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A M D w w w . i n f o d i a b e t e s . i t Quali e quanti passi abbiamo già percorso nel cammino verso il pancreas artificiale? Paolo Di Bartolo Unità Operativa di Diabetologia, Dipartimento di Medicina, Presidio Ospedaliero di Ravenna, AUSL Provincia di Ravenna l sogno della realizzazione di un pancreas artificiale (AP) è insorto, nei diabetologi e nelle persone con il diabete, fin dall’introduzione dell’insulina. Oggi, grazie a interventi d’educazione terapeutica sempre più mirati (1-2) e alla disponibilità di strumenti terapeutici sempre più raffinati (3-7), molti pazienti riescono a gestire la terapia insulinica con grande abilità ed efficacia (1-2). Pare, però, molto difficile se non improbabile mantenere per tutta la vita la capacità di interagire costantemente con le proprie glicemie, con il cibo e con le situazioni intercorrenti della vita, prendendo decisioni appropriate sulla modalità e sulla quantità d’insulina da somministrare. In altre parole, l’abilità di farsi carico del proprio diabete, una volta acquisita, è difficile da mantenere nel tempo e per ciò, nell’attesa di una soluzione biologica “definitiva”, si è sempre cercato e si continuerà a ricercare una soluzione “meccanica”. I Il pancreas artificiale La definizione più semplice e immediata di AP è stata data, nel corso del 40° Congresso dell’EASD (European Association for the Study of Diabetes) tenutosi a Monaco, durante il simposio congiunto EASD/ADA: “New technologies in diabetes managementdal Dott. David C. Klonoff del Diabetes Technology & Therapeutics Research Institute, di San Matteo, in California (USA). L’AP è un device, portatile, costituito e contenente solo materiali sintetici, in grado di sostituire la funzione endocrina del pancreas rilevando in continuo la concentrazione ematica del glucosio e, quindi, determinando e infondendo la quantità di insulina necessaria. Un device con queste caratteristiche è stato per primo descritto dal Prof. Shikiri agli inizi degli anni 80, quando un computer collegato a una pompa in grado di infondere sia insulina, sia glucagone, e a un sensore del glucosio inserito nel sottocute, si dimostrò in grado di controllare le escursioni glicemiche (8-9). Da allora a oggi di strada se n’è fatta e i tre elementi necessari per assemblare un AP sono finalmente disponibili (Fig 1). P. Di Bartolo • Quali e quanti passi abbiamo già percorso nel cammino verso il pancreas artificiale? 1

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Quali e quanti passi abbiamo già percorso

nel cammino verso il pancreas artificiale? Paolo Di Bartolo Unità Operativa di Diabetologia, Dipartimento di Medicina, Presidio Ospedaliero di Ravenna, AUSL Provincia di Ravenna

l sogno della realizzazione di un pancreas artificiale (AP) è insorto, nei diabetologi e nelle

persone con il diabete, fin dall’introduzione dell’insulina. Oggi, grazie a interventi d’educazione

terapeutica sempre più mirati (1-2) e alla disponibilità di strumenti terapeutici sempre più raffinati

(3-7), molti pazienti riescono a gestire la terapia insulinica con grande abilità ed efficacia (1-2).

Pare, però, molto difficile se non improbabile mantenere per tutta la vita la capacità di interagire

costantemente con le proprie glicemie, con il cibo e con le situazioni intercorrenti della vita,

prendendo decisioni appropriate sulla modalità e sulla quantità d’insulina da somministrare. In altre

parole, l’abilità di farsi carico del proprio diabete, una volta acquisita, è difficile da mantenere nel

tempo e per ciò, nell’attesa di una soluzione biologica “definitiva”, si è sempre cercato e si

continuerà a ricercare una soluzione “meccanica”.

I

Il pancreas artificiale

La definizione più semplice e immediata di AP è stata data, nel corso del 40° Congresso dell’EASD

(European Association for the Study of Diabetes) tenutosi a Monaco, durante il simposio congiunto

EASD/ADA: “New technologies in diabetes management”dal Dott. David C. Klonoff del Diabetes

Technology & Therapeutics Research Institute, di San Matteo, in California (USA). L’AP è un

device, portatile, costituito e contenente solo materiali sintetici, in grado di sostituire la funzione

endocrina del pancreas rilevando in continuo la concentrazione ematica del glucosio e, quindi,

determinando e infondendo la quantità di insulina necessaria.

Un device con queste caratteristiche è stato per primo descritto dal Prof. Shikiri agli inizi degli anni

80, quando un computer collegato a una pompa in grado di infondere sia insulina, sia glucagone, e a

un sensore del glucosio inserito nel sottocute, si dimostrò in grado di controllare le escursioni

glicemiche (8-9).

Da allora a oggi di strada se n’è fatta e i tre elementi necessari per assemblare un AP sono

finalmente disponibili (Fig 1).

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Fig. 1. Elementi che devono essere parte dell’AP.

Primo passo: passaggio dal microinfusore al microinfusore intelligente

Nel 1925 Macleod e Campdell scrivevano: “In using insulin it would, of course, be ideal if it could

be supplied so as to imitate the natural process, but this would mean contiunosus injection or

adoption of some method of delaying absorbition” (10). Dopo ottant’anni ci troviamo, finalmente,

nelle condizioni di poter soddisfare l’auspicio di Macleod e Campdell. La somministrazione

continua d’insulina sottocutanea (CSII) è oggi infatti il modo più semplice ed efficace per mimare

la funzione beta cellulare. La CSII è oggi l’opzioni terapeutica che meglio ci permetta di separare e

personalizzare, distintamente, l’insulinizzazione basale dalla somministrazione dei boli preprandiali

e, quindi, quella che meglio ci consente di ottimizzare il controllo metabolico (11-12) garantendo

contemporaneamente al paziente un’ottimale flessibilità e qualità nello stile di vita (13). Al

momento il microinfusore non è ancora linkato a un sensore del glucosio e non è munito di un

software in grado, automaticamente, di correggere l’infusione di insulina in funzione dei valori

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glicemici riscontrati. I pazienti, oggi, per godere al meglio delle potenzialità della CSII, devono

apprendere come diventare i propri sensori del glucosio, attraverso l’autocontrollo glicemico

domiciliare, e applicare algoritmi che correggendo l’infusione d’insulina permettono di raggiungere

gli obiettivi glicemici prestabiliti, chiudendo così l’ansa.

Per facilitare quest’approccio le aziende impegnate nella produzione e nello sviluppo di pompe per

l’infusione sottocutanea d’insulina, hanno immesso in commercio le cosiddette “smart pumps”.

Questi microinfusori sono dotati di una funzione di supporto decisionale per il paziente. Tale

funzione permette al paziente di ricevere, al momento della somministrazione del bolo o

supplemento insulinico, un consiglio razionale, sulla quantità d’insulina necessaria al

raggiungimento dell’obiettivo glicemico.

Per ottenere tale suggerimento il paziente deve fornire all’infusore l’informazione relativa al valore

glicemico riscontrato all’autocontrollo, al momento della somministrazione del bolo, e al

quantitativo di carboidrati che si desidera introdurre con l’eventuale pasto.Il diabetologo, affinché la

“smart pump” fornisca consigli razionali, deve programmare l’infusore, specificando, nelle diverse

fasce orarie giornaliere, gli obiettivi glicemici, il fattore di sensibilità insulinico (di quanto 1 unità di

insulina modifica la glicemia) e il rapporto insulina/carboidrati.

L’ipotesi che un supporto decisionale al paziente, come quello sopra descritto, fosse un metodo

efficace per migliorare il controllo glicemico postprandiale, è stato verificato in uno studio

randomizzato in cross-over, della durata di 4 settimane, dove 49 esperti insulin pumpers sono stati

randomizzati verso 2 settimane di trattamento con l’ausilio di un Bolus Calculator, o verso l’uso di

una modalità di valutazione del bolo convenzionale (14). Ai pazienti durante le 2 settimane di

trattamento con il Bolus Calculator, fu fornito un computer palmare (Personal Digital Assistant)

contenente l’algoritmo matematico. Al termine dello studio entrambe le modalità di valutazione del

bolo si sono dimostrate in grado di mantenere l’escursione glicemica entro il target. L’utilizzo del

Bolus Calculator ha, però, consentito di cogliere l’obiettivo glicemico postprandiale con un numero

significativamente inferiore di correzioni insuliniche o di supplementi di carboidrati interprandiali

(Tab.1).

Tabella 1. Confronto del controllo glicemico postprandiale durante l’utilizzo di un “Bolus Calculator” o di un metodo convenzionale di stima del bolo insulinico Bolo Standard Bolus Calculator p Media della deviazione rispetto all’obiettivo glicemico 2 ore dopo i pasti

42,8 +/- 74,5 42,5 +/- 70,0 0,88

N° di boli insulinici di correzione/settimana

13,5 +/- 6,1 11,4 +/- 5,8 0,008a

N° di supplementi di carboidrati/settimana

4,6 +/- 3,5 3,5 +/- 2,8 0,046a

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N° Eventi ipoglicemici/settimana

3,4 +/- 3,1 3,1 +/- 2,9 0,58

N° Eventi iperglicemici/settimana

5,2 +/- 3,6 5,0 +/- 3,9 0,72

I dati sono espressi come media +/- deviazione standard. a Significatività per p<0,05. Un questionario, autosomministrato, per la misura della percezione dei pazienti sulla facilità e

l’utilità d’uso, evidenziò, in modo molto chiaro che il Bolus Calculator risultava molto semplice da

utilizzare e che se fosse stato disponibile sarebbe stato utilizzato prima di ogni pasto. Rispetto al

“Bolus Calculator” utilizzato nello studio di Gross, gran parte degli infusori oggi disponibili

presentano il Bolus Calculator integrato nella pompa (Fig. 2), in grado di consigliare l’adeguato

bolo insulinico in funzione, non solo del livello glicemico e del quantitativo di carboidrati introdotto

con l’eventuale pasto, ma anche corretto per l’attività insulinica residua dell’ultimo bolo

somministrato. (Fig.3).

Fig. 2. Infusori attualmente disponibili integrati con Bolus Calculator. P. D i Bar to lo • Qua l i e quan t i pass i abb iamo g ià pe rco rso ne l cammino ve rso i l panc reas a r t i f i c ia le? 4

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Fig. 3. Esempio di monitorizzazione continua del glucosio in un bambino di 9 anni, diabetico e celiaco, trattato con Microinfusore integrato con Bolus Calculator. Nella tabella sotto al grafico la programmazione impostata dal diabetologo, in rosso, sul grafico le informazioni inserite dal paziente, e in blu i suggerimenti forniti dall’infusore al piccolo diabetico.

Secondo passo: link del microinfusore con il glucometro Il secondo passo verso l’integrazione degli elementi necessari alla creazione dell’AP, è stata la

creazione di un link fra gli attuali glucometri e le pompe per l’infusione sottocutanea continua della

glicemia. Il glucometro si trova integrato in alcune pompe oggi disponibili. In questo caso il

paziente non deve fare altro che inserire la striscia reattiva in una fessura presente sul dorso

dell’infusore e il valore di glicemia è, quindi, visualizzato sul monitor del microinfusore stesso.

Alternativamente il glucometro può essere un device distinto e distaccato dalla pompa, ed è in grado

di trasmettere i dati al microinfusore grazie alla tecnologia wireless (Fig. 4).

Tale sistema permette al paziente di utilizzare il microinfusore come monitor e memoria del proprio

glucometro e consente, inoltre, un più semplice e immediato utilizzo del Bolus Calculator.

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Fig. 4. Sistemi integrati attualmente disponibili microinfusore-glucometro.

Terzo passo: link del microinfusore con sistemi di monitorizzazione continua della glicemia La disponibilità di sistemi per la monitorizzazione continua della glicemia ha determinato

un’importante accelerazione verso il raggiungimento dell’AP.

La monitorizzazione continua della glicemia è realizzabile attraverso la misurazione diretta

continua della concentrazione del glucosio nel letto vascolare (15), attraverso la misurazione del

glucosio presente nei liquidi interstiziali (16-21), oppure attraverso l’esame della concentrazione del

glucosio nei tessuti o gli effetti determinati dal glucosio nei tessuti stessi (22) (Tab. 2, Fig. 5).

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Tabella 2. Caratteristiche degli attuali sistemi di monitorizzazione continuo del glucosio Modalità di monitorizzazione

Invasività Durata del sensore

Visualizzazione del glucosio

Disponibilità in commercio

Allarmi ipoglicemia o iperglicemia

Sistema di previsione/prevenzione dell’ipoglicemia

Misurazione Diretta Intravascolare

Sensore intravascolare a lunga durata - LTSS- VGMS (Medtronic)

Invasivo

4 anni

Real Time

No

No

No

Misurazione del Glucosio nei liquidi interstiziali

Sensore del glucosio sottocutaneo: -CGMS (Medtronic) -TGMS (Medtronic) -Navigator (Abbot) -Dexcom (Dexcom)*

Mini invasivo

3 giorni 3 giorni 3 giorni 90 giorni

Retrospettiva Real Time Real Time Real Time

Sì Stati Uniti No No

No Sì Sì Sì

No No Sì No

Microdialisi: -Glucoday (Menarini)

Mini invasivo

2 giorni

Real Time e retrospettiva

No

No

Iontoforesi inversa: -GlucoWatch (Cygnus)

Mini invasivo

12 ore

Real Time

Stati Uniti e Gran Bretagna

No

Misurazione del glucosio nei tessuti o dell’effetto del glucosio nei tessuti

Impedenza diaelettrica spettroscopica - Pendra (Pendragon Medical)

Non invasivo

4 anni

Real Time

Alcuni Paesi CE

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Fig. 5. Attuali sistemi di monitorizzazione continua del glucosio

Come mostra la Tab. 2, i sistemi per la monitorizzazione continua della glicemia, oggi disponibili in

commercio, misurano continuativamente la concentrazione del glucosio nei liquidi interstiziali. Tale

approccio, attraverso un sensore del glucosio a forma di ago (16, 18, 19), o attraverso un fibra

microdialitica (20), rende possibile la realizzazione di un holter glicemico partendo dal presupposto

che la concentrazione del glucosio nei liquidi interstiziali sia sovrapponibile a quello nel versante

ematico (23). Il “lag time” affinché avvenga il bilanciamento fra i due comparti è stato stimato

essere di 4-10 minuti (24). Nei primi anni tale approccio aveva generato non poca perplessità. Ciò

che determinava diffidenza era la deriva del sensore, in altre parole la perdita di accuratezza che il

sensore mostrava nelle ultime ore di monitorizzazione, e un “lag time” non sempre prevedibile (25).

L’introduzione di materiale sempre biocompatibili (26), con la conseguente minimizzazione

dell’effetto deriva, e la recente disponibilità di strumenti in grado di fornire informazioni “real

time” sulla concentrazione del glucosio (19,20,27) ha determinato un’importante modificazione

dello scenario. In particolare grande importanza ricopre, nel cammino verso la realizzazione del AP,

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la disponibilità di sistemi in grado di mostrare la concentrazione del glucosio “real time”. La

possibilità, infatti, di ottenere informazioni immediate sulla velocità e sulla direzione di

modificazione della glicemia rende possibile la previsione dei trend futuri di escursione glicemica e

in particolar modo renderà possibile l’inserimento di filtri che consentiranno la compensazione del

fisiologico “lag time” (28). Un’arguta similitudine proposta da Kovatchev nel 2004 (21) ci

suggerisce di considerare la monitorizzazione della glicemia intermittente, tramite glucometro, e la

monitorizzazione continua del glucosio sottocutaneo alla stregua, la prima di una fotocamera

digitale dal grande potere di risoluzione e la seconda come una semplice webcam a modesta

capacità di risoluzione. Mentre la fotocamera digitale (glucometro) fornisce immagine (dati) molto

precisi, sparsi nel tempo con la necessità di essere utilizzata da un operatore, la webcam (sistemi per

la monitorizzazione continua del glucosio sottocutaneo) fornisce immagine poco definite, ma

operando continuativamente e automaticamente consente di prevedere i futuri trend glicemici.

Nel corso dell’ultimo meeting annuale della EASD sono stati mostrati i risultati di uno studio

monocentrico non randomizzato, durante il quale 10 bambini sono stati trattati, per 4 settimane, con

un microinfusore intelligente linkato con un sensore del glucosio sottocutaneo in grado di

trasmettere dati “real time” attraverso onde radio alla pompa insulinica. I dati glicemici erano

visualizzati direttamente sul monitor dell’infusore, ove le informazioni erano mostrate anche sotto

forma di grafico di tendenza delle ultime 7 ore (29).

Al termine dello studio il sistema si è dimostrato in grado di fornire informazioni accurate che ben

correlavano con i dati raccolti attraverso l’autocontrollo glicemico (r=0,89, 96% dei dati collocati

nell’area A e B della griglia di errore Clark). Le informazioni ottenute dal trend di escursione

glicemica hanno permesso ai 10 pazienti di effettuare 32 modifiche nelle modalità di

somministrazione insulinica (42% aumento nella insulinizzazione basale, 30% aumento del

quantitativo di carboidrati ai pasti, 15% diminuzione della insulinizzazione basale, 9%

modificazione del fattore di correzione, 4% altri) (Fig. 6).

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Fig. 6. Sensore del glucosio “real time” e microinfusori combinati.

Quarto passo: link del microinfusore con sistemi di monitorizzazione continua della glicemia e

inserimento di un algoritmo matematico di controllo della infusione insulinica (chiusura

dell’ansa)

Quanto descritto fino ad ora rappresenta ciò che attualmente è già, o che sarà nei prossimi 12 mesi,

a nostra disposizione. Si tratta di sistemi integrati in grado di fornire informazioni sul livello di

glicemia, sul trend dell’escursione glicemica nelle ultime ore e di supportare il paziente con consigli

sull’adeguato bolo insulinico (Bolus Calculator). È importante sottolineare che oggi e nel futuro più

immediato, quindi, il decisore è e resterà il paziente, che dovrà confutare e approvare criticamente

le informazioni e i consigli ottenuti dal sistema.

Diverse sono le segnalazioni e gli studi realizzati aggiungendo, a sistemi simili a quelli fino ad ora

descritti, un algoritmo matematico di controllo in grado di elaborare le informazioni ottenute dal

sensore del glucosio e modificare, quindi, l’infusione insulinica, chiudendo così l’ansa (30-33).

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Le possibili modalità di combinazione dei diversi tipo di pompa per infusione continua di insulina e

i differenti sistemi di monitorizzazione continua della glicemia lasciano prevedere per il futuro

diversi scenari (Tab. 3).

Tabella 3. Possibili combinazione di sensore e pompa per infusione insulinica Tipo di pompa per infusione

insulinica Tipo di sensore per la monitorizzazione continua della glicemia

AP esterno CSII+CGMS

Microinfusore (CSII) Sensore sottocutaneo del glucosio (CGMS)

AP impiantabile IIP+LTSS

Pompa per infusione insulinica intraperitoneale (IIP)

Sensore intravascolare a lunga durata (LTSS)

AP ibrido 1 IIP + CGMS

Pompa per infusione insulinica intraperitoneale (IIP)

Sensore sottocutaneo del glucosio (CGMS)

AP ibrido 2 CSII+LTSS

Microinfusore (CSII) Sensore intravascolare a lunga durata (LTSS)

Un modello ideale di AP dovrebbe combinare la modalità più fisiologica di infusione insulinica,

con il sistema di monitorizzazione della glicemia più accurato e caratterizzato dal minor “lag time.

L’infusione insulinica che meglio consente di mimare la funzione della beta cellula è senza ombra

di dubbio l’infusione insulina intraperitoneale (IIP) (28) (Fig. 7). I vantaggi della IIP sono da

ricondurre al rilascio d’insulina direttamente nel cavo peritoneale modalità questa che consente di

raggiungere rapidamente il circolo portale e riprodurre, quindi, le condizioni di fisiologica

insulinizzazione (34)

Dati pubblicati nel 2004 dimostrano come il sistema di monitorizzazione del glucosio caratterizzato

dal più breve “lag time” sia il sistema di monitorizzazione continua sottocutanea della glicemia e

non la monitoirzzazione intravascolare del glucosio (28) (Fig. 8). Il motivo di questa apparente

contraddittoria differenza nel “lag time” fra CGSM e LTSS è stata identificata nell’enorme

quantitativo di glucossidasi presente sul sensore intravascolare, necessario a garantire una lunga

durata al sensore ma responsabile del ritardo che caratterizza l’LTSS rispetto a sistemi di

monitorizzazione sottocutanea del glucosio.

Il AP più razionale sembrerebbe quindi quello costituito da un algoritmo matematico controllore

della infusione insulinica intraperitioneale di una pompa impiantabile e dal sensore del glucosio

sottocutaneo (IIP+CGMS). Dati in letteratura su questa affascinante ipotesi non ne esistono, mentre

negli ultimi anni sono presenti segnalazioni di chiusura dell’ansa con sistemi totalmente

impiantabili (IIP+LTSS) (33) o sistemi totalmente esterni (CSII+CGMS) (32).

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Fig. 7. Cinetica insulinica in 3 differenti modalità di infusione.

IP = infusione insulinica intraperitoneale; SC = infusione insulinica sottocutanea; IV = infusione insulinica endovenosa.

Fig. 8. Lag time in due differenti modalità di monitorizzazione del glucosio. SC = monitorizzazione del glucosio sottocutaneo; IV = monitorizzazione del glucosio intravascolare.

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Il Prof. Renard di Montpellier, ha presentato a Monaco, nel corso del meeting 2004 dell’EASD, dati

relativi alla chiusura dell’ansa per 48 ore, in 4 pazienti trattati con infusione intraperitoneale

continua, tramite una pompa impiantabile collegata con un sensore del glucosio intravascolare a

lunga durata (Fig. 9). Durante questo studio, è stata valutata l’abilità di un “sistema impiantabile

fisiologico per infusione insulinica” (iPID) di controllare efficacemente la concentrazione del

glucosio (33).

Durante la chiusura dell’ansa la % più alta dei valori di glicemia superiore a 240 mg/dl, si è

collocata nella fase postprandiale (19,8%) (Tab. 4). Il sistema di controllo si è dimostrato in grado

di mantenere la concentrazione della glicemia fra 80-240 mg/dl per l’84,1% del tempo della

chiusura dell’ansa. Nella discussione di questi dati Renard ha rilevato come il numero maggiore

d’episodi iperglicemici si sono verificati nella fase postprandiale. Questo sembra essere oggi il

punto debole del sistema, a causa della latenza della risposta insulinica, con conseguente

iperglicemia e quindi ipoglicemia “reattiva”. La fase interprandiale appare invece essere clampata

perfettamente dal sistema, infatti, al di fuori della fase postprandiale la glicemia si è collocata fra

80-240 mg/dl per il 98% del tempo d’osservazione. Un’ulteriore diminuzione sia degli episodi

iperglicemici, sia di quelli ipoglicemici, è stata ottenuta aprendo l’ansa prima dei pasti, invitando il

paziente a somministrasi il bolo insulinico preprandiale abituale e richiudendo quindi l’ansa,

affidando la regolamentazione dell’infusione insulinica al sistema di controllo, 2 ore dopo il pasto.

Tabella 4. Distribuzione della concentrazione della glicemia nelle diverse fasi della chiusura dell’ansa Range Glicemico(mg/dl) <80 80-120 120-240 >240 48 h di Chiusura Ansa (%) 5,2 +/- 2 22,0 +/- 2,8 31,6 +/- 3,0 10,7 +/- 3,6 Prime 24 h (%) 4,7 +/- 2,5 18,3 +/- 2,8 67,6 +/- 0,6 10,2 +/- 3,6 Seconde 24 h (%) 5,8 +/- 2,5 26,7 +/- 2,3 56,4 +/- 5,7 12,1+/- 5,0 0-2 dopo i pasti (%) 3,8 +/- 2,5 13,0 +/- 2,6 63,4 +/- 4,5 19,8 +/- 6,7 Periodo interprandiale (%) 6,7 +/- 2,1 31,5 +/- 3,1 60,3 +/- 3,3 1,8 +/- 1,8

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Fig. 9. AP impiantabile.

Uno studio analogo è stato realizzato utilizzando un “sistema esterno fisiologico per infusione

insulinica” (ePID). Tale sistema è stato valutato in 6 pazienti trattati con un microinfusore collegato,

grazie alla tecnologia wireless, a un sensore del glucosio sottocutaneo e a un controllore

dell’infusione insulinica, ospitato in un personal computer (32) (Fig. 10). Ad ognuno dei 6 pazienti

sono stati inseriti, alle 17, nel sottocute due sensori del glucosio. L’obiettivo glicemico durante la

chiusura dell’ansa era stato definito a un livello di glicemia di 120 mg/dl. Tale obiettivo è stato

raggiunto dopo 4 ore dalla chiusura dell’ansa. Le glicemie medie preprandiali sono risultate 105 +/-

9 mg/dl, mentre nella fase postprandiali le glicemie medie si sono assestate a 176 +/- 12 mg/dl.

Anche durante la chiusura dell’ansa in un AP esterno, quindi, la fase ove la glicemia appariva

ottimamente campata, dal sistema di controllo, è stata la fase interprandiale, mentre la glicemia

appariva non controllata adeguatamente nelle 2 ore dopo i pasti.

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Fig. 10. L’AP esterno.

Conclusioni

Quanto detto fino ad ora ci lascia prevedere per il prossimo futuro, che il pancreas artificiale sarà

costituito dalla combinazione di materiali e hardware esterni e impiantabili. I primi AP dovranno

essere sostenuti dalla programmazione manuale del bolo insulinico preprandiale e, quindi, da

sistemi di supporto decisionale per la programmazione del bolo insulinico. Infine, è ipotizzabile che

il pancreas artificiale sarà largamente diffuso e applicato, rivoluzionando così la terapia del diabete,

prima che terapie biologiche “definitive” si renderanno disponibili.

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