¿Quién'teme'el'territorio?'La'descentralización'sanitaria ... ·...

¿Quién'teme'el'territorio?'La'descentralización'sanitaria'en'la'Comunidad'de'Madrid'

Javier'Segura'del'Pozo'

https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/'

@jseguradelpozo''

(Ponencia' a' la' mesa' “El' futuro' del' sistema' sanitario' español' y' el' reto' de' la'

descentralizaciónón:'la'experiencia'de'las'Comunidades'Autónomas”'del'seminario'de'

del' grupo' GADEA' de' investigación' en' Historia' de' la' Medicina' de' la' Universidad' de'

Alicante'cuya'VI'Edición'tuvo'el'titulo:'“Espacio'y'salud:'el'proceso'de'descentralización'

en'el'marco'autonómico'español”,'y'que'se'celebró'el'12'y'13'de'diciembre'de'2016)'

'

Una'advertencia'inicial'

Empezaré'con'una'advertencia'para' lo'que'usaré'una'cita'que'me'gusta' (cuyo'autor'

desconozco):'

“La$historia$es$un$núcleo$de$hechos$rodeados$de$una$pulpa$de$experiencias$convertibles”$$$

La'uso'en'este' foro'de'historiadores'para'poner'en'cuestión' la'objetividad'del' relato'

histórico'que'voy'a'hacer,'que'esta'teñido'de'mi'subjetividad.'Especialmente,'del'hecho'

que'los'sucesos'relatados'están'muy'próximos'en'el'tiempo'y'los'voy'a'contar'según'yo'

los' he' vivido,' según' el' lugar' institucional' que' ocupaba' cuando' sucedieron' y' muy'

determinados'por'mis'sesgos'profesionales'e'ideológicos.'Por'ello,'daré'por'ejemplo'más'

importancia'al'devenir'de'los'servicios'de'salud'pública,'dentro'del'sistema'sanitario,'y'

pondré' una' mirada' especial' en' la' sanidad' municipal,' en' la' que' inicié' mi' carrera'

profesional' y' en' la' que' llevo' trabajando' los' últimos' 9' años;' pero' también' en' su'

coordinación'con'la'autonómica,'que'es'donde'desarrollé'la'mayor'parte'de'mi'carrera'

profesional'en'las'ultimas'tres'décadas.'

¿Reivindicar'la'Descentralización'desde'Madrid?'!'

Me'hallo'muy'bien'acompañado'en'una'mesa'rodeado'de'representantes'de'Cataluña'

País'Vasco'y'País'Valenciano,'que'son'los'territorios'de'España'que'más'claramente'han'

luchado' en' contra' del' centralismo.' Por' ello,' a' algunas' y' algunos' les' puede' resultar'

extraño'que'desde'Madrid'se'reivindique'el'valor'de'la'descentralización.'Así'pues,'lo'

primero' de' lo' que' tengo' que' partir' es' insistir' en' un' concepto' que' resumo' en' esta'

ecuación:'

'

'

Y'sé'que'esto'es'difícil'de'asimilar'para'una'catalana,'un'vasco'o'una'valenciana'que'han'

construido'un'imaginario'en'el'que'el'referente'espacial'de'la'incomprensión'sobre'la'

diversidad' y' la' aspiración' a' la' autodeterminación' es' “Madrid”.' A' pesar' de' que' el'

Madrid ≠ ""

¿Quién'teme'el'territorio?'La'descentralización'sanitaria'en'la'Comunidad'de'Madrid''

'

Javier'Segura'del'Pozo''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''Diciembre'2016'

'2'

gobierno'de'España'actual'esté'dirigido'por'un'gallego,'y'antes'lo'haya'estado'por'un'

leonés,' un' vallisoletano,' un' sevillano' o' un' abulense,' con' una' nutrida' presencia' de'

valencianos,'catalanes,'vascos,'etc.'

Si,' señores' y' señoras' cuando' vino' la' democracia' muchos' madrileños' y' madrileñas'

también'abjurábamos'del'centralismo'y'vimos'en'la'descentralización'en'las'CC.AA.'una'

oportunidad'de'mejorar'nuestras'condiciones'de'vida'y'nuestras'aspiraciones'de'cambio'

social,'que'en'casos'como'el'mío'estaban'muy'ligados'a'mis'aspiraciones'profesionales'

como'medico'social.'Obviamente,'de'forma'diferente'a'cómo'se'vivía'el'centralismo'en'

las' llamadas' nacionalidades' históricas,' en' las' que' se' había' laminado' durante' el'

franquismo'esta'diversidad,'especialmente'la'diversidad'lingüística'y'cultural.'

En'mi'caso,'coincidió'la'mayoría'de'edad1,'con'la'muerte'del'dictador'y'el'inicio'de'la'

llamada'transición'democrática.'Y'coincidieron'las'primeras'elecciones'democráticas'y'

la'creación'de'las'CC.AA.,'con'el'fin'de'mis'estudios'de'Medicina'y'el'inicio'de'mi'carrera'

profesional.'Entré'a'trabajar'en'la'Comunidad'de'Madrid'(CM)'en'1985,'un'año'después'

de'su'creación'oficial.'

Descentralización:'una'oportunidad'

Las'personas'de'mi'generación'que'habíamos'sido'educados'en'el'franquismo,'veíamos'

la'descentralización'a'inicios'de'los'años'80'del'siglo'pasado'como'una'oportunidad.'Y'

no'tanto'por'tener'una'bandera'o'un'himno'propios,'como'lo'tenían'Cataluña'o'el'País'

Vasco,'sino'que'era'una'oportunidad'de:'

1.! Profundizar' en' la'Democracia.' Tener' en' la' CM' un' gobierno' propio,' no' solo'

suponía'que'hubiera'representantes'que'velarían'mejor'por'nuestros'asuntos'o'

intereses,'sino'que'seria'más'fácil'desarrollar'la'Participación'comunitaria,'la'que'

ya'se'reivindicaba'en'los'barrios,'en'las'asociaciones'de'vecinos'y'en'los'lugares'

de'trabajo'de'Madrid;'ámbitos'y'movimientos'que'habían'tenido'un'importante'

papel'en'la'caída'de'la'dictadura'y'en'el'ansia'de'democracia'

2.! Identificar' lo' especifico' y' abordar' la' complejidad:' descentralizar' supone' una'mirada'mas'compleja'y'especifica,'que'lleva'a'reconocer'las'diferencias,'valorar'la' diversidad' y' visibilizar' mejor' las' desigualdades' (en' nuestro' caso,' las'desigualdades' sociales' en' salud).' Por' supuesto' que' esta' diversidad' no' se'

asemeja'a'la'de'las'nacionalidades'históricas,'como'antes'he'dicho,'pero'en'la'

CM'tenemos'una'diversidad'que'urgía'y'urge'atender,'tal'como'les'explicaré'un'

poco'mas'adelante'

3.! Modernización' y' fortalecimiento' de' los' Servicios' Públicos' (nueva'

institucionalidad).'Muy'unido'a'la'necesidad'de'descentralizar,'estaba'la'idea'de'

que' la' descentralización' era' un' buen' instrumento' para' acometer' lo' que'

entonces'se'llamó'la'“modernización”'de'España,'que'incluía'el'fortalecimiento'

de' sus' servicios' públicos' (en' nuestro' caso,' el' servicio' público' de' salud)' y' la'

mejora'de'su'eficacia.'Los'años'80'son'los'años'de'la'creación'de'las'redes'de'

nuevos' servicios' sanitarios,' sociales' y' educativos,' entre' otros.' También' la'

creación'de'nuevas'instituciones.'Es'decir,'fue'un'momento'instituyente,'en'el'que'nuevas'reglas'y'procedimientos'tienen'que'ser'definidos.'

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''1'Entonces'la'mayoría'de'edad'estaba'en'los'21'años'


'


'3'

4.! Desarrollar' el' modelo' de' Salud' Comunitaria.' Por' ultimo,' recordar' que' este'

periodo'coincide'con'nuevos'paradigmas'en'el'campo'de' la'salud,'como'es' la'

salud'comunitaria'(Conferencia'de'Alma'Ata'1978)'o' la'promoción'de' la'salud'

(Carta' de' Ottawa' 1986).' Muchos' de' sus' principios' están' recogidos' en' estas'

ansias'de'mayor'democratización,'de'atención'a'lo'especifico'y'diverso'y'de'una'

eficaz'acción'de'salud.'Para'muchos'de'nosotros,'la'creación'de'la'CM'era'una'

oportunidad'de'desarrollar'la'salud'comunitaria'o'una'medicina'social'(más'allá'

de'la'entonces'imperante'de'base'bacteriológica).'

En'resumen,''para'nosotros'descentralizar'era'“hacer'la'“transición'democrática”'desde'la' administración' pública,' con' el' objetivo' de' alcanzar,' lo' antes' posible,' lo' que'

llamábamos' la' “democracia' avanzada”,' que' para' muchos' era' un' sinónimo' de'

socialismo.' La' democracia' avanzada' en' salud' era' la' eliminación' de' lo' que' ahora'

llamamos'las$desigualdades$sociales$en$salud.'

Y'cuando'ahora'se'pone'en'cuestión'por'parte'de'algunos'políticos'y'algunos'partidos'

este'proceso'de'creación'de'las'CC.AA.'y'se'aboga'por'la'recentralización'de'la'sanidad'

y'la'educación,'echo'de'menos'el'situar'en'el'centro'del'debate'los'motivos'que'llevaron'

a'contemplar'la'descentralización'como'una'oportunidad.'Estos'motivos'deberían'ser'el'

eje'de'la'evaluación'de'este'proceso'descentralizador.'Al'poner'la'vista'30'años'atrás,'

debemos' contemplar' qué' se' ha' cumplido' más' y' qué' se' ha' cumplido' menos.' Eso'

intentaré'ahora.'

'

Un'reto:'las'diferencias'en'Madrid'

Para'ello,'tengo'que'darles'dos'detalles'sociogterritoriales'importantes'de'mi'Comunidad'

con'los'que'entenderán'mejor'nuestro'interés'de'entonces'por'la'necesaria'atención'a'

las'diferencias;'y'que'el'abordaje'de'estas'diferencias'eran'(y'siguen'siendo)'un'reto'de'

la'nueva'administración'autonómica'madrileña.'

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'4'

La'primera'es'el'hecho'de'que'Madrid'es'una'conurbación.'Como'ven'en'el'mapa'de'

arriba' la' izquierda,' donde' aparece' la' distribución' de' la' población' por'municipios,' la'

mayoría'de'la'población'se'concentra'en'un'territorio'continuo'que'abarca'al'municipio'

de'Madrid'y'los'municipios'de'su'área'metropolitana.'Estos'mantienen'con'la'capital'una'

relación'de'dependencia'mutua'importante'por'motivos'de'trabajo,'comercio'o'cultura.'

Por' lo'que'el'primer'reto'era'ver'cómo'se'organizaba'esta'conurbación'que'iba'a'ser'

administrada'por'dos'grandes'instituciones:'el'ayuntamiento'de'Madrid'y'la'Comunidad'

de'Madrid,'y'como'evitar'la'anunciada'tensión'y'competencia'entre'ambas'(tal'como'se'

dio'anteriormente'entre'Diputación'y'ayuntamiento'de'Madrid)'

El' segundo' reto' es' que' la' Comunidad' de' Madrid' y' la' ciudad' de' Madrid' están'

segmentadas'social'y'territorialmente'(también'en'indicadores'de'salud),'a'muy'grosso$modo,' entre'un'noroeste'más' rico'y'un' sureste'más'pobre,' dando' lugar'a'patrones'territoriales'que'se'repiten'en'múltiples'mapas.'Madrid'esta'dividido'por'una'línea'que,'

para'quienes'conozcan' la'ciudad,'entra'por' la'carretera'de'Extremadura,'atraviesa'el'

puente'de'Segovia,'sigue'el'trazado'sur'de'la'M30'y'sale'por'la'calle'Alcalá'y'la'carretera'

de'Barcelona'(ver'mapa'de'arriba'a'la'izquierda).'Quédense'con'el'trazado'de'esta'línea,'

pues' la' verán' luego' en' un' curioso' mapa' electoral.' La' CM' tenia' que' abordar' esta'

segmentación.''

'

Autonomía'“de'vía'lenta”'(artic'143)'

Como'ustedes'recordarán,'se'crearon'dos'vías'para'alcanzar'la'autonomía,'una'era'la'

rápida'del'articulo'151'de'la'Constitución,'reservada'para'las'nacionalidades'históricas,'

y'otra'era'“la'vía'lenta”'(artic'143)'reservada'para'el'resto,'Y'sabíamos'que'a'Madrid'nos'

había'tocado'la'vía'lenta,'pero'les'puedo'asegura'que'entonces'no'imaginábamos'que'

iba'a'ser'taaannnn'leeennntaaaa!'

La'CM'se'crea'en'19842…pero'no'recibe'las'transferencias'del'INSALUD'hasta'diciembre'

20013'(17'años'después'!!!).'Mientras,'la'administración'de'sanidad'pública'se'segmentó''

entre'tres'instituciones:''

1.! Comunidad'de'Madrid:'que'recibió'las'competencias'de'Salud'Pública4,'la'gestión'

de'los'recursos'sanitarios'de'la'Diputación,'AINS,'etc.'(incluyendo'varios'grandes'

hospitales,' recursos' psiquiátricos' y' la' medicina' rural),' además' de' las'

competencias'de'Planificación'sanitaria'(eso'si,'sin'potestad'sobre'la'mayoría'e'

los'recursos'sanitarios'a'planificar)'

2.! INSALUD:' que' gestionaba' la' mayoría' de' la' asistencia' sanitaria' de' la' red' de'

Atención'Primaria'(AP)'y'Atención'Especializada'

3.! Sanidad'municipal:'que'tenia,'como'veremos,'una'importante'red'de'centros'

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''2'Real'Decreto'1359/1984,'de'20'de'Junio,'sobre'transferencia'de'funciones'y'servicios'de' la'Administración'del'Estado'a'la'Comunidad'Autónoma'de'Madrid'en'materia'de'Sanidad'

'3'Real'Decreto'1479/2001,'de'27'de'Diciembre,'sobre'traspaso'a'la'Comunidad'de'Madrid'de'

las'funciones'y'servicios'del'Instituto'Nacional'de'la'Salud.'

'4'Sanidad'e'Higiene'


'


'5'

La' consecuencia' es' que' la' modernización' de' servicios' se' puso' en' marcha' con' tres'

procesos'de'“modernización”'separados'y'no'suficientemente'convergentes'

Debido' a' esta' ralentización' en' la' transferencia' de' competencias,' en'Madrid' éramos'

menos'autónomos'…”de'Madrid”'

'

Tres'periodos'

¿Y'cómo'se'desarrolló'este'lento'proceso?'Yo'lo'divido'en'3'periodos:'

I.! 1984g1995'Fundación'y'desarrollo''

II.! 1995g2008'Laboratorio'neoliberal'

III.! 2008g2016'Crisis'e'indignación'

'

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I.! 1984Z1995'Fundación'y'desarrollo''Durante'esta'década'inicial'se'fundaron'las'nuevas'instituciones'y'se'puso'en'marcha'

gran'parte'de' las'redes'de'servicios'públicos'que'actualmente'conocemos.'Describiré'

este'desarrollo'según'la'institución'

1.! Sanidad'municipal:'esplendor'y'decadencia'

Un' lustro' antes' de' la' creación' de' la' CM,' las' primeras' elecciones' locales'

democráticas'en'el'1979'habían'traído'nuevos'gobiernos'en'los'ayuntamientos'

madrileños,'del'que'el'mas'simbólico'fue'el'gobierno'de'coalición'entre'le'PSOE'

y' el' PCE' del' profesor' Tierno' Galván' (retrato' en' diapositiva' siguiente).' Le'correspondió' al' PCE' la' concejalía' de' Sanidad' y' aprovecho' para' aplicar' las'

pujantes' ideas'de'Alma'Ata.'En' la'diapositiva' siguiente,' tienen'un' recorte'del'

periódico'Diario'16'del'mes'de'agosto'de'1980'en'el'que'se'anuncia'la'creación'

de'los'primeros'Centros'de'Promoción'de'la'Salud'(CPS)'del'ayuntamiento'de'

Madrid,' cuya' tarea' era' "la' prevención' de' las' enfermedades".' Estos' centros'


'


'6'

vivirán' unos' años' de' esplendor,' durante' los' que' diseñarán' y' desarrollarán'

innovadores'programas'de'salud'(planificación'familiar,'salud'maternoginfantil,'

salud'escolar,' salud'mental,'etc.),'que'serán'posteriormente'referencia'en' los'

futuros'equipos'de'atención'primaria'(EAP)'del'INSALUD.''

'

Es'también'la'época'en'que,'merced'al'impulso'de'la'OMS'alrededor'de'la'carta'

de'Ottawa'y'la'promoción'de'la'salud,'e'inmediatamente'después'por'el'proyecto'

de'Ciudades'Saludables,'que'suponía'la'valoración'del'municipio'como'ámbito'

privilegiado' para' promocionar' la' salud,' se' valora' la' sanidad' municipal.' Sin'

embargo,' posteriores' desarrollos' políticogestratégicos' y' sobre' todo' el' fin' del'

gobierno'de'la'izquierda'en'la'capital,'sacan'a'esta'red'municipal'de'este'enfoque'

estratégico'de'la'sanidad'pública,'y'le'abocan'a'un'largo'letargo'comunitario'y'

una'reorientación'clínicogbiologicísta5,' incluso'a'su'desaparición'en'el'caso'de'

otros'municipios6'o.'Además,'desde'la'propia'izquierda'se'decide'volcar'en'la'red'

de'APS'y'en'la'de'Salud'Pública'autonómica'el'encargo'de'desarrollar' la'salud'

comunitaria,' por' lo' que,' desde' esta' perspectiva,' los' recursos'municipales' de'

salud'sobraban7.'

'

'

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''5'En'Madrid'se' fundirían'con' las'casas'de'socorro'y' se'centraron'durante'muchos'años'en' la'

atención'sanitaria'al'Padrón'de'Beneficencia'6'En'el'caso'de'muchos'centros'municipales'de'salud'de'los'municipios'del'área'metropolitana'

de'Madrid'7'Cuando'empecé'a'trabajar'hace'9'años'en'el'ayuntamiento'de'Madrid,'me'sorprendió'seguir'

escuchando'opiniones'parecidas'de' representantes'municipales'de' la' izquierda'de'entonces,'

que'estaban'en'la'oposición.'


'


'7'

2.! Nace'la'Consejería'de'Salud'y'Bienestar'Social''Como' decía' antes,' es' en' este' periodo' que' va' del' 1984' a' 1995' en' el' que' se'

produce' la' institucionalización'de' la'CM,'a'cargo'de' los'gobiernos'de' Joaquín'Leguina8

y' protagonizada' en' la' recién' creada' Consejería' de' Salud' y' Bienestar'

social'por'los'sucesivos'consejeros'María'Gómez'de'Mendoza'y'Pedro'Sabando.'En'esta'época'(bajo'la'dirección'técnica'del'pediatra'social'Luis'Martin'y'de'la'preventivista'Teresa'Sánchez'Mozo)'se'pone'en'pie'la'estructura'de'Salud'Pública'y' la' reforma' de' los' sanitarios' locales,' a' la' vez' que' se' gestionan' desde' otras'

unidades' los'recursos'sanitarios'hospitalarios'de' la'Diputación'y'del'AISN'y'se'

acomete'la'reforma'de'la'salud'mental.'Hablando'de'la'descentralización'de'la'descentralización,' la'CM'aporta'una'originalidad'en' la'segunda'mitad'de'esta'

época'(Dirección'General'de'Prevención'y'Promoción'de'la'Salud,'impulsada'por'

Ricardo'García'Herrera9):'una'novedosa' red'de'Servicios'de'Salud'Pública'de'Área' y' Distrito,' a' partir' de' la' reagrupación' de' los' sanitarios' locales' y' la'descentralización'de'otros'profesionales,'que'constaba'de'unidades'de'vigilancia'

epidemiológica,'promoción'de'la'salud'y'salud'ambiental'&'higiene'alimentaria,'

que'se'ocupan'de'proteger'la'salud'pública'de'un'territorio'(el'área'de'salud'y/o'

el'distrito)'

'

De arriba a abajo y de izquierda a derecha: Joaquin Leguina, Pedro Sabando; la sede fachada de la Consejería en la calle O´Donell 50 y Luis Martin Alvarez (debajo); Ricardo Garcia Herrera y el mapa de los Servicios de Salud Pública de Áreas'

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''8'Confieso'que'he'escogido'maliciosamente'esta'foto'suya'(de'1992)'con'el'puño'en'alto'que'

contrasta'con'su'aparente'evolución'ideológica'actual.''9'Ricardo'García'Herrera'fue'el'único'Director'General'de'Sanidad,'cuya'profesión'de'origen'no'era'sanitaria'(es'físico);'bajo'mi'punto'de'vista,'los'5'ó'6'años'de'su'liderazgo'han'sido,'hasta'

ahora,'los'más'brillantes'de'la'Salud'Pública'regional'madrileña.'


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'8'

3.! ¿INSALUD'preZdescentralizado?'Es'la'época'en'que'se'construye'la'red'de'EAP,'en'viejos'edificios'o'en'flamantes'

centros' de' salud' nuevos,' con' el' protagonismo' central' de' la' recién' creada'

especialidad'Medicina' Familiar' y' Comunitaria.' Aunque' el' INSALUD' no' estaba'

transferido,'empieza'en'esta'época'un'interesante'proceso'de'descentralización'

en'Gerencias'de'Atención'Primaria'de'Áreas,'en'las'que'dinámicos'equipos'de'

medicina'familiar'y'comunitaria'y'de'enfermería'(en'muchos'casos,'con'vocación'

comunitaria)'establecen'procedimientos'y'programas'de'salud'para'estos'EAP.'

En'el'caso'de'Madrid,'destaca' la' labor' fundacional' realizada'por'el'equipo'de'

dirección'de'José'María'Carro'y'Charo'López'Quintana,'antes'de'llegar'la'deriva'gerencialista'que'difuminaría'el'empuje'comunitario'inicial'

'

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4.! Y'la'participación,'intersectorialidad,'diversidad?'La'zonificación'de'la'CM'tuvo'un'carácter'eminentemente'hospitalocentrista.'Se'estructuró'en'tres'niveles:'áreas,'distritos'y'zonas'básicas.'De'acuerdo'a'la'Ley'

General'de'Sanidad'(1986),'el'Área'de'Salud'era'la'unidad'de'la'gestión'territorial'descentralizada'y'de'la'participación'en'esta'gestión,'para'lo'que'se'creaba'una'

Gerencia'única'de'Área,'un'Consejo'de'Gobierno'y'un'Consejo'de'Salud,'en'los'

que' estarían' representados' la' ciudadanía' y' los' ayuntamientos' del' área.' Sin'

embargo' en' el' caso' de' Madrid,' las' Áreas,' además' de' cubrir' una' población'

desmesurada10,'se'diseñaron'en'forma'de'una'cuña,'que'abarca'una'parte'rural'

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''10'La'LGS'las'estimaba'en'unas'200.000'personas'y'la'zonificación'adoptada'por'la'CM'tenía'varias'

Áreas'que'rondaban'el'medio'millón'de'habitantes.'Es'decir,'una'planificación'coherente'con'la'

Ley,'hubiera'supuesto'más'de'20'Áreas,'en'vez'de'las'11'que'se'instauraron,'alrededor'de'los'

hospitales'grandes'entonces'existentes.'


'


'9'

periférica,'una'parte'del'cinturón'metropolitano'y'una'parte'de'Madrid'ciudad,'

situándose'en'el'vértice'de'la'cuña'el'hospital'de'referencia.'Es'decir,'el'Área'era'

definida' por' los' flujos' de' usuarios' y' el' territorio' del' área' de' referencia' del'

hospital,'careciendo'de'homogeneidad'sociogdemográfica'(no'así'los'distritos11)'

y'de'significación'políticogadministrativa,'por'lo'que'esta'delimitación'artificial'y'

funcional' (hospitalocentrista)' dificultaba' el' enfoque' comunitario' y' la'

coordinación'con'la'estructura'no'sanitaria.'

•! En'este'nivel'de'Área'se'ubicaban'el'hospital,'la'Gerencia'de'AP'del'Área'y' el' Servicio' de' Salud' Publica' del' Área.' El' resultado' principal' (y'

probablemente,'el'objetivo'principal)'fue'la'modernización'de'la'sanidad'

pública,'tanto'en'recursos'como'en'su'acción'(asistencial'o'preventiva),'

con'una'débil' coordinación' interinstitucional' (no' se' llegó'a'desarrollar'

ninguna'estructura'de'coordinación,'a'pesar'de'que'eran'dispositivos'que'

dependían' de' diferentes' instituciones' y' direcciones' políticas,' o'

precisamente'por'ello…).'''

•! En'el'Distrito'de'salud'se'ubicaban'los'ambulatorios'de'especialidades,'

los'centros'de'salud'mental,'los'centros'municipales'de'salud'(en'Madrid'

y'en'algunas'pocas'ciudades'próximas)'y'los'centros'de'salud'pública'de'

distrito'(fuera'de'Madrid)'

•! En'las'Zonas'Básicas'se'ubicaban'los''Centros'de'Salud'de'AP''

'El diseño en cuña y hospitalocentrista de las 11 Áreas de Salud, según la zonificación sanitaria. En amarillo el limite del término municipal de Madrid'

La' participación' comunitaria' se' articuló' débilmente' en' la' realidad.' No' se'

desarrollaron' los' órganos' mencionados' del' Área' Salud' (Consejo' de' salud,'

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''11'Los'distritos'en'la'capital'se'correspondían'casi'con'los'distritos'municipales'y'fuera'con'los'

grandes'municipios'o'con'las'comarcas'en'el'ámbito'rural.'


'


'10'

Consejo'de'gobierno,'Gerencia).'Como'botón'de'muestra'de'esta'débil'voluntad'

política,'mencionaremos'que'la'Orden'de'creación'de'los'Consejos'de'Salud'de'Zona'Básica'de'Salud12,'en'cuya'gestación'tuve'el'honor'de'participar,'no'vio'la'luz'hasta'1994,'cuando'ya'era'evidente'que'habíamos'llegado'al'final'del'ciclo'

político' del' gobierno' regional' socialista13'El' Consejero' Sabando' pudo' quedar'

bien' con' su' “parroquia' progresista”' sacando' la' orden' justo' antes' de' las'

elecciones,'pero'seguro'que'fue'consciente'que'dejaba'un'papel'mojado'para'el'

próximo' gobierno' del' PP' de' Ruiz' Gallardón' (efectivamente,' su' desarrollo'

posterior'fue'casi'nulo).'

Podemos'resumir'pues'este'primer'periodo'de'fundación'y'desarrollo'de'la'CM'(1984g

1995),'como'que'las'dinámicas'de'Modernización'de'los'servicios'primaron'sobre'las'de'

Participación'comunitaria14'

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''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''12'Orden' 1254/1994,' de' 27' de'Diciembre,' de' la' Consejería' de' Salud,' por' la' que' se' regula' la'

constitución'y'funcionamiento'de'los'Consejos'de'Salud'de'Zona'en'el'ámbito'de'la'Comunidad'

de'Madrid'13'Tal'como'ocurriría'con'el'informe'Navarro'en'1995,'al'final'del'gobierno'de'González,'o'con'el'

informe' Borrell' en' 2009,' al' final' del' gobierno' de' Zapatero:' se' elaboran' al' final' del' periodo'

socialista'y'se'entregan'al'siguiente'gobierno'del'PP:'Aznar'y'Rajoy'14'Ver'también:'“No'olvides'que'habías'venido'a'desecar'la'ciénaga'(VI):'La'época'de'expansión'

de'la'salud'pública'española'y'madrileña”'

https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2013/02/17/nogolvidesgqueghabiasgvenidogag

desecarglagcienagagviglagepocagdegexpansiongdeglagsaludgpublicagespanolagygmadrilena/'


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'11'

II.! 1996Z2008'Laboratorio'neoliberal'

Este'periodo'esta'marcado'por'dos'figuras'políticas:'Alberto'Ruiz'Gallardón'y'Esperanza'Aguirre.' Aunque' se' han' gastado' ríos' de' tinta' en' discriminar' entre' las' políticas' y' los'

talantes'de'ambas'presidencias' (1995g2003;'2003g2012),'yo' las'englobo'en'el'mismo'

periodo' (por' razones' que' no' explicaré' ahora' aquí).' Este' periodo' se' caracterizó'

principalmente'por'la'voluntad'de'convertir'el'gobierno'autonómico'de'Madrid'en'un'

escaparate'de' las'políticas'neoliberales,'especialmente' las'aplicadas'a' la'sanidad'o' la'

educación,'aunque'también'se'estaban'desarrollando'de'forma'intensa'en'otras'CC.AA.,'

como'la'Valenciana.'Avance'neoliberal'que'se'empeña'en'desmontar'la'anterior'reforma'

de'los'servicios'públicos,'incluido'su'carácter'público,'la'tímida'territorialización'previa'

y'la'todavía'desdibujada'y'frágil'orientación'comunitaria.'

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Arriba: Alberto Ruiz Gallardón y Esperanza Aguirre; abajo inauguración del hospital Rey Juan Carlos de Collado Villalba por Esperanza Aguirre el consejero Lasquetty y su equipo. A la derecha imagen simbólica del derribo del Estado de Bienestar Social (Welfare State) por el neoliberalismo representado por la cabeza de Margaret Thatcher.'

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En'2002'se'reciben'al'fin'(18'años'después'de'la'fundación'de'la'CM)'las'Transferencias'del'INSALUD.'Pero'las'recibe'una'administración'poco'entusiasta'con'la'territorialidad'y'

obsesionada'con'facilitar'el'“Mercado'de'la'sanidad”.'Bajo'este'enfoque,'la'zonificación'y'la'cobertura'territorial'de'los'servicios'son'claros'obstáculos'a'“la'libertad'de'elegir”,'

es'decir,'a'la'entrada'de'la'sanidad'privada'(con'una'menor'implantación'territorial)'en'

la'oferta'pública'de'servicios.'Se'decreta'pues'“el'Área'única”'y'se'empuja'un'proceso'


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'12'

de'privatización,'utilizando'el'modelo'de'iniciativas'empresariales'públicogprivadas'(IPP)'

que' ya' se' había' iniciado' en' la' Comunidad' Valenciana' con' “el' modelo' Alzira”.' Se'

construyen' nuevos' hospitales' con' el' capital' aliado' de' empresas' inmobiliarias' y'

multinacionales'de'la'sanidad'privada'ligadas'a'fondos'internacionales'de'inversión,'que'

reciben'después'la'concesión'para'su'explotación'como'hospitales'de'la'red'del'SERMAS'

(Servicio'Madrileño'de'Salud),'dejándose'el'pago'de'la' inversión'en'herencia'durante'

décadas'a'las'futuras'generaciones'y…'a'la'arcas'presupuestarias'de'los'futuros'equipos'

de'gobierno.'Era'además'una'oportunidad'de'demostrar'en'la'práctica'el'argumento'de'

la'supuesta'mejor'eficiencia'de'la'gestión'privada'de'centros'sanitarios15.''

Esta'administración'desvaloriza'y'desconfía'de'la'gestión'pública'de'los'servicios'y'por'

ello,'va'a'debilitar'y'desmontar,'una'tras'otra,'las'estructuras'anteriormente'puestas'en'

marcha:' desde' el' Centro' Universitario' de' Salud' Pública' (y' su' posterior' heredera:' la'

Agencia' Laín' Entralgo),' la' Dirección' General' de' Planificación' Sanitaria16,' hasta' la'

disolución'de'la'Dirección'General'de'Salud'Pública17'en'2008.'Asimismo,'la'organización'

territorial'por'Áreas'se'va'diluyendo'funcionalmente'(tanto'las'de'Salud'Pública,'como'

las'Gerencias'de'AP)'y'los'centros'de'salud'mental'de'distrito'pasan'a'depender'de'los'

servicios'de'psiquiatría'hospitalaria18.'

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15'La'realidad,'es'que'en'2016'todavía'estamos'esperando'esta'demostración,'y'hay'bastantes'

evidencias'en'contra'de'esta'hipótesis…'16'Triste' paradoja,' después' de' 18' años' con' una' Dirección' de' Planificación' Sanitaria' sin' los'

recursos'asistenciales'transferidos,'cuando'se'transfieren'(en'2002),'se'disuelve'el'órgano'de'

planificación,'que'debía'sonarles'a'peligroso'“instrumento'soviético”'a'los'nuevos'responsables'

políticos'neoliberales.'17'Esto'de'Salud'Pública'tampoco'les'debía'sonar'bien…Si'queréis'saber'más'sobre'el'sentimiento'

que'me' produjo' esta' decisión,' os' recomiendo' un' articulo' que' escribí' el' dia' del' decreto' de'

disolución' (9' de' abril' de' 2008)' en' el' antiguo' blog,' haciendo' un' análisis' “en' caliente”' de' “la'

muerte' anunciada”:' Réquiem' por' la' Salud' Pública' de' la' Comunidad' de' Madrid'(http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2008/04/09/88689)'18'Ver'también:'“No'olvides'que'habías'venido'a'desecar'la'ciénaga'(VII):'La'época'de'pérdida'

de'influencia'de'la'salud'pública'española'y'madrileña”'

https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2013/03/02/nogolvidesgqueghabiasgvenidogag

desecarglagcienagagviiglagepocagdegperdidagdeginfluenciagdeglagsaludgpublicagespanolagyg

madrilena/'


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'13'

III.! 2009Z2016:'Crisis'e'indignación''Esta' época' se' caracteriza' por' una' brutal' intensificación' de' los' recortes' y' la'precarización'laboral,'con'la'excusa'de'la'crisis'financiera'iniciada'en'200819.'A'la'vez'que'avanza'la'privatización'de'la'sanidad,'van'visibilizándose'cada'vez'más'los'casos'de'

corrupción' (Gürtel,' Púnica,' etc.)' que' salpican'de' forma' intensa'al' gobierno' regional.'

Relacionado'con'este'contexto,'toma'vigencia'el'fenómeno'de'las'“puertas'giratorias”,'

por'el'que'consejeros'y'directores'generales'responsables'de'las'concesiones'previas'a'

las'empresas'privadas'sanitarias,' son'posteriormente'contratados'por' las'mismas.'Lo'

que,'junto'con'las'prácticas'cada'vez'mas'evidentemente'monopolísticas'(fusiones)'de'

estas' empresas20,' el' recorte' de' los' recursos' de' la' sanidad' pública' y' la' creciente'

precarización' laboral,' ' contribuye'a' la' sospecha' (de' los'profesionales' sanitarios'y' los'

usuarios)'sobre'las'intenciones'de'los'políticos'regionales'y'al'desprestigio'del'proyecto'

de'IPP´s.'La'reacción'es'una'extraordinaria,'inesperada'y'unánime'rebelión'profesional'

sanitaria,' llamada'Marea' blanca,' que' en' el' marco' de' otras' “indignaciones”' por' el'

impacto' diferencial' de' la' crisis' en' los' más' débiles' (mareas' verde,' naranja,' granate,'

amarilla,'etc.,'PAH,'Juventud'sin'futuro,'DRY,'etc.),'da'lugar'al'movimiento'del'15M'en'

mayo'de'2011.'

'

A la izquierda en el centro: Esperanza Aguirre entre sus dos sucesivos consejeros de sanidad, Manuel Lamela y Juan José Güemes, en la inauguración del hospital del Henares de Torrejón de Ardoz. Abajo: imágenes de imputados (muchos miembros de

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''19'En'este'periodo,'está'al'frente'del'gobierno'de'la'CM'Esperanza'Aguirre;'hasta'que'en'2012,'

en'el'contexto'de'varios'escándalos'de'corrupción'que'implicaban'al'gobierno'regional'y'al'PP'

madrileño,'le'da'paso'a'uno'de'sus'vicepresidentes'Ignacio'González,'anunciando'su'retirada'de'la'política.'Sin'embargo,'en'la'elecciones'locales'y'autonómicas'de'mayo'2015,'se'presentará'

como' candidata' a' la' alcaldía'de'Madrid.' Ignacio'González,' también'acosado' (y' acusado)'por'

sospechas'de'corrupción,'es' sustituido'como'candidato'del'PP'a' la'presidencia'de' la'CM'por'

Cristina'Cifuentes,'quien'en'2015'será'investida'presidenta,'merced'al'apoyo'de'Ciudadanos.''20'Prácticas' monopolísticas' que' según' la' propia' teoría' neoliberal' impiden' el' correcto'

funcionamiento'del'mercado'y'los'teóricos'beneficios'de'la'libre'competencia.'


'


'14'

los gobiernos de Aguirre) por las tramas Gürtel y Púnica. A la derecha en el centro: gran manifestación de la Marea Blanca en la Puerta del Sol'

'

Coincidiendo'con'este'periodo,'en'el'2008'se'inicia'en'el'ayuntamiento'de'Madrid'un'

proceso' de' reorientación' comunitaria' de' los' centros' municipales' de' salud' (Centros'Madrid'Salud),'hasta'convertirlos'en'centros'especializados'en'promoción'de'la'salud,'

llamado' “Estrategia' Gente' Saludable”.' Este' proceso' que' lideramos' un' conjunto' de'

salubristas'“autoexiliados”'de'la'Comunidad'de'Madrid,'en'complicidad'con'veteranos'

sanitarios'municipales,'se'desarrolló'a'contracorriente'de'la'incipiente'crisis'financiera'y'

del'creciente'discurso'de'“las'duplicidades”,'por'el'cual'una'administración'debía'tener'

el'monopolio'de'una'competencia.'Y'como'tal,'la'sanidad'debía'ser'solo'competencia'de'

la'Comunidad'de'Madrid.'Otra'situación'era'sinónimo'de'despilfarro,'especialmente'en'

la'contingencia'de'crisis'y'austeridad'del'momento21.'

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Izquierda: folletos de la Estrategia Gente Saludable 2010-2105 y de los Centros Madrid Salud (CMS) como centros especializados en la promoción de la salud; a la derecha: imagen de 2012 de la entonces presidenta de la CM, Esperanza Aguirre, y alcaldesa de Madrid, Ana Botella''

'

Evidentemente,' el' argumento' se' utilizó' para' recortar' más' servicios' públicos,'

legitimándose'finalmente'este'argumento'de'las'duplicidades'y'de'la'austeridad'fiscal'

en' la' reforma' de' la' ley' de' régimen' local' (Ley' 27/2013,' de' 27' de' diciembre,' de'

racionalización'y'sostenibilidad'de'la'Administración'Local),'que'dejaba'a'los'municipios'

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''21'Curiosamente'no'se'pensaba'lo'mismo'de'las'competencias'de'policía'(hay'policía'municipal'y'

las' llamadas' Fuerzas' de' Seguridad' del' Estado),' el' urbanismo' o' el' medioambiente,' también'

“duplicadas”'en'su'administración.'


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'15'

la'confusa'competencia'de'“protección'de'la'salubridad'pública”.'Además,'también'en'

este'periodo'los'eternos'desencuentros'institucionales'entre'el'ayuntamiento'de'Madrid'

y'la'Comunidad'de'Madrid,'presididos'en'la'ultima'época'por'Ana'Botella'y'Esperanza'AguirreZIgnacio'González'(a'pesar'de'pertenecer'al'mismo'partido'político),'fueron'un'

claro'obstáculo'para'sellar'un'acuerdo'de'colaboración'y'coordinación'entre'los'servicios'

de' salud' de' ambas' instituciones,' a' pesar' de' que' estaba' ya' acordado,' redactado' y'

anunciado.''

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Y'llegó'el'24'de'mayo'de'2015'

Llegamos'a'las'elecciones'municipales'del'24'de'mayo'de'2015,'siendo'la'candidata'a'

alcaldesa' la' omnipresente' Esperanza' Aguirre.' La' candidata' del' PP' había' hecho' la'promesa'electoral'(en'los'micrófonos'de'Libertad'Digital)'de'disolver'los'Centros'Madrid'

Salud.'Pero'ocurrió'lo'que'no'se'esperaba:'La'confiada'candidata'no'llega'a'ser'alcaldesa'

y'entra'a'gobernar'una'candidatura'ciudadana'recién'formada'llamada'Ahora'Madrid.'En' el'mapa' que' tienen' abajo' verán' la' distribución' de' los' resultados' electorales' por'

distritos'en' la'anteriores'elecciones' locales'de'2011'(el'PP'sacó'mayoría'en'todos' los'

distritos,'menos'en'uno:'Vallecas'donde'ganó'el'PSOE)'y'en'las'de'2015:'como'verán'hay'

un'claro'gradiente'noroeste/sureste'entre'los'distritos'con'mayoría'del'PP'y'de'Ahora'

Madrid,'que'reproduce'el'gradiente'sociogterritorial'y'de'salud'que'les'había'hablado'

anteriormente.'Después'de'muchos'años,'las'desigualdades'sociales'y'de'salud'tenían'

una'expresión'política'y'electoral.'

'

Elecciones de 24 de mayo 2015: arriba la candidata Esperanza Aguirre compareciendo para admitir su derrota; a la derecha la nueva alcaldesa Manuela Carmena; abajo mapas comparativos de los resultados electorales por distritos de


'


'16'

Madrid (partidos que sacaron mayoría en cada distrito) de las elecciones de 2011 y 2015'

El' nuevo' gobierno' municipal,' aupado' por' la' indignación' y' el' ansia' de' cambio' del'

movimiento' 15M,' surge' del' llamado' Nuevo' Municipalismo.' Es' decir,' cuando' este'movimiento've'a' los'municipios' como'palancas'del' cambio' social.'Apostaron'por' “el'

asalto'a'las'instituciones”'(en'este'caso,'las'instituciones'municipales)'para'desarrollar'

las'aspiraciones'de'una'nueva'gobernanza,'en'el'que'la'participación'comunitaria'y'el'

control'de'las'instituciones'estaban'en'el'meollo'de'la'misma.'Este'impulso'instituyente'

se'apoya'en'un'proceso'de'reflexión'política'previa'que'pone'en'cuestión'los'argumentos'

macroeconómicos'y'pro'crecimiento'imperantes,'y'gira'la'cabeza'hacia'lo'más'próximo'

y'lo'más'“periférico”'del'sistema.'Lo'que'incluye'la'vida'cotidiana'(la'vivienda,'el'trabajo,'

la'salud,'los'cuidados,…),'el'interés'por'el'barrio,'la'preocupación'por'las'desigualdades'

sociales,'la'reivindicación'de'la'diversidad,'la'preservación'del'bien'común,'la'solidaridad'

y'la'socialización'del'sufrimiento'(de'las'personas'paradas,'desahuciadas,'discriminadas,'

mal'alimentadas,'solas,'excluidas,'etc.)'que'se'había'visibilizado'durante'la'crisis.'Todo'

este' conjunto' de' valores' que' fueron' el' abono' del' Nuevo' Municipalismo' eran' muy'

familiares'y'próximos'a'la'Salud'Comunitaria'y'al'enfoque'de'determinantes'sociales'en'

salud,'por'lo'que'estaban'abocados'a'entenderse.'

'

El'nuevo'gobierno'municipal'no'solo'no'desmontó'la'red'de'CMS'sino'que'incorporó'en'

su'proyecto'el'refuerzo'de'su'carácter'comunitario'y'la'extensión'de'la'red.'La'Estrategia'

Gente'Saludable'se'convirtió'en'la'estrategia'Barrios'Saludables,'al'amparo'de'un'nuevo'

proyecto'intersectorial'llamado'“Madrid,'Ciudad'de'los'Cuidados”'que'pretende'poner'el' mundo' de' los' cuidados' (feminizados' e' invisibilizados)' en' el' centro' de' la' agenda'

política' municipal,' en' sus' cuatro' dimensiones' (el' cuidado' del' espacio' público' y' del'

sentimiento'de'comunidad;'el'cuidado'en'la'administración;'el'cuidado'en'los'malestares'

y'bienestares'de'la'vida'cotidiana;'y'el'cuidado'como'fuente'de'empleo'digno).'También'

cabe'destacar' la'expectativa'que'ha' levantado' la'descentralización'en' los'distritos' y'


'


'17'

barrios'de' la' ciudad'de'Madrid,'donde' se'han' iniciado'experiencias'de'presupuestos'

participativos,'que'han' incluido' indicadores'de' salud' (Esperanza'de'vida'por'barrios)'

como'criterios'para'el'reparto'de'los'fondos'de'reequilibrio'territorial.'

Solo'han'pasado'año'y'medio'desde'las'elecciones'y'todavía'no'sabemos'si'este'impulso'

de'cambio'de'las'llamadas'“ciudades'del'cambio”,'como'Barcelona,'Valencia,'Zaragoza,'

Santiago,' Coruña,' Cádiz,' Madrid,' etc.' (que' a' algunos' nos' recuerda' el' momento'

instituyente'inicial'de'los'80),'será'un'paréntesis'en'las'instituciones'o'es'el'inicio'de'un'

nuevo'periodo'(¿podemos'hablar'en'el'futuro'de'un'cuarto'periodo'llamado:'IV:'2015Z2019…Nueva'institucionalidad?)'en'el'que'la'sanidad'municipal'y'la'descentralización'a'

las'ciudades'y'los'barrios'(¿también'a'las'comarcas'en'el'medio'rural?)'tengan'un'nuevo'

protagonismo'

'A la izquierda: responsables de las alcaldías de varias de llamadas "ciudades del cambio" en la plaza del Vaticano en 2016: Zaragoza (Pedro Santiesteve), Madrid (Manuela Carmena), Barcelona (Ada Colau) y Valencia (Joan Ribó); a la derecha: la actual presidenta de la CM, Cristina Cifuentes, con la actual alcaldesa de Madrid, Manuela Carmena, en 2016.

'

Conclusiones'

Acabaremos' resumiendo' esta' intervención' sobre' el' proceso' de' descentralización'

sanitaria'en'la'Comunidad'de'Madrid'en'6'conclusiones:'

1.! La' descentralización' no' se' agota' en' las' Comunidades' Autónomas' y' debe'

evaluarse' en' función' de' cómo' ha' sido' la' descentralización' en' unidades'

territoriales'inferiores'(la-descentralización-de-la-descentralización)'


'


'18'

2.! En'el'caso'de' la'Comunidad'de'Madrid'ha'habido'una'débil'descentralización'(que'se'ha'sustanciado'en'la'debilidad'de'las'estructuras'de'Áreas'y'en'la'falta'de'

articulación'con'los'municipios)'

3.! El' desarrollo' autonómico' sanitario' de' la' CM'ha' estado' limitado'por' la' tardía'transferencia'del'INSALUD'

4.! En' los' gobiernos' autonómicos' madrileños,' primó' la' Modernización' (en' los'gobiernos' del' PSOE)' o' la' Privatización' de' servicios' (en' los' gobiernos' del' PP)'sobre'la'Participación'comunitaria'

5.! La' estructura' sociogdemográfica' y' territorial' de' la' CM' hace' que' estemos'

abocados' a' crear' Consorcios' de' Servicios' (entre' la' CM,' el' ayuntamiento' de'

Madrid'y'otros'municipios)22'

6.! Hay' un' renovado' interés' por' lo' territorial' y' comunitario' en' las' nuevas'generaciones'nacidas'en'los'80'y'90'que'fueron'la'base'del'movimiento'del'15M'

y'del'Nuevo'municipalismo.'Y'que'tienen'claro'el'valor'de'la'descentralización'en'

los'nuevos'modelos'de'gobernanza'y'por'ello,'deberían'tener'claro'quién'teme'el'territorio.'

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''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''22'La'Agencia'de'Salud'Pública'de'Barcelona'(consorcio'ayuntamiento'de'Barcelona'y'Generalitat'

de'Cataluña)'es'probablemente'un'buen'modelo'a'aprender'(de'los'aciertos'y'de'los'errores)'

¿Quién'teme'el'territorio?'La'descentralización'sanitaria ... ·...

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