Psi Co Trauma 24

7/25/2019 Psi Co Trauma 24

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IL DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESSNELLA PARTICOLARE ACCEZIONE DEI

TRAUMI DA CONFLITTO ARMATO

INDICE

Introduzione:perch questa tesi?

Capitolo 1

DEFINIZIONE: cos il disturbo post traumatico da stress?CENNI STORICILE IPOTESI NEUROBIOLOGICHE E PSICOLOGICHEI PENSIERI INTRUSIVILE TERAPIE POSSIBILI debriefing, teorie cognitive, EMDR, supporto sociale

Capitolo 2

IL DISTURBO POST TRAUMATICO DA CONFLITTO ARMATO:

lesperienza di Mollica nei campi profughi cambogiani

Capitolo 3

LESPERIENZA PALESTINESE:cos possibile fare per arginare i danni quando il conflitto ancora in corso?quali sono le iniziative ed i possibili primi risultati in terra di Palestina.

Conclusioni e ringraziamenti

Bibliografia


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INTRODUZIONE

Perch una tesi sulla sindrome post traumatica da conflitto?

Perch come in tutti coloro che hanno scelto di partecipare a questo master, anche per

me c qualcosa che grida dentro.

Consapevole dei limiti della mia cultura in campo politico ed economico, vorrei per

esprimere alcune opinioni.

Nonostante le contraddizioni e gli egoismi della propria vita personale, anchio, come

molte persone, provo il desiderio di costruire qualcosa di buono, di denunciare ciche ingiusto, di non arrendersi al male, di contribuire al bene. Questo desiderio di

solidariet con tutta lumanit e di giustizia corre il rischio di essere soffocato

dalleccessivo benessere e dal materialismo che appannano le nostre coscienze e su

cui si fonda il nostro sistema economico. LOccidente dunque costituito da una

piccola parte della popolazione mondiale che, come in una moderna schiavit, vive

riccamente schiacciando i paesi pi poveri. Ma tale ricchezza un veleno: nel terzomondo le persone muoiono di fame , noi moriamo dentro.

Sono molte le situazioni ed i problemi che rivelano questo iniquo gioco di potere fra

paesi pi ricchi e paesi pi poveri: limmigrazione, lestrema povert che affama

milioni di persone, lemergenza sanitaria dellAids,con i relativi interessi economici

delle case farmaceutiche, ed anche le guerre. Ogni guerra spacciata dai

potenti/prepotenti del mondo come giusta, doverosa, pulita (perch combattuta con

missili e bombe intelligenti che sanno risparmiare la popolazione civile!) o come

uno degli strumenti a disposizione della politica(*) una offesa a tutta lumanit.

Tutta lumanit, anche quella di chi vi ha solo assistito seduto nella poltrona del

salotto, ne esce impoverita ed offesa nella propria crescita verso la maturit, la

giustizia, la coscienza di s.

*lo sosteneva lo stratega e teorico militare prussiano Carl von Clausewitz nel XIX secolo


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Un tempo gli esiti di un conflitto armato si valutavano misurando delle cose o dei

numeri: case distrutte, numero di morti o feriti, derrate alimentari e finanziamenti

necessari per poter ricostruire.

Porre lattenzione sui danni psicologici che queste violenze creano, significa misurare

qualcosa di pi impalpabile che la felicit, il dolore, lanima. Ogni singola persona,

sia vittima che carnefice, che rimane coinvolta in un conflitto armato ne riporta ferite

interiori indelebili. Prendere finalmente in considerazione i disastrosi effetti delle

guerre sulla salute mentale dei civili (bambini segnati per sempre, affetti devastati,

menti sconvolte dallorrore) pu contribuire a rendere sempre pi arduo giustificare

tutta questa sofferenza innocente per un fine falsamente ritenuto superiore. In talsenso la cultura lo studio e questa piccola tesi possono porsi al servizio di un valore

che la ricerca della pace, e ci sia mettendo in evidenza quanto male si accompagna

alla guerra, sia affinando i metodi di intervento sulle vittime, per poter estinguere la

fiamma dellodio e ricostruire veramente la pace su basi pi solide.


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CAPITOLO 1

DEFINIZIONEcose il disturbo post traumatico da stress?

Linsieme di segni e di sintomi tipici che seguono lesposizione ad un fattore

traumatico estremo prende il nome di Disturbo Post Traumatica da Stress (DSM-IV-

TR)(1). E una delle patologie psichiatriche in cui lagente eziologico deve essere per

definizione esterno, ma ovviamente anche la vasta gamma delle reazioni individuali

gioca un ruolo fondamentale. Per evento traumatico si intende una situazione di

particolare gravit che pu coinvolgere una collettivit o il singolo individuo: conflittiarmati, disastri naturali o tecnologici, incidenti con qualsiasi mezzo di trasporto,

oppure violenze personali o a persone care quali torture, stupri, rapine, tentati

omicidi, o ancora situazioni di emergenza sanitaria come ictus o infarti nelle quali il

soggetto improvvisamente in grave pericolo di vita e deve essere trattato in terapia

intensiva (2).

Esistono diverse definizioni di questo disturbo, ho scelto quella del DSM-IV-TR coni relativi criteri esplicativi:

Criterio A: La persona stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano

presenti entrambe le caratteristiche seguenti:

1 la persona ha vissuto, assistito o si confrontata con eventi implicanti morte o

minaccia di morte o lesioni gravi proprie o di propri cari

2 la risposta della persona comprendeva paura intensa sentimenti di impotenza o di

orrore. Nei bambini la risposta si pu esplicare in comportamento agitato o

disorganizzato.

Criterio B: levento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno o pi dei

seguenti modi:


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1 ricordi spiacevoli insistenti ed intrusivi sia sotto forma di immagini che di pensieri

o di percezioni. Nei bambini ci si pu esplicare con giochi ripetitivi in cui vengono

espressi temi o aspetti riguardanti il trauma.

2 sogni spiacevoli ricorrenti dellevento. Nei bambini possono essere incubi senza un

contenuto riconoscibile.

3 agire o sentire come se levento traumatico si stesse ripresentando (ci include

sensazioni di rivivere lesperienza, illusioni, allucinazioni, episodi dissociativi di

flash-back, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di

intossicazione). Nei bambini piccoli ci si pu manifestare come rappresentazioni

ripetitive specifiche del trauma.4 disagio psicologico intenso allesposizione a fattori scatenanti interni od esterni che

simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dellevento traumatico.

5 reattivit fisiologica allesposizione a fattori scatenanti interni od esterni che

simboleggiano od assomigliano a qualche aspetto dellevento traumatico.

Criterio C: evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazionedella reattivit generale, non presente prima del trauma, come indicato da tre o pi

dei seguenti elementi:

1 sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma

2 sforzi per evitare attivit, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma

3 incapacit di ricordare qualche aspetto importante del trauma

4 riduzione marcata dellinteresse o della partecipazione ad attivit significative

5 sentimenti di distacco o di estraneit verso gli altri

6 affettivit ridotta come incapacit di provare sentimenti di amore

7 sentimenti di diminuzione delle prospettive future (aspettarsi di non poter avere un

matrimonio, una famiglia, una carriera, una normale durata di vita)

Criterio D: sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma),

come indicato da almeno due dei seguenti elementi:


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1 difficolt ad addormentarsi o a mantenere il sonno

2 irritabilit o scoppi di collera

3 difficolt a concentrarsi

4 ipervigilanza

5 esagerate risposte di allarme

Criterio E: la durata dei disturbi deve essere superiore ad 1 mese

Criterio F: il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel

funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Inoltre, nellinquadramento diagnostico della malattia, necessario porre dei criteri

cronologici osservando se il disturbo sia:

acuto, nel caso che la durata dei sintomi sia inferiore a 3 mesi,

cronico, se uguale o superiore a 3 mesi,ad esordio ritardato, se compare almeno 6 mesi dopo levento stressante.

Famigliarit: ci sono dati a favore di una componente ereditabile; documentataunaumentata vulnerabilit se c una storia di depressione in parenti di I grado.

CENNI STORICI

Gi Shakespeare in alcune sue opere narra di reazioni a shock gravi che

rappresentano una valida descrizione di DPTS. Lavvento dei mezzi di trasporto su

rotaia ed i primi disastrosi incidenti che ne seguirono nel XIX secolo, fecero

registrare casi di gravi ed apparentemente inspiegabili reazioni psicologiche che

furono grossolanamente attribuite a danni organici (colonna vertebrale da ferrovia

o railway spine o malattia di Erichsen che ne parl per primo nel 1866descrivendola come isteria traumatica, neurastenia, ipocondria o melanconia).


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Successivamente nel 1878, il medico Eulemberg, sempre in riferimento a questi studi,

introdusse il concetto di trauma psichico. Il dibattito scientifico cu questi temi si

arricch delle osservazioni del chirurgo inglese Page, che distingueva i traumi fisici

da quelli psichici parlando di shock nervoso. Con la nascita della psichiatria

Oppenheim coni il termine di nevrosi post traumatica nel 1892, Kraepelin, nel

Trattato di psichiatria del 1896, introdusse lentit clinica della nevrosi da

spavento. Lavvento delle guerre mondiali, invece, fece balzare prepotentemente

allattenzione della clinica le nevrosi da guerra (Kardiner 1969, questo medico fu

uno dei pionieri degli studi sui veterani dei conflitti gi dopo la I guerra mondiale)

per la vastit numerica dei casi e il cambiamento delle tecniche di combattimento.Infatti, rispetto ai tradizionali scontri di fanteria o cavalleria, il I conflitto mondiale

introdusse le tecniche della guerra di trincea, con le estenuanti attese sotto il pericolo

dei bombardamenti per mesi, e questo creava disagi psichici pi gravi e nuovi, tanto

che i soldati che per primi manifestavano tali sintomi venivano trattati da disertori.

Inizialmente si parl di shock da granata, ma poi si not che anche i soldati non

esposti a queste esplosioni manifestavano sintomi analoghi. Il concetto di nevrosi daguerra si affacci con tale evidenza agli occhi del mondo medico che merit di essere

trattato in uno dei primi congressi di psichiatria dopo la Grande Guerra del 15-18.

Durante la Seconda Guerra Mondiale, gli operatori della salute mentale furono

coinvolti maggiormente nella cura dei soldati e si svilupparono concetti come la

sindrome post traumatica (Kardiner 1941) e, di nuovo, la nevrosi da guerra

(Grinker e Spiegel 1943). Kardiner riconobbe che la sindrome comprendeva

irritabilit, accessi di aggressivit, soprassalti eccessivi a stimoli esterni e

polarizzazione sullevento traumatico. Successivamente ed in maniera sempre pi

rapida, altri esperti iniziarono a riconoscere costellazioni di sintomi nei civili

sottoposti a stress acuti, sintomatologie simili a quelle dei soldati in guerra.

Il sanguinoso conflitto vietnamita focalizz lattenzione della psichiatria statunitensi

sui devastanti effetti della guerra sulla salute mentale dei reduci americani. Si inizi a

parlare di Disturbo Post Traumatico da Stress (Figley, 1978). Yule osserva (3) che la


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concettualizzazione di un disturbo psichiatrico nasce anche dal contesto sociale di chi

lo osserva: se il conflitto vietnamita non fosse stato cos controverso e se la societ

americana avesse accolto da eroi i suoi soldati, sicuramente ne avremmo osservato

una minore prevalenza e sarebbe stata data una minore attenzione a questo disturbo.

Gli studi cognitivistici di Horowitz contribuirono enormemente allevoluzione

scientifica riguardo al DPTS che dal 1980 fu inserito nel DSM, prima il III, poi il

IIIR, IV (1994) ed infine il IV-TR (2002) e nellICD 10 dellOMS (1992).

LE IPOTESI NEUROBIOLOGICHE E PSICOLOGICHE PER SPIEGARE

QUESTA MALATTIA.

IPOTESI NEUROBIOLOGICHE

Da Yule (3) impariamo che esistono due approcci fondamentali per studiare e

spiegare come e con quali meccanismi neuronali vengano elaborate le informazioni

nei pazienti affetti da DPTS; tali approcci tentano di spiegare i segni clinici tipici diquesta sindrome come lesperienza di rivivere levento traumatico, lipervigilanza, le

esagerate risposte di allarme, i disturbi del sonno e le difficolt a carico della

memoria e della concentrazione.

Essi sono:

1) il metodo neuropsicologico

2) il metodo neurochimico/neuroanatomico

1) Le tecniche neuropsicologiche tentano di trovare una correlazione tra il

comportamento umano e il funzionamento del cervello. Studiando il DPTS sono state

usati sia test neuropsicologici, standardizzati su individui portatori di danno

cerebrale, sia sperimentazioni teoriche, ideate sulla base di ipotesi da dimostrare.


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I test: i neuropsicologi hanno mostrato particolare interesse per i disturbi della

memoria e dellattenzione. Brenner e coll (4), somministrando il test di Wechsler

Memory Scale, dimostrarono la minore ritenzione verbale e visiva dei soggetti

veterani del Vietnam rispetto ai controlli costituiti da individui sani, a parit di Q.I.

Lo stesso autore verific una minor ritenzione verbale, valutata con la Wechsler

Memory Scale Logical Memory, nei soggetti adulti vittime di abusi sessuali infantili

(5).

Le sperimentazioni su base teorica hanno invece esplorato la specifica memoria del

trauma. Sono stati usati a questo fine test di memoria esplicita ed implicita. La prima costituita dalla conscia ricostruzione della pregressa esperienza, la seconda riguarda

invece leffetto delle esperienze passate sulle prestazioni successive ed

generalmente studiata con metodiche diverse come il completamento di parole, la

scelta lessicale, etc. Per citare alcuni esempi degli studi fatti, si riportano questi

risultati:

-gli esperimenti su soggetti affetti da DPTS che richiedevano ai medesimi diapprendere gruppi di parole a diversa risonanza emotiva (parole positive, neutre e

correlate al DPTS) e a riportarle in esercizi di completamento lessicale (memoria

implicita), verificarono la tendenza dei pazienti a riportare soprattutto i vocaboli

correlati al trauma subito (6)(7).

-relativamente alla memoria esplicita McNally e coll.(8) eseguirono studi su veterani

del Vietnam con o senza DPTS accertato e su soggetti normali, constatando che i

pazienti affetti da DPTS presentavano minore capacit di richiamare alla mente

specifici ricordi autobiografici rispetto ai controlli.

Ma abbiamo detto che oltre ai disturbi della memoria sono stati oggetto di studio

anche quelli dellattenzione. Sempre nellambito degli studi neuropsicologici, il test

di Stroop (9) consiste nel far leggere al paziente parole di diverso impatto emozionale

scritte su cartoncini di differenti colori dovendo poi menzionare ad alta voce il colore


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del cartoncino. Lesitazione nel leggere il colore traduce limpatto emotivo nella

lettura della parola, le cui evocazioni soggettive costituiscono appunto interferenza.

Tali esperimenti hanno dimostrato che le parole strettamente associate ad eventi

traumatici producono interferenze maggiori nei soggetti traumatizzati a differenza

delle parole emotivamente non significative.

Ci costituisce una possibile spiegazione nonch una prova dellesistenza dei pensieri

intrusivi.

Tutto questo rinforza lidea di Horowitz (10) secondo cui il materiale non

completamente elaborato, i ricordi correlati al trauma, rimangano in forma attiva

nella memoria. Sembra che le informazioni riguardanti gli eventi traumatici sianoprontamente accessibili nella mente e interferiscano con le normali attivit dei

pazienti, anche quando questi cerchino intenzionalmente di evitarlo.

Sono stati eseguiti altri studi attraverso la metodica dei potenziali cerebrali evocati

per valutare lalterazione selettiva dei meccanismi dellattenzione.

I potenziali cerebrali evocati, pi precisamente definiti potenziali evento relati

(ERPS) sono modificazioni che ricorrono allinterno dellEEG spontaneo in relazionea: stimoli fisici, processi psicologici, preparazione allattivit motoria. Sono stati

scoperti da Daves nel 1939 che riscontr delle risposte negative molto ampie, di c.a.

100-200 msec, legate ad una stimolazione acustica. Gli ERPS rappresentano lattivit

sincrona di popolazioni di neuroni e possono essere classificati non solo rispetto ai

seguenti parametri: polarit (positiva o negativa), latenza (intervallo fra la

presentazione dello stimolo e la deflessione) e distribuzione (a seconda delle zone

dello scalpo in cui si presentano); ma anche in base alle componenti dei potenziali

stessi: precoci (entro 100 msec), intermedie (fra 100 e 200 msec), tardive (legate a

processi cognitivi, 200 e 1000 msec) e i PL o Potenziali corticali Lenti.

Tornando alluso di questi ERPS nel DPTS, possiamo dire per esempio che nei test

eseguiti da Attias e coll. (11) i veterani Israeliani mostravano un aumento di latenza

in P3 dopo somministrazione di immagini relative alla guerra, questi aumentati

periodi di latenza correlavano positivamente con la scala Intrusivit e


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negativamente con la scala Evitamento, rispetto alla Impact of Event Scale.

Linterpretazione che stata data a questi risultati che i pazienti affetti da DPTS

necessitano di maggior tempo per elaborare e classificare le informazioni delle

immagini loro somministrate, sia neutre che evocative dei traumi subiti, rispetto ai

controlli. I dati suggeriscono inoltre che nei pazienti coesistono unalterazione

dellattenzione selettiva con un generale stato di ipersensibilit e questo si correla

positivamente, da un punto di vista clinico, con la difficolt dei pazienti ad evitare i

ricordi spiacevoli relativi al trauma stesso.

La metodica dei potenziali cerebrali evocati essendo cos oggettiva, pu essere

utilizzata per valutare levoluzione del quadro clinico dopo il trattamento.

2)Approccio neurochimico e neuroanatomico.

Tutte le ricerche descritte nel paragrafo precedente dimostrano che i pazienti affetti

da DPTS presentano alterazioni nellelaborazione cognitiva.

Noi sappiamo che essi dimostrano di aver anche alterazioni anatomiche a livello delle

ghiandole tiroide e surrenali, del sistema neurovegetativo e immunologico.Concentriamo la nostra attenzione sulle alterazioni del SNC. Per spiegare come esse

si sviluppino da un punto di vista organico, sono stati studiati i sistemi di

neurorecettori e neurotrasmettitori nonch determinate aree cerebrali probabilmente

coinvolti nello stress ed in particolare nel DPTS. I meccanismi presi in esame sono

stati quelli della estinzione e sensibilizzazione cio meccanismi di condizionamento

dello stimolo stressante mediati appunto da sistemi neurochimici. La

sensibilizzazione un aumento nella probabilit di ottenere una risposta normalmente

provocata da uno stimolo biologicamente significativo in seguito alle ripetute

esposizioni a questo. Lestinzione o abitazione o assuefazione il contrario, cio

quando la ripetuta presentazione di uno stimolo determina una progressiva riduzione

ed un venir meno della risposta. E specifica per un determinato stimolo, non pu

essere attribuita ad adattamento sensoriale o fatica muscolare. Entrambi sono tipi di

apprendimento non associativo, cio dovute ad esposizioni ad un solo stimolo; hanno


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un significato adattativo poich in questo modo si ha la possibilit di trarre vantaggio

dalle regolarit statistiche dellambiente senza dover apprendere quali ambienti

specifici siano correlati ad eventi biologicamente significativi. Il condizionamento

invece un apprendimento associativo perch vengono appunto associati due eventi

in relazione fra di loro. E un esempio di condizionamento classico lesperimento di

Pavlov con i cani: associazione nel cane fra luce ( prima con esposizione al cibo, poi

senza) e salivazione, mentre Skinner speriment il condizionamento operante per

prove ed errori.

In particolare stata presa in considerazione lestrema reattivit psicofisiologica dei

pazienti ai ricordi del trauma. Essa stata spiegata con il meccanismo dellasensibilizzazione comportamentale agli stimoli stressanti, sviluppata dai pazienti in

seguito al trauma.

Una gamma di stimoli stressanti pu determinare un aumento della funzione

noradrenergica cerebrale a livello del Locus Coeruleus, dellIpotalamo,

dellIppocampo, dellAmigdala fino alla Corteccia Cerebrale. Alla luce di questo si

ritenuto che molti sintomi del DPTS siano appunto dovuti ad un ipertononoradrenergico (12). Su questa stessa linea possiamo citare gli studi eseguiti sul

consolidamento della memoria, secondo cui laumento dei livelli di arousal

corrisponde anche allaumento dei livelli di noradrenalina. Questo neurotrasmettitore

ha dimostrato di avere una relazione ad U invertita con il consolidamento della

memoria, cio livelli sia molto alti che molto bassi interferiscono con il meccanismo

di immagazzinamento delle informazioni creando una situazione di iperamnesia o di

ipersensibilit relativamente alle informazioni connesse con il trauma. Infatti lo stato

emozionale ha una forte influenza nellimprimere i ricordi, ed unassociazione

stimolo e risposta appresa in una condizione di iperemotivit non si dimentica

(13)(14).

Per elevata reattivit psicofisiologica di questi pazienti si intende che, per esempio, se

essi ascoltano stimoli audiovisivi registrati correlati al trauma possono essere

osservate alterazioni nei parametri fisiologici come la pressione sanguigna, la


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frequenza cardiaca e la risposta di conduttanza cutanea, e che inoltre tale

iperreattivit risulta diminuita al termine di un intervento psicoterapeutico efficace.

In tal modo la clinica trova suffragio dai dati di laboratorio: i ricordi di un trauma

sono sempre correlati ad una forte emozione. A sua volta la risposta emozionale,

ovvero lemozione, innescata a livello neuronale principalmente dal Sistema

Nervoso Simpatico e dalla sua produzione noradrenergica le cui modificazioni

durante lo stress condizionano le risposte dellindividuo alla successiva esposizione a

fattori che ricordano lo stress subito. Questi fattori, di per s precedentemente neutri

per la persona, diventano stimolo condizionato ovvero doloroso a cui si associa un

elevato arousal fisiologico. Inoltre le caratteristiche sgradevoli dei ricordi traumaticipossono agire impedendo il riemergere di tali ricordi e mantenendo i pazienti lontani

da qualsiasi attivit che permetterebbe loro di abituarsi o desensibilizzarsi ai

medesimi. Questo fenomeno pu essere definito fallimento dellelaborazione

emozionale (15) che comporta appunto disturbi emozionali. Invece quando si realizza

unefficace rielaborazione i ricordi vengono assimilati e diminuiscono fino al punto

che altre esperienze e comportamenti possono susseguirsi senza interruzioni. Perspiegare questo dal punto di vista neuroanatomico stato suggerito (16)(17) che

uniperattivazione noradrenergica (come quella che si verifica durante gli eventi

stressanti) sottopone alcune strutture del tronco encefalo, fra cui il Locus Coeruleus,

ad un minor controllo corticale inibitorio per cui queste strutture possono poi

presentare modificazioni sinaptiche. Proprio questultime sarebbero causa di una

ridotta capacit di abituarsi, sia per lapprendimento di nuovi concetti sia per la

capacit di discriminare.

Esistono altre sostanze neurotrasmettitrici messe in relazione con il DPTS; oltre alla

noradrenalina citato infatti laumento di dopamina, in condizioni di stress acuto, a

livello della corteccia prefrontale mediana. Tale aumento si verifica sia

nellesposizione a stress ripetuti sia nellassunzione ripetuta di anfetamine. Il sistema

dopaminergico prefrontale coinvolto in funzioni cognitive superiori come lattivit

mnemonica e lattenzione, e quindi potrebbe essere coinvolto nei segni di


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ipervigilanza presentati dai pazienti con DPTS, attraverso le sue connessioni con

Amigdala, Corteccia Entorinale e Locus Coeruleus.(12)(17)

LAmigdala e lIppocampo costituiscono il Sistema Limbico che gi era stato

individuato da Papez nel 1937 (18) come sede del comportamento motivato e delle

emozioni.

Soprattutto lAmigdala, che presenta anche ricche connessioni con diversi sistemi

sensitivi ed altamente correlata con il Sistema Nervoso Simpatico, gioca un ruolo

molto importante per quel che riguarda la valutazione emozionale degli stimoli in

entrata ed anche con le risposte ai fattori sensoriali che ricordino il trauma subito(12).Lesioni al livello di tale organulo modificano infatti le risposte ai ricordi dal forte

significato emozionale, come per esempio levitamento inibitorio o leccessiva

reazione dallarme(19)(20)(21)(22). Analogo risultato si ottiene con gli antagonisti

del neurotrasmettitore N-metil-D-aspartato (NMDA) i cui recettori si trovano appunto

a livello dellAmigdala(12). Secondo LeDoux (22) le connessioni tra Talamo ed

Amigdala sono responsabili di rapide reazioni a stimoli stressanti, mentre si sostieneche le connessioni tra Talamo Corteccia ed Amigdala siano alla base di reazioni pi

lente favorenti paure pi complesse.

A sua volta lIppocampo correlato a varie funzioni cerebrali, fra queste

lelaborazione spazio temporale. Si ritiene che il sistema Settoippocampale (costituito

da Ippocampo e Setto, Talamo Ventrale e Corteccia Cingolata) sia coinvolto nella

valutazione di eventi correlati dal punto di vista spazio-temporale appunto,

confrontandoli con le nozioni immagazzinate precedentemente e mettendoli in

relazione attraverso fattori quali ricompensa-non ricompensa-punizione o novit (23).

La lenta maturazione dellIppocampo, che non mielinizzato sino al terzo quarto

anno di et, ritenuta la causa dellamnesia infantile(24)(25). Inoltre, considerando

che la risposta dellorganismo agli stress acuti comporta liperproduzione di

glicocorticoidi, stata studiata la relazione tra Ippocampo e cortisolo. LIppocampo

presenta infatti due tipi di recettori, sia per i mineralcorticoidi che per i


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glucocorticoidi, che normalmente sono occupati per il 70% i primi e per il 10% i

secondi dal cortisolo. Questultimo aumenta nelle situazioni di stress arrivando ad

occupare per l70% i recettori mineralcorticoidi e per il 80% quelli glicocorticoidi.

Questa sovraoccupazione dei recettori per i glucocorticoidi da parte del cortisolo

sopprime leccitabilit neuronale ippocampale e cos interferisce con il

Potenziamento a Lungo Termine, uno dei meccanismi alla base della formazione

della memoria. Il PLT infatti sopprime a sua volta unarea cerebrale responsabile

della codificazione spazio temporale e ci spiega come mai i ricordi associati ad

esperienze traumatiche sono percepiti come senza tempo e senza confini. Infatti

quando vengono scatenati in risposta a stimoli interni ed esterni si presentano comemolto vivi e attuali per coloro che soffrono di DPTS. Sappiamo che la risposta agli

stress coinvolge il Sistema Nervoso Simpatico che produce, attivandosi a livello

surrenale, adrenalina noradrenalina e cortisolo e che altamente correlato allattivit

dellAmigdala. Sappiamo anche che le connessioni tra Amigdala, Locus Coeruleus,

Ippocampo e Neocorteccia Temporale sono state indicati come base

anatomofisiologica del meccanismo della memoria(26). Alla luce di questo si pudire che laumentata innervazione noradrenergica causata da grave stress che

determina un potenziamento a lungo termine delle suddette vie pu essere considerata

il correlato biologico dei flash back e degli incubi.

Charney e collaboratori(12) propongono questo modello per lo sviluppo del DPTS:

il trauma originale porta allattivazione della noradrenalina, a livello del Locus

Coeruleus, dellIppocampo, dellAmigdala, dellIpotalamo e della Corteccia

Cerebrale generando ansia, paura, irritabilit, iperarousal e predisposizione alla

reazione di fight or flight. Si riscontra anche un aumento di dopamina a livello

della Corteccia Frontale con lattivazione dei neuroni dopaminergici a livello

Mesocorticale e le possibili conseguenze di questa attivazione le abbiamo citate

pocanzi nei termini di alterazioni della memoria ed ipervigilanza successive al

trauma. Inoltre si verifica un aumentato rilascio di oppioidi nella Corteccia e

nellAmigdala che sarebbe responsabile sia dellanalgesia percepita dal paziente al


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momento dellevento traumatico (analgesia che permette la sopravvivenza allevento

stesso) sia del successivo offuscamento emozionale che si verifica nel DPTS (a

questo proposito McIvor(16) osserva che lautomedicazione con oppioidi la pi

comune forma di abuso nei pazienti affetti da DPTS). Infine, per quel che riguarda i

disturbi del sonno di questi pazienti, sempre McIvor li ha correlato con il

coinvolgimento, nellevento traumatico, anche del Locus Coeruleus che sede della

regolazione fisiologica del sonno.

Emisferi cerebrali e lateralizzazione: Esiste una quantit di evidenze in letteratura a

favore di una specializzazione degli emisferi specialmente per le emozioni. Per cui documentata una maggiore sensibilit dellemisfero destro nellelaborazione delle

informazioni a maggior significato affettivo.

Si ritiene come gi precedentemente scritto, che lAmigdala medi il condizionamento

allo stimolo stressante e la risposta fight and flight.

A riprova del ruolo chiave di questa struttura sta il fatto che collegata al Tronco

Encefalo in particolare ad uno dei suoi nuclei responsabile della reazione di sorpresa .Bremner e collaboratori dimostrarono nel 1996 (29) la lateralizzazione asimmetrica a

livello dellIppocampo in 26 veterani del Vietnam rispetto a 22 controlli

opportunamente scelti; in particolare lIppocampo destro risultava pi piccolo in

volume nella misura dell8% rispetto ai controlli, e questa differenza non era presente

nelle altre aree cerebrali prese in considerazione come riferimento. Con la prudenza

che la scienza richiede, nonostante lapparente ovviet, bisogna asserire che tale

studio porta a due conclusioni possibili:

-che le minori dimensioni dellIppocampo fossero presenti anche alla nascita

costituendo una predisposizione allo sviluppo del DPTS, oppure

-che i gravi traumi subiti, attraverso laumentato rilascio di glucocorticoidi e di altri

neurotrasmettitori, possano aver danneggiato lIppocampo diminuendone il volume,

bench non sia chiaro il meccanismo.


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Oltre a ci in un altro studio il medesimo autore nel 1995 (5) verific una riduzione

volumetrica ippocampale sinistra del 12% in 17 pazienti vittime di abusi sessuali

infantili rispetto ai campioni attentamente scelti.

Altre interessanti osservazioni riguardano lo studio con la tomografia ad emissione di

positroni (PET) eseguito su pazienti sofferenti di DPTS e sottoposti durante

lesecuzione dellesame allascolto di un racconto che ricordava il trauma subito. La

PET riport un significativo aumento del flusso sanguigno cerebrale regionale nelle

strutture limbiche e paralimbiche di destra; inoltre lAmigdala e la Corteccia visiva

secondaria (Area 18 di Brodmann) risultarono altamente attivate. Si riscontr invece

una diminuzione significativa del flusso sanguigno a livello della CortecciaTemporale inferiore e nellarea di Broca, una regione dellemisfero di sinistra ritenuta

responsabile della costruzione di esperienze semantiche. Ci si accorda con il fatto

che i pazienti affetti da DPTS hanno difficolt a ricostruire cognitivamente le loro

esperienze traumatiche ed inoltre ci dimostrerebbe che i ricordi traumatici vengono

codificati in modo differente rispetto ai ricordi di eventi ordinari, probabilmente a

causa dellalto grado di arousal emozionale che accompagna tali eventi. Invece ilverificato aumento del flusso sanguigno a livello della Corteccia visiva secondaria,

durante la presentazione delle immagini traumatiche, suggerisce che lattivazione

delle strutture cerebrali sensitive potrebbe essere la causa dei fenomeni di

riesperienza nel DPTS.

A proposito delle immagini del trauma subito, si pu dire che gi nel 1889 Janet (31)

aveva suggerito che le intense reazioni emozionali conseguenti al trauma avessero

come risultato linsorgenza di ricordi correlati allevento, dissociati dalla coscienza e

immagazzinati come sensazioni viscerali o immagini visive pronte ad emergere in un

secondo momento come flashback e incubi accompagnati da sentimenti di ansia e

panico. Brown e Kulik nel 1977 coniarono il termine di ricordi flash-bulb per

esprimere il concetto che i ricordi, appunto, di eventi molto sconvolgenti rimangono a

lungo freschi e vividi nella memoria e hanno principalmente le caratteristiche di

ricordi non verbali. Sostennero inoltre che in casi di estrema gravit e sorpresa


18/51

lintero sistema mnemonico pu essere destrutturato portando allamnesia

dellevento.

Brewin nel 1996 (32) propose lesistenza di due livelli nella memoria in cui pu

collocarsi linformazione del trauma:

-a livello dei ricordi accessibili verbalmente, per cui alla nostra coscienza si presenta

una ricostruzione dellesperienza traumatica che pu essere manipolata soprattutto

con il coinvolgimento dellemisfero sinistro

-a livello dei ricordi scatenati da situazioni, che non sarebbero accessibili alla

coscienza e non possono essere ricostruiti o manipolati. I ricordi flash-back ne sono

una dimostrazione.Le persone traumatizzate possono sperimentare il terrore di rimanere senza parole

(30), cio lincapacit di elaborare il grave stress subito cognitivamente, catturandolo

con parole e simboli e alleviando la propria sofferenza con il comunicare ad altri

quanto accaduto. Compito della terapia anche favorire il processo di

verbalizzazione del ricordo per poterlo metabolizzare positivamente.

TEORIE PSICOLOGICHE

Tim Dalgleish nel 1999 (3) ha cercato di individuare quali sono le diverse linee di

pensiero su cui si fondano le spiegazioni razionali e gli approcci terapeutici al DPTS.

Secondo tale autore necessario che tali teorie assolvano determinati requisiti.:

1. trovare una spiegazione ai 3 problemi fondamentali nel quadro clinico del

DPTS: lesperienza di rivivere levento traumatico, liperarousal, i sintomi di

evitamento.

2. spiegare tutta la gamma di reazioni individuali al trauma: lapparente assenza

di conseguenze emozionali, il DPTS acuto, il DPTS cronico e quello ad

insorgenza tardiva, ecc.


19/51

3. spiegare gli effetti della variabilit degli eventi, della storia premorbosa di

problemi psicologici, del supporto sociale, della tendenza ad attribuire

significati particolari agli eventi ed ad esprimere le proprie emozioni

4.

considerare lefficacia dei trattamenti basati sullesposizione (42)

5. fornire un coerente modello psicologico entro il quale possano realizzarsi le

quattro condizioni precedenti

Sono diversi gli approcci teorici alla terapia del DPTS: psicodinamico (Freud, 1919),

teoria dellapprendimento (Keane Zimmeriring e Caddell, 1985), quella

psicobiologica (Van der Kolk, 1988) e quella cognitiva (Horowitz, 1986).

Questultima costituisce per il succitato autore, il metodo maggiormente esauriente.Le teorie cognitive sono in realt diverse, accomunate dallidea che gli individui

vivono le esperienze traumatiche portando con s un insieme di concetti e di modelli

precostituiti del mondo, degli altri e di s. Tali rappresentazioni mentali sono il

prodotto delle precedenti esperienze individuali. Levento traumatico fornisce

allindividuo uninformazione che da una parte altamente significativa mentre

dallaltra incompatibile con le sue concezioni preesistenti. Cos a differenza di unainformazione non significativa, che il sistema cognitivo pu facilmente ignorare, o

rispetto ad una informazione compatibile, che il sistema pu facilmente assimilare,

quella correlata al trauma, altamente significativa ma incompatibile, non pu essere

ignorata altrimenti genererebbe il caos psicologico per cui deve essere integrata.

Secondo le teorie cognitive proprio questo tentativo di integrazione fra le precedenti

rappresentazioni mentali e le nuove informazioni che conduce ai diversi fenomeni

caratteristici del DPTS. Una risoluzione negativa si ha quando gli individui non sono

in grado di trovare questo accordo tra vecchie e nuove informazioni, di spiegarsi il

perch.

Horowitz considerato il pi autorevole studioso della sindrome di risposta allo

stress, in maniera molto schematica possiamo cercare di riportare la sua tesi.

Egli sostiene che il principale slancio allinterno del sistema cognitivo per

lelaborazione delle informazioni deriva dalla tendenza al completamento, cio dal


20/51

bisogno psicologico di far corrispondere le nuove informazioni con i modelli interni

basati su informazioni precedenti, e la revisione di entrambi sino al punto di trovare

un accordo. Questa tendenza al completamento consente alla mente di accordarsi con

la realt presente, requisito essenziale per prendere decisioni efficaci e perch

lindividuo sia in equilibrio con lambiente. Horowitz ha sostenuto inoltre che dopo

aver subito un trauma, si verifica un iniziale crying out o reazione di stordimento,

seguito da un periodo di sovraccarico informativo, nel quale i pensieri, i ricordi e le

immagini del trauma non riescono a conciliarsi con gli schemi cognitivi preesistenti

ostacolando la tendenza al completamento. Come risultato Horowitz sostiene che un

certo numero di difese psicologiche entrano in gioco nel mantenere linformazionetraumatica a livello inconscio e lindividuo sperimenta allora un periodo

caratterizzato da anestesia affettiva e negazione nei confronti dellevento. Comunque

la tendenza al completamento mantiene le informazioni correlate al trauma in quella

che Horowitz definisce memoria attiva. E questultima che permette che le

informazioni si facciano strada attraverso le difese e irrompano nella coscienza

attraverso flash back, incubi, pensieri intrusivi, non appena lindividuo cerca difondere le nuove informazioni con le concezioni preesistenti. Secondo Horowitz,

questo conflitto tra la tendenza al completamento da una parte e ed i meccanismi

psicologici di difesa dallaltra, fa s che gli individui oscillino tra fasi caratterizzate da

intrusivit e negazioni/anestesia affettiva. Limpossibilit ad elaborare

completamente le informazioni traumatiche fa s che esse stazionino nella memoria

attiva sino a cronicizzate il DPTS. Questa teoria, fondata sui presupposti del

completamento, dellintrusivit e della negazione, pur presentando dei limiti,

possiede una notevole capacit esplicativa rispetto alla sintomatologia del DPTS e a

come esso possa cronicizzarsi, pu spiegare inoltre lefficacia dei trattamenti basati

sullesposizione.


21/51

Nella figura successivamente riportata schematizzata la sequela degli eventi

secondo Horowitz.

Risoluzione

positiva

EVENTO

TRAUMATICO

Crying out

o

reazione di

stordimento

Sovraccarico

informativo

Periodo di

oscillazione

tra

intrusivit

ed

evitamento

Risoluzione

parziale o

cronicizzazione

del DPTS

I PENSIERI INTRUSIVI.

Questo argomento cos importante per la DPTS mi sembrato meritare un ulteriore

paragrafo di approfondimento.

Gi da anni nellambito degli studi sulle reazioni ai traumi come per le nevrosi da

guerra (33) sono documentati i pensieri intrusivi che difatti costituiscono un sintomo

cardine del DPTS. Essi sono in realt costituiti sia da immagini che da espressioniverbali. Gli studi pi approfonditi sullargomento sono stati compiuti da Rachmann e

coll. oltre 20 anni fa (34) (35) (36) (37) (38) e descrivono sostanzialmente un quadro

di cognizioni intrusive che inaspettatamente si presentano allattenzione, sia

caratterizzate da informazioni marcatamente negative (pensieri blasfemi o violenti)

sia piacevoli o quotidiane (sogni ad occhi aperti, fantasie sentimentali o le fantasie

che gli artisti chiamano ispirazione). Una definizione maggiormente esauriente vieneda Salkovskis: Le cognizioni intrusive sono eventi della mente che vengono

percepiti come uninterruzione del flusso di coscienza e che catturano lattenzione;

queste possono presentarsi sottoforma di pensieri verbali, immagini, impulsi o una

combinazione dei tre.

Non si tratta di eventi volontari. Secondo Rachmann (15) i criteri di definizione sono:

1. deve essere presente la descrizione del soggetto di essere stato interrotto

durante unaltra attivit dai pensieri intrusivi,


22/51

2. il pensiero, limmagine o limpulso vengono descritti dal soggetto come

provenienti dallinterno e difficilmente controllabili.

Questultimo punto importante per distinguere dalle allucinazione psicotiche dei

disturbi schizofrenici (situazione in cui, per esempio, il paziente riferisce che i

pensieri gli vengono inseriti esternamente da alieni).

Si sottolinea che le cognizioni intrusive si verificano anche nei soggetti normali della

popolazione sana: Rachman (37) riporta in un suo studio che quasi l80% dei soggetti

non psicotici osservati mostrava pensieri intrusivi negativi come le ossessioni dei

pazienti affetti da disturbo ossessivo compulsivo. Invece altri autori enfatizzano il

concetto che i pensieri intrusivi possono anche essere piacevoli, come i bei ricordi, osemplicemente neutri dal punto di vista emozionale..

Le cognizioni intrusive risultanti da uno stress sono ampiamente documentate. Gli

stress possono anche essere indotti, come la visione di film con scene di forte

violenza, possono far parte di una normale esistenza per esempio (38) i pensieri e le

immagini intrusive di madri in ansia per lintervento di tonsillectomia dei figli (lo

vedevo sdraiato come un vegetale e non si rialzava dopo lintervento). E come gidetto possono esser il risultato di eventi particolarmente gravi. Lo studio Solomon

(39) documentava la presenza di scene e pensieri ricorrenti nei soldati israeliani nel

primo anno dopo levento traumatico. E dimostrato che le immagini sono pi

ricorrenti delle cognizioni verbali. Distinguere fra questi due tipi di ossessioni, visiva

o verbale, risulta importante ai fini della scelta terapeutica: si ritiene che terapie

basate sullesposizione dovrebbero essere pi adeguate a trattare le immagini

intrusive, mentre un approccio cognitivo lo sarebbe per le cognizioni verbali. E

interessante puntualizzare che esiste una minoranza di situazioni in cui altri sensi,

oltre alla vista, sono coinvolti nel fenomeno dei pensieri intrusivi, alcuni pazienti

infatti, vittime di gravi incidenti stradali, riferiscono di udire lo schianto e il rumore

delle lamiere che si accartocciano, oppure lodore del gasolio ed il suo sapore in

bocca.(3)

Come reagiscono le persone ai pensieri intrusivi?


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Innanzitutto si osserva che i pazienti reagiscono diversamente: generalmente sono

fenomeni molto angoscianti, ma lo stesso grado di sofferenza che si associa a queste

ossessioni diverso fra paziente e paziente ed inoltre esistono persone che riescono a

sopportarne il peso dissociando la componente emotiva. Comunque la risposta pi

comune alle cognizioni intrusive il tentativo di allontanarle distraendosi. Altre

forme di difesa sono costituite dallevitare qualsiasi situazione che ricordi lepisodio

doloroso (evitare di percorrere il tragitto in auto dove si verificato lincidente,

evitare i programmi di disastri o violenze, evitare di parlare del trauma!).

E stata comunque descritta una generale diminuzione della frequenza delle

cognizioni intrusive con il passare del tempo (39).Ma oltre ai ricordi strettamente correlati allevento traumatico, esistono anche altre

forme di intrusivit che aggiungono sofferenza ai pazienti affetti da DPTS, si tratta

propriamente di pensieri, riflessioni domande su quanto accaduto che si presentano in

maniera ossessiva anche perch sono senza risposta. Padmal de Silva e Melanine

Marks (3) li distinguono in 3 categorie:

cognizioni intrusive legate alla minaccia del pericolo (sono al sicuro? Posso usciredi casa? Se muoio cosa accadr ai miei figli?)

idee negative riguardanti il soggetto (sono una persona sporca. Sono iellato)

pensieri e interrogativi sul significato dellevento (doveva proprio succedere? stata

colpa mia? Perch proprio a me?)

Secondo i sopra menzionati autori, questa tipologia di cognizioni intrusive

tipicamente correlata al DPTS sebbene sia sottostimata da molti clinici e non rientri

nei criteri diagnostici del DSM IV. Essi hanno seguito il caso di una giovane donna

vittima di incidente stradale che non presentava assolutamente memoria dellevento

in s, piuttosto era tormentata da interrogativi come quelli riportati (doveva

succedere proprio a me? Sar in grado di tornare a vivere normalmente?) e

soddisfaceva per il resto gli altri indicatori diagnostici del DPTS.

Nellambito della sintomatologia dei pensieri intrusivi stato distinto il fenomeno

delle cognizioni compulsive. Tale definizione si ricollega volutamente al quadro dei


24/51

disturbi ossessivi compulsivi perch il paziente si vede costretto a dover compiere

azioni rituali. La caratteristica fondamentale di tali sintomi appunto limpellente

necessit di mettere in atto questi comportamenti con forma e contenuti precostituiti,

non modificabili e che disturbano il pensiero del soggetto. Ma a differenza dei

pazienti affetti da disturbo ossessivo compulsivo, tali pensieri non sono mai

inappropriati o privi di senso, si collegano a specifiche esperienze vissute, il ricordo

di tali esperienze, pi che le compulsioni stesse come per i pazienti ossessivi, provoca

il tipico arousal, ed inoltre non portano ad un vero e proprio comportamento

compulsivo. Ecco alcuni esempi: ripetere dettagliatamente cosa accaduto

nellevento traumatico rievocando, sempre secondo una determinata sequela, leimmagini relative; pensare costantemente a cosa sarebbe accaduto se levento

traumatico avesse comportato la morte del soggetto e quali sarebbero state le

ripercussioni sulla famiglia; ripetere in continuazione determinate frasi: non colpa

mia (una paziente coinvolta in un grave incidente) aveva vissuto bene (un soldato

sopravvissuto riguardo al compagno morto in battaglia). In alcuni casi queste

compulsioni cognitive sono vissute dolorosamente e con resistenza dal paziente chepu considerarle come il problema da superare, non cos per altri pazienti.

Perch si verificano i pensieri intrusivi? La risposta ovviamente difficile. Tra le

teorie pi autorevoli citiamo Rachman (15), secondo cui le esperienze stressanti

devono essere assorbite ed elaborate dal soggetto perch non ne risulti compromesso

il suo funzionamento e la sua integrit; il trauma un evento cos grave che il

soggetto fatica ad elaborarlo dal punto di vista emozionale e cognitivo. Per tale

motivo il ricordo dellevento tende a riaffiorare in molti modi tutti sgradevoli, per cui

il soggetto tende nuovamente ad allontanare e rimuovere lelaborazione del trauma.

Questa teorie spiegherebbe lorigine e la persistenza dei pensieri intrusivi e si

concilierebbe con il fatto che le terapie basate sullesposizione e sulla elaborazione

cognitiva nel DPTS portano a buoni risultati. Ma esiste un altro punto di vista, quello

di Creamer (41) che vede nel ripetersi dei pensieri intrusivi la modalit con cui i

circuiti della memoria, fortemente sollecitati dallevento traumatico, tentano di


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adattarsi allo stesso sino a che, con il passare del tempo, le cognizioni intrusive si

acquietano proprio perch si portato a compimento questo meccanismo adattativo.

In tale ottica vengono definiti da Creamer come disfunzionali quei pensieri che si

associano ad un eccessivo arousal spingendo il paziente ad allontanarli ed

ostacolando cos il fenomeno delladattamento. Ci trova il conforto di alcuni altri

risultati sperimentali secondo i quali i pensieri intrusivi si esacerbano proprio in quei

pazienti che si applicano ad evitarli e sopprimerli.

CONCLUSIONI

Non c certamente ancora ununivoca spiegazione biologica n psicologica deimeccanismi alla base del quadro clinico del Disturbo Post Traumatico da Stress o pi

semplicemente, se non vogliamo usare questa etichetta, possiamo dire dellenorme

sofferenza di chi ha subito un grave trauma. Lo scopo della ricerca deve essere volto

a dare una spiegazione razionale dei sintomi tipici del DPTS. Ma certamente

proseguire gli studi deve avere come obiettivo anche laffinamento degli interventi

terapeutici per alleviare il dolore di questi pazienti e migliorarne la vita.

LE TERAPIE POSSIBILI

farmacoterapie, approccio cognitivo, ERMR, debriefing, supporto sociale

Il DPTS costituisce un grave problema sanitario. Nonostante sia stato misconosciuto

per molto tempo, esso in realt molto diffuso ed invalidante. I sintomi psichiatrici,

psicosomatici e fisici, le difficolt nei rapporti familiari e sociali, il rischio di

tossicodipendenza e di alcolismo, le diverse inabilit sociali che ad esso si associano

ne sono una dimostrazione. Riguardo ai possibili trattamenti, prendendo in esame le

terapie farmacologiche, possiamo dire che i tradizionali approcci con farmaci sedativi

ed ansiolitici rappresentano una risposta superata ed anche errata alla luce degli studi

sulle modificazioni del SNC conseguenti al trauma. Sui sintomi intrusivi e


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sullevitamento sembrano essere utili i farmaci serotoninergici, come gli

antidepressivi triciclici e gli inibitori della ricaptazione di serotonina. Invece sintomi

attivi quali i flash-back, liperattivazione, gli incubi e lansia sembrano migliorare

con i tradizionali farmaci antiepilettici quali valproato e carbamazepina. Lintervento

farmacologico va inteso come supporto alle altre terapie, per permettere di

raggiungere i casi pi difficili in modo che possano partecipare alle psicoterapie

individuali di gruppo o di comunit, e non ne rappresenta unalternativa. Tuttavia

alcune osservazione sembrano indicare nella somministrazione precoce di farmaci ai

soggetti esposti al trauma un utile baluardo allinsorgenza del DPTS. Il punto di

unione tra farmacoterapia e psicoterapia sembra essere lazione comune sudeterminati recettori cerebrali.

Riguardo alle psicoterapie, per molti anni le uniche armi a disposizione erano gli

approcci psicodinamici. Attualmente hanno preso sempre maggior piede in

psichiatria e psicologia clinica, le teorie cognitive e comportamentali, molto

apprezzate per lefficacia e la brevit dei trattamenti. In particolare sono stateintrodotte le tecniche incentrate sul condizionamento e sullapprendimento. I metodi

si basano sullesposizione ed ad associate tecniche di rilassamento, di controllo

dellansia per esempio agendo sul respiro etc. Il punto chiave rimane lesposizione o

confronto con le situazioni temute.. Purtroppo non esistono ancora trial randomizzati

in doppio cieco con casi e controlli. A quanto si sa i limiti di tali interventi sono

costituiti da un elevato tasso di drop out dei pazienti e dalla scarsa efficacia sui

sintomi negativi del DPTS quali il ritiro sociale, la depressione, lannullamento

emozionale, levitamento.

Hanno recentemente riscosso notevole successo le tecniche di desensibilizzazione e

rielaborazione attraverso il movimento degli occhi (EMDR). E un tipo di intervento

in origine diffuso specificatamente per il DPTS, ora applicato anche in altri ambiti,

che attualmente acclamato per la sua efficacia anche se bizzarro e privo di un


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razionale teorico. Si tratta di richiamare le immagini dellevento traumatico

muovendo sistematicamente e rapidamente gli occhi. Quanto tale movimento sia

necessario incerto, forse ha solo lo scopo di distrarre la persona che pu quindi

abituarsi ad esporsi alla situazione temuta. Si ipotizza tuttavia che questa tecnica

possa avere uninfluenza sui sistemi neurorecettoriali del SNC come lelettroshock e

la farmacoterapia perch come loro in grado di produrre rapidamente una

modificazione cosciente dello stato mentale.

Debriefing. Il trattamento iniziale delle persone sotto shock, dato levento accaduto,

deve consistere nel trovare un rifugio sicuro, riabbracciare i propri cari e soddisfare ibisogni primari. Successivamente si rende necessario il counselling. Riguardo a

questultimo sono importanti sia la tempestivit: non troppo presto perch non

sarebbe compreso dalle vittime, n troppo tardi!; sia la tipologia perch le risposte

individuali sono molto differenti. In merito alla precocit dellintervento si

osservato che questultima sembra essere efficace nel prevenire la cronicizzazione del

disturbo (osservazione simile stata fatta anche per la farmacoterapia). In questosenso si inserisce la tecnica del debriefing originariamente adottata per il trattamento

dei militari. Attualmente la procedura di debriefing maggiormente descritta in

letteratura quella della Critical Incident Stress Debriefing elaborata nel 1983 da

Mitchell (3) per applicarla ai vigili del fuoco. E una sorta di breve terapia di gruppo

per aiutare i pompieri reduci da interventi molto brutti, essa ha riscosso buon

successo. Per la precisione consta di un intervento della durata di 2-3 ore distinto in 7

fasi:

-fase introduttiva, in cui si spiegano le modalit e gli scopi

-fase dei fatti, ognuno descrive brevemente il proprio ruolo nellincidente e la propria

esperienza, ci aiuta a chiarire la natura e la sequenza degli eventi facendo svanire

equivoci ed interpretazioni errate

-fase dei pensieri, ognuno esprime il proprio pensiero predominante durante

lincidente


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-fase delle reazioni che la pi potente emotivamente perch viene domandato quale

momento dellincidente risultato pi doloroso e quale risultato il pi difficile da

metabolizzare successivamente allincidente

-fase del sintomo, qualsiasi, sia fisico che psicologico, avvertito durante lincidente

deve essere riferito

-fase dellinsegnamento, durante la quale chi conduce lincontro spiega il perch

delle reazioni avute e come superarle per non esserne schiacciati

-fase finale per gli ultimi chiarimenti o dubbi personali.

Questo uno degli esempi di debriefing. Tali interventi devono essere fatti da

personale esperto che sappia individuare bene le esigenze dei pazienti distinguendoper esempio fra vittime soccorritori e valutando le differenze individuali. Terapeuti

inesperti possono aumentare i danni sui pazienti piuttosto che diminuirli.

Limportanza delle competenze si sta dibattendo attualmente soprattutto per la

nascente figura dellesperto in traumi che si contrappone alle tradizionali figure di

esperti di salute mentale e che genera perplessit.

Supporto sociale: questa espressione si riferisce ai complessi e dinamici meccanismi

di relazioni interpersonali che proteggono il soggetto dallinsorgenza di disturbi fisici

e psichici. E stato ben individuato in letteratura il terribile bisogno di parlare che

hanno le vittime di traumi, tanto che si ipotizzata unequivalenza tra infezione e

febbre da un lato sofferenza psicologica e auto rivelazione dallaltro. Questo concetto

alla base dellintervento di supporto della crisi: avere a disposizione persone che

abbiano semplicemente la volont di ascoltare in un atteggiamento di empatia senza

peggiorare lo stato emozionale del paziente. Per misurare ladeguatezza del conforto

rivevuto/somministrato stata ideata la Crisis Support Scale, uno scala di auto

valutazione a 6 items che misura il grado di conforto ricevuto in relazione al tipo di

evento traumatico ed in quali tempi. E stato studiato che un buon numero di

interventi di supporto sono predittivi di una minore probabilit di sviluppare

comportamenti evitanti e sono inversamente proporzionali allo sviluppo successivo di


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depressione ed ansia, dimostrando con evidenza il ruolo protettivo del supporto

sociale. E quasi commovente constatare che gli esseri umani hanno cos bisogno di

affetto ed attenzioni; come i neonati se non sono amorevolmente curati presentano

gravi e persino irreparabili deficit organici e non solo del SNC, sino alla morte come

avveniva negli orfanotrofi, cos le vittime di gravi traumi necessitano di un conforto

umano che le preservi dallo sviluppare in seguito comportamenti psicopatologici

cronici. A tale proposito pu essere citata una novella di Checov, in cui un anziano

stalliere, nel giorno in cui aveva improvvisamente perso suo figlio, si era ritrovato ad

incontrare numerose persone ignare e frettolose, nessuna delle quali gli aveva offerto

la possibilit di condividere il suo immenso dolore, sino a che egli non si eraritrovato, piangente, a parlare abbracciato al collo del suo cavallo.

A parte questo intervallo letterario, le spiegazioni scientifiche che si danno al

bisogno, per quanto ovvio questo possa sembrare, di relazioni interpersonali

soprattutto nei momenti di dolore, si basano su diverse ipotesi, fra cui lattaccamento

e la solitudine. Riguardo allattaccamento, esso un bisogno insito nellanimo umano

per cui si necessita di relazioni sociali, pena la perdita della salute psicologica, anchein assenza di eventi stressanti. I traumi spesso si associano a distruttive modificazioni

della rete di relazioni sociali. Alcuni studiosi distinguono lattaccamento in sicuro,

ansioso-evitante, ansioso-ambivalente a seconda che porti a relazioni salde basate su

intimit e fiducia, oppure basate sulla paura dellintimit e della dipendenza da altri,

oppure, infine, fondate sulla gelosia e la preoccupazione di essere abbandonati. Ci

rifletterebbe nelladulto il tipo di relazione che il bambino aveva con i propri

genitori, ed ovviamente porta a sviluppare reazioni diverse in caso di traumi.

Mikulincer e coll.(42) verificarono che i soggetti con attaccamento sicuro, in seguito

allattacco missilistico irakeno sulle citt israeliane durante la guerra del Golfo,

mostravano minori livelli di ansia e richiesta di pi alti livelli di supporto sociale

rispetto alle personalit evitanti.

La solitudine pu essere distinta in emozionale e sociale, la prima deriva dalla

mancanza di un intimo attaccamento ad unaltra persona, la seconda dalla mancanza


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di una rete di rapporti sociali. Vi sono tuttavia soggetti che hanno stabilmente la

percezione della solitudine, derivante da una notevole discrepanza tra il livello di

relazioni desiderato e quello ottenuto. Ci che si pu opporre al supporto sociale

anche un sintomo stesso del DPTS cio il ritiro sociale ed il successivo ripiegamento

su di s dei pazienti, questi sono anche fattori predittivi di maggior gravit del DPTS

stesso.

Il supporto sociale unentit multifattoriale che si pu considerare distinta in:

1. emozionale, cerca di favorire nel soggetto la percezione di essere benvoluto

stimato accettato e sembra essere quello maggiormente utile di fronte ai traumi

da eventi incontrollabili2.pratico, cerca di fornire alla persona aiuti materiali

3. cognitivo, cerca di fornire consigli, nozioni, risposte; in genere ci di cui

abbisognano successivamente le vittime quando devono cercare di elaborare le

informazioni cognitive conseguenti allevento stressante.

Come sempre il tipo di aiuto deve essere calibrato sui bisogni della persona, sul

contesto e il particolare tipo di evento traumatico che ha generato la situazione diemergenza, ed anche in base ad una sequenza temporale per cui in genere le vittime

hanno bisogni diversi a seconda del tempo intercorso dallepisodio traumatico.


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CAPITOLO 2

Lesperienza di Mollica

Richard F. Mollica insegna psichiatria alla Harvard Medical School. Nel 1981 stato

tra i fondatori dell Harvard Program in Refugee Trauma, uno dei primi centri clinici

creati negli Stati Uniti per i sopravvissuti alle violenze ed alle torture di massa. In

questo capitolo cercher di descrivere quanto ho appreso dalla lettura di alcuni testi

relativi al suo lavoro.

In un suo articolo comparso su Le Scienze nel Settembre 2000 (43) Mollica spiega leragioni del suo lavoro. Il presupposto che finalmente si cominciano a prendere in

considerazione i disastrosi effetti della guerra sulla salute mentale dei civili. Sino ad

alcuni decenni fa lorientamento teorico della scienza e della morale comune di fronte

alle violenze che potevano essere inflitte a vittime innocenti, durante le guerre in

seguito a stupri o ad abusi infantili o altri eventi traumatici da cause naturali, era di

invitare il soggetto a rafforzarsi e a non pensare pi a quanto accaduto. Lattenzioneera concentrata sui disagi e le ferite fisiche , sui bisogni materiali; si faticava a vedere

bene le ferite dellanima quindi non venivano prese in considerazione perch fossero

curate. Il Disturbo Post Traumatico da Stress stato ufficialmente riconosciuto nel

1980 sul DSM III inizialmente sulla base delle osservazioni condotte sui reduci delle

guerre di Corea e Vietnam. Ma solo negli ultimi due decenni che gli studiosi hanno

preso maggiormente in considerazione le conseguenze dei conflitti sulle popolazioni

civili. Questi studi stanno rivoluzionando il modo di intervenire per arginare i danni

devastanti delle guerre.

Nel 1988 lHarvard Program in Refugee Trauma invi una squadra di psichiatri nel

maggiore dei campi profughi cambogiani ai confini con la Tailandia, il Site 2. Dei

993 ospiti intervistati, vittime di torture massacri stupri rapine devastazioni, nessuno

godeva di un supporto psicologico per fronteggiare lenorme carico di sofferenza

psichica (44). Gli effetti delle violenze di massa sulla salute mentale sono invisibili e


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si fatica a comprenderli senza una adeguata preparazione. Le differenze culturali tra i

soccorritori e le popolazioni scampate ai conflitti non ne aiutano la comprensione.

Inoltre le stesse vittime hanno difficolt e pudore a parlare delle atrocit subite, ed i

soccorritori faticano a concepire un cos grande orrore. Si instaurano una sorta di

incredulit e disinteresse difensivi da parte di chi non ha subito le medesime atrocit,

quasi a non voler accettare lidea di tanto male; ma questo costituisce unulteriore

sofferenza e motivo di solitudine per i sopravvissuti. Secondo Mollica sono almeno 6

le scoperte basilari che hanno fatto progredire la scienza nellassistenza a queste

vittime.

In primo luogo esiste un netto picco di incidenza di gravi malattie psichiatriche tra isoggetti sopravvissuti alla guerra. I progressi nellepidemiologia psichiatrica-

campionamenti casuali e rappresentativi delle popolazioni, utilizzazione di

intervistatori e sviluppo di criteri diagnostici standardizzati anche per culture diverse-

hanno fornito i primi dati affidabili. Lo studio eseguito dallHPRT sui rifugiati

cambogiani ha evidenziato livelli di depressione clinica acuta e di DPTS pari

rispettivamente al 68 e 37 per cento. Analoghe cifre si sono riscontrate tra i profughibhutanesi in Nepal e bosniaci in Croazia. Prendendo a termine di paragone la

popolazione normale, in questa le percentuali si abbassano rispettivamente al 10 e

all8 per cento.

La seconda scoperta riguarda il fatto che la natura del trauma pu essere misurata in

modo rigoroso. Di solito gli psichiatri si preoccupavano del fatto che studiare le

esperienze traumatiche in un paziente potesse provocargli ulteriori sofferenze.

Ritenevano inoltre che i pazienti fornissero resoconti imprecisi. Ma a partire dai primi

anni 80 ha preso piede una nuova corrente di idee in medicina, legata ad associazioni

quali Amnesty International. I ricercatori impegnati nel campo dei diritti umani

hanno sviluppato un metodo sistematico che combina vari tipi di esami clinici per

verificare laccuratezza dei racconti. Lo stesso Mollica racconta che nella sua

esperienza con i pazienti indocinesi ne aveva constatato lincapacit a descrivere le

atrocit subite in interviste aperte. Per questo nella sua clinica si era ricorsi ad un


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semplice strumento di screening noto come Hopkins Symptom Checkclist,

ampiamente utilizzato per la popolazione generale sin dagli anni 50. Esso

composto da una serie di domande esauribili in 15 minuti e che indagano la presenza

di sintomi come la stanchezza, i disturbi del sonno o le idee suicide. Una volta che ne

fu fornita una versione indocinese, i pazienti riuscirono a raccontare le loro reazioni

emotive senza angosce.. Una versione ulteriormente modificata di questo test,

lHarvard Trauma Question Post Traumatic Stress Disease, centra lattenzione sugli

eventi traumatici ed i sintomi tipici del DPTS. Attualmente tale questionario esiste in

pi di 25 lingue, con versioni adattate ai diversi contesti culturali.

La terza scoperta riguarda una comprensione pi approfondita, grazie anchealletnopsichiatria, del modo di concepire le malattie mentali nei paesi non

occidentali. In molte societ non sono i medici ma i guaritori tradizionali e gli anziani

che si prendono cura del disagio psichico. Tuttavia pu residuare una fetta di

popolazione che i guaritori tradizionali non riescono a trattare e i medici occidentali

misconoscono perch presenta sintomi aspecifici o sfuggenti. Per questo sono stati

fatti lavori di catalogazione dei sintomi e delle diagnosi secondo la medicina deiguaritori tradizionali, cosicch i medici occidentali possano identificare la malattia

mentale utilizzando i linguaggi locali.

La quarta scoperta si basa sullosservazione che alcune particolari esperienze

traumatiche conducono pi di altre a sviluppare depressione o DPTS. Per esempio,

nellesperienza di Mollica, tra i rifugiati cambogiani del Site 2 gli eventi

maggiormente traumatizzanti erano costituiti da percosse sulla testa, morte di

bambini per fame o per omicidio, o la prigionia; mentre la morte di soggetti adulti o

la perdita/distruzione delle proprie abitazioni non avevano lo stesso impatto

traumatico.

La quinta scoperta riguarda le modificazioni organiche cerebrali permanenti

conseguenti a stress estremi. Nei primi anni sessanta il ricercatore norvegese Leo

Eitinger e i suoi colleghi scoprirono un legame tra i traumi cranici ed i sintomi

psichiatrici fra i sopravvissuti ai campi di sterminio nazisti.. Analogamente anni dopo


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si osserv una relazione fra danni cerebrali e percosse subite dai prigionieri americani

della seconda guerra mondiale e dei conflitti coreano e vietnamita. Ole Rasmussen e

colleghi studiarono 200 vittime civili di torture, il 64% aveva danni neurologici.

Anche senza una causa fisica diretta, la sofferenza psichica pu danneggiare il

cervello. Alcuni studi disponibili sui pazienti affetti da DPTS dimostrano, per

esempio, la riduzione di volume dellIppocampo destro, come gi detto nel

precedente capitolo.

La sesta ed ultima scoperta dimostra lesistenza di una connessione tra sofferenza

mentale ed inadeguatezza sociale. Tra i rifugiati bosniaci che vivono in Croazia e che

sono seguiti dai programmi di Mollica, uno su quattro presenta inabilit sociale:incapacit di lavorare, di prendersi cura della famiglia, di partecipare ad attivit

socialmente produttive. Gli effetti a lungo termine di questi problemi mentali non

sono ancora noti. Una recente ricerca condotta su una popolazione danese ha rivelato

che le persone che erano state vittime della persecuzione nazista presentavano tassi di

disturbo post traumatico superiori alla norma nel successivo periodo di 50 anni.

Questi traumi possono avere effetti transgenerazionali: i ricercatori hanno notato tassidi disturbo mentale anche nei figli di sopravvissuti allOlocausto maggiori rispetto ad

un gruppo di confronto formato da ebrei non traumatizzati. E una questione pi che

mai aperta per cui risulterebbe rischioso azzardare spiegazioni eziologiche. Per capire

le conseguenze a lungo termine della guerra in corso uno studio longitudinale in

Bosnia ad opera di Mollica e collaboratori. La tesi di fondo che sebbene un numero

relativamente piccolo di sopravvissuti alle violenze di massa presenti malattie mentali

gravi ed in acuto tali da richiedere un intervento psichiatrico intenso, la grande

maggioranza soffra di problemi mentali di minore gravit ma di lunga durata.

Lesaurimento fisico, lodio, la sfiducia, lapatia sono una realt pervasiva che

pu perdurare a lungo minando la buona salute dellindividuo e della societ stessa di

cui fa parte, frenandone lo sviluppo sociale ed economico. Solo negli ultimi anni le

organizzazioni mondiali hanno preso atto di ci. LOMS ha pubblicato numerosi

studi e Linee Guida su come gestire programmi di interventi umanitari in zone di


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emergenza (45). La Banca Mondiale per esempio ha riconosciuto che i vecchi

modelli di sviluppo non funzionano pi per le nazioni devastate dalle guerre e che se

ne devono elaborare altri. Le agenzie umanitarie internazionali hanno messo in piedi

cliniche psichiatriche con personale locale nelle zone devastate come Cambogia e

Timor Est. In Sudafrica ed in Bosnia i medici locali sono apparsi in televisione per

spiegare alla popolazione quali problemi possono sorgere e quali siano i mezzi di

cura. Allinterno del programma di Mollica stanno nascendo microimprese per

aiutare le persone depresse a rientrare nel mondo del lavoro produttivo. Secondo le

stesse parole di Mollica, questi sforzi sono molto importanti per rompere il circolo

vizioso di letargia e desiderio di vendetta che affligge unarea sempre pi vasta delmondo.

Nel loro lavoro Mollica e lHarvard Program in Refugee Trauma (HPRT), hanno

dovuto affrontare e conciliare le diversit culturali (44), come dimostrano gli sforzi

fatti con i profughi cambogiani di valorizzare i guaritori tradizionali, gli anziani dei

villaggi e i riti dei monaci buddisti con la medicina tradizionale occidentale. Questalinea di condotta ha portato i medici occidentali dellHPRT a coniare il termine di

CED, ovvero Cambodian Categories of Emotional Distress, individuando cos le

malattie mentali e le relative conoscenze tramandate oralmente in Cambogia.

Inoltre, riconoscendo limportanza di una triplice modalit propriamente cambogiana

di prendersi cura delle malattie, stato individuato lacronimo KCBM, ovvero:

1. Kruu khmer healing practices, ovvero i guaritori tradizionali che utilizzano

erbe medicinali, amuleti, rituali, incantesimi, ecc

2. cambodian and western styles of Counselling, il counselling appunto attuato

sia dai guaritori tradizionali o dagli anziani dei villaggi, sia da medici

occidentali

3. Buddhism, la medicina dei monaci buddisti che si avvale di riti religiosi,

medicinali a base di erbe e meditazione

4. western Medication, si riferisce alla diagnosi ed ai trattamenti del DSM


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Tutto questo nello sforzo di armonizzare le differenze culturali a beneficio dei

pazienti.

Sappiamo (3) che i sintomi principali del DPTS sono sostanzialmente i medesimi in

tutte le societ umane ed etnie. Per esempio nellambito del CED, di cui abbiamo

appena parlato, il DPTS prende il nome di Tierur-na-kam ed indica la sintomatologia,

simile a quella descritta nel DSM IV, di chi stato vittima di torture o atti crudeli e

barbarici. Certo per che le differenze culturali giocano un ruolo importante

soprattutto nella manifestazione di certi sintomi piuttosto che altri. Williams,

psichiatra di un battaglione inglese stanziato nel Bruma durante la seconda guerramondiale, osserv che i militari inglesi mostravano un maggior tasso di malattie

psichiatriche rispetto ai commilitoni indiani soprattutto relativamente ai sintomi

dansia e crisi di pianto. Ci era imputabile al retaggio culturale che gli indiani

subivano considerando unonta molto grave perdere il controllo, piuttosto presso di

loro i disturbi di isteria erano maggiormente rappresenti. Anche studi sui profughi

afgani dimostrano che se la sintomatologia del DPTS consistente in grave disforia,disturbi del sonno, perdita dellappetito era manifestata da tali pazienti, non cos i

sintomi considerati socialmente inaccettabili quali crisi di pianto, sensi di colpa, idee

suicide e tentativi di suicidio.

Pure nella terapia il confronto fra diverse culture deve essere attento e proficuo: da

una parte per non ledere le vittime con atti terapeutici inadeguati alla loro sensibilit,

dallaltra per cogliere qualsiasi spunto valido da culture diverse per la trattazione del

trauma. Per esempio sono stati studiati i rituali di purificazione degli indiani

dAmerica, uno in particolare lInipi Orinare, ovvero Sweat Lodge, ovvero Dolce

Alloggio. Tale evento religioso collettivo di ringraziamento e perdono, veniva vissuto

da tutta la trib che gli attribuiva, con molta convinzione, significati di introspezione

personale, crescita spirituale ed umana, guarigione fisica e psichica attraverso un

profondo senso della collettivit. Tale rito stato studiato ed adattato in via


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sperimentale in alcune terapie di gruppo a pazienti vittime di DPTS con buoni

risultati (46).


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CAPITOLO 3

Lesperienza palestinese

Questanno, dal 18 al 23 Agosto, sono stata a Gerusalemme.

Avevo preso contatti con la Cooperazione Italiana perch desideravo fare esperienza,

seppure in cos poco tempo e proprio in quella terra cos martoriata dalla guerra, di

come si tenta di aiutare la popolazione civile rispetto ai traumi da guerra in corso.

Sono stata accolta davvero con tanta generosa amicizia dalla dr.ssa Loredana

Savarino, psicologa, e da suo marito Claudio, funzionario della Cooperazione. In

particolare Loredana stata la mia guida, con tutte le valenze che si possono dare aquesto termine, nella comprensione di cosa sia questo lavoro allestero.

Loredana responsabile di un progetto umanitario a Beit Rima, che descriver in

seguito e che principalmente diretto alla popolazione infantile.

Prima di tutto ritengo opportuno fornire una descrizione generale della situazione

palestinese avvalendomi del rapporto datato Luglio 2003: A psychosocial

assessment of palestinian children. Tale studio stato condotto da unONGpalestinese (NPA: National Plan of Action for palestinian children, nella persona del

dr Cairo Arafat) e dallONG statunitense Save the Children (nella persona del dr Nei

Boothby, professor of pubblic health alla Columbia University). Le prevedibili

ragioni per cui stato steso questo studio, sono dovute alle segnalazioni di sofferenze

psicologiche nella popolazione infantile a seguito dello scoppio della seconda

Intifada.

Lo studio stato progettato per cogliere principalmente come i bambini stessi

percepiscono la propria situazione e per fornire loro un open forum in cui esprimersi.

Nei mesi di Luglio e Agosto 2002 sono stati reclutati 1266 bambini palestinesi fra i 5

ed i 17 anni che hanno formato un campione randomizzato e stratificato di soggetti in

cui equamente erano rappresentati maschi e femmine, residenti in citt, aree rurali e

campi profughi e, infine, il 61% proveniva dai territori della West Bank mentre il

39% dalla striscia di Gaza.


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Dallascolto e dallosservazione dei bambini stato constatato che il 93% riferisce di

sentirsi esposto ad attacchi e non sicuro, temendo non solo per la propria incolumit

ma anche per quella di amici e familiari. Almeno il 48% di loro ha vissuto

personalmente situazioni di violenza armata o ne stato testimone riguardo ai propri

cari; il 21% ha dovuto lasciare la propria realt per temporanee o definitive ragioni di

sicurezza. I pi colpiti sono i bambini della striscia di Gaza rispetto ai territori della

West Bank e i bambini dei campi profughi o delle citt rispetto alle aree rurali.

Lo stress sopportato dai bambini palestinesi aumentato dalla diffusa percezione che

i loro genitori non possono sempre e comunque rispondere al loro bisogno di cura e

protezione, ci sentito dal 52% dei bambini soprattutto dai pi grandi fra loro.Oltretutto le limitazioni materiali e finanziarie e la perdita di controllo sugli eventi

esterni, rende le stesse persone che dovrebbero dare protezione ai bambini, cio i

genitori e gli insegnanti, sfiduciati, frustrati ed insicuri nelle loro capacit, impoveriti

nelle loro risorse mentali ed emotive.

In questo contesto non risulta strano constatare che 9 su 10 genitori descrivono

sintomi da reazione post traumatica nei loro bambini come incubi notturni, enuresi,aumento dellaggressivit, iperattivit, cos come calo dellattenzione e della

concentrazione. Una minoranza di genitori, 5-8%, hanno notato nei loro figli idee

ossessive di vendetta e di morte.

A dispetto delle avverse circostanze, tuttavia, in questo studio i bambini palestinesi si

sono dimostrati provvisti di resistenze psicologiche e meccanismi di difesa

evidenziati da una mantenuta fiducia nel futuro. Infatti il 70% di loro continua a

sentirsi in grado di poter migliorare la propria vita principalmente impegnandosi a

maturare da un punto di vista scolastico, ma anche personale e sociale. Inoltre il 71%

di questi ragazzi dimostra di incanalare costruttivamente le proprie energie in attivit

positive e non violente. Il 96% dei ragazzi contattati continua a vedere nellistruzione

larma pi idonea per assicurarsi un futuro migliore e per portare ad una risoluzione

non violenta delloccupazione in corso; tutto ci nonostante lallarme di genitori e

insegnanti sul calo di attenzione e concentrazione dei ragazzi.


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In maniera concomitante la scuola cresciuta dimportanza anche come social forum

e risorsa di supporto ai bambini, non ci sono altrimenti alternative per incontrarsi con

i propri coetanei in attivit ricreative ed informali. I genitori stessi non incoraggiano i

bambini ad uscire di casa temendo i pericoli dellambiente esterno. Ci molto

frustrante per i bambini che si sentono limitati nelle loro libert personali e nella

possibilit di parlare con i loro coetanei scambiandosi opinioni, cosa che appare per

loro pi importante che giocare.. Oltre a focalizzarsi sulla scuola, le altre attivit

positive in cui i bambini riversano le loro energie sono laiuto domestico ai genitori,

ed alla comunit, la partecipazione a dimostrazioni pacifiche. Il 71% dei bambini

considera importante resistere attivamente alloccupazione per lo pi concentrandosiin azioni non violente e pacifiste. Un gruppo minore (21%) si dimostra pi

concentrato sullautodifesa chiudendosi in casa e tenendosi lontano dai pericoli. Solo

una minoranza pari al 7% considera importante il sacrificio personale e violento nel

conflitto come soldati o martiri.

Per quel che riguarda i genitori, lambiente esterno cos pericoloso percepito

ovviamente come incontrollabile da loro, ma persiste il senso di dovere eresponsabilit nei confronti dei loro bambini anche se il 43% degli intervistati si

dimostra sfiduciato nella capacit di prendersi cura dei propri figli proteggendoli,

nella convinzione che superiori cambiamenti in campo politico ed economico

debbano verificarsi prima che essi riacquistino di nuovo la capacit di tutelare

appieno i propri figli. A dispetto di questa loro stessa sofferenza, la maggior parte dei

genitori consapevole dellimportanza della propria funzione di supportare i figli

alleviando i rischi di gravi danni psicologici a lungo termine. Sono quindi attenti

osservatori del cambiamento nella condotta dei loro figli che considerano una

normale reazione ad una situazione eccezionalmente grave. Al pari dei loro bambini

sono convinti dellimportanza della scuola e degli scambi reciproci fra i bambini

stessi, nonch dellimportanza di un proficuo dialogo tra genitori e figli, nonostante le

difficolt ad attuarlo. Il 65% dei genitori riporta significativi scambi con i propri figli,

attraverso il dialogo, meno soddisfacenti per un 12%, totalmente inesistenti per un


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23%. Pure sorprendente il grado di inconsapevolezza che alcuni genitori hanno

rispetto al loro ruolo di modelli per i figli, ma ci riflette il loro calo nellautostima.

Riguardo agli insegnanti, essi pure sono consapevoli dellimportanza della scuola

nellaiutare appunto i ragazzi ad adattarsi ed ad affrontare la difficile situazione che

vivono. Quasi il 90% di loro sostiene che i risultati ottenuti dagli alunni migliorano se

viene lasciato loro il tempo ed il modo di esprimere pensieri ed emozioni in classe,

oppure quando loro permesso di svolgere attivit fisiche od artistiche, o quando

hanno lopportunit di esprimere e confrontarsi con le loro stesse emozioni durante le

normali attivit scolastiche. Il 57% degli insegnanti ed il 60% dei ragazzi trovano che

il rapporto reciproco sia migliorato dallinizio dellintifada; per il 12% degliinsegnanti ed il 10% degli alunni invece i rapporti reciproci si sono deteriorati.

In accordo a questi risultati, questo studio propone un triplice intervento per

migliorare le condizioni dei bambini, agendo appunto nel sostegno diretto ai ragazzi,

ai genitori ed agli insegnanti. Nello specifico lo studio si raccomanda che:

1. i programmi ristabiliscano il pi possibile una condizione di normalit anche

coinvolgendo le realt civili, per offrire ai ragazzi occasioni ricreative, sportivee culturali

2.

sia fornito un supporto finalizzato a rendere consapevoli i ragazzi dei loro

sintomi psicologici e del loro significato, ci agendo anche sui genitori e

fornendo a questi stessi un similare supporto psicologico

3. oltre alle normali attivit scolastiche sia data lopportunit ai bambini di

trovarsi in centri dove ulteriormente sia consentito loro di crescere e ricrearsi

nel gioco e nel confronto reciproco. In aggiunta dovrebbe esser fornito un

adeguato counselling anche agli insegnanti.

In questa linea si colloca anche il progetto italiano a Beit Rima.

Questa una cittadina palestinese sita nei pressi di Gerusalemme allinterno della

West Bank, dove, prima di questultima intifada, la popolazione godeva di un buon

livello socio economico. Ora invece il crollo del turismo e delle attivit commerciali


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ha portato povert e disoccupazione come in molte altre zone palestinesi, provocando

ovviamente un generale clima di malessere, depressione, apatia e sfiducia nel futuro.

Lo scopo del progetto quello di fornire un supporto ai bambini di Beit Rima

coinvolgendo in questo alcune donne della stessa citt nel ruolo di facilitatori

(ovvero educatrici/animatrici), attraverso lapertura di un centro ricreativo.

Ho potuto visitare personalmente il centro e leggere la documentazione descrittiva di

questa iniziativa.

Questo progetto si attua attraverso tre differenti approcci:

1. ricreativo,

2.

educativo e3. terapeutico.

Il primo mira a permettere di scaricare laggressivit e le frustrazioni accumulate dai

bambini attraverso una via controllabile e positiva.

Il secondo ha come scopo di insegnare ai bambini gli strumenti e le strategie per

risolvere positivamente i conflitti ed i problemi nella prospettiva di migliorare ora ma

anche nella loro futura vita adulta, qualit di vita e relazioni sociali.Il terzo punta lattenzione sullautostima, la comunicazione, la capacit di attenzione

e di concentrazioni e i disturbi del linguaggio dei bambini.

Lattivit del centro consiste nellapertura quotidiana per 3 o 4 ore, distinte i

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