetti che dichiarano di seguire uno dei consigli degli operatori, come aspettare lo smaltimento dell'alcol,


74

passare le chiavi e fare guidare il mezzo a qualcuno sobrio, prendere un taxi, non bere più nel corso della serata.

Nel corso del 2013 i soggetti che sono risultati a rischio, ovvero con l’intenzione certa di guidare e il livello alcolico sopra il limite di legge, sono stati 2.939. Di questi, 2.094 (71,2%, cioè in linea con la media percentuale regionale – 71,4%) sono risultati sensibilizzati, 845 (pari al 28,2%) hanno dichiarato di non seguire le indicazioni degli operatori e quindi si sono messi alla guida in condizioni critiche.

Tra i 204 soggetti che avevano dichiarato il “non so” sull'intenzione di guidare ed erano poi risultati al di sopra del limite, quindi potenzialmente a rischio, è emerso che sono stati sensibilizzati 145 pari al 71,1%, più di 10 punti percentuale rispetto alla media regionale (60,9%), 59 giovani non sono stati sensibilizzati (28,1%). Sommando il dato delle intenzioni di guida sicure e di quelle indecise si ottiene che su 3143 soggetti potenzialmente a rischio, 2239 soggetti sono stati sensibilizzati, pari al 71,2%, percentuale leggermente inferiore rispetto al dato regionale del 72,5%.

Le differenze che si evidenzieranno di seguito rispetto al genere, alle classi di età, alle classi alcolemiche e al contesto sono calcolate proprio sul dato “certo”, ovvero su coloro che hanno effettivamente dichiarato di seguire o di non seguire uno dei consigli degli operatori. Diversamente da quanto avvenuto nel 2011 e nel 2010, dove erano le ragazze a risultare maggiormente sensibilizzate rispetto ai coetanei maschi, nel 2013 si riconferma lo stesso andamento rilevato nel 2012: sono i maschi ad essere leggermente più sensibilizzati con un 71,3% rispetto al 71,1% delle femmine. Entrambi i generi ottengono una percentuale di sensibilizzazione perfettamente in linea con la media regionale (72,4% le ragazze e 72,5% i ragazzi).

Prendendo in considerazione le classi di età dei soggetti sensibilizzati emerge che gli under 16 che intendono guidare un mezzo su due ruote sono appena 13 soggetti, di questi esattamente la metà (7) è stata sensibilizzata.

Percentuali di sensibilizzazione inferiori alla media regionale nei soggetti più giovani: per i 16-19enni la percentuale dei sensibilizzati è il 60,5% (inferiore alla media regionale sul 62,5%); per i 20-24enni sale al 68,4%, ma comunque inferiore alla media regionale.

Nel 2013 ad essere maggiormente sensibilizzati sono gli over 24; nello specifico dai 25 ai 29 anni la percentuale sfiora il 76,3% nei 30-34enni la percentuale dei sensibilizzati si alza a 76,8%, anche se leggermente più bassa rispetto alla media regionale (78,3%); la percentuale si abbassa in modo discreto per gli over 34 (73,8%).

I neopatentati sopra il limite sono il 42,1% (722) del totale dei neopatentati. Tra coloro sopra il limite, i giovani neopatentati che non intendono mettersi alla guida sono la maggior parte, 436 (60,4%), inferiore alla media complessiva dell’AUSL della Romagna (71,2%) ed inferiore alla media regionale (72,5%).

Considerando il livello di sensibilizzazione in base alle province delle UdS, si rileva che la provincia che riesce a sensibilizzare meglio i propri utenti risulta essere Ravenna con uno 74,8%, percentuale superiore sia alla media dell’AUSL della Romagna (71,2%), sia alla media complessiva regionale (71,4%). Nettamente più basse sono le percentuali di sensibilizzazione della provincia di Forlì - Cesena (61,7%) e della provincia di Rimini (64,6%). Forlì-Cesena (insieme a Parma, 61,5%) risulta essere la provincia con la percentuale di sensibilizzazione più contenuta.

Tab.40 - Risultati dell'attività di sensibilizzazione sui soggetti risultati al di sopra dei limiti legali e "con intenzione di guida" o "non so" prima della sensibilizzazione. Anno 2013 (valori assoluti e percentuali).

Intenzione di guida prima dell'intervento

Risultati della sensibilizzazione v.a. %

Totale soggetti sensibilizzati

Non guidano 2094 71,2 Guidano 845 28,8

Soggetti che hanno dichiarato di voler guidare

Totale 2939 100,0

Non guidano 145 71,1

Guidano 59 28,9 Non so

Totale 204 100,0

Totale soggetti 3143 -

2239


75

Fig.40 - Sensibilizzazione in base ai progetti nell’AUSL della Romagna. Quadriennio 2010-2013.

Per quanto riguarda la tipologia di sensibilizzazione (Fig.40) il dato è disponibile in 2.199 casi; l'intenzione dominante è quella di aspettare il tempo necessario per smaltire l'alcol (65,9%, percentuale più alta rispetto a quella regionale del 59,2%); al secondo posto si colloca “il passaggio di chiavi” (17,3%, inferiore a quella regionale del 20,5%). Aumenta (rispetto alla percentuale regionale, 10%, e rispetto al 2012 con il 3,5%) la percentuale di chi dichiara - già a inizio serata - di non bere più in modo da riuscire a smaltire l'alcol al momento di rimettersi alla guida (12,1%).

Molto bassa ma in linea con la media regionale è la percentuale dei soggetti che affermano di utilizzare il taxi o il bus per tornare a casa in sicurezza (0,3%), mentre coloro che intendono aspettare lo smaltimento dell'alcol insieme agli operatori scendono allo 0,5% contro lo 0,9% della regione.

Infine ci sono anche soggetti che hanno indicato “Altro”, intendendo sia altre tipologie, sia intenzioni miste (4,4%): aspettare o passare chiavi, aspettare lo smaltimento alcol e/o prendere il taxi, aspettare o ritornare con gli amici, dormire a casa di amici, andare a piedi, etc. Fig.41 - Tipologia di sensibilizzazione nelle Province della Romagna. Anno 2013 (Valori percentuali)

71,3 64,6

10,5

86,5 89,6

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

Sicuramente al mare

Fra le Righe Notti sicure Border-line Circolando

2010

2011 2012

2013

65,3

17,3 12,1

0,3 0,5 4,4 0

10 20 30 40 50 60 70

Aspetta smaltimento alcol

Passa chiavi Non beve Taxi/bus Aspetta con gli operatori

Altro


76

4.3 Gli interventi per la riduzione del danno (RDD) in Emilia Romagna

Alle UDS per la riduzione del danno attive a Cesena, Ferrara, Modena, Parma e Piacenza, si è aggiunta dal 2011 l’Unità di prevenzione-UP di Reggio Emilia. Da segnalare, però, la mancanza di dati rilevati che riguardano quelle di Piacenza e Ferrara (quest’ultima non ha svolto interventi). Fig.42 - Numero degli interventi svolti dalle UdS nella RDD. Arco temporale 2009-2013

Il dato del 2013 si può sintetizzare:

a) realizzati complessivamente 706 interventi44, contro i 896 del 2012, ed in deciso calo rispetto al 2011 (973) e 2012 (972), b) realizzato 4.388 contatti: decisivo il singolo dato mancante dell’Unità di RDD di Bologna e la mancante rilevazione complessiva di Piacenza, che portano ad un picco negativo se li confrontiamo con i 12.603 contatti del 2012 , che a loro volta erano già in calo rispetto agli anni precedenti (14.663 e 14.190), c) distribuito 4113 profilattici, in diminuzione rispetto al 2012 (5201): una quantità molto inferiore ai 17100 del 2011 e in linea con i 5.300 circa del 2010, d) consegnato 18.424 siringhe, che sono la metà circa di quelle del 2012 (39.424) ed in netta flessione rispetto alle oltre 42.000 siringhe del 2011, alle 45.000 del 2010 e alle 81.725 nel 2009, e) dato 373 fiale di Narcan, contro le 279 del 2012, le 196 del 2011 e le 195 del 2010 (339 nel 2009), f) consegnato 7886 fiale di acqua distillata con moderato calo rispetto alle 9823 del 2012 e chiaramente più deciso confrontando le 22.612 del 2011, le 30.213 nel 2010, le 32.424 nel 2009, g) distribuito 11.311 salviette, in lieve rialzo rispetto alle 10875 del 2012, anche se ancora molto inferiori alle 19.839 del 2011, alle 17.698 del 2010 e alle 37.798 del 2009, h) consegnati lacci (600), aghi (7105), filtri (329), tappi (818), stagnole, materiali di medicazione oltre a generi di conforto (come acqua, pacchi alimentari, vestiario/ coperte, sacchi a pelo). Fig.43 - Numero dei contatti svolti dalle UDS RDD dal 2009 al 2013

44 Negli interventi considerati non sono conteggiati quelli di UP di RE; così pure nei contatti complessivi non sono conteggiati quelli realizzati sempre da UP di RE, in quanto i dati non sono stati disaggregati tra RDD e riduzione rischi. I dati di UP di RE sono tutti conteggiati negli interventi di riduzione dei rischi nella notte.

893 972 973

896

706

2009 2010 2011 2012 2013

12883 14190 14663 12603

4388

2009 2010 2011 2012 2013


77

Le siringhe ritirate sono state 11076, numero decisamente inferiore al 2012 (28999), all'anno 2011 (28.608), al 2010 (36.818) e al 2009 (37.330). Tab.41 - Materiali distribuiti nei progetti operanti nella Regione Emilia-Romagna. Anno 2013 (valori assoluti)

Territorio Progetto Siringhe Distribuite

Siringhe Ritirate

Fiale Acqua

distillata Salviette Fiale di

Narcan

Parma UdS - RDD 8028 336 1267 3100 0

Reggio Emilia Unità di prevenzione - UP

611 221 403 1376 37

Modena UdS - SerT 3931 5465 1094 822 47 Bologna UdS - Bologna 5500 5000 5000 6000 250 Ferrara Freentry 30 0 10 0 0 Cesena UdS NOTTI SICURE 324 54 112 13 39

Regione 18.424 11.076 7.886 11.311 373

Fig.44 - Numero di Fiale di Narcan distribuite nella Regione Emilia Romagna dal 2009 al 2013 (valori assoluti)


Il quadro che emerge dai numerosi dati raccolti ed elaborati in relazione alle UdS della Romagna e della Regione Emilia Romagna è molto ricco di informazioni e di indicazioni sia progettuali che gestionali. Ciò che possiamo dedurre è che le azioni, sia che siano di prevenzione selettiva o indicata (quest’ultima rivolta a persone riconosciute individualmente come ad alto rischio per lo sviluppo di un disturbo ma che al momento sono assolutamente asintomatiche), devono fare proprio il concetto che la prevenzione e la riduzione dei rischi non può essere specifica sulle sostanze, che la prevenzione è un processo continuo immediatamente legato alla riduzione dei rischi, che la prevenzione ha la funzione di supportare i dispositivi di protezione individuali, di aumentare la resilienza; gli obiettivi che la letteratura e la RER ci indicano in questo senso sono il promuovere: − abilità cognitive e sociali che mettano in grado la persona o il gruppo o la comunità di accedere,

capire e usare le informazioni utili per il proprio benessere personale e sociale, − capacità di influenzare e controllare (empowerment) le proprie risorse e quelle dell’ambiente,

339

195

279

373

196

2009 2010 2011 2012 2013


78

− life skills (abitudini, capacità di scelta, apprendimenti ad apprendere) che permettano di sviluppare comportamenti positivi ed efficaci rispetto alle domande e alle sfide della vita quotidiana.

Ciò premesso va ricordato che le 5 UdS dell’AUSL della Romagna hanno effettuato 226 uscite, per un totale di 4903 ore e hanno contattato 17.670 soggetti (3,6 per ora), di cui 12.828 attraverso lo strumento dell’etilometro. Rispetto al 2012 e agli anni precedenti si registra un leggero aumento dei contatti, pur continuando ad essere molto inferiori al biennio 2009-2010. Complessivamente, i soggetti con tasso di alcolemia superiore a quello consentito sono pari al 59,1%; quest’ultimo dato ci fa riflettere sull’uso e l’abuso alcolico nelle giovani generazioni in quanto spesso svolge un ruolo di “gateway” e di sensibilizzazione verso altre sostanze stupefacenti; allo stesso tempo l’ossessiva focalizzazione sul rischio risulta inefficace rispetto agli obiettivi educativi perché viviamo nella società del rischio e dell’incertezza e quindi è necessario andare oltre l’affannoso inseguimento di ogni rischio emergente, a favore di un lavoro educativo di fondo che comprenda l’impegno formativo e la dimensione della ricerca personale, costruttiva e progettuale.

Questi dati rimandano alle 5 UdS dell’AUSL della Romagna il bisogno di mettere insieme e condividere a livello locale (come avviene a livello regionale), strategie e competenze maturate in questi anni mediante momenti di formazione congiunta sia tra UdS romagnole che tra UdS ed educativa di strada nelle sue diverse forme (centralità del lavoro di equipe, multi professionalità, necessità di supervisione, importanza della trasversalità degli operatori nei diversi servizi e contesti, ecc.); come richiamato dallo stesso progetto Adolescenza della Regione Emilia Romagna, si pone il bisogno organizzativo di un coordinamento almeno distrettuale degli interventi che si occupano di attività educative, preventive, di consulenza, di clinica, all’interno di un sistema a rete.


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Cap. 5 Presentazione dei Servizi Dipendenze Patologiche dell’Azienda USL della Romagna di Guya Barducci, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche Ravenna Marcella Fanelli, Biologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche Ravenna Maristella Salaris, sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche Rimini Samantha Sanchini, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche Forlì Monica Teodorani, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche Cesena Paolo Ugolini, sociologo, Osservatorio Dipendenze Patologiche Cesena 5.1 Unità Operativa Complessa Dipendenze Patologiche Ravenna Se oggi il principio della partecipazione assume un rilievo particolare nella ridefinizione del rapporto tra servizi sanitari e cittadini, riconoscendo il ruolo attivo e propositivo che questi ultimi possono svolgere nella valorizzazione dei servizi pubblici, questo è tanto più vero nell'area della Salute Mentale e Dipendenze Patologiche.. Il cittadino utente è infatti soggetto partecipativo, poiché la collaborazione tra chi eroga un servizio pubblico e chi ne usufruisce consente ai servizi di predisporre azioni di miglioramento per una comunità che sta progressivamente assumendo come propria una concezione di Salute che non è più esclusivamente assenza di malattia, ma che si esprime soprattutto come buona qualità di vita e che pertanto richiede forme nuove e più definite di relazione con i servizi e più precise attese sulla qualità degli stessi. I nostri principi

• Principio della presa in carico multidimensionale, intesa come l'assunzione di responsabilità circa le più importanti disfunzioni che l'utente manifesta nelle principali aree di vita (lavoro, cura di sé, abitazione, famiglia, vita sociale e ricreativa), fornendo supporto per tutto il tempo necessario e lungo l'intero processo di cura,

• Principio del lavoro multidisciplinare d'èquipe, inteso come la cooperazione coordinata tra diverse figure professionali coinvolte nell'assistenza di persone con problemi di dipendenza,

• Principio della cooperazione tra tutte le componenti del DSMDP (CSM, SPDC, UONPIA, D.P., U.O. Trattamenti Psicosociali intensivi ed integrati per la disabilità psichiatrica),

• Principio del lavoro di rete, inteso come la cooperazione con le risorse sociali, al fine di promuovere inserimenti sociali e lavorativi,

• Principio del coinvolgimento dell'utente in tutti i passaggi del processo di cura. Il principio per il quale ogni trattamento debba essere attuato con la persona e non sulla persona è essenziale per raggiungere i risultati attesi, in quanto la sua efficacia è strettamente dipendente dal grado di partecipazione degli utenti alle fasi e ai passaggi in cui esso è articolato, fasi e passaggi che devono rispondere agli obiettivi di chi intraprende la cura e non di chi la eroga,

• Principio del coinvolgimento della famiglia. Uno dei fattori determinanti per l'efficacia di un trattamento è la costruzione di un rapporto di partnership tra il sistema curante e la famiglia dell'utente, alla luce del ruolo primario di assistenza che questa espleta nei confronti del congiunto,

• Principio dell'equità . Garantisce il rispetto dell’equità nell’erogazione delle proprie prestazioni non perpetrando discriminazioni di genere, età, razza, religione, etnia grazie alla formazione trasversale che garantisce omogeneità di trattamento; all’adeguatezza delle piante organiche rispetto al bacino di utenza; alla presenza capillare sul territorio dei punti di erogazione dei prodotti; alla garanzia di libero accesso; alla possibilità di avvalersi di un servizio di mediazione culturale.


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U.O.C. Dipendenze Patologiche Direttore pro tempore: Dott.ssa Deanna Olivoni e-mail: [email protected] Sede Ravenna: Via Rocca ai Fossi, 20 tel. 0544 247251 - fax 0544 247265 La U.O. Dipendenze Patologiche è articolata in tre sedi distrettuali: Dipendenze Patologiche di Ravenna Responsabile: Dott. Giovanni Greco Sede: Via Rocca ai Fossi, 20 tel. 0544 247251 Lunedì, martedì, mercoledì e venerdì ore 8 - 13 giovedì ore 10 - 13 lunedì e giovedì ore 14,30 - 18 Sabato su appuntamento Ambulatorio somministrazione farmaci sostitutivi: Presidio ospedaliero - Viale Randi, 5 Dal lunedì al sabato ore 8 - 13 e-mail: [email protected] Dipendenze Patologiche di Lugo Responsabile: Dott.ssa Manuela Martoni Sede: Via Bosi, 25 tel. 0545 903155 Lunedì, mercoledì, giovedì e venerdì ore 8 - 13,30 Martedì ore 8 - 10 e 14,30 - 17,30 - Sabato ore 8 - 12,30 e-mail: [email protected] Dipendenze Patologiche di Faenza Responsabile: Dott.ssa Deanna Olivoni Sede: Piazza San Rocco, 2 tel. 0546 602420 Dal lunedì al sabato ore 8 - 13,30 Lunedì ore 17 - 18 Altri pomeriggi su appuntamento e-mail: [email protected]

L’U.O. Dipendenze Patologiche, con le tre sedi di Ravenna, Faenza e Lugo, è l’articolazione organizzativa del Dipartimento di Salute Mentale Dipendenze Patologiche dell’Azienda USL di Ravenna preposta alla prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione degli stati di dipendenza patologica e all'organizzazione degli interventi rivolti alla promozione e alla tutela della salute della popolazione generale. Il Servizio Dipendenze Patologiche è un servizio pubblico e gratuito.

Il Servizio offre una serie di prodotti specifici che si caratterizzano principalmente come servizi diretti alle persone con dipendenze patologiche, interventi di prevenzione secondaria e terziaria e servizi diretti alla comunità sotto forma di interventi di prevenzione primaria.

Nella produzione dei suoi interventi, l’U.O. DP interagisce con altri soggetti istituzionali, interni o esterni all’Azienda USL di Ravenna; l’integrazione tra più servizi, permette una maggiore personalizzazione degli interventi stessi. In particolare, i Servizi DP devono: � certificare lo stato di tossicodipendenza/alcol dipendenza, � accertare lo stato di salute psicofisica della persona e le condizioni sociali della stessa, anche per i

pazienti detenuti presso la Casa Circondariale di Ravenna,


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� attuare interventi di primo sostegno ed orientamento per tossicodipendenti, alcol dipendenti, GAP e loro famiglie,

� attuare percorsi di trattamento meglio differenziati ed appropriati per le diverse tipologie di utenza (utenti agli esordi, utenti con pluridiagnosi, alcoldipendenti, pazienti detenuti),

� collaborare con altre Agenzie del territorio (ASP, Servizi Sociali) per favorire il recupero dei ruoli sociali dei pazienti,

� definire programmi terapeutici individuali compresi gli interventi socio riabilitativi, anche per i pazienti detenuti presso la Casa Circondariale di Ravenna,

� trattare le condizioni morbose correlate all’uso di sostanze psicoattive, � collaborare con gli altri servizi dell’Azienda per una presa in carico congiunta delle situazioni, � collaborare con gli Enti Ausiliari nella realizzazione dei programmi di recupero, � monitorare gli interventi di trattamento, attivati sia direttamente sia in collaborazione con gli enti

ausiliari, � convocare le persone segnalate dalla Prefettura, � svolgere le attività inerenti la Magistratura Ordinaria e di Sorveglianza, � promuovere sul territorio una "cultura delle droghe" che si svincoli dalla pura informazione e

valorizzi i saperi delle diverse discipline (sociologia, storia, farmacologia, antropologia, tossicologia, ...) per aumentare la conoscenza del rapporto tra l'uomo e le sostanze psicoattive,

� programmare e realizzare progetti di informazione e prevenzione rivolti alle fasce giovanili, � programmare e realizzare progetti di prevenzione all’HIV e altre patologie correlate, � promuovere la ricerca e favorire la formazione del personale, � raccogliere ed elaborare i dati epidemiologici relativi all’utenza, � Garantire il rispetto dell’equità nell’erogazione delle prestazioni non attuando discriminazioni di

genere, età, razza, religione, etnia grazie alla formazione trasversale degli operatori che garantisce omogeneità di trattamento; l’adeguatezza delle piante organiche rispetto al bacino di utenza; la presenza capillare sul territorio dei punti di erogazione dei prodotti; la garanzia di libero accesso; la possibilità di avvalersi di un servizio di mediazione culturale.

Ci si può rivolgere alle Dipendenze Patologiche per una semplice richiesta di informazioni, una

consulenza, un dubbio sulle sostanze d'abuso e sui rischi correlati. Professionisti dell'U.O. Dipendenze Patologiche

- Medici internisti - Medici psichiatri - Infermieri - Psicologi - Biologo/sociologo - Assistenti Sociali - Educatori - Animatori - Operatori Tecnici

A chi si rivolge

Ogni cittadino residente nei comuni della provincia di Ravenna può accedere alle Dipendenze Patologiche in forma del tutto gratuita (non occorre impegnativa del medico di base o pagamento di ticket) ed anonima. Possono accedere al servizio anche le persone temporaneamente presenti sul territorio sia italiane che straniere. Fase di accoglienza, osservazione e diagnosi

La domanda giunge al servizio per accesso diretto dell'utente, di un familiare, richiesta telefonica o su invio del MMG, altro medico o altre agenzie (Tribunale, Prefettura, Scuole, Servizi Sociali, Carcere ecc.)

La prima visita può essere effettuata in ambulatorio, al domicilio, in ospedale, in carcere o presso altre sedi.


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Viene fissato un appuntamento con l'operatore dell'accoglienza al massimo entro 7 giorni; l'operatore dell'accoglienza effettua una prima breve anamnesi con raccolta di dati utili alla compilazione della cartella clinica.

Inoltre presenta brevemente il funzionamento del servizio, e, se necessario, le attività svolte; informa l'utente sui suoi diritti rispetto alla tutela della privacy e la riservatezza.

Se l'operatore riscontra urgenza sanitaria coinvolge il medico che provvede all'orientamento diagnostico ed alle prime misure terapeutiche; se non riscontra urgenza, fissa successivi appuntamenti per l'approfondimento diagnostico (medico, psicologo, operatore area socio educativa). Diagnosi e consulenza sanitaria

Il medico che effettua la prima visita raccoglie i dati sanitari dell'utente. Inoltre lo informa sui possibili trattamenti terapeutici e/o farmacologici. Se indicato fa firmare il modulo di consenso al programma terapeutico. Progetto di presa in carico

Al termine del percorso di “Accoglienza, osservazione e diagnosi" può rendersi necessaria la "Presa in cura", ovvero la predisposizione di uno o più percorsi di trattamento. Vi sono diversi trattamenti disponibili:

� Trattamento Medico � Trattamento Psichiatrico � Trattamento Farmacologico � Trattamento Psicologico � Trattamento Psicoterapeutico individuale e/o di gruppo � Trattamento Socio-educativo � Tirocini lavorativi � Inserimento Residenziale/Semiresidenziale � Interventi in carcere

Il "Piano di trattamento personalizzato" con obiettivi, durata, modalità delle verifiche dei singoli

trattamenti, viene illustrato dall'operatore di riferimento e condiviso con il paziente. L'accesso al trattamento residenziale/semiresidenziale è regolato da liste d'attesa con criteri

specifici di gestione. Garanzie per i cittadini

Tutto il personale si impegna affinchè siano garantiti: - rispetto dei tempi di attesa: primo colloquio entro 7 giorni - riconoscibilità degli operatori attraverso apposito tesserino di identificazione - riservatezza dei dati degli assistiti e tutela della privacy da parte di ogni operatore - condivisione con l'assistito del progetto terapeutico personalizzato - valutazione con l'interessato dello stato di avanzamento del progetto terapeutico ed eventuale

rimodulazione degli obiettivi - valutazione periodica della soddisfazione degli utenti

Inoltre le Dipendenze Patologiche assicurano

La possibilità di effettuare il test HIV in forma anonima e gratuita a persone che ritengono di aver avuto comportamenti a rischio (rapporti sessuali non protetti con partner occasionali, contatto con sangue potenzialmente infetto)

la possibilità di effettuare la vaccinazione anti epatite B la collaborazione con le scuole di ogni ordine e grado nella progettazione ed attuazione di

iniziative volte alla formazione ed alla prevenzione interventi di formazione e consulenza ad Enti o soggetti interessati a programmi di

approfondimento e/o prevenzione la collaborazione con enti del privato sociale che operino nel settore


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Ulteriori informazioni utili

Le regole generali di funzionamento dell’U.O. Dipendenze Patologiche derivano dal D.G.R 26 del 17 gennaio 2005 "Requisiti specifici per l'accreditamento dei Sert e delle Strutture di Trattamento Residenziali e Semiresidenziali per persone dipendenti da sostanze d'abuso".

E' possibile chiedere agli operatori della U.O. Dipendenze Patologiche informazioni relative a: • pensione, invalidità civile, esenzioni per patologie specifiche • gruppi di auto aiuto presenti sul territorio • linee guida adottate nella diagnosi e nella presa in cura dei vari disturbi

5.2 Unità Operativa Dipendenze Patologiche Forlì

La UODP è una struttura complessa che comprende le seguenti sedi e/o articolazioni funzionali: • Sede operativa (Via Orto del Fuoco, 10 – Forlì)

L’accesso è diretto e gratuito. Nell’insieme la UODP si occupa di garantire la prevenzione, il trattamento e la cura dei disturbi da uso, abuso e dipendenza da sostanze psicotrope (legali o illegali) o da comportamenti compulsivi (gioco d’azzardo patologico e simili). L’UODP svolge anche attività di promozione della salute e di prevenzione nelle scuole, stimolando una riflessione sui temi delle sostanze legali ed illegali all’interno di Istituti Scolastici del territorio di competenza.

• Articolazioni funzionali: o AMBULATORIO PER LA CURA DEL TABAGISMO (Via Oberdan, 11 I° Piano

Poliambulatorio – Forlì), o SETTORE CARCERE – CASA CIRCONDARIALE DI FORLÌ (Via della Rocca, 6 –

Forlì): la UODP è chiamata a garantire l’assistenza sanitaria, educativa e psicosociale ai detenuti con problematiche legate a disturbi da uso e abuso di sostanze psicotrope; opera in collaborazione con l’équipe carcere penitenziaria,

o UNITÀ DI STRADA: effettua interventi di prevenzione e sensibilizzazione sulle tematiche legate all’uso e abuso di sostanze psicotrope in un’ottica di prossimità. L’équipe è formata da educatori, psicologi, medici. Gli interventi si svolgono nei contesti ricreativi e nei luoghi di aggregazione.

Accoglienza, Osservazione & Diagnosi: insieme delle attività del personale dell’area socio-educativa, degli psicologi, degli infermieri e dei medici finalizzate alla gestione dell’iter di accoglienza osservazione e diagnosi e all’eventuale presa in carico di pazienti con dipendenza patologica, al fine di individuare un programma terapeutico. E’ garantita la disponibilità di un servizio d’informazione e consulenza circa le problematiche connesse al trattamento delle dipendenze patologiche rivolte a familiari, operatori e cittadini variamente interessati che ne facciano richiesta. L’utente che si rivolge all’UODP durante l’attività di accoglienza (dal lunedì al venerdì dalle ore 8:30 alle 13:30 ed il sabato dalle ore 9:00 alle 12:00) viene accolto dall’operatore dell’area socio-educativa che svolge il primo colloquio, legge il bisogno dell’utente, verifica l’esistenza dei requisiti per l’attivazione del percorso diagnostico e organizza le visite di approfondimento con le altre figure professionali (medico e psicologo). Si effettua quindi, la valutazione medica, tossicologica, psicologica e sociale dell’utente. Si prescrivono, quando necessari, gli approfondimenti diagnostici di laboratorio e si può procedere ad una eventuale somministrazione farmacologica immediata. Si valuta il caso in riunione di equipe e si formula la diagnosi. In base all’osservazione e diagnosi si individuano percorsi diversi: dimissione, invio ad altri servizi o presa in carico. Si comunica all’utente l’esito dell’iter e, nel caso della presa in carico, si condivide con lui il programma terapeutico. La valutazione multidisciplinare deve essere effettuata, entro 60 giorni lavorativi successivi al colloquio di accettazione. Hanno un iter dedicato i cittadini che vengono inviati all’UO per certificazioni di assenza di dipendenza (lavoratori DGR 1109/’09) e per valutazioni richieste dalla Prefettura (art.121 DPR 309/’90):

• percorso per la certificazione di assenza di dipendenza dei lavoratori: l’UODP è deputata a svolgere gli accertamenti di II livello per i lavoratori addetti a mansioni che comportano


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particolari rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute di terzi (Accordo del 18 settembre 2008, Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano). Il medico competente nel corso della visita preventiva o periodica procede all’accertamento dell’eventuale uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope, se riscontra una o più positività invia il soggetto all’UODP di competenza territoriale contattando il medico del servizio. Il lavoratore viene poi sottoposto a prelievi di urine effettuate in catena di custodia. Al termine degli accertamenti il medico dell’UODP effettua una ulteriore visita e certifica l’assenza o la presenza di tossicodipendenza;

• convocazioni art.121 DPR 309/’90: i cittadini che vengono fermati dalle forze dell’ordine e trovati in possesso di piccole quantità di sostanze o che si dichiarano consumatori di sostanze vengono segnalati all’Ufficio Territoriale del Governo di residenza che applica le sanzioni previste. Conclusa la procedura amministrativa, l’Ufficio Territoriale del Governo invia il decreto all’UODP di residenza del soggetto; l’operatore socio-educativo verifica se il soggetto indicato è già in cura presso il servizio o meno, nel primo caso si rimanda il colloquio all’operatore di riferimento, nel secondo viene invitato a presentarsi al servizio attraverso una convocazione scritta. Se il soggetto si presenta si svolge il colloquio con gli operatori dedicati che in base alla valutazione che effettuano, propongono un eventuale programma terapeutico.

Cura e riabilitazione: insieme delle attività che gli operatori dell’UODP svolgono per definire i trattamenti e i percorsi di cura necessari ed individualizzati per i pazienti. L’equipe multiprofessionale formula un progetto terapeutico definendo gli obiettivi, gli strumenti, le professionalità coinvolte nel trattamento e la figura del case-manager. Il progetto e gli obiettivi vengono condivisi con il paziente. Ogni processo di cura è sottoposto, dall’equipe multiprofessionale, a verifiche periodiche per valutarne l’efficacia e apportare eventuali correzioni. L’iter terapeutico riabilitativo si esplica nelle seguenti diverse attività:

• ATTIVITA’ AREA SOCIO-EDUCATIVA: l’operatore dell’area socio-educativa effettua colloqui che possono essere individuali e/o familiari e/o di gruppo al fine di monitorare la situazione personale, familiare e sociale dell’utente. Nel caso si rilevino particolari necessità l’operatore collabora con il Comune per l’eventuale erogazione di prestazioni socio-economiche. Al fine di facilitare il reinserimento dell’utente nel mondo del lavoro si possono attivare anche percorsi formativi e di tirocinio con Enti preposti sia del pubblico che del privato sociale o borse lavoro. Nel caso in cui l’equipe multiprofessionale valuti la necessità di un inserimento in Comunità Terapeutica, la stessa viene scelta in relazione alle caratteristiche dell’utente e viene condivisa con lo stesso. L’operatore dell’area socio-educativa avvia i contatti con l’Ente individuato al fine di agevolare l’inserimento;

• ATTIVITA’ SANITARIA: il medico prescrive esami ematici per il controllo periodico della salute. Durante i trattamenti si può rilevare la necessità di un ricovero per disintossicazione o per stabilizzare alcuni risultati ottenuti qualora insorgano problematiche che possono compromettere l’andamento del trattamento. Valutato lo stato di intossicazione del paziente si propone la terapia farmacologica che può essere: disintossicazione domiciliare con farmaci sintomatici, trattamento con farmaci sostitutivi, trattamento con antabuse, trattamento con altri farmaci non specifici. Qualora il medico ravvisi la presenza di una patologia concomitante la dipendenza, prescriverà i farmaci opportuni (antidepressivi, regolatori dell’umore, neurolettici, regolatori ritmo sonno-veglia…);

• ATTIVITA’ PSICOLOGICA: supporto psicologico e counseling individuale, di coppia, familiare e di gruppo o psicoterapia individuale.

Carcere: i principali obiettivi che l’UODP intende conseguire sono:

• assicurare la coerenza del progetto terapeutico e socio-riabilitativo complessivo ai bisogni del paziente;

• offrire al paziente il miglior percorso compatibile con il regime di carcerazione specifico,; • assicurare continuità nei trattamenti di tutti i pazienti presi in carico.

La presenza degli operatori dell’UODP (Medico, Psicologi, Educatori Professionali, Assistente Sociale) che svolgono la propria di attività presso la Casa Circondariale è organizzata dal lunedì al venerdì.


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Il Medico AUSL del Carcere prescrive gli accertamenti di laboratorio finalizzati alla diagnosi e alla richiesta di intervento della UODP; gli operatori dell’equipe effettuano un controllo incrociato fra le richieste del Medico dell’AUSL, le richieste dell’utente e le segnalazioni delle altre figure professionali del Ministero della Giustizia. Il colloquio di accoglienza con l’utente per la lettura del bisogno è svolta generalmente dagli psicologi, che presentano il “caso” all’’equipe per verificare i requisiti di dipendenza e/o abuso. Qualora la verifica risulti positiva si attiva il percorso diagnostico e si organizzano le visite successive. Viene quindi, effettuata una valutazione medica, motivazionale, psicologica, sociale ed educativa al fine di attivare il programma terapeutico e definire il referente del caso. L’equipe discutendo i nuovi casi valuta sia l’idoneità all’inserimento nei vari gruppi terapeutici in carcere, sia l’attivazione di un eventuale programma alternativo alla detenzione attraverso contatti con il servizio DP di appartenenza e/o avvocati. Viene condiviso con il paziente il progetto individuato. I trattamenti che possono essere erogati sono: prestazioni socio-educative, trattamenti psicologici e psicoterapeutici, erogazione e monitoraggio dei trattamenti psicofarmacologici ed eventuali richiesta esami ematici, sostegno e/o supporto dei famigliari nel progetto terapeutico. Periodicamente viene effettuata una verifica dell’iter terapeutico. Tabagismo: il percorso complessivo è gestito direttamente dal Medico e dalla Psicologa. Durante l’accoglienza il medico ascolta la richiesta e propone un primo incontro di valutazione. Durante gli incontri di valutazione vengono effettuati colloqui, una valutazione diagnostica, un approfondimento psicodiagnostico, e viene condiviso con il paziente il risultato della valutazione stessa. La valutazione diagnostica viene effettuata utilizzando raccolta di dati anamnestici generali, sull’abitudine al fumo di sigaretta (età, inizio fumo, numero abituale di sigarette e da quanto tempo, presenza di fumatori fra i conviventi, ecc…), sui comportamenti additivi (abitudini alimentari, uso di caffè, alcolici, ecc), eventuali patologie fumo-correlati, eventuali patologie psichiatriche pregresse o attuali. Nel corso di un colloquio la proposta di trattamento strutturato viene concordata con il paziente: viene tracciata una ipotesi di percorso riguardante il tempo minimo della fase intensiva del trattamento, la cadenza delle sedute, i vari tipi di trattamento integrati scelti. Il trattamento ambulatoriale può prevedere l’erogazione di colloqui individuali, indicazioni comportamentali, trattamento farmacologico, trattamento secondo la metodica “acudetox”, monitoraggio stato di salute e valutazione dell’andamento della terapia farmacologica, monitoraggio riduzione consumo, monitoraggio disassuefazione, psicoterapia individuale. Il trattamento seguito in ambulatorio è distinto in varie fasi: FASE 1 : “fase preparatoria del giorno 0” (giorno della sospensione o della riduzione del consumo di sigarette); FASE 2 o fase della disassuefazione in senso stretto; FASE 3 o fase della stabilizzazione. Periodicamente vengono effettuate valutazioni sul raggiungimento degli obiettivi di riduzione del consumo o astensione dal fumare. Prevenzione: Il tipo di attività si colloca nell’ambito della prevenzione universale e selettiva. L’unità operativa riceve dagli enti esterni segnalazioni di problematiche o esigenze della comunità. Le segnalazioni vengono analizzate tenendo conto delle indicazioni nazionali e regionali, del bisogno sul territorio e vengono definite le priorità e le tipologie di intervento. Le tipologie di intervento sono:

• percorsi di informazione e formazione alla comunità locale: o progetto “Parole stupefacenti”: ciclo di incontri rivolto a docenti ed educatori con la

finalità di promuovere una crescita culturale complessiva rispetto a come il fenomeno “uso di sostanze” ha attraversato la storia dell’uomo, dai tempi antichi alla contemporaneità. I temi affrontati spaziano comunque dal mondo delle sostanze a quello dell’adolescenza e della marginalità sociale;

o progetto “Le droghe: una bella lezione”: consiste in un incontro a moduli su come è possibile parlare di droghe all’interno delle materie scolastiche dei diversi istituti di scuola secondaria;

• percorsi di promozione della salute e prevenzione uso/abuso di sostanze psicotrope ed educazione alla legalità nelle scuole:

o progetto “visita guidata all’ UODP”: consiste in un incontro di due ore e mezzo, con modalità interattiva attraverso l’ausilio di video/spot pubblicitari, cartoni animati,…. e attraverso la discussione su specifiche tematiche: comportamenti a rischio, pressioni


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sociali legati al consumo, aspetti legislativi, effetti delle sostanze. Tale progetto è rivolto agli studenti di scuola secondaria di secondo grado per le classi terze, quarte e quinte;

o progetto Scuole Medie: su richiesta per le terze classi, vengono attivati dei laboratori di sensibilizzazione sull’alcol di tre ore presso l’istituto. L’incontro prevede una lezione frontale con il medico e per le due ore successivi lo svolgimento di una attività laboratoriale che utilizza materiale audio visivi e attivazioni creative sul tema;

o progetto “Il Valico”: consiste in alcuni incontri di preparazione per l’accesso in carcere. L’esperienza si svolge presso la Casa Circondariale di Forlì, e si realizza nell’arco di un’intera mattinata e vede coinvolti gli studenti della classe quinta, di scuola secondaria di secondo grado. Il progetto prevede momenti ricreativi e di dialogo con i detenuti;

o progetto “Im(pari) a scuola”(classi quarte Scuole Superiori): progetto di educazione tra pari che prevede la formazione di un gruppo di peer selezionati dalle diverse scuole su tematiche che concernono le sostanze psicotrope, i comportamenti a rischio e la prevenzione delle MST (in particolar modo HIV/AIDS) e loro reintroduzione nelle rispettive classi di appartenenza;

• percorsi di informazione, sensibilizzazione e riduzione dei rischi nei luoghi di divertimento ed aggregazione giovanile:

o progetto “UDS Border-line”: gli interventi di informazione, sensibilizzazione e riduzione dei rischi nei contesti del divertimento sono svolti in luoghi quali discoteche, club, circoli giovanili, pubs, sagre , eventi vari e si rivolgono soprattutto ad un pubblico giovanile a cui è lasciata la libera decisione di accedere alle postazioni degli operatori che propongono lo strumento dell’etilometro. Inoltre, distribuiscono materiale informativo (riguardante sostanze, alcol, servizi, Malattie Sessualmente Trasmesse, profilattici e gadget vari) e sono disponibili per approfondimenti e informazioni e intervengono in situazioni di criticità. E’ previsto anche un lavoro di sensibilizzazione nei confronti di gestori e organizzatori di eventi al fine di migliorare la salute e la tutela dei partecipanti;

o progetto Sperimentale “Chiacchiere e Caffé”: prevede la presenza di un gruppo di operatori situato sulla SP Cervese nei week-end con la finalità di offrire caffé e proporre la prova dell'alcol-test ai guidatori che rientrano a Forlì dopo aver trascorso la notte nei locali della Riviera Romagnola;

• progetto “Corsi infoeducativi per la violazione art 186 C.D.S.”: in base alla circolare n.1/2010 la commissione medica locale deputata alla revisione dell’idoneità alla guida per coloro che hanno violato l’art.186 c.d.s. può richiedere l’attestato di partecipazione al corso di sensibilizzazione sui problemi alcol-correlati alla guida. Tali corsi si svolgono indicativamente a cadenza quindicinale e durano tre ore. La finalità formativa di questi corsi prevede di fornire indicazioni su: la percezione del fenomeno sui problemi alcol correlati della popolazione italiana, il metabolismo dell’alcol, gli effetti da intossicazione acuta, gli effetti dell’alcol alla guida e la legislazione. Si eseguono un test e re-test di apprendimento e viene rilasciato l’attestato di partecipazione da presentare alla commissione medica locale. La valutazione degli interventi avviene mediante gli strumenti condivisi a livello regionale;

• progetto “Youngle Corsairs”: si tratta di un servizio gratuito di ascolto e condivisione di temi riguardanti comportamenti a rischio (sostanze psicoattive, bullismo, sessualità, ecc.) basato su un social network (FB) rivolto agli adolescenti e gestito da peer adeguatamente formati che rispondono in chat agli utenti sotto la supervisione degli operatori dell'UODP;

• “Centro nazionale di documentazione sulle droghe – La Drogheria”: è un centro di documentazione che raccoglie tutta la produzione “non scientifica” in materia di sostanze, consumi, comportamenti a rischio, adolescenza, …. Il materiale raccolto va quindi dal cinema alla letteratura, dalla musica all’arte, con ampio spazio per i materiali e i gadget prodotti da Istituzioni Internazionali o auto-prodotte da ONG. Tutto il materiale è a disposizione per Istituti Scolastici, studenti e altri;

• altre attività di sensibilizzazione: si tratta di interventi effettuati dagli operatori su richieste che giungono al Servizio e che concernono tematiche riguardanti le sostanze psicoattive, i comportamenti compulsivi (gioco d'azzardo patologico, internet addiction) rivolti a Centri di Aggregazione e Terzo Settore.


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5.3 Unità Operativa Dipendenze Patologiche Cesena

I Prodotti/Servizi del Servizio DP di Cesena sono realizzati ed erogati nelle diverse sedi sul territorio, in base a criteri di opportunità relativamente alla facilitazione dell’accesso al Servizio, alla specificità del prodotto erogato e alla disponibilità di personale.Infatti le Dipendenze Patologiche sono condizioni complesse di origine multifattoriale: l’offerta di servizi deve rispondere all’esigenza di presentare la giusta opportunità di cura al momento opportuno. Per tale motivi i servizi del circondario cesenate coinvolti nell’offerta di prestazioni per la cura dei comportamenti d’abuso di sostanze, e delle diverse forme di dipendenze patologiche, interagiscono sinergicamente in un sistema a rete, spesso a maglia stretta (ad esempio come con le Comunità terapeutiche), a volte a maglia larga (ad esempio con le associazioni del no profit). I soggetti che ne fanno parte sono i Servizi DP, le Comunità Terapeutiche Accreditate, i servizi sociali degli enti Locali, le Associazioni dei Volontari. La Comunità del territorio, ambito in cui si sviluppano le strategie di prevenzione, fa da sfondo all’intreccio dei percorsi di cura. Si realizza così una continuità operativa, tecnico scientifica ed etica che coniuga la prevenzione con la cura nella ricerca costante delle soluzioni migliori ai problemi delle persone con dipendenze patologiche.

Il Servizio DP di Cesena ha una sede centrale presso la zona “Palazzine” dell’Ospedale “M. Bufalini” di Cesena e dispone di tre sedi periferiche con l’apertura di tre Centri di Ascolto e Consulenza (fascia d’età 14-24 anni) a Cesena, Savignano sul Rubicone, Cesenatico, oltre ad un Centro diurno pubblico, denominato “La Meridiana”, finalizzato alla riabilitazione psicosociale delle tossico-alcodipendenze, cui si accede esclusivamente su invio delle equipe DP.

Sistema (tutta la rete) Servizio DP Strategica

• Vision • Outcome finali • Outcome interm. • Risorse compl. disponibili

• (livello interno, a partire anche dal patto della rete)

• Outcome specifici

Operativa

• Somma dei Piani operativi della rete

• Piano di azione • Accordo fra due

o più partner

La sede è in Via Brunelli, 540, 47521, Cesena • Tel. 0547 352162 • E-mail: [email protected] • Sito web aziendale Altre sedi:

• CENTRO DI ASCOLTO NUOVE DROGHE o Sede di Cesena c/o Consultorio Giovani, P.zza A. Magnani, 149, Cesena, tel. 0547 394241 o sede di SAVIGNANO SUL R., c/o Consultorio famigliare, Via Fratelli Bandiera 15 ,

Savignano, tel. 0541 801860 o sede di CESENATICO, c/o Consultorio Familiare, Largo San Giacomo 15, Cesenatico, tel

0547 673008 • CENTRO DIURNO “LA MERIDIANA”, via Cerchia, 2621, Sant’Egidio di Cesena, tel 0547

631536

PROGETT. Servizio DP


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L’organico del Servizio DP è così composto (teste in ore/equivalenti al 31/21/2013): Servizio DP

Tem

po Indeterm

inato

Tem

po determ

inato

Contratto

l.professionale

Posti V

acanti

Totale effettivi in servizio

Operatori per

100.000 abitanti

Medici 5,0 5,0 Medici 2,38 Ass. Sociali 4,0 4,0 Ass. Sociali 1,90 Infermieri 3,7 3,7 Infermieri 1,74 Sociologi 2,0 2,0 Sociologi 0,95 Psicologi 3,7 3,7 Psicologi 1,75

Centro diurno Servizio DP

Tem

po Indeterm

inato

Tem

po determ

inato

Contratto

l.professionale

Posti V

acanti

Totale effettivi in servizio

Operatori per

100.000 abitanti

Infermieri 1,0 1,0 Infermieri 0,48

Educatori 1,0 1,0 Educatori 0,48 Psicologi 0,3 0,3 Psicologi 0,16

PROCESSO GENERALE Questo percorso descrive sia il percorso del cittadino/utente che si presenta al Servizio direttamente o tramite accesso “mediato” o “facilitato” che le attività svolte dalle Equipe cliniche multiprofessionali in sede di Osservazione e Diagnosi, di definizione del Progetto terapeutico, di Valutazione periodica dell’esito riguardo a tutti i percorsi clinici messi in campo dal servizio. Tale percorso è centrato sul Programma terapeutico, redatto in sede di valutazione multi professionale, dopo un approfondito esame dei dati anamnestici raccolti nella fase di osservazione e diagnosi: il programma terapeutico riporta gli obiettivi del trattamento, i tempi di verifica e l’indicazione del case manager; a supporto di questo processo è fondamentale l’utilizzo della cartella informatizzata SistER. La verifica del progetto terapeutico è demandata all’Equipe multi professionale (si vedano le Procedure cliniche).

OSSERVAZIONE E DIAGNOSI Questo processo rappresenta lo snodo strutturato per l’accesso ai percorsi di cura differenziati offerti dal Servizio in risposta alle richieste di orientamento, di consulenza e di trattamento. L’obiettivo prioritario è la formulazione di una diagnosi multidimensionale che, per le situazioni che saranno prese in carico, è il presupposto per la definizione del progetto di cura individualizzato. E’ garantita, inoltre, la disponibilità per funzioni di informazione e consulenza circa le problematiche connesse al trattamento delle dipendenze patologiche rivolta a familiari, operatori e cittadini variamente interessati che ne facciano richiesta. Nel caso di richiesta dei familiari e mancato coinvolgimento dell’interessato, il rapporto di consulenza potrà essere esteso ad un intervento di sostegno, finalizzato all’aggancio del paziente. La procedura si applica a tutti gli utenti e loro familiari che accedono al Servizio con la richiesta di consulenza e/o intervento terapeutico. Nel caso in cui la richiesta sia formulata da un utente detenuto presso la Casa Circondariale di Forlì, l’espletamento della funzione di osservazione e diagnosi è assicurato dall’interazione fra l’operatore referente per l’area carcere e l’èquipe multidisciplinare operante all’interno della struttura.


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PERCORSO SOSTANZE D’ABUSO ILLEGALI Il Percorso sostanze d’abuso illegali prevede l’intervento di una equipe multidisciplinare composta da medico, infermiere, psicologo e assistente sociale che dopo avere completato una fase di osservazione e diagnosi definisce, in accordo con l’utente, gli obiettivi del programma di cura e i trattamenti necessari per raggiungerli. Questo percorso prevede una attività di secondo livello di tipo diagnostico e terapeutico sulle patologie epatiche di origine tossica e di origine virale degli utenti in carico, in integrazione con l’offerta ospedaliera di gastroenterologia e malattie infettive. PERCORSI ALCOL Il Percorso Alcol si realizza come il percorso sostanze d’abuso illegali; tra le sue attività anche “Corsi infoeducativi per la violazione art 186 C.D.S.”: in base alla circolare n.1/2010 la commissione medica locale deputata alla revisione dell’idoneità alla guida per coloro che hanno violato l’art.186 c.d.s. può richiedere l’attestato di partecipazione al corso di sensibilizzazione sui problemi alcol-correlati alla guida. PERCORSO NICOTINA Il percorso Nicotina consiste nella organizzazione di “Corsi per smettere di fumare” in collaborazione con Dipartimento di Salute Pubblica e Istituto Oncologico Romagnolo. PERCORSO GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO (GAP) Il Percorso Gioco D’Azzardo Patologico (GAP) accoglie la domanda di utenti che manifestano problematiche psicologiche e comportamenti di abuso o dipendenza da GAP e dei loro familiari al fine di definire programmi di trattamento specialistici. A tale scopo offre uno spazio specialistico di consultazione diagnostica per meglio identificare i trattamenti psico-socio-sanitari, individuali e di gruppo, maggiormente idonei e attiva la consultazione psichiatrica e la valutazione psicopatologica se necessaria; inoltre offre consulenze specialistiche ed interventi alla rete dei servizi specialistici e di comunità. PERCORSO ADOLESCENTI E GIOVANI ADULTI CON PROBLEMA TICHE DI ABUSO DI SOSTANZE (CENTRO DI ASCOLTO E CONSULENZA) Il Percorso adolescenti e giovani con problematiche di abuso di sostanze accoglie la domanda di adolescenti e giovani adulti (età 14-25 anni) che manifestano problematiche psicologiche e comportamenti di uso/abuso di sostanze stupefacenti e/o alcol e dei loro familiari. A questo scopo offre uno spazio specialistico di consultazione diagnostica rivolta all’adolescente e ai genitori tramite colloqui psicologici per meglio identificare quali trattamenti possono essere idonei. Il Percorso con le sue sedi territoriali offre, oltre ai percorsi clinici, una consulenza, collaborazione e intervento agli EE.LL. e la Scuola; questo permette di tradurre quanto espresso in premessa, un collegamento tra sistema clinico e sistema di comunità, nello specifico realizza un collegamento tra prevenzione, diagnosi precoce e cura dei comportamenti d’abuso nella popolazione giovanile. PERCORSO COMORBILITA’ PSICHIATRICA Il percorso di comorbilità psichiatrica si sviluppa all’interno del Servizio DP e prevede l’integrazione clinica nel progetto di cura personalizzato; in alcuni casi l’ intervento terapeutico necessita di un trattamento combinato tra Servizio DP e Psichiatria Adulti – (CSM e SPDC); in questo caso le interfacce con il CSM sono organizzate secondo due fondamentali modalità funzionali:

1) Valutazione bisogni di assistenza (consulenza reciproca) rispetto a psicopatologia complessa e a stati di intossicazione.

2) Presa in carico condivisa (coinvolgimento dei due servizi nella gestione del progetto terapeutico), la quale può declinarsi in fasi di trattamento territoriali intensivi (gestione case management) e fasi di trattamento riabilitativo residenziale (presso strutture qualificate e accreditate con condivisione degli oneri di budget).

PERCORSO CENTRO DIURNO LA MERIDIANA E’ un percorso di secondo livello rivolto ad utenti in carico alle èquipe cliniche del Servizio DP o del Centro di Salute Mentale di Cesena che presentano una comorbilità tra comportamenti di abuso di sostanze e una diagnosi psichiatrica di asse II (Disturbo di Personalità), invalidante del funzionamento sociale dell’utente. I programmi riabilitativi proposti, di durata inferiore ai 12 mesi, sono orientati al


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recupero del ruolo sociale, e si realizzano anche attraverso le sinergie con le cooperative di tipo B per progetti di formazione e inserimento lavorativo. PERCORSI PREVENZIONE E COMUNICAZIONE Questi percorsi hanno lo scopo di favorire una “governance” dei progetti socio-sanitari del circondario cesenate; servizi di 1° livello come quelli degli Enti Locali e/o del terzo settore e del profit e servizi di 2° livello o specialistici come quelli dell’AUSL trovano un valore aggiunto ai loro obiettivi e al loro operato quando si interconnettono gli uni con gli altri, nelle forme e nelle modalità che le varie progettazioni richiedono. I Piani distrettuali per la Salute e il benessere sono il nostro punto di riferimento per:

• Promozione della salute e prevenzione primaria fumo, alcol e droghe nelle scuole. • Promozione di ambienti di lavoro liberi da fumo e alcol. • NOTTI SICURE: informazione, sensibilizzazione e riduzione dei rischi nei contesti del

divertimento. • Riduzione del danno tramite UNITA’ DI STRADA. • Comunicazione tramite web e mass-media (riviste scientifiche, giornali, radio e televisioni) per

diffondere informazioni e conoscenze sul tema delle dipendenze patologiche. I Percorsi di Prevenzione e Comunicazione vengono attivati in forma diretta (con richiesta al Servizio DP), mediata (veicolata da altri professionisti o Servizi), facilitata tramite i Servizi di Prossimità del Servizio DP, DSM/DP e/o degli Enti Locali. Gli interventi vengono concordati con i soggetti richiedenti e realizzati di norma nei luoghi naturali di vita delle persone perché la cultura e le relazioni presenti in quel contesto sono un pre-requisito per l’efficacia degli stessi. OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO DIPENDENZE PATOLOGICHE E’ in staff alla Direzione SerT ed ha lo scopo di produrre informazioni, quantitative e qualitative, necessarie alla progettazione, gestione, verifica ed adeguamento progressivo dell’azione preventiva, curativa e riabilitativa. L’Osservatorio è teso a soddisfare le esigenze di governo-esercizio della Direzione SerT e supporto informativo al Sistema dei Servizi, pubblico e privato, rispetto ai propri compiti istituzionali. Le informazioni derivano sia dall’attività terapeutica della “domanda espressa” di chi accede al SerT, tramite la cartella clinica informatizzata, sia dalle ricerche socio-epidemiologiche sulla comunità locale, regionale e nazionale relative a comportamenti, atteggiamenti, stili di vita che possono esprimere “domande latenti” per consumo problematico di sostanze stupefacenti. In tale ottica l’Osservatorio cerca di integrare clinica-valutazione-ricerca-formazione in un programma unitario dentro alla mission e all’organizzazione del SerT e del DSM-DP cui afferisce. I Prodotti/Servizi dell’Osservatorio si inquadrano nell’ambito delle indicazioni del Programma Dipendenze regionale e degli obiettivi locali del management del Servizio DP e del Dipartimento:

1. Comprendere le caratteristiche generali dei fenomeni socio-culturali e delle loro tendenze evolutive prevalentemente nel contesto locale e regionale.

2. Stimare la portata dei fenomeni di dipendenze patologiche nel territorio, valutando la consistenza sia dell’utenza conosciuta (quella nominativamente nota al Servizio DP) che quella conoscibile (quella in carico alle comunità terapeutiche, agli altri servizi AUSL, ai Servizi dell’AUSL della Romagna, ecc.).

3. Monitorare l’ambiente rilevando quegli avvenimenti in grado di condizionare il fenomeno (forte immigrazione multiculturale, comparsa sul mercato di nuove sostanze stupefacenti, frequenti fenomeni di criminalità organizzata, ecc.).

4. Fornire informazioni elaborate sulle dipendenze patologiche a Ministero, Regione e direzione AUSL da un lato, a Enti Locali, mass media, forze politiche, associazionismo e no profit in genere dall’altro.

5. Fare ricerca e formazione sull’evoluzione dei fenomeni e sulle buone prassi in collaborazione con l’Università.


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In sintesi i Prodotti/Servizi dell’Osservatorio Dipendenze Patologiche sono:

OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO SALUTE MENTALE E DIPEND ENZE PATOLOGICHE Da oltre 4 anni è stato costituito un Osservatorio Epidemiologico DSM DP con lo scopo di supportare le singole UU.OO. afferenti a produrre un proprio RAPPORTO (Servizio DP, NPIE, CSM, SPDC) e poi sistematizzare un RAPPORTO EPIDEMIOLOGICO DIPARTIMENTALE che faccia propri alcuni dati di sintesi e alcuni indicatori trasversali. La validità e l’attendibilità del dato dipendono dalla qualità delle fonti informative (SistER, per il Servizio DP, EFESO per CSM e SPDC, ELEA per la NPIA, e SDO del reparto SPDC). 5.4 Unità Operativa Dipendenze Patologiche Rimini

L’UO Dipendenze Patologiche afferisce al Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze Patologiche (Delibera Direttore Generale n° 646 del 19-11-2009).

La Direzione è situata presso l’Ospedale “Infermi” – Padiglione Ovidio, Via Ovidio, Rimini. In tale sede è situata anche la segreteria, l’Osservatorio sulle Dipendenze e il Centro Documentazione. MODALITÀ DI ACCESSO

Per lo svolgimento delle proprie funzioni, l’U.O. Dipendenze Patologiche è articolata su diverse sedi distribuite sul territorio, ma con piena integrazione funzionale tra di loro.

L’accesso al Servizio è gratuito, non è richiesto il pagamento di un ticket ne è necessaria l’impegnativa del medico di medicina generale. Per i servizi erogati nella sede di Rimini e Riccione non viene richiesta la prenotazione del colloquio di accoglienza.

� Per il Centro Alcol – Fumo, il colloquio di accoglienza si prenota generalmente telefonando al nr 0541-424850/424860 o recandosi direttamente alla sede sita a sita in Viale R. Margherita, 25 Rimini

� Per le problematiche legate al Gioco d’Azzardo patologico (GAP) si accede tramite appuntamento telefonico telefonando allo 0541-653103 o recandosi c/o la sede situata in Via Ovidio a Rimini.

� Per i giovani (infradiciotenni ed orientativamente fino ai 21 anni) è stata individuata una fascia oraria ed una modalità di accesso al servizio dedicata, rispetto agli assuntori con età superiore.

� Per i soggetti con disturbo da cocaina e/o altri psicostimolanti viene individuata una fascia oraria ed una modalità di accesso al servizio dedicata, oltre al mantenimento della fascia comune di accoglienza aspecifica.

Per accedere nelle fasce orarie dedicate è necessario fissare un appuntamento (recandosi direttamente nelle fasce orarie di apertura al pubblico, telefonando o chiedendo un appuntamento attraverso l’indirizzo mail [email protected])

Dal 2005 inoltre, è attivo un servizio di consulenza on line sul sito http://www.ausl.rn.it/homesert.html che offre attività di consulenza, informazioni sulle sostanze psicotrope, gli effetti, i rischi e i trattamenti, anche in anonimato. In tale sito è presente l’indirizzo email al quale inviare le richieste:[email protected]

Valutazione/

programmaz.

Qualità e

accreditamento

Formazione Sistema

informativo

Rivista

SESTANTE

Ricerca


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Le prestazioni sono fornite gratuitamente ai cittadini residenti o domiciliati nel territorio della Provincia di Rimini, ai cittadini italiani o stranieri regolarmente iscritti al Servizio Sanitario Nazionale.

Tutti i cittadini stranieri non in regola con le norme di ingresso e di soggiorno muniti del tesserino STP (Stranieri Temporaneamente Presenti) limitatamente alle prestazioni urgenti o comunque essenziali, ancorche’ continuative .

Nei giorni festivi il servizio è chiuso, viene garantita la continuità dei trattamenti terapeutici effettuando l’affido della terapia per i giorni festivi e di chiusura e, qualora fosse controindicato l’affido per problemi clinici e/o non sia possibile attivare altre risorse, vengono attivati il medico e l’infermiere di turno che provvedono alla somministrazione della terapia nella fascia oraria 9.00 – 11.00 presso l’ambulatorio situato c/o Ospedale “Infermi” – Padiglione Ovidio, Via Ovidio – Rimini.

Il cittadino che si rivolge all’UO Dipendenze Patologiche di Rimini ha diritto alla tutela della privacy in base alla legge 675/1996. Per i minorenni è previsto il coinvolgimento dei familiari.

Qualunque Ente o cittadino interessato a ricevere informazioni/approfondimenti sul tema delle dipendenze patologiche può contattare il Centro Documentazione (tel. 0541 – 653101; [email protected]).

A CHI SI RIVOLGE I servizi della Unità Operativa sono rivolti a:

• persone con problemi di uso – abuso – dipendenza da sostanze stupefacenti illegali, alcol e tabacco. Si occupa inoltre di alcuni comportamenti compulsivi che si esprimono anche senza sostanze d’abuso (gioco d’azzardo patologico, dipendenze da videogiochi, ecc.). Ai servizi possono accedere anche i familiari,

• cittadini o Enti che desiderano informazioni sulle droghe e sulle attività dell’UO. Di seguito sono descritte le sedi in cui si articola l’Unità Operativa Dipendenze Patologiche di Rimini.

U.O. Dipendenze Patologiche

Distretto Rimini Distretto di Riccione

Sede di Rimini Padiglione Via Ovidio

Ospedale Infermi Via Ovidio - Rimini

Sede di Riccione Via Sardegna, 9

Riccione

Presidio Tossicodipendenze c/o Casa Circondariale

Rimini

Centro Alcol - Fumo Viale R. Margherita, 25 Rimini

Sede Novafeltria Via XXIV Maggio, 174

Novafeltria


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ATTIVITA ’ DI PREVENZIONE

L’attività di Prevenzione nell’ambito delle Dipendenze Patologiche di Rimini si propone di promuovere le progettualità e favorire la governance del sistema, valorizzando la rete che vi opera e aderendo agli strumenti di programmazione locale (Piano di Zona Distrettuale per la Salute ed il Benessere Sociale e relativi Piani Attuativi Annuali) dell’AUSL della Romagna e regionale.

Favorendo lo sviluppo su tutto il territorio locale di stabili funzioni di prossimità, al fine di promuovere i dispositivi di protezione individuale e, ove vi siano situazioni di difficoltà o di urgenza, stimolare la domanda di aiuto, supportare la motivazione e attivare accompagnamenti ai Servizi del territorio.

Tali funzioni di prossimità essenziali per un approccio incisivo con i target di adolescenti, giovani, giovani consumatori, fasce marginali, si caratterizzano per essere nei luoghi di vita, utilizzare un approccio comunitario, mettere la relazione al centro del proprio intervento, essere trasversali. Richiedono sinergie tra i sevizi pubblici, del privato sociale, del volontariato e le risorse informali della società civile.

Il dialogo con e tra tutte le risorse del territorio, spontanee, organizzate o istituzionali è una premessa irrinunciabile. Questo significa creare condivisione, senso di appartenenza, muovere interessi e attivare azioni coordinate centrate sulla collaborazione e sul riconoscimento reciproco.

Pertanto l’attività di prevenzione nell’ambito delle dipendenze patologiche si propone di: • Garantire percorsi di promozione della salute e prevenzione primaria fumo, alcol e droghe nelle

scuole secondarie di primo e secondo grado. • Garantire percorsi di promozione di ambienti di lavoro liberi da fumo e alcol e accertamenti di II

livello diretti a soggetti con sospetto uso di sostanze psicoattive. • Garantire percorsi di informazione, sensibilizzazione e riduzione dei rischi alcol-droga correlati

nei luoghi di aggregazione giovanile con particolare attenzione ai contesti del divertimento. • Garantire percorsi infoeducativi sui rischi alcolcorrelati rivolti ai soggetti segnalati ai sensi dell’art.

186 CdS; I principali progetti attualmente attivi sono:

TITOLO PROGETTO ISTITUZIONI /SERVIZI COINVOLTI “GEKO”

UO Dipendenze Patologiche - Prefettura - UO Igiene e Sanità Pubblica Modulo Organizzativo Medicina Legale

Progetto “Alcol e lavoro”

UO Dipendenze Patologiche - UO Servizio Prevenzione Protezione Aziendale (SPPA)

Progetto “Circolando” UO Dipendenze Patologiche - EELL della Provincia di Rimini e Cooperative Sociali

PRODOTTI E STANDARD DI PRODOTTO

L’UO Dipendenze Patologiche di Rimini integra i propri interventi all’interno di un Sistema di Servizi che cerca di assicurare, nel rispetto delle reciproche competenze e nella valorizzazione delle diverse specificità, metodologie e impostazioni, il più ampio ed appropriato ventaglio di opportunità alle persone con problemi di dipendenza e alle loro famiglie.

Le attività che coinvolgono la UO Dipendenze Patologiche sono prevalentemente riconducibili all’assistenza ambulatoriale; nello specifico le attività assistenziali che l’UO Dipendenze Patologiche offerte sono:

� ACCOGLIENZA Garantisce a qualsiasi cittadino l'ascolto in relazione a problemi di uso/abuso di sostanze psicotrope legali, illegali e gioco d'azzardo, fornendo un servizio di accoglienza della domanda a chiunque abbia problemi di dipendenza o uso/abuso di sostanze psicotrope, legali e non, e gioco d'azzardo patologico. Il servizio è:

- immediato a libero accesso per i cittadini con problemi di uso/abuso di sostanze psicotrope illegali e/o farmaci


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- su prenotazione telefonica per i cittadini con problemi di uso/abuso di sostanze legali (alcol e tabacco) e gioco d'azzardo

� OSSERVAZIONE E DIAGNOSI

La procedura trasversale Osservazione e Diagnosi rappresenta lo snodo per l’accesso ai percorsi assistenziali differenziati offerti dall’UO Dipendenze Patologiche in risposta alle richieste di orientamento, di consulenza e di trattamento espresse dai cittadini. Obiettivo prioritario è la formulazione di una diagnosi multidimensionale che costituisce la base per la definizione del progetto di cura individualizzato Nel caso in cui la richiesta di assistenza sia formulata da un utente detenuto presso la Casa Circondariale di Rimini, l’espletamento della funzione di osservazione e diagnosi (ed il successivo percorso di cura intramurario) è assicurato dall’èquipe multidisciplinare operante all’interno della struttura carceraria.

� PERCORSO USO SOSTANZE ILLEGALI I percorso, anche in riferimento alla normativa, prevede i seguenti obiettivi:

- consentire di impostare un programma terapeutico personalizzato in funzione delle specifiche problematiche correlate all’uso di sostanze psicotrope illegali;

- individuare gli obiettivi del progetto terapeutico, le fasi attuative, le modalità di verifica e le responsabilità associate al raggiungimento degli stessi.

- individuare e attivare i possibili progetti terapeutici per le problematiche legate all’uso/abuso e dipendenza da sostanze psicoattive illegali: trattamento ambulatoriale integrato (trattamenti sanitari, trattamenti psicologici individuali e di gruppo, sostegno sociale nell’area formativa, lavorativa e riabilitativa, gruppo di motivazione al cambiamento), gruppi terapeutici, trattamento residenziale o semi-residenziale in strutture accreditate.

�� PERCORSO ALCOL

Il percorso alcol, come il precedente presenta i seguenti obiettivi: - consentire di impostare un programma terapeutico personalizzato in funzione delle specifiche

problematiche correlate all’uso di sostanze alcoliche; - individuare gli obiettivi del progetto terapeutico, le fasi attuative, le modalità di verifica e le

responsabilità associate al raggiungimento degli stessi. - individuare e attivare i possibili progetti terapeutici per le problematiche alcolcorrelate:

trattamento ambulatoriale integrato (trattamenti sanitari, trattamenti psicologici individuali e di gruppo, sostegno sociale nell’area formativa, lavorativa e riabilitativa, gruppo di motivazione al cambiamento), gruppi terapeutici, trattamento residenziale o semi-residenziale in strutture accreditate.

Il percorso alcol prevede la presa in carico dei pazienti e delle loro famiglie anche attraverso l’inserimento in gruppi di auto-mutuo-aiuto attivi in campo alcologico.

�� PERCORSO TABAGISTI

Il percorso garantisce la presa in carico e il trattamento ai tabagisti che vogliano intraprendere un percorso di disassuefazione dal fumo, fornendo un percorso di cura specifico e personalizzato per il trattamento della dipendenza da nicotina da parte del Centro AntiFumo (CAF) dell’UO Dipendenze Patologiche. Il percorso prevede anche un collegamento diretto che permetta l’invio da parte dei reparti di cardiologia del Presidio Ospedaliero di Rimini al Centro Antifumo dei pazienti cardiopatici che sono fumatori o che abbiano smesso dopo un evento che ha determinato il loro ricovero.

� TRATTAMENTO DISTURBO DA GIOCO D’A ZZARDO PATOLOGICO

Per le persone con un disturbo di gioco d’azzardo patologico e le loro famiglie è stato crea formata una equipe specialistica, destinata ad accogliere e supportare ogni richiesta attinente alla problematica e ad offrire interventi di counselling, sostegno educativo e psicologico, consulenza di carattere sanitario e sociale rivolto ai giocatori e ai loro familiari. L’equipe si occupa di gioco d’azzardo patologico per tutta la provincia di Rimini. Come il percorso alcol, pure questo percorso prevede la presa in carico dei pazienti e delle loro famiglie anche attraverso l’inserimento in gruppi di auto-mutuo-aiuto attivi in ambito locale.


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� PERCORSO ADOLESCENTI E GIOVANI <= 21 ANNI E’ un percorso che prevede un’equipe dedicata, composta da psicologi e assistenti sociali, e modalità di accesso e cura specifici. Il percorso è volto ad accogliere la domanda di utenti adolescenti e giovani adulti (e/o dei loro familiari) che manifestano problematiche di abuso e/o dipendenza da sostanze legali (alcol e tabacco) ed illegali. Il percorso prevede una consultazione diagnostica specialistica rivolta all’adolescente/giovane adulto e ai genitori al fine di identificare gli interventi più appropriati. Qualora emergano situazioni più complesse (comportamenti legati ad un abuso/dipendenza) è prevista l’integrazione con le altre figure professionali.

� CONSULENZA Il servizio garantisce la consulenza sulle problematiche connesse con i disturbi da uso di sostanze e le dipendenze comportamentali (gioco d’azzardo patologico, dipendenza da internet, ecc..) ai Servizi Territoriali ed Ospedalieri del territorio di Rimini, agli Enti Ausiliari e ai Medici di medicina generale. Le consulenze specialistiche offerte dall’UO Dipendenze Patologiche vengono effettuate nei giorni di apertura del servizio (giorni feriali). Le prestazioni seguono la seguente tempistica: - urgente: in caso di paziente ricoverato o qualora le condizioni cliniche conducano alla situazione di

urgenza entro 24 ore dal ricevimento della richiesta presso il reparto richiedente. L’ambulatorio di Novafeltria non effettua consulenze urgenti

- ordinaria: in tutti gli altri casi, la consulenza può essere erogata presso le diverse sedi dell’UO negli orari di accoglienza tramite appuntamento entro 7 giorni lavorativi.

� CERTIFICAZIONE

Il servizio garantisce la predisposizione di certificati in ambito specifico attraverso procedure e percorsi standard, entro tempi prestabiliti.

I tempi di emissione sono i seguenti:

Tipologia Certificato Tempi di massimi di emissione (in giornate lavorative)

Certificato di dipendenza da sostanze - utente in trattamento 3 - utente sconosciuto/non in carico al momento della richiesta

20

Certificato di idoneità al programma terapeutico

- utente in trattamento 3 - utente sconosciuto/non in carico al momento della richiesta

30

Certificato tossicologico uso adozione 15 Certificato di patologia per esenzione ticket - utente in carico 3 - utente sconosciuto/dimesso 20

� TUTELA DELLA SALUTE

Il percorso Tutela della Salute consta nell’offerta di screening e diagnosi precoce delle principali patologie infettive correlate all’uso di sostanze psicoattive. Oltre all’offerta degli screening di I livello, il percorso prevede anche approfondimenti diagnostici di II livello rivolta ai pazienti HBV e HCV positivi in collaborazione con i reparti ospedalieri di Malattie Infettive e Medicina Generale II. Il percorso si applica a tutti gli utenti tossicodipendenti ed alcoldipendenti come procedura trasversale di supporto a tutti i percorsi/prodotti della U.O. Dipendenze Patologiche


96


97

Alcune osservazioni finali a cura di Samantha Sanchini, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche Forlì In collaborazione con Marcella Fanelli e Guya Barducci (Osservatorio DP Ravenna), Paolo Ugolini e Monica Teodorani (Osservatorio DP Cesena), Maristella Salaris (Osservatorio DP Rimini)

Questo RAPPORTO DIPENDENZE PATOLOGICHE 2014, ci permette di osservare una relativa stagnazione/riduzione dei soggetti che accedono ai Servizi DP della Romagna, in linea col trend nazionale ed europeo. Il 61,5% dei soggetti si è rivolta ai servizi per un consumo problematico di droghe e/o farmaci (n=3044), il 29,3% per un disturbo alcolcorrelato (n=1449), il 4,1 % per tabagismo (n=203), il 3,0% per gioco d’azzardo (n=146) e il restante 2,2% (n=106) per altre problematiche legate a nuove forme di dipendenza quali quella da shopping, da cibo o dalle relazioni affettive.

Profilo dell’utenza in carico per uso di droghe e farmaci: nel 2013, i cittadini affluiti ai Servizi Pubblici per le Dipendenze dell’AUSL della Romagna per problemi correlati all’uso/abuso di droghe sono 3044, eroinomani (66,9%), maschi (82,0%), di 37,6 anni (età media), celibi/nubili (72,9%), il 14,5% possiede diploma di scuola superiore e il 34,8%, è disoccupato. Rispetto all’anno precedente c’è un lieve aumento (1,0%), mentre rispetto al 2008, una perdita del 3,3%. I nuovi sono 478 (15,7% dei tossicodipendenti con programma): maschi, di 30,1 anni e 1 su 3 ha una dipendenza da cannabis. Nel confronto con i pazienti conosciuti, la distribuzione relativa al canale d’invio è più diversificata; la quota degli utenti con cittadinanza non italiana è tripla (22,6% il 6,5% ) e Nel confronto con i pazienti conosciuti è maggiore la quota di coloro che hanno un titolo di studio più elevato, infatti il 19,2% ha conseguito il diploma o la laurea (vs 15,9% conosciuti). Per quanto riguarda la situazione sanitaria il 5,5% dei soggetti è positivo all’HIV e il 26,5% non ha mai effettuato l’esame; mentre il 38,1% è positivo all’epatite C e il 27,5% non ha mai effettuato l’esame.

Profilo dell’utenza in carico per alcol: i soggetti che si sono rivolti ai servizi pubblici per problemi alcolcorrelati sono stati 1449 di cui 356 nuovi, in aumento del 6,9% rispetto all’anno precedente e dell’8,5% rispetto al 2008. 1 persona su 3 è femmina, l’età media è di 47,9, 1 utente su 5 (22,7%) ha meno di 40 anni. Gli ultra sessantenni sono il 16,5%. Da notare che i giovani al di sotto dei 30 anno sono il 4,6%. Quasi la totalità degli utenti sono residenti in territorio romagnolo (94,9%), continua l’aumento delle persone che non hanno la cittadinanza italiana che salgono al 15,8%. La bevanda prevalente è costituita principalmente dal vino (60,7%), seguito dalla birra (24,1%). Per quanto riguarda la situazione sanitaria l’1,2% dei soggetti è positivo all’HIV e il 26,4% non ha mai effettuato l’esame; mentre l’8,8% è positivo all’epatite C e il 23,1% non ha mai effettuato l’esame.

Profilo dell’utenza in carico per nicotina: i cittadini che si sono rivolti ai Servizi pubblici per le dipendenze dell’Azienda USL della Romagna sono 203, di questi il 50,2% si è rivolto al Centro AntiFumo di Rimini; questo è probabilmente dovuto al fatto che, già da tempo, è nato e si è sviluppato uno specifico Centro Fumo che prevede percorsi differenziati ed equipe terapeutiche specifiche per tale tipologia di utenza. Dal 2007 ad oggi la percentuale dei nuovi utenti è progressivamente aumentata, passando dal 25,9% al 54,2%. La maggioranza dei soggetti ha la cittadinanza italiana, sono residenti nel territorio Romagnolo, il 53,7% sono femmine, l’età media è 53,7 anni.

Profilo dell’utenza in carico per gamblers: i soggetti in trattamento per gioco patologico nel 2013 sono 146 di cui il 44,5% nuovi. La maggioranza ha cittadinanza italiana, è residente, il 79,5% sono maschi, l’età media è di 46,1 anni.

Programmi terapeutici e trattamenti attivati: i programmi sono relativi ai 4948 soggetti “presi in carico”. La durata media del programma è 4,4 anni per droghe e/o farmaci, 3,4 anni per alcol, meno di 1, 5 anni per tabacco e GAP; la ritenzione in trattamento per droghe e/o farmaci è il 69,3%, per il gioco d’azzardo il 45,3%; abbandonano il programma soprattutto i tabagisti (15,3%), seguono alcolisti e giocatori (13% circa) e droghe e/o farmaci (10,2%); il periodo dove emerge il maggior numero di abbandoni è nei dai primi 6 mesi (53,8% pari a 297 casi), con una concentrazione soprattutto nei primi 90 giorni.


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Il numero medio dei trattamenti è più alto per Droghe e/o farmaci (2,6) o alcol (2,7), segue Tabacco (1,6) e Gioco d’azzardo (1,7). In tutte le tipologie di utenza, ad eccezione dei giocatori d’azzardo si evidenzia come le percentuali maggiori di trattamento siano di tipo farmacologico, seppur con valori diversi. Per i giocatori vengono attivati per lo più trattamenti psicologici o socio-educativi. Per quanto riguarda la valutazione degli esiti, per la tipologia Droghe e/o farmaci la probabilità di interruzione del programma, con valori statisticamente significativi al 95%, è più alta per i maschi, chi vive nel comprensorio e chi abusa di altre sostanze. Mentre la ritenzione è più elevata per le femmine, cresce all’aumentare della durata in trattamento e soprattutto per chi sta facendo un trattamento farmacologico o la comunità. Per i soggetti alcolisti l’interruzione del programma è più probabile, con valori statisticamente significativi al 95%, per i soggetti che non hanno la cittadinanza italiana e diminuisce con l’aumentare della durata del trattamento. Al contrario la probabilità di essere in carico al 31 dicembre 2013 è più elevata per chi ha cittadinanza italiana, per i residenti, chi non lavora e soprattutto per chi sta facendo un trattamento farmacologico o la comunità, cresce all’aumentare della durata in trattamento.

Inserimenti in Comunità Terapeutica: sono trattati 435 soggetti con disturbi da abuso o dipendenza da sostanze psicotrope (alcol incluso) e/o per dipendenze comportamentali quali il gioco d’azzardo patologico, per un totale di 81857 giornate di assistenza e un costo complessivo di €5.036.575,02. Il 16,0% della spesa globale è relativa ad inserimenti riconducibili ad una detenzione domiciliare in comunità. Il 71,0% del totale delle giornate acquistate, ad esclusione degli arresti domiciliari, sono relative a inserimenti nelle strutture comunitarie presenti sul territorio dell’Azienda USL della Romagna (ex Area Vasta Romagna). Tale dato risulta in linea con quanto stabilito dall’Accordo di fornitura il quale prevede all’art. 4 che, la percentuale corrispondente al fabbisogno stimato tra il 75 – 80% del budget delle UO Dipendenze Patologiche dell’AUSL della Romagna debba essere mantenuta all’interno degli Enti privati accreditati appartenenti all’AVR. Per ogni utente inserito in struttura vi è la stesura di un progetto terapeutico individuale sulla base di una ipotesi diagnostica e la condivisione dei contenuti del progetto fra Servizio DP – Struttura – Utente, come richiesto dalla Regione Emilia Romagna (DGR 1718/2013). Sui 435 soggetti i progetti terapeutici a disposizione per l’analisi sono pari a 402, questo a significare che alcuni utenti avendo effettuato due o più percorsi figurano nel conteggio totale con più di una scheda progetto, mentre per altri la scheda è inesistente. La condivisione dei contenuti del progetto fra Servizi – struttura - utente è uno degli aspetti ritenuti fondamentali delle buone pratiche nei percorsi di inserimento in strutture private accreditate per il trattamento delle dipendenze. L’analisi delle schede progetto pervenute, evidenzia una quota di schede manchevoli della firma congiunta pari al 34,0% (137 casi).

Unità di strada: nel 2013, le 5 UDS dell’AUSL della Romagna attive per la riduzione dei rischi nella Notte hanno effettuato 226 uscite, per un totale di 4903 ore e hanno contattato 17.670 soggetti (3,6 per ora), di cui 12.828 attraverso lo strumento dell’etilometro. Rispetto al 2012 e agli anni precedenti si registra un leggero aumento dei contatti, pur continuando ad essere molto inferiori al biennio 2009-2010. Durante le suddette uscite le UDS hanno distribuito 21808 profilattici, 16982 “materiale informativo” e 4955 alcoltest Monouso. I giovani contattati con l’etilometro, sono per il 70,8% maschi, 1 persona su 2 ha un’età compresa tra i 20 ed i 29 anni, il 39,6% dei contatti risiede a Ravenna. Gli interventi si svolgono tutto l’anno, ma nel 2° semestre con i mesi estivi (in particolare luglio e agosto) si registrano la maggior parte dei contatti (73,4%). Il panorama variegato dei luoghi di svolgimento degli interventi della notte mostra al primo posto gli stabilimenti balneari (oltre il 40%). Complessivamente, i soggetti con tasso di alcolemia superiore a quello consentito sono pari al 59,1%.


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Allegati


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Allegati cap. 2 Programmi terapeutici e trattamenti attivati Tab.1 – Trattamenti per esito – Droghe e/o farmaci. Anno 2013 Durata media

mesi Nr trattamenti % in corso % concluso % interrotto % altro

Totale 45,6 7956 68,3 13,3 8,1 10,3 Sostegno psicologico 25,3 713 53,6 20,5 7,9 18,1 Psicoterapia 18,6 275 56,4 16,0 5,8 21,8 CT 16,2 400 53,3 17,8 23,5 5,5 Sostegno socio-educativo

32,9 1048 62,2 12,1 10,2 15,5

Altri sociali 26,8 265 68,3 19,6 3,8 8,3 Controlli stato di salute

67,0 973 75,3 12,1 6,8 5,8

Controlli urine 56,5 1606 70,7 14,6 8,7 5,9 Disulfiram 27,8 28 60,7 17,9 14,3 7,1 Metadone 59,8 1566 79,4 7,2 5,0 8,4 Ghb 29,2 16 56,3 31,3 6,3 6,3 Contro tabagismo 24,2 1 0,0 100,0 0,0 0,0 Psicofarmacologiche 29,8 240 72,9 12,9 5,8 8,3 Buprenorfina 51,9 367 73,8 9,8 6,5 9,8 Disintossicazione 0,4 2 0,0 50,0 0,0 50,0 Altre terapie 50,7 235 74,5 7,2 6,4 11,9 Altri trasversali 10,1 221 40,3 24,4 9,0 26,2

Tab.2 – Trattamenti per esito – Alcol. Anno 2013 Durata media

mesi Nr trattamenti % in corso % concluso % interrotto % altro

Totale 20,2 3965 52,7 22,3 18,2 6,8 Sostegno psicologico 23,6 308 47,4 25,0 17,5 10,1 Psicoterapia 14,6 136 61,8 15,4 13,2 9,6 CT 15,8 137 69,9 19,3 2,4 8,4 Sostegno socio-educativo

22,7 484 49,6 26,3 19,7 4,4

Altri sociali 23,8 83 58,1 15,3 18,8 7,9 Controlli stato di salute

24,8 1012 37,2 36,8 20,8 5,2

Controlli urine 22,0 144 57,3 16,6 20,0 6,1 Disulfiram 17,0 381 60,4 17,4 16,7 5,6 Metadone 9,1 59 60,7 16,8 13,3 9,2 Ghb 15,9 324 52,0 21,5 20,7 5,8 Contro tabagismo 9,6 11 35,6 35,6 22,0 6,8 Psicofarmacologiche 17,2 369 44,1 35,8 14,2 5,9 Buprenorfina 66,8 5 36,4 36,4 27,3 0,0 Disintossicazione 1,0 85 53,9 16,3 22,0 7,9 Altre terapie 31,6 196 60,0 20,0 20,0 0,0 Altri trasversali 9,2 231 12,9 77,6 7,1 2,4


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