PUNTI DI VISTA: COME VEDIAMO LE MALATTIE

Malattie cardiache

Lorenzo Monti

Humanitas Research Hospital – Rozzano (MI)

DISCLOSURE INFORMATION

negli ultimi due anni ho avuto i seguenti rapporti anche di

finanziamento con soggetti portatori di interessi

commerciali in campo sanitario:

General Electrics

Circle (CA)

Medis ( NL)

Boehringer Ingelheim

Cardio Imaging: dove siamo

• Negli ultimi 15 anni la radiologia ha sviluppato applicazioni ( CT – MR – SPECT – PET) in grado di cambiare la gestione di molti pazienti cardiologici.

• Malattie cardiovascolari: 30 – 40% della mortalità globale

• Cardioradiologia ( TC + cardioRM)3-4% dell’attività delle radiologie che la

fanno

Cardio Imaging: con quali applicazioni ( noi clinici) ci

confronteremo nei prossimi 5-10 anni?

1- CTA nel dolore toracico in pz a rischio medio-basso2- MR LGE per la stratificazione prognostica delle cardiomiopatie3- MR stress per la ricerca di ischemia nei pz a rischio medio-elevato4- MR 4D flow per la quantificazione prechirurgica dei vizi valvolari

4 «killer application»

1- la TAC coronarica

Entita’ della stenosi : categorie, più che %

assenza di placca

e stenosi

irregolarita’ di

parete (<25%)

lieve (25-49%)

moderata

(50-69%)

severa

(70-99%)

occlusione

Journal of Cardiovascular Computed Tomography 8 (2014) 342 e358

CTA currently predicts quantitative invasive angiography to within 25% at the best.

CCTA: da’ informazioni anatomiche sulle coronarie

Se immagini di buona qualità, il VPN è prossimo al 100%

Referto “standardizzato”

1- dolore toracico, rischio CV medio

Ischaemic approach as gatekeeper to ICA

Patel RP et al. (2010) NEJM 362: 886-895 Obstructive CAD

LM: >50%

Epicardial and branch vessels: >70%

Functional testing*

Which alternative to

functional strategy in

patients with suspected

coronary artery disease?

* Test ergometricoEcostressSPECT

SCOT-HEART trialEffect of CCTA on diagnosis, management and outcomes

Event rate = 2%

HR 0.62 (95% CI 0.38-1.01); p=0.0527

Patients undergoing

ICA

Non-obstructive

CAD at ICA

Revascularization

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3

%

20% 19%

29%

41%

11% 10%

CCTA + standard care

Standard care

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3

▶ 4146 outpatients with suspected angina

▶ CCTA + standard care vs. standard care

alone

▶ Primary endpoint: proportion of patients

diagnosed with angina at 6 weeks

▶ Long term outcomes: death, myocardial

infarction, coronary revascularization

procedures, hospital admission for chest

pain

▶ Follow/up: 20 months

Newby D et al. (2015) Lancet 385: 2383-2391

Diagnosis

of angina

Planned

investigationTreatment

%

CHANGE

27%

1%

15%

23%

1%5%

2016 NICE guidelinesCCTA as first line modality in patients with stable chest pain

Clinical assessment (typicality of chest pain)

Non anginal pain

▶ ECG normal: no cardiac testing

▶ ECG ST/T changes - Q waves: CCTA

Typical or atypical angina

Refer directly to diagnostic imaging

▶ 64 slice (or above) CCTA

▶ Functional imaging: equivocal/ non-

diagnostic findings on CCTA; patients

with prior myocardial revascularization

Le linee guida NICE sono una «spending review» della costo efficacia dei vari approcci alla gestione delle patolgoie:

La coronaroTC è costo-efficace nella gestione del:DOLORE TORACICO IN PZ A RISCHIO CV MEDIO-BASSO

1- dolore toracico, rischio CV medio

Risonanza cardiaca con Gd e adenosina:ischemia in rischio medio-alto

Risonanza cardiaca con Gd: stratificazione prognostica

Qualunque sia l’eziologia della fibrosi, la sua presenza ( NON quella di infiltrazioni adipose) condiziona la prognosi:

Rischio x7

JACC.2013.07.067

Risonanza cardiaca con 4D flow

3D cardiac anatomy, function, and flow in 1 free-breathing, 8 min scan

What is it? • 3D Cine (EFGRE) • Capture data in 7 dimensions

• 3 in space, 1 in time, and 3 in velocity directionCourtesy of GE Italia

4D flow: rivoluzione nella quantificazione dei vizi valvolari?

Courtesy of GE Italia

Conclusione: concordanza delle portate 4D con 2D.38,5% dei pazienti (25/65) riclassificati di almeno 1 grado su scala di 3 gradi

4 «killer application»per il 2020 -2025

1- CTA nel dolore toracico in pz a rischio medio-basso2- MR LGE per la stratificazione prognostica delle cardiomiopatie3- MR stress per la ricerca di ischemia nei pz a rischio medio-alto4- MR 4D flow per la quantificazione prechirurgica di shunts / vizi valvolari complessi