Prove di Funzionalità Respiratorie di 1° e 2° livello: pulsossimetria; test allergometrici Dr....

Prove di Funzionalit Respiratorie di 1 e 2 livello: pulsossimetria; test allergometrici Dr. Lorenzo Corbetta Direttore: Prof. L.M. Fabbri Corso Interattivo su: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE Modena 3/10/2003 Dr.ssa Valeria Porcaro, Sig. Ottavio Di Maria, Sig.ra Elisa Bonucchi TUTOR: Dr. Silvano Lodi

CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE La spirometria semplice I test funzionali di 2 livello Criteri clinico-funzionali di diagnosi differenziale LOffice Spirometry SIGNIFICATO DELLE PROVE FUNZIONALI RESPIRATORIE NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA ASMA BRONCHIALE E BPCO

La Spirometria semplice Strumenti di misurazione La misura dei Volumi polmonari statici La misura dei Volumi polmonari dinamici Il controllo di qualit Cenni di interpretazione dei risultati

SPIROMETRO: Registra le variazioni del volume polmonare nel tempo durante la respirazione tranquilla e forzata. Oggi sostituito dai pi maneggevoli spirometri elettronici.

Spirometri a volume e a flusso

La Spirometria semplice Strumenti di misurazione La misura dei Volumi polmonari statici La misura dei Volumi polmonari dinamici Il controllo di qualit Cenni di interpretazione dei risultati Rassegna di spirometrie

VOLUMI POLMONARI STATICI volume corrente - VC volume di gas inspirato ed espirato durante ciascun atto respiratorio. volume di riserva inspiratoria VRI massima quantit di gas che pu essere inspirata al termine di un'inspirazione normale. volume di riserva espiratoria VRE massima quantit di gas che pu essere espirata al termine di un'espirazione normale. capacit vitale CV quantit di gas che pu essere espulsa dai polmoni dopo un'inspirazione massima (CV = VRI + VC + VRE). capacit inspiratoria CI quantit massima di gas che pu essere inspirata a partire dal livello espiratorio di base (CI = VRI + VC). volume residuo VR quantit di gas che rimane nei polmoni al termine di un'espirazione. capacit funzionale residua CFR quantit di gas che rimane nei polmoni al livello espiratorio di riposo (CFR = VRE + VR). capacit polmonare totale CPT quantit di gas contenuta nei polmoni al termine di un'inspirazione massima (CPT = VRI + VC + VRE + VR). La spirometria lenta e la misura dei volumi e delle capacit polmonari

La Misura dei volumi polmonari Strumenti di misurazione La misura dei Volumi polmonari statici La misura dei Volumi polmonari dinamici Il controllo di qualit Cenni di interpretazione dei risultati Caso clinico simulato

Test di espirazione forzata FEV1, CVF, indice di Tiffenau Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile. Misuriamo cos : Il volume di gas emesso in un secondo (FEV1). Il volume totale di gas che pu essere emesso (CFV). Il rapporto FEV1/VC (indice di Tiffenau). t 1 sec FEV1 CVF J.B.West Fisiopatologia polmonare 1999 V

Curva Volume/Tempo : che permette di visualizzare precisamente linizio e la fine dellespirazione ed il VEMS

SPIROMETRIA: NORMALE E BPCO 5 0 1 2 3 4 123456 FVC FVC BPCO NORMALE secondiLitri FEV1FVCFEV1/FVCNormale4.1505.20080% BPCO2.3503.90060%

Curva flusso-volume E possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume espirato. La velocit di flusso aumenta fino al limite massimo della curva, ma non oltre per il fenomeno della compressione dinamica delle vie aeree. Curva flusso-volume espiratoria normale. V V 6420 J.B.West Fisiopatologia polmonare 1999

Curva flusso-volume I.V. Restrittiva Aumentate pressioni di ritorno elastico con volumi piccoli, e velocit di flusso conseguentemente ridotte. Normale il calibro delle vie aeree. I.V.Ostruttiva Pressione di ritorno statico ridotta per distruzione della componente elastica. Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante. Interpretazione della curva flusso-volume. V 6 4 20 V J.B.West Fisiopatologia polmonare 1999. V V

Curva flusso-volume inspiratoria

Modalit di esecuzione della manovra di espirazione forzata

ESECUZIONE DELLA PROVA La prova deve essere eseguita da seduti, con i piedi sul pavimento, liberando eventuali costrizioni nellabbigliamento. 1)Mettere uno stringinaso per evitare perdita di aria dal naso 2)Collegarsi al boccaglio sterile e stringerlo con forza tra le labbra per evitare perdite di aria dalla bocca. 3)Mantenere il mento leggermente elevato ed il collo leggermente in estensione.

ESECUZIONE DELLA PROVA 4. Respirare tranquillamente per alcuni secondi (questa fase puo essere evitata con gli spirometri portatili) 5. Inspirare profondamente per riempire completamente i polmoni; dopo una piccola pausa in inspirazione massimale, espirare con tutta la forza fino al completo svuotamento dei polmoni. 6. Ulteriore inspirazione, profonda e rapida, per valutare i parametri inspiratori. 7. Ripetere lesame fino ad ottenere tre prove accettabili e riproducibili secondo i criteri dell American Thoracic Society

Controllo di qualit Lattendibilit della prova condizionata da due principali parametri: - La accuratezza; cio quanto la misurazione riflette i valori reali; - - La precisione; cio la variabilit (ripetitibilit) di prove successive di uno stesso paziente ; indipendente dalla accuratezza e dipende dal paziente e dalloperatore.

I Fattori che incidono sull accuratezza e la precisione sono: - Corretta esecuzione - Qualificazione del personale - Qualit della strumentazione - Calibrazione e preparazione dello strumento - Refertazione

CRITERI DI ACCETTABILITA Inizio espirazione senza esitazioni Volume estrapolato 4 secondi in particolari casi; bambini, giovani adulti, deficit restrittivi) Espirazione completaIl test deve concludersi con un platea di almeno 1 secondo ( a flusso costante< 0,03 l/sec ) Assenza di artefattiTosse, chiusura della glottide, sforzo variabile CRITERIO DI RIPRODUCIBILITA Almeno tre prove accettabili su un massimo di otto secondo il criterio che le due FVC e i due VEMS pi elevati non differiscano pi di 200 ml. Standardisation of Spirometry 1994 Update Am J Respir Crit Care Med, 152: 1107-1136, 1995 Controllo di qualit

Tosse Arresto espirazione prima di 6 Chiusura della glottide Partenza lenta dellespirazione Curve Flusso/volume scorrette

Controllo di qualit Gli operatori La spirometria deve essere eseguita da operatori specializzati che abbiano effettuato un corso di addestramento, al termine del quale devono possedere: 1. capacit nel dimostrare ed eseguire la prova al paziente; 2. abilit nel valutare la correttezza dellesecuzione della prova. Per la formazione degli operatori lATS raccomanda un periodo di formazione di almeno 6 mesi ma tale periodo puo essere notevolmente abbreviato per il personale sanitario gi esperto della materia e con corsi intensivi.

Controllo di qualit Qualificazione degli operatori Le raccomandazioni per la formazione di operatori sono: 1. almeno 4 ore di corso teorico sulla metodica e su argomenti inerenti 2. almeno 4 ore di prove pratiche con istruttori qualificati 3. esecuzione di almeno 50 spirometrie corrette e verificate 4. verifica periodica per alcuni mesi

SEQUENZA DELLA VALUTAZIONE DELLA SPIROMETRIA Valutazione della morfologia delle Curve volume-tempo e flusso-volume per il riscontro di deficit funzionali e per il controllo di qualit della prova. Valutazione della Capacit Vitale (CV) e/o della Capacit Vitale Forzata (CVF): se inferiore al 5 percentile o al 90% del valore teorico indica un deficit restrittivo di vario grado.

SEQUENZA DELLA VALUTAZIONE DELLA SPIROMETRIA 3. Valutazione del rapporto VEMS/CVF : se inferiore a 70 come valore assoluto o, pi precisamente, inferiore all88% del teorico per gli uomini e 89% del teorico per le donne indica un deficit ostruttivo 4.Valutazione della riduzione percentuale del VEMS rispetto al valore teorico per classificazione di gravit. 5. Valutazione del valore assoluto del VEMS per il monitoraggio nel tempo della malattia.

Test di espirazione forzata Interpretazione del test di espirazione forzata Indici FunzionaliIncapacit ventilatoria di tipo restrittivo Incapacit ventilatoria di tipo ostruttivo CVFDiminuitaNormale o diminuita FEV1Diminuito in modo proporzionale alla CVF Diminuito pi della CVF Rapporto FEV1 / CVF X 100 NormaleDiminuito Gunella Fisiopatologia Respiratoria 1996

Test di espirazione forzata insufficienza ventilatoria di tipo Ostruttivo di tipo Restrittivo Asma Bronchite cronica Enfisema Patologie della gabbia toracica Patologie neuromuscolari Lesioni occupanti spazio Fibrosi polmonare J.B.West Fisiopatologia polmonare 1999

Volumi polmonari statici Definizione: TLC: volume globale dellapparato respiratorio al termine di una inspirazione massimale lenta. RV: volume gassoso contenuto nellapparato respiratorio al termine di una espirazione massimale lenta. CFR : volume assunto dallapparato respiratorio in assenza di ogni azione della muscolatura volontaria. CV VRI VRE TLC RV CFR J.B.West Fisiopatologia polmonare 1999 CV VRE VRI VC

Test di reversibilit PRE-B2 FAST ACTING Insuff. Ventilatoria di tipo ostruttivo POST-B2 FAST ACTING Dopo somministrazione di B2 agonista il FEV1 aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale : INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO REVERSIBILE. Se FEV1 torna a valori normali ( > 80% del predetto): INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. 6420 V Valutazione della reversibilit dellostruzione. V

Test di ipereattivit Valuatazione della ipereattivit bronchiale aspecifica nellasma Valuta la risposta bronchiale a vari stimoli: Metacolina Esercizio fisico Nebbia. V 6420 V TDoseFEV1- % 3-300.52.58- 6 3-900.52.85- 4 4-3012.56-7 4-9012.59- 6 5-3022.46- 9 5-9022.40-11 6-3042.03-26

Volumi polmonari statici Misurazione Diluizione dell elio Si collega il paziente, allo spirometro al termine di una espirazione lenta (volume polmonare = CFR). Sono noti il volume del circuito e la concentrazione iniziale di elio (V1 e C1 ). Si fa respirare il paziente fino ad ottenere una omogenea distribuzione del gas e qundi si misura la concentrazione finale di elio (C2). CFR= V1 x ( C1-C2 / C2 ) VR= CFR-VRE Pletismografia corporea

COPD and Asthma are Different Diseases COPD Asthma Wheezy bronchitis 10% Affects the elderly, especially smokers Progressive Partially reversible with treatment Affects all ages, including children Episodic course Fully reversible with treatment Neutrophils, CD8+ve, Tc1 Eosinophils, mast cells, CD4+ Th2 Barnes, 1998

ASMAAllergeniBPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO COMPLETAMENTEREVERSIBILECOMPLETAMENTEIRREVERSIBILE

Ostruzione delle vie aeree Bronchite cronica ostruttiva Asma bronchiale Enfisema

DIFFERENZE FRA ASMA E BPCO ESAMI STRUMENTALI

SPIROMETRIA: NORMALE E OSTRUTTIVO 5 0 1 2 3 4 123456 FVC FVC OSTRUTTIVO NORMALE secondiLitri FEV1FVCFEV1/FVCNormale4.1505.20080% BPCO2.3503.90060%

L.F F 57 ANNI 145cm 43kg 9/03/99

M. Z F 64 ANNI 163cm 71kg

DIFFERENZE FRA ASMA E BPCO ESAMI SUPPLEMENTARI

Le linee-guida consigliano di eseguire le indagini funionali respiratorie sono ritenute essenziali per la diagnosi ed il monitoraggio dellasma come la glicemia per il diabete mellito e la misura della pressione nellipertensione arteriosa

Spirometry in Primary Care Practice* The Importance of Quality Assurance and the Impact of Spirometry Workshops Tam Eaton, MBChB; Steve Withy, MSc; Jeffrey E. Garrett, MBChB; Jill Mercer; Robert M. L. Whitlock, MBChB; and Harry H. Rea, MBChB (Chest. 1999;116:416-423.)

SPIROMETRY IN PRIMARY CARE PRACTICE Eaton T, Withi S. Rea H.H.: Chest 116: 416-423, 1999 e commento di j l. Hankinson

Societ Italiana di Medicina Generale (S.I.M.G.) Asthma and COPD Research Centre Director: Prof. Leonardo M. Fabbri PROGETTO EDUCAZIONALE DI COLLABORAZIONE TRA SPECIALISTA PNEUMOLOGO E MEDICO DI MEDICINA GENERALE per la divulgazione di linee-guida diagnostico-terapeutiche su asma e BPCO e sullimplementazione in medicina generale di spirometro e questionario respiratorio

Pilot VEMS Project - Modello operativo Analisi statistica 2. ESECUZIONE SPIROMETRIA E RACCOLTA DATI CLINICI AMBULATORIO MMG SPECIALISTA 3. REPORT spirometria e scheda clinica via modem 1. FORMAZIONE SU SPIROMETRIA E L.G. Immediato feedback Seminari Audit Data Center SERVER 4. CONTROLLO SPIROMETRIA E DATI CLINICI PAZIENTE

DIAGNOSI DI ASMA, BPCO E B.C. PRIMA E DOPO VALUTAZIONE NELLAMBULATORIO DEL MMG * < 0,01 ** < 0.001 ** * *

CONTROLLO DI QUALITA (ATS Criteria, 1995) Accettabile: completo rispetto criteri ATS; Parzialmente accettabile: assenza di 1 criterio che non ha influenzato la diagnosi finale Non accettabile: assenza di + di 1 criterio che ha influenzato la diagnosi finale

Confronto delle medie di punteggio del controllo di qualit delle spirometrie nelle 3 prove effettuato dai MMG 1.accettabile e riproducibile 2.parzialmente accettabile 3. Da rivalutare 4. Non accettabile

Qualera la tua opinione nei confronti della spirometria prima dello studio?

Ogni studio dovr disporre di uno spirometro, di un elettrocardiografo e degli altri strumenti per poter effettuare diagnosi di base.

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