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FICHA DE AVALIAÇÃO

OSTEOPATIA

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AVALIAÇÃO OSTEOPATIA

1. DADOS PESSOAIS

NOME:_______________________________ Idade: ______ Sexo: F M

ENDEREÇO: ______________________________ Telefone:Estado Civil: __________________ Escolaridade:Profissão:

2. ANAMNESEQueixa Principal:Queixa secundária:

Bebida Alcoólica:S N Diariamente Socialmente

Fumo:S N Mais de 10 ao dia 1 a 5 ao dia Ocasionalmente

 Atividade Física:S N Qual(is):Quantas vezes por semana:

Tipo de AlimentaçãoCafé da Manhã:

 Almoço:Jantar:Lanches:

Distúrbios Circulatórios:S N Qual(is):

Distúrbios Emocionais:S N Qual(is):

Menopausa: _____ Menarca: _____ Menstruação: Regular Irregular Nº de Gestações: ______ Nº de Filhos: ______ Nº de Abortos:Medicamentos:

História Clínica e Antecedentes:

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3. EXAME FÍSICO

a. Inspeção

Inspeção EstáticaVista Anterior:

Vista Lateral:

Vista Posterior:

 Inspeção Dinâmica

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Inclinação para olado esquerdo

Inclinação paratrás

Rotação para olado esquerdo

Rotação para olado direito

Inclinação para olado direito

Obs: Definir padrões de dor no Teste de Mobilidade Global

Palpação Estática

Palpação Dinâmica e Testes Osteopáticos

Testes Ortopédicos

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Exames Complementares

 Análise do Sistema Nervoso

Slump

Plexo Braquial

Sistema Estabilizador 

Sistema Visceral

Crânio

D

D

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

E

E

Ciático

Mediano

Ciático

Mediano

Crural

Ulnar 

Crural

Ulnar 

Obturador 

 Axilar 

Radial

Musculocutâneo Musculocutâneo

Obturador 

 Axilar 

Radial

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 ___________________  Assinatura do Paciente

 _______________________ Fisioterapeuta ResponsávelCREFITO

Cadeia Lesional

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TRATAMENTO E EVOLUÇÃO

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____ Tratamento:

Evolução:

 Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____ Tratamento:

Evolução:

 Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____ Tratamento:

Evolução:

 Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____ Tratamento:

Evolução:

 Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____ Tratamento:

Evolução:

 Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____ Tratamento:

Evolução:

 Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____ Tratamento:

Evolução:

 Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____ Tratamento:

Evolução:

 Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____ Tratamento:

Evolução:

 Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____ Tratamento:

Evolução:

 Assinatura do Paciente