Prove di Funzionalit Respiratorie di 1 e 2 livello:
pulsossimetria; test allergometrici Dr. Lorenzo Corbetta Direttore:
Prof. L.M. Fabbri Corso Interattivo su: MALATTIE RESPIRATORIE
OSTRUTTIVE Modena 3/10/2003 Dr.ssa Valeria Porcaro, Sig. Ottavio Di
Maria, Sig.ra Elisa Bonucchi TUTOR: Dr. Silvano Lodi
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CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE La
spirometria semplice I test funzionali di 2 livello Criteri
clinico-funzionali di diagnosi differenziale LOffice Spirometry
SIGNIFICATO DELLE PROVE FUNZIONALI RESPIRATORIE NELLA DIAGNOSI
DIFFERENZIALE TRA ASMA BRONCHIALE E BPCO
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CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE La
spirometria semplice I test funzionali di 2 livello Criteri
clinico-funzionali di diagnosi differenziale LOffice Spirometry
SIGNIFICATO DELLE PROVE FUNZIONALI RESPIRATORIE NELLA DIAGNOSI
DIFFERENZIALE TRA ASMA BRONCHIALE E BPCO
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La Spirometria semplice Strumenti di misurazione La misura dei
Volumi polmonari statici La misura dei Volumi polmonari dinamici Il
controllo di qualit Cenni di interpretazione dei risultati
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SPIROMETRO: Registra le variazioni del volume polmonare nel
tempo durante la respirazione tranquilla e forzata. Oggi sostituito
dai pi maneggevoli spirometri elettronici.
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Spirometri a volume e a flusso
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La Spirometria semplice Strumenti di misurazione La misura dei
Volumi polmonari statici La misura dei Volumi polmonari dinamici Il
controllo di qualit Cenni di interpretazione dei risultati Rassegna
di spirometrie
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VOLUMI POLMONARI STATICI volume corrente - VC volume di gas
inspirato ed espirato durante ciascun atto respiratorio. volume di
riserva inspiratoria VRI massima quantit di gas che pu essere
inspirata al termine di un'inspirazione normale. volume di riserva
espiratoria VRE massima quantit di gas che pu essere espirata al
termine di un'espirazione normale. capacit vitale CV quantit di gas
che pu essere espulsa dai polmoni dopo un'inspirazione massima (CV
= VRI + VC + VRE). capacit inspiratoria CI quantit massima di gas
che pu essere inspirata a partire dal livello espiratorio di base
(CI = VRI + VC). volume residuo VR quantit di gas che rimane nei
polmoni al termine di un'espirazione. capacit funzionale residua
CFR quantit di gas che rimane nei polmoni al livello espiratorio di
riposo (CFR = VRE + VR). capacit polmonare totale CPT quantit di
gas contenuta nei polmoni al termine di un'inspirazione massima
(CPT = VRI + VC + VRE + VR). La spirometria lenta e la misura dei
volumi e delle capacit polmonari
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La Misura dei volumi polmonari Strumenti di misurazione La
misura dei Volumi polmonari statici La misura dei Volumi polmonari
dinamici Il controllo di qualit Cenni di interpretazione dei
risultati Caso clinico simulato
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Test di espirazione forzata FEV1, CVF, indice di Tiffenau Dopo
aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si
fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria
possibile. Misuriamo cos : Il volume di gas emesso in un secondo
(FEV1). Il volume totale di gas che pu essere emesso (CFV). Il
rapporto FEV1/VC (indice di Tiffenau). t 1 sec FEV1 CVF J.B.West
Fisiopatologia polmonare 1999 V
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Curva Volume/Tempo : che permette di visualizzare precisamente
linizio e la fine dellespirazione ed il VEMS
Curva flusso-volume E possibile rappresentare la manovra di
espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si
riportano il flusso istantaneo ed il volume espirato. La velocit di
flusso aumenta fino al limite massimo della curva, ma non oltre per
il fenomeno della compressione dinamica delle vie aeree. Curva
flusso-volume espiratoria normale. V V 6420 J.B.West Fisiopatologia
polmonare 1999
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Curva flusso-volume I.V. Restrittiva Aumentate pressioni di
ritorno elastico con volumi piccoli, e velocit di flusso
conseguentemente ridotte. Normale il calibro delle vie aeree.
I.V.Ostruttiva Pressione di ritorno statico ridotta per distruzione
della componente elastica. Ostruzione delle vie aeree da
secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di
trazione del parenchima circostante. Interpretazione della curva
flusso-volume. V 6 4 20 V J.B.West Fisiopatologia polmonare 1999. V
V
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Curva flusso-volume inspiratoria
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Modalit di esecuzione della manovra di espirazione forzata
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ESECUZIONE DELLA PROVA La prova deve essere eseguita da seduti,
con i piedi sul pavimento, liberando eventuali costrizioni
nellabbigliamento. 1)Mettere uno stringinaso per evitare perdita di
aria dal naso 2)Collegarsi al boccaglio sterile e stringerlo con
forza tra le labbra per evitare perdite di aria dalla bocca.
3)Mantenere il mento leggermente elevato ed il collo leggermente in
estensione.
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ESECUZIONE DELLA PROVA 4. Respirare tranquillamente per alcuni
secondi (questa fase puo essere evitata con gli spirometri
portatili) 5. Inspirare profondamente per riempire completamente i
polmoni; dopo una piccola pausa in inspirazione massimale, espirare
con tutta la forza fino al completo svuotamento dei polmoni. 6.
Ulteriore inspirazione, profonda e rapida, per valutare i parametri
inspiratori. 7. Ripetere lesame fino ad ottenere tre prove
accettabili e riproducibili secondo i criteri dell American
Thoracic Society
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La Misura dei volumi polmonari Strumenti di misurazione La
misura dei Volumi polmonari statici La misura dei Volumi polmonari
dinamici Il controllo di qualit Cenni di interpretazione dei
risultati Caso clinico simulato
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Controllo di qualit Lattendibilit della prova condizionata da
due principali parametri: - La accuratezza; cio quanto la
misurazione riflette i valori reali; - - La precisione; cio la
variabilit (ripetitibilit) di prove successive di uno stesso
paziente ; indipendente dalla accuratezza e dipende dal paziente e
dalloperatore.
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I Fattori che incidono sull accuratezza e la precisione sono: -
Corretta esecuzione - Qualificazione del personale - Qualit della
strumentazione - Calibrazione e preparazione dello strumento -
Refertazione
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CRITERI DI ACCETTABILITA Inizio espirazione senza esitazioni
Volume estrapolato 4 secondi in particolari casi; bambini, giovani
adulti, deficit restrittivi) Espirazione completaIl test deve
concludersi con un platea di almeno 1 secondo ( a flusso
costante< 0,03 l/sec ) Assenza di artefattiTosse, chiusura della
glottide, sforzo variabile CRITERIO DI RIPRODUCIBILITA Almeno tre
prove accettabili su un massimo di otto secondo il criterio che le
due FVC e i due VEMS pi elevati non differiscano pi di 200 ml.
Standardisation of Spirometry 1994 Update Am J Respir Crit Care
Med, 152: 1107-1136, 1995 Controllo di qualit
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Tosse Arresto espirazione prima di 6 Chiusura della glottide
Partenza lenta dellespirazione Curve Flusso/volume scorrette
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Controllo di qualit Gli operatori La spirometria deve essere
eseguita da operatori specializzati che abbiano effettuato un corso
di addestramento, al termine del quale devono possedere: 1. capacit
nel dimostrare ed eseguire la prova al paziente; 2. abilit nel
valutare la correttezza dellesecuzione della prova. Per la
formazione degli operatori lATS raccomanda un periodo di formazione
di almeno 6 mesi ma tale periodo puo essere notevolmente abbreviato
per il personale sanitario gi esperto della materia e con corsi
intensivi.
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Controllo di qualit Qualificazione degli operatori Le
raccomandazioni per la formazione di operatori sono: 1. almeno 4
ore di corso teorico sulla metodica e su argomenti inerenti 2.
almeno 4 ore di prove pratiche con istruttori qualificati 3.
esecuzione di almeno 50 spirometrie corrette e verificate 4.
verifica periodica per alcuni mesi
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La Misura dei volumi polmonari Strumenti di misurazione La
misura dei Volumi polmonari statici La misura dei Volumi polmonari
dinamici Il controllo di qualit Cenni di interpretazione dei
risultati Caso clinico simulato
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SEQUENZA DELLA VALUTAZIONE DELLA SPIROMETRIA Valutazione della
morfologia delle Curve volume-tempo e flusso-volume per il
riscontro di deficit funzionali e per il controllo di qualit della
prova. Valutazione della Capacit Vitale (CV) e/o della Capacit
Vitale Forzata (CVF): se inferiore al 5 percentile o al 90% del
valore teorico indica un deficit restrittivo di vario grado.
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SEQUENZA DELLA VALUTAZIONE DELLA SPIROMETRIA 3. Valutazione del
rapporto VEMS/CVF : se inferiore a 70 come valore assoluto o, pi
precisamente, inferiore all88% del teorico per gli uomini e 89% del
teorico per le donne indica un deficit ostruttivo 4.Valutazione
della riduzione percentuale del VEMS rispetto al valore teorico per
classificazione di gravit. 5. Valutazione del valore assoluto del
VEMS per il monitoraggio nel tempo della malattia.
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Test di espirazione forzata Interpretazione del test di
espirazione forzata Indici FunzionaliIncapacit ventilatoria di tipo
restrittivo Incapacit ventilatoria di tipo ostruttivo
CVFDiminuitaNormale o diminuita FEV1Diminuito in modo proporzionale
alla CVF Diminuito pi della CVF Rapporto FEV1 / CVF X 100
NormaleDiminuito Gunella Fisiopatologia Respiratoria 1996
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Test di espirazione forzata insufficienza ventilatoria di tipo
Ostruttivo di tipo Restrittivo Asma Bronchite cronica Enfisema
Patologie della gabbia toracica Patologie neuromuscolari Lesioni
occupanti spazio Fibrosi polmonare J.B.West Fisiopatologia
polmonare 1999
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CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE La
spirometria semplice I test funzionali di 2 livello Criteri
clinico-funzionali di diagnosi differenziale LOffice Spirometry
SIGNIFICATO DELLE PROVE FUNZIONALI RESPIRATORIE NELLA DIAGNOSI
DIFFERENZIALE TRA ASMA BRONCHIALE E BPCO
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Volumi polmonari statici Definizione: TLC: volume globale
dellapparato respiratorio al termine di una inspirazione massimale
lenta. RV: volume gassoso contenuto nellapparato respiratorio al
termine di una espirazione massimale lenta. CFR : volume assunto
dallapparato respiratorio in assenza di ogni azione della
muscolatura volontaria. CV VRI VRE TLC RV CFR J.B.West
Fisiopatologia polmonare 1999 CV VRE VRI VC
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Test di reversibilit PRE-B2 FAST ACTING Insuff. Ventilatoria di
tipo ostruttivo POST-B2 FAST ACTING Dopo somministrazione di B2
agonista il FEV1 aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore
basale : INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO REVERSIBILE.
Se FEV1 torna a valori normali ( > 80% del predetto):
INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE
REVERSIBILE. 6420 V Valutazione della reversibilit dellostruzione.
V
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Test di ipereattivit Valuatazione della ipereattivit bronchiale
aspecifica nellasma Valuta la risposta bronchiale a vari stimoli:
Metacolina Esercizio fisico Nebbia. V 6420 V TDoseFEV1- %
3-300.52.58- 6 3-900.52.85- 4 4-3012.56-7 4-9012.59- 6 5-3022.46- 9
5-9022.40-11 6-3042.03-26
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Volumi polmonari statici Misurazione Diluizione dell elio Si
collega il paziente, allo spirometro al termine di una espirazione
lenta (volume polmonare = CFR). Sono noti il volume del circuito e
la concentrazione iniziale di elio (V1 e C1 ). Si fa respirare il
paziente fino ad ottenere una omogenea distribuzione del gas e
qundi si misura la concentrazione finale di elio (C2). CFR= V1 x (
C1-C2 / C2 ) VR= CFR-VRE Pletismografia corporea
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CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE La
spirometria semplice I test funzionali di 2 livello Criteri
clinico-funzionali di diagnosi differenziale LOffice Spirometry
SIGNIFICATO DELLE PROVE FUNZIONALI RESPIRATORIE NELLA DIAGNOSI
DIFFERENZIALE TRA ASMA BRONCHIALE E BPCO
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COPD and Asthma are Different Diseases COPD Asthma Wheezy
bronchitis 10% Affects the elderly, especially smokers Progressive
Partially reversible with treatment Affects all ages, including
children Episodic course Fully reversible with treatment
Neutrophils, CD8+ve, Tc1 Eosinophils, mast cells, CD4+ Th2 Barnes,
1998
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ASMAAllergeniBPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T
CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO
COMPLETAMENTEREVERSIBILECOMPLETAMENTEIRREVERSIBILE
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Ostruzione delle vie aeree Bronchite cronica ostruttiva Asma
bronchiale Enfisema
Le linee-guida consigliano di eseguire le indagini funionali
respiratorie sono ritenute essenziali per la diagnosi ed il
monitoraggio dellasma come la glicemia per il diabete mellito e la
misura della pressione nellipertensione arteriosa
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CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE La
spirometria semplice I test funzionali di 2 livello Criteri
clinico-funzionali di diagnosi differenziale LOffice Spirometry
SIGNIFICATO DELLE PROVE FUNZIONALI RESPIRATORIE NELLA DIAGNOSI
DIFFERENZIALE TRA ASMA BRONCHIALE E BPCO
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Spirometry in Primary Care Practice* The Importance of Quality
Assurance and the Impact of Spirometry Workshops Tam Eaton, MBChB;
Steve Withy, MSc; Jeffrey E. Garrett, MBChB; Jill Mercer; Robert M.
L. Whitlock, MBChB; and Harry H. Rea, MBChB (Chest.
1999;116:416-423.)
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SPIROMETRY IN PRIMARY CARE PRACTICE Eaton T, Withi S. Rea H.H.:
Chest 116: 416-423, 1999 e commento di j l. Hankinson
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Societ Italiana di Medicina Generale (S.I.M.G.) Asthma and COPD
Research Centre Director: Prof. Leonardo M. Fabbri PROGETTO
EDUCAZIONALE DI COLLABORAZIONE TRA SPECIALISTA PNEUMOLOGO E MEDICO
DI MEDICINA GENERALE per la divulgazione di linee-guida
diagnostico-terapeutiche su asma e BPCO e sullimplementazione in
medicina generale di spirometro e questionario respiratorio
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Pilot VEMS Project - Modello operativo Analisi statistica 2.
ESECUZIONE SPIROMETRIA E RACCOLTA DATI CLINICI AMBULATORIO MMG
SPECIALISTA 3. REPORT spirometria e scheda clinica via modem 1.
FORMAZIONE SU SPIROMETRIA E L.G. Immediato feedback Seminari Audit
Data Center SERVER 4. CONTROLLO SPIROMETRIA E DATI CLINICI
PAZIENTE
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DIAGNOSI DI ASMA, BPCO E B.C. PRIMA E DOPO VALUTAZIONE
NELLAMBULATORIO DEL MMG * < 0,01 ** < 0.001 ** * *
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CONTROLLO DI QUALITA (ATS Criteria, 1995) Accettabile: completo
rispetto criteri ATS; Parzialmente accettabile: assenza di 1
criterio che non ha influenzato la diagnosi finale Non accettabile:
assenza di + di 1 criterio che ha influenzato la diagnosi
finale
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Confronto delle medie di punteggio del controllo di qualit
delle spirometrie nelle 3 prove effettuato dai MMG 1.accettabile e
riproducibile 2.parzialmente accettabile 3. Da rivalutare 4. Non
accettabile
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Qualera la tua opinione nei confronti della spirometria prima
dello studio?
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Ogni studio dovr disporre di uno spirometro, di un
elettrocardiografo e degli altri strumenti per poter effettuare
diagnosi di base.