STRUTTURA DELLE PUBBLICAZIONI SCUOLA IAD

Corso di Laurea in modalit teledidattica

Scienze dellEducazione e della Formazione in una societ multiculturaleMED/25 PsichiatriaMarco Zamasi

Lezioni di psichiatria

Scuola IaD Roma, 2004

M. Zamasi, Tutti i diritti riservati31Introduzione

31.1Definizione e cenni storici

41.2Metodologia diagnostica in psichiatria

51.3Classificazione dei disturbi mentali

71.3.1Le linee guida in psichiatria

82La psicopatologia

82.1La coscienza

92.1.1I disturbi della coscienza

92.1.1.1Disturbi dello stato di coscienza

112.1.1.2Disturbi della coscienza dellIo (depersonalizzazione)

112.2Lattenzione

122.2.1I disturbi dellattenzione

122.3La memoria

122.3.1I disturbi della memoria (dismnesie)

122.3.1.1Disturbi quantitativi della memoria (amnesie)

132.3.1.2Disturbi qualitativi della memoria (paramnesie)

132.4Il pensiero

142.4.1Disturbi della forma del pensiero

152.4.2Disturbi del contenuto del pensiero

162.5La percezione

162.5.1I disturbi della percezione

172.6Laffettivit

192.7Lintelligenza

192.7.1I disturbi dellintelligenza

192.8La volont

202.9La psicomotricit

202.9.1I disturbi della psicomotricit

1 Introduzione

1.1 Definizione e cenni storici

La psichiatria (dal greco anima e cura) la branca della medicina che si occupa della prevenzione, diagnosi, trattamento e ricerca nellambito dei disturbi mentali. Le radici storiche delluso del termine malattia o disturbo mentale risalgono ai primi tentativi di affrontare i disagi psicologici ad opera della medicina. La tradizione antica risale ai medici del XV secolo ai quali si chiedeva di distinguere tra i malati e i sospettati di stregoneria. Al suo esordio, in un marasma sintomatologico e diagnostico, con una psicopatologia grossolana, la psichiatria dovette occuparsi della cura e dellassistenza degli alienati, degli epilettici, dellendemia cretinica, delle persone giuridicamente incapaci, dei grandi criminali. Con landar del tempo per, al pari della medicina generale, la psichiatria non pot fare a meno di uniformarsi ai progressi delle scienze madri, tra cui la psicologia, quando questa, affrancatasi ormai da ogni metafisica, chiese il valido sussidio del metodo naturalistico e delle scienze biologiche.

I fenomeni psichici e il comportamento degli individui sono oggetto di studio e di teorizzazione sin dallantichit. Di essi si occupavano specialmente i filosofi che hanno cercato di osservarli, classificarli e sistematizzarli nellambito di teorie. In tal senso gi il De anima di Aristotele pu essere considerato un trattato di psicologia e non mancano nei secoli successivi autori che hanno a lungo studiato lattivit mentale e conoscitiva delluomo, basti pensare a Hobbes, Locke, Hume. Allora la psicologia era una parte della filosofia.

Nel XIX secolo si manifest in tutta la cultura europea unesigenza di scientificit e di rigore, partendo dal mondo della matematica e delle scienze, che tentava di espandersi anche agli altri campi del sapere. Il successo delle scienze naturali aveva portato a sottovalutare qualunque ricerca che non si basasse sullelaborazione dei dati forniti dalle diverse discipline scientifiche e aveva cos messo da parte i filosofi e soprattutto i metafisici. Il principio della conservazione dellenergia stabilito da Mayer, le ipotesi trasformiste di Lamarck, la teoria dellevoluzione della specie di Darwin e molte altre scoperte realizzate nei campi della fisica, della chimica, della fisiologia e della biologia sembravano dominare sulla formazione della mentalit in quel periodo che, ripudiata ogni autorit per fondarsi soltanto sullesperienza, aspirava a raggiungere in ogni campo del sapere una conoscenza scientificamente corretta, secondo i dettami della scuola filosofica positivista.

Su questo terreno anche la psicologia rivendicava il proprio diritto a porsi come scienza autonoma e lo studio della sensazione e percezione ha costituito storicamente il punto di partenza dellanalisi scientifica dei processi mentali, lorigine della psicologia sperimentale. Tuttavia le difficolt che le si presentavano erano maggiori rispetto alle altre discipline; infatti si trattava in questo caso di inserire un metodo scientifico, che si serviva di misurazioni statistiche e quantitative, a qualcosa che per la sua irripetibilit e singolarit tendeva a rifiutare ogni schematizzazione di tipo meccanico: la mente umana.

1.2 Metodologia diagnostica in psichiatria

Per metodologia si intende la formulazione di metodi sistematici e coerenti per la ricerca della conoscenza. In senso stretto il termine non si riferisce direttamente allaccumulo di conoscenze e di comprensione, ma piuttosto ai metodi e procedure per mezzo dei quali tale conoscenza e comprensione vengono raggiunte. In passato la metodologia della psichiatria era sintomatologica come nella medicina prescientifica. Si descrivevano le varie malattie mentali rilevando i segni esteriori somatici e psichici. Nonostante ci, gi da tempi antichi compaiono esempi per costruire una psichiatria causale. Le basi per un modello eziologico-patogenetico furono gettate, fra gli altri, nel diciottesimo secolo da Morgagni, dopo il quale anche gli anatomo-patologi costruirono teorie in campo psichiatrico; un apporto interessante, se non decisivo, fu realizzato nel secolo successivo da parte di scienziati come C. Wernicke, C. Golgi, e di anatomo-patologi come A. Alzheimer, E. Nissl, che contribuirono a dare una rappresentazione visibile delle cause delle malattie mentali. Ma non mancarono freddi ammiratori e aspri critici, tra cui, in Italia, E. Morselli. Il metodo psicologico ha infatti arricchito grandemente la metodologia psichiatrica, restando per fondamentale lintegrazione con la conoscenza dellanatomia e fisiologia del sistema nervoso, senza la quale ogni teorizzazione rischierebbe di essere debole.

Questa necessit di interazione dialettica pluridisciplinare trova ragion dessere nella natura stessa del disagio mentale, riconducibile ad alterazioni di natura neurofisiologica, oltre che a disturbi della sfera psichica. Essa pone inoltre laccento sugli effetti che i fattori psicodinamici, le motivazioni, la personalit individuale hanno sullesperienza di malattia e sulla reazione ad essa. In tal senso bene ricordare come la psichiatria dinamica che opera con metodologia scientifica sia il risultato di una linea evolutiva che nel tempo, senza interruzioni, ha in successione percorso i tempi delle guarigioni primitive, del magnetismo, dellipnotismo, della psicoanalisi fino alle recenti scuole dinamiche.

La psichiatria giunge dunque a dignit di scienza medica applicata non per il prevalere di un metodo, ma grazie ad un felice eclettismo, una dialettica tra il metodo psicologico (affrancato dalla filosofia), anatomo-istologico, biochimico e genetico-molecolare insieme. Riguardo a questultimo approccio, in particolare, oggi si sa che i disturbi mentali (almeno quelli maggiori come la schizofrenia, o il disturbo bipolare di tipo 1) hanno una componente causale genetica, ma ben poco si sa come essa interagisca con lambiente per lo sviluppo di un disturbo in una particolare persona.

Nellambito dei modelli causali dellinsorgere dei disturbi psichiatrici, quello biopsicosociale, anche detto della via finale comune, ha avuto pi fortuna; esso vede nellevento patogeno la via finale comune di vari possibili processi patogenetici che nascono da interazioni diverse tra forze molteplici. Tale modello stato applicato a varie patologie nel campo della medicina generale, dallulcera peptica allipertensione arteriosa o alle patologie autoimmunitarie. Questo modello pu essere riassunto in tre punti: 1) la malattia risulta dallinterazione di vari fattori predisponenti che agiscono su un individuo e che possono essere descritti in parte in termini biologici, in parte in termini psicologici, e in parte in termini sociologici; 2) tra gli individui a rischio solo alcuni si ammalano effettivamente; 3) tra coloro che sviluppano la malattia, la presenza, il peso e la modalit di interazione dei vari fattori mutano da caso a caso. Per molti disturbi mentali i fattori patogenetici individuati sono dunque di ordine fisico, psichico, sociale, legati da interazioni complesse.

1.3 Classificazione dei disturbi mentali

Lambito dei disturbi mentali pu essere suddiviso in due grandi categorie: 1) disturbi psicologicamente comprensibili o legati ad alterazioni quantitative della psiche (una volta definiti nevrosi). 2) disturbi psicologicamente incomprensibili o legati ad alterazioni qualitative della psiche (una volta definiti psicosi). Tra le due categorie esistono fondamentali differenze di sostanza, essendo la prima caratterizzata da una sofferenza di un Io ancora integro, con una coscienza di s conservata, e la seconda dovuta ad una perdita dei caratteri di continuit, identit, stabilit della coscienza dellIo. Lindividuo psicotico tende a relazionarsi con lambiente mediante un contatto ricco di visioni immaginifiche: avendo perso originariamente un contatto con la realt, ha un errato giudizio di essa e la reinterpreta secondo un proprio mondo interiore fatto di elaborazioni non rispondenti a fatti reali, da cui classicamente le allucinazioni ed i deliri.

Lindividuo nevrotico, invece, ha una personalit non adattata al reale, risposte emotive erronee, fonti di sofferenza, esagerate, da cui spesso si difende con meccanismi di difesa.

Nella storia naturale dei disturbi mentali si esprime anche una prognosi (da - = guardo avanti, giudizio dato dal medico sullevoluzione del disturbo); in psichiatria si esprime spesso una prognosi quoad valetudinem che esprime un giudizio sul recupero del paziente, sul futuro benessere, sulla qualit di vita e sul funzionamento globale.

Abbiamo a disposizione un sistema di descrizione e classificazione ufficiale dei disturbi mentali, un sistema nosografico o tassonomico. Come ogni altra classificazione, anche questa una forma di sistematizzazione scientifica ed allo stesso tempo unipotesi di lavoro che deve venire vagliata alla luce delle nuove informazioni disponibili.

Attualmente i sistemi di classificazione pi seguiti in psichiatria sono due: lICD-10 (International Classification of Diseases; quinto capitolo dedicato ai disturbi mentali e del comportamento) e il DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Il primo sistema edito da unistituzione internazionale, la World Health Organization (WHO), il secondo da unassociazione statunitense, lAmerican Psychiatric Association. Limpostazione di base del DSM-IV e del quinto capitolo dellICD-10 la stessa e le due sistematiche cliniche sono in buona misura traducibili luna nellaltra. Entrambe le sistematiche elencano categorie diagnostiche e indicano circostanziati criteri di assegnazione. Nel corso del Novecento, tra le due guerre e gli anni Cinquanta, la sistematica clinica psichiatrica aveva progressivamente perso importanza. Verso la fine degli anni Sessanta, grazie allevoluzione di ricerche psicofarmacologiche, gli studi di classificazione hanno conosciuto un rilancio. Il DSM-IV e lICD-10 appartengono a quella linea di tendenza che negli ultimi trentanni si imposta nella sistematica clinica psichiatrica, prima negli Stati Uniti e poi anche in Europa, servendosi di strumenti quali:

1) costruzione di un lessico specialistico al fine di realizzare un linguaggio comune;

2) indicazione di criteri diagnostici dettagliati per una standardizzazione delle diagnosi;

3) elaborazione di strumenti di valutazione psicometrica, come questionari, interviste strutturate.

Le classificazioni tuttora vigenti, secondo la logica che le ispira, sono sistemi di natura categoriale; in un sistema categoriale ideale, le classi sono categorie separate concettualmente in base allipotesi che i membri di una stessa classe siano omogenei e che le diverse classi si escludano reciprocamente. In psichiatria, per, dove le classificazioni sono per lo pi fondate su descrizioni di sintomi, non pu essere utilizzato un approccio categoriale classico, ma sarebbe opportuno avvalersi di un approccio prototipico: i membri di una stessa classe sono caratterizzati da una somiglianza al prototipo di quella classe e sono, in effetti, relativamente eterogenei fra loro. Inoltre, a differenza di altri campi della medicina, in psichiatria non esistono criteri patognomonici, ovvero basati su sintomi considerati di per s sufficienti per formulare una diagnosi: anzi si usano spesso insiemi di criteri politetici: per una diagnosi, cio, non si richiede che tutti i criteri elencati siano soddisfatti, ma solo un certo numero di essi.

Lestensione di un modello nosologico categoriale prototipico e politetico a tutto il campo della psicopatologia fonte di vari problemi. I disturbi di personalit, ad esempio, non sono sufficientemente trattabili mediante una diagnosi di tipo categoriale, ma si adattano meglio ad una valutazione di tipo dimensionale che misuri, lungo scale progressive continue, lintensit con cui sono presenti i vari tratti in esame.

Riguardo al valore e allutilit degli attuali sistemi di classificazione, lapproccio descrittivo delle maggiori classificazioni psichiatriche attuali approccio detto neokraepeliniano dal nome del celebre psichiatra tedesco E. Kraepelin (1856-1926) presenta vantaggi e limiti.

Le diagnosi hanno guadagnato molto in attendibilit e sono aumentate di molto le probabilit che psichiatri diversi, di fronte allo stesso caso, formulino la stessa diagnosi. Inoltre le sperimentazioni farmacologiche, che in media durano sei-otto settimane, e richiedono diagnosi trasversali di stato, hanno tratto vantaggio dalle attuali nosografie vigenti. Lincidenza di diagnosi multiple (comorbilit) raggiunge per livelli che non hanno equivalenti in altri campi della medicina ed ancora imprecisa la corrispondenza tra categorie diagnostiche e trattamenti efficaci. Per quanto riguarda inoltre il piano della relazione di cura, lorientamento categoriale privilegia una prospettiva sincronica; tale metodo di valutazione porta con s il pericolo di una concezione statica della malattia mentale, e tende a trasformare fenomeni psicopatologici da segni in semplici indici, rivelatori di malattia per contiguit. In realt i comportamenti umani e quelli di un singolo individuo in epoche diverse della vita si distribuiscono lungo un continuum; frequente che uno stesso paziente si sposti nel tempo tra diverse categorie diagnostiche: la traiettoria seguita disegna allora rapporti evolutivi e collegamenti di senso che solo una prospettiva dimensionale e longitudinale di tipo diacronico permette di cogliere. Dunque lindagine su casistiche, centrate sulluso monotono di scale di valutazione dei sintomi, dovrebbe essere accompagnata dallapprofondimento descrittivo e speculativo della storia dei singoli casi. Un sintomo psichiatrico non viene semplicemente prodotto, ma sempre indirizzato a diversi destinatari: il soggetto stesso, lambiente, il terapeuta. Vedere i sintomi psichiatrici come puri indici, rischia di far perdere di vista quegli aspetti che si colgono leggendoli come condotte simboliche, segni. Psichiatra e paziente sono immersi in un rapporto di interazione in cui locchio dellosservatore contribuisce a determinare il fenomeno osservato. Le nosografie categoriali, formulando diagnosi di stato danno dunque letture parziali del campo clinico. Dunque lintegrazione di uno stile descrittivo basato sui sintomi con uno stile interpretativo ispirato allanalisi psicobiografica e lo studio dei processi mentali la linea ideale secondo cui condurre il colloquio psichiatrico.

1.3.1 Le linee guida in psichiatria

In tutti i campi della medicina vengono pubblicate linee guida per il trattamento di un numero sempre pi svariato di patologie. Il motivo principale la necessit di fondare la scelta terapeutica su unattenta analisi costi-benefici. Sono raccomandazioni per la pratica clinica, basate sulle dimostrazioni pi solide ed attuali di utilit ed efficacia, allo scopo di assistere i medici nellindividuare le modalit di assistenza pi appropriate in specifiche circostanze cliniche. Le linee guida devono essere rivalutate periodicamente ed aggiornate sulla base di nuovi studi e di pareri di esperti.

Ma, cos come per la diagnosi, anche per la cura del paziente psichiatrico vige la regola, molto pi che in medicina generale, che ogni paziente un caso a s; questo porta a considerare che individuare i risultati migliori impresa pi ardua per i disturbi mentali che per quelli del corpo.

2 La psicopatologia

La psicopatologia si occupa dello studio dei principi generali che sottendono i fenomeni psichici e le loro deviazioni dalla normalit, definite disturbi psichici.

La psicopatologia classica prende origine alla fine del secolo scorso, con lo scopo di descrivere gli accadimenti psicopatologici (alterazioni psichiche e comportamentali) come riferiti dai pazienti o come osservati dal clinico, indipendentemente dagli specifici disturbi nei quali si trovano. a Jaspers, con la stesura nel 1913 della Psicopatologia generale, che si deve la nascita della psicopatologia come scienza autonoma, con un proprio determinato campo dazione, oggetto e metodologia di studio.

La psiche umana composta da diverse funzioni correlate tra loro da rapporti complessi (coscienza, attenzione, memoria, affettivit, intelligenza, pensiero, istintualit, volont); tuttavia, per ragioni puramente didattiche ed espositive, si usa suddividerla in capitoli distinti. Lo psichismo dunque viene classicamente diviso in tre sfere:

1) sfera conoscitiva o noetica (coscienza, attenzione, memoria, percezione, intelligenza, pensiero);

2) sfera volitiva (volont);

3) sfera affettiva o timica (sentimenti, emozioni, umore).

Nella descrizione psicopatologica ritroviamo segni e sintomi: i primi sono ci che il paziente esperisce come disagio e riferisce al medico (es. apatia, tristezza); i secondi sono dati rilevabili obiettivamente dallesame psichico del paziente (es. espressione mimica del viso, gestualit, latenza alle risposte).

2.1 La coscienza

La coscienza una funzione psichica integrativa che assicura la consapevolezza di se stessi e del mondo circostante; ogni esperienza cosciente presuppone uno stato di vigilanza, funzione che consente lo stato di veglia, mantenuta dalla formazione reticolare (parte rostrale del tegmento pontino, tegmento mesencefalico, parte adiacente del diencefalo) che svolge unattivit tonica sulla corteccia cerebrale e riceve afferenze multiple sensoriali e sensitive.

In quanto funzione psichica complessa, la coscienza si compone di vari elementi costitutivi: il campo di coscienza; lo stato di coscienza; il controllo cosciente; lautocoscienza; la coscienza dellIo.

Nellambito di tutte le esperienze coscienti (campo di coscienza), lattenzione permette di selezionare uno specifico contenuto, facendolo emergere con nitidezza e rilievo.

Linsieme delle funzioni psichiche vissute in un dato momento viene detto stato di coscienza; tramite la propria attivit strutturante, la coscienza opera un controllo che permette la distinzione tra sogno e realt e tra oggetto e soggetto (controllo cosciente).

La coscienza obiettivata, anche detta autocoscienza, il processo attraverso cui si riflette su se stessi, sui propri pensieri o sentimenti, realizzando una considerazione critica della propria psiche.

Nellambito degli aspetti funzionali della coscienza rientra la coscienza dellIo che si suddivide in quattro ambiti:

1) Coscienza dellattivit: identificazione come propri degli eventi psichici che hanno lIo come soggetto (personalizzazione secondo Jaspers).

2) Coscienza dellunit: consapevolezza che ogni manifestazione psichica espressione di un nucleo unitario che lIo.

3) Coscienza dellidentit: lIo, nelle proprie esperienze in continuum, si sente sempre se stesso in tempi diversi.

4) Coscienza della delimitazione dellIo: lIo percepisce se stesso chiaramente delimitato dal mondo circostante e dagli altri.

Relativamente alla percezione, da parte del paziente, del proprio disagio psichico si parla di coscienza di malattia per indicare il riconoscimento sul piano emotivo-affettivo di stare soffrendo per una causa psicologica identificata come estranea e inaccettabile; la consapevolezza di malattia, invece, la conoscenza, secondo i limiti della scienza, della natura causale di tale disturbo, che permette di attuare misure preventive e curative (ad esempio, un paziente fobico ha coscienza ma non consapevolezza di malattia; un paziente psicotico non ha coscienza di malattia).

2.1.1 I disturbi della coscienza

2.1.1.1 Disturbi dello stato di coscienza

Le alterazioni ipnoidi della Coscienza (turbe della vigilanza) sono alterazioni quantitative dellattivit di coscienza, caratterizzate da un innalzamento della soglia di coscienza (psichismo torpido), con intatto controllo di questa nei confronti della realt. Vengono riconosciute cause organiche cerebrali o extracerebrali, o stati di intossicazione acuta o cronica.

A seconda del grado di riduzione quantitativa dello stato di coscienza si distinguono:

1) Obnubilamento: il paziente appare sonnolente, riesce a rispondere agli stimoli ma con ritardo e con movimenti grossolani; presta attenzione per breve tempo e ricade in uno stato di sonnolenza.

2) Torpore: rallentamento ideomotorio, difficolt di concentrazione, memoria, disorientamento spazio-temporale.

3) Sopore: il soggetto richiamato alla realt solo con forti stimoli.

4) Precoma: la percettivit e la reattivit sono in parte conservate soprattutto per la sensibilit dolorifica.

5) Coma: perdita totale della coscienza e dellattivit volontaria non reversibile sotto alcuno stimolo; viene conservata la vita vegetativa.

Nel caso di restringimento del campo di coscienza (stato crepuscolare), lattivit psichica e il controllo della coscienza sono normali, ma esistono solo per un ristretto ambito delle funzioni.

Esiste un tema coscienziale dominante nellambito del quale lattivit psichica ed il comportamento sono grossolanamente normali, al di fuori del quale ogni altra realt non viene percepita o elaborata correttamente, ma inavvertita o interpretata in armonia al tema dominante. Si realizza pertanto una modificazione spaziale, ma anche qualitativa, del vissuto consapevole; possono esserci illusioni, allucinazioni, idee deliranti, inibizione catatonica o agitazione psicomotoria. Si riconoscono le seguenti cause: patologie infettive con iperpiressia, ipoglicemia, intossicazione di CO, vasculopatie cerebrali, epilessia temporale, psiconevrosi isterica, sindrome di Ganser, grandi eventi emotivi (catastrofi naturali, bombardamenti).

In genere la durata del disturbo consiste in minuti o giorni, raramente settimane, e la fine generalmente brusca; segue amnesia dellepisodio oppure amnesia anterograda tardiva.

Nelle alterazioni oniriche della coscienza (alterazioni del controllo cosciente), la capacit strutturante della coscienza viene meno. Le eziologie riconosciute sono: stati di intossicazione/astinenza (benzodiazepine, neurolettici, antidepressivi, litio), meningiti ed encefaliti, encefalopatie metaboliche, tumori endocranici, sclerosi multipla.

Se ne distinguono diverse forme:

1) Lo stato crepuscolare disorientato (crepuscolo onirico) caratterizzato da restringimento del campo di coscienza, disorientamento spazio-temporale, processi ideativi frammentati e abnormemente strutturati. Il paziente non distingue tra sogno e realt, gli oggetti dellimmaginario si confondono con il mondo esterno; possono essere presenti illusioni, allucinazioni, deliri.

2) Lo stato confusionale (amenza) il grado di massima disorganizzazione dellattivit psichica, che include disorientamento spazio-temporale, disturbi mnesici, illusioni/allucinazioni, alterazione della forma del pensiero (fuga delle idee, incoerenza, ecc.), possibile agitazione psicomotoria con sintomi somatici (sudorazione, ipertermia, ecc.).

3) Lo stato onoroide implica orientamento conservato, allucinazioni visive, produttivit delirante fantastica. Il paziente appare come in un sogno, e vi partecipa attivamente con gesti, grida, ecc.

2.1.1.2 Disturbi della coscienza dellIo (depersonalizzazione)

Rientrano in questo ambito tutte le esperienze di distacco ed estraneit, vissute dal soggetto, nei confronti della propria interiorit psichica, del proprio corpo, del mondo esterno, come se si incrinasse la naturale articolazione dellIo verso questi tre poli. A seconda che il soggetto avverta come estraneo il suo Io psichico, il suo corpo o il mondo esterno, si parla rispettivamente di:

1) Depersonalizzazione autopsichica: alcuni aspetti della propria vita psichica evocano estraneit (es. sentimento della perdita del sentimento: depersonalizzazione affettiva nella depressione).

2) Depersonalizzazione somatopsichica: esperienza di estraneit del proprio corpo o di parti di esso (es. delirio nichilistico).

3) Depersonalizzazione allopsichica: detta anche derealizzazione; il paziente percepisce lambiente come estraneo, non familiare, irreale, e lo descrive usando laccezione come se.

4) Disturbi dei confini dellIo: disturbi della coscienza della delimitazione; il paziente pu attribuire i propri stati danimo o pensieri allinfluenza altrui (es. furto del pensiero nel paziente psicotico).

2.2 LattenzioneLattenzione la funzione psichica che consente di focalizzare e dirigere la coscienza su specifici contenuti di cui si fa esperienza. La distrazione, daltra parte, il venir meno delle capacit di orientamento selettivo dovuto a stimoli di poco conto.

Lattenzione viene classicamente suddivisa in:

1) Attenzione dispersa: fluttuazione da un oggetto allaltro senza concentrarsi in modo particolare su uno di essi.

2) Attenzione concentrata: concentrazione delle funzioni psichiche su un particolare contenuto di coscienza, che tende ad escludere gli altri come se per questi si determinasse un innalzamento della soglia. distinta in spontanea (passiva), se lattenzione viene attratta da particolari oggetti per la propria qualit, e volontaria (conativa), se deliberatamente si focalizza su oggetti particolari in seguito ad uno sforzo attivo.

3) Attenzione aspettante: concentrazione su un fatto che non ancora oggetto della nostra esperienza cosciente (ansia anticipatoria nel paziente fobico).

2.2.1 I disturbi dellattenzione

Tra le anomalie per difetto di attenzione si distinguono lipopressia e liperprosessia.

Ipopressia (disattenzione): riduzione delle capacit attentive in tutte le condizioni di ridotta vigilanza, negli stati depressivi o maniacali, negli stati confusionali o amenziali.

Iperprosessia (aumento dellattenzione): si rileva negli stati di intossicazione da allucinogeni (LSD), nelle fobie, nel disturbo ossessivo-compulsivo; nella mania, in particolare, si osserva un aumento dellattenzione spontanea (lattenzione fluttua da un oggetto allaltro), ma una diminuzione dellattenzione conativa (il paziente non riesce a polarizzare in modo continuativo lattenzione su un oggetto, ma viene continuamente sollecitato).

2.3 La memoriaLa memoria la funzione psichica attraverso la quale informazioni immagazzinate nel cervello vengono richiamate alla coscienza.

Nel processo mnesico si distinguono due momenti fondamentali:

a) la fissazione la registrazione e conservazione di tracce stabili.

b) la rievocazione la riconduzione alla coscienza di tracce mnesiche precedentemente fissate.

La memoria viene distinta in due categorie diverse, cui sovrintendono circuiti neuronali specifici:

1) La memoria procedurale o implicita consiste nellapprendimento di regole o procedure per lesecuzione di compiti che richiedono abilit e che variano a seconda delle abitudini (es. guidare); automatica, non consapevole. Tale memoria viene garantita da meccanismi di plasticit neuronali nei circuiti dei gangli della base.

2) La memoria dichiarativa o esplicita quella cui comunemente ci si riferisce, che consiste nella ritenzione e rievocazione di nozioni apprese (conoscenze scolastiche, esperienze collocate in contesti spazio temporali, ecc.); regolata del circuito ippocampo-mammillo-talamico di Papez.

2.3.1 I disturbi della memoria (dismnesie)

2.3.1.1 Disturbi quantitativi della memoria (amnesie)

Si definisce amnesia lincapacit totale o parziale di ricordare esperienze passate; pu essere circoscritta ad un breve periodo passato (amnesia lacunare), riguardante eventi che sono seguiti (amnesia anterograda) o che hanno preceduto (amnesia retrograda) un determinato evento.

Il deficit mnesico pu essere sistematizzato o elettivo a seconda del tipo di tema interessato. Le cause possono essere organiche (trauma cerebrale, vasculopatia cerebrale, demenze, ecc.) o psichiche (disturbi dissociativi, deficit di memoria nellambito della pseudodemenza nella depressione, ecc.).

2.3.1.2 Disturbi qualitativi della memoria (paramnesie)

Le pseudomnesie (allucinazioni della memoria) sono falsi ricordi che vengono vissuti come riferiti a eventi realmente esperiti nel passato. Si distinguono in falsi ricordi, detti anche errori fantasia-realt (vi rientra la confabulazione: falsi ricordi fantastici, in genere psico-organici, suggestionabilit, amnesia lacunare ed anterograda) e falsi riconoscimenti, detti anche errori presente-passato o paramnesie associative reduplicanti.

Tra i falsi riconoscimenti mnesici rientrano:

- Dj vu (gi visto): il soggetto ritiene di avere gi visto oggetti o luoghi in realt mai percepiti in precedenza e prova nei loro confronti sentimenti di familiarit. un fenomeno normale, ma pu riscontrarsi anche nella schizofrenia e nellepilessia temporale.

- Dj vecu (gi vissuto): si riferisce a situazioni o circostanze mai esperite in precedenza.

- Dj entendu (gi udito): si riferisce a esperienze mai udite in precedenza.

2.4 Il pensiero quella attivit operativa della psiche che attraverso i processi di associazione, correlazione, integrazione, astrazione e simbolizzazione, permette la valutazione della realt e la formulazione di giudizi su di essa. Lideazione soggetta alle leggi del ragionamento e della critica. Il ragionamento unattivit che collega le idee secondo determinate strutture logiche: la deduzione (da unidea generale si giunge ad una particolare) e linduzione (da fatti particolari si giunge ad unidea generale). La critica permette di distinguere allinterno del ragionamento a struttura logica il vero dal falso, il reale dallirreale. Quando parliamo di logica intendiamo quella aristotelica, quella cio discriminativa-relazionale, che secondo i principi aristotelici fa distinzione fra le cose e le mette poi in relazione fra loro (es. principio di non contraddizione).

Esiste anche un altro modo di significazione della realt, che quello delle emozioni, dellimmaginazione, della fantasia. Il pensiero umano in questi campi si struttura anche secondo la logica non aristotelica, ovvero quella affettiva, quella che Matte Blanco chiama simmetrico-affettiva; questa, a differenza della prima, accomuna tutte le cose trattandole come identiche, e si struttura secondo i propri distinti principi (spostamento, condensazione, assenza di negazione, assenza di ordine temporale).

Il pensiero comprende una forma (linsieme dei principi che presiedono alla strutturazione del pensiero) ed un contenuto (i singoli temi ideativi).

2.4.1 Disturbi della forma del pensiero

Sono disturbi della strutturazione del pensiero, della relazione fra le idee; si accompagnano a speculari alterazioni delleloquio, funzione che permette al clinico di obiettivare la forma del pensiero.

Accelerazione ideica: il pensiero si presenta ricco di idee ma labile, incapace cio di fissarsi su specifici contenuti, che si susseguono fra loro con velocit e mutevolezza, spesso secondo semplici associazioni fonetiche. Leloquio logorroico, cio fluido, scorrevole, abbondante e irrefrenabile. Il grado maggiore viene detto fuga delle idee e lestremo fuga delle idee con mutismo (mutismo paradosso). Lo si trova negli stati di eccitamento in particolare maniacale, ma una semplice accelerazione ideica la si ritrova negli stati di ebbrezza o sotto leffetto di sostanze psicostimolanti.

Rallentamento e inibizione del pensiero: il pensiero si presenta povero di contenuti, con una lenta associazione e stentata elaborazione; leloquio lento, faticoso, spesso presente una latenza alle risposte (aumento della normale pausa tra la domanda posta al paziente ed una sua risposta); tale disturbo spesso si associa a inespressivit mimica del viso, o ad uno stato di rallentamento motorio (arresto psicomotorio). Lo si ritrova negli stati depressivi, ma anche nella variante catatonica della schizofrenia e negli stati psicoorganici.

Circostanzialit: leloquio ricco di dettagli spesso irrilevanti e futili, che offuscano lelemento essenziale del discorso. Lo si trova negli stati di eccitamento sia maniacale che psicotico.

Tangenzialit: il pensiero non giunge mai al punto desiderato.

Pensiero dissociato: caratterizzato dal venir meno dei comuni nessi associativi fra le idee; appare illogico, bizzarro; tipico della schizofrenia; leloquio appare sconclusionato, non comprensibile perch privo di conclusioni attinenti alle premesse, pur rimanendo intatta la sintassi (insalata di parole). Si distinguono: fusioni (concetti originali derivati dalla condensazione di due o pi idee eterogenee), iperinclusioni (inserimento di concetti non appropriato), deragliamenti (deviazioni del corso del pensiero da un tema allaltro senza rapporti), intoppi, blocchi (interruzione temporanea del corso del pensiero), neologismi (parole nuove inventate dal paziente).

Pensiero anancastico o ossessivo (in latino obsidere = assediare): unossessione un contenuto di coscienza non intenzionale, che provoca angoscia per la difficolt di liberarsene, caratterizzato da cinque elementi costitutivi:

1) Psichismo parassita: unidea, unimmagine, un suono, intrude persistentemente nelle catene associative del soggetto.

2) Rimuginazione: una sottoclasse della categoria della riflessione. un ritornare alla mente di qualcosa ripetutamente, in modo inconcludente, a differenza della riflessione. Nellossessione la ripetizione coatta, cio non volontaria ed egodistonica.

3) Egodistonia: estraneit rispetto al proprio patrimonio ideo-affettivo, motivo di ansia.

4) Psichismo di difesa: lossessione combattuta dal soggetto che cerca in ogni modo di scacciarla dalla propria mente con pensieri o azioni.

Lossessione va distinta dallidea prevalente che ha invece caratteri di egosintonia ed quindi comprensibile nella propria derivabilit dal patrimonio ideo-affettivo del paziente.

2.4.2 Disturbi del contenuto del pensiero

Il delirio un giudizio errato ed abnorme della realt sostenuto da un immediato e forte sentimento di certezza e acriticit; non modificabile dallesperienza del soggetto o dai tentativi di persuasione o confutazione da parte altrui.

In realt, dunque, non tanto il contenuto del delirio a definirlo tale, quanto piuttosto il modo acritico di sostenere lidea stessa (convincimento acritico).

Secondo linterpretazione psicoanalitica di Freud, il delirio deriva da una perdita del rapporto con la realt, fonte di intollerabili frustrazioni per il soggetto, il quale dunque tenta di ricostruire una nuova realt, quella del delirio stesso, attraverso i meccanismi di difesa della negazione e della proiezione.

Ogni delirio ha una propria forma e un proprio contenuto.

Per quanto riguarda la forma si distinguono: 1) interpretazione delirante: attribuzione di abnormi significati ad un avvenimento percepito realmente; 2) intuizione delirante: improvvisamente, sotto forma di intuizione, senza la mediazione del ragionamento, si presenta nella coscienza del soggetto unidea sostenuta in modo delirante; 3) percezione delirante: il soggetto attribuisce un significato erroneo ad una percezione reale; in genere tale significato ha carattere di autoriferimento e di rivelazione di un potere superiore (es. la sedia che vedo il segno che Dio scende sulla terra). I deliri possono essere inoltre lucidi o confusi, a seconda dello stato di coscienza del soggetto; secondari (deliroidi) o primari, a seconda della presenza o meno di una derivabilit sul piano affettivo (es. delirio di rovina nel paziente depresso = deliroide); sistematizzati o non sistematizzati, a seconda che le idee deliranti abbiano un filo conduttore o meno.

Il contenuto del delirio comprende temi di persecuzione (riferimento, nocumento, influenzamento, passivit, controllo, furto del pensiero, trasmissione del pensiero, inserzione del pensiero, veneficio, querela), di trasformazione (palignostico, metempsicosico, zooantropico, nichilistico), mistici, depressivi (di colpa, ipocondriaco, di rovina, nichilistico), di grandezza (ambizioso, erotomanico, genealogico, inventorio, enormit), di gelosia. 2.5 La percezione

Se la sensazione un processo psichico elementare non elaborato, prodotto dallinterazione fra stimolazioni del mondo esterno e organi di senso specifici, la percezione quellattivit psichica complessa, conoscitiva della realt, che integra le sensazioni attuali a livello cosciente, svolgendo dunque una funzione recettiva e costruttiva insieme.

La funzione percettiva si avvale dunque di due momenti: il momento neurofisiologico corrisponde alla sensazione, quello psicologico costituito dalla elaborazione soggettiva che mette in campo altre funzioni psichiche, come la memoria, la rappresentazione, lattenzione, laffettivit. Questi due momenti insieme realizzano loggettivazione soggettiva della realt.

2.5.1 I disturbi della percezione

Tra i disturbi dellattivit percettiva si riscontrano in particolare:

1) Alterazioni qualitative: alterazioni del colore, del volume, o della collocazione spaziale del percetto.

2) Alterazioni di intensit: iperestesia (ansia, mania), ipoestesia (isteria, depressione).

3) Alterazioni dei caratteri: comprendono alterazioni delle qualit accessorie di un percetto come la familiarit o lirrealt; vi rientrano i disturbi di derealizzazione e depersonalizzazione.

4) Dissociazione delle percezioni: impossibilit di fondere in ununica percezione un insieme di due percezioni derivate da diversi canali sensoriali (es. la voce e il volto di chi parla).

5) Falsamento della percezione: sotto questa classe di disturbi rientrano fenomeni noti come illusioni, allucinazioni e simili.

Lillusione la percezione di un oggetto reale, ma erroneamente interpretato. Le illusioni possono essere da disattenzione (il richiamo dellattenzione ridefinisce correttamente la percezione), affettive, o pareidolie (elaborazione costruttivo-fantastica di stimoli indefiniti in oggetti definiti). Esse non rivestono significato patologico. Lallucinazione invece una percezione falsa, in assenza di stimolo sensoriale, tuttavia vissuta come reale dal soggetto, dunque con i caratteri di obiettivit, proiezione spaziale, pregnanza sensoriale, indipendenza dalla volont, corporeit. A seconda del campo sensoriale interessato si distinguono: allucinazioni visive (autoscopica, dismorfica, megalopsica, extracampale, grafica), uditive (voci antagoniste, parafasiche, teleologiche, imperative, eco del pensiero), olfattive, gustative, somatiche (aptica, del senso muscolare, cenestesica). A seconda del carattere si distinguono in: elementari (vaghe), complesse (ben distinte), combinate (se vengono coinvolti contemporaneamente pi canali sensoriali), funzionali (un percetto reale stimola un percetto allucinatorio nello stesso campo sensoriale), riflesse (un percetto reale stimola un percetto allucinatorio in un diverso campo sensoriale). La pseudo-allucinazione (o allucinazione psichica) la percezione mentale di una voce o di unimmagine dentro il proprio spazio mentale, priva dei caratteri di corporeit, proiezione spaziale, che sono tipici delle vere allucinazioni. Sono molto frequenti nella schizofrenia. Le allucinosi sono allucinazioni a sensorio integro e criticate dal soggetto; in senso semeiologico intendiamo per allucinosi le allucinazioni ad insorgenza acuta per lo pi visive criticate dal soggetto, con causa organica; in senso sindromico intendiamo uno stato delirante allucinatorio su base organica (allucinosi alcolica da astensione, senza alterazione dello stato di coscienza).

2.6 LaffettivitLa sfera affettiva dello psichismo comprende le esperienze psichiche strettamente aderenti alla soggettivit, che si connotano secondo la polarit antitetica piacere-dispiacere; inoltre per affettivit si intende anche il modo di esprimere il proprio umore attraverso la postura, lespressione mimica del viso, la gestualit, latteggiamento, permettendo da parte del clinico una obiettivazione dellumore del soggetto.

Lumore o Stimmung o stato danimo un vissuto complesso di entit fenomeniche distinte ma indipendenti, che d un significato globale alle varie funzioni psichiche evocate in quel momento. Per esempio, un umore allegro struttura piacevolmente i ricordi, le percezioni, la psicomotricit, le emozioni. Lumore fisiologico varia, flessibile, reagendo in modo equilibrato e congruo a stimoli dellambiente di carattere somatico o psicologico. Lumore patologico invece, tipicamente, non corrisponde al variare delle circostanze.

La sensazione un fenomeno che riconosciamo attraverso la nostra esperienza.

I sentimenti sono lespressione unitaria delle sensazioni.

Le emozioni costituiscono una complessa manifestazione psicosomatica in cui si trovano sempre, in modo pi o meno evidente, manifestazioni corporee e manifestazioni psichiche (es. ira, paura, piacere, dolore); i processi di pensiero sottostanti sono sempre strutture bilogiche (logica simmetrico-affettiva, secondo Matte Blanco)

Lumore depresso un abbassamento del tono dellumore che si manifesta con sentimenti di tristezza, pessimismo, dolore, disperazione. Nelle forme pi gravi vi anche un coinvolgimento somatico, con senso di malessere diffuso, facile affaticabilit, alterazioni del ritmo sonno-veglia e dellappetito. Lideazione stentata, povera di contenuti che possono talvolta assumere carattere delirante (deliroidi). I movimenti volontari possono farsi lenti e stentati fino ad arrivare ad una condizione di arresto psicomotorio. La tristezza della depressione endogena viene definita vitale, perch incide sulla spinta vitale del soggetto.

La disforia un umore misto e rapidamente alternante tra tristezza, ansia, irritabilit.

Lumore ipertimico un innalzamento del tono dellumore che va da una semplice euforia ad una vera esaltazione. I sentimenti hanno una tonalit di piacere, potenza, forza, benessere; pu esserci unaccelerazione ideica con conseguente eloquio logorroico e possibile eccitazione psicomotoria.

La labilit affettiva una marcata instabilit del tono dellumore, che passa rapidamente dalla gioia alla tristezza in risposta a stimoli inadeguati. Si nota nelle personalit immature, in certi stadi della crescita normale, o nella sofferenze organiche cerebrali (es. riso e pianto spastico).

La dissociazione affettiva la discordanza tra affettivit e situazione; nella schizofrenia raggiunge il grado estremo (paramimia).

Lambivalenza affettiva la coesistenza di sentimenti opposti nei confronti di uno stesso stimolo, che pu essere una persona, cosa o situazione. Nella normalit tutto si combina in una risultante di sentimenti; nella schizofrenia invece questi convivono simultaneamente.

Il sentimento della perdita del sentimento un sentimento doloroso tipico del depresso, che non riesce pi a provare sentimenti verso persone, cose o situazioni.

Labulia limpossibilit di compiere uniniziativa, per incapacit di provare motivazione, idea di fare, progetto.

Lapatia limpossibilit di portare a termine unattivit gi precedentemente programmata e voluta, per mancanza di risposta emotivo-sentimentale.

Lanedonia limpossibilit di provare piacere per qualunque attivit.

La paura unemozione primordiale reattiva alla percezione di uno stimolo identificato come pericolo.

La fobia una paura irrazionale che va dal raccapriccio alla ripugnanza, al terrore, fino allorrore che determina esitamento conscio delloggetto e ansia alla presenza delloggetto stesso. Il paziente fobico ha per definizione coscienza, ma non consapevolezza di malattia.

Lansia uno stato danimo complesso di attesa di un pericolo futuro che non si riesce ad identificare, a differenza della paura, percepito dal paziente come minaccia nei confronti della propria identit. Lansia normale mette in moto un meccanismo di difesa dal pericolo tramite un aumento della vigilanza.

Fenomenologia dellansia: i sintomi ansiosi consistono in iperattivit disfunzionale neurovegetativa, sintomi psichici (derealizzazioni, dismnesie, alterazioni attentive, ecc.), sintomi comportamentali (irrequietezza, condotte di esitamento, ecc.).

Lansia patologica invece inappropriata nei confronti dello stimolo.

Il panico una particolare forma di ansia che reazione di fronte ad un pericolo che viene vissuto come minaccia catastrofica. Si concretizza sotto forma di episodi dansia discreti detti attacchi di panico.

Il modello eziopatogenetico del panico prevede una causa biologica (riduzione del tono serotoninergico e conseguente aumento del tono noradrenergico) ed una causa psicodinamica (attaccamento infantile patologico).

2.7 Lintelligenza

labilit di utilizzare in modo adeguato allo scopo tutte le funzioni del pensiero necessarie a riconoscere, impostare e risolvere adeguatamente nuovi problemi.

2.7.1 I disturbi dellintelligenza

Tra le sindromi da deficit di intelligenza si annoverano oligofrenie, demenze e regressioni mentali infanto-giovanili

Oligofrenie (frenastenie o insufficienze mentali): mancato sviluppo delle capacit intellettive per cause organiche che hanno agito in epoche dello sviluppo prima che questo si sia ultimato (epoca prenatale, natale o postnatale).

Le demenze sono disturbi globali e progressivi delle capacit intellettive, sempre riferibili a cause organiche (si parla di pseudodemenza per indicare una condizione di deficit globale delle funzioni cognitive conseguente ad uno stato depressivo, e regredibile con la remissione della sintomatologia principale).

Le regressioni mentali infanto-giovanili sono sindromi da deficit intellettivo, occorso in infanzia o prima adolescenza.

2.8 La volont

un atto decisionale tramite cui luomo pu orientare le proprie scelte ad uno scopo.

I disturbi della volont comprendono labulia (gi precedentemente affrontata) ed in senso opposto limpulsivit discontrollata, bisogno irrefrenabile di eseguire un atto in genere pericoloso per s o per gli altri. Lesecuzione di un impulso preceduta da un periodo di tensione ed seguita da distensione e piacere. Le cause possono essere organiche (epilessia, sindromi post-encefalite, oligofrenie), psicogene (es. perversioni sessuali). Rientrano nei disturbi da impulsivit incontrollata la dipsomania, cleptomania, tricotillomania.

2.9 La psicomotricitConsiste nellinsieme delle caratteristiche qualitative e quantitative dellattivit motoria.

2.9.1 I disturbi della psicomotricit

Aumento dellattivit motoria: pu essere una irrequietezza come nelleccitamento psicomotorio, inconcludente come nelle oligofrenie, fino ad assumere la caratteristica di scarica di furore con crisi pantoclastica della schizofrenia catatonica o nelleccitamento maniacale.

Rallentamento motorio: leloquio, la mimica, la gestualit sono lenti e difficoltosi.

Catatonia: con questo termine si intende qualunque disturbo psicomotorio non organico, a coscienza lucida. Comprende dunque diversi sottotipi di anomalie motorie:

1) Catalessia: immobilit costante con ipertono plastico.

2) Stupor catatonico: attivit motoria rallentata fino allimmobilit.

3) Flessibilit cerea: mantenimento da parte del paziente di posizioni imposte dai movimenti messi in atto dallesaminatore.

4) Rigidit catatonica: mantenimento di una posizione rigida contro ogni tentativo di modifica.

5) Negativismo: resistenza ad ogni istruzione. Pu essere attivo se il soggetto fa il contrario di quello che invitato a fare, o passivo se rimane inerte.

6) Automatismo a comando: ripetizione di movimenti, parole, mimiche dellesaminatore senza che sia volontario (ecolalia, ecomimia, ecoprassia, ecografia).

7) Eccitamento catatonico: attivit motoria agitata e afinalistica.

8) Stereotipie: ripetizione involontaria e afinalistica di mimiche (palilalia), espressioni verbali (verbigerazione), atteggiamenti o posture.

9) Manierismo: espressione mimica o gestualit adeguata alla circostanza, ma goffa e caricaturale.

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