QUANDO I LEUCOCITI SONO POCHIQUANDO I LEUCOCITI SONO POCHI

Dott. Giuseppe Robustelli

Clinica Pediatrica, A.O. San Gerardo, Monza 24 Maggio 2014

E.S. 11 anni F

CASO CLINICO

Giunge per tumefazione caviglia sx durante il gioco. Non febbre, non traumi.

Anamnesi fisiologica e patologica remota: nulla da segnalare

Anamnesi familiare: madre deceduta per LMA.

Esame obiettivo: lieve edema arto inferiore sx, articolazioni asciutte, da segnalare solo soffio sistolico non noto in precedenza, non organomegaliené linfoadenopatie.

peso = 39,5 Kg(50-75° percentile); h = 142,5 cm (50° percentile), P.A. 105/70 mmHg

Emocromo: Hb10,4 gr/dL, GB:2300/mmc (N20% L78% M2% ) PLT: 130.000/mmc

E.S. 11 anni

CASO CLINICO

Emocromo: Hb10,4 gr/dL, GB:2300/mmc N20% L78% M2% PLT: 130/mmc

giorno Hb (gr/dL) GB (/mmc) N/L/M/E/B (%) PLT (/mmc)

+1 10,4 2300 20/78/0/2/0 130.000

+2 10.8 2800 18/75/1/3/2 129.000

+10 11.2 2700 140.000

+20 10,2 2400 14/86/0/0/0 134000

emocromo+FL

Striscio

Emocromo genitori (etnia)Funzionalità epatica, renale, equilibrio glucoelettrolitico

ed esame urineIgA, IgG, IgM

Sottopopolazioni linfocitarie

Sierologie per CMV, EBV, HIV, EPATITI.

Autoanticorpi (ANA, anti-

DNA, LAC,

antifosfolipidi)

C3, C4

TSH-R

celiachia

DEB

test

HbF

Aspirato midollare con morfologico, citogenetica, FISH 7 e 8, saggi clonogenici

Rx Torace/ Ecografia addome

QUALI ACCERTAMENTI

emocromo+FL

Striscio

Emocromo genitori (etnia)

Funzionalità epatica, renale, equilibrio glucoelettrolitico ed esame urine

IgA, IgG, IgM

Sottopopolazioni linfocitarie

Sierologie per CMV, EBV, HIV, EPATITI.

Autoanticorpi (ANA, anti-DNA, LAC, antifosfolipidi)

C3, C4

TSH-R

celiachia

DEB test

HbF

Aspirato midollare con morfologico, citogenetica, FISH 7 e 8, saggi clonogenici

Rx Torace/ Ecografia addome

Accertamenti/1

-Anamnesi fisiologica, patologica e familiare

-Valutazione clinica (adenomegalie, epato-spleno, dismorfie).

-Assunzione farmaci

-Curva di crescita

Emocromo -valori di riferimento-Striscio → atipie cellulari

Funzionalità epato-renale ed eq glucoelettrolitico+es urine → danno d'organoEmocromo genitori → costituzionale benigna o etnica.

-Interessamento di + di 2 linee+/- dolori ossei � invasione midollare

-Neutropenia grave: <500/mmc

-Linfopenia (<2000/mm) + infezioni gravi precoci � suggestivo per SCID

Accertamenti/1

Emocromo genitori

familiare benigna o etnica

Arch Intern Med. 1991 Mar;151(3):501-5.Leukopenia, neutropenia, and reduced hemoglobin levels in healthy American blacksReed WW1, Diehl LF

Ann Intern Med. 2007 Apr 3;146(7):486-92.Prevalence of neutropenia in the U.S. population: age, sex, smoking status, and ethnic differences.Hsieh MM1, Everhart JE, Byrd-Holt DD, Tisdale JF, Rodgers GP.

Accertamenti/2

Sierologie per CMV EBV HIV EPATITI

→→→→ Confermare leucopenia ripetendo emocromo 1-2 mesi dopo evento infettivo.

Leucopenia PARAINFETTIVA

Accertamenti/3

Immunoglobiline IgG, IgA,IgM.

Sottopopolazioni linfocitarie.

Risposta vaccinale.

NB: Storia infettiva!

CVID:riduzione (al di sotto di 2 SD dei valori normali per l’età) di una/due classi di immunoglobuline (IgG, IgA, IgM) con tutte le seguenticaratteristiche:- esordio dei sintomi oltre i due anni di età;- isoemoagglutinine assenti- scarsa risposta vaccinale- esclusione di altre cause di ipogammaglobulinemia

IMMUNODEFICIENZE

Accertamenti/4

Autoanticorpi

(ANA, anti-DNA, LAC, antifosfolipidi)

C3, C4

TSH-R

Celiachia

AUTOIMMUNITA'

Accertamenti/5

Rx torace

Ecografia addominale

Sospetta forma tumoraleSequestro splenicoALPS

SINDROME LINFOPROLIFERATIVA AUTOIMMUNE geneticamente determinata

-Linfoproliferazione (linfoadenopatia e/o splenomegalia) cronica (>6 mesi) non maligna, non infettiva.

-Elevati livelli T CD3+/αβ+/CD4-/CD8-

-Difetto funzionale di apoptosi dei linfociti

Accertamenti/6

DEB test → Anemia di FanconiHbF → MDS

Aspirato midollare con esame morfologico, citogenetica, FISH 7 e 8 --> invasione midollare/MDS

Quando fare analisi aspirato midollare?Completamento diagnostico.

Sospetto invasione midollare.

Sospetto MDS: macrocitosi, HbF , leuco-piastrinopenia.

Follow-up

-Emocromo+FL, Striscio SP, Emocromo genitori (etnia)

-Funzionalità epatica, renale, equilibrio glucoelettrolitico ed esame urine

-IgA, IgG, IgM, Sottopopolazioni linfocitarie

-Sierologie per CMV, EBV, HIV, EPATITI.

-Autoanticorpi (ANA, anti-DNA, LAC, antifosfolipidi), C3, C4, TSH-R, celiachia

-DEB test

-HbF

-Aspirato midollare

-Rx Torace/ Ecografia addome

-ogni 4-6 mesi emocromo.

-Ogni 12 mesi HbF, screening autoimmunità.

-Ogni 18-24 mesi BM di controllo.

Indicazioni genitori

E.S. 11 anni

CASO CLINICO

giorno Hb (gr/dL) GB (/mmc) N/L/M/E/B (%) PLT (/mmc)

+1 10,4 2300 20/78/0/2/0 130.000

+2 10.8 2800 18/75/1/3/2 129.000

+10 11.2 2700 140.000

+20 10,2 2400 14/86/0/0/0 134000

E.S. 11 anni

CASO CLINICO

-Striscio periferico: non evidenti atipie cellulari.

-Profilo glucoelettrolitico, funzionalità renale ed epatica completa nella norma, screening trombofilico, ecodoppler AAII→ ndp.

-Emocromo padre → Hb13,7 gr/dL, GB:5500/mmc PLT: 158000/mmc.

-Indagini “infettive” : VES, PCR , sierologie CMV, TOXO, EBV, HBV, HCV → neg

- Screening autoimmunitario: ANA, anti-DNA, LAC, C3, C4, TSH, Celiachia → neg

- Sottopopolazioni linfocitarie, immunoglobuline → nella norma

E.S. 11 anni

CASO CLINICO

Accertamenti strumentali:

Ecografia addome ed rx torace: neg

Ecocardio: ndp

Eco-doppler arti inferiori: neg

E.S. 11 anni

CASO CLINICO

g+2:ASPIRATO MIDOLLARE

Poco cellulato.

Iperplasia della serie eritroide, discrete note di diseritropoiesi.

Serie mieloide discretamente rappresentata nei diversi stadi maturativi.

Megacariociti piuttosto numerosi con figure di campeggiamento presenti.

Aumento della quota istiocito-macrofagica.

Assenza di elementi atipici.

E.S. 11 anniCASO CLINICO

giorni Hb(gr/dL)

GB(/mmc)

N/L/M/E/B (%)

PLT(/mmc)

MCV (fL)

HbF(%)

+1 10,4 2300 20/78/0/2/0 130.000 82

+2 10.8 2800 18/75/1/3/2 129.000 84 10,8

+10 11.2 2700 140.000

+20 10,2 2400 14/86/0/0/0 134000 90 11

E.S. 11 anni

CASO CLINICO

g+20:ASPIRATO MIDOLLARE

Midollo ricco in cellule

eritropoiesi prevalentemente orientata in senso eritroide con evidenti note di diseritropoiesi.

Serie mielodi ipoplasica con significativo aumento della quota eosinofila.

Megacariociti presenti numerosi con aspetti marcati di displasia.

Blasti <5%.

Citogenetica, FISH cr 7 e 8 → monosomia del Cr 7

BOM

MIELODISPLASIA COME DA CITOPENIA REFRATTARIAin MONOSOMIA Cr 7

SINDROMI MIELODISPLASTICHE

Gruppo eterogeneo di patologie ematologiche clonali che coinvolgono la cellula staminale emopoietica caratterizzate da:

-ematopoiesi inefficace.

-citopenia periferica.

-variabile trasformazione displastica midollare (almeno 1 linea cellulare).

-aumentato rischio di evoluzione in LMA

SMD PEDIATRICHE

CITOPENIA REFRATTARIA:Blasti nel sangue periferico <2% Blasti nel sangue midollare <5%

SOTTOTIPO PIU’ FREQUENTE:60%

ANEMIA REFRATTARIA CON ECCESSO DI BLASTI:

Blasti nel sangue periferico 2-19%Blasti nel sangue midollare 5-19%

ANEMIA REFRATTARIA CON ECCESSO DI BLASTI IN

TRASFORMAZIONE (AREB-T):Blasti nel sangue periferico e midollare 20-29%

Classificazione di circa il 99% dei pazienti pediatrici

SMD PEDIATRICHEepidemiologia

Molto probabilmente sottostimata la reale incidenza in etàpediatrica.

1,8-4 casi/1.000.000/anno (età adultà: 20-40 casi/1.000.000/anno)

Età media all’esordio: 6-8 aa, M=F

Rappresentano il 4% delle condizioni ematologiche maligne dell’età pediatrica.

SMD PEDIATRICHEeziologia

FORME PRIMITIVE/DE NOVO

FORME SECONDARIE

Insufficienze midollari costituzionali

Alterazioni cromosomiche/genetiche

Radio-chemioterapia (TR-MDS)

Forme familiari Causa genetica spesso oscuraAlmeno un parente di primo grado affetto Nessuna evidenza di insuff. midollareFrequente associazione con monosomia 7

SMD PEDIATRICHEeziologia

SMD PEDIATRICHE

I pazienti con insufficienza midollare presentano un rischio particolarmente elevato di sviluppare MDS/LMA:

A. di Fanconi: alto rischio (circa il 50% prima dei 40 aa)

Neutropenia congenita severa: 15% (in particolare nei poorresponder al GCS-F)

Swachman-Diamond syndrome: 30% (associazione con anomalie del crom 7)

Anemia aplastica acquisita: 10-15% dei casi non sottoposti a TMO

La stretta relazione esistente tra TMD/SMD e LMA nei soggetti con Sdr di Down ha portato alla creazione di una specifica categoria classificativa all’interno del sistema WHO 2008 “LEUCEMIA MIELOIDE ASSOCIATA ALLA SINDROME DI DOWN”

SMD PEDIATRICHEfisiopatologia

Mutazioni precoci a carico di un progenitore comune a mielopoiesi,eritropoiesi e megacariocitopoiesi

Aumento dell’apoptosi con sviluppo di displasia (MDS)

Successivi difetti coinvolgenti i segnali proliferativi ed antiapoptotici causano espansione clonale di cellule aberranti (LMA)

Molto meno rilevante sembra essere il ruolo patogenetico delle anomalie genetiche riscontrate nell’adulto (DNMT3A, TET2, IDH, ASXL1).

SMD PEDIATRICHEfisiopatologia

Mutazioni precoci a carico di un progenitore comune a mielopoiesi,eritropoiesi e megacariocitopoiesi

Aumento dell’apoptosi con sviluppo di displasia (MDS)

Successivi difetti coinvolgenti i segnali proliferativi ed antiapoptotici causano espansione clonale di cellule aberranti (LMA)

Molto meno rilevante sembra essere il ruolo patogenetico delle anomalie genetiche riscontrate nell’adulto (DNMT3A, TET2, IDH, ASXL1).

SMD PEDIATRICHEdiagnosi

Campanelli di allarme:

Presenza di piastrinopenia/leuco-neutropenia/anemia persistenti

Astenia,Febbre,Infezioni,Sanguinamenti,

epatosplenomegalia

Sangue Periferico: citopenia, macrocitosi ed aumento HbF. Allo striscio granulociti iposegmentati e con ridotte granulazioni.

DIAGNOSI: SM

Aspirato midollare elemento diagnostico insufficiente.

Fondamentale la valutazione bioptica midollare.

CELLULARITA’ (C) Normocell

Ipercell

IPOCELLULARI (forma basso grado)

CONTEGGIO

BLASTI (M)

<30%

DISPLASIA (D)

ERITROIDE

Megaloblasti, cellule multinucleate,

frammentazione nucleare, > cell immature

MEGACARIOCITICA

Micromegacariociti, nuclei abnormi,

anomala lobulazione nucleare

MIELOIDE

Maturazione granulocitaria marcatamente

ridotta con anomalie nucleari ed elementi

giganti, aumento monociti midollari.

•Per definire displastica una linea cellulare è necessario che la quota di cellule con alterazioni morfologiche displastiche sia ≥ 10%

SMD PEDIATRICHEdiagnosi

•Leucopenia periferica•Displasia multilineare•Anomalie citogenetiche di numero•% di blasti

SMD

Nei pz con anomalie citogenetiche non dirimenti e blasti midollari tra il 20-30% è indicata ripetizione di BOM a distanza di 2-4 settimane

SINDROMI MIELODISPLASTICHE

RCC

AREB

AREB-

T

LMA

SP: <2%SM: <5%

SP: 2-19%SM: 5-19 %

SP: 20-29%SM: 20-29%

SP: >30%SM: >30%

MDS

t(8;21)t(15;17)t(9;11)inv(16)

F I N E

...grazie

Cantú Rajnoldi, et at. Ann Hematol 2005.

Dysgranulopoiesis

Dyserythropoiesis

Dysmegakaryopoiesis

NormalSegmented Neutrophil

Pseudo-Pelger-Huet Anomaly

Macrocytosis ChromatinClumping

Hypo-, Agranulationof Cytoplasm

Asynchr. Maturation

Nucleus - Cytoplasm

Normal

Erythroblast

Nuclear Bridging NuclearLobulation

MultipleNuclei

Cytoplasmic Granules

Macrocytic / Megalo-

blastic Changes

NormalMegakaryocyte

Separated SingleNuclei

Mikromega-karyocyte

Small binucleatedMegakaryocyte

Rund, non-lobulated

Megakaryocyte

Morphologic dysplasia in MDS

SMD PEDIATRICHEcitogenetica

Presenti nel 30-50% delle SMD pediatriche.

Rispetto ai pz con LMA più frequenti le anomalie di numero:

-Monosomia del cromosoma 7 (30%)�alterazione citogenetica più frequente nelle SMD secondarie

-Trisomia del cromosoma 8 (spesso clinicamente silente)

-Trisomia del cromosoma 21 (costituzionale/acquisita/mosaico)

N.B. in presenza di t(8;21), t(15;17), inv(16)�diagnosi di LMA indipendentemente dalla quota blastica

ANOMALIE CITOGENETICHE

La presenza di cariotipi complessi (con ≥3 anomalie cromosomiche di cui almeno una strutturale) si associa ad una prognosi peggiore.

Rare nell’età pediatrica le alterazioni citogenetiche tipiche dell’adulto (-Y, 20q-, 5q-)

N.B. in presenza di t(8;21), t(15;17), inv(16)����diagnosi di LMA indipendentemente dalla quota blastica