psychiatry course

7/21/2019 psychiatry course

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Corso di Psichiatria

Prof. Paolo Gritti

riproduzione vietata



Disturbi delle senso – percezioni

Disturbi della memoria

Disturbi del pensiero

Disturbi dell’intelligenza

Disturbi dell’affettività

Disturbi del comportamento

psicomotorioDisturbi della coscienza




Disturbi delle senso – percezioni

Disturbi della intensità delle percezioni:Iperestesia – ipoestesia

Disturbi della qualità delle percezioni:Dimensioni: micropsia – macropsia

Colore: eritropsia – xantopsia - cloropsiaCollocamento spaziale: porropsia

Disturbi dei caratteri percettivi:

piacere/dispiacere - familiarità/estraneità

Disturbi della veridicità delle percezioni:Illusioni – allucinazioni – pseudoallucinazioni - allucinosi




AllucinazionePercezione senza un effettivo stimolo esterno con caratteri

di fisicità e proiezione spaziale esterna o interna.

Vissuta come esperienza di realtà (certezza soggettiva).

Non correggibile né con il ragionamento logico né conl’evidenza.

Il soggetto non ha consapevolezza della natura morbosa

della allucinazione.

Colpisce tutti i distretti psicosensoriali

(a. visive, uditive, tattili, cenestesiche, gustative, olfattive).

Spesso contenuto di autoriferimento (carattereautocentrico).

Pervade il comportamento e il vissuto emotivo

Non sono considerati morbosi i fenomeni allucinatoririproduzione vietata



Classificazione delle allucinazioni

Caratterielementari – complesse – combinatefunzionali – riflesse (audizione colorata)

extracampine – negative

Apparato sensorialeUditive: voci dialoganti – commenti - eco del pensiero -

voci imperative parafasiche – neologistiche -teleologiche

Visive: zooptiche – lilipuziane – autoscopiche - grafiche

CenestesicheTattili

Olfattive

Gustative




Disturbi dell’Affettività

• Ansia – Angoscia – Panico

• Fobia

• Depressione

• Mania• Ambivalenza affettiva

• Labilità affettiva

• Anedonia – Coartazione affettiva - Atimia• Paratimia





• Ansiatensione psichica e/o somatica vissuta come

anticipatoria di un evento positivo/negativo. Vadistinta dalla paura.si manifesta con: tensione motoria, iperattivitàneurovegetativa, allarme

• Angosciaansia intensa e cronica

• Panicoansia intensa e acuta

• Fobiapaura verso oggetti, animali, circostanze, luoghi

abnorme per intensità, durata e rispostacomportamentale





• Depressionetristezza, malinconia, lutto

patologici per intensità, durata, congruenza agli

eventi

• Mania

euforia patologica per intensità, durata,

congruenza ad eventi o circostanze





• Ambivalenza affettivacoesistenza di sentimenti o emozioni contraddittori(gioia/dolore, amore/odio)

• Labilità affettivarapida e frequente variazione del tono dell’umore per

stimoli/eventi di modesta rilevanza• Anedonia

assenza o coartazione della partecipazione emotiva aglieventi, alle circostanze ed alle relazioni interpersonali

• Paratimiarisposte emotivo/affettive incongrue agli avvenimenti ocircostanze (ridere quando si dovrebbe piangere)




Disturbi del Comportamento

Psicomotorio

Incremento della attività psicomotoria

Irrequietudine

Iperattività

Affaccendamento

Eccitamento- Agitazione - Furore

pantoclastico

Impulso – Acting

Rituale




Disturbi del pensiero

Disturbi formali del pensiero – Accelerazione ideatoria – Fuga delle idee

– Rallentamento ideatorio

– Dissociazione

– Iperinclusione

– Condensazione

– Deragliamento

– Blocco – Incoerenza

– Perseverazione




Disturbi del contenuto del pensiero

– Delirio

Lucido – Confuso

Semplice – Sistematizzato

Primario – Secondario (deliroide)

Olotimico – Catatimico

Per Jaspers le manifestazioni più frequenti nell’ambito deldelirio primario sono:

– percezione delirante – intuizione delirante

– interpretazione delirante




Delirio

Idea o gruppo di idee erronee basate su deduzionifalse tratte dalla esperienza.

Il convincimento delirante non si modifica con la

prova contraria né con il ragionamento, non ècriticato dal soggetto, tende a pervadere tutta lavita psichica del soggetto

Il soggetto non è consapevole della naturamorbosa della propria idea delirante e organizzala propria vita quotidiana in conseguenza della

idea delirante.




Classificazione del contenuto dei

deliriControllo (influenzamento)

Gelosia

Grandezza (megalomanico, genealogico,erotomanico)

RiferimentoRovina (colpa, autoaccusa)

Nichilistico

Persecutorio (nocumento, veneficio, di

rivendicazione)

Somatico (ipocondriaco)

Religioso (mistico, palignostico,

metempsicosico riproduzione vietata



Classificazione DSM IV della Schizofrenia e

altri Disturbi psicotici

Schizofrenia

Disturbo Schizofreniforme

Disturbo Schizoaffettivo

Disturbo Delirante Disturbo Psicotico Breve

Disturbo Psicotico Condiviso

Disturbo Psicotico dovuto a una CondizioneMedica Generale

Disturbo Psicotico indotto da Sostanze


E id E id i l i h ll



Evidenze Epidemiologiche nella

Schizofrenia• La prevalenza è nell’ordine dello 0,5 – 1,5 %

• La incidenza è nell’ordine dello 0,1 – 0,4 %

• Eguale prevalenza in entrambi i sessi• Età di esordio nei maschi: 15-25 anni

• Età di esordio nelle femmine: 25-35 anni

• Il tasso di natalità e di fertilità si avvicina a quello della

popolazione generale• Il tasso di morbilità generale è più elevato che nellapopolazione generale

• Si osserva una maggiore incidenza di nuovi casi neimesi invernali (gennaio-aprile) nell’emisfero

settentrionale• Il tasso di mortalità è maggiore che nella popolazionegenerale

• Il tasso di suicidio negli schizofrenici è maggiore chenella popolazione generale (50%)

• L’abuso o dipendenza da alcool o sostanze èma iore nei azienti schizofreniciriproduzione vietata



Fase prodromica della Schizofrenia

• Ritiro sociale (chiusura autistica)il paziente non coltiva più le relazioni interpersonali, si

mostra disinteressato verso le relazioni amicali con icoetanei, le relazioni affettive, familiari e professionali

• Sensibile e progressivo deterioramento delle attività

scolastiche, lavorative, ricreative• Distraibilità e difetto di concentrazione

• Comparsa o accentuazione di interessi culturalibizzarri o esoterici (matematica, filosofia, scienzeocculte), di impegno ideologico o politico esasperato

e di pratiche mistico-religiose• Trascuratezza nella cura del proprio aspetto

• Modeste bizzarrie comportamentali




Fase prodromica della Schizofrenia

• Impulsività accentuata, irritabilità, suscettibilità

• Cenestopatie diffuse

• Modeste alterazioni formali del pensiero

allusività, impoverimento dei contenuti, deficit delpensiero astratto

• Modeste alterazioni del linguaggio

neologismi, allusività, elusività, tangenzialità, silenzioprolungato

• Perplessità affettiva• Disturbi della sfera degli istinti

sonno, alimentazione, sessualità




SchizofreniaSintomi caratteristici

Presenza di due (o più) dei seguenti sintomi, per un

periodo significativamente lungo, nel corso di un mese(o meno, se la cura ha buon esito):1. Deliri2. Allucinazioni3. Discorsi disorganizzati (frequenti deragliamenti o

incoerenza)4. Comportamento fortemente disorganizzato ocatatonico

5. Sintomi negativi, cioè appiattimento dell’affettività,alogia (mancanza di logica), abulia (mancanza divolontà)

Nota: è sufficiente la presenza di un solo sintomo delcriterio A, se i deliri sono bizzarri, o se allucinazioniconsistono in una voce che commenta in modopermanente il comportamento o i pensieri delsoggetto, o in due o più voci che conversano tra loro.




Lo spettro sintomatologico della

Schizofrenia

• Assenza di funzioni psichiche del soggetto normale• Presenza di alcuni fenomeni assenti nel soggetto

normale

CLUSTER SINTOMATOLOGICI:

1. Sintomi positivi o fenomeni (deliri, allucinazioni,disturbi catatonici)

2. Sintomi misti (disturbi formali del pensiero, disturbi

affettivi)

3. Sintomi negativi o segni (alogia, appiattimentoaffettivo, anedonia)

• Sindrome da impoverimento psicomotorio

• Sindrome da disorganizzazione

• Sindrome da distorsione di realtàriproduzione vietata



Schizofrenia. Sintomi “positivi”

Allucinazioni

Uditive

Voci che commentano

Voci che conversano

Somatiche

Olfattive

Visive

Deliri

Persecuzione

Gelosia

Colpa

Grandezza

Religiosi

Somatici

Riferimento

ControlloLettura del pensiero

Influenzamento

Furto delle idee




Schizofrenia. Sintomi “positivi”

Comportamentobizzarro

Abbigliamento, aspetto

stravagante

Comportamenti sociali e

sessuali inadeguati

Comportamenti aggressivi-

agitati

Comportamenti ripetitivi-

stereotipati

Disturbi formali delpensiero

Deragliamento

Tangenzialità

Incoerenza

Illogicità

Circostanzialità

Aumento della produttivitàverbale

Distraibilità durante l’intervista

Associazioni per assonanza




Schizofrenia. Sintomi “negativi”

Appiattimento od

ottundimento affettivoImmutabilità espressiva

facciale

Diminuzione dei movimenti

spontanei

Povertà della gestualità

espressiva

Scarso contatto visivo

Mancanza di partecipazione

affettiva

Affettività inappropriata

Perdita delle inflessioni

vocali

Apatia – Assenza di

volizioneCarenza di pulizia e igiene

Discontinuità lavorativa e

scolastica

Anergia fisica

Rallentamento psicomotorio

Anedonia

Mancanza di interessi e diattività sessuale

Scarsi o assenti rapporti con

amici e coetanei




Schizofrenia. Sintomi “negativi”

Alogia

Eloquio scarso e povero di

contenuti

Blocco Aumentata latenza di

risposta

concretismo

Compromissione

dell’attenzione

Mancanza di attenzione in

ambiti socialiMancanza di attenzione

durante il “Mental Status

Testing”




Sintomi “positivi” e “negativi” nella Schizofrenia

Sintomi positivi Sintomi negativi

Sintomi- t ipo •Deliri

• Allucinazioni

•Disorganizzazione

ideativa

•Impoverimento del

linguaggio e del

pensiero

• Appiattimento affettivo

•Rallentamento

Interpretazione • Alterazione di una

funzione normale

•Perdita di una

funzione normale

Signif icatoprognost ico e

r ispos ta ai

neurolett ic i

•Tendenzialmentepositivi

•Tendenzialmentenegativi

Ipotesiato enet ica

•Iperattivitàdo aminer ica

•Ipoattivitàdo aminer ica




Schizofrenia tipo I e tipo II secondo Crow

Tipo I Tipo II

Sintomicaratteristici

Positivi Negativi

Condizione clinica

più comune

Schizofrenia Acuta Schizofrenia

Cronica

Risposta aiNeurolettici

Buona Scarsa

Decorso Reversibile Irreversibile

Deterioramentointellettivo

Assente Spesso presente

Correlato

biologico

Aumento

dell’attività

dopaminergica

Perdita neuronale e

cambiamenti

strutturali delriproduzione vietata



Sottotipi di Schizofrenia

Tipo Paranoide

Tipo Disorganizzato

Tipo Catatonico

Tipo Indifferenziato

Tipo Residuo




Tipo Paranoide

Un tipo di Schizofrenia in cui si soddisfano i seguenticriteri:

A. Preoccupazione circa uno o più deliri o frequentiallucinazioni uditive

B. Nessuno dei seguenti è consistente: eloquiodisorganizzato, comportamento disorganizzato ocatatonico, affettività piatta o inappropriata

Tipo Disorganizzato

Un tipo di Schizofrenia in cui si soddisfano i seguenticriteri:

A. Tutti i seguenti sono consistenti:

eloquio disorganizzato

comportamento disorganizzato

affettività piatta o inappropriata

B. Non vengono soddisfatti i criteri per il Tipo Catatonicoriproduzione vietata



Tipo Catatonico

Un tipo di schizofrenia in cui il quadro clinico è dominatoda almeno due dei seguenti:

1. immobilità motoria evidenziata da catalessia(inclusa flessibilità cerea) o stupore

2. Eccessiva attività motoria (che è apparentementesenza scopo e non influenzata da stimoli esterni)

3.Estremo negativismo (una resistenzaapparentemente immotivata verso ogni istruzione omantenimento di una postura rigida contro tentatividi essere spostato) o mutismo

4. Peculiarità di movimento volontario evidenziato daposture (assunzione volontaria di postureinappropriate o bizzarre), movimenti stereotipati,manierismi consistenti, o consistenti smorfie

5. Ecolalia e ecoprassia




Tipo Indifferenziato

Un tipo di schizofrenia in cui sono presenti sintomi chesoddisfano il criterio A, ma non si soddisfano i criteriper il Tipo Paranoide, Disorganizzato o Catatonico

Tipo residuo

Un tipo di schizofrenia in cui si soddisfano i seguenti

criteri:

A. Assenza di consistenti deliri, allucinazioni, eloquiodisorganizzato, e comportamento grossolanamentedisorganizzato o catatonico.

B. Vi è evidenza continuativa del disturbo, come indicatodalla presenza di sintomi negativi o due o più sintomielencati nel criterio A per la schizofrenia, presenti informa attenuata (es. convinzioni strane, esperienzepercettive inusuali)




Ipotesi eziologiche nella Schizofrenia

IPOTESI DELLA VULNERABILITA’ ALLO STRESS

IPOTESI NEUROTRASMETTITORIALI

IPOTESI DI UN ALTERATO SVILUPPO NEURONALE

O DEGENERAZIONE SUCCESSIVA

IPOTESI VIRALI

IPOTESI PSICONEUROENDOCRINOLOGICHE

IPOTESI GENETICHE

IPOTESI PSICOLOGICHE




Possibili esiti della

Schizofrenia

Restitutio ad integrum

25% dei casi

Deterioramento progressivo

27% dei casi

Risoluzione con difetto

48% dei casi

Miglioramento

complessivo ma

residua un

abbassamento stabiledel livello funzionale

del paziente

Alternanza di ricadute e

remissioni

Miglioramentocostante intervallato

da piccole ricaduteMiglioramento limitato

ad un solo parametro

(lavorativo, sociale,

etc.) riproduzione vietata



Linee guida per il trattamento della

Schizofrenia

Case-management

Farmacoterapia

Trattamenti psicoterapici

Riabilitazione alle competenze lavorative esociali

Trattamenti familiari

Strategie di prevenzione delle ricaduteRicovero/i


Classificazione DSM IV dei Disturbi dell’ Umore



Classificazione DSM IV dei Disturbi dell Umore

• EPISODI DI ALTERAZIONE DELL’UMORE

Episodio Depressivo Maggiore

Episodio ManiacaleEpisodio Ipomaniacale

Episodio Misto

• DISTURBI DEPRESSIVI

Disturbo Depressivo Maggiore

Disturbo Distimico

Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato

• DISTURBI BIPOLARI

Disturbo Bipolare I

Disturbo Bipolare IIDisturbo Ciclotimico

• ALTRI DISTURBI DELL’UMORE

Disturbo dell’Umore dovuto a Condizioni MedicheGenerali

Disturbo dell’Umore indotto da Sostanzeriproduzione vietata



Epidemiologia dei Disturbi dell’Umore

Prevalenza

nel corsodella vita

Rapporto

M/F

Età di

insorgenza

Depressio

neMaggiore

5,8 % 1:2 40 anni (nel

10% dei casi

dopo i 60

anni)

Disturbo

Bipolare

0,4 – 1,2 % 1:1 20 – 30 anni

Ciclotimia 0,4 – 3,5 % 1:1 Infanzia -

adolescenza

Distimia 2,3 – 3,8 % 1:1 (infanzia)

>Donne

Infanzia -

adolescenzariproduzione vietata

Disturbi dell’ Umore: principali ipotesi



Disturbi dell Umore: principali ipotesi

neurotrasmettitoriali

• NA e SE ridotte in depressione, aumentate in mania

• Due forme di depressione, l’una da carenza di NA, l’altradi SE

• Alterato rapporto SE/NA:

– In depressione aumento di SE e riduzione di NA,

viceversa in mania – Costante riduzione di SE con NA ridotta in

depressione, aumentata in mania

• DA mesolimbica ridotta in depressione, aumentata in

mania• Carenza di neuromodulatori della funzione SEergica,NAergica, DAergica in depressione

• Alterato rapporto tra sistema colinergico ed adrenergicocon prevalenza del primo in depressione, del secondo in

mania riproduzione vietata



Depressione – Quadro clinico• Tristezza patologica, sgomento, dolore morale,

disperazione

• Anedonia

• Rallentamento dei processi di pensiero,

Rallentamento dell’eloquio, Ipomimia

• Ipomnesie, Difficoltà di attenzione e concentrazione

• Disturbo del vissuto temporale

• Rallentamento psicomotorio

• Idee di colpa, indegnità, inadeguatezza

Temi deliranti di colpa, di rovina, ipocondriaci

• Disturbi delle senso-percezioni, Allucinazioni uditive

• Idee e comportamenti suicidari

• Insonnia o ipersonnia, Riduzione della libido,Inappetenza

• Consapevolezza di malattiariproduzione vietata



Criteri Diagnostici DSM-IV per

Episodio Depressivo Maggiore

A. Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durantelo stesso periodo di 2 settimane, e rappresentano uncambiamento rispetto al funzionamento precedente;

almeno uno dei sintomi è(1) umore depresso, o

(2) perdita d’interesse o di piacere.

(Non includere sintomi che siano chiaramente dovuti acondizioni fisiche, deliri o allucinazioni incongrueall’umore, incoerenza o marcata perdita diassociazioni.)


1) U d l i t d l i i i i



1) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno,come riferito dal resoconto del soggetto od osservato dagli altri

2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, leattività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (comeindicato dalla presenza di apatia per la maggior parte del tempo,

riferita dal soggetto od osservata da altri)3) Significativa perdita di peso o aumento di peso non dovuto a diete (per

es. più del 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione oaumento dell’appetito quasi ogni giorno

4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno

5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservatodagli altri, e non soltanto sentimenti soggettivi di essere irrequieto orallentato)

6) Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno

7) Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati (chepossono essere deliranti) quasi ogni giorno (non soltanto autoaccusa osentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato)

8) Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasiogni giorno (come riferito dal soggetto o osservato da altri)

9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrentipropositi suicidi senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio oideazione di un piano specifico al fine di commettere il suicidio




B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio MistoC. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o

compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, odi altre aree importanti

D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti diuna sostanza (per es., una droga di abuso, unmedicamento) o di una condizione medica generale (peres., ipotiroidismo)

E. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè,dopo la perdita di una persona amata, i sintomi

persistono per più di 12 mesi, o sono caratterizzati dauna compromissione funzionale marcata,autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria,sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio


Caratteristiche relative al decorso dell’episodio



pdepressivo.

EsordioBrusco: improvvisa o rapida comparsa di sintomatologia

Graduale : presenza di sintomi prodromici quali labilità emotiva, astenia, insonnia,

cefalea, ridotto interesse sessuale, scarso appetito, difficoltà di concentrazione,

diminuzione di interesse nelle normali attività

Periodo di statoSintomatologia : piuttosto uniforme nei diversi episodi. Sono individuabili alcune

varietà fenomeniche (con melanconia, sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica)

Complicanze : gesti autolesivi. Abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti.

Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie

fisiche intercorrenti)

Durata : variabile,in rapporto anche all’intervento terapeutico (media 4-6 mesi); è

possibile la cronicizzazione

Fase di risoluzioneBrusca : soprattutto nelle forme che fanno parte di un disturbo bipolare

Graduale : attenuazione graduale della sintomatologia con fluttuazione della gravità e

ritorno ai precedenti livelli di adattamento

Esiti : possibilità di risoluzione incompleta con il persistere di “sintomi residui”riproduzione vietata



Mania - quadro clinico• Elevazione del tono dell’umore

euforia – mania - furore

• Instabilità dell’umore euforico• Irritabilità – disforia

• Eccitamento psicomotorio

• Accelerazione del corso del pensiero

fuga delle idee – mutacismo maniacale – accelerazione dell’eloquio

• Distraibilità• Aumento dell’autostima

• Temi deliranti olotimici, megalomanici, genealogici, mistico-religiosi,sessuali, finanziari

• Disturbi delle senso-percezioni

allucinazioni uditive e visive

• Ipermnesia, confabulazione• Alterazione del vissuto temporale

• Insonnia

• Incremento della libido

• Tendenza all’abuso di sostanze

• Non consapevolezza di malattiariproduzione vietata

C it i Di ti i DSM IV



Criteri Diagnostici DSM-IV

per l’Episodio ManiacaleA. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente

elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno una settimana(o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione).

B. Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguentisintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello significativo(quattro se l’umore è solo irritabile):

1) Autostima ipertrofica o grandiosità

2) Diminuito bisogno di sonno (per es. si sente riposato dopo solo 3ore di sonno)

3) Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare

4) Fuga delle idee, o esperienza soggettiva che i pensieri sisuccedano rapidamente

5) Distraibilità (cioè, l’attenzione è troppo facilmente deviata dastimoli esterni non importanti o non pertinenti)

6) Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica osessuale) oppure agitazione psicomotoria

7) Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un altopotenziale di conseguenze dannose (per es. eccessi nelcomprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti

in affari avventati)riproduzione vietata



C. I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio MistoD. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una

marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delleattività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiederel’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sonopresenti manifestazioni psicotiche

E. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza(per es., una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento), o diuna condizione medica generale (per es., ipertiroidismo)

Nota : Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un

trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci,terapia elettroconvulsivante, light therapy) nondovrebbero essere considerati per una diagnosi diDisturbo Bipolare I.


Caratteristiche relative al decorso dell’Episodio



pManiacale.

EsordioBrusco: rapido sviluppo del quadro clinico completo; più frequente quando l’episodio

è precipitato da eventi stressanti o uso di sostanze stimolanti (amfetamine, cocaina).

Graduale : si hanno sintomi prodromici quali lieve iperattività, ridotto bisogno di

sonno, sensazione di energia e benessere, loquacità, coinvolgimento in vari interessi,

umore improntato in senso euforico, a tratti irritabilità. Talora la critica è ridotta, ma

sono mantenuti buoni livelli di adattamento socio-lavorativo.

Periodo di statoSintomatologia : sono descritte diverse varietà fenomeniche in base al prevalere dialcuni aspetti sintomatologici (mania euforica, disforica, con sintomi psicotici, con

alterazioni psicomotorie, ecc.).

Complicanze : abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura

medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti).

Conseguenze legali.Durata : Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattate.

Fase di risoluzioneDurata : variabile con possibilità di risoluzione brusca o graduale.

Esiti : possibile risoluzione incompletariproduzione vietata

C it i di ti i l St t Mi t



Criteri diagnostici per lo Stato Misto A. Una condizione di persistente instabilità e/o perplessità

emotiva, caratterizzata dalla presenza di una

commistione e/o di una rapida fluttuazione (giornaliera) disintomi contropolari appartenenti ad una delle seguentisfere:

1. Umore (tristezza-depressione vs euforia-disforia)

2. Pensiero (rallentamento vs accelerazione ideica)

3. Psicomotricità (rallentamento vs eccitamento)

4. Esperienze sul piano percettivo e ideativo, di tipo megalomanico emelanconico

B. Almeno uno dei sintomi seguenti:1. Viraggi repentini fra umore depresso od ansioso, ed

euforico/espansivo

2. Labile ed esagerata risonanza emotiva3. Rapidi passaggi tra inibizione psicomotoria ed agitazione

4. Esaltazione della sfera istintivo-pulsionale

5. Irritabilità-ostilità, aggressività-perdita di controllo

C. Disturbi del bioritmo (1 e 2 sono richiesti)

1. Variazioni diurne di almeno uno dei sintomi in B2. Disturbi del sonno




D. I sintomi contropolari coesistono per oltre duesettimane

E. La sintomatologia non è preceduta o seguita da unafase prodromica o residua di tipo schizofrenico conmarcato ritiro o isolamento sociale; ottundimento edappiattimento dell’affettività. Buon contatto ed

adeguata sintonia affettiva nelle fasi intervallariF. Specificare:

1. Presenza di sintomi psicotici quali furto –trasmissione – inserzione del pensiero, deliri edallucinazioni vissuti, in genere, con intensa

partecipazione emotiva, incoerenza o allentamentodei nessi associativi, disoorganizzazione sul painocomportamentale, catataonia, episodi confusionalicon agitazione

2. Evoluzione verso la cronicità (durata superiore aidue anni)


Disturbi Unipolari



Disturbi Unipolari

PREVALENZA 5.8%

INCIDENZA 3% (F) – 1% (M)

RAPPORTO M/F 1:2

FAMILIARITA’ Rischio 2-3 volte più elevato nei parenti di

1°grado; rischio 2 volte più elevato neigemelli monozigoti

ETA’ D’ESORDIO 30-40 aa. (nel 10% dei casi dopo i 60 aa.)

SINTOMI

PRODROMICI

Labilità emotiva, tensione, astenia,

iporessia, difficoltà di concentrazione,ansia, insonnia, cefalea


S i idi D i M i



Suicidio e Depressione Maggiore:

la “regola dei sette”

• Un paziente con depressione recidivante su

sette si suicida

• Il 70% dei suicidi è di origine depressiva

• Il 70% dei pazienti che commettono suicidio sirivolge al medico nei 6 mesi che precedono il

suicidio

• Negli USA, il suicidio è al settimo posto come

causa di morte




Teorie neurochimiche della Depressione

• Riduzione di NE• Riduzione di NE e/o 5-HT

• Ipersensibilità del recettore beta-adrenergico

postsinaptico

• Ipersensibilità del recettore alfa-adrenergico presinaptico• Alterazioni di recettori post e presinaptici

• Alterazioni di siti allosterici e/o di comodulatori

• Alterazioni di più sistemi neurotrasmettitoriali e

neurorecettoriali

*NE= noradrenalina

5-HT= serotoonina riproduzione vietata

DISTIMIA



DISTIMIA(Trattato Italiano di Psichiatria)

Forme depressive a decorso protratto con sintomatologia

attenuata e disagi sul piano sociale, lavorativo, familiaree interpersonale.

Diversi aspetti clinici della Distimia corrispondono allecaratteristiche della personalità depressiva di Schneider.

La Distimia ha una prevalenza fra il 2.7 ed il 4.3%La fascia di età più colpita è fra i 18 ed i 45 anni

Il rapporto F/M è di 2:1

Una storia familiare di disturbi depressivi è quasi la regolaper questi pazienti.

Gli stressor psicosociali cronici sono considerati fattoripredisponenti

La Distimia ha una elevata comorbilità con altri disturbipsichiatrici


DISTURBO DISTIMICO



DISTURBO DISTIMICO

(Criteri diagnostici del DSM-IV)

A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasitutti i giorni, soggettivamente o come osservato daglialtri, per almeno due anni.

B. Presenza, mentre si è depressi, di due o più deiseguenti sintomi:

1. appetito ridotto o aumentato

2. insonnia o ipersonnia

3. scarsa energia o affaticabilità

4. bassa autostima

5. difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni

6. sentimenti di disperazioneC. Durante i due anni di durata del disturbo il soggetto non

è mai stato libero dai sintomi dei criteri A e B per più didue mesi consecutivi.




D. Nessun Episodio Depressivo Maggiore (EDM) è statopresente durante i primi due anni del disturbo; peresempio, il disturbo non soddisfa i criteri per l’EDM cronico

o per l’EDM in remissione parziale.E. Non deve mai essere presente un Episodio Maniacale, un

Episodio Misto o un Episodio Ipomaniacale, né devonoessere soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico.

F. Il DD non si manifesta esclusivamente durante il decorso

di un Disturbo Psicotico cronico, come la Schizofrenia o ilDisturbo Delirante.

G. I sintomi non sono dovuti all’effetto di sostanze (abuso distupefacenti o farmaci) o ad una malattia somatica (comel’ipotiroidismo).

H. I sintomi provocano una sofferenza clinicamentesignificativa o un maladattamento sociale, lavorativo o inaltre importanti aree di funzionamento.




Quadro clinico della Distimia

Sentimenti depressivi, pessimismo, anedonia,autosvalutazione, insicurezza, sentimenti diinadeguatezza, ruminazioni su problematicheesistenziali, astenia, ipersonnia, difficoltà negli studi enel lavoro, comportamenti passivi, evitanti, dipendenti,compromissione dei rapporti familiari e interpersonali.

La Distimia ha un andamento cronico.

La Distimia include le precedenti categorie diagnostiche:depressione ansiosa, nevrosi depressiva, depressionenevrotica, personalità depressiva.

La diagnosi di Depressione Doppia viene postaquando episodi depressivi maggiori si sovrappongonoalla Distimia con una latenza di almeno due anni dal suo

esordio.riproduzione vietata



Disturbi Bipolari

Il DSM-IV prevede 4 differenti forme di disturbo

bipolare:

Disturbo Bipolare I

Disturbo Bipolare IIDisturbo Ciclotimico

Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato


Disturbi Bipolari



Disturbi Bipolari

PREVALENZA 0,4-1,2%

INCIDENZA 0,007-0,03%

RAPPORTO M/F 1:1

FAMILIARITA’ Rischio 2-3 volte più elevato nei parenti di

1°grado; rischio 3 volte più elevato nei

gemelli monozigoti

ETA’ D’ESORDIO 15-30 aa.

SINTOMI

PRODROMICI

Episodio Depressivo

Episodio Maniacale: umore espanso o

irritabile, iperattività, loquacità inusuale,ridotto bisogno di sonno.

Episodio Misto: presenza

contemporanea di sintomi depressivi e

maniacali, cambiamenti repentini d’umoreriproduzione vietata



Disturbo Bipolare a cicli rapidi

Cri ter i per la diagnosi d i decorso a cic l i rapid i secondo i lDSM-IV

(Da applicarsi al Disturbo Bipolare I o al Disturbo Bipolare II)

Nei 12 mesi precedenti si sono verificati almeno quattroepisodi di disturbo dell’umore che soddisfano i criteri per

Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale, Misto,

Ipomaniacale

Nota: Gli episodi sono delimitati da un periodo di parziale ototale remissione o da un viraggio ad un episodio di opposta

polarità

(per esempio, dall’Episodio Depressivo Maggiore

all’Episodio Maniacale)riproduzione vietata

Dist rbo Ciclotimico d il DSM IV



Disturbo Ciclotimico secondo il DSM-IV

A. Presenza per almeno due anni di numerosi periodi con sintomiipomaniacali e numerosi periodi con sintomi depressivi che nonsoddisfano i criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore

B. Durante tale periodo di due anni, l’individuo non è stato libero dai sintomidel criterio A per più di due mesi consecutivi

C. Nei primi due anni del disturbo non è stato presente un EpisodioDepressivo Maggiore, Maniacale o Misto

Nota: dopo i due anni iniziali di Disturbo Ciclotimico si può sovrapporre

un Episodio Maniacale o Misto (in questo caso si pone la doppiadiagnosi di Disturbo Bipolare I e Disturbo Ciclotimico) o un EpisodioDepressivo Maggiore (in questo caso si pone la doppia diagnosi diDisturbo Bipolare II e Disturbo Ciclotimico).

D. I sintomi del criterio A non sono meglio classificabili come DisturboSchizoaffettivo e non sono sovrapposti a Schizofrenia, DisturboSchizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico NAS

E. I sintomi non sono dovuti all’azione fisiologica diretta di una sostanza (ades. droga, farmaci) o di una patologia medica sistemica (ad es.ipertiroidismo)

F. La sintomatologia causa un disagio clinicamente significativo o unacompromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altreimportanti aree riproduzione vietata



Classificazione dei Disturbi d’Ansia

DISTURBO D’ ANSIA GENERALIZZATO

DISTURBO DI PANICO E AGORAFOBIA

FOBIA SPECIFICA E FOBIA SOCIALE

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA

STRESS


Epidemiologia dei Disturbi d’ Ansia



Epidemiologia dei Disturbi d Ansia

D.A.P. FOBIE D.O.C. G.A.D. P.T.S.D.Prevalenz

a

1,5 – 4% 3-5% 2-3% 3-8% 1-3% della

popolazione

; 30% dei

veterani del

Vietnam

Rapporto

M:F

1:1

(escludendo

l’agorafobia)

1:2 (con

l’agorafobia)

1:2 1:1 1:2 1:2

Età d i

esordio

Verso i 30

anni

Tarda

infanzia

Adolesce

nza/inizio

età adulta

Variabile Qualsiasi

età,

compresa

l’infanziariproduzione vietata



Segni e sintomi dei Disturbi d’ Ansia

Segni fisiciTremori, spasmi muscolari,

sensazioni di tremori

Mal di schiena, cefalea

Tensione muscolare

Dispnea, iperventilazione

Facile affaticabilità

Risposta d’allarme

Iperattività neurovegetativa:vampate di rossore e pallore,tachicardia, palpitazioni,

sudorazione, mani fredde,diarrea, secchezza delle fauci(xerostomia) pollachiuria

Parestesie

Difficoltà di deglutizione

Sintomi psicologiciSensazione di timore

Difficoltà di concentrazione

Ipervigilanza

Insonnia

Riduzione della libido

Nodo alla golaDolori allo stomaco


Ipotesi eziopatogenetiche dei Disturbi d’ Ansia



Ipotesi eziopatogenetiche dei Disturbi d Ansia

IPOTESI NEUROTRASMETTITORIALI• Disregolazione gabaergica

• Ipertono simpatico• Disregolazione noradrenergica

• Ipertono serotoninergico

EVIDENZE DA STUDI DI NEUROIMAGING• Asimmetria degli emisferi

• Anomalie funzionali nella corteccia frontale, occipitale, temporale

EVIDENZE DA STUDI GENETICI

IPOTESI PSICODINAMICHE• L’ansia come segnale nei confronti di una pulsione inaccettabile alla

coscienza

• L’ansia come risposta condizionata a stimoli ambientali

• L’ansia come risposta cognitiva a bassi livelli di autostima

• L’ansia come esigenza di controllo sugli eventiriproduzione vietata

Criteri diagnostici del DSM IV per l’ Attacco di Panico



Criteri diagnostici del DSM-IV per l Attacco di Panico Un periodo preciso di intensa paura o disagio, durante il quale quattro

(o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente edhanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti:

1) palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia2) sudorazione

3) tremori fini o a grandi scosse

4) dispnea o sensazione di soffocamento

5) sensazione di asfissia

6) dolore o fastidio al petto

7) nausea o disturbi addominali

8) sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o disvenimento

9) derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione(essere distaccati da se stessi)

10) paura di perdere il controllo o di impazzire11) paura di morire

12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)

13) brividi o vampate di calore.

Nota Un Attacco di Panico non è un disturbo codificabile. Codificare ladiagnosi specifica nell’ambito della quale si manifesta l’Attacco diPanico (per es., Disturbo di Panico Con Agorafobia).


Sintomatologia degli Attacchi di Panico



Sintomatologia degli Attacchi di PanicoManifestazioni

soggettiveSensazione di malessere

Sensazione di annientamento

Sensazione di catastrofeimminente

Paura di morire

Paura di perdere coscienza

Paura di impazzirePaura di perdere il controllo

Paura di provocare disastri

Paura di attirare l’attenzione

Manifestazioni somaticheSensazioni di caldo e di freddo

Dolore precordiale

Oppressione toracica

Sensazione di soffocare

Costrizione faringea

Sensazioni vertiginose

Nausea

Crampi e dolori addominaliParestesie

Cefalea

Tachicardia

Sudorazione

Polipnea, Inspirazioni forzate Aumento della PA Sistolica

Tremori

Ipertermia

Pollachiuria

Diarreariproduzione vietata



Sintomatologia degli Attacchi di Panico

Manifestazionipsicosensoriali

Derealizzazione

Sensazione di “jamais vu”

Modificazioni dell’intensità luminosa

Modificazioni dell’intensità uditivaSensazione epigastrica tipo aura

Depersonalizzazione

Sensazioni vestibolari

Accelerazione del corso delpensiero

Modificazione percettiva delledistanze

Rallentamento della nozione deltempo

Manifestazioni comportamentali Autocontrollo mantenuto

Interruzione delle attività svolte

Fuga dal luogo o dalla situazione

Raramente atti incontrollabili e pericolosi


Agorafobia



AgorafobiaA. Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o

imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibileaiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla situazione,o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamentesituazioni caratteristiche che includono l’essere fuori di casa da soli; l’esserein mezzo alla folla o in coda; l’essere su un ponte e il viaggiare in autobus,treno o automobile.

Nota Prendere in considerazione la diagnosi di Fobia Specifica sel’evitamento è limitato a una o solo a poche situazioni specifiche, o la FobiaSociale se l’evitamento è limitato alle situazioni sociali.

B. Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti),oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di avere un Attacco diPanico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno.

C. L’ansia o l’evitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbomentale di altro tipo, come la Fobia Sociale (per es., evitamento limitato allesituazioni sociali per timore di essere imbarazzato), Fobia Specifica (peres., l’evitamento limitato ad una singola situazione come gli ascensori),

Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., evitamento dello sporco per gliindividui con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico daStress (per es., evitamento di stimoli associati con un grave fattorestressante), o Disturbo d’Ansia di Separazione (per es., evitamento dellaseparazione dalla casa o dai familiari).

L’Agorafobia non è un disturbo codificabile. Codificare il disturbo specificonell’ambito del quale si manifesta l’Agorafobia (per es., Disturbo di Panico

Con Agorafobia o Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico).riproduzione vietata

Disturbo d’ansia generalizzato



Disturbo d ansia generalizzato.

DSM-IV Criteri diagnostici

A. Ansia e preoccupazioni eccessive (attesa apprensiva), che simanifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, ariguardo di una quantità di eventi o di attività (come prestazionilavorative o scolastiche).

B. La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione.

C. L’ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei seisintomi seguenti (con almeno alcuni sintomi presenti per la maggiorparte dei giorni negli ultimi 6 mesi).

1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle

2) facile affaticabilità

3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria4) irritabilità

5) tensione muscolare

6) alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantere ilsonno, o sonno inquieto e insoddisfacente).


Disturbo d’ansia generalizzato.DSM IV Criteri diagnostici



DSM-IV Criteri diagnostici

D. L’oggetto dell’ansia e della preoccupazione non è limitata allecaratteristiche di un disturbo di Asse I, per es., l’ansia o lapreoccupazione non riguardano l’avere un Attacco di Panico (comenel DP), rimanere imbarazzati in pubblico (come nella FS), esserecontaminati (come nel DOC), essere lontani da casa o dai parentistretti (come nel Disturbo d’Ansia di Separazione), prendere peso

(come nell’Anoressia Nervosa), avere molteplici fastidi fisici (comenel Disturbo di Somatizzazione), o avere una grave malattia (comenell’Ipocondria) e l’ansia e la preoccupazione non si manifestanoesclusivamente durante un Disturbo Post-traumatico da Stress.

E. L’ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano un disagioclinicamente significativo o menomazione del funzionamentosociale, lavorativo o di altre aree importanti.

F. L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di unasostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di unacondizione medica generale (per es., ipertiroidismo), e non simanifesta esclusivamente durante un Disturbo dell’Umore, unDisturbo dell’Umore, un Disturbo Psicotico o un Disturbo Pervasivodello Sviluppo.


La fobia è una paura intensa, di proporzioni eccessive rispetto allo



stimolo che l’ha provocata, non può essere spiegata razionalmentee determina lo svilupparsi di comportamenti di evitamento. Nellefobie specifiche sono raggruppate diverse condizionipsicopatologiche caratterizzate dalla paura irrazionale di particolari

oggetti, animali o situazioni. A differenza dell’agorafobia e dellafobia sociale, nelle quali gli stimoli fobici sono in genere numerosi,nelle fobie specifiche sono circoscritti ad un unico oggetto osituazione.

Princ ipali fob ie speci f iche • Animali e insetti

• Sangue, ferite, aghi, interventi odontoiatrici o medici in generale• Volare

• Altezze

• Agenti atmosferici (temporali, lampi, tuoni, vento, ecc.)

• Fobia situazionale (ad es. ascensori, spazi chiusi)

• Pseudoagorafobia• Alimenti

• Rumori forti

• Buio

• Fobia di tipo residuo (ad es. evitamento fobico di situazioni chepossono determinare soffocamento, vomito o possono determinareil contrarre malattie)


Fobia sociale . DSM-IV Criteri diagnosticiA Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionali



A. Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionalinelle quali la persona è esposta a persone non familiari o al possibilegiudizio degli altri. L’individuo teme di agire (o di mostrare sintomi d’ansia)in modo umiliante o imbarazzante.

B. L’esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l’ansia,che può assumere le caratteristiche di un Attacco di Panico causato dallasituazione o sensibile ad essa.

C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole.D. Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate o sopportate con

intensa ansia o disagio.E. L’evitamento, l’ansia anticipatoria, o il disagio nella/e situazione/i sociale o

prestazionale interferiscono significativamente con le abitudini normali dellapersona, con il funzionamento lavorativo (scolastico) o con le attività orelazioni sociali, oppure è presente marcato disagio per il fatto di avere lafobia.

F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.G. La paura o l’evitamento non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di unasostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizionemedica generale, e non è meglio giustificato da un altro disturbo mentale(per es., Disturbo di Panico con o Senza Agorafobia, Disturbo d’Ansia diSeparazione, Disturbo da Dismorfismo Corporeo, Disturbo Pervasivo delloSviluppo, Disturbo Schizoide di Personalità).

H. Se sono presenti una condizione medica generale o un altro disturbomentale, per es, la Balbuzie, il tremore nella malattia di Parkinson o il

mostrare un comportamento alimentare abnorme nell’Anoressia Nervosa onella Bulimia.Specificare seGeneralizzata: se le paure includono la maggior parte delle situazioni sociali

(prendere in considerazione anche la diagnosi addizionale di DisturboEvitante di Personalità).


Disturbo o ssess ivo-com puls ivo . DSM-IV Criteri diagnostici



p g

A. Ossessioni o compulsioni:

Ossessioni come definite da 1), 2), 3) e 4):

1) pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in

qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi oinappropriati, e che causano ansia o disagio marcati

2) i pensieri, gli impulsi, o le immagini non sono semplicementeeccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale

3) la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi oimmagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni

4) la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immaginiossessivi sono un prodotto della propria mente (e non impostidall’esterno come nell’inserzione del pensiero).

Compuls ion i come definite da 1) e 2):

1) comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare,controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere

parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere inatto in risposta ad un’ossessione, o secondo regole che devonoessere applicate rigidamente

2) i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurreil disagio, o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; comunquequesti comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo

realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire,oppure sono chiaramente eccessivi.


B I l h t l d l di t b l h



B. In qualche momento nel corso del disturbo la persona hariconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive oirragionevoli.

C. Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fannoconsumare tempo (più di 1 ora al giorno), o interferisconosignificativamente con le normali abitudini della persona, con ilfunzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o relazionisociali usuali.

D. Se è presente un altro disturbo di Asse I, il contenuto delleossessioni o delle compulsioni non è limitato ad esso (per es.,preoccupazione per il cibo in presenza di un Disturbodell’Alimentazione; tirarsi i capelli in presenza di Tricotillomania;

preoccupazione per il proprio aspetto nel Disturbo da DismorfismoCorporeo; preoccupazione riguardante le sostanze nei Disturbi daUso di Sostanze; preoccupazione di avere una grave malattia inpresenza di Ipocondria; preoccupazione riguardante desideri ofantasie sessuali in presenza di una Parafilia; o ruminazioni di colpain presenza di un Disturbo Depressivo Maggiore).

E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza

(per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizionemedica generale.Specificare se:Con Scarso Insight: se per la maggior parte del tempo, durante

l’episodio attuale, la persona non riconosce che le ossessioni ecompulsioni sono eccessive o irragionevoli.


I contenuti delle Ossessioni



Ossessioni di aggressività

• Paura di far male a se stessi

• Paura di far male agli altri

• Paura di dire oscenità o insulti• Paura di rubare

• Paura di non riuscire a controllare impulsi indesiderati

• Paura di essere responsabili di qualche avvenimento terribile (es.fuoco, distruzioni)

• Immagini di violenza o di orrore

Ossessioni di contaminazione• Paura o disgusto nei confronti dei rifiuti o secrezioni corporee (urine,

feci, saliva)

• Preoccupazione per la sporcizia o per i batteri

• Eccessiva preoccupazione nei confronti di contaminanti ambientali

(radiazioni, rifiuti tossici)• Eccessiva preoccupazione nei confronti di sostanze presenti in casa(detersivi, solventi)

• Eccessiva preoccupazione nei confronti di animali (es. insetti)

• Preoccupazione di ammalare a causa di contaminanti

• Preoccupazione di far ammalare gli altri contaminandoliriproduzione vietata

I contenuti delle Ossessioni



Ossessioni sessuali

• Pensieri, immagini o impulsi proibiti o perversi

• Contenuti sessuali che riguardano bambini o l’incesto

• Pensieri ossessivi di comportamenti sessuali violenti Ossessioni di raccolta e conservazione di oggetti

Ossessioni di simmetria o ordine

• Accompagnate o meno da pensiero magico (es. pensiero che la madreavrà un incidente a meno che le cose non siano messe al posto giusto)

Ossessioni religiose

• Preoccupazione di sacrilegio e di blasfemia• Eccessiva preoccupazione con problemi di moralità e di giusto-

sbagliato

Ossessioni somatiche

• Preoccupazione di malattia o eccessiva preoccupazione centrata su

parti del proprio corpo o sul proprio aspetto Ossessioni a vario contenuto

• Bisogno di sapere e ricordare

• Paura di dire certe cose o di non dire esattamente la cosa giusta

• Paura di perdere le cose

• Immagini intrusive (non violente)

• Numeri fortunati-sfortunati


I Comportamenti Compulsivi

Compulsioni di lavaggio e pulizia



Compulsioni di lavaggio e pulizia• Lavaggi e disinfezioni delle mani e del corpo

• Lavaggi e disinfezioni di vestiti, oggetti, utensili, arredi, ecc.

• Misure di evitamento e di prevenzione del contatto con posssibili fonti di

contaminazione• Rituali di abbigliamento, trucco o cura del corpo

Compulsioni di controllo• Controllo di serrature, chiusure, infissi, ecc.

• Controllo di gas, elettricità, utensili di cucina

• Controllo di posizione di oggetti familiari

Compulsioni di iterazione• Rilettura o riscrittura

• Ripetizione di parole o frasi

• Ripetizione di routines quotidiane

• Movimenti con significato “magico” specifico

Compulsioni di ordine• Ordinamento di oggetti secondo regole prefissate

• Routines ripetitive di riordino secondo sequenze fisse

Compulsioni di raccolta• Raccolta iterativa di oggetti senza significato

Altre compulsioni

• Movimenti motori “finalizzati” ma senza significato (toccare, strofinare,battere le dita)


Disturbo Post-Traumatico da Stress



PREVALENZA: Non conosciuta

INCIDENZA: 0,5 – 1 % (fino all’ 85% nelle popolazioni esposte acalamità naturali, guerre e terrorismo)

ETA’ D’ ESORDIO: Tutte le età

SINTOMI DI STATO: Ripetuta esperienza di rivivere l’eventoscatenante (sogni o incubi notturni, ricordi improvvisi e vividi), statodi allarme e di ipervigilanza, esplosioni di aggressività e collera,distacco emotivo, ansia ed evitamento fobico degli stimoli chepossono rievocare l’evento traumatico.

DECORSO: Esordio più spesso acuto. Decorso sia acuto che cronico

PROGNOSI: Favorevole per le forme acute; meno favorevole perquelle croniche, per il frequente sviluppo di complicanze

COMPLICAZIONI: Demoralizzazione secondaria, abuso di alcool edaltre sostanze.

TRATTAMENTO: Farmacoterapia > BDZ (a breve emivita) Antidepressivi in genere (lungo

termine)

Clonidina

Stabilizzanti dell’umore

Psicoterapie > di gruppo, cognitive, ipnosiriproduzione vietata

Disturbo post- t raumatico da stress . DSM-IV Criteridiagnostici



diagnostici

A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale eranopresenti entrambe le caratteristiche seguenti:

1) la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con unevento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte,o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri2) la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimentidi impotenza, o di orrore.

B. L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più)dei seguenti modi:

1) ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento, che comprendonoimmagini, pensieri, o percezioni

2) sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento3) agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando(ciò include sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni,allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli

che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione)4) disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori scatenantiinterni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspettodell’evento traumatico

5) reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni oesterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspettodell’evento traumatico


C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazionedella reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da

( ù)



g ( p p ),tre (o più) dei seguenti elementi:

1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con iltrauma

2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma

3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma4) riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attivitàsignificative

5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore)7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di nonpoter avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale durata

della vita)D. Sintomi persistenti di aumentata vigilanza (non presenti prima del trauma),come indicato da almeno due dei seguenti elementi:

1) difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno2) irritabilità o scoppi di collera3) difficoltà a concentrarsi4) ipervigilanza

5) esagerate risposte di allarmeE. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese.F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel

funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.Specificare se: Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi

Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più.Ad Esordio Tardivo: se l’esordio avviene 6 mesi dopo l’evento

stressante.




Terapia per i Disturbi d’ Ansia

Psicoterapia

Ansiolitici GABAergici: Benzodiazepine

Ansiolitici non GABAergici : Buspirone

Triciclici Trazodone

Beta-bloccanti


ANORESSIA NERVOSA



ANORESSIA NERVOSA

• Condizione grave e potenzialmente fatale (mortalità: 5%- 18%) caratterizzata da un disturbo dell’immaginecorporea e da gravi limitazioni dietetiche autoimposteche determinano una grave malnutrizione

• Esordio: di solito fra i 13 ed i 20 anni.

Spesso associato ad eventi stressanti• Prevalenza: 0,5 – 1,0 % nelle adolescenti

• Ratio maschi/femmine 1:10-20

• Variabili psicosociali: più frequente nei paesiindustrializzati. In alcune professioni che richiedonomagrezza

• Decorso e Prognosi: 40% guarigione

30% miglioramento

30% cronicizzazioneriproduzione vietata

C it i Di ti i (DSM IV)

ANORESSIA NERVOSA



Criteri Diagnostici (DSM-IV)

A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di

sopra o al livello minimo normale per l’età e lastatura (con peso sotto l’ 85% di quello atteso).

B. Intensa paura di acquistare peso o di diventaregrassi, anche se si è sottopeso.

C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive ilpeso o la forma del corpo; eccessiva influenzadel peso e della forma del corpo sull’autostimao rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale

condizione di basso peso corporeo.D. Nelle donne dopo il menarca, amenorrea, cioè

assenza di almeno tre cicli mestrualiconsecutivi.

Tratta dal DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders


ANORESSIA NERVOSA



Specificare il tipo:

• Tipo con restr iz ion i : nell’episodio attuale dianoressia nervosa il soggetto non ha presentatoregolarmente abbuffate o condotte di

eliminazione (cioè vomito autoindotto, usoinappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi)

• Tipo con abbu ffate/condotte di el iminazione :

nell’episodio attuale di anoressia nervosa ilsoggetto ha presentato regolarmente abbuffateo condotte di eliminazione.


TRATTAMENTO ANORESSIA NERVOSA



O

• Si può eseguire ambulatorialmente o in regime di

ricovero in divisioni psichiatriche, secondo l’entità dellaperdita di peso e delle condizioni fisiche. Il repartopsichiatrico è indicato, se le condizioni fisiche lopermettono, quando v’è depressione, elevato rischio disuicidio o crisi nella famiglia.

Il trattamento dell’anoressia in ambiente ospedalieroconsente di ottenere:

1) un aumento del peso corporeo

2) il monitoraggio e il trattamento degli effetti deldigiuno potenzialmente pericolosi per la vita ( e delle

complicazioni metaboliche della bulimia nervosa, sepresenti).

Si stabilisce il peso desiderato e si programma unastrategia terapeutica, che può includere pasti effettuatisotto sorveglianza, integrazioni dietetiche ealimentazione per via nasogastrica nel caso di pazientinon collaboranti.


ANORESSIA NERVOSA



TRATTAMENTO• Farmacologico

Gli anoressici spesso risultano resistenti alla terapiamedica e nessun farmaco s’è dimostrato realmenteefficace.

Se coesiste una depressione maggiore si può tentarel’uso di farmaci antidepressivi, fra essi sono da preferire

gli SSRI.

• Psicologico

La psicoterapia individuale non è sempre efficace.

La psicoterapia della famiglia viene considerata iltrattamento psicologico di scelta.Trattamenti ad orientamento cognitivo comportamentalehanno lo scopo di modificare gli atteggiamenti e leabitudini relativi al cibo, al consumo dei pasti eall’immagine corporea.riproduzione vietata

BULIMIA NERVOSA



DEFINIZIONE

Assunzione episodica, incontrollata, compulsiva e rapida di

grandi quantità di cibo in un breve periodo di tempo(abbuffate), seguite da vomito autoindotto, uso dilassativi e diuretici, digiuno e vigoroso esercizio al fine diimpedire l’aumento di peso (abbuffate + comportamentod’eliminazione).

DECORSO E PROGNOSI

Il decorso è solitamente cronico, ma non debilitantequando non è complicato da squilibrio elettrolitico ealcalosi metabolica.

EPIDEMIOLOGIA

o Prevalenza: 1-3 % delle donne giovani

o Esordio: di solito fra i 16,5 e i 18 anni

o Ratio maschi/femmine = 1:10riproduzione vietata

CRITERI DIAGNOSTICI (DSM IV)

BULIMIA NERVOSA



CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV)

A. Ricorrenti episodi d’abbuffate. Un episodio d’abbuffata è

caratterizzato da:1) assunzione, in un periodo definito di tempo (es. due ore), diuna quantità di cibo significativamente maggiore di quello che lamaggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e incircostanze simili;

2) sensazione di perdere il controllo durante l’episodio

(sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllarela quantità e il tipo di cibo che si sta mangiando).

B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenirel’aumento di peso, come vomito autoindotto; uso non appropriatodi lassativi, diuretici, enteroclismi, o altri farmaci; digiuno;esercizio fisico eccessivo.

C. Sia le abbuffate sia le condotte compensatorie non appropriate simanifestano, in media, almeno due volte alla settimana per tremesi.

D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma edal peso del corpo

E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi

di anoressia nervosa


BULIMIA NERVOSA



Specificare il tipo:

• Tipo con condotte d’eliminazione:

nell’episodio attuale di bulimia nervosa, il soggetto hapresentato regolarmente episodi di vomito autoindotto ouso non appropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

• Tipo senza con dotte di elim inazione :

nell’episodio attuale di bulimia nervosa, il soggetto hautilizzato regolarmente altri comportamenti compensatorinon appropriati, quali il digiuno o l’esercizio fisico

eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomitoautoindotto, all’uso non appropriato di lassativi, diureticio enteroclismi.


EZIOLOGIA

BULIMIA NERVOSA



EZIOLOGIA• FATTORI BIOLOGICI

Gli studi metabolici indicano una riduzione dell’attività e del turnover

della noradrenalina e della serotonina, i cui livelli plasmatici sonoaumentati in alcuni pazienti bulimici che presentano vomito. Moltisono depressi; v’è una maggiore storia familiare di depressione eobesità.

• FATTORI SOCIALI

Riflettono la grande importanza che viene data dalla società allamagrezza. La paziente tende ad essere perfezionista e orientata alsuccesso. I conflitti familiari, il rifiuto e l’abbandono sono più comuniche nell’anoressia nervosa.

• FATTORI PSICOLOGICI

Le pazienti hanno difficoltà ad elaborare l’esperienzadell’adolescenza, ma le pazienti sono più ansiose ed impulsive diquelle con anoressia. Si osservano difficoltà di svincolo dallafamiglia d’origine. L’ansia e i sintomi depressivi sono frequenti. Sipuò avere abuso di alcolici e comportamenti bizzarri nella ricercadel cibo.

• FATTORI PSICODINAMICI

Nell’ambivalenza nei confronti del cibo, è riflessa la lotta per laseparazione dalla figura materna. Le fantasie sessuali e aggressivesono inaccettabili e rifiutate simbolicamente.


TRATTAMENTO

BULIMIA NERVOSA



TRATTAMENTO

RICOVERO IN OSPEDALE

Lo squilibrio elettrolitico e l’alcalosi metabolica possono renderenecessario il ricovero

FARMACOLOGICO

Gli Antidepressivi sembrano essere più utili che nell’anoressianervosa. L’imipramina, la desipramina, il trazodone e gli IMAO(fenelzina) hanno mostrato efficacia terapeutica. E’ stato riportatoche anche la fluoxetina è utile nel ridurre l’assunzione compulsiva dicibo e i conseguenti episodi di condotta di eliminazione.

PSICOLOGICO

La mancanza di controllo sull’assunzione del cibo di solito spinge ilsoggetto a sottoporsi a terapia, che può comprendere lapsicoterapia della famiglia, la psicoterapia individuale, la terapiacomportamentale cognitiva e la psicoterapia di gruppo. Si devonofavorire la normalizzazione delle abitudini alimentari, degliatteggiamenti nei confronti del cibo e la ricerca della strutturacorporea ideale. riproduzione vietata

Complicazioni mediche dei disturbi della condotta

alimentare



alimentare• CORRELATE ALLA PERDITA DI PESO : o Cachessia: perdita di grasso, massa muscolare, riduzione del

metabolismo tiroideo (sindrome da basso T3 ), intolleranza al freddoe difficoltà di mantenere la temperatura corporea del nucleocentrale.

o Cardiache: perdita di muscolo cardiaco; cuore piccolo; aritmiecardiache (contrazioni premature atriali e ventricolari,

prolungamento dell’intervallo QT, bradicardia, tachicardiaventricolare); morte improvvisa.

o Digestivo-gastrointestinali: ritardo dello svuotamento gastrico,gonfiore, stipsi, dolore addominale.

o Riproduttivi: amenorrea, bassi livelli di ormome luteinizzante (LH) efollicolo-stimolante (FSH)

o Dermatologiche: lanugo (presenza sul corpo di fini peli simili aquelli dei neonati), edema.

o Ematologiche: leucopenia

o Neuropsichiatriche: anomalie del gusto (deficit di zinco?),depressione apatica, disturbo cognitivo lieve

o Scheletriche: osteopoorosi


Complicazioni mediche dei disturbi della



p

condotta alimentare

• CORRELATE ALLE CONDOTTE DI ELIMINAZIONE (VOMITO E

ABUSO DI LASSATIVI) : o Metaboliche: anomalie elettrolitiche, soprattutto alcalosi ipokaliemica

ipocloremica, ipomagnesiemia.

o Digestivo-gastrointestinali: infiammazione e dilatazione delle ghiandolesalivari e del pancreas con aumento dell’amilasemia, erosione

gastroesofagea, disfunzioni rettali con dilatazione australe.

o Dentarie: erosione dello smalto, soprattutto degli incisivi, con corrispondenti

aree di carie.

o Neuropsichiatriche: crisi comiziali (correlate ai notevoli squilibri dei liquidie a i disturbi elettrolitici), lieve neuropatia, faticabilità e debolezza, disturbo

cognitivo lieve.


Quadro endocrino nei Disturbi



dell’Alimentazione

ANORESSIA

• Gonadi : diminuzione LH e FSH,diminuzione dalla risposta all’LHRH, diminuzione dellegonadotropine urinarie.

• Tiroide : diminuzione T3, aumentodi rT3 inattiva, diminuzione delrapporto T3/T4, diminuzione TSH.

• Ormone del la cresci ta : aumentoGH basale, aumento rispota alTRH e al glucosio.

• Prolatt ina : risposta patologicaall’LHRH

• Insul ina : curva da caricopatologica

• Surrene : aumento di cortisolobasale, pattern secretorio

abnorme, test DTS patologici

BULIMIA

• Tiroide : risposta al TRH

compromessa• Ormone del la cresc i ta :

• Prolatt ina : aumento

della increzione basale• Surrene : test DST

patologici


Disturbi Somatoformi



I Disturbi Somatoformi sono caratterizzati da sintomi fisiciper i quali non si riesce a trovare una adeguataspiegazione medica. I sintomi somatici e i disturbiriferiti sono gravi al punto da causare un significativodisagio emozionale e una scadente performancepsicosociale.

I Disturbi Somatoformi non sono il risultato di unasimulazione consapevole o di disturbi fittizi.

Disturbo di Somatizzazione

Disturbo di Conversione

Ipocondria

Disturbo di Dismorfismo Corporeo

Disturbo Algico


Disturbo di Somatizzazione



Criter i diagnostic i per Distur bo d i Somatizzazione [DSM-IV] A. Una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni, che si

manifestano lungo un periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di

trattamento o portano a significative menomazioni nel funzionamento sociale,lavorativo, o in altre aree importanti.

B. Tutti i criteri seguenti debbono essere riscontrabili, nel senso che i singolisintomi debbono comparire in qualche momento nel corso del disturbo:

1) quattro sintomi dolorosi : una storia di dolore riferita ad almeno quattrolocalizzazioni o funzioni (per es. testa, addome, schiena, articolazioni, arti,torace, retto, dolori mestruali, dolore nel rapporto sessuale o durante la

minzione);2) due sintomi gastro-intestinali : una storia di almeno due sintomi gastro-

intestinali in aggiunta al dolore (per es. nausea, meteorismo, vomito al di fuoridella gravidanza, diarrea, oppure intolleranza a numerosi cibi diversi);

3) un sintomo sessuale: una storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivoin aggiunta al dolore (per es. indifferenza sessuale, disfunzioni dell'erezione odella eiaculazione, cicli mestruali irregolari, eccessivo sanguinamentomestruale, vomito durante la gravidanza);

4) un sintomo pseudo-neurologico: una storia di almeno un sintomo o deficit chefa pensare ad una condizione neurologica non limitata al dolore (sintomi diconversione, come alterazioni della coordinazione o dell'equilibrio, paralisi oipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola, mancamenti, afonia,ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o dolorifica,diplopia, cecità, sordità, convulsioni, sintomi dissociativi come amnesia, oppureperdita di coscienza con modalità diverse dai mancamenti).




C. L'uno o l'altro di 1) e 2):1) dopo le appropriate indagini, ciascuno dei sintomi del criterio B non puòessere esaurientemente spiegato con una condizione medica generaleconosciuta o con gli effetti diretti di una sostanza (per es. una droga diabuso o un medicinale);

2) quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentelefisiche o la menomazione sociale o lavorativa che ne deriva risultano

sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare dalla storia,dall'esame fisico e dai reperti di laboratorio.

D. I sintomi non sono prodotti intenzionalmente o simulati (come nel DisturboFittizio o nella Simulazione).


Disturbo di Conversione



PREVALENZA: Sintomi di conversione isolati sono presenti nel 25%dei pazienti psichiatrici ambulatoriali

INCIDENZA: 0,01 – 0,02 %

RAPPORTO M/F: 1:2 - 1:5

ETA’ D’ESORDIO: adolescenza

SINTOMI DI STATO: Paralisi parziali o complete (soprattutto degli arti),attacchi similepilettici, disturbi della coordinazione, afonia,diminuzione della sensibilità cutanea, disturbi visivi; tali sintomi

vengono descritti in modo elaborato, ma senza risonanza emotivadal paziente.

DECORSO: Esordio improvviso in relazione ad uno stress con rapidarisoluzione

PROGNOSI: Nel 50% dei casi i sintomi scompaiono entro l’anno; nel

20% dei casi si va incontro alla cronicizzazioneDIAGNOSI DIFFERENZIALE: Disturbi neurologici, Disturbi dell’Umore,

D.A.P., Schizofrenia, Disturbi Fittizi.

TRATTAMENTO: Farmacoterapia > BDZ

Psicoterapie > di supporto, cognitiva,

psicoanalitica


Disturbo di ConversioneCri ter i diagno st ic i per Disturb o d i Conversione [DSM-IV]



C te d ag o st c pe stu b o d Co e s o e [ S ]

A. Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive,che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale.

B. Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col

deficit, in quanto l'esordio o l'esacerbazione del sintomo o del deficit èpreceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante.

C. Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato (come neiDisturbi Fittizi o nella Simulazione).

D. Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamentespiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di unasostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente

determinati.E. Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione

nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti, oppurerichiede attenzione medica.

F. Il sintomo o deficit non è limitato a dolore o a disfunzioni sessuali, non simanifesta esclusivamente nel corso di un Disturbo di Somatizzazione, enon risulta meglio spiegabile con un altro Disturbo Mentale.

Specificare il tipo di sintomo o di deficit:

Con Sintomi o Deficit Motori

Con Sintomi o Deficit Sensoriali

Con Sintomi Epilettici o Convulsioni

Con Manifestazioni Miste riproduzione vietata

Ipocondria



Criter i diagn os tici per Ipo cond ria [DSM-IV]

A. La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di

avere, una malattia grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomisomatici da parte del soggetto.

B. La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazionemedica appropriate.

C. La convinzione di cui al Criterio A non risulta di intensità delirante (come nelDisturbo Delirante, Tipo Somatico) e non è limitata a una preoccupazionecircoscritta all'aspetto fisico (come nel Disturbo di Dismorfismo Corporeo).

D. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppuremenomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre areeimportanti.

E. La durata della alterazione è di almeno 6 mesi.

F. La preoccupazione non è meglio attribuibile a Disturbo d'AnsiaGeneralizzato, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo di Panico,Episodio Depressivo Maggiore, Ansia di Separazione, o un altro DisturboSomatoforme.

Specificare se:

Con Scarso Insight: se, per la maggior parte del tempo durante

l'episodio in atto, la persona non è in grado di riconoscere che

la preoccupazione di avere una malattia grave è eccessiva o irragionevole.riproduzione vietata





Criter i diagnost ic i per Disturb o di Dism orf ismo Corpo reo [DSM-IV]

A. Preoccupazione per un supposto difetto nell’aspetto fisico. Se èpresente una piccola anomalia, l’importanza che la persona le dà èdi gran lunga eccessiva.

B. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppuremenomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre areeimportanti.

C. La preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad un altro disturbomentale (l’insoddisfazione riguardante la forma e le misure corporeenella Anoressia Nervosa).


Disturbo Algico



Criter i diagnos t ic i per Disturb o A lgico [DSM-IV]

A. Il dolore in uno o più distretti anatomici rappresenta l'elementoprincipale del quadro clinico, ed è di gravità sufficiente pergiustificare attenzione clinica.

B. Il dolore causa malessere clinicamente significativo oppuremenomazione del funzionamento sociale, lavorativo o in altreimportanti aree.

C. Si valuta che qualche fattore psicologico abbia un ruolo importantenell'esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore.

D. Il sintomo o deficit non viene intenzionalmente prodotto o simulato

(come nei Disturbi Fittizi o nella Simulazione).E. Il dolore non è meglio attribuibile ad un Disturbo dell'Umore, d'Ansia,

o Psicotico e non incontra i criteri per la Dispareunia.


Disturbo Algico



Specificare il tipo:Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici: si giudica che

qualche fattore psicologico abbia il ruolo principale nell'esordio,gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore (se è presenteuna condizione medica generale, essa non ha un ruolopredominante nell'esordio, gravità, esacerbazione o mantenimentodel dolore). Questo tipo di Disturbo Algico non viene diagnosticatose sono riscontrabili i criteri per il Disturbo di Somatizzazione.

Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici e con unaCondizione Medica Generale: si valuta che sia i fattori psicologici,sia una condizione medica generale, abbiano ruoli importantinell'esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore. Lacondizione medica generale associata o la localizzazione anatomica

del dolore (vedi sotto) vengono registrate sull'Asse III.

Specificare se:

Acuto: durata inferiore ai 6 mesi

Cronico: durata di 6 mesi o più

g




Disturbo di personalità

Caratteristiche stabili del modo di percepire, pensare

e entrare in relazione con gli altri e con l’ambiente.

Esse sono poco flessibili e disadattive e causano una

significativa compromissione del funzionamentosociale e/o disagio soggettivo. Hanno inizio nella

giovane età adulta e si manifestano in variegati

contesti sociali.


Disturbi di PersonalitàI disturbi di personalità sono raccolti in tre gruppi in base ad



p g ppanalogie descrittive:

• GRUPPO A

1. Disturbo Paranoide di Personalità2. Disturbo Schizoide di Personalità

3. Disturbo Schizotipico di Personalità

• GRUPPO B

1. Disturbo Antisociale di Personalità2. Disturbo Borderline di Personalità

3. Disturbo Istrionico di Personalità

4. Disturbo Narcisistico di Personalità

• GRUPPO C1. Disturbo Evitante di Personalità

2. Disturbo Dipendente di Personalità

3. Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalitàriproduzione vietata

Disturbo Paranoide di personalitàCriteri diagnostici del DSM-IVA Diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri (tanto

CLUSTER A



A. Diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri (tantoche le loro intenzioni vengono interpretate come malevole), checompaiono entro l’inizio dell’età adulta e sono presenti in unavarietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti

punti:(1) sospetta, senza una base sufficiente, che gli altri lo stianosfruttando, danneggiando o ingannando

(2) dubita senza giustificazione della lealtà o dell’affidabilità di amicio colleghi

(3) è riluttante a confidarsi con gli altri a causa di un timoreingiustificato che le informazioni possano essere usate in modo

malevolo contro di lui(4) scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in rimproveri o

eventi benevoli(5) porta costantemente rancore, cioè non perdona gli insulti, i torti o

le offese(6) percepisce attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti

agli altri ed è pronto a reagire con rabbia o contrattaccare(7) sospetta in modo ricorrente, senza giustificazione, della fedeltà

del coniuge o del partner sessualeB. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della

schizofrenia, di un disturbo dell’umore con manifestazionipsicotiche, o di un altro disturbo psicotico e non è dovuto aglieffetti fisiologici diretti di una condizione medica generale.


Disturbo Schizoide di personalitàCriteri diagnostici del DSM-IV

CLUSTER A



Criteri diagnostici del DSM-IV A. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali e una

gamma ristretta di espressioni emotive in contesti interpersonali,

che compaiono entro l’inizio dell’età adulta e sono presenti in unavarietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguentipunti:

(1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il farparte di una famiglia

(2) quasi sempre sceglie attività solitarie(3) dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali conun’altra persona

(4) prova piacere in poche, o nessuna, attività

(5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado

(6) sembra indifferente alle lodi e alle critiche degli altri(7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita

B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso dellaschizofrenia, di un disturbo dell’umore con manifestazionipsicotiche, o di un altro disturbo psicotico e non è dovuto aglieffetti fisiologici diretti di una condizione medica generale.riproduzione vietata

Disturbo Schizotipico di personalitàCriteri diagnostici del DSM-IV

A. Una modalità pervasiva di deficit sociali e interpersonali deficitarie,

CLUSTER A



p pevidenziate da disagio acuto e ridotta capacità riguardanti le relazionistrette, e da distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità delcomportamento, che compaiono all’inizio dell’età adulta e sono presenti inuna varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti punti:

(1) idee di riferimento (escludendo i deliri di riferimento)

(2) credenze strane o pensiero magico, che influenzano il comportamento esono in contrasto con le norme subculturali (ad es. superstizione, crederenella chiaroveggenza, nella telepatia, o nel “sesto senso”; nei bambini enegli adolescenti, fantasie e pensieri bizzarri)

(3) esperienze percettive insolite, comprese illusioni corporee

(4) linguaggio e pensiero strani (ad es. vago, circostanziale, metaforico,iperelaborato, o stereotipato)

(5) sospettosità o ideazione paranoide

(6) affettività inappropriata o coartata

(7) comportamento o aspetto strani, eccentrici o peculiari

(8) nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado

(9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l’aumento dellafamiliarità e tende a essere associata a preoccupazioni paranoidi piuttostoche a un giudizio negativo di sé

B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, diun disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche, di un altro disturbopsicotico o di un disturbo pervasivo dello sviluppo.


Disturbo Antisociale di personalitàCriteri diagnostici del DSM-IV

CLUSTER B



Criteri diagnostici del DSM-IV A. Una modalità pervasiva di inosservanza e di violazione dei diritti

degli altri, che si manifesta fin dall’età di 15 anni,, come indicato datre (o più) dei seguenti punti:

(1) incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerneil comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condottesuscettibili di arresto

(2) disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffaregli altri ripetutamente per profitto o per piacere personale

(3) impulsività o incapacità di pianificare

(4) irritabilità e aggressività, come indicato da aggressioni o scontrifisici ripetuti(5) inosservanza spericolata della sicurezza propria o altrui(6) irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di

sostenere un’attività lavorativa continua o di far fronte a obblighifinanziari

(7) mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal

razionalizzare dopo aver danneggiato, maltrattato o derubato unaltro

B. Il soggetto ha almeno 18 anniC. Presenza di un disturbo della condotta con esordio prima dei 15

anniD. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente

durante il decorso della schizofrenia o di un episodio maniacale


Disturbo Borderline di personalitàCriteri diagnostici del DSM-IVUna modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali

CLUSTER B



Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali,dell’immagine del sé e dell’affettività e una marcata impulsività,comparse all’inizio dell’età adulta e presenti in una varietà di

contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti punti:(1) sforzi disperati di evitare un abbandono reale o immaginario

(2) un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense,caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di idealizzazione e disvalutazione

(3) alterazione dell’identità: immagine del sé e percezione del sé

marcatamente e persistentemente instabili(4) impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannoseper il soggetto (ad es.: spendere, sesso, abuso di sostanze, guidaspericolata, abbuffate)

(5) ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari ocomportamento automutilante

(6) instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore(7) sentimenti cronici di vuoto

(8) rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia(frequenti accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici)

(9) ideazione paranoide o gravi sintomi dissociativi transitori, legatiallo stress riproduzione vietata

C it i di ti i d l DSM IV

Disturbo Istrionico di personalitàCLUSTER B



Criteri diagnostici del DSM-IVUna modalità pervasiva di emotività eccessiva e ricerca di attenzione, che

compare all’inizio dell’età adulta ed è presente in una varietà dicontesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti punti:

(1) è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione

(2) l’interazione con altri è spesso caratterizzata da inappropriatocomportamento sessualmente seducente o provocante

(3) manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole esuperficiale

(4) utilizza costantemente l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé

(5) lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e carente didettagli

(6) mostra autodrammatizzazione, teatralità ed espressione esageratadelle emozioni

(7) è suggestionabile, cioè è facilmente influenzato dagli altri o dallecircostanze

(8) considera le relazioni più intime di quanto siano realmenteriproduzione vietata

Criteri diagnostici DSM IV

Disturbo Narcisistico di personalitàCLUSTER B



Criteri diagnostici DSM-IVUn quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel

comportamento), necessità di ammirazione e mancanza di empatia,

che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà dicontesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

(1) ha un senso grandioso di importanza di se stesso(per es., esagerarisultati e talenti, si aspetta di essere notato come superiore senzauna adeguata motivazione)

(2) è assorbito da fantasie di successo, potere, fascino, bellezza, e diamore ideale

(3) crede di essere “speciale” e unico, e di dover frequentare e poteressere capito solo da altre persone (o istituzioni) speciali o di classeelevata

(4) richiede eccessiva ammirazione

(5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, cioè, la irragionevoleaspettativa di trattamenti di favore o di soddisfazione immediata delleproprie aspettative

(6) sfruttamento interpersonale, cioè, si approfitta degli altri per i propriscopi

(7) manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con isentimenti e le necessità degli altri


Criteri diagnostici DSM IV

Disturbo Evitante di personalitàCLUSTER C



Criteri diagnostici DSM-IVUn quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza,

e ipersensibilità al giudizio negativo, che compare entro la prima età

adulta, ed è presente in una varietà di contesti, come indicato daquattro (o più) dei seguenti elementi:

(1) evita attività lavorative che implicano un significativo contattointerpersonale, poiché teme di essere criticato, disapprovato, orifiutato

(2) è riluttante nell’entrare in relazione con persone, a meno che nonsia certo di piacere

(3) è inibito nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato oridicolizzato

(4) si preoccupa di essere criticato o rifiutato in situazioni sociali

(5) è inibito in situazioni interpersonali nuove per sentimenti diinadeguatezza

(6) si vede come socialmente inetto, personalmente non attraente, oinferiore agli altri

(7) è insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o a lasciarsicoinvolgere in qualsiasi nuova attività, poiché questo può rivelarsiimbarazzante. riproduzione vietata

Criteri diagnostici DSM-IV

Disturbo Dipendente di personalitàCLUSTER C



Criteri diagnostici DSM IVUna situazione pervasiva ed eccessiva di necessità di essere accuditi,

che determina comportamento sottomesso e dipendente e timoredella separazione, che compare nella prima età adulta ed è

presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più)dei seguenti elementi:

1) ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza richiedere unaeccessiva quantità di consigli e rassicurazioni.

2) ha bisogno che altri si assumano le responsabilità per la maggiorparte dei settori della sua vita

3) ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per il timore diperdere supporto o approvazione. Nota: non includere timorirealistici di punizioni

4) ha difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente (peruna mancanza di fiducia nel proprio giudizio o nelle proprie capacitàpiuttosto che per mancanza di motivazione o di energia)

5) può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e

supporto da altri, fino al punto di offrirsi per compiti spiacevoli6) si sente a disagio o indifeso quando è solo per timori esagerati diessere incapace di provvedere a se stesso

7) quando termina una relazione stretta, ricerca urgentemente un’altrarelazione come fonte di accudimento e di supporto

8) si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato a provvederea se stesso. riproduzione vietata

Criteri diagnostici DSM-IV

Disturbo Ossessivo-Compulsivo di personalitàCLUSTER C



Criteri diagnostici DSM IVUn quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, il perfezionismo e

il controllo mentale e interpersonale, a spese della flessibilità,dell’apertura e dell’ efficienza, che compare entro la prima età adulta

ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (opiù) dei seguenti elementi:

1) attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l’ordine, l’organizzazione ogli schemi, al punto che va perduto lo scopo principale dell’attività

2) mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento deicompiti (per es., è incapace di completare un progetto perché nonrisultano soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi)

3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all’esclusionedelle attività di svago e delle amicizie

4) esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema dimoralità, etica o valori (non giustificato dall’appartenenza culturale oreligiosa)

5) è incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore,

anche quando non hanno alcun significato affettivo6) è riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che nonsi sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose

7) adotta una modalità di spesa improntata all’avarizia, sia per sé cheper gli altri; il denaro è visto come qualcosa da accumulare in vistadi catastrofi future

8) manifesta rigidità e testardaggine.riproduzione vietata

ANSIOLITICI O TRANQUILLANTI MINORI



• Farmaci efficaci nel trattamento dellasintomatologia ansiosa

• In base alla struttura chimica gli “ Ansiolitici”

possono essere classificati come segue: – Benzodiazepine (BDZ)

– Ansiolitici a struttura varia (Buspirone)

– Ansiolitici glicocolici (Meprobamato)

– Ansiolitici difenilmetanici

– Ansiolitici indoazolici


FARMACODINAMICA



FARMACODINAMICA

Le BDZ hanno in comune 5 effetti terapeutici:

• un effetto ansiolitico

• Un effetto sedativo• un effetto ipnoinducente

• un effetto miorilassante

• un effetto anticonvulsivante


• Il loro caratteristico profilo d’azione è dovuto alla loro



• Il loro caratteristico profilo d azione è dovuto alla lorocapacità di incrementare la trasmissione GABAergica.

L’acido -amino-butirrico è il principale mediatore inibitoriodel SNC ed interagisce con 3 classi di recettori: GABA A, Be C.

Il recettore GABA-B è accoppiato a G-protein ed ha effettoinibitorio sui canali di Ca e K.

GABA-C è accoppiato ad un canale del Cl (a strutturamolto più semplice di GABA-A, probabilmente omomerica:

non è influenzato dalle BZP). GABA-A è accoppiato ad un canale per il Cl.


Recettori per le BDZ



1. BDZ 1 o OMEGA 1:

sono implicati nell’azione ansiolitica edipnoinducente

2. BDZ 2 o OMEGA 2:

responsabili dello sviluppo dell’assuefazione e delladipendenza; avrebbero un ruolo nelle facoltà

cognitive e nel controllo motorio3. BDZ 3 o OMEGA 3:

sono i recettori periferici delle BDZ

Le classiche BDZ sono attive sui recettori OMEGA1 e 2

mentre le BDZ di II generazione hanno affinità soloper i recettori OMEGA 1




Nel SNC le BZP agiscono a vari livelli,essenzialmente 4:

1. Sistema Limbico (Effetto Ansiolitico)

2. Ipotalamo Posteriore (Effetto Eupnico)

3. Sostanza Reticolare Bulbo-pontina (Effetto

Eupnico)

4. Sovraspinale e Spinale (Effetto

anticonvulsivante)


• Sono BDZ ad emivita lunga quelle la cui emivita (oq ella dei loro metaboliti atti i) s pera le 48 ore (BZP



quella dei loro metaboliti attivi) supera le 48 ore (BZPansiolitiche). Diazepam, Clordesmetil-Diazepam,

Clordiazoepossido, Clobazam• Sono BDZ ad emivita media quelle la cui emivita (o

quella dei loro metaboliti attivi) è compresa tra le 24 e le48 ore. Flunitrazepam, Nitrazepam

• Sono BZP ad emivita breve quelle la cui emivita (o

quella dei loro metaboliti attivi) è inferiore alle 24 ore. Alprazolam, Bromazepam, Lorazepam,

• Le BDZ ad emivita brevissima sono tutte BDZ senzametaboliti attivi e con un'emivita inferiore alle 10 ore.

Estazolam, Triazolam, Oxazepam• Le BZP ad emivita ultrabreve o brevissima, la cui T ½

è di circa 3 ore e la cui indicazione principale èl’insonnia d’addormentamento.


INDICAZIONI

Le principali indicazioni sono:



Le principali indicazioni sono:• DAG ( Disturbo d’Ansia Generalizzato) clinicamente

significativo (a dose piena per non più di 6-8 sett. e poi a

scalare in altre 6-8 sett.)• Insonnia (Iniziale: BZP a breve emivita; Tardiva: BZP a

emivita media ma a rapido assorbimento).• Depressione, DPTS, DOC, DAP in associazione con

AD, sopratutto se insonni o con intensa componenteansiosa;

• Depressione Bipolare, Fobia sociale, Acatisia,Astinenza da alcool, astinenza da farmaci, agitazionepsicotica associate a NL, catatonia Lorazepamim, discinesia tardiva.

• Altri usi in Neurologia: Epilessia (ev nel piccolo male) e

Spasmi muscolari (da ictus, iatrogena da neurolettici,distonie spinali).Gli effetti ansiolitico ed ipnoinducente non sono in realtà ben distinti

l’uno dall’altro e si possono ottenere entrambi in base alla dosesomministrata.

Ad es. Diazepam a 5mg è ansiolitico e a 20 mg è ipnoinducente.Lorazepam a 1 mg è ansiolitico e a 7.5 mg è ipnoinducente.riproduzione vietata

EFFETTI COLLATERALI



• Gli effetti indesiderati delle BDZ sono modesti, per lo più

sono un'accentuazione degli effetti terapeutici: quindi eccessiva sedazione-astenia

sonnolenza

r iduzione delle performances cogni t ive e

ps icomotor ie

( va avvisato ai soggetti che svolgono mestieri in cui è

richiesta destrezza manuale, prontezza di riflessi e

guida: aumenta di circa 5 volte il rischio di incidente

stradale) fenomeni di hang-over o “effetti residui” (al risveglio,

dopo che si è usato a scopo ipnoinducente una BDZ

ad emivita media o lunga, si ha stordimento,

malessere, cefalea).


• Più significativi sono i rischi del trattamento a lungotermine (se usate per

brevi periodi di 1-2 sett. e a dosimoderate non producono tali effetti): in particolare il



moderate non producono tali effetti): in particolare ilrischio dell'assuefazione e della dipendenza. Le BDZ possono dare assuefazione (il soggetto nel

corso del trattamento non risponde più alla dose delfarmaco sufficiente a produrre l’effetto desiderato) pertrattamenti prolungati, specialmente ad alte dosi, el'assuefazione riguarda soprattutto l'effettoipnoinducente;

possono dare dipendenza, di nuovo in rapporto alledosi, in rapporto alla durata delle somministrazioni, inrapporto alle caratteristiche di personalità di colui chele assume. La dipendenza (bisogno assai intenso diassumere il farmaco con comparsa di un disagiopsicologico o di una sindrome somatica, se ciò nonavviene) può non essere soltanto psicologica ma

anche fisica. Alcuni pz riferiscono anche tolleranza per gli eff.

ansiolitici (anche crociata con gli altri ansiolitici adeccezione del buspirone), che obbliga ad un aumentodelle dosi.


CONTROINDICAZIONI DELLE BDZ



• Sono controindicate nel I trimestre di gravidanza(malformazioni fetali).

• Se usate nell’ultimo periodo possono causare problemi

al neonato (stato soporoso, ipotonia muscolare, suzione

inadeguata, vera e propria astinenza con vomito,diarrea, ipertono, iperreflessia, tremori, convulsioni).

• Sono controindicate durante l’allattamento perché

passano nel latte: possono causare sia suzione

inadeguata che deficit alimentari.




Antidepressivi

Si tratta di farmaci dotati di attività

terapeutica nei confronti dei sintomi

depressivi (anche se attualmente trovano

indicazione anche nel trattamento di altri

disturbi: DOC e DAP)


Classificazione dei Farmaci Antidepressivi



Classificazione dei Farmaci Antidepressivi

Antidepressivi Triciclici (ADT o TCA)

Inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO)

Inibitori selettivi della ricaptazione della 5HT (SSRI)

Inibitori selettivi della ricaptazione della 5HT e NA(SNRI)

Inibitori selettivi della ricaptazione della NA (NaRI)

Antidepressivi noradrenergici e serotoninergici

(NaSSA) Inibitori del reuptake della serotonina e antagonisti

dei recettori 5-HT2 (SARI)


Antidepressivi Triciclici (ADT o TCA)



p ( )

• Amitriptilina (Laroxyl, Adepril, Triptizol)• Clomipramina (Anafranil)

• Desipramina (Nortimil)

• Dotiepina (Protiaden)

• Imipramina (Tofranil)

• Maprotilina (Ludiomil)

• Nortriptilina (Noritren, Vividyl)

• Trimipramina (Surmontil)


Farmacodinamica “sinaptica”



Il correlato biologico della sindrome depressiva

è rappresentato dal deficit di NA e/o di 5HT alivello sinaptico. Gli ADT inibiscono il reuptakedelle monoamine (e quindi la deposizione invescicole dei mediatori) con conseguenteaumento della disponibilità del

neurotrasmettitore a livello recettoriale

Gli ADT sembrano agire su vari sistemi: Serotonina (trasmissione, inibendo il reuptake)

Noradrenalina (alfa1-adrenolitico) Acetilcolina (Ach M)

Istamina (H1)

Glutammato (agirebbe sui recettori NMDA)riproduzione vietata

Effetti cardiovascolari



• Ipotensione soprattutto ortostatica (legataall’effetto alfa1 adrenolitico) più accentuata conle amine terziarie

• Tachicardia, per azione vagolitica

• Cardiotossicità per effetto diretto sul miocardio• Rallentamento della conduzione cardiaca perun effetto chinidinosimile dovuto allastabilizzazione delle membrane cellulari: si rilevasolo all’ECG come un prolungamento del QRS,

ma nei soggetti con patologia cardiacapreesistente può avere conseguenze serie comeil blocco di branca, eccezionalmente bloccocardiaco completo


Altri effetti collaterali



• Sessuali: ritardo dell’eiaculazione (anti AchM),

anorgasmia, diminuzione della libido, più accentuati conla clorimipramina (effetto anticolinergico associato alblocco del reuptake della serotonina).

• Neuroendocrini. Iperprolattinemia da clorimipramina

• Sedazione: è più accentuata con le amine terziarie, in

particolare con l’amitriptilina (utile nei pz con significativacomponente ansiosa), in rapporto con l’attività alfa1adrenolitica ed antiistaminica.

• Aumento di peso: diretto per l’effetto antiistaminico,indiretto per l’effetto antidepressivo.

• Abbassamento della soglia convulsiva: crisiepilettiche

• Disturbi neurovegetatitvi: nausea e cefalea


Controindicazioni assolute



Ipertrofia prostatica (rischio di ritenzione

urinaria) Glaucoma ad angolo chiuso

Blocco di branca

IMA recenteControindicazioni relative

Epilessia

Metabolismo rallentato (epatopatici, anziani) Gravidanza (I trimestre: elevato rischio

teratogenico)

Gravi cardiopatieriproduzione vietata

Antidepressivi IMAO



IMAO classici – irreversibili e non selettivi

Fenelzina Isocarbossazide

Tranilcipromina

RIMA – reversibili e selettivi

Inibitore selettivo delle MAO A

Moclobemide (Aurorix cp 300 mg)Inibitore selettivo delle MAO B

Selergina (Deprenil)riproduzione vietata

Effetti collaterali



• Crisi ipertensive: il Cheese effect (effetto

formaggio) è dovuto alle elevate quantità di

tiramina (amina pressoria) presenti

• Cefalea soprattutto occipitale

• Nausea• Vomito

• Agitazione psicomotoria

• Sudorazione


Inibitori Selettivi del Reuptake della

Serotonina (SSRI)



Serotonina (SSRI)

Rappresentano il maggior passo in avanti fatto negli ultimi 15anni in tema di terapia antidepressiva.

Attualmente sono in commercio in Italia 5 molecole:

Fluoxetina (Prozac, Fluoxeren : 20-80mg/die)

Fluvoxamina (Fevarin, Maveral, Dumirox: 100-

300mg)

Paroxetina (Seroxat, Sereupin: 10-50mg/die)

Sertralina (Zoloft, Tatig, Serad: 50-

200mg/die)

Citalopram (Elopram, Seropram: 20-40mg/die)riproduzione vietata

Effetti Indesiderati degli SSRI



• FREQUENTI: nausea, insonnia, ansia ed eccitazione, cefalea,

anoressia• OCCASIONALI: diarrea, tremore, anorgasmia ed orgasmo

ritardato, stipsi (PRX)

• RARI: reazioni extrapiramidali, bradicardia con sincope (FLX),

iponatriemia)• SINDROME SEROTONINERGICA :

– crampi addominali, meteorismo, diarrea

– tremori, mioclonie, disartrie, incoordinazione

– tachicardia,ipertensione

– Eccitamento, confusione, disforia, sintomi di tipo maniacale

– ipertermia, collasso cardiocircolatorioriproduzione vietata



Antipsicotico/ Neurolettico/ Tranquillante Maggiore

Antipsicotico: si riferisce all’effetto Deliriolitico ed



• Antipsicotico: si riferisce all effetto Deliriolitico ed Allucinolitico dovuto al blocco dei recettori dopaminergici D2

postsinaptici a livello mesolimbico e mesocorticale.• Neurolettico: si riferisce all’induzione di effetti indesiderati

neurologici di tipo extrapiramidale che, prima dell’impiego diquesti farmaci nella pratica clinica, non erano mai statiindotti sperimentalmente.

• Tranquillante maggiore: si riferisce all’effetto sedativodovuto ad un’azione adrenolitica ed antiistaminica. Questotermine, caduto in disuso, era utilizzato in passato perdistinguere questi farmaci dagli ansiolitici (tranquillantiminori). La marcata azione sedativa è correlata ameccanismi biochimici diversi (α1-adrenolitico ed anti-H) daquelli relativi all’azione antipsicotica (D2).Es. la Clorpromazina è un NL con marcato effetto sedativola cui azione antipsicotica si riteneva fosse secondaria allasedazione. Esistono farmaci dotati di un notevole effettosedativo ma non antipsicotico (es. promazina) e viceversa

es imozide


Vie Dopaminergiche

• SISTEMA MESO LIMBICO: dall’area ventro tegmentale del



• SISTEMA MESO-LIMBICO: dall area ventro-tegmentale delmesencefalo al sistema limbico (nucleo accumbens,

tubercolo olfattorio e amigdala ).E’ importante per sintomi positivi (D2: effetto antipsicoticodeliriolitico/allucinolitico);

• SISTEMA MESO-CORTICALE: dall’area ventro-tegmentalealla neocortex, soprattutto a quella prefrontale.

E’ importante per la sintomatologia negativa.

• SISTEMA NIGRO-STRIATALE: dalla substantia nigra alcaudato-putamen.

E’ importante per gli effetti collaterali extrapiramidali;

• SISTEMA TUBERO-INFUNDIBOLARE: dal nucleo arcuatodell’ipotalamo all’eminenza mediana, attraverso i capillariportali dell’adenoipofisi.

E’ importante per gli effetti endocrini (iperprolattinemia);riproduzione vietata

Effetti Biochimici1) Effetto antidopaminergico: blocco dei recettori

dopaminergici postsinaptici D2: a seconda della



dopaminergici postsinaptici D2: a seconda dellalocalizzazione neuroanatomica e del ruolo funzionale

della vie dopaminergiche bloccate, si hanno effettidiversi: A livello l imb ico e cort ica le (corteccia frontale e del

cingolo) = effetto antipsicotico A livello nigro-str iatale = effetti collaterali di tipo

extrapiramidale

A livello ipotalamico- ipof isar io = effetti collaterali ditipo endocrino-sessuale2) Effetto anticolinergico diretto: blocco del recettore

colinergico muscarinico3) Effetto procolinergico indiretto: per la ridotta

modulazione fisiologica inibitoria del sistemadopaminergico (blocco rec. D2) su quello colinergico

4) Effetto antistaminico: azione sedativa - aumento dipeso

5) Effetto adrenolitico: azione sedativa - ipotensioneortostatica riproduzione vietata

CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI

ANTIPSICOTICI



ANTIPSICOTICIBasata sul profilo biochimico, farmacologico e clinico:

Antipsicotici tradizionali (tipici)

Antipsicotici atipici

I farmaci ant ip sicot ic i tradizion ali sono classificati in 5

classi in base alla struttura chimica delle singolemolecole:

1) FENOTIAZINE

2) TIOXANTENI

3) BUTIRROFENONI4) DIFENIL-BUTIL-PIPERIDINE

5) DIBENZOAZEPINE


PREPARAZIONI LONG-ACTINGSono esteri di farmaci antipsicotici con acidi grassi a

catena lunga; la liberazione del farmaco avviene per



catena lunga; la liberazione del farmaco avviene perazione di esterasi, prima a livello muscolare, poi

plasmatico ed è ulteriormente rallentata dal solventeoleoso in cui è contenuto il farmaco.La somministrazione viene eseguita per via

intramuscolare con cadenza variabile (da una volta asettimana fino a una volta al mese)

Vantaggi : maggiore compliance del paziente nei confronti

della terapiaSvantaggi : impossibilità di sospensione della terapia incaso di comparsa di effetti collaterali, secondo alcuni cisarebbe una maggiore incidenza di effettiextrapiaramidali

In Italia esistono 4 preparazioni commerciali:

Aloperidolo Decanoato (Haldol decanoas)Flufenazina Decanoato (Moditen depot)Perfenazina enantato (Trilafon enantato)Zuclopentixolo Decanoato (Clopixol depot)


EFFETTI TERAPEUTICI DEI FARMACI

ANTIPSICOTICI



ANTIPSICOTICI

• Effetto deliriolitico ed allucinolitico• Effetto sedativo (se eccessivo può essere considerato

un effetto collaterale)

• Profilassi delle recidive psicotiche

La potenza antipsicotica è direttamente correlata all’affinità

per i recettori dopaminergici postsinaptici D2, per cui,

essendoci una certa variabilità di affinità recettoriale tra

questi composti, esiste un gradiente di potenzaantipsicotica che assume notevole importanza nella

pratica clinica, soprattutto in riferimento agli schemi

posologici. L’Aloperidolo viene utilizzato come molecola

standard di riferimento nelle tabelle di equivalenza.riproduzione vietata



Effetti neurologici “Extrapiramidali”In base alla latenza di comparsa si dividono in Precoci e

Tardivi



PRECOCI compaiono nelle prime tre settimane ditrattamento

• Sindrome Parkinson-simile: quadro clinicosostanzialmente analogo al Parkinson idiopatico, con latriade tremore-rigidità-bradi/acinesia.Il trattamento e la profilassi si basano sull’impiego difarmaci anticolinergici

• Reazioni Distoniche Acute: probabilmente dovute adun aumento compensatorio del release di Dopamina inseguito al blocco recettoriale. Le manifestazioni clinicheinsorgono improvvisamente e consistono in crisioculogire, spasmi di torsione, trisma, etc.Il trattamento di scelta è rappresentato dalla

somministrazione di BDZ (Diazepam 10 mg e.v.)• Acatisia: la patogenesi è tuttora sconosciuta;clinicamente si manifesta con irrequietezza motoria econ la necessità di muovere continuamente le gambe.Il trattamento si basa sull’impiego di BDZ e Propanololo.


INDICAZIONI CLINICHE DEI FARMACI

ANTIPSICOTICI



S CO C

Schizofrenia Disturbi Deliranti

Disturbi Psicotici Indotti da Sostanze

Sindromi Schizoaffettive

Depressione con Sintomi Psicotici Fase Maniacale del Disturbo Affettivo Bipolare

Sindromi Mentali Organiche (psicosi organiche,demenza con disturbi del comportamento e/o agitazionepsicomotoria)

Disturbi gravi di Personalità (paranoide, schizoide,schizotipico, borderline)

Disturbi Somatoformi Graviriproduzione vietata

CONTROINDICAZIONI ALL’USO DEGLI

ANTIPSICOTICI



(sono tutte relative)

Parkinsoniani: peggioramento del quadroclinico

Cardiopatici: pericolo di slatentizzare oppure

aggravare disturbi del ritmo e della conduzioneEpilettici: abbassamento della soglia convulsiva

Epatopatici: ridotta metabolizzazione conpossibile accumulo e tossicità

Nefropatici gravi: ridotta escrezione conpossibile accumulo e tossicità


ANTIPSICOTICI ATIPICI



L’imponenza degli effetti collaterali determinati dagli Antipsicotici tradizionali, l’interesse sempre crescentededicato negli ultimi 15 anni ai sintomi cosiddettinegativi della schizofrenia, nonché la sostanzialeinefficacia dei primi nei confronti di questi, ha sostenuto

ed alimentato gli sforzi da parte degli psicofarmacologi asperimentare molecole che potessero in qualche modorendere più complete ed articolate le possibilitàterapeutiche nei confronti della schizofrenia.

Si è venuta così a sostituire man mano una classe

eterogenea di farmaci antipsicotici che si differenzianonotevolmente da quelli tradizionali sotto il profilobiochimico-recettoriale e clinico-terapeutico, perquesto definiti “atipici”


GLI STABILIZZANTI DELL’UMORE



Sali di LitioCarbamazepina

Valproato di Sodio


SALI DI LITIO



Li Carbonato ( carbolithium IFI cpr 150-300 mg o preparazioni

galeniche cpr e cps 300 mg ) contiene circa 8.1 mEq di Li.

Li Glutammato esistono varie preparazioni ( Lithium Bruco

cpr 600 mg e fino a poco tempo fa Lithium Negroni ) ciascuna

compressa contiene 3.9 mEq di Litio.Li Solfato ( lithiofor ) in compresse da 660 mg, ciascuna delle

quali contiene 12 mEq di Li

Esistono in commercio diversi altri sali di litio: acetato,aspartato, citrato, gluconato, orotato.


Indicazioni terapeutiche del Litio CONSOLIDATE (cioè accettate da clinici e ricercatori):



1) Trattamento dell’episodio maniacale;

2) Prevenzione delle recidive del disordine affettivo bipolare;

3) Profilassi della depressione unipolare.

CONTROVERSE (cioè accettate solo da alcuni ricercatori e non da altri) :

1) Trattamento dell’episodio depressivo maggiore in associazione agli ADT;

2) Terapia e profilassi dei disordini schizoaffettivi (in cui è marcata tanto lacomponente affettiva che quella schizofrenica ed il decorso è nettamentebipolare: sopratutto nei pz schizomaniacali).

NON SUFFICIENTEMENTE VALIDATE (che non andrebbero prese in

considerazione dal medico pratico):

Trattamento dei sogg. schizofrenici con marcata agitazione psicomotoria inassociazione con NL, alcolismo, tossicodipendenze, nevrosi ossessive efobiche, anoressia mentale, aggressività degli oligofrenici.


Modalità di impiego



Il trattamento con litio viene in genere iniziato con lasomministrazione giornaliera di due compresse da 300mg di una preparazione convenzionale di Litio Carbonato

Dopo una settimana di trattamento, quando i livelliplasmatici dello ione hanno raggiunto lo steady-state, vaeffettuata la loro prima determinazione (con prelievo disangue a distanza di 12 ore dall’assunzione dell’ultimadose).

Le successive determinazioni andranno effettuatesettimanalmente durante il primo mese, ad intervallimensili o bimestrali durante il primo anno, e più raramentein seguito.


Effetti collaterali del Litio



• TIROIDE• RENE

• SISTEMA NERVOSO

• METABOLICI• DERMATOLOGICI

• CARDIOVASCOLARI

• GASTROINTESTINALI

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