R.A.A. SOGGIORNO SERENO Giovanni xxiii srl

Via Roma 2 13853 Lessona BITEL 015981376 FAX 015 981824 EMAIL: info@soggiornosereno.it

DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE PER FARE DOMANDA :

- QUESTIONARIO SANITARIO COMPILATO DAL MEDICO CURANTE

- COPIA DI ESAMI CLINICI E/O VISITE SPECIALISTICHE COMPROVANTI LE PATOLOGIE DICHIARATE

- COPIA DEL VERBALE DI INVALIDITA’ ( se in possesso)

- COPIA DI EVENTUALI ESENZIONI

P.S. POTETE PRESENTARE ANCHE GLI ORIGINALI E FACCIAMO NOI LE FOTOCOPIE!!

DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE AL MOMENTO DELL’INGRESSO IN STRUTTURA:

- CARTA D’IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’

- TESSERA SANITARIA RIGIDA

- TESSERA SANITARIA CARTACEA

P.S. POTETE PRESENTARE ANCHE GLI ORIGINALI E FACCIAMO NOI LE FOTOCOPIE!!

R.A.A. SOGGIORNO SERENOGiovanni xxiii srl

Via Roma 2 13853 Lessona BITEL 015981376 FAX 015 981824 EMAIL: info@soggiornosereno.it

QUESTIONARIO SANITARIODA COMPILARSI DA PARTE DEL MEDICO CURANTE O DA UN MEDICO OSPEDALIERO

SE LA PERSONA E' RICOVERATA IN OSPEDALE

COGNOME NOME

DATA DI NASCITA

N.B. SI PREGA DI CROCIARE LE VOCI INTERESSATE SPECIFICANDO SE IN ATTO O PREGRESSE

DESCRIZIONE NO PREGRESSE IN ATTOAFFEZIONI CARDIOVASCOLARI □

MALATTIE ENDOCRINE □

MALATTIE NEUROLOGICHE CENTRALI /PERIFERICHE

□

TURBE PSICHICHE □

ABUSO DI SOSTANZE ALCOLICHE

□

MALATTIE DEL SANGUE □

MALATTIE APPARATO UROGENITALE E NEFROLOGICO

□

MALATTIE APPARATO LOCOMOTORE

□

MALATTIE DERMOLOGICHE □

MALATTIE APPARATO DIGERENTE ED EPATOBILIARE

□

MALATTIE APPARATO RESPIRATORIO

□

AFFEZIONI ORGANI DI SENSO(OCCHI, ORL...)

□

R.A.A. SOGGIORNO SERENOGiovanni xxiii srl

Via Roma 2 13853 Lessona BITEL 015981376 FAX 015 981824 EMAIL: info@soggiornosereno.it

DESCRIZIONE NO PREGRESSE IN ATTOAFFEZIONI ODONTOSTOMATOLOGICHE

□

MALATTIE INFETTIVE □

PIAGHE DA DECUBITO □

ALLERGIE □ SI □ QUALI:

DIABETE □ SI □ SEGUITA DAL CENTRO DIABETOLOGICO DI...........

ALTRO

PROTESI E AUSILI □ QUALI:COMUNICAZIONE NORMALE □ DIFFICOLTOSA □ RIDOTTA □ ASSENTE□

LINGUAGGIO NORMALE □ DIFFICOLTOSO □ RIDOTTO □ ASSENTE□

COMPRENSIONE NORMALE □ DIFFICOLTOSA □ RIDOTTA □ ASSENTE□

INCONTINENZA URINARIA NO □ SI □ CATETERE □ PANNOLONE □INCONTINENZA FECALE NO □ SI □

TERAPIA IN ATTOFARMACO DOSE ORARIO NOTE

TERAPIE RIABILITATIVE

DATAFIRMATIMBRO DEL MEDICO

RAA SOGGIORNO SERENO

CORREDO PERSONALE

SIG/SIGRA.....................................................................

NUMERO ASSEGNATO.....................................................................

Il corredo proposto è la dotazione indicativa ma deve essere adattata in base alle abitudini della

persona, al sesso e alla stagione. E’ importante portare solo quello che si è abituati ad usare. Tutti i capi devono essere numerati dai parenti prima dell’ingresso con il numero fornito dalla direzione.Si consiglia di utilizzare indumenti in tessuti facilmente lavabili come cotone e misto lana.Si devono portare gli asciugamani mentre la biancheria da letto è fornita dalla struttura.

6 Asciugamani viso 6 Asciugamani bidè 10 Fazzoletti di stoffa o di carta6 Flanelle/ canottiere ( reggiseni// liseause// sottovesti....)10 Mutande 1 Accappatoio e 6 manopole di spugna (un asciugamano grande...)4 Pigiami o camicie da notte6 Cambi (gonna- camicetta- maglia//pantalone- camicia- maglia// vestito-maglia// tuta da ginnastica....)6 Paia calze (calze// calzini// collant....)1 Vestaglia o giacca da camera1 Paio pantofole chiuse con suola in gomma2 Paia di scarpe per uscire1 Giacca per uscire (giacca//giaccone// cappotto// impermeabile// sciarpa// guanti// cappello// berretto// ombrello....)

1 Bustina con il materiale per la toilette (pettine, spazzola per capelli, spazzolino, dentifricio, saponetta con portasapone o sapone liquido, bagnoschiuma, creme , deodoranti, profumi, pinzette e forbicine, trucchi, un bicchiere per lo spazzolino da tenere in bagno, eventuale contenitore per la protesi, schiuma da barba, rasoi e dopobarba, specchietto, paste adesive per la protesi, pastiglie per la pulizia della protesi....)