Qu a d e rn i a cp

ma gg io - g iug no 2003 vo l X n °3

bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici della

a s s o c i a z i o n e c u l t u r a l e p e d i a t r iwww.acp.it

A pagina 8 e 24 Il bambino iperattivo

spedizione in abb posta le - 45% A r t 2 , Comma 20/B L 662/96 f il iale di Forl ì - Aut Tribunale d i Oristano 308/89

5 Questo numero 6 Un calendario vaccinale nuovo e diverso? 8 Il disturbo

di attenzione con iperattività: indagine conoscitiva tra i pediatri di famiglia in

Friuli-Venezia Giulia 10 La sindrome di Urbani - SARS 11 Film: Le facce della

paura in “Io non ho paura” di Gabriele Salvatores 12 Il Progetto “adozione

sociale” a Napoli: tra illusioni e delusioni 15 XV Congresso ACP: elezioni alle

cariche direttive 17 J.W. Lee: nuovo Direttore Generale dell’OMS 20 NPL

La diffusione del progetto in Emilia-Romagna e Campania 21 Lettere a NPL

22 Libri 24 ADHD, realtà o “mito americano?” 26 La Cina è vicina e pericolosa

26 Anche questo è bioterrorismo? 26 Diritti negati non solo per l’AIDS 26 Viva

Brescia 27 Il caso Pfizer in Toscana 27 Sirchia si ritira 27 Sirchia vs Formigoni

29 La posta elettronica nella comunicazione fra pediatra e genitori 31 Il ricove-

ro ospedaliero:dati ISTAT 32 Medici e letteratura 34 Aziende, medici e pubbli-

cità 35 Una lettera da Oral 35 Una proposta 35 L’immagine di copertina 38

Fattori prenatali, postnatali e preferenze alimentari dei bambini 40 È utile l’e-

splorazione rettale per la diagnosi di appendicite? 40 Quale è il miglior tratta-

mento del criptorchidismo? 44 Gli steroidi inalatori ovvero “la grande appuffata”

46 Lo sviluppo del vostro bambino e i libri 49 Uno strano “globo vescicale”

3

Editoriale6 Un calendario vaccinale nuovo e diverso?

Luisella Grandori, Nicola D’Andrea

Ricerca8 Il disturbo di attenzione con iperattività:

indagine conoscitiva tra i pediatri di famigliain Friuli-Venezia Giulia Giancarlo Besoli, Daniele Venier

Attualità10 La sindrome di Urbani - SARS

Alfredo Guarino

Film11 Le facce della paura in “Io non ho paura”

di Gabriele SalvatoresItalo Spada

Salute pubblica12 Il Progetto “adozione sociale” a Napoli:

tra illusioni e delusioni Paolo Siani, Salvatore Esposito,Giovanni Attademo, Olindo Gracci,Giuseppe Cirillo

ACP News15 XV Congresso ACP:

elezioni alle cariche direttive

Osservatorio internazionale17 J.W. Lee: nuovo Direttore Generale dell’OMS

Eduardo Missoni

Nati per leggere20 La diffusione del progetto

in Emilia-Romagna e Campania21 Lettere a NPL

Libri22 Centro Nuovo Modello di Sviluppo

Nuova Guida al consumo critico

22 G. Simenon Pedigree

23 J. Hillman Il codice dell’anima

24 B. Larsson L’occhio del male

Letture24 ADHD, realtà o “mito americano”?

Lawrence Diller

Info26 La Cina è vicina e… pericolosa26 Anche questo è bioterrorismo?

26 Diritti negati? Non solo per l’AIDS26 Viva Brescia27 Il caso Pfizer in Toscana27 Sirchia si ritira27 Sirchia vs Formigoni

Esperienze29 L’utilizzo della posta elettronica

nella comunicazione tra pediatra e genitoriMassimiliano Maria Dozzi

Statistiche correnti31 Il ricovero ospedaliero: dati ISTAT

Paolo Siani

Medici e letteratura32 Letture da

G. García Márquez, A. Moravia, S. Márai

Lettere34 Aziende, medici e pubblicità Efrem Marri35 Una lettera da Oral35 Una proposta Rita Valentino Merletti35 L’immagine di copertina Simona Pieraccini

37 Ausili Didattici

Aggiornamento avanzato 38 Fattori prenatali, postnatali

e preferenze alimentari dei bambini Gabriella Caporale, Sonia Policastro,Erminio Monteleone

Leggere e fare40 È utile l’esplorazione rettale

per la diagnosi di appendicite?Sandro Bianchi

41 Quale è il miglior tr attamento del criptorchidismo? Laura Dell’Edera, Gina Padula,Anna Maria Moschetti, Gaetano Carrassi

Il punto su44 Gli steroidi inalatori ovvero “la grande appuffata”

Lucio Piermarini

Materiali per genitori e pazienti46 Lo sviluppo del vostro bambino e i libri

Centro Salute del Bambino

Il caso che insegna49 Uno strano “globo vescicale”

Maddalena Monelli, Carmela Di Lucca,Fabio Forte

Q u a d e r n i a c pmaggio - giugno 2003 vol X n° 3

4

Direttore

Giancarlo Biasini

Direttore responsabile

Franco Dessì

Comitato editoriale

Maurizio Bonati Antonella Bru n e l l iS e rgio Conti NibaliNicola D’Andre aLuciano De SetaMichele GangemiStefania Manetti Paolo SianiFrancesca Siracusano

Collaboratori abituali

Giancarlo Cerasolistoria della medicina

Francesco Ciottiscuola e società

Giuseppe Cirillosalute pubblica

Anna Grazia Giulianellieditoria per bambini e ragazzi

Luisella Grandorivaccini

Italo Spadafilm per ragazzi

Lucio Pierm a r i n iun po’per gioco

OrganizzazioneGiovanna Benzi

M a r k e t i n ge comunicazioneDaria Zacchetti Milano, Tel. 0270121209

Progetto graficoIgnazio Bellomo

Programmazione WebGianni Piras

La copertina

L’immagine rappresenta un particolaredell’“Ultima Cena” di Pieter Pour-bus (1548). Olio su tela. Bru g e s .Groeningenmuseum.

InternetLa rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita on-line dellaletteratura medica ed è pubblicataper intero al sito http://www.quaderniacp.ite-mail: red@quaderniacp.it

IndirizziA m m i n i s t r a z i o n eAssociazione Culturale Pediatrivia Montiferru 6, 09070 Narbolia (OR)Tel. 078357401 Fax 0783599149e-mail:fdessi@tin.it

DirettoreGiancarlo Biasinicorso U. Comandini 10 47023 CesenaTel. e Fax 054729304

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Ufficio soci via Nulvi 27 - 07100 SassariTel. 3332562649, Fax 0792594096e-mail: notes@tiscali.it

StampaStilgraf viale Angeloni 407, 47023 Cesena Tel. 0547610201 e-mail: dima@interoffice.it

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Q u a d e rni acp è pubblicazioneiscritta nel Registro Nazionaledella Stampa n° 8949

© Associazione Culturale PediatriACP edizioni No Profit

La rivista è suddivisa in duesezioni. La prima pubblica,o l t re a notizie sull’AC P, art i c o l isu problemi collegati all’attivitàumana e professionale dimedici, infermieri pediatrici,n e u ropsichiatri infantili, psico-logi dell’età evolutiva e peda-gogisti. Pubblica articoli, noti-zie, dati statistici, letteraturascientifica e umanistica sullasituazione dell’assistenza sani-taria e sociale ai bambini eagli adolescenti e, in generale,sulla condizione dell’infanzianel mondo. Pubblica altre s ìr i c e rche dedicate ai pro b l e m idelle cure primarie. La secon-da, di ausili didattici, pubblicamateriali che possono essereutilizzati dal pediatra nella suaf o rmazione professionale enella sua attività di ricerca.

Q u a d e r n i a c pbimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici a cura della

a s s o c i a z i o n e c u l t u r a l e p e d i a t r i

Su Quaderni acp p o s s o n oe s s e re pubblicati art i c o l ic o e rent i con l a l inearedazionale della rivistache riguardino arg o m e n t idi poli t ica sanitaria, dir i f les sione su l lavoro esull’impegno pro f e s s i o n a-le del pediatra di ausil ididattici, di ricerca nell’a-rea delle cure primarie. Tutti i lavori saranno sot-topos t i a l g i udiz io d ialmeno un re v i s o re. Il commento dei re v i s o r isarà risottoposto agli AA.Non si forniscono estratti. Nulla è dovuto alla rivi-sta per la pubblicazione. I testi dovranno esserep referibilmente inviati sufloppy disk insieme allarelativa stampata. Si potrà utilizzare Wo rdp referibilmente in versio-ne 6.0. Tutti i testi devo-no essere corredati daun breve riassunto (400battute) in italiano. Le lettere non dovrannos u p e r a re le 2000 battu-te (25 righe di 80 battu-te); se di dimensioni su-periori, le lettere potran-no essere ridotte, mante-nendone il significato, acura della redazione. Chi non accet ta la riduzione è pregato dispecificarlo nel testo. Ilmateriale da pubblicareva inviato all’indir izzodel Dire t t o re. Po ssonoe s s e re pubblicati lavorio r ig inal i i ne rent i inmodo pa r t i c o l a r e, manon esclusivo, all’are ade l le cu re pr imar ie eall’attività di base delle

unità operative ospeda-l i e re .I test i dovranno esseres t ru t turati in obiet t iv i,metodi, risultati, discus-sione e conclusioni; nondovranno supe rare le13.000 battute; in casieccezionali, da concor-d a re con la direzione, iln u m e ro di bat tute puòs u p e r a re le 13.000, conun massimo di tre tabelleo figure. Queste dovranno essereinviate in fogli separati enumerati con titolo. Gli AA dovranno forn i reanche un r iassunto d imassimo 400 battute. Il riassunto deve esseres t rut turato in obie tt ivi ,metodi, risultati e discus-sione, conclusioni. Devono essere indicate dadue a sei parole chiave.La bib l iog rafi a devee s s e re redatta secondo lea b b rev iazioni ripor t a t enell’Index Medicus. Gli AA vanno citati tuttifino al terzo; dal quart osi indicheranno con et al.Dopo l’indicazione dellarivista, nell’ordine, vannoindicati : l ’anno seguitoda punto-virgola, il volu-me seguito da due punti,la pagina d’ in izi o de ll a v o ro . Le voc i bi blio-grafiche vanno elencaten e l l ’ o rdine di citazione enon possono superare, senon eccezionalmente, iln u m e ro di sette.La redazione si riserva ildiritto di non pubblicarela bibliografia in casi deltutto part i c o l a r i .

N o rme re d a z i o n a l i

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Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 5 q u e s t onumero

Editoriale6 Un calendario vaccinale nuovo e diverso?L’editoriale prende occasione dall’iniziativa di un sindacato di pediatri (la FIMP)che ha indicato ai suoi iscritti l’adozione di un calendario vaccinale. L’editorialesottolinea l’inusualità di una indicazione sindacale per un problemadi salute pubblica che potrebbe interferire con la situazione immunitaria generalesulla quale si basa il calendario vaccinale dell’Istituto Superiore di Sanità.L’editoriale prende in esame le singole indicazioni suggerite nel calendario proposto.

Ricerca8 Il disturbo di attenzione con iperattività:indagine conoscitiva tra i pediatri di famigliain Friuli-Venezia GiuliaObiettivi e metodi: Una indagine è stata condotta, mediante questionario,sui 108 pediatri di libera scelta del Friuli - Venezia Giulia per conoscerequanti bambini iperattivi sospettassero di avere tra i propri assistiti.Risultati: Sono stati raccolti 74 questionari in rappresentanza del 70%dei pediatri di famiglia riferentisi a circa 64.800 bambini. Il numero totaledi bambini ritenuti affetti da ADHD è stato di 280 che, rapportato alla popolazionedi 64.800 bambini da zero a 14 anni, evidenzierebbe una prevalenza dello 0.43%.Conclusioni: La prevalenza è nettamente inferiore a quella consideratanelle statistiche della letteratura (3-4%).

Attualità1 0 La sindrome di Urbani - SARSL’articolo riporta le informazioni essenziali e la situazione epidemiologicamondiale al 24 maggio 2003 sulla sindrome Urbani - SARS. Riferisce inoltrecirca le caratteristiche essenziali che questa sembra rivestire nell’età pediatricadove morbilità e mortalità sembrano inferiori a quelle registrate in età adulta.

Film11 Le facce della paura in “Io non ho paura”di Gabriele SalvatoresSalvatores contrappone nel suo film, come egli stesso dichiara anche fisicamente,il mondo degli adulti a quello dei bambini. A contatto con gli adulti,i bambini sono costretti a scoprire la realtà della cattiveria in ciò che li circondae se di questa catti veria è responsabile il proprio padre, scoprirlo sarà ancorapiù doloroso. Da questa esperienza il bambino porterà come segno una cicatrice,testimonianza fisica del dolore che accompagna spesso la crescitae la maturazione di ogni individuo.

Salute pubblica12 Il Progetto “adozione sociale” a Napoli:tra illusioni e delusioniVengono riferiti i primi, parziali, risultati del Progetto “adozione sociale”sperimentato a Napoli. Viene inoltre illustrato il Progetto nel suo complesso,dai primi cauti interventi in solo quartiere cittadino altamente a rischio(Secondigliano) al maxi intervento che ha coinvolto quasi tutti i Punti nascita(oltre 20) della città. Vengono raccontati gli errori che sono stati commessinel corso degli anni e poi pian piano corretti mentre si lavorava sul campo,la grande voglia di cambiamento che si respirava a Napoli in quegli annie la nuova fase di programmazione degli interventi sociali.

ACP News15 XV Congresso ACP: elezioni alle cariche direttiveVengono presentati i curricula dei candidati alla presidenza e al consiglio direttivodell’ACP per le elezioni che si terranno nel corso del XV Congresso Nazionale.

Osservatorio internazionale17 J.W. Lee: nuovo Direttore Generale dell’OMSI membri del Consiglio Esecutivo dell’Organizzazione Mondiale della Sanitàhanno nominato nuovo Direttore Generale il sud-coreano Jong-Wook Lee.La nomina è stata per molti una sorpresa, rappresentando forse la soluzionedi compromesso tra interessi inconciliabili. Lee rivendica per l’OMS visione,impegno e integrità. Sintetizza la sua visione nel compimento dell’obiettivo statutario

dell’OMS “il raggiungimento da parte di tutti i popoli del più alto livello possibile di salute”. Si vedrà se saprà anche restituire all’OrganizzazioneMondiale della Sanità l’orgoglio di stabilire le regole del giocoper la salute globale.

Nati per leggere20 La diffusione del progettoIn questo numero pubblichiamo notizie dalle regioni ove il progettosi sta diffondendo. Particolare attenzione viene rivolta all’impianto del progettoin Campania, nella penisola sorrentina.

Libri22 Vengono presentati quattro libri:Nuova Guida al consumo critico del Centro Nuovo Modello di Sviluppo,Pedigree di Georges Simenon, Il codice dell’anima di James Hillmane L’occhio del male di Björn Larsson.

Letture24 ADHD, realtà o “mito americano”?Il dottor L. Diller, autore della lettura, è un pediatra specializzato in Scienzedel comportamento dell’età evolutiva e in terapia familiare. È Clinical Professordi Pediatria all’Università di S. Francisco,California; ha scritto molti articolie due libri (“Running on Ritalin: a Physician Reflects on Children,Society and Performance in a Pill” e “Should I Medicate My Child?”).Quella che viene presentata è una versione ridotta della sua relazioneal Congresso dell’Associazione Culturale Pediatri (Roma 2002).

Info26 Notizie sulla salute in Italia e nel mondoVengono fornite notizie sulla diffusione della sindrome di Urbani - SARS,sul rapporto di Legambiente sulle città dei bambini, sugli effetti dell’embargoin Iraq, sulla tensione fra Pfizer e regione Toscana e sul ritiro del decreto“anticorruzione” del ministro Sirchia.

Esperienze29 L’utilizzo della posta elettronicanella comunicazione tra pediatra e genitoriL’incrementata disponibilità di ausili telematici presso le famiglie italiane,ormai prossima al 40%, apre nuovi orizzonti nella comunicazione tra il pediatrae i genitori. Viene illustrata l’esperienza di mailing negli anni 2000-2003di un pediatra di libera scelta. Il mailing, da strumento paralleloalla comunicazione tradizionale ha potuto assumere, in determinate situazioni,un ruolo primario con risvolti positivi nella organizzazione,nella qualità dei rapporti e nell’informazione/educazione sanitaria.

Statistiche correnti31 Il ricovero ospedaliero: dati ISTATDa un’indagine condotta dall’ISTAT sui ricoveri ospedalieri risultache circa il 4% della popolazione si è ricoverata in ospedalein queste proporzioni: nel 42% dei casi per la cura di malattie, nel 9,1%per incidenti e nel 14,3% per controlli dello stato di salute.Le persone con basso li vello di istruzione presentano complessivamentetassi di ospedalizzazione più elevati rispetto al resto della popolazione.La grande maggioranza dei ricoveri si effettua in ospedali pubblici.Per i bambini tale percentuale è del 93%.

Medici e letteratura32 Vengono presentati tre brani sui medici di:G. García Márquez, A. Moravia, S. Márai

ausi l i did at tic i38 tutti gli abstract di ausili didattici

Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 6-7

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La Federazione Italiana Medici Pediatri(FIMP) si è fatta di recente promotrice diun calendario vaccinale per l’infanzia. Aquelli indicati dal Ministero ve n go n oaggiunti tutti, proprio tutti, i nuovi vacci-ni che si sono resi disponibili sul merca-to in questi ultimi anni:- vaccino antipneumococcico dai 2 mesi

di vita;- vaccino antimeningococcico C nel

secondo anno di vita;- vaccino antivaricella a 11-12 anni; - vaccino antinfluenzale in tutta l’età

pediatrica (variabile a seconda di crite-ri non ben specificati);

- il nuovo vaccino combinato difterite-tetano-pertosse nell’adolescente.

Il fatto che un sindacato rivendichi unruolo di coordinamento delle strategievaccinali a livello nazionale in una sortadi contrapposizione (contrap p o s i z i o n eperché le scelte sono diverse) alle indica-zioni del Ministero e alle valutazionidell’ISS, desta perplessità. La perplessitàè aumentata dal fatto che il calendarioesce in un momento in cui l’autonomiadelle Regioni imporrebbe, semmai, unra fforzamento del “ c e n t ro ” nei suoiaspetti di “governo”, specie per strategiedi prevenzione tipicamente collettivecome le vaccinazioni. Il confronto fra idue calendari può fare pensare, anche aigenitori, che la mancata immissione deinuovi vaccini nel calendario nazionalesia stata una dimenticanza; è stata inveceil frutto di precise valutazioni epidemio-logiche. Valutazioni che sono in lineacon le indicazioni europee e dell’OMS.Per alcuni di questi vaccini potranno esi-stere scelte di tipo individuale (a partel’antivaricella per i motivi spiegati diseguito), ma ciò non va confuso convalutazioni di ordine collettivo.Queste ultime sono affidate a precise isti-tuzioni, richiedono specifiche competen-ze professionali e larga conoscenza deidati epidemiologici. I pediatri di liberascelta hanno un ruolo importante e di

prima linea riguardo alle vaccinazioni.Loro è il compito informativo, la rileva-zione degli eventi avversi e, talora, anchela somministrazione diretta dei vaccini.La definizione di strategie vaccinali devevederli coinvolti, ma la valutazione fina-le spetta necessariamente ad altri “luo-ghi” professionali. Del resto i promotoridel nuovo calendario si limitano a pro-porre l’immissione di tutti i nuovi vacci-ni nel calendario, senza motivarla convalutazioni di ordine epidemiologico. Seciò è poco ammissibile per l’uso di unfarmaco, lo è ancor di meno per le sceltein ambito vaccinale.Proviamo a ragionare sui nuovi vacciniin commercio in base alle valutazioninazionali e internazionali che sono stateofferte alla riflessione negli ultimi tempi.

Per lo pneumococco: i dati sull’inciden-za e sui sierotipi circolanti sono ancoracarenti in Italia; siamo in attesa dei risul-tati di studi ancora in corso. Del restol’obiettivo europeo è oggi la sorveglian-za dei sierotipi (nessun Paese in Europaha deciso per una vaccinazione estesa)per verificare la loro sovrapposizionecon quelli contenuti nel vaccino eptava-lente (allestito per rispondere alle esigen-ze epidemiologiche degli Stati Uniti), maanche 9 e 11-valente di prossima immis-sione sul mercato. L’OMS ha reso noti direcente (WER 2003;78:14) i criteri concui i Paesi ad elevato sviluppo economi -co dovrebbero decidere l’adozione delvaccino antipneumococcico. Uno di que-sti criteri è, anzitutto, l’individuazionedella prevenzione dell’infezione pneu-mococcica nell’infanzia come una prio-rità di salute pubblica. Sembra chiaro cheper noi questa priorità non è l’infezionep n e u m o c o c c i c a , ma il morbillo. Unaseconda condizione è il riscontro di unabuona sovrapposizione dei sierogruppicontenuti nel vaccino con quelli in circo-lazione nel Paese. Noi non conosciamo asufficienza i nostri. Altra condizione è la

fattibilità dal punto di vista organizzativoed economico. E qui ancora una voltaoccorre tenere conto che, dal punto divista organizzativo, i nostri servizi “lotta-no” ancora contro il morbillo.

Per il meningococco C: appare chiaral ’ o p p o rtunità di va c c i n a re estesamentedove si verificano epidemie o dove l’inci-denza raggiunge valori elevati, come èaccaduto in altri Stati europei. Da noi,anche se l’incidenza è in lieve aumento,rimane a livelli bassi (meno di 1 caso su100.000). Riguarda la presenza di solicasi isolati senza epidemie che non giusti-fica l’adozione della vaccinazione su lar-ga scala, così come negli altri Paesi euro-pei con tassi di incidenza simili ai nostri.È invece doveroso migliorare la sorve-glianza della malattia (tipizzando!) peressere pronti a intervenire, se necessario.

Per l’influenza nei bambini sani: si trattadi un argomento discusso, sul quale nonvi è consenso. Soprattutto mancano infor-mazioni certe su morbilità e mortalitàlocali che motivino il ricorso all’impegnodi questa vaccinazione su larga scala.Disponiamo di studi fatti altrove che nongarantiscono a sufficienza la distinzionetra ciò che è provocato dal virus influen-zale piuttosto che da altri virus che circo-lano contemporaneamente (specie il virusrespiratorio sinciziale). Né può condizio-narci il fatto che da questi dati sia scaturi-to, negli USA, il suggerimento della vac-cinazione estesa. Senza evidenze certe dibeneficio non è consentita la scelta diallargare questa indicazione. Va piuttostofatto notare che per i tre vaccini sopram e n z i o n ati le indicazioni ampiamentecondivise riguardo alle persone ad altorischio risultino molto spesso disattese.

Per la varicella: le questioni poste a li-vello europeo sono due. Il rischio di nonraggiungere elevate coperture nei bambi-ni piccoli, facendo slittare la malattia in

Un calendario vaccinale nuovo e diverso?*Luisella Grandori, **Nicola D’Andrea

*Consulente dell’ACP per i problemi delle vaccinazioni**Presidente ACP

Per corrispondenza:Luisella Grandorie-mail: luisegra@tin.it

editoriale

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età successive in cui questa decorre inmodo più facilmente grave e mortale, e ildubbio che, facendo circolare meno ilvirus della varicella nei bambini, aumen-ti l’incidenza di herpes-zoster negli adul-ti. L’età proposta dalla FIMP (11-12anni) è condivisibile: non modifichereb-be l’epidemiologia della malattia nellapopolazione. Ma non è condivisibile l’in-dicazione a iniziare la vaccinazione men-tre la strategia da adottare in Italia è con-troversa e ancora alla discussione delleva rie commissioni nazionali (prep o s t eper legge a queste scelte). Non siamo inuna situazione di allarme epidemiologi-co, visto che la malattia ha maggiore fre-quenza nell’età infantile dove decorre inmodo benigno. Anche nel resto dell’Eu-ropa si sta valutando l’opportunità o me-no di introdurre questo vaccino. Perchétanta fretta? Sarebbe invece urgente defi-nire le strategie per tutelare le situazionia rischio (varicella in gravidanza, neisoggetti immunodepressi ecc.).

Per difterite-tetano-pertosse: sul nuovovaccino combinato (per adolescenti ea d u l t i ) , sia l’Istituto Superi o re dellaSanità che la Comunità Scientifi c aInternazionale non hanno ancora espres-so indicazioni per l’uso. Hanno, casomai, sollevato problemi di complessità divalutazione (analisi dei dati epidemiolo-gici,durata dell’efficacia dei vaccini, sto-ria poco nota della malattia naturale).

ConclusioniLa nostra conclusione non può che rima-nere di sorpresa. C’è difficoltà a intende-re il motivo di questa iniziat iva nelmomento in cui la necessità sembra quel-la di porre in atto tutte le possibili azioniper far crescere e rafforzare tra i pediatriuna cultura consapevole del rigore concui devono essere fatte le scelte relativealle strategie vaccinali: in Italia, nelle sueregioni e in Europa. Né va dimenticato ilrapporto fra costo globale di questi vac-cini per le famiglie e il reale beneficio disalute globale. Questa rivista e l’ACPnon vedono pertanto ragioni per usciredalle indicazioni del calendario naziona-le, fermo restando il diritto a diversescelte del singolo, e si augurano che leregioni lavo rino in modo coord i n at o ,consapevoli delle loro responsabilità.

“XV CONGRESSO NAZIONALE ACP” 9 -10-11-12 OTTOBRE 2003Centro Congressi “Ville Ponti” - Varese

GIOVEDÌ 9 OTTOBREGiornata di studio su“L’infermiere e l’assistenza al bambino: prospettive per la formazione e la pratica”Per informazioni: Prof. M. Seguini tel. 328 4097736

VENERDÌ 10 OTTOBREore 9,15 Apertura del Congresso M. Narducci, N. D’AndreaRelazione e reti in pediatria Discussant: M. Gangemi19,30 La competenza del genitor e L. Sanicola10,00 Discussione10,30 Il pediatra di famiglia come attivatore di reti F. Zanetto10,45 Discussione11,00 Break11,30 Il progetto “genitori quasi perfetti” G. Tamburlini12,00 Discussione13,00 Colazione di lavoro

Dalla teoria alla pratica Discussant: M. Fontana, commento in chiave EBM di R. Buzzetti14,30 Le linee guida NASPGHN sul GER: scenari clinici presentati dai pediatri di famigliaA. Biolchini, E. Mazzucchi, L. Rabbone, L. Saleri

- vomito ricorrente associato a GER non complicato, scarsa crescita, irritabilità- GER e apnea, ALTE- GER e asma, polmonite ricorrente, URI

16,30 Break17,00 Novità in tema di epatite C G. Maggiore17,30 Novità in tema di obesità C. MaffeisAd ogni capitolo della sessione seguirà una discussione di 10’

SABATO 11 OTTOBREVecchio e nuovo nelle malattie infettive Discussant: A. Alberti, J.A. Levi19,15 La condizione del bambino nel mondo: uno sguardo d’insieme G. Tamburlini19,45 Discussione10,00 Prevenzione e trattamento dell’AIDS in un paese in via di sviluppo L. Castelli10,30 Discussione10,45 Break11,15 Una vecchia novità: la TBC G. Besozzi11,45 Discussione12,45 ACP e dintorni: sessione poster e comunicazioni brevi13,30 Colazione di lavoro15,00 Incontro dei Soci ACP con il Comitato Editoriale di Quaderni acp16,00 Assemblea nazionale dei Soci ACP con elezione del Presidentee di 4 componenti il consiglio direttivo. Sono in scadenza: Roberto Buzzetti,Sergio Conti Nibali, Corrado Rossetti e Antonella Stazzoni; non sono rieleggibili.20,30 CENA SOCIALE

DOMENICA 12 OTTOBRECi sono novità? Discussant: M. Farneti19,00 Punti di vista su: varicella, morbillo, influenza G. Bartolozzi, L. Grandori11,30 Come sono cambiati i bambini F. Panizon, M.L. Bassani12,30 Chiusura del congresso SegreteriaMario Narducci tel. 02 95339123 marionarducci@tin.itFederica Zanetto tel. 039 6080083 zanettof@tin.itSegreteria organizzativa: Quickline sasVia S. Caterina, 3 - 34122 Trieste tel. 040 773737-363586Quote di iscrizione: Soci ACP euro 200 entro 20/7 (dopo tale data 250 euro); non soci euro 300 entro 20/7(dopo tale data 350 euro); specializzandi ed infermieri euro 100 entro 20/7 (dopo tale data 150 euro).Come arrivare al Centro Congressi: Autostrada A8 casello Varese; seguire le indicazioni per Centro Congressi.Ville Ponti-Villa Panza. Ferrovie Nord da Milano piazzale Cadorna. Ferrovie dello Stato da Milano PortaGaribaldi. Mezzi pubblici: dalle due stazioni ferroviarie a Varese bus AVT lettera A. Areoporto Malpensa.

Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 8-9

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Il disturbo di attenzione con iperattività:indagine conoscitiva tra i pediatri di famigliain Friuli-Venezia Giulia*Giancarlo Besoli, **Daniele Venier

*Pediatra di libera scelta, Gorizia; **Pediatra di libera scelta, Centro Regionale di Formazione FVG

Per corrispondenza:Daniele Veniere-mail: danvenie@tin.it

Nell’ambito dei lavori del VI CongressoRegionale 2002 della medicina generale edella pediatria di libera scelta del Friuli-Venezia Giulia, che ha affrontato il temadel disagio, una sessione è stata dedicata aldisturbo di attenzione con iperat t iv i t à(ADHD). In preparazione di questa sca-denza è stata condotta tra i pediatri difamiglia (PdF) della Regione una surveycon l’obiettivo di compre n d e re : q u a n t arilevanza abbia questo disturbo nell’atti-vità quotidiana del PdF; quale sia l’atteg-giamento culturale nei confronti del-l’ADHD; quali rapporti abbiano i PdF coni servizi terri t o riali di neuro p s i ch i at ri anella gestione della malattia.

MetodiL’indagine è stata condotta distribuendo unquestionario strutturato a tutti i 108 PdFdel Friuli-Venezia Giulia. I pediatri sonostati suddivisi in sottogruppi per provinciae fascia di età. Le domande erano volte ad e fi n i re : il grado di conoscenza sul-l’ADHD; quale rilevanza attribuisce il PdFal disturbo; quanti bambini iperattivi rite-nesse di avere tra i propri assistiti; chiavesse riscontrato il problema (famiglia,s c u o l a , p e d i at ra); l’età del bambino almomento della segnalazione; se fosse statoconsultato uno specialista e, in caso affer-m at ivo , se questi avesse confe rm ato ilsospetto di ADHD; se fosse stato avviatoun percorso terapeutico comportamentale-educativo in collaborazione con i serviziterritoriali di neuropsichiatria. Infine, sirichiedeva di esprimere un parere generico

sull’utilità di intraprendere un trattamentocon metilfenidato. La quasi totalità deiquestionari è stata distribuita e compilatain occasione di incontri di formazione per-manente dedicati ad altre tematiche. AiPdF assenti i questionari sono stati fattipervenire in ambulatorio e raccolti succes-sivamente.

Risultati e commentiHanno part e c i p ato allo studio 74 PdF(70% dei convenzionati in Friuli-VeneziaGiulia). La popolazione pediatrica assistitaè di 64.800 bambini, un numero significa-tivo per fornire un quadro attendibile dellarealtà regionale. La media di assistiti perpediatra è di 870 bambini con un range da270 a 1000.La maggior adesione è stata della provin-cia di Udine (46%), seguita da Pordenone(26%), Gorizia (19%) e, da ultima, Trieste(15%).Dei 74 rispondenti 69 (90%) hanno riferi-to di avere bambini con ADHD, per untotale di 280 casi (0,43% del totale degliassistiti): una prevalenza del disturbo circa10 volte inferiore rispetto a quella riporta-ta in letteratura e afferente, principalmen-

te, al contesto americano:(3-4%, applican-do i criteri diagnostici dell’ICD-10, e 8-12% applicando il DSM IV. Solo 9 pedia-tri (11%) hanno dichiarano di non avere trai propri assistiti alcun bambino affetto daADHD. Il rapporto tra maschi e femminedei bambini con ADHD è risultato di 3 a 1(203 vs 75), in accordo con i dati della let-teratura internazionale.Oltre la metà dei PdF ha affermato di pos-sedere conoscenze sufficienti per la gestio-ne dell’ADHD (tabella 1), che rappresentaun problema concreto nella propria attivitàclinica (tabella 2). Questi giudizi sonoespressi, in particolare, dai PdF di etàsuperiore a 45 anni; risultato che potrebbee s s e re interp re t ato come dovuto a unamaggiore esperienza dei pediatri più anzia-ni nel trattare problematiche relazionali o,viceversa, a un’impostazione culturale chein Italia ha di fatto, sino a non molti anni farelegato questo disturbo tra i problemi“ m i n o ri”. In questo stesso gru p p o , i lnumero di bambini che ha ricevuto la dia-gnosi di ADHD è di 40 (14% del totaledelle diag n o s i ) , un nu m e ro nettamenteinferiore alla media; il che dimostra comeil problema sia considerato rilevante sol-

AbstractObjectives and methods: A questionnaire was administered to 108 family paediatricians working in Friuli-Venezia Giulia in order to know howmany hyperactive children they thought to have among their patients.Results: 74 paediatricians answered the questionnaire, representing a population of 64.800 children. The total number of children considered asbeing affected with ADHD is 280, relating this to a population of 64.800. Conclusions: the prevalence is 0.43%, clearly below the statistics (3-4%).

Giancarlo Besoli, Daniele VenierAttention deficit disorder with hyperactivity: a research among family paediatricians in Friuli-Venezia Giulia

Quaderni acp 2003 vol X nº 3; 8-9

TABELLA 1: LE CONOSCENZE CHE I PE-DIATRI RITENGONO DI AVERE

Conoscenze sufficienti 56%Conoscenze insufficienti 27%Conoscenze buone 16%

TABELLA 2: GRADO DI RILEVANZA ATTRI-BUITA AL PROBLEMA

Rilevante 59%Poco rilevante 29%Molto rilevante 12%

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ricerca

tanto da coloro che hanno diagnosticato ilm aggior nu m e ro di bambini affetti osospettati tali. Il disturbo è stato evidenzia-to in maniera pressoché equivalente dallafamiglia (38%), dalla scuola (33%) e dallostesso pediatra (29%). La maggior partedelle diagnosi è posta nella fascia di età trai 4 e i 6 anni (72%); tuttavia una percen-tuale consistente (17%) presenterebbe sin-tomi già nei primi anni di vita.La maggior parte dei pediatri (82%) haconsultato o consulta abitualmente un neu-ropsichiatra dei servizi territoriali, che nel76% ha confermato la diagnosi e con ilquale è stato impostato assieme ai serviziun percorso riabilitativo.Ampia è risultata l’incertezza tra i PdF (il42% ha affermato di non sapersi pronun-ciare) circa l’uso degli psicofarmaci (nellospecifico il metilfenidato) per il trattamen-to della sindrome.

ConclusioniLa prevalenza dell’ADHD, sulla base dellap e rcezione del PdF, risulta nettamenteinferiore a quella riportata a livello inter-nazionale. È emersa la consapevolezza daparte dei PdF di dover acquisire ulterioric o n o s c e n ze diag n o s t i c o - t e rap e u t i che peruna gestione più appropriata dell’ADHD.Infine, pur evidenziando l’esistenza di unasituazione regionale soddisfacente, i parte-cipanti allo studio hanno sottolineato lanecessità di una più stretta collaborazionetra i PdF e i servizi territoriali di neuropsi-chiatria per offrire un aiuto concreto albambino con ADHD e alla sua famiglia.I risultati dello studio riconfermano quan-to osservato nel 1998, utilizzando lo stessostrumento, tra i colleghi di Torino (vediOcchio Clinico Pediatria 2000; 4:12-14).Tale riconferma supporta la necessità dip re d i s p o rre uno specifico e art i c o l at ointervento, formativo e gestionale, riguar-do a questa patologia che coinvolga, sem-pre e sin dall’inizio, oltre al bambino, isuoi genitori, gli insegnanti e il pediatra difamiglia.

Bibliografia(1) Brown RT, Freeman WS, Perrin JM, et al. Pre-valence and clinical assessment of attention deficit/-hy p e ra c t ivity disorder in pri m a ry care setting.Pediatrics 2001;107:e43(2) Corbo S, Marolla F, Sarno V, et al. Prevalenzadell’ADHD in bambini seguiti dal pediatra di fami-glia. Medico e Bambino 2003;1:22

XIX GIORNATE PERUGINE DI AGGIORNAMENTO IN PEDIATRIA19-21 SETTEMBRE 2003

Sala Congressi Camera di Commercio - Perugia

VENERDÌ 19 SETTEMBRE15,00 Editoriale

Le linee guida: piloti, trasportati o pedoni? R. Buzzetti (Modena)A cosa servono e come utilizzarle, senza subirle,le tanto osannate e disprezzate linee guida

16,00 Un cucchiaio di sciroppo F. Marchetti (Trieste)EBM delle infezioni respiratorie comuni (o di comunità)

16,40 Il dolore evitabile G. Bartolozzi (Firenze)Molto può essere ancora fatto per attenuare il dolore del neonato,del lattante e del bambino da parte del pediatra

17,30 Gruppi di lavor oEBM in pratica (*) R. Buzzetti, F. Marchetti, S. BianchiVaccinazioni G. BartolozziBasta la parola: psicosomatica e terapia cognitivaL. Peratoner (Pordenone), F. Panizon (Trieste)

SABATO 20 SETTEMBRE9,00 Le vasculiti e dintorni L. Peratoner

Vasculiti senza lesioni cutanee e lesioni cutanee senza vasculitiQuando preoccuparsi, quando trattare, quando inviare

9,40 ADHD: la diagnosi C. Berardi (Terni)Valutazione psicologica e neuropsicologica del bambino con ADHD

10,20 ADHD: la terapia E. Sechi (L’Aquila) Indicazioni e strategie terapeutiche per i bambini e gli adolescenti con ADHD

11,30 Gruppi di lavor oEBM in pratica (*) R. Buzzetti, F. Marchetti, S. BianchiIl pediatra e la famiglia del bambino con ADHD C. Berardi, E. Sechi Gastroenterologia A. Ventura (Trieste), G. Maggiore (Pisa)

15,00 Nutrizione nel nostro e nell’altro mondo L. Greco (Napoli)Cibo per la mente, cibo per il corpo, qui troppo, là troppo poco:quale interscambio?Alla fine tutti ci nutriamo con pochi alimenti base e i bimbi hanno le stesseesigenze. Ne parliamo perché lavorare sulla nutrizione è ancora una priorità:fa vivere, ma anche insegna a vivere

15,40 Le gocce miracolose A. Ventura Usi nuovi per farmaci vecchi

16,20 I trucchi del mestiere nell’asma e in allergologia G. Longo (Trieste)Farmaci ed esami da utilizzare sono a portata di tutti, ma la differenza la fal’esperienza

17,30 Gruppi di lavor oNutrizione L. Greco, M. Mayer (Napoli)Asma G. LongoEBM in pratica (*) R. Buzzetti, F. Marchetti, S. Bianchi

DOMENICA 21 SETTEMBRE9,00 Tre… per tre malattie

Tre lavori decisivi G. MaggioreTre errori L. PeratonerTre farmaci F. Marchetti

10,45 Break11,00 Novità in Pediatria F. Panizon (Trieste)12,15 Correzione dei quiz

(*) Il gruppo «EBM in pratica» si svolgerà come un minicorso in tre sessioni e comprenderàanche e prevalentemente un addestramento pratico al computer (uno per ogni due partecipan-ti) per la ricerca e successiva valutazione della letteratura. Il numero di partecipanti sarà perciòlimitato ai primi trenta iscritti che ne faranno richiesta.

Segreteria organizzativa: Quickline s.a.s.via S. Caterina da Siena 3, - 34122 TRIESTETel. 040 363586-773737 - Fax 040760590Cell. 333 5223519 - e-mail: info@quickline.it

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Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 10

La sindrome di Urbani - SARSAlfredo GuarinoDipartimento di Pediatria, Università Federico II, Napoli, Presidente della Società Italiana di Infettivologia Pediatrica

Per corrispondenza:Alfredo Guarinoe-mail: alfguari@unina.it

La sindrome Urbani-SARS è stata identi-ficata nel febbraio 2003 come un’epide-mia virale associata a sintomi respiratori,diffusa in diversi Paesi, associata a unamortalità compresa tra il 3 e il 10%, pro-babilmente indotta da un mutante di Coro-navirus. La diffusione della SARS si haper via aerea o per contatto; l’incubazionemassima è di circa 10 giorni. Al momentodella preparazione di questo articolo (24maggio ’03) sono riportati circa 8000 casie oltre 700 morti, e sono in corso investi-gazioni epidemiologiche, cliniche e mi-crobiologiche. Il controllo e il monitorag-gio dell’epidemia sono effettuati dai Cen -ters of Disease Control di Atlanta, il cuipersonale lavora a stretto contatto conl’Organizzazione Mondiale della Sanità.Un caso sospetto di SARS è definito da:- febbre superiore a 38 °C;- uno o più dei seguenti segni clinici di

malattia respiratoria: tosse, respiro bre-ve, distress respiratorio, ipossia;

- provenienza nei 10 giorni precedenti dal-l’inizio dei sintomi da zone a rischio diSARS o contatti stretti nei 10 giorni pre-cedenti con un paziente con patologiarespiratoria che abbia viaggiato in Paesia rischio o abbia avuto contatti con unapersona con sospetta SARS.

Un caso probabile di SARS è definito dauna delle seguenti caratteristiche aggiunti-ve al caso sospetto:- segni radiologici di polmonite o di sin-

drome da distress respiratorio acuto;- reperto autoptico compatibile con sin-

drome da distress respiratorio in assen-za di una causa identificabile.

In pratica il quadro della SARS è caratte-rizzato da incubazione di 2-7 giorni confebbre, brividi e sintomi respiratori simil-influenzali. Dopo 3-7 giorni si osservanosintomi consistenti con intere s s a m e n t odelle basse vie respiratorie con tosse sec-ca, talvolta associata a dispnea, che nel10-20% dei casi richiede intubazione eventilazione meccanica. La prognosi èinfausta nel 6% dei casi circa. La radiologia è caratterizzata da intersti-ziopatia focale progressivamente più am-pia o generalizzata, talvolta con aree diconsolidamento. Il laboratorio mostra ini-ziale leucopenia e trombocitopenia con

e l evazione della cre at i n a - fo s fo chinasi emodico aumento delle transaminasi.La SARS colpisce anche l’età pediatrica,ma la sua prevalenza e gravità sono pocochiare per la esiguità e disomogeneità deidati. Il 14% dei casi di SARS negli USAha interessato l’età pediatrica (9% in sog-getti fino a 4 anni e 5% nella fascia 5-17anni, con un tasso di mortalità del 4%). InCanada la prevalenza di casi pediatrici èpari al 2%. Dati preliminari indicano chei bambini hanno una forma meno grave esono meno contagiosi rispetto agli adulti.L’approccio delle autorità sanitarie è basa-to di monitoraggio dell’epidemia e conl’applicazione della quarantena dei malatio potenzialmente infetti in Paesi a rischio,e con la costituzione di un cordone sanita-rio negli aeroporti di Paesi bersaglio.In Italia sono riportati al momento unadecina di casi di probabile SARS, inclusi2 bambini, ma la situazione appare, comein altri Paesi, rapidamente evolutiva. Leautorità sanitarie italiane hanno stabilitodue centri di riferimento, a Milano e Ro-ma, e un sistema di monitoraggio epide-miologico e hanno diramato indicazionialle autorità sanitarie regionali sulle misu-re di prevenzione e intervento. È statoattivato il numero verde 800.571.661. Ilsito del Ministero riporta le procedure digestione dei casi sospetti e quelle per laprotezione del personale. La gestione dieventuali casi si basa sull’utilizzo dellarete assistenziale utilizzata per la gestionedell’AIDS. Sono inoltre operative precisedisposizioni e misure negli aero p o rt i .L’Istituto Superiore di Sanità agisce comeorgano tecnico del Ministero ed è stataattivata una task force, coordinata dal Ser-vizio di Protezione Civile. L’efficacia ope-rativa delle misure dipende dall’efficienzao rga n i z z at iva delle stru t t u re nazionali eregionali, dall’evoluzione dell’epidemia edalla disponibilità di mezzi per il suo con-trollo. Tutte le informazioni mediche escientifiche sono disponibili in Internet. Isiti dedicati sono aggiornati quotidiana-mente e si osserva un andamento “isterico”delle informazioni, con un’alternanza dimessaggi rassicuranti e apocalittici.Ad oggi sappiamo che il virus si trasmettecon un’efficienza relativamente bassa per

contatto e per via aerea. Non sembranoesserci categorie protette, mentre alcunemalattie croniche (ad esempio il diabete)costituirebbero fattori di rischio di evolu-zione sfavorevole. A rischio è il personalesanitario, che ha pagato già un tributoaltissimo al virus quando le precauzioniper evitare il contagio non erano osserva-te. D’altra parte l’efficacia preventiva ditali misure non è nota. L’evoluzione del-l’epidemia è poco prevedibile. I due sce-n a ri estremi sono l’autorisoluzione delproblema o una epidemia di notevole in-tensità, che appare del tutto improbabile.Si può ragionevolmente prevedere una si-tuazione intermedia e relativamente tran-quilla. I casi osservati in Paesi diversi daipochi Paesi interessati dall’epidemia sonotutti importati. Ciò permette una facile i-dentificazione e permette di mantenerecircoscritto il numero di casi in cui è ne-cessaria la gestione in centri di riferimen-to. Qualora fossero osservati casi seconda-ri, anche se sporadici, la situazione sareb-be infinitamente più impegnativa per ladifficoltà di discriminare la SARS dallealtre infezioni respiratorie. Una risposta alproblema, anche se parziale, deriva dalladisponibilità di disporre di un test diagno-stico, che è in corso di allestimento.L’atteggiamento dei pediatri di fronte allaSARS richiede comportamenti semplici eprecisi: adeguata informazione con l’usodei siti web e compliance con le indica-zioni delle autorità sanitarie; rassicurazio-ne delle famiglie nella situazione epide-miologica attuale; collaborazione con icentri di riferimento; segnalazione imme-diata dei casi sospetti, agevolando le op-portune procedure di verifica.In termini di gestione, il pediatra, deveaffrontare il problema nei bambini, valu-tando appropriatamente la diagnosi diffe-renziale. Va quindi evitato il ricorso a pro-cedure non utili e non consigliate chegenerano panico e il ricorso a consulenzeo riferimenti ospedalieri inappropriati chedeterminerebbero un inutile sovraccaricoper le strutture sanitarie.www.who.int/csr/sars/en/index.htlm

AbstractThe article reports essential information for paediatrician on Urbani-SARS syndrome recently recognized as a new emerging infectious diseasethat is highly contagious with significant morbidity and mortality.

Alfredo Guarino, Urbani-SARS syndromeQuaderni acp 2003 vol. X nº 3; 10

Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 11

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Per corrispondenza:Italo Spadae-mail: italospada@libero.it

Nel 1991, G ab riele Salvat o res ci avevaregalato,con Mediterraneo, due ore di cine-ma solare. Dopo quella prova, giustamentepremiata con l’Oscar, erano arrivate, unadopo l’altra , piccole delusioni: P u e rt oEscondido nel 1992, Sud nel 1993, Nirvananel 1997, Denti nel 2000. Dopo dodici anni,i s p i rato da un ro m a n zo di NiccolòAmmaniti (edizioni Einaudi), ecco Io nonho paura, un film che, narrando l’ingressotraumatico di un bambino nel mondo degliadulti, offre il pretesto per avviare riflessio-ni e dibattiti sul sentimento della paura.“Avviare”, non esaurire, perché quando siparla di bambini nulla è completamentechiaro e del tutto definito. Michele vive inun imprecisato e sperduto paesino di cam-pagna. La sua educazione, e quella dellas o rellina più piccola, sono affi d ate allamadre casalinga, poiché il padre è quasisempre in giro con il suo camion. Il grup-petto di amici con i quali, d’estate, trascor-re ore di gioco all’aria aperta, è quello ditutti i ragazzi di tutte le piccole comunità: ilcapo forte e spesso sadico, i gregari ubbi-dienti che votano a seconda di come soffiail vento, la grassona vittima delle angherie,la piccola piagnona e rompiscatole, la spia.I giochi sono conditi di gare e di escursioni,di scommesse e di penitenze, di leggi e dicontestazioni, di risate e di malizie. Ungiorno, per scontare una penitenza,Micheleè costretto a camminare su un’asse sospesain aria all’interno di un casolare abbando-nato. Lo spavento per la caduta a faccia ingiù si tramuta in terrore quando i suoi occhisi fissano su qualcosa di scheletrico che simuove in una buca profonda e umida. Dopola paura iniziale, che gli impedisce dicomunicare la sua scoperta persino agliamici, Michele si fa vincere dalla curiositàe scopre che in quella tana è tenuto prigio-niero un bambino della sua stessa età. Insuccessivi incontri clandestini viene a sape-re che il sequestrato si chiama Filippo, cheè figlio di gente ricca, che è stato rapito damalviventi senza coscienza e che è incate-nato come una bestia in attesa del paga-mento del riscatto. Dopo un po’, origliandoin discussioni che si tengono a casa sua,dove intanto si è sistemato un misterioso e

fosco individuo che si rivelerà la mentedella banda, Michele scopre che anche suopadre fa parte dei sequestratori.Interrompo qui, momentaneamente, la nar-razione della trama. Lo faccio di propositoperché c’è già un bel po’ di materiale per“ av v i a re ” la ri flessione sul tema dellapaura. Che cos’è la paura? In coincidenzacon l’uscita nelle sale del film, il quotidia-no “La Repubblica” ha ospitato un interes-sante dibattito tra il regista Salvatores e ilfilosofo Umberto Galimberti. In quell’occa-sione, Galimberti precisò opportunamente:“La paura è un meccanismo di difesa che ioadotto quando c’è un pericolo oggettivo:vedo un cane, scappo. La paura, insomma,mi innesca una difesa. Gli adulti hannopaura. Nel tuo film è il capo dei rapitori cheha paura e scappa quando vede l’elicotterodei carabinieri, per esempio. I bambini nonhanno paura e la prova è che si espongonoa tutti i rischi. I bambini hanno angoscia, iltedesco Angst, qualcosa che ha che fare conl’indeterminato. L’angoscia non ha oggetto,è incombente. Mi spiego: da adulto, io nonavrei mai fatto come Michele, non sarei tor-nato nella botola a vedere cosa era quellagamba che avevo visto il giorno prima per-ché mi aveva fatto paura, dunque mi difen-devo. In Michele bambino, invece, quellacosa sconosciuta suscita angoscia che, alcontrario della paura, non ti blocca, ma tistimola, ti obbliga a produrre, a fare qual-cosa, innesca la curiosità, la voglia di cono-scenza”.Dunque, Michele non ha paura, ma ango-scia. Tutti i bambini vivono nell’angoscia.Per esorcizzarla, come si sa, si rifugianonella fiaba, dove vince sempre il buono epersino la morte subisce sconfitte. Peccatoche, ad una certa età, essi siano costretti ascoprire la realtà della cattiveria in ciò cheli circonda: nel loro paese e nella loro stes-sa casa. In questa storia con intreccio dathriller, Michele prova che cos’è la pauranon tanto nell’antro scuro della morte, manella stanza in cui dorme. Come dire che lapaura gli nasce da dentro ed esplode, comevedremo in seguito, solo quando è costrettoad agire da adulto. E Filippo? Quando ilpersonaggio entra nella storia, la sua ango-

scia è già diventata autodistruzione. Noncomprendendo il silenzio dei suoi genitori enon volendo ammettere che l’abb i a n oabbandonato al suo destino, ripete a se stes-so “Io sono morto”. Ci vorrà un angelovenuto dal cielo (è per caso che Ammanitiha chiamato Michele il suo protagonista? èper caso che la liberazione arriva tramitel ’ e l i c o t t e ro?) per fa rlo ri n a s c e re e perproiettarlo nel mondo “aperto” degli altriragazzi, in contrasto evidente con l’ottusitàdei grandi. È lo stesso regista che ci metteal corrente di una sua geniale soluzione diregia, adottata in funzione contenutistica,quasi a ribaltare i personaggi e la vicenda,facendo dei sequestratori i veri sequestrati.Dice Salvatores: “La separazione tra i duemondi l’ho voluta sancire anche fisicamen-te, nello spazio. Gli adulti sono sempre alchiuso, rintanati in un interno, come in unamacchina di difesa. I bambini fuori, neicampi all’aperto.”La paura, quindi, è dei grandi. Ed è unapaura che indossa i mille vestiti dei vizi edelle deb o l e z ze umane. Ammaniti eSalvatores ce ne offrono un vasto campio-nario: quella di chi attende il pagamentodel riscatto, quella di chi teme d’essere sco-perto, quella di chi non vuole che i figli sap-piano, quella del disonesto, del cattivo, del-l ’ o p p o rt u n i s t a , d e l l ’ a rriv i s t a , del cat t ivom a e s t ro… Per entra re nel mondo deg l iadulti, Michele deve provare, anche se inm i s u ra ri d o t t a , q u a l che dose di questapaura: accorre in aiuto di Filippo, dicendobugie e non mantenendo la promessa fatta,e si butta tra le braccia del padre malviven-te con un gesto che sembra di accettazionedella parte cattiva dell’adulto. “Non diventagrande immacolato - ri l eva ancora Ga-limberti nell’articolo sopra citato, coglien-do, a mio avviso, nel segno - ma con unaferita alla gamba che è la memoria del per-corso accidentale della sua crescita. Perchéla crescita, ormai si è capito, non avvienesenza cicatrici”.

Salvatores contrappone nel suo film, come egli stesso dichiara, anche fisicamente , il mondodegli adulti a quello dei bambini a contatto con gli adulti, i bambini sono costretti a scoprire larealtà della cattiveria in ciò che li circonda e se di questa cattiveria è responsabile il propriopadre, scoprirlo sarà ancora più doloroso. Da questa esperienza il bambino porterà come segnouna cicatrice, testimonianza fisica del dolore che accompagna spesso la crescita e la matura -zione di ogni individuo.

Le facce della paurain “Io non ho paura” di Gabriele SalvatoresItalo SpadaComitato cinematografico dei ragazzi

Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 12-14

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Il Progetto “adozione sociale” a Napoli:tra illusioni e delusioni

Per corrispondenza:Paolo Sianie-mail: paolo.siani@fastwebnet.it

L’idea era elementare: affrontare il disagiosociale sul nascere (cioè proprio alla nasci-ta), prima che il bambino potesse comin-ciare a manifestare tutte le problematichedei bambini e delle famiglie a rischio psi-cosociale. L’idea era di due pediatri ospe-dalieri che, lavorando in una realtà di fron-tiera, Castellammare di Stabia e Napoli,avevano notato che un numero consistentedi bambini veniva portato in ospedale ericoverato, più volte in un anno, per pato-logie banali. Mutuando un termine dalmondo scolastico, questi bambini si pote-vano definire “ripetenti in ospedale”(1). Ein realtà erano già, o sarebbero diventati abreve, anche ripetenti a scuola. In pratica imedici erano spettatori di un fenomeno didisagio sociale: curavano bambini amma-lati solo di povertà (2).Gli interventi in campo sanitario, anche sequalificati e tempestivi, non riuscivano amodificare la storia nemmeno sanitaria diquesti bambini, che si ricoveravano e siammalavano sempre di più e si vaccinava-no sempre di meno. L’idea era di identifi-care alla nascita, con semplici indicatori, ibambini con rischio sociale, prendere incarico le loro famiglie, cercare di attivare ifattori protettivi interni alla famiglia e, inpiù, mettere i servizi che prima o poi sa-rebbero venuti in contatto con loro, nellemigliori condizioni per operare (3).Il fine ultimo era quello di non dover rin-correre situazioni di disagio che difficil-mente possono essere recuperate una voltainstaurate, ma cercare di prevenirle. L’“u-topia” era il voler sottrarre alcuni di questibambini a un destino che sembrava giàsegnato alla nascita: nascere con un bassopeso, ammalarsi di più, ricoverarsi di più,vaccinarsi di meno, evadere la scuola,inserirsi con difficoltà nel mondo del lavo-ro; per alcuni non evitare la strada delladevianza. La costruzione degli indicatoriPartì così una sperimentazione in un punton a s c i t a , l’Ospedale Card a relli (dove si

recavano per partorire più spesso le donneresidenti a Secondigliano), per testare gliindicatori che erano stati selezionati suid ati della letterat u ra disponibile (4,5).Durante 6 mesi vennero validati alcunii n d i c at o ri di ri s chio sociale: i s t ru z i o n ematerna inferiore alla quinta elementare;età della madre inferiore a 20 anni; ungenitore, o entrambi, tossicodipendenti oaffetti da malattia cronica o detenuti oextracomunitari; famiglia monoparentale;abitazione precaria o coabitazione con lafamiglia di origine.

La sperimentazione in prima faseIndividuati gli indicatori, si passò a unaprima fase sperimentale, limitata a un soloospedale (Cardarelli) e a un solo quartiere(Secondigliano). L’obiettivo era valutarecome poteva essere realizzata una rete traospedale, Unità Operative Materno-Infan-tili (i consultori familiari), e i servizi socia-li del Comune. Tutti i bambini, nati nelPunto Nascita (PN) del Cardarelli e resi-denti a Secondigliano, venivano segnalativia fax al distretto sanitario di appartenen-za. Il distretto riceveva le schede; trasmet-teva al Servizio sociale territoriale quelledei bambini con indicatori di rischio; leassistenti sociali (AS) effe t t u avano laprima visita domiciliare dopo una telefona-ta di preavviso. Compilavano una schedanella quale, inseriti i dati anagrafici dellafamiglia, venivano rivalutati i fattori dirischio segnalati dal PN, ai quali venivaaggiunta la valutazione della condizioneabitativa; cercavano di valutare anche i fat-tori di protezione (nonni, vicini di casa) e laqualità della relazione madre/bambino.A conclusione, l’assistente sociale stilavauna lista di problemi prioritari (in ambitosanitario, abitativo, di lavoro ecc.), segna-lava le problematiche emerse e la disponi-bilità della famiglia a partecipare a pro-grammi di sviluppo sociale.L’analisi dell’andamento del progetto e lavalutazione dei casi venivano effettuate

ogni mese in una riunione dagli operatorisanitari e sociali. Questi ultimi intantos vo l gevano un perc o rso fo rm at ivo : u nincontro alla settimana per 6 mesi, pressoil Comune di Napoli, durante il normaleorario di servizio, con interventi di pedia-tri, sociologi, psicologi, insegnanti, magi-strati.

I risultati della prima faseDopo 6 mesi di sperimentazione dell’in-t e rvento Card a relli/Secondigliano sivalutò che l’intervento fosse fat t i b i l e.Venne varato un progetto definitivo: que-sto si estendeva a tutta la città e a tutti iPN cittadini, pubblici e privati. Con unaccordo tra il Comune e l’ASL Napoli 1,si utilizzavano i finanziamenti della legge285. I fondi investiti ammontavano a 200milioni delle vecchie lire/anno, impiegatiper il 90% nel pagamento del personaledel Comune e dell’ASL impegnato nelprogetto e di 6 AS borsiste, assunte pereffettuare le visite domiciliari. Il 10%veniva impiegato per la modulistica e ilmateriale informativo per le famiglia e lapopolazione.Nei primi 18 mesi di questo progetto ches eguì la sperimentazione Card a re l l i / S e-condigliano in 1240 visite domiciliarifurono prese in carico 491 famiglie. I fat-tori di rischio sociale maggiormente rap-presentati risultarono essere: istruzionematerna inferiore alla quinta elementare,giovane età materna, abitazione precaria,madre e/o padre detenuti, famiglia mono-parentale, bambini con uno o entrambi igenitori con malattia cronica, cittadini ex-tracomunitari (tabella 1). I dati sanitariemersi nello stesso periodo sono riportatinella tabella 2.La somma è superiore a 100 per la presen-za di più rischi.Cambiava così radicalmente l’informazio-ne per i servizi territoriali, sanitari e socia-li, che venivano informati tempestivamen-te della nascita di un bambino in una fami-

1Paolo Siani, 2Salvatore Esposito, 3Giovanni Attademo, 4Olindo Giacci, 5Giuseppe Cirillo1Pediatra, AORN A. Cardarelli, Napoli; 2Dirigente dei Servizi Sociali, Comune di Napoli; 3Funzionario delegato 285, Comune di Napoli;4Psichiatra,Dipartimento Socio-Sanitario, ASL Napoli 1; 5Pediatra, Dipartimento Socio-Sanitario,ASL Napoli 1

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glia a rischio sociale; attorno alla famigliasi poteva stringere una rete di protezioneper operare non più secondo la logicadella riduzione del danno ma nell’otticadella prevenzione del disagio.

L’ampliamento del progettoDopo i primi mesi di lavoro il programmadi intervento veniva cambiato: si decidevadi occuparsi di tutte le famiglie e non solodi quelle a rischio; la decisione nascevadalla considerazione che la selezione allanascita poteva far perdere una parte dipopolazione che av rebbe potuto ave rebisogno di un sostegno alla genitorialità,pur non avendo nessuno dei fattori dirischio selezionati dagli indicatori.Veniva allora sperimentata un’accoglienzasociale a tutti i nuovi nati di tutta la città edi tutti i PN cittadini secondo lo schemaseguente: gli operatori dei consultori diogni distretto sanitario ricevevano dal PNla comunicazione della nascita di un bam-bino residente in quel distretto, chiamava-no al telefono le famiglie dei neonati, rin-forzavano i messaggi dati alle mamme alPN, informavano sui servizi sanitari e so-ciali a disposizione della famiglia, invita-vano i genitori a iscrivere precocemente ilbambino con il pediatra di famiglia e offri-vano una visita domiciliare delle AS.In una piccola sperimentazione questaestensione del progetto sembrava realizza-bile. Risultò, invece, molto difficile nellapratica e finì con il mettere in crisi il pro-getto. I punti critici che lo hanno messo incrisi possono essere identificati nel man-cato coinvolgimento effettivo e continuati-vo di tutti i punti nascita che inviavanosolo una parte delle segnalazioni (come sievince dal confronto fra la colonna 2 e lacolonna 4 della tabella 3 ), ma soprattuttonelle difficoltà operat ive del Serv i z i osociale.La bassa percentuale di segnalati potevaessere spiegata dalla scarsa adesione deiPN convenzionati che non aderivano alprogetto (circa il 50% dei neonati) e dallanascita di una parte dei bambini in struttu-re extracittadine che non partecipavano alProgetto.Calcolando però solo i nati nei PN cheeffettivamente partecipavano al Progetto(quelli degli ospedali pubblici) e indicatinella tabella 3 con “Nati nei PN aderenti

AbstractThe first, partial results regarding the “social adoption” Project experimented in the city of Naples are hereby reported. The entire project isshown, in his complexity, going from the first cautious interventions in one city district with a very high social risk (Secondigliano) to a globalintervention involving all the newborn wards (more than 20). We report the mistakes made through the years and afterward corrected by the expe -rience acquired, the great desires and needs to operate changes that involved at that time the entire city of Naples, the new phase of programmingsocial interventions.

P. Siani, S. Esposito, G. Attademo, O. Giacci, G. CirilloThe “social adoption” project in the city of Naples: disappointments and illusions

Quaderni acp 2003, vol X n°3; 12-14

TABELLA 1: FATTORI DI RISCHIO SOCIALE IDENTIFICATI

Istruzione materna < 5° elementare 1179 48,3%Età materna < 20 anni 402 16,5%Abitazione precaria 1504 61,6%Madre detenuta 19 0,8%Padre detenuto 60 2,5%Famiglia monoparentale 241 9,9%Genitori con malattia cronica e/o invalidante 204 8,3%Genitori extracomunitari 264 10,8%

TABELLA 2: CARATTERISTICHE SANITARIE ALLA NASCITA E DEI NEONATI (N.)

Parto cesareo 3435 48,1%

N. dimessi con latte materno 5781 84,6%

N. con problemi alla nascita (ittero, asfissia ecc.) 1002 13,7%

Nati prima della 37° o dopo la 42° settimana 293 4%

Peso alla nascita < 2500 g 585 8%

N. dimessi dopo 7 o più giorni 660 9%

TABELLA 3: SEGNALAZIONI DEI PUNTI NASCITA (PN) ALLE UNITÀ OPERATIVEMATERNO-INFANTILI (UOMI)

Distretti Totale Nati nei PN Schede inviate Schede ricevutesanitari dei nati aderenti dai PN dalle UOMI

per distretto al Progetto

44 1141 428 401 39245 1325 532 498 46546 1876 802 751 70447 1226 515 482 43948 1562 453 424 42449 1502 863 809 80450 1499 752 705 56251 1518 847 794 49252 2081 1051 985 105353 1480 720 675 751

Totale 15210 6963 6524 6086

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al Progetto”, la percentuale di segnalazio-ni superava il 90% dei nati; il sistema disegnalazioni dunque, almeno per gli ospe-dali pubblici, funzionava.La difficoltà del Servizio sociale consiste-va nella impossibilità di effettuare tempe-stivamente la visita domiciliare, nonostan-te fossero state assunte fin dalla prima fasesei AS borsiste, ma soprattutto nella diffi-coltà a programmare e realizzare inter-venti di sostegno per queste famiglie.Gli operatori del sociale non erano ingrado di prendere in carico famiglie cheavevano un neonato con pochi o non rile-vanti problemi, ma che avrebbero potutoin un prossimo futuro, per la presenza diuno o più indicatori di rischio, svilupparegravi situazioni di disagio; erano inoltresommersi da richieste di aiuto cui semprepiù difficilmente riuscivano a dare dellerisposte positive. L’esiguità del numero diAS in alcuni quartieri particolarmente arischio rendeva difficilissimo ogni pro-gramma di intervento. Il personale socialenon riusciva a intervenire tempestivamen-te su quelle famiglie che non avevano unproblema già chiaro e conclamato e siconcentrava, giustamente, sui casi più arischio e più urgenti.I punti di forza messi in luce, invece,erano rappresentati dalla precoce segnala-zione ai consultori familiari e ai Servizisociali di possibili situazioni di rischio cherendeva possibile, per la prima volta nellastoria di una grande città, la costruzione diuna mappa dei problemi dei nuovi nati,aggi o rn ata mensilmente, q u a rt i e re perquartiere (figura 1), che avrebbe potutoc o n s e n t i re una migliore distri bu z i o n edelle risorse umane sul territorio, avendopresente la distribuzione del rischio moltoalta nei distretti 52 e 53, quasi nulla nei 44e 47. Questa razionalizzazione dell’utiliz-zo delle risorse non si è verificata.

ConclusioniIl Progetto “adozione sociale”, che nellafase sperimentale e nella prima fa s edescritta nelle tabelle 1 e 2, aveva dimo-strato una sua fattibilità, ha fallito il suoobiettivo nel trasporto dalla prima fase a quella più ambiziosa, che voleva centra-re l’attenzione non soltanto sulle famigliea rischio ma su tutte le famiglie di Napoli,che è di per sé un’area a rischio sociale.

Il lavoro di rete, la comunicazione fraospedale pubblico e territorio, l’integra-zione tra il sociale e il sanitario, si sonodimostrati realizzabili ma, per far funzio-nare progetti ambiziosi, è necessario inve-stire sui servizi sociali molte più risorseumane, economiche e molta più prepara-zione professionale di quelle che eranodisponibili. Si è peccato di generosità?Forse sì, perché la Napoli delle giunte disinistra di quei tempi rappresentava unafucina di sperimentazione di nu ov iapprocci al disagio sociale, e il Comunee ra dive n t ato un punto di ri fe rimento per tanti operatori sociali e sanitari che perla prima volta erano chiamati a elaborarei d e e, i n t e rve n t i , p rogetti. Il merito di chi governava allora la città è stato quellodi fa rli cre s c e re, d a re loro spazio e fiducia.Si respirava davvero una nuova aria, tuttisi sentivano partecipi di un progetto di tra-sformazione che avrebbe dato presto i suoifrutti. E molte sperimentazioni in altriambiti (re c u p e ro di tossicodipendenti,reinserimento scolastico) hanno funziona-to e sono dive n t ate pat rimonio stab i l edella città.Ma, nel caso del Progetto di “adozionesociale”, la realtà non era così semplicecome sembrava nei laboratori.In definitiva, un fallimento? Non ci pare.Gli ospedali continuano a tutt’oggi asegnalare via fax ai distretti di residenzatutti i neonati e in alcuni consultori si con-tinua a fare l’accoglienza al nuovo nato.

La macchina è stata messa in moto ed ètuttora in parte funzionante; anzi un grup-po di operatori socio-sanitari sta lavoran-do per potenziarla e lanciarla di nuovo inpista, meglio di prima. Sarà difficile fer-marla?Dal Progetto “adozione sociale” sono nateri flessioni e nu ove esperi e n ze, di cui ci potremo occupare in un prossimo articolo*.

Bibliografia(1) Siani P. I segni del disagio sociale nell’utilizzodell’ospedale. In: I bambini a rischio sociale, genera-zioni a perdere o investimento sociale. EdizioniScientifiche Italiane, 1996:110(2) Tamburlini G. L’intervento del pediatra. In: Ibambini a rischio sociale, generazioni a perdere oi nvestimento sociale. Edizioni Scientifi ch eItaliane,1996:155(3) Cirillo G . Prevenzione e assistenza ai bambini arischio sociale. In: I bambini a rischio sociale , gene-razioni a perdere o investimento sociale. EdizioniScientifiche Italiane, 1996:185(4) Kohler L. Child public health. A new basis forchild health wo rke rs. Eur J Public Health1998;8:253-5(5) Cirillo G, et al. Sistema informativo distrettuale esalute del bambino. Uno studio pilota in Campania.Medico e Bambino 1999;6:371-5

*Hanno collaborato: M. De Gaetano, R. Sagitto,V. Caroleo, A. Recano, R. Ossorio, A.M. Principe,L. Baldini, U. Va i ro , R. Pap a , L. Di Maio,R. Bonsignore, G. Cerullo, R Toscano, I. Martini,F. Pellegrino, A. Arzillo, C. Cafiero, L. Moraca,S. Peluso.Responsabile del Progetto:Prof. F. TancrediA s s e s s o re alle politiche sociali del Comune diNapoli:dott. MF. Incostante

FIGURA 1: DISTRIBUZIONE DELLE TIPOLOGIE DI RISCHIO

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XV Congresso ACPElezioni alle cariche direttive• In sostituzione del Presidente Nicola D’Andrea, e dei consiglieri Roberto Buzzetti (Lombardia), Sergio Conti Nibali (Sicilia), Corrado

Rossetti (Umbria),Antonella Stazzoni (Emilia Romagna). • Si può votare in assemblea o per posta. Ogni iscritto da almeno 1 anno, e in regola con le quote, riceverà per posta la scheda che dovrà

essere compilata e rispedita all’indirizzo segnalato nella lettera indicando il mittente. Chi vota in assemblea potrà ricevere lì la scheda.• I programmi elettorali dei candidati alla presidenza sono su www.acp.it

CANDIDATI ALLA PRESIDENZA

Michele GangemiLaureatosi a Padova nel 1977, si è specializzato in Pediatria a Verona nel1980. Ha lavorato presso il Centro di Fibrosi Cistica di Verona ed èPediatra di Libera Scelta a Verona dal 1981. È iscritto all’ACP dal 1979ed è stato eletto per due volte nel direttivo. È responsabile della Segrete-ria della Ricerca nell’area delle cure primarie dell’ACP. Fa parte del Co-mitato Editoriale di Quaderni acp. Ha fondato l’Associazione Promo-zione Cultura Pediatrica a Verona, affiliata all’ACP nel 1981, rimanen-done presidente fino al 1999. È stato Presidente della Società Europea diPediatria Ambulatoriale per due mandati consecutivi, dal 1997 al 2001.È Presidente della Sezione Veneta della Società Italiana di Counsellingsistemico (SICIS) ed è formatore accreditato SICIS. È stato Presidentedel Comitato Etico della ASL 20 e ne fa tuttora parte. È iscritto all’albodegli Animatori della Regione Veneto dalla sua istituzione. È coordina-tore provinciale (ASL 20,21 e 22) per la formazione dei Pediatri diLibera scelta. Ha frequentato il Corso di Perfezionamento in Pediatria diComunità presso l’Università di Padova (anno accademico 1996-97) e hapartecipato al Master Biennale per la Formazione alla Ricerca in Pedia-tria di Base presso l’Istituto Mario Negri di Milano.

Giuseppe MagazzùLaureato in Medicina e Chirurgia nel 1973, specializzazione in Pediatrianel 1976, specializzazione in Gastro e n t e ro l ogia nel 1981, p re s s ol’Università di Messina. Prolungati periodi di formazione presso Centridi Pediatria, Gastroenterologia pediatrica e Fibrosi Cistica a Napoli,Parigi,San Diego,Denver, Chicago. Professore straordinario di Pediatriae Direttore dell’Unità di Fibrosi Cistica e Gastroenterologia Pediatricadell’Università di Messina. Coordinatore del II canale del corso integra-to di Pediatria per il CCL di Medicina e Chirurgia di Messina per untriennio fino all’anno accademico 2001-02. Coordinatore dei corsi inte-grati del VI anno e delle rotazioni per il corso integrato di Pediatria dellaFacoltà di Medicina e Chirurgia di Messina per l’anno accademico 2002-03. Coordinatore dei corsi di specializzazione in Pediatria dell’Univer-sità di Messina dall’anno accademico 1994-95 a tutt’oggi. Segretario neltriennio 1995-98 e Presidente per il triennio 1998-2001 della SocietàItaliana di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica (SIGEP). Iscrittoall’ACP sin dal 1° Incontro di “Copanello”, e membro del Direttivo perun triennio fino al 2002. Docente e coordinatore di corsi e ricerche inPediatria di base presso gruppi ACP di varie Regioni.

CANDIDATI AL CONSIGLIO DIRETTIVO

Teresa CiambroneÈ candidata dal gruppo ACP dei due Mari. Di questo gruppo è respon-sabile. È pediatra ospedaliera presso l’UO di Soverato (CZ). Si occupadi endocrinologia pediatrica. Organizza campi estivi per diabetici.

Paolo FiammengoLaurea in Medicina presso l’Università di Torino (1990) con specializ-zazione in Pediatria nel 1994. Svolge attività di pediatra di libera sceltaa Fossano (CN) dal 1996. Socio ACP dal 1997, anno in cui venne fon-dato l’ACP dell’Ovest,nell’ambito del quale è,dall’anno della sua costi-tuzione, membro del Direttivo in qualità di tesoriere. Rappresentante deiPLS nel Dipartimento Materno-Infantile della propria ASL. Membro del“Gruppo di Lavoro sugli screening in età neonatale” della RegionePiemonte. Membro del Comitato editoriale di Medico e Bambino . Area

di interesse principale l’EBM, di cui coordina, nell’ambito dell’ACPdell’Ovest, un piccolo gruppo di lavoro.

Luisella GrandoriSpecializzata in Pediatria all’Università di Modena; socio ACP dal 1995.Dopo alcuni anni di convenzione, prima come medico generico e poicome pediatra di base, svolge attività di prevenzione in età pediatrica perl’Unità Sanitaria Locale di Modena,occupandosi in particolare della sor-veglianza epidemiologica della salute infantile attraverso gli indicatori edegli interventi di prevenzione r ivolti ai bambini immigrati, stranieri ezingari. Da alcuni anni si dedica quasi esclusivamente alla prevenzionedelle malattie infettive (vaccinazioni e prevenzione del contagio nellecomunità infantili) prima per la ASL di Modena e ora quasi esclusiva-mente per il Servizio di Sanità Pubblica della Regione Emilia-Romagna.Svolge numerose attività di formazione e informazione, attraverso stru-menti informali (incontri, colloqui, lista di discussione Pediatria online)o formali (docenze a corsi di formazione in ASL,Regioni, ISS, insegna-mento alle Scuole di Specialità in Pediatria e Igiene e Sanità Pubblica,relazioni a convegni). Per lo stesso motivo scr ive note informative pergenitori e operatori sanitari, articoli o commenti su alcune riviste italia-ne, pubblicazioni della ASL, regionali, sul Portale di Epidemiologia del-l’ISS Epicentro, sul bollettino europeo Eurosurveillance. Un ulterioreinteresse è il dialogo tra culture diverse della salute. Le esperienze dimaggior rilievo sono l’incontro con la cultura zingara e dei rifugiatiSaharawi, per i quali svolge e coordina interventi rivolti ai bambini. Ilconfronto con i movimenti di obiezione alle vaccinazioni le permette diconoscere culture diverse della salute, con le quali tenta di stabilire rap-porti di convivenza civile e predispone uno strumento per l’acquisizionedel dissenso (“dissenso informato”). Recentemente è stata nominataconsulente dei gruppi ACP per i problemi vaccinali. Collabora a Quader -ni acp.

Laura RealiMedico pediatra, iscritta all’ACP Nazionale, membro del gruppo ACPRoma Nord-Ovest dal 1995 e del Direttivo dello stesso gruppo dal 2000.Dal 2002 fa parte del Direttivo ACP Lazio. Laureata in Medicina eChirurgia nel 1980 e specializzata in Pediatria nel 1984 col massimo deivoti. (U.C.S.C. Roma-Policlinico Gemelli). Dal 1978 al 1985 si è occu-pata di Oncoematologia Pediatrica (Policlinico Gemelli). Dal 1980 al1985 Servizio di Guardia Medica presso l’ASL FR/4. Dal 1985 a tutt’og-gi pediatra di famiglia presso l’ASL RM/E. Fa parte del ComitatoScientifico FIMP Roma, che si occupa di formazione. Animatore diFormazione (Motta di Livenza. Treviso). Medico esperto in Omeopatia(Scuola CISDO). Collabora alla stesura delle Linee guida dell’OspedaleBambin Gesù sulla gestione del trauma cranico minore, della bronchio-lite e degli esami preoperatori.

Federica ZanettoSocio ACP dal 1988 e ACP Milano dal 1993. Membro del DirettivoACPM dal novembre 2000. Specializzata in Pediatria presso l’Universitàdi Milano nel 1984. Pediatra di famiglia presso l’ASL3, Provincia diMilano dal febbraio 1985. Animatore di formazione della RegioneLombardia da ottobre 1994. Formatore SICIS, abilitata al Counsellingda aprile 2001. Interessi: aspetti comunicativi e relazionali in pediatria-EBM.

Altre candidature Potranno essere presentate in assemblea.

Curriculum a cura dei candidati

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Jong-Wook Lee:nuovo Direttore Generale dell’OMSEduardo MissoniPresidente dell’Osservatorio Italiano di Salute Globale (4)

Per corrispondenza:Eduardo Missonie-mail: scrivi@eduardomissoni.net

I 32 membri del Consiglio Esecutivodell’Organizzazione Mondiale della Sanità(tra cui l’italiana Marta di Gennaro) hannonominato nuovo Direttore Generale il sud-coreano Jong-Wook Lee. Il successore delladottoressa Gro Harlen Brundtland, in caricadal 1998, assumerà l’incarico il 21 luglio diquest’anno, dopo la ratifica dell’AssembleaGenerale nel mese di maggio.La nomina del dottor Lee alla dire z i o n edell’OMS è stata per molti una sorpresa, rap-presentando forse la soluzione di compro-messo tra interessi inconciliabili. Nella rosa ristretta di cinque candidati, i piùforti erano considerati il Ministro della Sanitàmessicano, Julio Frenk, candidato degli ameri-cani; il primo ministro mozambicano PascoalMocumbi, che avrebbe rappresentato un dovu-to riconoscimento di priorità al continente afri-cano e il belga Peter Piot, la cui elezione avreb-be riportato per la terza volta un europeo allaguida dell’Organizzazione, in contrasto con laregola non scritta, e di fatto non rispettata, difavorire una certa rotazione geografica. Invece,già dopo la prima votazione, costata l’elimina-zione del quinto candidato, l’egiziano IsmailSallam, è divenuto evidente che anche Lee erain corsa fino a spuntarla (17 a 15) dopo duepareggi consecutivi sul belga Piot, grazie allospostamento di due voti. Il fatto che il confron-to sia stato tra due “tecnici” invece che tra can-didati “politici” viene letto da alcuni come unsegnale all’OMS: le politiche sanitarie si deci-dono altrove, che l’OMS si limiti al supportotecnico. In ogni caso la forza del Direttore Generale èfortemente limitata dalla scarsa trasparenza edemocraticità del processo elettorale, con gio-chi dietro le quinte che tendono a influenzarefo rtemente le scelte. L’elezione diretta delDirettore Generale da parte di tutti gli statimembri e l’obbligo per i candidati di presenta-re la pro p ria piat t a fo rma progra m m at i c apotrebbero essere la base di un processo diriforma da molti considerato indispensabile (1).Per il momento, però, per valutare il significato

dell’elezione di Lee non possiamo che attener-ci alle sue dichiarazioni (2,3) e al suo profilop ro fe s s i o n a l e : da 19 anni funzionario del-l’OMS, prevalentemente in forza a programmi“ ve rt i c a l i ” , come l’iniziat iva globale “ S t o pTB”, alla cui guida si trova attualmente. Unprofilo eminentemente tecnico e managerialeche dovrà confrontarsi innanzitutto con quelloche viene considerato il principale successo -tutto politico - della gestione Brundtland: l’averriportato la salute al massimo livello di atten-zione nell’agenda globale, conferendo all’OMSun ruolo di interlocutore al tavolo dei potenti.Ed è politico il passo in più che Lee dovrà farfare all’OMS: restituirle la guida nella determi-nazione delle politiche per la salute a livelloglobale. In questi anni,infatti, l’OMS ha troppospesso accettato di soggiacere a un’agenda sta-bilita altrove (Banca Mondiale, G8) o al massi-mo di essere solo un partner paritario tra gover-ni, altre organizzazioni delle Nazioni Unite, laBanca Mondiale e il settore privato, in iniziati-ve globali, le cosiddette Global Public-PrivatePartnerships (GPPP). Queste ultime, sulla cuirap p re s e n t at iv i t à , rispondenza ai bisog n i ,responsabilità e conflitti d’interesse, ci sarebbemolto da discutere, promuovendo un approccioestremamente focalizzato su singoli problemisanitari o malattie e imponendo le proprie rego-le per l’accesso ai fondi, stanno provocandouna pericolosa frammentazione dell’azione perla salute e aggiungendo un insostenibile caricodi lavoro a Paesi beneficiari, già stressati dallac ronica carenza orga n i z z at iva e di ri s o rs eumane.Lee sembra essere cosciente di questo limitequando,pur ribadendo la necessità di interven-ti mirati, sostiene l’impellenza di sostanzialiinvestimenti nei sistemi e nei servizi attraver-so la formulazione di Piani nazionali di setto-re. D’altra parte si guarda bene dall’esprimereun giudizio sulle GPPP che alla verticalitàdegli interventi, che a lungo ha caratterizzatoanche l’azione dell’OMS, aggiungono la ridu-zione del peso politico di quest’ultima. Laprima preoccupazione di Lee è di spostare

l’accento dell’OMS ve rso il supporto aiPaesi, assicurando il raggiungimento di risul-tati tangibili in termini di salute. Non è secon-dario, in questo senso, che dichiari il suoimpegno per ridurre la “fuga di cervelli” daiPaesi poveri verso i più ricchi; un tema anco-ra del tutto assente dall’agenda globale,anche perché richiede specifici e scomodiimpegni da parte dei Paesi più ricchi, tra cuirinunciare all’importazione di professionisti abasso costo e riconoscere la necessità dis o s t e n e re e fi n a n z i a re consistenti aumentisalariali e quindi l’aumento della spesa sani-taria nei Paesi più poveri, in contraddizionecon la tradizionale ricetta dei “tagli” allaspesa pubblica. Anche per questo, Lee indicacome prima priorità l’aumento della disponi-bilità di fondi a livello dei Paesi. Lee rivendi-ca per l’OMS visione, impegno e integrità.Sintetizza la sua visione nel compimento del-l’obiettivo statutario dell’OMS “il raggiungi-mento da parte di tutti i popoli del più altolivello possibile di salute”, e afferma di volermisurare la propria efficacia quale DirettoreGenerale sulla base del progresso verso gli“Obiettivi di Sviluppo del Millennio”, fissatidalle Nazioni Unite in occasione del summitdel settembre 2000 (tra cui, ad esempio, lariduzione entro il 2015 della mortalità infan-tile di due terzi e della mortalità materna ditre quarti, rispetto alla situazione nel 1990).

Bibliografia e note(1) Yamey G, Abbasi K. Electing WHO’s next lea-der. BMJ 2002;325:1251-2(2) Lee JW. Director, WHO’s Stop TB programme.Lancet 2003;361:235(3) Resources shoud be decentralised to countries,Jong-Wook Lee, of the Republic of Korea, isD i re c t o r, W H O ’s Stop TB progra m m e. B M J2003;326:123(4) L’Osservatorio si propone come spazio di rifles-sione e ricerca sui temi della salute globale, lavo-rando per un’analisi indipendente del processo diglobalizzazione e dei suoi effetti sulla salute, a sup-porto delle decisioni e delle azioni concrete che sivogliano intraprendere per la salute dell’umanità.Sede legale: via Borselli 4-6, 40135 Bologna - Tel. 051433402 - fax 051 434046,4486921

AbstractThe members of WHO Executive Council have elected the South-Korean Jong-Wook Lee as General Director. His nomination probably repre -sented a sort of compromise between otherwise irreconcilable affairs, and was for many a great surprise. His claims for WHO are directedtoward visibility, integrity and commitments.

Eduardo Missoni, J W. Lee: the new WHO General DirectorQuaderni acp 2003, vol X nº 3; 17

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Milano: bambini, prime vittime della povertàO rga n i z z ato dall’Associazione HelderC a m a ra (1) (w w w. h e l d e rc a m a ra . i t) , si ètenuto a fine 2002 all’Università Cattolica diMilano il Convegno “We care, insieme dallaparte dei minori”. Sabina Siniscalchi, segre-tario generale di Mani tese, ha ricordato che“troppi bambini sono le prime vittime dellacrescente povertà che affligge 2 miliardi eottocento milioni di persone che vivono conmeno di 2 dollari al giorno”. Si stima cheoggi siano 250 milioni i bambini con menodi 14 anni costretti a lavorare fino a 12 oreal gi o rno. “Nel solo Brasile i bambinicostretti a lavorare come adulti sono circa 3milioni con retribuzioni irrisorie: 15-20 dol-lari al mese”, ha ricordato Gerson Marquesda Silva, del monastero di Goias e rappre-sentante di un’associazione che si occupadei sem-teto e dei sem-terra in Brasile. Cisono poi i bambini abbandonati - di strada,venduti, vittime della prostituzione - ha sot-t o l i n e ato Pat ri ck A t o h o u n , a n i m at o re diENDA a Dakar. Ma anche per quanto riguar-da l’Italia, c’è ancora molto da fare. “La cul-tura dell’educazione è in netto ribasso - haspiegato don Rigoldi, del Coordinamentonazionale comunità d’accoglienza - e nessu-no si occupa di educare i gi ovani allaresponsabilità. Ma anche in un clima gene-rale non brillante, si deve lavorare per ilm i g l i o ramento della vita dei minori ” .Secondo don Virginio Colmegna, direttoredella Caritas Ambrosiana, una delle causemaggiori della “situazione di abbandonomolto forte” vissuta dai minori è “la culturaadultocentrica” prevalente. “Bisogna ripar-tire - ha concluso - dalla creazione di unacultura dell’infanzia”. Queste alcune dellevoci levatesi nell’incontro a cui hanno par-tecipato molti rappresentanti di enti e asso-ciazioni che lavorano per la cooperazione ela solidarietà. È importante che le organiz-zazioni della società civile, accanto agliinterventi di aiuto, continuino a sviluppareazioni di natura politica attraverso campa-gne di sensibilizzazione e iniziative di pres-sione verso le istituzioni locali, nazionali einternazionali. Ne sono esempio: la Globalmarch contro il lavoro infantile; la campa-gna sui bambini-soldato; gli interventi indifesa della salute dei minori e di lotta

all’AIDS, che sono accompagnati dalla bat-taglia per il diritto ai farmaci essenziali.Sono questi solo alcuni dei possibili “impe-gni di speranza per il futuro”, a cui tuttisiamo chiamati, come ha ricordato AlexZanotelli.

m.b.

(1) “Se non si abbassa lo sguardo, non siincrocia lo sguardo dei bambini. Se un adul -to non si piega per sorreggerlo, un bambinonon impara a camminare. Se non si tendonole braccia verso terra, non si può sollevareun bambino. I bambini infatti sono più vicinialla terra e come la terra, vulnerabili e indi -fesi,ci sono dati in custodia”. Helder Camara

Bruxelles: Società Europea di Pediatria AmbulatorialeSi è svolto a fine ottobre a Bruxelles il XIIIC o n gresso della Società Europea diPediatria Ambulatoriale (SEPA), alla cuinascita l’ACP ha contribuito in manieradeterminante. Oggi la mission della Societàsi è allargata alla formazione e al confrontotra i vari sistemi sanitari, oltre che alla ricer-ca. A t t u a l m e n t e, al nu cleo ori gi n a ri o( B e l gi o , Fra n c i a , I t a l i a , L u s s e m bu rgo ,Po rt oga l l o , S p agna e Svizze ra) si sonoaggiunti i Paesi di lingua tedesca e alcuniPaesi dell’Est europeo (Repubblica Ceca eLituania). Il convegno si è aperto con treateliers su tre proposte.1. La proposta di ricerca sui disturbi del lin-guaggio che partirà da quest’anno nei Paesidi lingua francese e che si prevede potràessere successivamente estesa a Paesi dialtre lingue. La ricerca prevede la sommini-strazione ai genitori ad età filtro di una ver-sione breve del questionario di MacArthur.Tale versione permetterebbe di individuareprecocemente i disturbi del linguaggio.2. La formazione del pediatra con particola-re attenzione al training ambulatoriale. Taleesperienza, pur con varie difficoltà, è pre-sente solo in Italia.3. La proposta di una “carta”per la pediatriaambulatoriale. Membri di vari Paesi stannomettendo a punto un documento etico per lapediatria ambulatoriale. Nei giorni seguentisi sono affrontati due temi centrali cheapprofondivano i problemi connessi all’ado-

zione e all’alimentazione del bambino e del-l’adolescente in Europa. Per il primo tema siè posta l’attenzione sui risvolti legislativi(assai diversi nei vari Paesi), sociali, psico-logici e pediatrici dell’adozione. Per quantoriguarda l’alimentazione si è affrontato ilproblema dell’obesità e dell’ipercolesterole-mia, oltre alle caratteristiche alimentari deivari Paesi. Nel complesso la decisione diaver scelto e sviscerato due grandi temi si èrivelata vincente e ha costituito un esempioda seguire anche per i futuri convegni. Ilprossimo convegno si terrà a Milano dal 19al 21 settembre 2003. Alcune considerazio-ni appaiono centrali per il futuro della SEPAe sono state discusse nel direttivo. La primaproposta riguarda il potenziamento del sitoweb (www.sepa-esap.org) con accesso aisoci tramite password. La seconda riguardal ’ a u s p i c ata collab o razione con la CESP( C o n fe d e razione Europea Specialisti Pe-diatri) che prevede, al suo interno, un rap-presentante per le cure primarie.

m.g.

Lodi: in scenabambini esclusiIl dramma dello sfruttamento dei minori e,più in generale, la condizione dell’infanzianel mondo sono i temi affrontati, non in unc o n gre s s o , ma nello spettacolo che laCompagnia teatrale ITINERARIA ha messoin scena, in collaborazione con il ComitatoUNICEF e l’Istituto per la Storia dell’etàcontemporanea di Lodi, con il Patrociniodel Ministero per la Solidarietà sociale.L’atmosfera di intenso coinvolgimento chelo spettacolo produce nel pubblico in sala ela sollecitazione ad agire concretamente indifesa di chi non ha voce caratterizzano que-sto percorso di sensibilizzazione, volto acreare una cultura della solidarietà e a faci-litare il contatto tra i cittadini e le associa-zioni presenti sul territorio. Il testo comple-to della lettura scenica è disponibile sul sitow w w. i t i n e ra ri a . i t / b a m b i n i e s cl u s i , d ove èpossibile seg u i re un “ p e rc o rso guidat o ”attraverso i momenti principali della mes-sinscena. Da oltre un anno e mezzo questalettura scenica viene replicata in varie regio-ni d’Italia su invito di Scuole superiori,Am-ministrazioni comunali e Associazioni disolidarietà.

m.b.

Per motivi di spazio la rubrica Congressi controluce è stata assente per tre numeri. Alcuni dei congressi riportati si sono svolti quindi qualche mese fa. Ce ne scusiamo con i lettori e con i recensori.

Roma: piano nazionaleper l’eliminazionedel morbillo edella rosolia congenitaNel novembre scorso, si è tenuta a Roma laconferenza di consenso sul Piano Nazionaleper l’eliminazione del morbillo e della roso-lia congenita. Il documento allo studio pre-vede una serie di azioni cadenzate nel tempoper ottenere anche in Italia l’eliminazione diqueste due malattie entro il 2007.Gli obiettivi del Piano nascono dall’indivi-duazione delle priorità in ambito di preven-zione delle malattie infe t t ive nel nostroPaese, che coincidono con quanto indicatodall’OMS per tutta la Regione Europea: eli-minazione del morbillo entro il 2007 e dellarosolia congenita entro il 2010. John Spikadell’Ufficio europeo OMS di Copenhagenha introdotto illustrando gli obiettivi edando risalto all’importanza di un’efficacesorveglianza delle malattie infettive, dellavolontà politica di perseguire gli obiettivi,della necessità di un’azione coord i n at a ,allargando il coinvolgimento a tutti i sogget-ti che possono opportunamente contribuire,oltre alla garanzia di indipendenza. Per quanto riguarda il morbillo, la coperturavaccinale non risulta ottimale in tutti i 51Paesi che fanno parte della Regi o n eEuropea. Anche in anni recenti sono stateregi s t rate epidemie in Irl a n d a , G ra nBretagna, Olanda, Lituania e Italia. Neiprimi tre Stati, erano collegate alla diminui-ta adesione alla vaccinazione in alcune areelimitate, per effetto di movimenti di obie-zione. Quella avvenuta nel nostro Paese nel-l’estate del 2002, collegata a ben altri moti-v i , è stata la più grave, con decine dimigliaia di casi e almeno 7 decessi, 13 casidi encefalite e centinaia di ricoveri.La copertura vaccinale media italiana controil morbillo, nei bambini di 24 mesi, è la piùbassa d’Europa. Dal 56% del 1998 (indagi-ne ICONA dell’ISS) è passata circa al 70%nel 2000 (stima del Ministero della Salute),valore ancora molto lontano dal 95% ingrado di impedire la circolazione del virus.Paesi come l’Uzbekistan hanno raggiuntoquesto traguardo nel 1998 per arrivare al99% nel 2001.Anche la prevenzione della rosolia congeni-ta, ad eccezione della Finlandia dove è stata

eliminata dal 1999, rappresenta un impor-tante problema di salute pubblica in granparte d’Europa. La sorveglianza appare ina-deguata in molti Paesi. La strategia vaccina-le finora messa in atto rischia di provocare,nel tempo, uno spostamento dell’età in cuisi contrae la rosolia, andando a colpire pro-prio le donne in età fertile .Le poche informazioni disponibili in Italiadimostrano che la rosolia congenita è anco-ra presente, la sorveglianza è molto carentee mancano informazioni sullo stato immuni-tario della popolazione femminile in etàfeconda. Un ulteriore problema, e di nonfacile soluzione, è costituito dalle donneimmigrate da Paesi economicamente svan-taggiati dove la strategia vaccinale prevedel’utilizzo del vaccino contro il solo morbilloinvece del trivalente antimorbillo-parotite-ro s o l i a , esponendole quindi a maggi o rrischio di rosolia in età fertile, come testi-moniano recenti segnalazioni di letteratura. Il Piano Nazionale aff ronta tutti questiaspetti e prevede strategie differenziate aseconda del livello di controllo raggiuntocontro le due malattie, ricavate dalle indica-zioni dell’OMS e dalla letteratura interna-zionale.Si riportano in sintesi le principali azionipreviste:- miglioramento della registrazione dellevaccinazioni e del calcolo delle coperturevaccinali; - graduale aumento delle coperture vaccina-li per morbillo-parotite-rosolia nel secondoanno di vita fino a raggiungere il 95% e lasomministrazione diffusa di una secondadose a 5-6 anni almeno a partire dalla coor-te di nascita 2002;- recupero dei suscettibili al morbillo finoall’età adolescenziale e loro vaccinazionecon MPR anche attraverso l’effettuazione diuna campagna vaccinale stra o rd i n a ri anazionale nell’anno scolastico 2003-04;- recupero delle donne in età fertile suscetti-bili alla rosolia e loro vaccinazione;- miglioramento dei sistemi di sorveglianzadi entrambe le malattie, fino alla confermasierologica della diagnosi (l’OMS prevedela standardizzazione dei metodi di laborato-rio per tutti gli Stati della Regione Europea); - azione sinergica di tutte le componenti del-l’assistenza sanitaria e sociale variamentec o i nvolte (ospedale, t e rri t o ri o , p e d i at ri ,

ginecologi, ostetriche, scuole, volontariatoecc.);- predisposizione di materiale informativo ediffusione di messaggi promozionali attra-verso i mezzi di comunicazione;- miglioramento del sistema di sorveglianzadegli eventi avversi ai vaccini e identifica-zione di una commissione nazionale per laloro valutazione;- coordinamento nazionale che garantiscaun’azione di indirizzo e sostegno a tutte leregioni.È evidente che questo progetto potrebberappresentare un’opportunità preziosa perrisalire dalla situazione gravemente proble-matica in cui ci troviamo. Otterrebbe infattiun effetto di trascinamento nel migliora-mento di tutte le attività collegate alla pre-venzione delle malattie infe t t ive (sorve-glianza delle malattie, delle reazioni avverseai vaccini, sistema di registrazione dellevaccinazioni e delle copert u re va c c i n a l i )che, a parte qualche realtà isolata, versa incondizioni preoccupanti. Pe rché questoav ve n ga , sarà però necessaria una fo rt evolontà di tutte le Regioni (ma anche delleAziende Sanitarie) nel mettere a disposizio-ne le risorse necessarie (economiche e pro-fessionali) e una chiara definizione da partedel gruppo di coordinamento centrale, deglistrumenti e delle modalità di monitoraggio.

l.g.

Tabiano dodiciPiù partecipanti del solito a Tabiano, oltre200, alla dodicesima edizione. Come al soli-to nessun stand, nessuno sponsor: 85 euro apersona tutto compreso; solo 25 euro (!) perla partecipazione al congresso e il pranzodel primo giorno. 15 minuti di relazione e15 di discussione secondo lo schema ACP;nessuno sfo ra m e n t o , o ra rio perfe t t o .Correzione dei quiz in gruppo con simpati-ca discussione collettiva. Lo schema conti-nua ad essere valido per le presentazioni chehanno sufficiente sicurezza diag n o s t i c o -terapeutica e quindi sufficientemente sche-matizzabili. Entra un poco in sofferenza perargomenti più discussi e meno certi comequelli di neuropsichiatria infantile o di psi-cologia o di politica sanitaria. Con qualche piccola correzione, comunque,Tabiano è sempre uno schema da suggerire.

red

congressi controluce Quaderni acp 2003; vol X n° 3

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Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 20-21

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nati

Emilia-RomagnaIl 6 marzo scorso, a Comacchio, è statainaugurata la “Biblioteca per ragazzi” pres-so Palazzo Bellini, sede della BibliotecaCivica L.A. Muratori. Per la sua realizza-zione è stato determinante il largo consensoottenuto dal progetto NPL su tutto il territo-rio del Comune comacchiese. È stato sceltoun ampio spazio, al piano terra, riservato aibambini da 0 a 10 anni, attrezzato con arre-di idonei per permettere a bimbi e genitoriun approccio con il mondo dei libri impron-tato alla libera espressione e al gioco. I-noltre, narratori volontari saranno a disposi-zione tutti i giovedì per letture ad alta voce.A Forlì, nella sede della biblioteca moder-na, il 9 aprile, è stato presentato il progetto“Nati per Leggere” organizzato su basecomprensoriale e con un finanziamento di18.000 euro a cura del Comu n e, d e l l aProvincia e della Fondazione Cassa deiRisparmi. Ai pediatri di base è affidato ilcompito di diffondere ai genitori gli invitialla lettura mediante i depliant e i segnalibridel progetto; le età scelte sono quella di 1-2anni, nella quale verrà regalato un piccololibro, e quella di 5-6 anni. A tutti i genitoridelle età scelte ve rrà rega l ata la guidab i bl i ogra fica. Alcuni mat e riali ve rra n n odistribuiti anche in altri luoghi di aggrega-zione per i più piccoli come asili nido escuole dell’infanzia, ambulatori di pediatriadi comunità e reparti ospedalieri.Nella presentazione del progetto è stato piùvolte segnalato come la caratteristica distin-tiva di “Nati per Leggere” sia quella difavorire la lettura dialogica che punta sulgenitore, o su altra figura familiare, comelettore.

CampaniaIl progetto “ N ati per Legge re ” è nato nella penisola sorrentina ed è stato inseritonella legge 328/2000 (interventi e servizisociali).

Il progetto è stato strutturato sulla scia delp rogetto statunitense “ R e a ch out andRead”, prevedendo quindi:1. la promozione della lettura ad alta voce,2. il regalo di un libro ai bilanci di salute

effettuati dai pediatri di famiglia,3. la presenza di lettori volontari.

Sono stati coinvolti 10 pediatri di famigliasui 15 operanti nei Comuni di Vico E-quense, Meta, Piano di Sorrento, Sant’A-gnello, Sorrento, Massalubrense e Capri.I pediatri hanno effettuato un percorso for-m at ivo con l’obiettivo di conoscere eap p re n d e re le ev i d e n ze scientifi che ch esupportano questo intervento e per organiz-zare il proprio ambulatorio.È stata coinvolta anche la Divisione diPediatria del territorio dove è stata allestitauna piccola biblioteca.Il coinvolgimento delle biblioteche pubbli-che presenti sul territorio (3 biblioteche) èstato scarso prevalentemente per problemiorganizzativi interni alle strutture, essendotutte e tre non attrezzate con spazi e libriadeguati a bambini o ragazzi. Le scuolematerne ed elementari sono state coinvolteattraverso un incontro conoscitivo con leinsegnanti; le scuole sono state fornite dilibri adeguati per i più piccoli.La ricerca dei lettori volontari non ha almomento dato esiti.È stato somministrato il questionario s u l l ’ attitudine alla lettura ad alta vo c e(B.A.B.A.R.) prima dell’avvio del progetto.Il finanziamento avuto ha permesso di effet-tuare il dono del libro ai bilanci di salute a 6mesi, 12 mesi, 15 mesi, 24 mesi, 36 mesi.Con il regalo del primo libro ai genitoriviene consegnato materiale informativo ela-borato dal Centro per la Salute del Bambi-n o , contenente info rmazioni sulle tap p edello sviluppo psicomotorio e suggerimentiper i genitori sulla lettura ad alta voce e isegnalibri con le informazioni su come ibambini amano condividere la lettura (ma-teriale disponibile presso il CSB di Trieste).I libri sono stati selezionati in gran partec o n s i d e rando l’esperienza in corso neiquartieri di Secondigliano e Scampia.Altre scelte sono state effettuate conside-rando la popolazione della penisola sorren-tina abbastanza diversa da quella dei quar-tieri napoletani, con un livello socio-econo-mico più elevato e con un grado di istruzio-ne materna più elevato, ma con alcune ana-l ogi e : assenza di servizi per l’infa n z i a ,assenza di biblioteche attrezzate per ragaz-

zi, assenza di ludoteche, con 3 piccole li-brerie per un territorio di circa 77.000 abi-tanti, assenza di iniziative atte a promuove-re la lettura ad alta voce in famiglia e conscarsa attitudine alla lettura ad alta voce daparte dei genitori. Elenchiamo i libri scelticome guida per i gruppi ACP che intendonoseguire la stessa esperienza.Per il bilancio dei 5-6 mesiMatt Wolf, Passeggino 2, Ed. Dami - Serie: Baby Book (libro maneggevole per lesue dimensioni, il lattante riesce a tenerlo inmano, resistente, atossico, con copertina distoffa, con colori molto vivaci e figure dioggetti familiari o di bambini)Per il bilancio dei 10-12 mesiE m a nuela Bussolat i , Bimbo Nanna, E d.Coccinella, Collana: Libri Nido (manegge-vole, cartonato, resistente, con figure moltofamiliari legate al momento del sonno e delbagnetto; le pagine si girano a 360 gradi, sipassa agevolmente da una mano all’altra,c’è poco testo, sono descritte anche delleazioni)Per il bilancio dei 15-18 mesiMatt Wolf, Dov’è la mia mamma, Ed. Dami- Collana: I libri del pulcino (libro grande,con colori molto vivaci, con figure di ani-mali,con finestrelle che si aprono e si chiu-dono come il gioco del cucù, con un testosemplice e frasi brevi)Per il bilancio dei 24 mesiElve Fortis De Hieronymis, La settimatta,Ed. Coccinella - Serie Così-Cosà (belle im-magini colorate, con immagini a sorpresache giocano a rimpiattino se si tira una lin-guetta, il testo è in rima, con descrizioni dianimali che fanno cose buffe; è grande mamaneggevole)Per il bilancio dei 36 mesiSintesi da: Oda Taro, Il gatto con gli stivalie Il pesciolino d’oro, Ed. Dami - Serie:Pandi Fiabe (per questa fascia di età abbia-mo scelto delle fiabe, dando la preferenza aquelle meno “famose”; è una collana scrittada Oda Taro, sono libri con testo semplice ea fianco di ogni pagina scritta c’è una illu-strazione bella e colorata per incentivare lacondivisione del testo scritto con le imma-gini, con un ottimo rapporto prezzo/qualità)

La scelta dei libri, data la vastissima offertadel mercato editoriale, si è basata anche sulrapporto prezzo/qualità del libro, conside-rando che l’obiettivo dell’intervento è dicoinvolgere la maggior parte della popola-

nati per legger e Quaderni acp 2003; vol X n° 3

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p e r

zione tra i 6 mesi e i 6 anni e di promuove-re la lettura ad alta voce incentivando i ge-nitori ad arricchire la propria casa di libri. Sarebbe auspicabile avere un buon catalogodi libri da poter offrire alle famiglie che lorichiedono, utilizzabile per esempio per ifratelli o le sorelle, o per arricchire la pro-pria biblioteca a casa, o da offrire alle scuo-le. Noi abbiamo un piccolo elenco di libri,la cui scelta è “basata sull’esperienza sulcampo”di due educatrici operanti nei centridi letture della città di To ri n o , S i l va n aAlberti e Flavia Manente, che forniremovolentieri a chi ne farà richiesta.Quando abbiamo iniziato con il progetto, siè cominciata a diffondere la notizia che ip e d i at ri parl avano di lettura , rega l ava n olibri; i genitori si sono accorti che le sale diattesa o la stanza del pediatra si eranoarricchite di libri. I genitori si sono dimo-strati contenti, e quando si offre il libro albambino appena entra in ambulatorio, lamamma o il papà cominciano a vederecome il bambino ne viene attratto; spessocon il libro si riesce a visitare meglio, equesto permette di aprire una piccola portadi ingresso per il colloquio con la famigliache si arricchisce di nuovi elementi; si parladello sviluppo in generale e di come questosi misura con i libri, delle loro preoccupa-zioni; i più grandicelli entrano e si dirigonosubito verso il “posto dei libri” e comincia-no a sfogliarli, c’è chi si arrabbia perchénon trova subito il libro della volta prece-dente.

Stefania Manetti

L e t t e re a NPLIl progetto “ N ati per Legge re ” , n e l-l’Ambito Territoriale Napoli Tredici, rap-p re s e n t a , p ro b ab i l m e n t e, l’unico inter-vento realmente innovativo e di “preven-zione primaria”.Le ragioni scientifiche che sottendonoquesto progetto sono già state ben illu-s t rate dai pediat ri dell’AssociazioneCulturale Pediatri (ACP), ai quali va ilmio “grazie” e la mia stima di operatoresociale, che nel loro modo di esercitare lap ro fessione ha ri t rovato il medesimoapproccio “globale” alla persona.Tant’è che mi è piaciuta molto l’espres-sione “pediatra di strada” che ho sentitou t i l i z z a re da un socio dell’ACP perdescrivere un certo modo di essere medi-ci dei bambini e delle bambine (e anchedei genitori, i quali non sono meno indi-fesi durante la malattia dei propri figli).Dal mio “punto di vista” mi limito a sot-tolineare alcune questioni a cui “Nati perLeggere” è strettamente legato:- il fondo economico previsto dalla L. 285/97 per il nostro A m b i t oTerritoriale, tramite il quale è stato finan-ziato “Nati per Leggere”, è stato ridottodi oltre il 50%, allorché è stato inglobatonel fondo regionale per le politiche socia-li che la Regione Campania ci ha asse-gnato per l’esecuzione della prima annua-lità del nostro piano sociale di zona;- la Regione Campania ha ulteriormenteridotto tale fondo del 25%, in occasione

della ripartizione del fondo regionale perle politiche sociali per la seconda annua-lità di esecuzione del nostro piano socia-le di zona;- il futuro del fondo nazionale per le poli-t i che sociali, sulla base del quale laR egione Campania dov rebbe ri p a rt i reagli Ambiti Territoriali i finanziamentiper l’esecuzione della terza annualità deipiani sociali di zona, è a rischio, proprioin questi giorni, di essere ridotto, di fatto,di circa il 58% da destinare alla copertu-ra di spese previdenziali statali;- i Comuni, con queste esigue risorse,dovrebbero assicurare ai cittadini sia iservizi già erogati prima della riforma siai servizi avviati con i piani sociali dizona. Rispetto a questo stato delle cose,credo che ognuno di noi debba impegnar-si affinché siano i grandi ad “imparare aleggere”.È necessario che i grandi leggano i bilan-ci degli enti pubblici per poter continuarea leggere ai piccoli e ad educarli a una cit-tadinanza fondata sui diritti e le opportu-nità, a una partecipazione consapevoleche promuova le capacità, le abilità e lecompetenze individuali e collettive.“Buona lettura a tutti”.

Gennaro Izzo

Questa lettera viene dal coordinatore delPiano sociale di zona e responsabile deiservizi sociali del Comune di Piano di Sor -rento sulla iniziativa descritta qui a fiancoe condotta nella penisola sorrentina.

GIRAGIRALIBROIl programma radiofonico pomeridiano di RAI 3 “Fahreneit”, che si occupa dilibri e cultura in generale, ha lanciato da diversi mesi tra i suoi ascoltatori unainiziativa chiamata “Passalibro”. Chi vuole partecipare lascia, in un luogo rite-nuto idoneo, un libro di sua scelta in modo tale che possa essere facilmente nota-to e rubato da chiunque lo prenda in mano. Per favorire il “furto autorizzato”,sulla copertina o in altra pagina facilmente visibile del libro, va incollata una eti-chetta preparata dalla redazione di Fahreneit, dove si spiega che quel libro è daprendere liberamente, leggere e rimettere in circolazione. L’idea è stata copiatada una analoga iniziativa statunitense, il Bookcrossing, e NPL ha pensato dicopiarla a sua volta lanciando il “Giragiralibro”, con l’obiettivo di passareugualmente libri, ma ovviamente per bambini da 0 a 6 anni. A chi volesse ade-rire raccomandiamo di utilizzare la nostra etichetta, qui riprodotta e che potetescaricare dal sito di Quaderni acp, e possibilmente di inserire nel libro il depliant informativo del progetto NPL pro-dotto dal CSB di Trieste.

Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 22-23

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Un gesto talmente abituale e comune dari s u l t a re automatico. Il panorama delsupermercato è luminosissimo, coloratoe affollato. Tutti siamo dei compratori, omeglio dei “consumatori”, che significa“ c o m p rat o ri fre q u e n t i , a s s i d u i , abb o n-danti” che esauriscono in fretta le scorte(producendo residui) e in fretta le rim-piazzano.Che cosa compriamo? In genere, prodot-ti a prezzo “buono” e prodotti che siamoconvinti, per effetto della pubblicità, che“siano meglio degli altri”.Il libro fornisce schede informative sullemaggiori industrie presenti sul mercato.Ciascuna scheda dà notizie circa lesocietà componenti il gruppo industriale,i marchi proposti, le caratteristiche dellap u bblicità e dell’etich e t t at u ra (tro p p ospesso le etichette sono illeggibili!), ilcomportamento verso l’ambiente (resi-dui delle lavorazioni più o meno inqui-nanti, uso di pesticidi e quali) e verso ilavoratori (sicurezza e contratti, sfrutta-mento del lavoro, lavoro minorile); lespeculazioni condotte in Paesi economi-camente deboli; i test su animali; ladisponibilità aziendale a rendere traspa-renti le proprie politiche economiche.In altra parte del libro troviamo un giudi-zio sui prodotti alimentari e per l’igienepersonale e domestica più diffusi. Anchei giornali riportano che in Brasile, inIndonesia e in Malesia si distruggonopezzi di foresta per far posto alle pianta-gioni di cacao nelle quali vengono utiliz-

zati pesticidi molto pericolosi per i brac-cianti, per l’ambiente e, in minor misura,ovviamente, anche per noi, e si tratta dipesticidi che sono proibiti nei Paesi indu-strializzati!Ma non solo la cioccolata ha una storia,anche la carta igienica e i tovagliolini dicarta per i quali vengono pure distruttipezzi di foreste, e ciascun altro prodottoha una storia umana, geografica, sanita-ria, ecologica, economica.Oggi sono attive diverse associazioni dic o n s u m at o ri impeg n ate a ra c c og l i e reinformazioni, a vagliarle e a farle cono-s c e re. Se noi comprat o ri - c o n s u m at o ririusciamo a fare i nostri acquisti conconoscenza e coscienza, possiamo indi-rizzare le produzioni, influenzando ledecisioni aziendali e le loro politicheeconomiche. Il libro ci aiuta a capire e acomportarci.

Cristina Cometti

Centro Nuovo Modello di Sviluppo Nuova Guida al consumo critico E d i t rice Missionaria italiana, 2 0 0 0 ,pp 416, Euro 12,91

ni tra i più importanti avvenimenti stori-ci dei primi due decenni del Novecentocon le vicende della sua famiglia.Nelle pagine del libro il filo della memo-ria si dipana svelando i contorni dei per-sonaggi che più di altri hanno influenza-to l’infanzia e l’adolescenza di Simenon;in primo luogo i genitori e la vasta schie-ra dei componenti delle loro famiglie e insecondo luogo i coetanei e gli amici. Diessi l’Autore traccia un profilo che non èsemplice descrizione fisica ma diventaanalisi interiore, scavo nella profonditàdei sentimenti.Gli avvenimenti che si succedono sono,infatti, raccontati non solo nella lororealtà materiale ma, piuttosto, attraversole impressioni che generano.Il libro si apre con la nascita di Roger,l’alter ego di Simenon, ma, invece delparto, sulla scena campeggiano i senti-menti dei futuri genitori: la paura dellamadre al manifestarsi delle doglie, iltimore e l’orgoglio del padre.Il primo pensiero del bambino che diven-ta consapevolezza e memoria è l’imma-gine della piazza vicina a casa, con leabitazioni colorate e illuminate, piene disuoni, e i profumi che da allora divente-ranno inconfondibili.Il fiume sotterraneo delle sensazioniaffiora in pagine illuminanti, come quel-la nella quale è descritta la percezione diRoger adolescente di potersi trasformarein un’infinità di persone, completamentediverse le une dalle altre, con la consape-volezza dolorosa che la decisione finalesu cosa diventare sia determinata, ineso-rabilmente, dal caso.L’abilità con la quale Simenon sa coglie-re e descrivere questi stati d’animo è sor-prendente e riesce a mettere in secondopiano la concezione ari s t o c ratica del-l’Autore, ben evidente nel libro, dell’inu-tilità della ribellione e dell’immutabilitàdella storia.

Giancarlo Cerasoli

Georges SimenonPedigreeAdelphi, 2002, pp 554, Euro 9,50

Quest’anno ricorre il centenario dellanascita di Georges Simenon, scrittorebelga, conosciuto soprattutto per i ro-manzi polizieschi che hanno come prota-gonista il commissario Maigret. In Pe -digree egli racconta la sua vita, intrec-ciando con abilità la descrizione di alcu-

Si tratta di una sorprendente, fascinosa ec o nvintamente antiscientifica ri c e rc adella chiave per capire perché ciascunodi noi è quello che è e, nello stessotempo, di una rigorosa contestazione dialcuni dogmi della cultura modern a ,quale quello che vuole che l’uomo, cia-scun uomo, sia il risultato dell’interazio-ne tra genetica e ambiente; o quello chevuole, qualunque sia la scuola psicologi-ca, psicanalitica, cognitivista o compor-tamentista, l’influenza dei genitori cosìgrande sul futuro del bambino (quellache Hillman chiama la supers t i z i o n eparentale).Hillman vuole dichiaratamente riportarela psicologia indietro di almeno duecen-to anni, ai tempi in cui l’entusiasmoromantico smantellava l’età dellaRagione; e la visione del mondo ai tempidei miti gre c i , del d a i m o n, ap p u n t o ,e delle Moire, del destino che ci viene attribuito prima ancora della nasci-t a , della vocazione ad essere ciò che siamo. Ma non esita in una visionearistocratica per non dire superomistica,t u t t ’ a l t ro; egli vo rrebbe che og nuno di noi si sforzasse di cogliere in se stes-so, e magari nel figlio o nell’alunno,il senso di questa vocazione e di non tra-dirla, lasciandole invece spazio di espres-sione, anche se non è destinata al succes-so e anche se può anzi essere interpreta-ta come devianza dalla norma.

Ad esempio, Hillman vede in sintomiche saremmo tentati con l’aiuto, appun-t o , della psicologia a diag n o s t i c a re come pat o l ogi c i , l ’ e s p ressione del demone che ci accompagna ancora daprima della nascita e che, come cerca didimostrare in una serie di godibili casi,arriva anche a scegliersi i genitori piùadatti a facilitare lo svelarsi della voca-zione di ognuno. Hillman fa larghissimouso di casi personali di personaggi famo-si, nel bene e nel male, per confortare lasua tesi, in modo a volte francamenteirritante per chi sia abituato a seguire laragione, ma sempre letterariamente pre-gevole.Ad esempio, il pezzo in cui argomentadella diversità irriducibile dei gemellio m o z i goti a part i re dalla evidente diversità delle loro manie amorose restaforse uno dei brani più brillanti scritticontro una visione deterministica dellagenetica.

Giorgio Tamburlini

James HillmanIl codice dell’animaAdelphi, 1997, pp 320, Euro 18

Il cantiere Eole è vissuto e cresciutosotto la superficie di una Parigi ignara,abitata da milioni di persone, estenden-dosi per chilometri e chilometri di galle-rie, vere catacombe dei tempi moderni.La sua esistenza sconosciuta e silenziosasi configura come luogo ideale per vio-l e n ze, s o p rusi e intolleranza ra z z i a l e.Ahmed è uno fra i tanti immigrati chelavorano nel cantiere. Nonostante un pas-sato difficile trascorso nella sua terranatale, l’Algeria, cerca di condurre unavita tranquilla e onesta insieme alla fami-glia.Ma Rachid, suo collega e infiltrato inte-gralista islamico, è deciso a coinvolgerlonel grande attentato che i gruppi fonda-mentalisti stanno organizzando ai dannidel cantiere e dell’intero quartiere sovra-stante.Ricattato e dilaniato dalle pressioni diquesti fa n at i s m i , Ahmed si troverà adover scegliere tra la vita di sua figlia equella di migliaia di parigini, in un cre-scendo di tensione e colpi di scena.Abbandonati gli abissi marini, il nuovoromanzo di Larsson (è l’Autore de Lavera storia del pirata Long John Silver ede Il porto dei sogni incrociati, segnalatigià su Q u a d e rn i) è ambientato sottoterra.Opera collettiva, senza eroi, che si con-f ronta e analizza dra m m aticamente ilgrande problema della nostra epoca, l’in-tolleranza che genera violenza, L’occhiodel male ha anticipato con straordinariachiaroveggenza gli eventi di estremismoe terrorismo islamico di questi ultimimesi, mostrandone i sottili meccanismi.L’Autore non ci lascia consigli o lezionidi morale, solo una grande speranza:imparare a vivere insieme, nel rispettore c i p roco e lontano dalla paura del“diverso”.

Nicola D’Andrea

Björn Larsson L’occhio del maleIperborea, 2002, pp 341, Euro 17

libri Quaderni acp 2003; vol X n° 3

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PrologoDopo più di 15 anni passati lavorando conbambini affetti da vari disturbi neurologici ocomportamentali, negli anni ’90 mi sonotrovato di fronte a un fatto nuovo: la dia-gnosi di ADHD e la prescrizione di farmacistimolanti, specie di Ritalin,erano aumenta-te in maniera vertiginosa, mentre l’età me-dia dei bambini a me portati dai genitori (oinviatimi dagli insegnanti) era diminuita, e iloro disturbi erano spesso di minore entità.Anch’io prescrivevo sempre più Ritalin: hoiniziato allora a sentirmi a disagio e a inter-rogarmi su quello che stava accadendo.

La storiaIl primo a descrivere la condizione che oggichiamiamo ADHD fu il medico ingleseGeorge Still, che nel 1902 mise in evidenzai problemi dell’impulsività, della distraibi-lità e dell’iperattività dei bambini. Poi, nel1937, Charles Bradley, lavorando con bam-bini istituzionalizzati, scoprì per caso chegli stimolanti,specie le anfetamine, avevanoun effetto calmante su di essi e ne migliora-vano la capacità di concentra z i o n e. Erachiaro a Bradley che gli stimolanti a bassodosaggio hanno lo stesso effetto su chiun-que; tuttavia ben presto si diffuse il falsomito per cui questi farmaci avrebbero avutoun effetto differente, “paradosso”, sul cer-vello dei bambini iperattivi, calmandoli. Per confutare questo concetto assolutamen-te sbagliato Judith Rappaport del NationalInstitute of Mental Health in Washington,DC, alla fine degli anni Settanta fece assu-mere anfetamine a volontari adulti normali,e trovò che le loro prestazioni miglioravanonei lavo ri ri p e t i t ivi e noiosi. In seg u i t oRappaport somministrò stimolanti ai suoifigli e ai figli dei suoi collaboratori,nessunodei quali presentava l’ADHD. Il loro rendi-mento migliorò in percentuali uguali a quel-le dei bambini affetti da ADHD: le presta-zioni dei bambini normali divennero sem-plicemente migliori, oltre la norma. Nel1990 il DSM III (la terza versione dellaB i bbia americana della Psich i at ri a : i lDiagnostic and Statistical Manual of Men -

tal Disord e rs) codificò defi n i t iva m e n t el’ADHD, le sue caratteristiche cliniche, co-me diagnosticarla. In seguito, con l’affran-carsi della psichiatria americana dai model-li più strettamente freudiani, e con l’emer-gere di teorie che sostenevano l’origine bio-logica del disturbo mentale, l’irrequietezzae i problemi dei bambini iperattivi non ven-nero più attribuiti all’incapacità delle madridi soddisfare in maniera adeguata i bisognipsicologici dei figli, come sosteneva Freud,ma alla loro ereditarietà genetica e alla bio-chimica. L’affermazione definitiva del con-cetto di causa biologica si ebbe con l’avven-to del Prozac, la fluoxetina, che nel 1998 fuintrodotto sul mercato americano. Il Prozacnon era particolarmente più efficace degliantidepressivi triciclici, ma era più facile dausare e aveva effetti collaterali ridotti.

Le causePresto divenne di moda pensare che questasostanza correggesse uno squilibrio chimicoinnato del cervello e che tutti i disturbi men-tali potessero essere curati con un metodoanalogo. Fino ad ora però non è stato prova-to con assoluta certezza che anomalie bio-chimiche causino un qualsiasi disordine psi-chiatrico; inoltre, cosa per me ancor più im-portante, focalizzarsi solo sulle cause biolo-giche fa sì che si perda di vista l’interazionefondamentale che esiste tra la genetica el’ambiente, concetto importante anche perle implicazioni terapeutiche. Si è discusso alungo sulle basi anatomiche e sull’originegenetica dell’ADHD. Numerosi studi auto-revoli sostengono entrambe le ipotesi; ma igeni non sono il destino e, se un individuoavrà o non avrà l’ADHD, sarà determinatoanche dalla cultura predominante nel suoambiente. Tranne che per le forme più gravi,infatti, l’impulsività e l’iperattività sarannoun “problema” solo sulla base delle caratte-ristiche dell’ambiente familiare, di quelloscolastico, del vicinato e della cultura.

Lo scenarioTorniamo quindi a ciò cui ho accennatoall’inizio: tra il 1992 e il 2000 la produzio-

ne di metilfenidato è aumentata del 730% equella delle anfetamine del 2500%. Si ritie-ne che il mercato del Ritalin e di farmacisimili negli Stati Uniti procuri oggi alle casefarmaceutiche un miliardo di dollari all’an-no. Negli Stati Uniti quasi cinque milioni diminorenni, cioè circa il 5-6% di tutti i bam-bini, assumono stimolanti, pur con grandivariazioni a seconda del gruppo etnico edella zona geografica di appartenenza. Ma chi usa questi farmaci e perché?La ricerca più completa a questo proposito èstata quella che ha preso in considerazionel’uso del farmaco nei centri pubblici, su uncampione di circa 6000 bambini. Questostudio ha dimostrato che l’incidenza dell’u-so del Ritalin è di circa il 5%. A parte lararissima narcolessia, l’unica indicazioneterapeutica per questo farmaco è l’ADHD.Questa percentuale corrisponde quindi allaquota di popolazione gi ovanile stimat aaffetta da questo disturbo. A un esame piùapprofondito, è risultato però che oltre lametà del gruppo in terapia con Ritalin nonrientrava nei criteri diagnostici per l’ADHD.C o n clusione pro b ab i l e : nel mondo re a l edella pediatria e della psichiatria ambulato-riale, a molti bambini vengono prescritti far-maci stimolanti per risolvere problemi mol-to vari.Quali sono le ragioni che negli anni ’90hanno portato a questa “epidemia” america-na di ADHD-Ritalin? Bisogna ricordare chegià negli anni precedenti un insieme di fat-tori sociali aveva creato una situazione arischio. Quali fattori sociali?Le pressioni socio-educative sui bambinierano andate aumentando sin dagli anni ’70.Oggi ci si aspetta che a 3-4 anni i bambiniconoscano l’alfabeto e i numeri, e che a 5anni sappiano leggere.Allo stesso tempo, per mantenere lo stessotenore di vita, si sono resi necessari due sti-pendi, mentre prima uno era sufficiente: igenitori in America lavorano di più e sonomeno disponibili per i propri figli; nel 1998più dell’80% delle madri lavorava, rispettoal 33% degli anni ’70, e i padri avevanoorari di lavoro più lunghi. Per i bambini a-

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ADHD, realtà o “mito americano?”Lawrence DillerUniversità di S. Francisco (California)

Dal XIV Congresso Nazionale dell’Associazione Culturale Pediatri (Roma 2002)

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Per corrispondenza:e-mail: red@quaderniacp

mericani questo non solo ha significato an-dare a scuola prima e per più tempo, ma hasignificato anche che a casa non c’è più nes-suno per controllare dopo la scuola il com-portamento dei ragazzi, i loro compiti; e an-che che quando sono a casa, i genitori sonopiù stanchi e meno inclini a insegnare unacerta disciplina o a giocare con i propri figli.

Le istituzioni, la societàLa scintilla che nel 1991, negli Stati Uniti,hafatto esplodere questo insieme di fat t o risociali è stato il cambiamento delle leggifederali sull’assistenza ai bambini disabilinella scuola. Il governo federale, sotto laspinta di alcune associazioni di genitori, in-serì l’ADHD tra le diagnosi che davano dirit-to ad aiuti speciali, aggiungendola alla listache già comprendeva i difetti della vista edell’udito, la paralisi cerebrale e la dislessia.I genitori si rivolsero allora ai loro mediciper verificare la diagnosi di ADHD. Gliinsegnanti notarono che bambini difficili,poco motivati o disobbedienti, miglioravanocon l’assunzione di stimolanti e a loro voltasollecitarono i genitori a ottenerne per i lorofigli la diagnosi e quindi la terapia. Così ini-ziò, poco più di dieci anni fa, questa sorta di“epidemia” di ADHD e con essa il boom delRitalin. A n che fat t o ri economici hannoavuto un loro ruolo. Durante gli anni ’90 unmassiccio sforzo, teso al contenimento dellaspesa sanitaria negli Stati Uniti, ha portatole compagnie assicurative e i datori di lavo-ro ad adottare dei piani di assistenza sanita-ria che offrivano ai medici un flusso costan-te di pazienti, a patto che mantenesserobassi i loro costi sanitari. Questo ha portatoi medici a ridurre i tempi dedicati a ognipaziente. E viene naturale pensare che è piùrapida la prescrizione di una pillola perl’ADHD che lo studio delle dinamich efamiliari o di quelle scolastiche .

L’industriaNon dobbiamo sottovalutare il ruolo soste-nuto dalle industrie farmaceutiche, che sonoi n t e re s s ate alla vendita dei loro fa rm a c ipiuttosto che alla qualità della vita. Da esseproviene la maggior parte dei fondi per laricerca sull’ADHD. Quasi ogni esperto inADHD negli Stati Uniti ha qualche legamecon una o più case farmaceutiche. Questoconflitto di interessi è talmente diffuso chele istituzioni e le riviste accademiche si sonodovute rassegnare alla situazione, altrimentinessuno avrebbe più potuto parlare a con-gressi o pubblicare articoli. L’influenza più

a l l a rmante che l’industria fa rm a c e u t i c aesercita consiste nella pubblicità e nella pro-mozione. Oggi le compagnie farmaceutichespendono in pubblicità quasi il doppio diquanto spendono per la ricerca di nuovemolecole. Recentemente peraltro un rilassa-mento delle leggi sulla pubblicità ha per-messo alle case farmaceutiche di pubbliciz-zare i propri prodotti direttamente al consu-matore. Gli annunci pubblicitari per i far-maci antidepressivi, gli ansiolitici, e ora glistimolanti, appaiono regolarmente in televi-sione. Potete immaginare, dunque, come itentativi di studiare l’ADHD da un piùampio punto di vista bio-psicologico sianoschiacciati dal peso economico dell’indu-stria farmaceutica.

La culturaPerché la cultura americana è stata ed è par-ticolarmente vulnerabile a una “epidemia”dell’uso di stimolanti tra i bambini e sempredi più anche tra gli adulti? Perché l’Americausa l’80% degli stimolanti consumati nelmondo? L’America è unica per come ripagalo sforzo lavorativo con il successo econo-mico. Chiunque può essere il prossimo BillGates. Ironicamente questo determina unatremenda pressione sui genitori. Un’altraspiegazione si basa sull’esistenza di culturecoerenti e di culture incoerenti. Una culturacoerente richiede il sacrificio di sé in nomedell’appartenenza al gruppo, come avvienein Giappone o a Hong Kong, dove l’ADHDe l’uso del Ritalin praticamente non esisto-no. Una cultura incoerente promuove l’inte-resse personale, la spontaneità e la libertà diespressione mentre implica che ci si adeguialle regole della scuola. Come potete imma-ginare la cultura più incoerente è quellaamericana. L’Europa occidentale si trovapiù o meno a metà tra i due estremi. NegliStati Uniti ai genitori e agli insegnanti simanda un messaggio molto ambiguo sucome allevare i bambini, specie in materiadi disciplina, che in America è un argomen-to delicato. Negli ultimi anni i genitori ame-ricani, spinti da cosiddetti esperti in psicolo-gia infantile, sono particolarmente riluttantia dire “no” ai propri figli, a imporre limiti,senza offrire spiegazioni, per evitare conflit-ti. Il risultato è che il bambino, che per tem-peramento sia già sulla linea di confinedell’ADHD, può scivolare nella sintomato-logia conclamata. Forse però il fattore cultu-rale più importante che ha influenzato “l’e-pidemia” di ADHD-Ritalin negli Stati Unitiè il fondamentalismo del consumismo, spin-

to dalle grandi compagnie: il credere cheattraverso l’acquisizione di beni materiali(comprando cose) si possa raggiungere lasoddisfazione emotiva e spirituale. Questoc re d o , a n nu n c i ato dalla televisione og n idodici minuti, ci ha portati ad essere osses-sionati dal risultato a tutti i costi, al fine dig u a d ag n a re denaro. Risultati sul lavo ro ,risultati a scuola, risultati a casa. Questi ri-sultati, se necessario, possono essere ottenu-ti prendendo una pillola, che sia il Ritalin, ilProzac o il Viagra.

Le riflessioniAllora cosa deve fare il medico che ha un’e-tica? Non deve prescrivere i farmaci chel’industria e la società spingono con tantaforza? I bambini con problemi continueran-no a rivolgersi a noi; il Ritalin e gli altri sti-molanti sono farmaci che funzionano dav-vero, migliorando in modo non specifico leprestazioni di chiunque; nei bambini conADHD migliorano l’attenzione, il compor-tamento, i voti a scuola. Ma questo non è ilmodo migliore di essere genitore o inse-g n a n t e. Il medico deve saper sostenereanche le altre possibilità terapeutiche, spe-cie le strategie comportamentali a scuola ein famiglia. Il Ritalin però è certamente piùveloce e meno caro, e questo lo rende unascelta molto attraente. Sono quasi certo che,se Tom Sawyer e Huckleberry Finn, gli eroipopolari di Mark Twain del XIX secolo, sipresentassero nell’America di oggi allo stu-dio di un medico, ne uscirebbero con laricetta per il Ritalin. Huck Finn probabil-mente ne uscirebbe con due o tre farmaci.Mi chiedo però: che sarebbe successo seHuck avesse preso le medicine? Avrebbeaiutato Jim, lo schiavo in fuga, a scapparecome fece ne Le altre avventure di TomSawyer? Oppure, se ne sarebbe stato dove-rosamente in classe a copiare l’alfabeto,dicendo sissignora o nossignora all’inse-gnante? La personalità di ogni bambino, perrotonda o ottagonale che sia, deve oggicomunque adattarsi a una casella educativa.Il Ritalin aiuta a inserirci a forza quel bam-bino. In futuro io continuerò a trattare e, senecessario, a prescrivere farmaci ai bambiniche sono stati schiacciati da una combina-zione di richieste rigide e da un supportosociale via via più ridotto. Ma se continuas-si a prescrivere farmaci e non denunciassi ifattori sociali ed economici che agiscono asfavore dei bambini e delle loro famiglie,sarei complice delle forze e dei valori cherecano loro danno.

lettur e Quaderni acp 2003; vol X n° 3

AbstractLarry Diller is a paediatrician specialized in “Behaviour Science of Child Development and in Family Therapy”. He is Professor of Paediatricsat the University of San Francisco, California; he has written various articles and two books: “Running on Ritalin: a Physician Reflects onChildren; Society and Performance in a Pill” and “Should I Medicate my child?”.This is a reduced version of his report during the National Meeting of the Associazione Culturale Pediatri (Rome 2002).

Lawrence Diller, ADHD: reality or an American myth?Quaderni acp 2003, vol X nº 3; 24-25

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Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 26-27

La Cina è vicina e… pericolosaÈ accertato che la SARS (vedi a pag. 10) èla stessa malattia che ha colpito, nel no-vembre dello scorso anno, la regione diGuan Dong nel Sud della Cina con 305 casie 5 morti senza che le autorità cinesi liabbiano resi noti (Lancet 2003: 361; 1311).Il dottor Jiang Yanjhong, però, ha man-dato una lettera a una televisione locale(non passata in TV, ma finita nelle manidi Time) che diceva: “Altro che i 12 casid e nu n c i ati dal Ministro della sanità;basta venire nel nostro ospedale 301 perrendersi conto della entità del fenomeno:60 casi e 7 morti. Lo dico perché è miodovere farlo per le mie responsabilità difronte ai pazienti e al mondo”. Le auto-rità cinesi, allora, il 4 aprile hanno final-mente ammesso di avere nascosto (o me-glio che “qualcuno” ha nascosto) le noti-zie sulla infezione. Il direttore dell’OMSha duramente criticato il governo cinese;subito dopo il ministro della sanità cine-se e il sindaco di Pechino sono statirimossi dagli incarichi per “palese in-competenza”. Purtroppo non è la primavolta che la Cina non è aperta ai proble-mi della salute ed è portata a considerar-li segreti di stato: alto numero di suicidispecie fra le donne, sicurezza delle tra-sfusioni, rapida diffusione dell’AIDS cheil governo valuta a 850.000 casi mentre ilnu m e ro ve ro dov rebbe aggi ra rsi su1.500.000 e può salire a 10 milioni nel2010 (Lancet 2002: 359; 835 e 2002:360; 1770). Dunque il rapporto fra regi-mi politici e salute è stretto.Durante la guerra dell’Iraq, un notissimocommentatore americano, per difenderela politica del suo governo dall’accusa diavere lasciato in vita tutti i regimi autori-tari del Sudamerica aveva voluto fare unadistinzione fra i regimi “non completa-mente democratici”: aveva detto che infondo i regimi politicamente autoritari,ma economicamente liberisti (Pinochetper esempio, e ora la Cina) non erano poitanto pericolosi.Il caso Cina dimostra l’inconsistenza diqueste teorizzazioni e in ogni modo lapericolosità dei regimi totalitari, ancheper la salute del mondo; e anche per lasalute economica. Infatti, l’OMS calcolache il mancato prodotto interno per laSARS, fino all’aprile 2003, sia stato per

del sonno (tripanosomiasi africana), ma-lattia neurologica inesorabilmente mor-tale se non curata, che colpisce attual-mente 500.000 persone. Dei 60 milionidi persone a rischio, solo 4 milioni (7%)hanno accesso a diagnosi e trattamento.Uno dei principali ostacoli da superare èl ’ O rganizzazione Mondiale del Com-mercio (OMC), che considera i farmacinella categoria dei Trips, cioè dei brevet-ti. In considerazione delle decisioni difine anno del senato americano, più chel’OMC si può affermare che sono gliUSA, garanti e difensori degli interessidella Bigpharma, il principale ostacolo.Ciò significa che l’industria farmaceuticapuò detenere il brevetto sul farmaco per20 anni, e decidere il prezzo che vuole.L’ a l t ro ostacolo sta, ov v i a m e n t e, n e lvasto campo della ricerca e dello svilup-po, cioè principalmente nelle industrie,che continuano a trascurare malattie chemietono vittime nei Paesi impove ri t i .Basti pensare che, tra il 1975 e il 1999,su 1393 farmaci approvati, solo l’1% eraper il trattamento di malattie tropicali etubercolosi. Secondo MSF è possibileattivare azioni che cerchino di cambiarele carte in tavola. A questo proposito èstata creata una DNDi (Drugs for Ne -glected Diseases initiative), insieme adaltri 5 fondatori (l’Istituto Pasteur, altriistituti o fondazioni di ricerca in India,Brasile e Malesia, e il Tdr, struttura inter-nazionale per la ricerca delle malattietropicali, finanziata da OMS, PNUD eBanca Mondiale). L’obiettivo principalesarà quello di realizzare lavori di ricercasui farmaci per le malattie più trascurate,facendosi guidare dal principio del biso-gno e non da quello del profitto.

m.b.

Viva BresciaÈ Brescia la città lombarda più attenta aibisogni dei piccoli secondo la classifica“Ecosistema Bambino”, il rap p o rt oannuale di Legambiente che distribuiscedolciumi o carbone ai capoluoghi italia-ni, in base alle loro politiche per l’infan-zia. Settima su 103, Brescia è in nettom i g l i o ramento rispetto alla 28esimaposizione dello scorso anno, u n i c ametropoli in compagnia di centri di pic-cole e medie dimensioni guidati dallaprima assoluta, La Spezia.

l’Asia orientale di 30 miliardi di eurocomplessivamente.

red.

Anche questoè bioterrorismo?A fine aprile il gruppo di discussionedella Wo rld A s s o c i ation of MedicalEditors (WAME) ha discusso un contri-buto di Ian Roberts, professore di PublicHealth all’Università di Londra, che haargomentato che la coalizione che haattaccato l’Iraq ha diffuso una visioneparziale di “bioterrorismo” (introduzionedi un nuovo organismo in una popolazio-ne sana). I giornali medici purtroppohanno fatto poca attenzione al fatto chegli effetti delle sanzioni economiche con-tro l’Iraq hanno ridotto l’accesso a far-maci essenziali, hanno compromesso isistemi di distribuzione dell’acqua, han-no ridotto la funzione del sistema sanita-rio (che prima della guerra del Golfo del1991 era fra i migliori del mondo). Que-ste azioni sono state in fondo forme di“bioterrorismo” perché hanno attaccatola resistenza della popolazione renden-dola suscettibile all’attacco di agenti in-fettivi (Lancet 2003:361:1399).

red.

Diritti negati?Non solo per l’AIDSL’accesso ai farmaci essenziali è negato aun terzo della popolazione mondiale,percentuale che aumenta al 50% in certeregioni dell’Africa e dell’Asia. Il motivoè semplice: la maggior parte della ricercain campo medico è nelle mani dell’indu-s t ria fa rm a c e u t i c a , che ovviamente èorientata su criteri di profitto. La denun-cia arriva da Medici Senza Fro n t i e re(MSF), che da tre anni sono impegnati inuna campagna internazionale per garan-tire l’accesso ai farmaci essenziali, edall’Istituto “Mario Negri” di Milano,che ha avviato una collaborazione conMSF. Se, da una parte, spesso i farmacici sono, ma sono troppo costosi, dall’al-t ra esistono malattie letteralmente di-menticate dalla ricerca, malattie spessomortali. Sono 5000 e, per curarle, i medi-ci sono costretti a usare terapie elaboratediversi anni fa, ormai quasi inutili acausa della resistenza sviluppata daimicrorganismi. È il caso della malattia

info Quaderni acp 2003; vol X n° 3

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Fin qui Il Sole 24 ore Sanità (15-21 apri-le 2003), ma questo porta alla luce unpiccolo problema: il ministro sostieneche è possibile una sponsori z z a z i o n edella formazione continua in medicina(ECM) da parte dell’industria farmaceu-tica. Ma non esiste un conflitto difficil-mente superabile fra le finalità della for-mazione continua degli operatori sanitariche riguarda anche (o soprattutto?) lecorrette indicazioni dell’impiego, l’effi-cacia delle prescrizioni farmaceutiche, iloro possibili effetti secondari e le fina-lità delle aziende farmaceutiche?

Sirchia si ritiraScrivevamo sul numero scorso che ilMinistro della Salute stava producendoun decreto legge che si illudeva di elimi-nare il fenomeno aumentando le pene eportando le sanzioni amministrative pe-cuniarie minime a 50.000 euro per: 1)coloro che effettuano prescrizioni farma-ceutiche o diagnostiche non pertinenticon la malattia del paziente; 2) determi-nano ingiustificati ricoveri ospedalieri;3) assumono impegni contrattuali didanno per le ASL o gli ospedali.Più che rimedi ci sembravano impegniconfusi che ignorano che il comparaggionon è legato a prescrizioni non pertinen-ti (punto 1) e non ha carattere contrattua-le (punto 3) e che rivelavano una assolu-ta miopia sulla questione morale (non ècon le “ manette” che si recuperano ivalori della professione) e sulla necessitàdi una modifica radicale dell’informazio-ne sui farmaci. Questi sono stati i giudizi espressi sulprogetto di Sirchia in commissione par-lamentare da governo e opposizione.Forza Italia: “Riconducibile solo a undato emozionale” (G. Fasolino); “Annul-la tutele e garanzie” (R. Salini); “Inappli-cabile e pericoloso” (F. Tredese).Alleanza Nazionale: “Ispirato a un’av-versità di fondo per i medici e viziato dauna presunzione di colpa generalizzata”(B. Tatò); “Giustizialista e criminalizzan-te” (C. Cozzolino).Democratici di sinistra: “Negativo siaper la modalità scelta (il decreto legge)che per i contenuti” (L. Di Girolamo);“ I m p ro n t ato a un’ottica gi u s t i z i a l i s t a ”(G. Mascioni).

s a l u t eBrescia si è fatta strada con una serie dii n t e rventi nell’ambito della legge285/97, dalla realizzazione di un proget-to per l’integrazione scolastica dei mino-ri di origine straniera all’ordinanza delsindaco Corsini che vieta il gioco deibambini nelle aree ve rdi intorno allaC a ffa ro , c o n t a m i n ate da Pcb. InoltreBrescia fa parte della rete città sostenibi-li dell’Agenda 21. Sondrio perde il pri-mato che aveva in Lombardia e scende al19esimo posto, seguita da Bergamo (22),Lodi (29), Pavia (34), Mantova (39).Sotto la media nazionale si trovano inve-ce Lecco e Cremona (47), Como (58),Milano (75). Il rapporto classifica le cittàin base a quattro indicatori sulle politicheper l’infanzia: opportunità di partecipa-zione, strutture, iniziative di aggregazio-ne e di animazione culturale, progettiav v i ati at t rave rso i fondi della legge285/97 a favore dei bambini. Varese,pecora nera lombarda, non arriva nem-meno alla sufficienza. Qualche nota posi-tiva: Brescia, Sondrio, Bergamo, Manto-va, Como, Bergamo e Milano organizza-no i consigli comunali dei ragazzi. E an-cora Brescia, Sondrio, Bergamo, Lodi eMilano offrono diverse occasioni per iragazzi tra ludoteche, biblioteche, labo-ratori creativi, rassegne teatrali, mostre adimensione dei più piccoli (Dal rapportodi Legambiente).

Il caso Pfizer in ToscanaLa Pfizer fattura in Toscana più di qual-siasi altra azienda del settore. Ma vuoledi più. L’ a s s e s s o re alla sanità dellaToscana, Enrico Rossi, ha reso noto unpiano elaborato dall’azienda (e fatto per-venire da alcune “spie” all’assessorato),che prevede una catena di azioni per farmarciare ancora più in alto la prescrizio-ne dei prodotti della Pfizer in Toscana es c re d i t a re la politica di contenimentodelle pre s c rizioni delle ASL e dellaRegione che non ha applicato i ticket.L’assessorato ha passato le carte allaguardia di finanza. La Pfizer sostiene che“il piano non è mai stato implementato”;ciò sembra non voler dire che non sias t ato studiato e perfino ap p rovato. Ilministro ha detto che “il modo con cui laPfizer considera il farmaco, i medici e lasanità in genere, è riprovevole e censura-bile dal punto di vista etico”.

Margherita: “Inutile e di dubbia costitu-zionalità” (E. Liguori).

Verdi: “Inapplicabile e inadeguato” (F.Carella).

Precedentemente la Commissione AffariCostituzionali aveva sollevato dubbi di“costituzionalità e di ragionevolezza”.Alla fine il ministro ha ritirato il decretolegge “visto il non accordo dei sindacati”e prima della manifestazione dei sinda-cati, che si è tenuta il 15 aprile, a Roma.Non lo sapeva anche prima, l’intrepidodecisionista, che i sindacati non eranod’accordo se è bastato un loro cenno afarlo tornare indietro? (Atti Parlamentari12 a. comm).

Sirchia vs FormigoniLa Regione Lombardia ha varato un pro-getto di legge secondo il quale gli Istitutidi Ricerca (Ospedale Maggiore, IstitutoNazionale dei Tumori, Istituto Besta aM i l a n o , il Po l i clinico di Pavia el’INRCA di Castenovo) passano allaRegione, mentre la competenza ministe-riale si limita alla sola attività di Ricerca.Il Ministro della Salute ritiene invece chel’intera attività, assistenziale e di ricercadegli Istituti di Ricerca,continui a spetta-re al suo Ministero e ha giudicato il pro-getto di Fo rm i goni come “ G i o chi dipotere che uccidono la scienza” (Il Sole24 ore Sanità, 1-7 aprile 2003).

No comment 1Il mondo va a destra. Una ricerca su 124coppie (Nature 2003;421:711) che si sta-vano baciando sulla bocca in aeroporti,parchi pubblici, stazioni, in USA, Ger-mania e Turchia, ha dimostrato che chi sibacia preferisce farlo girando il capoverso destra piuttosto che verso sinistra.

No comment 2Nel documento sulla Educazione medicacontinua (ECM), fra i criteri richiesti aiprovider, ce n’è uno un po’ oscuro, sulquale chiediamo lumi ai lettori:- metodologia didat t i c o - fo rm at iva conefficacia “andragogica”.Che sarà?

Nel gennaio del 2000 ha avuto inizio unamia prima esperienza di mailing con igenitori dei bambini assistiti in qualità dipediatra di libera scelta. L’esperienza èstata pensata come evoluzione in aggiun-ta a un ampio sistema di comunicazionetradizionale (telefono fisso e portatile,segreteria telefonica, fax, cartaceo). Nonho ricercato esperienze analoghe prece-denti; ho semplicemente at t u ato unamodalità di comunicazione aggiuntiva.Parallelamente all’esperienza di mailingho istituito un sito web specifico perl’ambulatorio.

Il mailingInizialmente il mailing è stato presentatocome una modalità disponibile per gliassistiti mediante l’inserimento del mioindirizzo di posta elettronica nei ricetta-ri, nei fogli informativi degli orari e dellemodalità di accesso distribuiti dalla ASLal momento della scelta del pediatra,negli avvisi posti in ambulatorio e, suc-cessivamente, come modulo di contattodal sito web.La tipologia di messaggi è stata inizial-mente solo bidirezionale e orientata a:- richiesta di consigli di puericultura o

su problemi intercorrenti di caratterenon iperacuto,

- richiesta di appuntamenti a medio elungo termine,

- richiesta di prescrizioni già previste,- trasmissione da parte dei genitori di

esiti di accertamenti prescritti.S u c c e s s iva m e n t e, con l’ampliarsi del-l’indirizzario di posta elettronica è stataattuata una mailing-list che fornisce:- comunicazioni di servizio;- comunicati di educazione sanitaria;- comunicazioni specifiche di interesse

generale (si veda, in seguito, il proble-ma della meningite).

Per alcuni genitori la posta elettronica èstata la prima modalità di contatto; aven-do iscritto il neonato e ricevuto il foglio

informativo dall’ASL, la richiesta delprimo appuntamento poteva giungere viae-mail.La risposta dei genitori a tale proposta siè svolta in tre tempi.In una prima fase la modalità di mailingè stata accolta e utilizzata da un numeromolto limitato di genitori (meno di 10famiglie) che lavoravano nel campo del-l’informatica. Nell’anno 2000, del resto,la diffusione presso le famiglie della tele-matica era modesta. La disponibilità diun accesso a internet è passata dall’8% al36% delle famiglie italiane nel periodo2000-2002 (PeopleSwg; contenuti.inter -free.it;osservatorio SAMU;MIUR Mini -stero Innovazione). Successivamente, fra il 2000 e il 2001, siè passati a circa 100 indirizzi apparte-nenti principalmente a coppie giovanicon il primo figlio con dimestichezza edisponibilità informatiche.

Una terza fase, fra il novembre 2002 e ilgennaio 2003, si è avuta in corrisponden-za degli episodi di infezione meningo-coccica occorsi nel territorio ove svolgola mia attività professionale (comuni li-mitrofi a Magenta); questi episodi hannoavuto una tale eco sui mezzi di informa-zione da generare uno stato di apprensio-ne altissimo nella popolazione; in questoperiodo l’indirizzario si è arricchito finoa superare i 250 indirizzi.

Utilizzo in fase di emergenzaLa necessità di fornire un’informazionechiara e approfondita, tempestiva, diffusaa tutta l’utenza (996 iscritti), e soggetta amodifiche pressoché quotidiane per larapida dinamica degli eventi, ha reso inquesta occasione la comunicazione via e-mail un strumento di grande efficacia.Presso la popolazione molte erano levoci e poche le notizie attendibili. Quasi

L’utilizzo della posta elettronicanella comunicazione tra pediatra e genitoriMassimiliano Maria DozziPediatra di famiglia, Corbetta (Milano)

Per corrispondenza:Massimiliano Maria Dozzie-mail: dozzimax@tiscalinet.it

Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 29-30

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FIGURA 1

Indirizzi pz: famiglie inserite nella mailing list. Mail inviate: messaggi inviati a singoli e alla lista. Mailcoindirizzate: somma dei messaggi giunti agli assistiti. I dati di gennaio si riferiscono al singolo mese.

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esperienze Quaderni acp 2003; vol X n° 3

quotidianamente vi era la necessità diconfutare l’esistenza di nuovi casi dimeningite e di confermare i pochi casiveri, di attribuire loro un’adeguata classi-ficazione, creando i presupposti di co-noscenza necessari per afferrare il sensodella distinzione eziologica delle varieforme. La necessità delle famiglie diottenere notizie e indicazioni validate (e ige n i t o ri riconoscono come tali quelleprovenienti dal proprio pediatra) era cosìintensa che l’utilizzo della comunicazio-ne telematica ha raggiunto dimensioniinaspettate (figura 1).Sono giunte moltissime richieste di iscri-zione alla lista anche da genitori non assi-stiti presso il mio ambulatorio e residentisu un terri t o rio circostante piuttostoa m p i o , c o m p rendente Lombardia ePiemonte. Questa loro esigenza è nata dauna situazione di disagio generale ed èstata gestita nel rispetto del rapporto fra icolleghi e i loro assistiti; peraltro, ancheuna decina di colleghi hanno chiesto diessere inseriti nell’indirizzario e di poterutilizzare le informazioni per i propripazienti. La percentuale di assistiti diret-tamente raggiungibili attraverso il mailingè salita al 55%, considerando che a ogniindirizzo familiare possono corrisponderepiù bambini iscritti. Tale percentuale èstata ulteriormente incrementata dalla dif-fusione svolta dai genitori informatizzatiche hanno distribuito copie cartacee dellee-mail. In una situazione vissuta dai geni-tori come di estremo rischio,vi è stata,infatti, una notevole diffusione del testodei messaggi ad amici e conoscenti.Sebbene non specificamente quantificato,il gradimento espresso dall’utenza è risul-tato molto elevato ed è stato manifestatosia a voce nel corso dei contatti quotidia-ni di ambulatorio sia via e-mail con oltre200 ritorni di ringraziamento. Del restol’incremento delle richieste di iscrizionealla mailing-list (da 100 a 250 iscritti in15 giorni) è un’altra dimostrazione del-l’apprezzamento del servizio. Rimarrà davalutare il perdurare dell’attenzione allostrumento informatico da parte di questonotevole numero di famiglie (frequenza et e m p e s t ività della lettura della pro p ri ap o s t a , c o municazione di va riazioni dii n d i ri z zo ) , rispetto all’attenzione gi àdimostrata dagli utenti abituali.

Si può dunque ritenere che l’invio siste-matico di comunicazioni anche solo diordine organizzativo (orario di ambulato-rio nei periodi di festività) sia un mecca-nismo utile al mantenimento della moda-lità e alla verifica dell’indirizzario.

ConclusioniLe caratteristiche e i vantaggi del mailingpossono essere così riassunti:- si tratta di una comunicazione diretta e

personalizzata con modalità colloquia-le, con domanda e risposta (caratteri -stica propria del parlato);

- è incisiva , p e rd u rante e ri l eggi b i l e(caratteristica propria dello scritto);

- è riproducibile e facilmente persona-lizzabile con minimo dispendio (carat -teristica della video-scrittura);

- ha peculiarità proprie: la velocità, lacontemporaneità di invio a molte per-sone, la possibilità di richiamare/ri-stampare la cronologia delle comuni-cazioni;

- rispetto alla telefonata permette di sce-gliere il momento della risposta, man-tenendone la rapidità;

- permette di creare facilmente rispostepersonalizzate attingendo a file predi-sposti.

Sono da considerare come costi e problemi:- il mantenimento dell’indirizzario ag-

gi o rn at o , che ri chiede una ro u t i n eorganizzativa con tempo dedicato;

- l’impegno da dedicare a questa moda-lità di comunicazione; può essere rile-vante in tempi di grande morbosità.Occorre comunque tenere presente chenel periodo del “grande allarme me-ningite” sarebbe stato impossibile for-nire comunicazioni dettagliate a tutti es a rebbe stato certamente maggi o rel’“assalto” al telefono o in ambulato-rio, come l’esperienza degli altri colle-ghi ha dimostrato;

- la verbosità di taluni genitori è un ele-mento da contenere, ma è problemacomune a qualsiasi modalità di comu-nicazione;

- la mancanza di sicurezza di quando ilmessaggio venga letto dalla famiglia;la verifica si ha solo a posteriori.

Si deve essere attenti a:- inviare i messaggi coindirizzando nel

campo CCN, in modo da garantire la

riservatezza reciproca degli indirizzi;- prevedere sempre la risposta a una e-

mail (che è peraltro modalità non diver-sa da qualsiasi altro tipo di contatto);

- verificare durante le visite il recepi-mento e la comprensione dei messaggi.

Il sito webC o n t e m p o raneamente all’utilizzo dellaposta elettronica nel gennaio 2000 è ini-ziata l’ideazione di un sito per l’ambula-torio. L’idea era di presentarlo come la“bacheca avvisi” affacciata sul web inve-ce che in sala d’aspetto. La creazione,artigianale e non ancora supportata das o f t wa re accessibili dedicat i , è stat alaboriosa. La scelta del provider ha com-portato ulteriori ritardi in quanto, utiliz-zando gli abituali provider gratuiti, il sitoera soggetto a banner pubblicitari incon-trollabili e spesso dal contenuto inadatto.È stata concessa senza problemi l’autoriz-zazione ordinistica. Il problema maggioreè l’aggiornamento del sito, che può svol-gersi con due modalità: autogestita o perinvio al gestore. La prima opzione è tal-volta complicata o inibita dal regolamen-to del gestore che supervisiona; la secon-da è potenzialmente più costosa. L’indi-rizzo del sito è stato inserito in pochimotori di ricerca e viene richiamato dallafirma delle mail (non ha finalità che nerichiedano una forzata pubblicizzazione).La struttura del sito è la seguente:Home page: il logo riproduce una sta-tuetta in ebano proveniente dall’Africa,circondata da un fonendo pediatrico. Lastatua rappresenta la fusione morfologicadi un adulto chino a raccogliere e sorreg-gere due bambini che nascono dal pro-lungamento dei suoi stessi arti. Sezioni:Dove: indicazioni topografiche. Orari:modalità di accesso e comunicazione.Notizie: vaccinazioni (calendario e spie-ga z i o n e ) , c a l e n d a rio visite (scadenze,proposte per i bilanci di salute). Consigli(acne, alitosi, coliche del lattante, pre-venzione degli incidenti, p reve n z i o n ea c a ri , s p o rt , t rauma cra n i c o , ze c ch e ) .Link: modulo per invio comunicazionitramite posta elettronica.Il sito, dall’aprile 2001 al 2-2-2003, haavuto 1558 visitatori (in precedenza nonera attivo il contacontatti).

AbstractAlmost 40% of Italian families use computers and internet, this for paediatricians and families opens up new opportunities in communication.The articles shows the e-mailing experience of a family paediatrician in the years 2000-2003. This new way of communicating, in a way paral -lel to the traditional communication instruments, can have, in certain situations, a primary role and positive implications on organization, on thequality of relationships and on medical informations and anticipatory guidances.

Massimiliano Maria Dozzi, E-mail in the communication between paediatricians and familiesQuaderni acp 2003, vol X nº 3; 29-30

Nell’ambito dell’indagine campionaria sullecondizioni di salute e ricorso ai servizi sani-tari, condotta dall’ISTAT negli anni 1999 e2000, sono state intervistate 52.300 famiglieper un totale di 140.000 individui distribuitiin 1449 comuni.Ci occupiamo in questa nota dei ricoveriospedalieri. Dai risultati della ricerca si stimache 2.276.000 persone, pari al 4% della popo-lazione (1.219.000 donne e 1.057.000 uomi-ni), si siano ricoverate nel trimestre preceden-te la rilevazione. Le notti di ricovero ammon-tano a 20.361.000, pari a una media di 8,9notti di degenza per persona ricoverata e unamedia di 7,6 notti per ricovero. L’Italia cen-trale ha una media più alta di notti di ricove-ro (9,8), così come i grandi comuni (10,2notti) (tabella 1).Il ricorso ai servizi ospedalieri si incrementacon l’aumentare dell’età: nella classe di età55-64 anni si registrano 5,4 ricoveri ogni 100persone; nella popolazione oltre gli 80 anni lapercentuale raggiunge l’11,7%. Inoltre, glianziani restano più a lungo ricoverati rispettoalla media di tutta la popolazione; infatti si hauna media di 11,7 notti di ricovero per glianziani di 65-69 anni e 13,8 per gli ultra-ottantenni. Tra le varie regioni,eliminando l’effetto delladiversa struttura della popolazione per età,l’Abruzzo e la Basilicata presentano il quo-ziente più elevato di ricoveri, con 6,2 e 5,8%rispettivamente.

Le persone con bassi livelli di istruzione pre-sentano complessivamente tassi di ospedaliz-zazione più elevati: 6,2% di ricoveri fra quan-ti hanno come titolo di studio la 5 elementa-re, a fronte del 3,3% per i laureati o diploma-ti. Analogo comportamento si registra per ilnumero di notti di ricovero, che passa da unamedia di 6,5 notti per le persone con alto tito-lo di studio a 11,5 notti per quelle con bassolivello di istruzione (tabella 2). La relazionerimane invariata anche analizzando il feno-meno per età, eliminando quindi l’effetto

tre solo nell’1,8% ci si rivolge a personale apagamento e generalmente per le personeanziane. Tale fenomeno è più frequente nelNord-Est del Paese, dove il 6,2% degli anzia-ni ricoverati è assistito da personale a paga-mento. Il ricovero in ospedale avviene perdecisione del medico ospedaliero (32,6%) osu invito del medico di famiglia (25,6%). Chiha un titolo di studio elevato si ricovera inospedale su indicazione del medico speciali-sta ospedaliero più spesso (38,4%) di quantonon avvenga per le persone con basso livellodi istruzione (34,1%). L’88% dei ricoveri èstato effettuato in ospedale pubblico,il 10,8%in una struttura convenzionata e l’1,2% in unastruttura privata a pagamento (tabella 3). AlCentro e al Nord-Est si rivolge alle strutturepubbliche il 90% della popolazione con puntedel 96% in Toscana, al Sud scende all’85,9%(in Calabria al 75%). La percentuale più altadi ricorso alle strutture pubbliche si registraper i bambini (93,1%). La popolazione resi-dente nel meridione è quella che più spesso siricovera in ospedali al di fuori della propriaregione di residenza (9,8%); la più bassamigrazione in altre regioni o all’estero si regi-s t ra nell’Italia centrale (4,2%) e insulare(4,6%).Tra i motivi che inducono a spostarsi in un’al-tra regione prevale nettamente la maggiorefiducia verso la struttura scelta e la scarsafiducia nella qualità del servizio offerto dallestrutture della propria regione. Tale fenomenoè molto diffuso al Sud (56,5%) rispetto alNord (27,6%). Nel Nord del Paese il motivoprevalente che spinge le persone a recarsi inun’altra regione è il consiglio di esperti econoscenti (36,1%).

Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 31

Il ricovero ospedaliero: dati ISTATPaolo SianiUOC di Pediatria, AORN A. Cardarelli, Napoli

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Per corrispondenza:Paolo Sianie-mail: paolo.siani@fastwebnet.it

AbstractA research by ISTAT regarding hospitalization gives the following results: hospitalization rates for the entire population are about 4%, 42% forthe treatment of different diseases, 9.1% for accidents and 14.3% for check ups. People with low grades of education have higher hospitalizationrates. Hospital admissions occured mainly in pub blic hospitals, up to 93% for paediatric hospitalizations.

Paolo Siani, Hospitalization: ISTAT reportQuaderni acp 2003, vol X nº 3; 31

TABELLA 1: STIMA DEI RICOVERI NEI TREMESI PRECEDENTI LA RILEVAZIONE

N di ricoveri

Uomini 1.057.00Donne 1.219.00Numero totaledi notti di ricovero 20.361.000Media notti di ricoveroper persona ricoverata 8.9

TABELLA 2: TASSO DI OSPEDALIZZAZIO-NE E LIVELLO DI ISTRUZIONE

Livello Tasso di Nottidi istruzione ospedalizzazione di ricovero

Inferiore o ugualealla 5ª elementare 6,2% 11,5

Laurea o diploma 3,3% 6,5

TABELLA 3: TIPO DI STRUTTURA DIRICOVERO

Ospedale pubblico 88%Struttura convenzionata 10,8%Struttura privata 1,2%

della maggiore concentrazione di personecon basso titolo di studio nelle fasce di etàpiù elevate. Tra i meno istruiti, di età compre-sa tra 6 e 64 anni, si osserva una quota pari al4% di ricoveri contro una media complessivaper la stessa fascia di età del 3,4%.Una percentuale elevata di ricoveri (18,7%) siregistra tra le persone con disabilità o invali-dità, il 13% tra quelle che soffrono di unam a l attia cronica grave. Con ri fe ri m e n t oall’ultimo ricovero effettuato, gli intervistatihanno dichiarato di essersi ricoverati per lacura di malattie nel 42% dei casi, per un inci-dente nel 9,1% dei casi e nel 14,3% per con-trolli dello stato di salute. Per le donne nellafascia d’età 25-34 anni, il parto e le compli-cazioni della gravidanza rap p resentano ilprincipale motivo di ricovero ospedaliero. Il32,1% delle persone ricoverate ha dichiaratodi aver avuto bisogno, nel corso dell’ultimoricovero, di essere assistito durante le nottitrascorse in ospedale. Nel 30,6% sono i fami-liari a prestare aiuto durante la degenza,men-

Lo stesso impiccio del corpoda: L’amore ai tempi del colera, di Gabriel García Márquez Traduzione di Claudio M. Valentinelli. Mondadori Editore, 1970

Era stato il primo uomo che Fermina Daza aveva sentito orinare. Lo aveva sentito la prima notte di matrimonio nella cabina dellanave che li portava in Francia, mentre era prostrata dal mal di mare, e il rumore della sua sorgente da cavallo le era parso tanto poten-te e investito di tanta autorità che aveva aumentato il suo terrore per i danni che temeva. Quel ricordo le tornava spesso alla memo-ria, a mano a mano che gli anni andavano indebolendo la sorgente, perché non aveva mai potuto rassegnarsi al fatto che lui lascias-se bagnato il bordo della tazza ogni volta che la usava. E il dottor Urbino cercava di convincerla con argomenti facili a capirsi perchi avesse voluto capire che quell’incidente non si ripeteva tutti i giorni per sua disattenzione, come insisteva lei, ma per una ragio-ne organica: la sua sorgente da giovane era così definita e diretta che in collegio aveva vinto tornei di mira per riempire bottiglie,ma con gli usi dell’età non solo era andata decadendo, ma si era fatta obliqua, si ramificava, e infine si era trasformata in una fontedi fantasia impossibile a dirigersi, malgrado i molti sforzi che lui faceva per indirizzarla. Diceva: “Il water-closet deve essere statoinventato da qualcuno che non sapeva niente di uomini”. Contribuiva alla pace domestica con un atto quotidiano che era più di umi-liazione che di umiltà: asciugava con la carta igienica i bordi della tazza ogni volta che la usava. Lei lo sapeva, ma non diceva mainiente finché non erano troppo evidenti i vapori ammoniacali dentro al bagno, e allora proclamava come la scoperta di un delitto:“Questo appesta un allevamento di conigli”. Alle soglie della vecchiaia, lo stesso impiccio del corpo aveva ispirato al dottor Urbinola soluzione finale: orinava seduto, come lei, cosa che lasciava la tazza pulita, e oltre a tutto lasciava lui in stato di grazia.

Non ci occupiamo della sua animada: Inverno di malato in: Racconti di Alberto MoraviaRCS Libri SpA, Bompiani, 1952

Al rumore che fece la porta aprendosi, Girolamo, che, intento a cacciare i rottami della cena sotto il letto, stava proteso fuor dellecoltri con tutto il busto, e coi capelli pendenti quasi toccava il pavimento, si rizzò con vivacità, e pur guardando fissamente il pro-fessore che, seguito da Joseph e dall’assistente, si avvicinava con lentezza e, si sarebbe detto, quasi con circospezione, rimise a postole coltri, e, come poteva, si ravviò i capelli. Il cuore gli batteva, dall’ansietà il respiro gli mancava (...). Come se avesse voluto con-traddire apposta quel desiderio di Girolamo, il professore non pareva invece avere alcuna fretta. Si avvicinò, a due passi dal letto sifermò e scosse la testa in modo ironico, vedendo sul pavimento i piatti rotti e il vassoio; poi guardando il ragazzo: “Ne ho sentitodelle belle sul conto suo”. Girolamo impallidì. “Ci siamo”, pensò; dalla sofferenza avrebbe voluto gridare. “Ma se debbo andarme-ne”, gli riuscì alfine di proferire con voce tremante, “la prego, signor professore, di farmi partire il più presto possibile...”. Il medi-co lo guardò: “Andarsene? Chi le ha detto che deve andarsene?”. Una specie di densa nebbia avvolgeva ormai gli occhi di Girolamo.“Ma a causa di quello che ho fatto”, balbettò ancora, “la Polly... il primo piano...”. Il professore capì finalmente. “Ah... è per que-sto!” esclamò con freddezza, avvicinandosi e facendo segno agli altri due di seguirlo: “Ma in tal caso, ragazzo mio, lei si sbaglia”.La condotta dei malati non ci riguarda ... non è una casa di correzione, questa, ma una clinica. Noi ci occupiamo del suo corpo, nondella sua anima, del suo corpo, anzi di una parte del suo corpo soltanto. Ho già dato ordine che non la si faccia più scendere a pian-terreno, ecco tutto... e in quanto all’andarsene, lei se ne andrà quando noi giudicheremo che sarà necessario...”. Si voltò verso l’in-fermiere e con un gesto: “Tiratemi via queste coperte”, ordinò.

Credo che rimarrà in vitada: Le braci, di Sándor MáraiEdizione italiana a cura di Marinella D’Alessandro. Adelphi Editore, 1998

Più tardi venne servito un decotto di tiglio. Tutto aveva un odore intollerabile, e il fanciullo venne colto dalla nausea. Verso mezza-notte scoppiò in pianto e cominciò a vomitare. “Fate venire Nini!” disse con voce soffocata. Giaceva sul letto, bianco come un cada-vere. Il giorno dopo gli venne la febbre alta e cominciò a delirare. Arrivarono medici cerimoniosi in finanziera nera, con la catenadell’orologio d’oro infilata nell’asola centrale del panciotto bianco. Si chinarono sul fanciullo, e dalle loro barbe e dai loro abiti sisprigionò lo stesso odore che emanavano gli oggetti del palazzo, i capelli e la bocca della nonna francese. Il fanciullo aveva l’im-pressione che, se quell’odore non fosse scomparso, lui sarebbe morto. La febbre non diminuì neanche verso la fine della settimana.(...). Allora telegrafarono per far venire Nini. La balia impiegò quattro giorni per arrivare a Parigi. Alla stazione ferroviaria il mag-giordomo con i favoriti, mandato a riceverla, non la individuò; Nini si avviò a piedi e si presentò al palazzo reggendo una saccalavorata all’uncinetto. Arrivò nello stesso modo in cui migrano gli uccelli: non parlava francese, non conosceva le strade, non seppemai rispondere a chi le chiedeva come fosse riuscita a raccapezzarsi in quella città sconosciuta, a rintracciare la casa che nascon-deva dentro di sé il fanciullo ammalato. Entrò nella stanza, sollevò dal letto il piccolo moribondo che ormai giaceva stremato, congli occhi lucidi e spalancati, unico segno di vita. Lo prese in grembo, lo strinse a sé con forza e rimase seduta in silenzio, cullan-dolo tra le braccia. Il terzo giorno, al fanciullo venne somministrata l’Estrema Unzione. Quella sera Nini uscì dalla stanza del mala-to e si rivolse alla contessa dicendole in ungherese: “Credo che rimarrà in vita”.

Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 32

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G.García Márquez, A. Moravia, S. MáraiA cura di Franco Dessì

LE ATTIVITÀ PRINCIPALI

1. Ricerca e documentazione

- Conduzione, partecipazione e supporto a proget-ti di ricerca

- Collaborazione con il progetto finalizzato delMinistero della Salute “Sviluppo e valutazione diinterventi di prevenzione primaria nel campodella salute infantile”

- Coordinamento della ricerca ACP “Studio colla-borativo di verifica dell’applicabilità di lineeguida in pediatria ambulatoriale. L’esempio del-l’otite media acuta”

- Ricerca sulle abitudini alla lettura ai bambini, incollaborazione con “Nati per leggere”

2. Formazione e aggiornamento

- Corsi di formazione rivolti a operatori sanitari del-l’infanzia (pediatri, neuropsichiatri, riabilitatori,ostetriche e ostetrici-ginecologi, psicologi, infer-mieri, educatori)

- Corsi multidisciplinari sull’abuso e il maltratta-mento dei minori per operatori delle aree socio-sanitaria, socio-educativa e giudiziaria

- Corsi per operatori con responsabilità dirigenzia-li nel settore materno-infantile

- Corsi per operatori sanitari e sociosanitari per lecure agli adolescenti (adattamento del curriculumelaborato a livello europeo dal pro g r a m m aEuTeach)

- Corsi su ricerca e sperimentazione clinica inpediatria ambulatoriale

- Corsi per operatori sanitari su promozione e pra-tica dell’allattamento al seno

- Corsi per “peer counsellor” sull’allattamento al seno

3. Sviluppo di servizi e progetti

- Attività di formazione e sviluppo di strumenti edu-cativi rivolti a genitori, pianificazione e valutazio-ne di programmi e servizi nell’area materno-infantile, attività di supporto tecnico per program-mi di cooperazione sanitaria intern a z i o n a l e ,interventi diretti di cooperazione e solidarietà

- Iniziativa “Nati per leggere”- Progetto “Genitori quasi perfetti” di supporto alla

funzione genitoriale- Collaborazione al progetto della Regione

Calabria “Assistenza domiciliare al puerperio”- Collaborazioni con Aziende sanitarie ed Enti

locali per programmi di prevenzione - Percorsi formativi per operatori sanitari sull’allat-

tamento al seno

4. Solidarietà internazionale

- Raccolta fondi per il Center for ReproductiveHealth and Environment di Nukus (Mare di Aral)

Centro per la Salute del Bambino ONLUSVia dei Burlo, 1 - 34123 Trieste

Tel 040 3220447 - 040 300551Fax 040 3224842

Email csb.trieste@iol.ithttp:/www.salutedelbambino.it

IL CENTROPER LA SALUTE DEL BAMBINO

Il Centro per la Salute del Bambino (CSB) è una organizzazione non lucrativa di utilità sociale (ONLUS)fondata nel 1999 da un gruppo di operatori, in primo luogo pediatri, attivi nel campo della salute del bam-bino.

La missione fondamentale del Centro è quella di promuovere ricerca, formazione e interventi di efficaciadimostrata in aree orfane di attenzione, quali i programmi di prevenzione nelle prime epoche della vita e inadolescenza.

A questo fine il Centro si propone di favorire la collaborazione tra operatori e servizi diversi, fornendodocumentazione, occasioni di confronto, percorsi di formazione e di ricerca e supporto alla progettazione diinterventi integrati.

Il Centro svolge la propria attività in collaborazione con Enti pubblici e privati, Associazioni, Società scien-tifiche, Fondazioni, Istituti di Ricerca, Agenzie Governative e non, nazionali e internazionali.

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Aziende - medici - pubblicitàCaro direttore, leggo come il solito abu-sivamente la rivista Quaderni acp chegiunge al pediatra di casa mia, mia mo-glie, che fa il vostro mestiere da 20 anni,mentre io, oramai retired, “aspetto sullacollina”. Ho letto la vostra nota a pagina21 del numero di febbraio: pensate che ilm o t ivo delle vo s t re scarse inserzionipubblicitarie sia dovuto al fatto che voifate il controllo del contenuto delle inser-zioni.Dato che la mia vita professionale hap e rc o rso molti mestieri , dal pat o l ogogenerale alla direzione di propaganda diuna grande industria farmaceutica nazio-nale oramai ingurgitata dalle multinazio-nali, al medico di base mi pare di poterdire che forse non è proprio così. Oramai, con il controllo ministeriale sullapubblicità e con il codice di Farmin-dustria, che ha tolto di mezzo espressioniche avevano il sapore dell’ironia, come“il fa rmaco ideale” o “ a s s o l u t a m e n t eprivo di effetti collaterali” aut similia, ilcontrollo delle inserzioni potrebbe esserefatto anche da chi non lo fa. Sono poche,non significative e soprattutto non remu-nerative quelle inserzioni che utilizzanoespressioni lontane dalla scheda tecnica.Questo può accadere per il settore ali-mentare ma, se non vedo male, voi nonriportate inserzioni di alimentari, e quin-di non avete di questi problemi.C’è forse un altro motivo che tiene lonta-ni da voi gli inserzionisti e che merita untentativo di comprensione. In Italia c’èoramai una invasione di riviste mediche(e pediatriche) che rende impossibile ilsostentamento autonomo delle testat e(neppure i grandi settimanali internazio-nali medici sono autonomi dalla pubbli-cità, ma ancor di meno le testate italiane)e li rende dipendenti dalla pubblicità far-maceutica. I gruppi editoriali, anche i piùseri, sono nati per guadagnare e il biso-gno di profitto rende gli editori ancorapiù dipendenti dalle inserzioni.Profitto per profitto: l’industria dovrebbeaffrontare, per le inserzioni sui giornalimedici, la questione sul piano del profit-to come fa per le inserzioni sui grandiquotidiani. La Volvo, se compra l’ultimapagina del Corriere della sera pagando

fior di quat t rini come ha fatto pocotempo fa, è perché pensa che le conven-ga economicamente; non la compra perfare un favore alla RCS. I funzionaridello stato comprano una pagina internadella Stampa per spiegare alla gente chesono maltrattati e lo fanno perché gli èutile. Nel campo dei farmaci non è (più)così. L’industria del farmaco è costretta(non sua è la responsabilità dell’ingorgoeditoriale medico) a usare la pubblicitàcome una sorta di Cassa del Mezzogior-no e con ciò produce una stampa medicaassistita; oltre tutto il mercato si è così

piatto e su di lui fondano le loro capacitàdi estensione del mercato. Gli eventiGlaxo ne sono una recente conferma.Senza volere consumare ancora moltospazio a me pare che questo stesso atteg-giamento si estenda alla carta stampata ealle sue inserzioni, nelle quali ovviamen-te nulla c’è di illecito perché tutto avvie-ne alla luce del sole.Entrare in una rivista severa (la vogliamochiamare così?), dove le inserzioni sonop o ch e, f re q u e n t a rl a , d i s c u t e re con ladirezione, dovrebbe essere un obiettivo;ma non è così.

complicato che si è diffusa l’abitudine(non so quanto giustificata nei fatti) diaffidare ad agenzie l’acquisto di paginepubblicitarie, per cui la volontà dell’in-dustria è spesso mediata da queste e nonsi sa bene con quale precisione/accura-tezza. Qui mi rifaccio al mio passato edesperienza. La mia opinione era che sidovevano tenere in maggiore considera-zione i medici che accolgono con spiritocritico il collaboratore; da questi il colla-boratore impara i punti deboli della suaesposizione, gli legge sul viso i dubbi, neascolta le considerazioni, gli chiede sesul prodotto ha letto qualcosa di diversoda quello che lui gli ha esposto. È a que-sto medico che… av rei rega l ato piùvolentieri il televisore in una sorta dicomparaggio rovesciato! Dal medico cheaderisce piatto alla sua versione il colla-boratore non impara nulla, anche se nullac’è di illecito.Questa tesi non è mai stata molto condi-visa nelle aziende, che io sappia; le indu-strie preferiscono sostenere il medico

Riviste e medici, nella visione generaledelle aziende, sono oramai trattati allostesso modo. Forse voi non siete piatti eperciò non siete favoriti.

Efrem Marri

Rispondere in modo esariente alle molteconsiderazioni del gentile e affezionatolettore (seppur “abusivo”) richiederebbealmeno lo spazio di un editoriale. Ci li -mitiamo, quindi, a riprendere due deipunti concernenti la pubblicità dei far -maci.Il controllo delle inserzioni pubblicitarieè una prassi consolidata della redazionedi “Quaderni” e ottempera allo spiritod e l l ’ i m p egno di autorego l a m e n t a z i o n enei rapporti con l’industria che l’ACP(editrice di “Quaderni”) ha stilato, e isoci hanno approvato nel 1999, antici -pando, quindi,il dibattito e analoghe ini -ziative di riviste, associazioni e societàscientifiche, anche internazionali. Il con -trollo non è certo semplice da effettuaree, in particolare per l’area pediatrica, la

letter e Quaderni acp 2003; vol X n° 3

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a c ps cheda tecnica non rap p re s e n t a , p e raggiornamento, completezza e accura -tezza, lo strumento di riferimento. Infatti,almeno il 30% delle prescrizioni pedia -triche effettuate nelle cure primarie, il60% di quelle nei reparti ospedalieri e il90% di quelle nelle unità di cura intensi -va neonatale sono “off-label”.Volendo affrontare il tema della pubbli -cità in modo analitico, e propositivo, ènecessario distinguere e non confonderela pubblicità con l’informazione (e menche meno con l’attività dell’informatorefa rmaceutico). Quando un messaggi ovuole essere esclusivamente pubblicita -rio (di promozione), le regole sono quel -le dettate dal mercato; poco importa,purtroppo, che si tratti di un farmaco o diun qualsiasi altro prodotto merceologi -co. È una delle ragioni, per esempio, percui un inserzionista “si affida” alle a -genzie pubblicitarie. La scelta della te -stata, e i costi relativi, variano notevol -mente, non ultimo per la capillarità delladistribuzione e il prestigio (o nomea?)della testata. Purtroppo, nel panoramamedico italiano, non esiste un giornalesimile, per esempio, al BMJ; l’esempiodel Corriere è, di conseguenza, inappro -priato. È invece presente, forse perchénon calmierato anche dalla presenza diprestigiose testate, “un ingorgo editorialemedico” di scarsa qualità scientifica, lecui finalità non sono certo quelle dellainformazione o quelle di rispondere a unbisogno culturale della comunità medicaitaliana, e che l’industria (acriticamen -te?) “assiste” e alimenta. Un terrenoavanzato di confronto si porrebbe, quindi,solo nella realizzazione di prodotti edito -riali educativi permanenti (strumenti diECM), di larga diffusione e basati sulleevidenze (EBM), per esempio, un JAMA;e in tale contesto culturale anche l’indu -stria potrebbe contribuire. Ma per realiz -zare questa partecipazione è forse neces -sario ridefinire quelle regole del mercatoche equiparano il farmaco a uno dei tantiprodotti merceologici: sebbene il cittadi -no, pur pagando la pubblicità, non puòscegliere il prodotto che più gli aggrada(lo fa per il detersivo,non per il farmaco).È proprio per muoversi in un contestoculturalmente più avanzato (e con unacerta velleità) che “Quaderni” sta anche

considerando “l’azzardo” di pubblicarein futuro senza pubblicità.

m.b.

Una lettera da OralDear friends, thank you so much yourmessage. For the support of the Associa-zione Culturale Pediatri we are arranginga training of our medical staff by theRussian Medical Institute. About 110teachers at Nukus Medical Institute willget a good training for improving theirskills on teaching methodologies.Also for this support we have publisheda book in 600 copies in Karakalpak lan-guage for our students! I am so greatfulfor this support! I will be able to sendyou an abstract by the end of March andI would much appreciate for your help.With lots of love, Oral.

Una proposta In questi giorni drammatici in cui ciascunodi noi si chiede cosa fare per opporsi allaguerra, lancio una proposta a tutti coloroche raccontano o leggono storie ai bambi-n i : s c egliamo storie che educhino allapace, alla solidarietà, alla tolleranza; com-piliamo una bibliografia su questo tema ediffondiamola nelle scuole e nelle bibliote-che. Non limitiamoci alla fascia di età cheinteressa “Nati per Leggere”, anche se daquesta possiamo incominciare. Ecco iprimi titoli che mi vengono in mente:

- Dr. Seuss - La Battaglia del burro (Giunti)- Dr. Seuss- Gli Snicci (Giunti)- Tergazaghi M.- Ina, la formica dell’alfabeto (Aer)- Elzbieta- Flon Flon e Musetta (Aer)- Lionni L.- È mio! (Fatatrac)- Recknagel F.- Il messaggio (Arka)- Pin I.- Il nocciolo (Nord-Sud)- Popov N.- Perché? (Nord-Sud)- Kimura Y.- In una notte di temporale (Salani)

- Ungerer T.- Flix (Mondadori)- Sennell J.- La rosa di San Giorgio (Piemme)- Vasquez Vigo- La forza della gazzella (Piemme)

- Spier P. Gente! (Mondadori) (Quest’ultimo titolo non è un racconto,ma un ottimo strumento di educazionealla multiculturalità)

Rita Valentino Merletti

La lettera ci era giunta nei giorni dram -matici della guerra all’Iraq. Ma ci sem -bra che il pensiero valga anche senzaguerra. O in attesa della prossima?

gc.b.

L’immagine di copertinadi febbraioGentile direttore, ho visto la curiosissimafigura che avete pubblicato sulla primapagina di Quaderni acp del mese di feb-braio, ma non ho trovato da nessunaparte (credo di avere esaminato la r ivistacon discreta attenzione) di che cosa sitratti, chi sia l’autore, dove sia.

Simona Pieraccini

Avevamo omesso, maliziosamente, l’at -tribuzione della figura per controllare sequalcuno fosse stato attento a chiedernel’origine. La lettera che pubblichiamo, ealtre richieste che ci sono giunte a voce,ci indicano che il risultato è stato rag -giunto. I lettori desiderano sapere.L’immagine di copertina del numero 1del 2003 ritrae una famiglia, probabil -mente la famiglia di Jan Gerritsz; è unolio su tavola 87x178 cm, datato 1638,dipittore olandese anonimo. La storia deldipinto racconta che, qualche settimanadopo essere stati immortalati, i nove ge -melli moriranno; ci sembrava una buonaintroduzione al “Rapporto sulla salutedel bambino” che discuteva, fra l’altro,di mortalità infantile. L’immagine delnumero scorso è di Simone Martini (sene veda a pagina 4 del numero 2/2003 ladescrizione) e riguarda invece un “inci -dente nell’infanzia” che può riferirsi,anche questo, alla seconda parte del“Rapporto”, pubblicata su quel numero.

Aggiornamento avanzato38 Fattori prenatali, postnatali11 e preferenze alimentari dei bambiniDiversi studi evidenziano un’influenza genetica sulla preferenza dei bambiniverso determinati gusti; è tuttavia dimostrato come nel corso dello sviluppo,e in particolare nei primi anni di vita, questa preferenza innatavenga influenzata da fattori ambientali. I bambini percepiscono i primi saporiattraverso il liquido amniotico. Poi hanno esperienze sensoriali con gli aromi del latte materno, a loro volta influenzati dalla dieta della nutrice.Queste prime esperienze sensoriali influiscono nella successiva accettabilitàdei primi alimenti introdotti con lo svezzamento.Pare infatti che i bambini allattati al seno ed esposti quindi agli aromi diversidal latte materno accettino più facilmente nuovi alimenti rispettoai bambini esposti alla costituzione standard del latte formulato.

Leggere e fare40 È utile l’esplorazione rettale per la diagnosi di appendicite?L’esplorazione rettale viene spesso consigliata nella valutazione di un bambinocon sospetta appendicite acuta. La letteratura esaminata non sembra mostrare alcunapprezzabile beneficio di questa manovra diagnostica. Tuttavia il grado di evidenzanon elevato degli studi presi in considerazione impone cautela nelle conclusioni.

42 Quale è il miglior trattamento del criptorchidismo?Gli Autori si chiedono se il trattamento medico del criptorchidismo sia veramenteefficace e valutano una metanalisi sull’argomento, reperita mediante la ricercain Pub Med. La metanalisi, pur essendo soggetta ad alcune critiche riguardoagli studi presi in considerazione, dimostra che il trattamento ormonaledel criptorchidismo ha una ridotta evidenza di efficacia.

Il punto su44 Gli steroidi inalatori ovvero “la grande appuffata”I corticosteroidi inalatori hanno costituito un grande progresso nella terapiadell’asma sia dal punto di vista dell’efficacia che della sicurezza.Tuttavia l’eccesso di fiducia ha portato nel tempo all’uso di dosaggi talmenteelevati che quegli effetti collaterali ritenuti appannaggio della terapia oralehanno fatto la loro comparsa sostanziale anche con la somministrazione topica.Ironia della sorte, lo steroide inalatorio pressoché totalmente responsabiledei casi di insufficienza surrenalica è proprio quello ritenuto più sicuro:il fluticasone propionato.

Materiali per genitori46 Lo sviluppo del vostro bambino e i libriVengono fornite ai genitori, nell’ambito del progetto Nati per Leggere,informazioni sulle modalità con le quali leggere ai bambiniad alta voce nella età prescolare, su quali libri scegliere a seconda delle varie etàe sul rapporto fra sviluppo del bambino ed utilizzo del libro.

Il caso che insegna49 Uno strano “globo vescicale”L’articolo presenta la storia di una ragazza di 12 anni, con stadio puberale avanzatoma che non ha ancora avuto il menarca, con dolore addominale in regione pelvica,cui viene fatta dapprima diagnosi di “voluminoso globo vescicale” e,solo dopo una decina di giorni, di “ematometrocolpo da imene imperforato”.Il caso viene descritto con l’intento di sensibilizzare il pediatra sul fatto chel’esplorazione accurata dei genitali deve sempre far parte integrantedell’esame obiettivo, proprio per evitare che patologie banalicome l’imene imperforato vengano identificate con ritardo.

Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 38-39

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Una persona, nel corso della crescita,viene esposta a una varietà di alimenti, lacui ampiezza e natura possono essere de-terminate da fattori culturali e familiari. Il neonato viene spesso considerato, daquesto punto di vista, una tabula rasa; tut-tavia, già nello stato prenatale, il feto per-cepisce alcuni aromi che vengono tra-smessi dalla dieta delle loro madri diretta-mente al liquido amniotico. Conseguente-mente, i primi sapori percepiti dai neona-ti, ancor prima di un’esperienza direttacon gli alimenti, derivano dalla culturaalimentare delle loro madri (1,2). Successivamente i diversi prodotti ali-m e n t a ri ve n gono introdotti nella dietadurante le varie fasi della vita; pertanto,l’individuo per ogni alimento fa una pri-ma esperienza. La maggior parte di questeprime esperienze con gli alimenti si veri-fica durante l’infanzia. In particolare, la percezione degli aromi(flavour) nel latte materno è una delleprime esperienze sensoriali che fa il neo-nato. Studi recenti, infatti, hanno eviden-ziato che il neonato percepisce una varietàdi sapori trasferiti al latte materno attra-verso gli alimenti consumati dalle loromadri. Durante lo svezzamento queste e-sperienze influenzano l’accettabilità ver-so i nuovi prodotti alimentari ed è, infatti,provato che i bambini alimentati al senosono più disponibili ad accettare prodottinuovi rispetto ai bambini alimentati conlatte in polvere (3). La ragione di questeevidenze è da attribuire al fatto che i primifanno esperienze concrete di svariati ali-menti, attraverso i sapori presenti nel lattematerno, a differenza degli altri che con-sumano un latte sostitutivo con composi-zione standard. Sembra evidente quindiche l’esperienza che gli individui fanno didiversi sapori associati ai prodotti alimen-tari sia in grado di influenzarne l’accetta-bilità. Lo studio dei fattori che influenza-no lo sviluppo della preferenza per gli ali-menti consente di capire come i prodotti

Fattori prenatali, postnatalie preferenze alimentari dei bambiniGabriella Caporale, Sonia Policastro, Erminio MonteleoneDipartimento di Biologia, Difesa e Biotecnologie Agro-Forestali, Università degli Studi della Basilicata, Potenza

alimentari diventino più o meno accettati.Secondo quanto riportato da alcuni Autori(4), la preferenza può essere determinatada fattori ereditari e ambientali. Sebbene si nasca senza esperienza, è pos-sibile che esista una predisposizione versodeterminati gusti. Birch (5,6), ad esem-pio, sostiene che ci sia una preferenzainnata per il gusto dolce. Alcuni Autorihanno dimostrato che l’arricchimento insaccarina del liquido amniotico determinaun aumento del consumo del fluido daparte del feto. Risultati analoghi sono statiottenuti da Tatzer e collaboratori (7) inbambini prematuri, alimentati con solu-zioni glucosate. Questa preferenza innataper il gusto dolce è stata testata anche suineonati attraverso lo studio delle loroespressioni facciali in seguito alla sommi-nistrazione di soluzioni dolcificate (8).Per verificare l’esistenza di un effetto ere-d i t a rio sulla pre fe renza degli alimentisono stati condotti diversi studi su gemel-li omozigoti allevati in contesti diversi. Iri s u l t ati degli studi evidenziano che igemelli omozigoti mostrano una maggio-re similarità nella preferenza verso gli ali-menti sia rispetto a individui non impa-rentati che a gemelli eterozigoti (9). Se i risultati di questi studi evidenzianoun’influenza genetica sulla preferenza deibambini verso determinati gusti, è altret-tanto dimostrato ch e, nel corso dellediverse fasi di sviluppo dell’individuo, lapreferenza innata viene influenzata da fat-tori ambientali. Beauchamp e Moran (10)hanno dimostrato che l’esperienza puòmodificare l’espressione della preferenzaper un gusto. Infatti, la preferenza per ilgusto dolce, inizialmente presente neineonati, tende a diminuire quando i bam-bini non sono esposti con la stessa fre-quenza a soluzioni di saccarosio.Tra i fattori che possono influenzare losviluppo della preferenza da parte deibambini notevole importanza riveste ilruolo esercitato dall’ambiente familiare e

culturale. A tale riguardo, mentre sembre-rebbe del tutto razionale supporre chegenitori e figli, condividendo caratteristi-che genetiche e anche abitudini alimenta-ri, abbiano preferenze simili, studi com-parativi condotti allo scopo di verificaretale ipotesi (11-13) sembrano mostrareuna bassa influenza dei genitori in rela-zione alla preferenza dei figli (r = 0,2; r =0,3). Una delle spiegazioni fornite a questabassa correlazione è che i genitori spinge-rebbero i figli a mangiare non tanto ciòche piace loro quanto ciò che essi ritengo-no adatto per i bambini (14,15). Un’altrapossibile spiegazione è che i bambinipotrebbero sviluppare preferenze per iprodotti con specifiche proprietà sensoria-li che li rendono, ad esempio, più facili damasticare, più dolci al gusto ecc. D’altraparte preferenze diverse potrebbero esseregenerate da necessità nutrizionali diversetra i bambini che conducono una vita piùdinamica e gli adulti con una vita piùsedentaria. Come già sopra ri p o rt at o , l ’ i n fl u e n z afamiliare sulla formazione della preferen-za nell’età infantile si esplica innanzituttoattraverso l’esperienza che il bambino fa,nella fase prenatale con il liquido amnio-tico e successivamente attraverso il lattematerno, di determinati sapori provenien-ti dalla dieta della madre. Ad esempio, ibambini che sono stati esposti al sapore dicarota sia nel liquido amniotico che attra-verso il latte materno, mostrano una mag-giore accettabilità per cereali al “flavour”di carota rispetto a un gruppo di controllocomposto da bambini non esposti a questotipo di sapore (2). Allo stesso modo è accertato che nell’etàinfantile l’ambiente familiare può influen-zare lo sviluppo della preferenza del bam-bino attraverso l’esposizione a nuovi pro-dotti. In tal senso si è visto che quanto piùfrequenti e varie sono le esposizioni tantomaggiore sarà l’accettabilità, non soltanto

Per corrispondenza:Erminio Monteleonee-mail: monteleone@unibas.it

39

aggiornamento avanzato Quaderni acp 2003; vol X n° 3

verso quei prodotti, ma anche verso pro-dotti simili (5, 16-20). Ad esempio, è statodimostrato che i bambini che consumanoquotidianamente una discreta varietà diverdure accettano le carote più volentieridei bambini non esposti a questa categoriadi prodotti (21). Questa evidenza è raffor-zata da altri studi che hanno dimostratocome bambini abituati a consumare unavarietà di succhi di mela a diversa consi-stenza preferiscano, in generale, prodottialimentari con una maggiore complessitànella consistenza (22).Dunque, se da una parte è evidente l’in-fluenza genetica sulla preferenza per iprodotti alimentari, dall’altra sembrereb-be che, come in altri ambiti dello svilup-po umano, la preferenza si formi da un’in-terazione tra fattori genetici e ambientali.In questo senso ci può essere una predi-sposizione genetica a preferire determina-ti alimenti o gusti rispetto ad altri, ma l’e-spressione di questa tendenza potrà essereinfluenzata dall’ambiente, essendo diffi-cile poter quantificare il peso di ciascunfattore sull’espressione della preferenza.Questa breve rivisitazione degli elementiche concorrono a formare la preferenzanei bambini mette in evidenza come esistauna fase della vita degli individui durantela quale si è più predisposti a sviluppareuna preferenza verso determinati prodottialimentari. Ciò avviene particolarmenteentro i primi tre anni di vita e in tal sensoci sembra quanto mai efficace compren-dere fino in fondo i meccanismi che deter-minano l’accettabilità e/o il rifiuto deiprodotti alimentari da parte dei bambini ecome l’esposizione precoce a determinatiprodotti alimentari, con particolare riferi-mento ai prodotti consigliati per la dietadei bambini, possa influenzare le abitudi-ni alimentari della loro vita da adulti.

Bibliografia(1) Cowart B. Development of taste perception inhumans: sensitivity and preference throughout thelife span. Psychological Bulletin 1981;90:43-73(2) Mennella JA , Jag n ow CP, B e a u champ GK.Prenatal and Postnatal Flavor Learning by HumanInfants. Pediatrics 2001;107:6(3) Sullivan SA, Birch LL. Infant dietary experienceand acceptance of solid foods. Pediatrics 1994;93:2:271-7(4) Greene LS, Desor JA, Maller O. Heredity andexperience:their relative importance in the develop-

ment of taste pre fe rence in man. Jo u rnal ofC o m p a rat ive and Phy s i o l ogical Psych o l ogy1975;89:279-84(5) Birch LL .The acquisition of food acceptancepatterns in children. In: Boakes R, Poplewell D,Burton M. Eating Habits. New York: Jon Willey andSons Inc. 1987(6) Birch LL. The role of experience in children’sfood acceptance patterns. Journal of the AmericanDietetic Association 1987;87:36-40(7) Tatzer E, Schubert MT, Timischl W, Simburner G.Discrimination of taste and preference for sweet inp re m at u re babies. E a rly Human Deve l o p m e n t1985;12:23-30 (8) Steiner JE. Facial expressions of the neonateinfant indicating the hedonics of food-related che-mical stimuli. In: Weiffenbach JM. The Genesis ofS weet Pre fe re n c e. Bethesda, M a ry l a n d : U SDepartment of Health Education and Welfare, 1977(9) Falciglia G, Norton P. Evidence for a geneticinfluence on preference for some foods. Journal ofthe American Dietetic Association 1994;94:154-8(10) Beauchamp GK, Moran M. Dietary experienceand sweet taste pre fe rences in human infa n t s .Appetite 1982;3:139-52(11) Rozin P. Family resemblance in food and otherdomains:the family paradox and the role of parentalcongruence. Appetite 1991;1:693-702(12) Birch LL. The relationship between children’sfood acceptance patterns. Journal of NutritionalEducation 1980;12:14-8(13) Borah-Gidden J, Falciglia GA. A meta-analysisof the relationship in food preferences betweenp a rents and ch i l d ren. Jo u rnal of Nutri t i o n a lEducation 1993;25(3):102(14) Birch LL, Marlin D, Rotter L. Eating as a“ m e a n s ” a c t iv i t y, in a means-end continge n cy :Effects on young children’s food preference. ChildDevelopment 1984;55:431-9(15) Newman J. The effect of a means-end contin-gency on young children’s food preferences. Journalof Experimental Child Psychology 1992;64:200-16(16) Birch LL, Marlin DW. I don’t like it; I’ve nevertried it: Effects of exposure on two-years-olds chil-dren’s food preferences. Appetite 1982;3:353-60(17) Crandall CC. The liking of foods as a result ofexposure: eating doughnuts in Alaska. The Journalof Social Psychology 1985;105:107-10(18) Pliner P. The effects of mere exposure on likingfor edible substances. Appetite 1982;3:283-90(19) Pliner P, Pelchat M,et al. Reduction of neopho-bia in humans by exposure to novel foods. Appetite1993;20:111-23(20) Stevenson RJ, Yeomans MR. Does exposureenhance liking for chilli bu rn? Ap p e t i t e1995;24,107-20(21) Gerrish CJ, Mennella JA . F l avour va ri e t yenhances food acceptance in formula-fed infants.Am Clin Nutr 2001;73:1080-5(22) Maslansky E, Cowel C, Carol R, Berman SN,Grossi M. Survey of infant feeding practices. Am JPublic Health 1974;64:780-5

AbstractAs emphasised by va rious studies ch i l d re n ’s pre fe rences are influenced by ge n e t i c s .Nevertheless it has been shown that, particularly in the first three years of life, social and homeenvironmental factors also influence these preferences. Children become aware of the first fla -vours through amniotic fluid, much before their first real personal experience. New born firstsensorial experience is through breast milk’s aromas influenced by the mother’s diet. These firstexperiences seem to influence children’s acceptability of the first solid foods introduced withweaning. Breast fed children seem to easily accept new flavours respect to formula fed children.

Gabriella Caporale, Sonia Policastro, Erminio MonteleonePrenatal and postnatal factors affecting children’s preferences

Quaderni acp 2003 vol X nº 3; 38-39

PAOLO DURANDCI HA LASCIATO

Il prof. Paolo Durandci ha lasciato

il 23 maggio scorso,investito da un motociclo

nella sua Celle Ligure.Paolo è stato certamente

uno dei più grandipediatri italianidi tutti i tempi.Primario e poi

Direttore scientifico al Gaslini,Direttore dell’Istituto Mendeldi Roma e poi dell’Ospedale

Bambino Gesù,ha lasciato tracce

nel campo dello studiodelle malattie metaboliche

e della genetica.È lo scopritore del deficit

di lattasi e della fucosidosi.È stato fra i fondatori

dell’AssociazioneCulturale Pediatri,

nella quale ha fortementecreduto, della rivista

Prospettive in Pediatriae della Rivista Italiana

di Pediatria.Ha collaborato

con articoli e con letter ea Quaderni acp di cui

era un affezionato lettore.Ora lo piangiamo insieme

con Graziella, con i suoi figlied i suoi nipotini.

Nel prossimo numer opubblicheremo

un ricordo di Paoloscritto da uno

dei suoi collaboratori.

40

ScenarioStimolato dall’articolo di Miris Marani circal’esplorazione rettale nel bambino con doloreaddominale acuto, pubblicato su Quaderniacp (2003;X,1:43), ho voluto cercare se esi-stono dati suppletivi che consiglino talemanovra diagnostica per supportare la dia-gnosi di appendicite acuta nel bambino.L’esplorazione digitale rettale è stata conside-rata a lungo una procedura necessaria nellavalutazione dei pazienti con sospetto diappendicite, pur essendo poco praticata daipediatri e considerata alquanto sgradita aibambini. Questa procedura è ancora oggiconsigliata nei testi di chirurgia più accredita-ti. La 19° edizione di Cope’s Early Diagnosisof the Acute Abdomen (1) conferma che il ri-scontro di dolorabilità alla palpazione attra-verso il retto del lato destro del Douglas èritenuto come utile informazione per la dia-gnosi di appendicite acuta.

La domanda in tre partiIn un bambino (POPOLAZIONE) con so-spetta appendicite acuta, l’esplorazione rettale(INTERVENTO) può aiutare sulla decisionedi un intervento chirurgico (OUTCOME)?

Strategia di ricercaHo eseguito la ri c e rca tramite OVID su:Embase (dal 1988 alla 4° settimana di gen-naio 2003), Medline (dal 1966 alla 2° setti-mana di gennaio 2003), Chocrane Databaseof Systematic Reviews, ACP journal club,D at abase of A b s t ract of Rev i ews ofEffectivenes, Cochrane Central Register of

Controlled Trials. Ho utilizzato: “rectal exa-mination AND appendicitis”; Limit: “allchildren”. Ho trovato 22 articoli; tra questi,sette rilevanti (1-7) che vengono esposti nellatabella 1 adottando lo stesso schema utilizza-to dalla rubrica Archimedes di Archives ofDisease in Childhood.

CommentoI risultati degli studi presentano livelli di evi-denza bassi e suggeriscono che l’esame retta-le non dovrebbe essere considerato comeindagine “routinaria” nel sospetto di appendi-cite acuta: è poco utile nella diagnosi ed è dipoco aiuto nella decisione di intervento.Nessuno dei sette articoli presi in esame sug-gerisce tale manovra per la valutazione clini-ca di appendicite acuta.Nello studio di Dixson JM è stato possibileandare oltre; utilizzando i dati riportati, sipossono confrontare due gruppi di pazientiper valutare se la positività dell’esame rettaleaumentava la possibilità di diagnosticare unaappendicite acuta. Proveremo a calcolare lasensibilità e la specificità e i rapporti di vero-simiglianza (RV) positivo e negativo.Inseriamo i dati in tabella 2.Per verificare la probabilità che l’esame retta-le positivo individui correttamente i pazientiche presentano appendicite acuta,si calcola lasensibilità:

a/(a + c) = 177/395 = 0,488 = 44,8%Per verificare la probabilità che l’esame retta-le negativo individui correttamente i pazientiche non presentano appendicite, si calcola laspecificità:

d/(b + d) = 388/633 = 0,613 = 61,3%Per capire ancora meglio l’accuratezza dell’e-same rettale nel definire la diagnosi di appen-dicite acuta si possono calcolare i rapporti diverosimiglianza (RV):RV positivo = sensibilità/(1 - specificità) =

0,488/(1 - 0,613) = 1,2Un segno diagnostico ha come obiettivo quel-lo di avere un risultato positivo che modifichila probabilità iniziale di malattia; tanto mag-giore sarà questo risultato tanto più alto saràil vantaggio del test e ci permetterà,quindi,ditrarre conclusioni attendibili sulla presenzadella malattia (RV positivo > 10). Nel nostrocaso l’RV positivo è molto vicino a 1:la posi-tività dell’esplorazione rettale non ci permet-terà di diagnosticare un’appendicite acuta:RV negativo = (1 - sensibilità)/specificità =

(1 - 0,488)/0,613 = 0,90Il quoziente che ne risulta sarà di utilità, nelvalutare l’assenza di una malattia, quando ilsuo valore sarà basso (RV negativo < 0,1).Nel nostro caso l’RV negativo è compreso tra0,5-1: la negatività dell’esplorazione rettalenon ci permetterà di escludere un’appendiciteacuta.Lo stesso studio mostra, inoltre, come l’esa-me obiettivo addominale (sensibilità del qua-drante inferiore destro addominale, rigiditàmuscolare della parete addominale, dolorabi-lità di rimbalzo, reazione muscolare di difesa)rappresenti il criterio più significativo perporre diagnosi di appendicite acuta, special-mente se rivalutatato dallo stesso operatorenel tempo. Tale valutazione viene però calco-lata con odds ratio (OR), che misura il valore

Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 40-41

Per corrispondenza:Sandro Bianchie-mail: bianchisandro@hotmail.com

AbstractIn the evaluation of a child suspected having appendicitis rectal digital examination is often considered. This diagnostic measure does not seemsupported by literature. Nevertheless, the not very high grade of evidence shown in these studies should impose caution in making conclusions.

Sandro Bianchi, Is rectal digital examination useful in diagnosing appendicitis?Quaderni acp 2003 vol X nº 3; 40-41

È utile l’esplorazione rettaleper la diagnosi di appendicite?Sandro Bianchi, Pediatra di famiglia, ACP Umbria

TABELLA 2: CONFRONTO TRA DUE GRUPPI

Appendicite Non Totaleacuta appendicite

Es. positivo 177 (a) 245 (b) 422Es. negativo 218 (c) 388 (d) 606Totale 395 (c) 633 (c) 1028

TABELLA 3: CALCOLI EFFETTUATI

Sensibilità Specificità RV pos. RV neg.

Sensibilità quadrante inf. dx 96,2% 16,7% 1,2 0,23Rigidità muscolare 10,9% 97,6% 4,6 0,91Dolorabilità di rimbalzo 66,8% 62,4% 1,8 0,53Reazione muscolare difesa 68,9% 58,1% 1,6 0,54

leggere e far e Quaderni acp 2003; vol X n° 3

41

AutoreDickson AP (1)

Bonello JC (2)

Dixon JM (3)

Scholer SJ (4)

Dunning PG (5)

Kremer K (6)

Brewster GS (7)

Pazienti103 bambini di età <14 an-ni ricoverati per sospetto diappendicite acuta

495 bambini che hannoeseguito visite ambulatorialiper sospetta appendicite a-cuta

1204 pazienti tra 7 e 87anni presentavano, all’in-gresso in ospedale, sospet-to diagnostico di appendi-cite acuta. L’85% (1028/1204) è stato sottoposto aesame rettale. Di questi,395 hanno presentato ap-pendicite acuta

1140 bambini tra 2 e 12anni giunti al Pro n t oSoccorso per dolore addo-minale

48 bambini del 1989 inconfronto con 49 bambinidel 1985

2280 pazienti con doloreaddominale acuto; 477 su2280 hanno pre s e n t a t oappendicite acuta confer-mata istologicamente esono stati sottoposti aesplorazione rettale

Vengono considerati 5 arti-coli che hanno valutato la sensibilità dell’esame ret-tale

Tipo di studioStudio osservazionale(grado di evidenza=3)

Studio retrospettivo(grado di evidenza=3)

Studio osservazionale(grado di evidenza=3)

Studio retrospettivo(grado di evidenza=3)

Studio osservazionale re-trospettivo (grado di evi-denza=3)

Studio multicentrico re-trospettivo (grado di evi-denza=3)

Review (grado di eviden-za=3)

Esito studiatoC o n f e rma diagnostica (e-seguita con esplorazionerettale) dopo intervento chi-rurgico

C o rrelazione tra esplora-zione rettale, storia clinicaed esame fisico dei pazien-ti con sospetta appendiciteacuta

Conferma diagnostica do-po invio del pz. in ospeda-le. Il medico curante cheinviava il pz. aveva raccol-to la storia clinica, eseguitoesame obiettivo ed esamerettale

Determinare la frequenzacon la quale i pediatrigeneralisti praticano l’esa-me rettale in bambini conaddome acuto e quali ele-menti clinici avevano indot-to i pediatri a eseguire talemanovra

C o n f e rma diagnostica, indue gruppi distinti di popo-lazione, che presentavanosospetto di appendiciteacuta in base alla storia cli-nica, l’esame obiettivo e l’e-splorazione rettale

Validità dei parametri del-l’esplorazione rettale ai finidiagnostici

Utilità dell’esplorazione ret-tale per la diagnosi diappendicite acuta

RisultatiSoltanto la metà dei pazienticon appendicite acuta docu-mentata aveva risultati posi -tivi all’esame rettale

Il 53% dei pazienti (262/495) senza appendicite hapresentato all’esplorazionerettale risultati falsi positivi.Il 46% dei pazienti (228/495) ha presentato appen-dicite acuta e positività al-l’esplorazione rettalePositività dell’esplorazionerettale per i pazienti con ap-pendicite acuta (OR 1.34;p<0.05). Sensibilità nel qua-drante inf. dx addominale(OR 5.09). Dolorabilità dirimbalzo (OR 3.34). Reazio-ne di difesa (OR 3.07). Ri-gidità muscolare (OR 5.03)

Il 4,9% (56/1140) è statosottoposto a esplorazionerettale dal pediatra invian-te. Solo in 12 bambini su56 l’esame rettale avevacontribuito alla diagnosi di:- stipsi cronica 5;- gastroenterite 3;- appendicite 2;- aderenza addominale 1;- eziologia non conosciuta 1

La % dei bambini sottopostia esame rettale era dimez-zata nel 1° gruppo (coorte1989) rispetto al 2° gruppo(coorte 1985), ma la previ-sione diagnostica era similenei due gruppi e la percen-tuale dei bambini con ap-pendicite acuta era simile

Il 13,7% dei pazienti hap resentato positività all’e-splorazione rettale (dolorealla pressione della paretedx del retto). Il 7,4% dei pa-zienti ha presentato dolorealla palpazione attraverso ilretto della sacca di DouglasAnalisi di alcuni lavoriscientifici pubblicati

ConclusioniNel 90% dei casi la dia-gnosi è stata determinatadall’anamnesi e dall’esameobiettivo addominale

L’esame rettale non confer-ma né esclude la diagnosidi appendicite acuta

In un paziente con dolore alquadrante inf. dx addo-minale e dolorabilità allapalpazione nella stessasede, l’esame rettale nonaggiunge rilevanti informa-zioni diagnostiche

I pediatri generalisti e-seguono raramente l’in-dagine rettale. Soltanto 2pazienti su 8, di quelli conappendicite acuta, presen-tavano positività all’indagi-ne rettale

L’esame rettale viene messoin dubbio come indagine di“routine” per i bambini consospetta appendicite

Nessuno dei parametri del -l’esame rettale è stato stati-sticamente significativo perla diagnosi di appendiciteacuta

L’esame rettale può essereconsiderato nei casi di pro-babili diagnosi alternativeall’appendicite acuta

TABELLA 1: PRINCIPALI STUDI SULL’ESPLORAZIONE RETTALE PER LA DIAGNOSI DI APPENDICITE

diagnostico di un test: più elevato è OR mag-giore è il suo valore diagnostico. Proviamo acalcolare, utilizzando i dati dello studio, lasensibilità, specificità e RV positivo e negati-vo per ogni segno (tabella 3).L’esplorazione rettale risulta, inoltre, essereun’indagine scomoda e nei bambini può esse-re traumatica e poco tollerata. L’esame retta-le può essere considerato nei casi di probabi-li diagnosi altern at ive : e m o rragia ga-strointestinale, presenza di masse, ascessop e ri - re t t a l e, stipsi cronica. Tale manov radovrebbe essere considerata un “accertamen-to” piuttosto che parte di una valutazione cli-nica di routine e dovrebbe essere eseguita sol-tanto quando i risultati saranno tali da modi-ficare il piano di tr attamento.

ConclusioniAnche con la consultazione sistematica dellaletteratura non sembra utile l’esplorazionerettale nell’iter diagnostico di una sospettaappendicite. Gli studi raccolti, però,hanno ungrado di evidenza non elevato. Ciò potrebbecollocare il problema nell’area della ricercadi bassa qualità e suggerirebbe di iniziarestudi di maggiore evidenza.

Bibliografia(1) Dickson AP, MacKinlay GA. Rectal examina-tion and acute appendicitis. A rch Dis Child1985;60:666-7(2) Bonello JC, Abrams JS . The significance of a“positive” rectal examination in acute appendicitis.Dis Colon Rectum 1979;22:97-101

(3) Dixon JM, Elton RA, Rainey JB, Macleod DA.Rectal examination in patients with pain in the rightl ower quadrant of the abdomen. B M J1991;302:386-8(4) Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, et al. Use of therectal examination on children with acute abdomi-nal pain. Clin Pediatr 1998;37:311-6(5) Dunning PG, Goldman MD. The incidence andvalue of rectal examination in children with suspec-ted appendicitis. Ann R Coll Surg Engl1991;73(4):233-4(6) Kremer K, Kraemer M, Fuchs KH, Ohmann C.The diagnostic value of rectal ex a m i n ation ofpatients with acute appendicitis. Langenbecks ArchChir Suppl Kongressbd 1998;115:1120-2(7) Brewster GS, Herbert ME. Medical myth: Adigital rectal examination should be performed onall individuals with possible appendicitis. West JMed 2000;173:207-8

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Scenario clinicoI genitori di un bambino di 15 mesi concriptorchidismo sinistro (testicolo, all’e-cografia al 3° superiore del canale ingui -nale e apparente struttura normale) miconsultano: hanno avuto da un endocri-nologo il consiglio di terapia con spraynasale con GnRH. Chiedono se la terapiasarà efficace o se sarà comunque neces-sario un intervento chirurgico.

BackgroundLa mancata discesa di un testicolo è pre-sente in circa il 4,5% dei neonati ed èbilaterale nel 10-20% dei casi. La mag-gior parte dei testicoli ritenuti scendespontaneamente nei primi 3 mesi di vita.Dopo il 6° mese l’incidenza si riduce allo0,8%. Di solito i testicoli ritenuti si tro-vano nel canale inguinale; alcuni sonointra-addominali e non sono palpabili. Incaso di testicolo non palpabile è necessa-ria la laparoscopia per evidenziarne lapresenza e la localizzazione.Il trattamento del testicolo ritenuto èp rincipalmente l’orch i d o p e s s i , ma viene anche usato il trattamento ormona-le, basato sul concetto che la discesatesticolare è sotto il controllo androgeni-co e che la go n a d o t ropina cori o n i c aumana o l’ormone rilasciante l’ormoneluteinizzante (o suoi analoghi, come labusorelina) possono stimolare la discesatesticolare.

La domanda in tre partiIn un [bambino con criptorchidismo][POPOLAZIONE]la terapia con [GnRH] vs [terapia chirur-gica] [INTERVENTO]è efficace per migliorare [la prognosi][OUTCOME]

Strategia di ricercaCerchiamo nel MESH Browser di Pub-Med le parole chiave: “cryptorchidism”“gonadorelin” “surgery” “prognosis”.Immettiamo i termini trovati nelle CLINI-CAL QUERIES digi t a n d o : C ry p t o rch i -dism AND Gonadorelin AND surgery ANDp rog n o s i s; selezionando Th e rapy andSpecificity ritroviamo un unico articolo.

Articolo selezionatodeMuinck Keizer-Schrama SM, et al.Double-blind, placebo-controlled studyof luteinising-hormone-releasing-hormo-ne nasal spray in treatment of undescen-ded testesLancet 1986 Apr; 19,1(8486):876-80 Questo articolo (di cui non ci è possibilerep e ri re il full tex t , d ato che Lancet pubblica gli articoli in rete a partire dal1996) riferisce di una discesa testicolarecon LHRH del 9%, rispetto all’8% dei trattati con placebo. Davvero un po’troppo poco. Dal solo abstract non è pos-sibile avere altri dati, a parte la notiziache il 75% dei testicoli discesi con il trat-tamento erano palpabili all’ingresso delloscroto.Decidiamo di modificare la nostra ricer-ca e di cercare nelle CLINICAL QUE-RIES digitando la seguente stri n ga :C ry p t o rchidism AND (“Gonadore l i n ”OR “surgery”) AND prognosis. [Nota: mettendo tra parentesi i terminiGonadorelin OR surgery, ci proponiamodi selezionare gli articoli indicizzati inmedline in cui compaiano l’uno o l’altroo entrambi i termini posti tra parentesi.L’operatore booleano OR somma, cioèrecupera i documenti in cui sia presentealmeno uno dei due termini della ricerca;l’operatore booleano AND associa, cioè

recupera i documenti in cui sono presen-ti entrambi i termini di ricerca].Selezionando Therapy and Specificity,compaiono 5 articoli, fra cui selezionia-mo una metanalisi:Pyorala S, et al.A review and meta-analysis of hormonaltreatment of cryptorchidismJ Clin Endocrinol Metab 1995 Sep ;80(9):2795-9

Caratteristiche principali dello studioNazione: FinlandiaTipo di studio: MetanalisiFollow-up: Analizzato il periodo tra il1958 e il 1990Setting: Departments of Surgery and Pe-diatrics, Central Hospital of Central Fin-land, Jyvaskyla; and the Department ofPe d i at ri c s , U n ive rsity of Oulu, O u l u ,FinlandOutcome: Obiettivo primario della meta-nalisi era ricercare le migliori evidenzedisponibili, nel periodo analizzato, ri-guardo al trattamento ormonale del crip-torchidismo

Pazienti e interventi confrontatiSono stati presi in considerazione studi in lingua inglese tra il 1958 e il1990, che avevano come obiettivo prima-rio il trattamento del criptorchidismo conLHRH e con hCG da soli o in trattamen-to combinato. Criterio di esclusione eraconsiderato la mancata documentazionedella posizione del testicolo dopo il trat-tamento. Outcome primario era conside-rato la discesa del testicolo nel fondodella borsa scrotale alla fine del tratta-mento.Sono stati esaminati 3282 ragazzi con4524 testicoli indiscesi in 33 studi. Il pri-

Qual è il miglior trattamentodel criptorchidismo?Laura Dell’Edera, Gina Padula, Anna Maria Moschetti, Gaetano CarrassiPediatri di famiglia, ACP Puglia e Basilicata

Per corrispondenza:Laura Dell’Ederae-mail: l.delledera@tiscalinet.it

AbstractThe Authors ask themselves if medical treatment for cryptorchidism is really efficacious. A meta analysis on the argument, found through Pub Medis then evaluated. Even considering the fact that the studies evaluated with the meta analysis are not faultless, it seems that hormonal treatmenthas a very low grade of evidence in efficacy.

Laura Dell’Edera, Gina Padula,Anna Maria Moschetti, Gaetano Carrassi, What is the better treatment for cryptorchidism?Quaderni acp 2003 vol X nº 3; 42-43

Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 42-43

leggere e far e Quaderni acp 2003; vol X n° 3

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mo “empasse”, dichiarato dagli stessiAutori, è che solo una parte di questistudi (2 per hCG e 9 per LHRH) sonoRCT.In particolare:- hCG vs placebo = 1 RCT- hCG vs LHRH e placebo = 1 RCT- LHRH vs placebo = 8 RCT- LHRH vs chirurgia = 1 RCTA questi studi corrispondevano 872 ra-gazzi con 1174 testicoli indiscesi (quindicirca 1/3 dei bambini esaminati).Inoltre sono stati esaminati studi che includevano dosi e tempi diversi di som-ministrazione e alcuni degli studi non dichiaravano esplicitamente l’esclusionedi testicoli retrattili e/o di altre anomalietesticolari. Nonostante queste difficoltàriteniamo che la metanalisi possa darci delle risposte, riguardo alla nostradomanda iniziale che si riferiva appuntoa l l ’ u t i l i z zo dell’LHRH come trat t a -mento primario del criptorchidismo, datoche la maggior parte degli RCT esamina-ti dalla metanalisi ri g u a rdano pro p ri otale uso.

Le conclusioni della metanalisi - Nell’analisi dei 9 RCT che comparava-no il trattamento con LHRH con placebo,il “risk ratio” per la discesa del testicoloe ra 3.21 (IC 1.83-5.64; p < 0.001); però questo diventava più basso, cioè 2.57(IC 1.39-4.74; p < 0.01)), se venivanopresi in considerazione esclusivamente glistudi RTC (4 studi) che dichiaravano l ’ e s clusione dei soggetti con testicoliretrattili. - Il trattamento con hCG è più efficacedel placebo, ma l’evidenza scientificadella misura dell’efficacia è scarsa, (solo2 RCT esaminati). - Negli studi (solo 2) che hanno esamina-to il trattamento con LHRH vs hCG e/oplacebo, la percentuale di successo eraper LHRH 21% (IC 18-24%), per hCGera 19% (IC 13-25%), e per il placeboera 4% (IC 2-6%).- Un follow-up a distanza era documen-tato in 5 degli 11 RCT, con un tasso dirisalita, per i testicoli trattati con LHRH,del 24% (IC 13-35%):1 su 5 dei testicoliindiscesi trattati scende nella borsa scro-tale, ma 1 su 4 dei testicoli discesi inseguito al trattamento avrà una ricaduta.

- Il trattamento chirurgico può avere co-munque effetti collaterali (riportate com-plicazioni nell’1.5-12.2%) e una percen-tuale di ricaduta del 4.4%.- Al momento delle conclusioni dellametanalisi non c’erano differenze signifi-cative riguardo al trattamento ormonaleprima o dopo i 4 anni.- Comunque ci sono segnalazioni riguar-danti alterazioni dell’epitelio germinaledei testicoli criptorchidi dopo il 2° annodi vita.- Riguardo alla posizione originale deltesticolo prima del trattamento e dopo,solo 1/10 testicoli addominali discesenella borsa scrotale, il 50% degli ingui-nali e il 60% dei prescrotali (gli Autoriammettono che l’alta risoluzione siadovuta alla presenza di studi non rando-mizzati e di studi includenti testicoliretrattili).- Gli Autori della metanalisi concludonoche il trattamento con LHRH o con hCGpuò essere provato in caso di testicoliscrotali alti, prescrotali o inguinali, men-tre nel testicolo non palpabile il tratta-mento chirurgico è da considerarsi pri-mario.

Le nostre conclusioni Pur essendo in parte inficiata dall’altonumero di pazienti non randomizzati,questa metanalisi ci dà alcune indicazio-ni riguardanti l’utilizzo del GnRH neltrattamento del criptorchidismo.Fermo restando che il trattamento ormo-nale non è sempre (dovremmo anzi dire,nella maggior parte dei casi) risolutivo,ha comunque un certo grado di efficaciarispetto al placebo. In casi come quello che abbiamo preso in considerazione nel nostro scena-rio si potrebbe concordare con l’endo-c ri n o l ogo (per l’età del paziente e per le caratteristiche del testicolo criptor-chide) sull’utilizzo dello spray nasale di go n a d o relina (0.2-1.2 mg/die x 4 s e t t i m a n e, secondo i va ri studi) per un ciclo di trattamento, eventualmenteripetibile una seconda vo l t a , p rima di affi d a re il bambino al chirurgo.

La Direzione di Prospettive in pediatria,ha deciso che con il 2003 la forma e lasostanza della Rivista saranno profon-damente rinnovate.Sarà introdotto un sottotitolo: “Dallefrontiere della ricerca alla pratica clini-ca”, sarà mantenuta la frequenza dipubblicazione trimestrale, sarà abban-donato lo schema di rivista monotema-tica con alcune rubriche di alta specia-lizzazione e una Agorà, per passare auna rivista politematica.Scopo principale della nuova formulasarà quello di fornire, in ogni numero:• un aggiornamento critico sulle prin-

cipali novità comparse nella lettera-tura medica in almeno due specialitàpediatriche, con un accento partico-lare su specifici aspetti diagnostici eterapeutici, curate da un “editor”leader nel campo specifico;

• una rubrica di farm a c o t e r a p i apediatrica alternata ad una di pedia-tria sociale;

• una rubrica di genetica e di fisiopa-tologia.

Si pensa in tal modo di coprire l’interaarea delle specialità pediatriche nellospazio massimo di due anni.Sarà attivato inoltre, un sito web(w w w. p ro s p e t t i v e i n p e d i a t r i a . i t) cheavrà lo scopo di fornire:a) accesso gratuito agli articoli di

P ro s p e t t i v e pubblicati negli anniprecedenti;

b) possibilità di interagire con doman-de e risposte personalizzate conl’autore del singolo articolo entro i 6mesi successivi alla sua pubblicazio-ne;

c) tante novità di interazione tra ilComitato Editoriale di Prospettive e ipediatri italiani in corso di program-mazione e realizzazione.

La rivista fornirà ai lettori crediti ECM adistanza.Prospettive in pediatria ha compiuto,con il 2002, 32 anni, è stata sempresostenuta da un gran numero di pedia-tri italiani che con il loro abbonamentone hanno permesso la pubblicazione.Quaderni acp si sente particolarmentelegata a questa rivista; come noi èassolutamente indipendente ed è natasu base volontaria e da una sua costo-la è nata l’Associazione CulturalePediatri.Le “nuove” Prospettive vogliono conti-nuare la tradizione di aggiornamentoculturale ad alto livello, ma nel contem-po intendono adattare forma e conte-nuto alle nuove tecnologie di trasmis-sione mediatica dell’informazione.La Direzione e la Redazione sperano ec redono che i loro sforzi sarannoapprezzati dai pediatri italiani.

Prospettivein pediatria

Si può essere contenti nel leggere che unfarmaco fa un poco male? Non si dovreb-be, ma può succedere. Magari il farmacoin questione non ha nessuna colpa reale,ed è solo la vittima di una esasperatapolitica di promozione delle ve n d i t e,della esagerazione delle sue virtù e deisuoi margini di sicurezza, incredibilmen-te ampi.Come si fa allora all’uscita di uno studioche ne chiarisce anche i rischi a non esse-re contenti per la verità ripristinata?Il fluticasone propionato (Fp), da circa10 anni in circolazione in Europa, è statop re s e n t ato come potenzialmente piùsicuro degli altri steroidi inalatori (Sin).Effetti collaterali di un qualche rilievosono rari sia con il beclometasone (Bcm)che con la budesonide (Bud), se si usanodosaggi non superiori ai 400 microgram-mi/die, e anche con l’Fp fino a 200microgrammi/die (1).Tuttavia nell’asma grave, dove vengonoriconosciuti utili anche dosaggi superio-ri, consapevolmente si accetta il rischiodi andare incontro a una sindro m ecushingoide o a un temporaneo rallenta-mento della crescita. La disponibilità diun Sin, con una pressoché completa inat-tivazione epatica (circa il 99%) delladose ingerita (circa il 70% della doseerogata), ha certamente facilitato una lie-vitazione delle dosi giornaliere di Fp,arrivando, pur senza una conferma speri-mentale, alla diffusione di dosi ben supe-riori a quei 500 microgrammi/die checonsentirebbero il massimo effetto clini-co raggiungibile (2). E ffetti collat e rali pesanti, quali graveritardo dell’accrescimento e soppressio-ne dell’attività surrenalica, sono in effet-

ti stati segnalati con dosi superiori a 1000microgrammi/die di Fp, ma il loro nume-ro è rimasto sempre molto limitato. GliAutori dello studio di cui ci stiamo occu-pando, tuttavia, incappati loro stessi inbreve tempo in alcuni casi di insufficien-za surrenalica in bambini curati con altedosi di Sin, e venuti a conoscenza di casisimili di loro colleghi, hanno deciso dicondurre una indagine su tutto il territo-rio britannico per meglio quantificare laprevalenza del problema (3).Sono stati inviati 2912 questionari a tuttigli endocri n o l ogi regi s t rati in Gra nBretagna operanti in strutture di terzol ive l l o , chiedendo di seg n a l a re casid i m o s t rati di insufficienza surre n a l i c aassociati a terapia con Sin, compresiquelli presentatisi con coma ipoglicemi-co e/o convulsioni. Hanno risposto in709 (24%) e, di questi, 55 hanno indica-to uno o più casi. Tra i segnalati, 33 sog-getti hanno soddisfatto i criteri diagnosti-ci richiesti: 28 bambini e 5 adulti. Lamanifestazione clinica predominante neibambini (23) è stata l’ipog l i c e m i a ,accompagnata da coma o da coma e con-vulsioni, e nel 65% non c’è stata un’evi-dente causa scatenante. Nella maggiorparte dei casi la terapia durava da più diun anno con dosaggi da 500 a 2000microgrammi/die. Infine, pur essendo ilFp il meno prescritto (rapporto 1 a 7,rispetto alla somma delle prescrizioni dibudesonide più fluticasone dipropiona-to), è risultato responsabile del 91% dellecrisi.Dobbiamo allora preoccuparci? Visto ilnumero non grande sembrerebbe di no,ma, considerato il basso tasso di risposta,gli Autori avanzano il sospetto che i casi

siano più numerosi. Resta sempre il fattoche i dosaggi utilizzati erano veramentefuori del comune e si trattava di bambinicon asma cronico cl a s s i fi c ato grave,quindi non frequentissimi, di scarso inte-resse per i più.Ma come non cogliere l’ammonimento auna maggiore attenzione all’appropria-tezza della terapia comunque, tra l’altrogià ammaestrati recentemente dal casodell’acido niflumico, anche quando ilfarmaco che utilizziamo ci viene presen-tato come il prototipo della innocuità? Non si tratta di sospettare per principiodei nuovi farmaci, spesso veramente piùefficaci e potenzialmente più sicuri, masemplicemente di tener sempre presenteche di una nuova sostanza non sapremomai tutto, anche dopo decenni. E poi nes-suno è infallibile; tra i casi rilevati benotto, molto probabilmente, o non aveva-no l’asma o questo non era il soloresponsabile della sintomatologia, e poi-ché il Fp si assorbe meglio nelle viea e ree dei soggetti sani, la diff u s i o n esistemica è stata potenziata.Perché è vero che la quota ingerita vienetutta inattivata dal fegato, ma quella chearriva ai polmoni, se assorbita, non passaper il fegato e si fissa ai tessuti.Ecco allora che la prerogativa che fa delFp il Sin più potente a parità di dosaggio,e cioè la sua elevata lipofilicità (da 200 a300 volte superiore a quella degli altriS i n ) , d iventa anche il suo tallone diAchille per quanto riguarda la sicurezza.La sua maggiore facilità ad attraversarela membrana cellulare ne favo risce infatti la diffusione sistemica, un saldolegame ai tessuti periferici, e un’emivitadi 14,4 ore. Ne consegue che con

Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 44-45

Gli steroidi inalatoriovvero “la grande appuffata”Lucio PiermariniPediatra di comunità, AUSL Terni

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Per corrispondenza:Lucio Piermarinie-mail: tinap@tin.it

AbstractGreat progress has been made in the treatment of asthma, in both efficacy and safety with the use of inhaled steroids. The extreme confidence inthe use of these drugs has in time brought to the use of always higher doses. Side effects derived from oral therapy have then appeared withinhaled therapy. The inhaled steroid responsible for most cases of adrenal glands insufficiency is incredibly the one considered the safest: fluti -casone propionate.

Lucio Piermarini, Inhaled steroids or the great “overpuff”Quaderni acp 2003 vol X nº 3; 44-45

il punto su

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due somministrazioni giornaliere si hauna soppressione surrenalica che copretutto l’arco delle 24 ore, mentre con glialtri Sin questa è solo intermittente.L’editoriale che accompagna l’articolosottolinea come “ciò che può essere dettocon notevole certezza è che la dose otti-male è la più bassa dose efficace, e chequesta dose varia nel tempo, con l’età delbambino, il tipo di erogatore usato e ilgrado di compliance” (4). Inoltre, nelcaso ci si trovi di fronte alla necessità diutilizzare dosi di Fp doppie rispetto aquelle massime consigliate (400 micro-grammi/die), consiglia di porsi alcunedomande.

Il bambino ha veramente un asma? Èstato dimostrato che non sempre i genito-ri riescono a spiegare bene i sintomi delbambino. Per di più non tutto ciò chefischia è asma, e non va trascurata la pos-sibilità di una fibrosi cistica o di bron-chiectasie.

Sono presenti fattori di rischio ambienta -li evitabili? Spesso le famiglie preferi-scono i fa rmaci allo sconvo l gi m e n t onecessario alla messa un atto di una pro-filassi ambientale.

La compliance e l’uso dell’erogat o resono corre t t i ? Uno sfo r zo educat ivospesso premia.

Sono state ben valutate le alternative al -l’aumento della terapia steroidea? Beta-agonisti a lento rilascio, antileucotrieni eteofillina possono, in questi casi, rappre-sentare un aiuto. Per cui, non esageriamocon i puff!

Bibliografia(1) Pedersen S, O’Byrne P. A comparison of theefficacy and safety of inhaled corticosteroids inasthma. Allergy 1997;52(suppl 39):1-34(2) Holt S, Suder A, Weatherall M, et al. Dose-response relation of inhaled fluticasone propionatein adolescents and adults with asthma. B M J2001;323:253-6(3) Todd GRG, Acerini CL, Ross-Russel R, et al.Survey of adrenal crisis associated with inhaledcorticosteroids in the United Kingdom. Arch DisChild 2002;87:457-61(4) Russel G. Inhaled corticosteroids and adrenalinsufficiency. Arch Dis Child2002;87:455-6

L’ADENOTONSILLECTOMIA È UN PROBLEMA?La tonsillectomia e l’adenoidectomia sono le operazioni chirurgiche più fre-quentemente eseguite in età pediatrica in Italia. Nel 2000 sono state rileva-te dal sistema informativo del Ministero della salute più di 44.000 tonsillec-tomie con o senza adenoidectomia e 32.000 adenoidectomie, eseguite inbambini o adolescenti con meno di 18 anni. Sempre nel 2000 sono state ese-guite negli adulti circa 17.000 tonsillectomie. I corrispondenti tassi di ospe-dalizzazione per tonsillectomia sono pari a 10.6 per 10.000 nella popola-zione generale e a 94.3 per 10.000 nella fascia d’età 4-9 anni. I tassi diospedalizzazione per tonsillectomia sono rimasti sostanzialmente stabili inItalia nel periodo 1997-2000. Complessivamente, nel corso del 2000, il 45per cento delle tonsillectomie è stato eseguito a causa di infezioni tonsillari,il 43 per cento per il trattamento di forme ostruttive e il 2 per cento per altrecause. Nel 2000, i tassi di tonsillectomia (con e senza adenoidectomia) per10.000 abitanti di popolazione residente, standardizzati per età e sesso,oscillano tra 19.0 in Piemonte e 3.5 in Basilicata.

Piemonte 19.0 Marche 14.5Valle d’Aosta 18.8 Lazio 10.7Lombardia 10.7 Abruzzo 13.0Bolzano 16.0 Molise 6.1Trento 8.6 Campania 9.2Veneto 12.5 Puglia 5.4FVG 12.8 Basilicata 3.5Emilia Romagna 11.8 Calabria 5.1Toscana 9.3 Sicilia 10.0Umbria 11.3 Sardegna 7.3

Oltre al marcato gradiente Nord-Sud dei tassi di tonsillectomia, si registranoampie differenze anche all’interno della stessa macroregione che difficil-mente possono essere riconducibili solo a differenze ambientali o climatiche(per esempio 16.0 per 10.000 nella Provincia autonoma di Bolzano e 8.6per 10.000 in quella di Trento). Anche in Gran Bretagna è stata notata unaconsiderevole variabilità geografica tra i tassi di tonsillectomia (14,2 per10.000 nelle Health Authorities del Sud-Ovest e 21.0 per 10.000 in quelledel nord-ovest). Tali variazioni vengono attribuite più alle differenze nellapratica medica e nella formazione degli specialisti.In Italia e in Scozia, inoltre, è stata riscontrata una variabilità dei tassi di ton-sillectomia su base socioeconomica, con frequenze più elevate tra i bambiniresidenti nelle aree più deprivate. Le disparità potrebbero dipendere da unamaggiore prevalenza delle infezioni tonsillari tra i soggetti più disagiati e/oda un maggior rischio di interventi inappropriati a carico dei gruppi socialipiù vulnerabili. In Svizzera è stato osservato che i figli dei medici hanno unrischio minore di essere sottoposti a tonsillectomia nel corso della vita rispet-to alla popolazione generale. Le variazioni geografiche e socioeconomichedei tassi di tonsillectomia potrebbero essere spiegate, almeno in parte, dallavariabilità nella pratica clinica, che riflette, a sua volta, l’incertezza sulle indi-cazioni chirurgiche. In Gran Bretagna è stato stimato che solo il 50 per centodegli interventi di tonsillectomia è giustificato sulla base delle evidenze scien-tifiche disponibili e che solo un quarto delle operazioni eseguite per il tratta-mento di infezioni tonsillari soddisfa i criteri basati sulle prove di efficacia. La tonsillectomia si associa a un rischio di morbosità perioperatoria stimatoad 1 decesso ogni 10.000-35.000 casi. In Italia, nel triennio 1999-2001,sulla base dei dati trasmessi al sistema informativo ospedaliero del Ministerodella Salute, risultano complessivamente 3 decessi avvenuti in seguito a chi-rurgia adenotonsillare, pari a 1 caso ogni 95.000 interventi.Il Ministero della salute ha presentato un documento di indirizzo in cui sonopresentate le prove sull’efficacia degli interventi di tonsillectomia e/o ade-noidectomia e i suggerimenti per una buona pratica clinica basati sulle provedisponibili. Il documento è stato formulato da un gruppo multidisciplinare diesperti del quale faceva parte anche l’ACP.Il documento integrale si può trovare nel sito www. acp.it.

Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 46

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Le indicazioni sotto elencate possono essere diaiuto ai genitori per seguire e comprendere losviluppo del bambino. Esse hanno caratteregenerale e sottolineano in particolare i momentidi questo sviluppo che possono avere a che farecon il contatto con il libro e la lettura. I bambini possono fare dei libri gli usi piùdisparati, soprattutto nei primi anni di vita. Ibambini seguono percorsi di sviluppo anchemolto diversi e con tempi diversi: alcuni bambi-ni iniziano a camminare e a dire le prime paroleprima e altri dopo,alcuni possono iniziare a fareuna cosa prima di un’altra e così via. Questeindicazioni quindi non sono rigide e i tempireali possono variare rispetto a quelli indicati. Ilpediatra potrà spiegare queste cose nel corsodelle visite di controllo dei primi anni di vita epotrà chiarire gli eventuali dubbi.

A 1 mese e anche primaPiacciono le ninne nanne. Sono tutte buone;usate quelle di famiglia; anche in dialetto; nonè male se la ninnananna è sempre la stessaprima del sonno. I bambini amano i rituali. Leninnananne possono essere re c i t at e, ma èmeglio farsi vedere a leggerle per fare intende -re al piccolo che “nascono dai libri”.A 2 mesiPotete far vedere al bambino dei disegni di voltiumani o delle fotografie; potete usare le foto dicasa a una distanza non superiore ai 30 cm. Lefigure devono essere grandi: circa 24 x 17 cm.Incollate le fotografie a un cartoncino dellospessore di un paio di millimetri in modo chenei mesi successivi il bambino le possa prende -re in mano.A 6 mesi È attratto dalle foto e dalle figure del libro checerca di prendere e di “mangiare”. Prova a pas -sare il libro da una mano all’altra. I libri a questaetà e fino a 12 mesi devono essere resistenti,atossici, con pagine di spessore elevato, concolori vivaci e oggetti familiari o figure di bam -bini. Attenzione: le figure non devono essere sti -lizzate per essere facilmente comprese e i librinon devono essere molto ingombranti. Fateglivedere i libri tenendolo in braccio. Il program -ma cui aderisce “Nati per Leggere” suggeriscedi usare libri veri, di grosso cartone, e non librigiocattolo o libri da bagno.A 9 mesi È sempre attratto dalle foto e dalle figure dellibro che cerca di prendere e di “mangiare”.

Passa bene il libro, se non è ingombrante, dauna mano all’altra; indica le pagine con una opiù dita. Prova a girare la pagine a mano pienase ha visto farlo dai genitori. Fategli vedere ilibri tenendolo in braccio. Oppure sdraiatevi suun tappeto insieme al bambino e guardate illibro insieme.A 12 mesi Tiene il libro in mano, aiutato, e gira più pagi -ne alla volta, sempre a mano piena. Dà il libroall’adulto. I libri devono sempre essere robustie maneggevoli. Possono essere ora anche piùgrandi. Le figure preferite riguardano azionifamiliari (mangiare, dormire, giocare) e piccolianimali, mentre i testi preferiti sono sempre lefilastrocche. Cercate di evitare figure di coseche il bambino ancora non conosce. Comincia arendersi conto di immagini di volti capovolti.A 15 mesi Gira le grosse pagine usando due dita. Capiscese un libro con una faccia è capovolto. Taloragira la sua faccia per adattarla a quella dellibro. Gli piacciono i libri con frasi brevi e faci -li, che possa imparare ad anticipare.A 18 mesi Completa e anticipa le frasi del libro.Gli piacciono libri che parlano di animali (leg -gendoli fate versi buffi come quelli degli anima -li), di bambini, delle cose di ogni giorno, confrasi brevi e semplici. Comincia a orientare illibro.A 24 mesi Gira bene la pagina. Trascina i libri in giro perla casa e “legge”alle bambole o al gatto inven -tando. Mette, da solo,nel verso giusto una pagi -na con una faccia capovolta. Può correggerel’errore del lettore. Gli piacciono le storie chedanno l’opportunità di identificarsi con i perso -naggi, che raccontano prove da superare, chefanno ridere. Quando si passeggia con il bam -bino, gli si possono leggere anche le scritte, icartelli e i segnali.A 30 mesi Può “leggere” un libro che gli è stato lettomolte volte. Gli piacciono storie di bambinidella sua età che narrano momenti di vitacomune (andare a scuola o dal dottore),di ami -cizia, di fratelli o sorelle, ma anche libri fanta -stici, avventurosi. I testi devono essere semplici.Le fiabe tradizionali (e in particolare quelle“del perché” con animali parlanti che spieganole cose) aiutano anche a proiettare all’esternole paure e le emozioni che il bambino ha dentro

Lo sviluppo del vostro bambino e i libriMateriale per i genitori che vogliono leggere ad alta voce a cura del Centro per la Salute del Bambino, Trieste

“Questa pagina può essere fotocopiata e fornita ai genitori che aderiscono al progetto “Nati per Leggere”

Per corrispondenza:e-mail: csb.trieste@iol.it

di sé. Al bambino piace scegliere la storia e glipiace anche farsela leggere molte volte.

Come leggere, quando leggere

Leggere ad alta voce è esperienza piacevolee…• crea l’abitudine all’ascolto• aumenta i tempi di attenzione• accresce il desiderio di imparare a leggereQuando leggere con i vostri bambini• potete riservare alla lettura un momento parti-colare della giornata: prima del sonnellino odella nanna, dopo i pasti, s c egliendo deimomenti durante i quali siete entrambi più tran-quilli• se il bambino si agita o è inquieto, non insiste-te• approfittate dei momenti di attesa: durante unviaggio, dal medico• la lettura sarà di conforto al vostro bambinoquando è malatoCome condividere i libri con i vostri bambini• scegliete un luogo confortevole dove sedervi• recitate o cantate le filastrocche del suo libropreferito• cercate di eliminare le altre fonti di distrazio-ne (televisione, radio, stereo)• tenete in mano il libro in modo che il vostrobambino possa vedere le pagine chiaramente• indicategli le figure, parlategliene; quando saràpiù grande, fate indicare a lui le figure• leggete con partecipazione, create le voci deipersonaggi e usate la mimica per raccontare lastoria• variate il ritmo di lettura: più lento o più velo-ce• fategli domande: cosa pensi che succederàadesso?• lasciate che il bambino faccia le domande ec ogliete l’occasione per ri s p o n d e re anch e“oltre” la domanda• fatevi raccontare la storia dal vostro bambino,ma ricordate che questo accadrà solo verso i 3anni• lasciate scegliere i libri da leggere al vostrobambino• rileggetegli i suoi libri preferiti anche se lochiede spesso e questo vi annoia• portatelo in biblioteca; meglio qui che in libre-ria: potrà avere qualsiasi libro che egli voglia.

La storiaDebora è una ragazzina di 12 anni, pesa43,9 kg, è alta 151 cm e ha uno sviluppop u b e rale G4, P B 4 , senza ave re peròancora avuto il menarca.Si presenta in Pronto Soccorso per unforte dolore alla regione pelvica; vienesottoposta a ecografia e inviata in repartocon diagnosi di “ voluminoso globovescicale”. Dopo aver tentato senza suc-cesso di facilitare lo svuotamento dellavescica con l’applicazione di una borsadi acqua calda, viene eseguito un catete-rismo vescicale con esito positivo: losvuotamento della vescica allev i amomentaneamente i sintomi.Debora torna a casa, ma non molto tem-po dopo (una decina di giorni) lamentanu ovamente dolori add o m i n a l i , ed ècostretta a rivolgersi una seconda volta alPronto Soccorso.Le condizioni generali sono peggiorate.L’addome, globoso in sede ipogastrica, èdolente anche spontaneamente, oltre chealla palpazione. La bambina è pallida, hagli occhi alonati,e accusa disuria, meteo-rismo e stipsi. Questa volta finisce in chi-rurgia, ma da qui si richiede la consulen-za pediatrica poiché l’addome della pic-cola non convince.In pediatria, dopo un rapido esame obiet-tivo, viene chiesto il parere dell’ecografi-sta pediatra che, dapprima, rileva che, nelprecedente esame effettuato in ProntoSoccorso dieci giorni prima, la massarotondeggiante non è vescicale, ma sem-bra localizzata in regione sottovescicale.P ro c e d e, i n o l t re, alla sua va l u t a z i o n eecografica, che evidenzia una “grossaformazione ovalare che occupa quasicompletamente la cavità add o m i n a l e,ipoecogena con fini echi, di circa 14 x 8cm, e che si estende dallo sbocco vagina -le fino all’altezza dell’ombelico e termi -

na superiormente in un organo cavo apareti spesse, verosimilmente riferibileal corpo dell’utero spostato in alto.Lateralmente, a destra della massa, sievidenzia una fo rmazione ova l a re dicirca 5 x 3 cm a ecogenicità mista conpiccole lacune anecogene nel suo conte -sto (coinvolgimento infiammatorio del -l’ovaio destro?)”.La diagnosiTutto adesso sembra chiaro; l’ipotesi dia-gnostica più probabile è di ematometro-colpo in soggetto con imene imperforatocon coinvolgimento secondario di tipoinfiammatorio dell’ovaio destro. Ricove-rat a , viene chiesta la consulenza delginecologo, il quale all’esplorazione deigenitali fa notare l’imene spesso e com-pletamente chiuso che protrude verso l’e-s t e rn o , s o p rattutto se contempora n e a-mente si comprime l’addome. Ciò hafatto sì che il sangue mestruale si sia ac-cumulato dapprima in vagina e successi-vamente nell’utero. Il referto ecograficosembra a favore di una risalita delle se-crezioni verso l’ovaio destro attraverso latuba, con conseguente infezione che haacuito i dolori addominali. Gli esami e-matochimici evidenziano infatti una leu-cocitosi neutro fila e indici di fl ogo s imossi.Si esegue subito l’intervento di imenoto-mia. Eseguita l’incisione, un flusso diliquido melmoso rosso mattone si riversaall’esterno in più riprese, mentre si pro-cede alla spremitura con pressioni sul-l’addome. Dopo lavaggio delle cavitàuterina e vaginale i margini della feritavengono suturati e la ragazzina, che èstata sottoposta a leggera anestesia, vieneriportata in camera e già dopo poche oreè senza dolori, a parte un lieve fastidio aigenitali.Viene dimessa dopo due giorni con tera-

pia con amoxicillina per bocca e lavandeesterne con clorexidina.

CommentoL’imperforazione dell’imene rientra frale forme di amenorrea, ed è la più comu-ne fra quelle da ostacolato deflusso (conun’incidenza va ri abile da 1:1000 a1:10.000). La causa è sconosciuta; ècaratterizzata da una mancata canalizza-zione della giunzione fra la parte cauda-le del dotto paramesonefrico e la partecraniale del seno urogenitale. La piùcomune modalità di esordio è al tempodel menarca (cioè 2 o 3 anni dopo l’ini-zio dello sviluppo puberale), con dolorepelvico ciclico o persistente. I sintomisono legati all’impossibilità, da parte delsangue mestruale, di fuoriuscire dai geni-tali (criptomenorrea). Si forma così unaraccolta che, se è limitata solamente allavagina, prende il nome di ematocolpo.Quando invece la quantità di sangue èpiù abbondante e la vagina non è più suf-ficiente a contenerla,anche l’utero si pre-senta disteso dalla raccolta ematica: siparla allora di ematometrocolpo. In alcu-ni casi il sangue mestruale, oltre a racco-gliersi nella vagina e nell’utero, si racco-glie anche nelle tube, uni o bilateralmen-te, e si ha così anche un‘ematosalpinge(1).In relazione alla ritenzione di sanguemestruale e alla distensione della vaginae poi anche dell’utero, compare il dolore.La sintomatologia dolorosa è caratteristi-ca, perché si verifica a ogni ricorrenzamestruale.L’esame dei genitali con ispezione delvestibolo permette facilmente di precisa-re la diagnosi: si nota chiaramente, diva-ricando le piccole labb ra , l ’ i m e n eimperforato che talora assume un colori-to bluastro per il sangue raccolto in vagi-

Quaderni acp 2003; vol X n° 3: 49-50

Uno strano “globo vescicale”Maddalena Bonelli, Carmela Di Lucca, Fabio ForteUO di Pediatria, Ospedale “Madonna delle Grazie”, Matera

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Per corrispondenza:Fabio Fortee-mail: forte.fabio@tiscali.it

na; la membrana imenale appare distesaed estroflessa dalla pressione che eserci-ta la raccolta stessa. Si può anche arriva-re a una sintomatologia da compressionedelle vie urinarie inferiori, a causa dellanotevole quantità di sangue che si è anda-ta progre s s ivamente ra c c ogliendo invagina e nell’utero.Talora sono presenti segni di irritazioneperitoneale e un versamento di sanguenel peritoneo attraverso l’ostio addomi-nale delle tube (2).Meno comunemente la sintomatologiada ostacolato deflusso può manifestarsiin epoca fetale o neonatale, con idrocol -po o idrometrocolpo, a causa dell’accu-

c a rat t e ri z z ata da e t e rotopie di tessutoendometriale reperite in sedi anomale(legamenti uterini, peritoneo, salpingi,vescica, vagina, vulva…). Come quellonormale, questo endometrio ectopico èrecettivo agli stimoli da parte degli ormo-ni ovarici, per cui ne assume gli stessiatteggiamenti proliferativi e funzionali,compresi lo sfaldamento e il sanguina-mento in epoca mestruale (5).La causa della più frequente associazio-ne fra endometriosi e setto vagi n a l erispetto all’imene imperfo rato non ènota; può essere dovuta semplicementeal fatto che mediamente il tempo neces-sario per giungere alla diagnosi è mag-

avuto si era accumu l ato dap p rima invagina, e successivamente in utero.Nel nostro caso un problema di per sébanale si è trascinato per troppo tempo,provocando inutili sofferenze alla picco-la paziente, sia per la scarsa accuratezzadell’esame ecogra fico effe t t u ato inPronto Soccorso, che ha sviato in unprimo momento la diagnosi, sia per lascarsa attitudine che il pediatra ha nelpensare a questa ipotesi diagnostica, eper la scarsa attenzione con cui effettual’esame obiettivo dell’apparato genitale,tanto che nemmeno durante l’introduzio-ne del catetere vescicale (effettuata dal-l’infermiera) si era pensato a “dare unosguardo”, cosa che avrebbe permessoi m m e d i atamente di notare l’imeneimperforato.

Che cosa abbiamo imparato• Che l’esplorazione accurata dei genita-li è parte integrante dell’esame obiettivo,troppo spesso trascurata dai pediatri.• Che di fronte a un quadro caratterizza-to da forti dolori addominali in sede pel-vica in una bambina in fase puberaleavanzata e che non ha ancora avuto ilm e n a rc a , b i s ogna pensare all’imeneimperforato, condizione di per sé banaleche, sebbene sia descritta nei trattati, èspesso tra s c u rata perché “non ci sipensa”. Una sua pronta identificazione,infatti, permette di risolvere il problemacon un piccolo intervento.

Bibliografia(1) Koehler, Carpenter, Rock. Pediatric and A-dolescent Gynecology. Lippincott William &Wilkins, 2000:181-3(2) Nelson. Trattato di Pediatria, XVI edizione.Edizioni Minerva Medica, 2002:570(3) Winderl LM, Silverman RK. Prenatal diagnosisof congenital imperforate hymen. Obstet Gynecol1995;85:857-60(4) Rock JA,Zacur HA,Dlugi AM,et al. Pregnancysuccess following surgical correction hymen andcomplete tra n s ve rse vaginal septum. O b s t e tGynecol 1982;59:448-51(5) Pescetto A., De Cecco L., Pecorari S. Manualedi Clinica ostetrica e ginecologica. SEU Editrice ,1985:199-200(6) Perrelli M. Nozioni di Chirurgia pediatrica.UTET Periodici,1997:129-30

il caso che insegna Quaderni acp 2003; vol X n° 3

AbstractAbdominal pain in the pelvic region in a twelve year old girl with an advanced pubertal development without menarche is described. A “volumi -nous sovrapublical globe” is the first diagnosis made; only after ten days the correct diagnosis of “hematometrium and hematocolpos in imperfo -rate hymen” is defined. This description appears useful in order to make the paediatrician aware of the fact that a careful exploration of genitalsshould always be part of a general physical exam. Simple problems like imperforate hymene should not have a delayed diagnosis.

Maddalena Bonelli, Carmela Di Lucca, Fabio Forte, A voluminous sovrapubical globeQuaderni acp 2003 vol X nº 3; 49-50

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mulo del muco cervicale e vaginale, lacui iperproduzione è dovuta a un livelloparticolarmente alto degli estrogeni ma-terni. La comparsa di una massa addomi-nale da idrocolpo per ostacolato deflussonella neonata femmina è, per incidenza,seconda solo all’idronefrosi (3).Un quadro clinico analogo a quellod e s c ritto per l’imene imperfo rato simanifesta anche nel setto vaginale tra -sverso, molto meno frequente come inci-denza, e caratterizzato dalla presenza diun setto che può essere localizzato sia nelterzo distale che in quello medio o pros-simale della vagina. Ovviamente, in que-sto caso, mancherà all’esame obiettivolocale il segno dell’imene bluastro e pro-minente (4).Il setto vaginale trasverso spesso si asso-cia a endometriosi pelvica, condizione

giore nei casi con setto vaginale, oppurealla maggiore quantità di flusso ematicore t rogrado che raggi u n ge il peri t o n e opelvico che in questa situazione si osser-va, a causa della mancanza del reservoirvaginale (cioè della normale distensibi-lità della vagina) (3).Il trattamento dell’imene imperfo rat oprevede l’incisione di questo con suturadei margini; la quantità di sangue progressivamente raccoltasi ed eliminatadopo l’intervento può supera re il litro. Nei casi in cui l’ematometrocolpo è conseguente alla presenza di un setto vaginale trasverso, il trattamento di plastica ricostruttiva sarà più indagi-noso (6).È chiaro dunque che Debora, già daalcuni mesi, aveva avuto il menarca e cheil sangue dei flussi mestruali che aveva