PROGETTO RIORGANIZZATIVO IN UNA UNITA’ OPERATIVA …opicomo.it/documenti/tesi_master_mod...

0

PROGETTO RIORGANIZZATIVO IN UNA UNITA’ OPERATIVA DI

PNEUMOLOGIA: DA UN MODELLO ORGANIZZATIVO PER COMPITI AD UN

MODELLO ORGANIZZATIVO PER SETTORI CON PRESA IN CARICO

DELL’ UTENTE

Autore

Meneghello Barbara

Docenti referenti: Prof. R. Zanotti Dott.ssa A.Greggio

Padova,15 dicembre 2007

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA

Facoltà di Medicina e Chirurgia

MASTER UNIVERSITARIO DI I LIVELLO

COORDINAMENTO INFERMIERISTICO ED OSTETRICO

a.a. 2006-2007

1

INDICE

ABSTRACT pag. 3

PREMESSA pag. 4

CONTESTO ASSISTENZIALE DI RIFERIMENTO pag. 5

ANALISI ORGANIZZATIVA DELL’UNITA’ DI PNEUMOLOGIA P RESIDIO DI CITTADELLA

AREE PROBLEMATICHE pag. 8

1. DEFINIZIONE DEL PROBLEMA pag. 10

1.1 Descrizione del problema e del contesto; pag. 11

1.2 Analisi del problema; pag. 11

1.2.2 Cause: Diagramma di Ishikawa; pag. 13

1.3 Dati ed indicatori sui fenomeni del problema; pag. 14

1.4 Rilevanza del problema nel contesto e per la professione; pag. 14

1. INDIVIDUAZIONE DEGLI OBIETTIVI ATTESI pag. 15

Obiettivo generale; pag. 15

Obiettivi specifici; pag. 15

2.1 Risultati attesi dal progetto; pag. 16

3. STRATEGIE/INTERVENTI pag. 17

3.1 Alternative d’azione/intervento esplorate, direttamente mirate agli obiettivi; pag. 17

3.2 Costi e benefici delle alternative esplorate; pag. 17

3.3 Alternativa scelta; pag. 18

3.4 Interventi di supporto; pag. 19

3.5 Piano operativo delle attività (GANTT); pag. 21

4. FATTIBILITA’ DEL PROGETTO pag. 22

4.1 Risorse aggiuntive e risparmio di risorse; pag. 22

4.2 Ostacoli collegati con la disponibilità /attivabilità delle risorse aggiuntive; pag. 22

2

5. MODALITA' DI CONTROLLO DEL PROCESSO ATTUATO pag. 23

5.1 Indicatori di verifica/valutazione; pag. 23

5.2 Modalità e tempi della verifica/valutazione; pag. 24

CONCLUSIONI pag. 24

ALLEGATI

1. ANALISI ORGANIZZATIVA DELL’U.O. DI PNEUMOLOGIA

Griglia raccolta dati; pag. 26

Piantina reparto; pag. 32

Distribuzione oraria delle attività; pag. 43

Rischio clinico; pag. 50

2. RUOLO AGITO DEL COORDINATORE pag. 51

3. MODELLI ORGANIZZATIVI

Modello Funzionale; pag. 53

Piccole Equipe; pag. 55

Primary Nursing; pag. 57

Per “settore “; pag. 59

Gestione del Caso; pag. 60

4. CLASSI DELLE ATTIVITA’ INFERMIERISTICHE DI “ASSI STENZA AVANZATA “E “DI BASE”

Assistenza Avanzata ; pag. 63

Assistenza “di Base .“ pag. 64

5. PROCESSO DI ATTRIBUZIONE pag. 65 6. GRAFICI DEI RISULTATI DEL QUESTIONARIO- INTERVIS TA AGLI INFERMIERI

DELL’UNITA’ OPERATIVA DI PNEUMOLOGIA DI CITTADELLA pag. 68

BIBLIOGRAFIA pag. 69

3

ABSTRACT Dopo un’attenta analisi svolta presso il reparto di Pneumologia dell’ULSS 15, sono stati rilevati alcuni

punti di debolezza, alcuni di articolata soluzione ed altri verso i quali si ritiene più fattibile l’attivazione

di specifici piani di miglioramento.

All’interno del reparto vige ancora un modello assistenziale per compiti basato sulla routine.

L’elaborato di questa tesi consiste nel progettare un modello assistenziale di miglioramento, mediante

un cambiamento del modello organizzativo, che può rappresentare un’occasione per ritrovare

motivazioni e stimoli persi con il tempo, e che si impone a noi come un dovere. Un contributo decisivo

in questo senso l’ha dato il profilo professionale e la legge 251/2000 all’art.1 stabilendo che gli

infermieri e le ostetriche “agiscono con autonomia professionale” e “devono utilizzare metodologie di

pianificazione dell’assistenza”. La classica metodologia per compiti deve essere abbandonata poiché,

riducendo l’assistenza ad una serie di azioni, comporta la perdita della visione globale dei bisogni

dell’assistito. Tale organizzazione di lavoro, non consente di realizzare un’assistenza personalizzata, né

di valutare l’efficacia degli interventi assistenziali erogati.

L’obiettivo principale dell’elaborato che segue è cercare di rilevare il livello di qualità e performance

del management infermieristico nella propria realtà , sostituendo un modello assistenziale per compiti

con un modello assistenziale organizzato per settori che mira alla centralità del paziente basandosi sul

principio della “presa in carico”. Le strategie e gli interventi da attuare per implementare tale

cambiamento sono: la definizione degli ambiti di competenza e delle attività improprie di ogni

operatore, l’inserimento dell’OSS e lo sviluppo di uno strumento in modo da personalizzare

l’assistenza come ad esempio la cartella integrata. La scelta del modello più idoneo è stata fatta dopo

un’analisi delle risorse disponibili e considerando i probabili ostacoli che si possono presentare, dovuti

essenzialmente alle possibili resistenze da parte del personale nel lasciare il modello in uso, dove la

responsabilità è limitata, per uno nuovo dove il professionista agisce in autonomia.

4

PREMESSA

Il cambiamento è un processo che richiede, perchè vada nella direzione desiderata, visione chiara e valide

strategie di governo del processo stesso.

Nell’assistenza ospedaliera tradizionale del nostro Paese tre elementi hanno sempre distinto l’attività

professionale degli operatori non medici :

� La spersonalizzazione dell’operatore, per un’attività assistenziale non collegabile ad un risultato, ma solo a

singoli interventi;

� L’appiattimento della professionalità su tecnicismo e genericità operativa delle routine assistenziali

tradizionali dell’ambiente ospedaliero;

� L’assenza di percorsi post- base di differenziazione della competenza e responsabilità professionale che

colleghi la formazione alla carriera nella clinica dell’assistenza.

Per questi e altri motivi, la difficoltà primaria per introdurre innovazioni nell’assistenza è principalmente

culturale e poi organizzativa, emergono, infatti, rigidità professionali trasversali alle categorie e stereotipie di

ruolo che resistono ed entrano in conflitto con i cambiamenti, evidenziando la permanenza di modelli non più

adeguati ai tempi. (Zanotti 2003)1

Il sapere dell’infermiere deve essere agito mediante l’elaborazione di percorsi assistenziali, attraverso i quali

pianificare l’assistenza da erogare per il raggiungimento di obiettivi, che rispondono ai reali bisogni dei pazienti,

e sulla base del sapere specifico della disciplina infermieristica. (D.M.739/94)2 (Lg. 251/2000)3

Ma ciò non è sufficiente, solo “lavorando insieme” con tutte le altre figure professionali è possibile soddisfare i

bisogni del paziente nella sua globalità, creando dei percorsi assistenziali comuni, dove ognuno porta il proprio

contributo attivo, pur nel rispetto delle reciproche competenze ed autonomie professionali.

Guidare pertanto e sostenere un cambiamento organizzativo nell’assistenza è sicuramente una grossa impresa. 1 Zanotti, R. (2003) Uso ottimale delle risorse. Infermiere ed OTAA nella nuova organizzazione dell’assistenza. Padova. Edizioni Summa 2 Ministero della Sanità DM n°739 14 Settembre1994 Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere 3 - Legge n° 251 del 10 Agosto 2000 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica.

5

CONTESTO ASSISTENZIALE DI RIFERIMENTO

ANALISI ORGANIZZATIVA DELL’UNITA’ OPERATIVA DI PNEU MOLOGIA PRESIDIO DI

CITTADELLA

L'Azienda U.L.S.S 15 è articolata nei due Presidi Ospedalieri: Cittadella e Camposampiero, l’ambito territoriale

dell’ULSS 15 comprende 28 comuni con una popolazione di 241.225 abitanti al 31/12/2006 ed una estensione di

582 Kmq. Con un indice di vecchiaia del 104.0%, indice di invecchiamento del 16.55 % e indice di dipendenza

anziani del 24.43 %.

L’ unità operativa complessa di Pneumologia è inserita nel Dipartimento di Medicina Clinica del P.O. di

Cittadella, assieme alle Unità Operative di Medicina, Geriatria, Neurologia e Oncologia, Dialisi ed è articolata

in più centri di costo: Direzione, Pneumologia Degenze, Servizio Fisiopatologia Respiratoria, Servizio Ass.

Domiciliare Respiratoria ed Endoscopia Respiratoria.

L’ U.O. di Pneumologia affronta problemi di salute e agisce con lo scopo di rispondere ai bisogni diagnostici e

terapeutici dei pazienti/utenti affetti da Malattie dell’Apparato Respiratorio (DRG pneumologici vedi tabella),

ricoverati o ambulatoriali, utilizzando i metodi e gli strumenti più adeguati possibili nel rispetto dei principi di

scientificità e di qualità.

L’accesso a questi servizi e avviene sempre su indicazione medica ( medici di medicina generale, pronto

soccorso, medico pneumologo).

Il reparto è dislocato in un unico piano situato al primo piano, dell’ala più “ antica “ del P.O. di Cittadella .

L’Unità Operativa è dotata di :

13 posti letto degenza ordinaria,

1 posto letto di isolamento,

1 posto letto per eseguire la polisonnografia,

4 posti letto UTIR ( Unità Terapia Intensiva Respiratoria).

La degenza media per i ricoveri ordinari è di 9.7 giorni con una età media di 66.2 anni.

Fanno parte all’Unità Operativa Complessa di Pneumologia anche i Servizi di:

♠ Fisiopatologia Respiratoria,

♠ Servizio Ass. Domiciliare Respiratoria,

6

♠ Endoscopia Respiratoria.

Attività ambulatoriali

• Visite pneumologiche, ambulatorio di polisonnografia, spirometrie (tutti i tipi), test di provocazione

bronchiale con metacolina, test cutanei allergici, determinazione dell'ossido nitrico nell'aria espirata, test da

sforzo al cicloergometro e su tappeto scorrevole, videofibrobroncoscopie, laserterapia endobronchiale.

• Ambulatorio pneumo-oncologico; la gestione dell' ambulatorio prevede la presenza contemporanea dello

specialista pneumologo ed oncologo.

• Ambulatorio protetto di pneumologia: gestione ambulatoriale di casi clinici complessi per pazienti non

ricoverati (accesso tramite lo specialista pneumologo).

Ambulatorio

• Cittadella: Unità Operativa Autonoma Pneumologia.

• Camposampiero: Ambulatorio di Fisiopatologia Respiratoria - 2° Piano Poliambulatorio.

• Vigonza: Ambulatorio Pneumologico.

Casi di particolare interesse

• Unità di terapia subintensiva respiratoria per la cura dei pazienti con insufficienza respiratoria acuta e acuta

su cronica;

• Svezzamento della ventilazione meccanica invasiva e non invasiva;

• Gestione dei pazienti tracheostomizzati;

• Centro specializzato di riferimento per la diagnosi della sindrome delle apnee notturne;

• Gestione domiciliare dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica.

L’accesso presso il reparto può venire a carattere d’urgenza attraverso il Pronto Soccorso (su indicazione del

medico di medicina generale con impegnativa, o del medico del P.S) o programmati dai medici dell’U.O.

attraverso l’attività ambulatoriale.

7

I tempi di attesa per i ricoveri elettivi sono generalmente di pochi giorni e sono condizionati dal normale turn-

over dei pazienti acuti e dall' accessibilità ai servizi diagnostici. Le prenotazioni dei ricoveri vengono gestiti

dalla coordinatrice, attraverso un elenco sempre disponibile per la consultazione.

I medici offrono attività di consulenza agli altri reparti dell’Ospedale di Cittadella e a turno nel Presidio di

Camposampiero.

Al momento dell’arrivo in reparto, il paziente viene accolto dal personale infermieristico che provvede ad

accompagnarlo a letto e ad eseguire le varie manovre di routine quali: prelievi del sangue, ECG, accertamento

infermieristico con compilazione della cartella infermieristica e relativo Barthel; quindi viene visitato dal medico

di turno, il quale si fa carico dei suoi problemi più urgenti.

Il giro- visite ordinario avviene nelle ore mattutine da parte dei medici designati ( ogni medico ha in carico 4

pazienti) che garantiscono la continuità assistenziale.

Due volte alla settimana ( martedì, venerdì) il direttore dell’Unità Operativa, fa il giro visita dei pazienti con i

relativi medici e la caposala.

La dimissione dei pazienti che abbisognano di particolari presidi come ventilatore, letto snodato, materasso

antidecubito, comoda, ecc. oppure che entra in terapia con l’ossigeno viene pianificata congiuntamente ai

familiari, cercando di garantire una continuità assistenziale domiciliare o in struttura protetta. La dimissione dei

pazienti, ricoverati in Unità terapia intensiva e in un secondo tempo trasferiti in degenza ordinaria, viene

programmata anche 15 giorni prima. Infatti, si vuole avere la stabilità completa del paziente e il tempo

sufficiente per addestrare, in caso di soggetti tracheostomizzati e/o ventilati, il care- giver in tutte le manovre

assistenziali del caso necessarie.

I medici e gli infermieri sono fortemente orientati al miglioramento continuo della qualità assistenziale e a

soddisfare i bisogni dei malati, con particolare riguardo al rispetto della dignità della persona e della privacy,

soprattutto nel momento della sofferenza e del trapasso, alla continuità delle cure, alla loro umanizzazione e

personalizzazione.

Ulteriori informazioni concernenti l’organizzazione dell’U.O. di Pneumologia sono contenute in modo più

dettagliato sulla Griglia Raccolta Dati in Allegato .

8

AREE PROBLEMATICHE/SITUAZIONI CRITICHE Dopo qualche anno di servizio presso l’Unità Operativa di Pneumologia e un’attenta analisi, ho evidenziato

alcune aree problematiche di una certa rilevanza che sono:

1) Ritardo nell’attivazione d’assistenza per obiettivi (modello per settori) dovute a carenza di organico stabile,

necessario all’organizzazione sia per avviare sia per seguire tale processo;

2) Mancanza di un percorso strutturato di educazione terapeutica rivolta al care-giver e/o al paziente nella

gestione della tracheostomia;

3) Carenza di personale di supporto;

4) Scarsa motivazione dell’ O.S.S.( condiviso con neurologia ) per mancanza del senso di appartenenza al

gruppo.

5) Tra infermieri c’è poca coesione soprattutto tra il personale di reparto e quello del servizio di endoscopia

respiratoria. Questo è dovuto essenzialmente ad un turn over molto veloce. Infatti negli ultimi 4 anni, è

cambiato circa il 70 % del personale infermieristico, compresa la caposala ed inoltre l’endoscopia è situata

nell’ala opposta rispetto al reparto degenza, per cui, la disposizione logistica del servizio non permette un

contatto continuo con il personale del reparto tranne che in qualche occasione (es.: quando il personale

infermieristico è chiamato a supporto in caso di bisogno per malattie, ferie, festività natalizie, ecc).

L’unità di pneumologia si è prefissata di affrontare in modo prioritario quanto descritto nel precedente punto 2,

attraverso dei percorsi formativi.

Più difficile è affrontare il problema della motivazione dell’OSS in quanto questa figura, sin dall’inizio non era

destinata al singolo reparto ma al dipartimento e quindi rappresenta una risorsa da condividere con l’Unità

operativa di Neurologia. ( D.L. 229/99 “L’ organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione

operativa …” dove ci può essere una condivisione delle risorse umane e materiali tra le U.O. dello stesso

dipartimento).

Anche il problema dovuto alla carenza del personale di supporto non è di facile soluzione considerando le attuali

difficoltà nelle assunzioni. Il punto 1 è quello più ostico ma anche quello che dovrebbe essere affrontato al più

presto.

9

Lo stesso profilo professionale dice che l’infermiere è il responsabile dell’assistenza infermieristica del paziente

e deve lavorare per raggiungere degli obiettivi prefissati.

In questo caso, fondamentale è il compito del coordinatore che deve sottolineare l’importanza di un modello

così strutturato e motivare il personale a tale cambiamento in quanto si tratta di un percorso lungo e, almeno

inizialmente, non condiviso da tutti.

PUNTI DI FORZA PUNTI DI DEBOLEZZA

� La coordinatrice è preparata , competente,

motivata ed ha una discreta capacità di

coinvolgere il team

� Ritardo nell’attivazione d’assistenza per

obiettivi (modello per settori) dovuto a carenza

di organico stabile

� Alta tecnologia della strumentazione

� Mancanza di un percorso strutturato di

educazione terapeutica rivolta al care-giver e/o al

paziente nella gestione della tracheostomia;

� Presenza in reparto di un protocollo di

inserimento del neoassunto

� Scarsa motivazione dell’ O.S.S

( condiviso con neurologia ) per mancanza del

senso di appartenenza al gruppo.

� Carenza di personale di supporto

� Tra infermieri c’è poca coesione soprattutto

tra il personale di reparto e quello del servizio di

endoscopia respiratoria.

10

1. DEFINIZIONE DEL PROBLEMA

Ad un’analisi attenta di quanto avviene oggi nei nostri servizi, emerge forte il dubbio che i sanitari, nella nostra

cultura, siano concepiti come soggetti esperti di scienza, meno di organizzazione. La competenza organizzativa,

che pure oggi ha così ampio spazio nella formazione di base e permanente di ogni gruppo che gestisce risorse,

non ha ancora una posizione dignitosa nella formazione dei sanitari di ogni livello. Se poi ci riferiamo alla

comunità infermieristica, questo paradosso emerge ancora più chiaro. Gli infermieri sono oggi i registi

dell’assistenza, hanno un ruolo riconosciuto nella conduzione di molti servizi, sono una professione a tutti gli

effetti, eppure la loro competenza organizzativa è ancora ferma alla concezioni vocazionali.

“Il modello professionale più condiviso nella comunità infermieristica è ancora quello burocratico che è anche la

matrice da cui deriva il modello funzionale o per compiti, così diffuso ancora nei nostri servizi: infatti tipico

della burocrazia è la divisione del lavoro in livelli gerarchici, con al livello più basso l’esecutore materiale della

produzione, mentre al livello intermedio c’è l’analisi e la scelta. Ne deriva che il modello funzionale è il risultato

delle prestazioni, orientato alla dimensione tecnica ma non a quella relazionale dell’assistenza, adeguato a figure

esecutive anziché a professionisti dell’assistenza.

Il modello burocratico nel resto del mondo del lavoro è ampiamente superato ma guardando all’organizzazione

dei servizi socio sanitari, questa modalità è ancora presente in modo inspiegabile, se non alla luce della

deresponsabilizzazione che ha sistematizzato”. (D’Addio2004)4

Un sistema di deresponsabilizzazione finisce infatti col rendere inavviabile il cambiamento, poiché gli operatori

pensano che il loro ruolo sia incentrato sul fare anziché sul decidere, sul progettare, sull’rinnovare.

La scelta di un modello organizzativo di riferimento per l’assistenza, classicamente il modello per compiti, ha

pervaso fino ad oggi le unità operative ospedaliere, senza che visioni più moderne e legislazione corrente lo

incrinassero. Basti pensare a quest’ultimo proposito, quanto espresso dal profilo professionale e dalla Legge

251/ 00: la metodologia infermieristica, l’orientamento alla personalizzazione dell’assistenza e l’organizzazione

del lavoro per obiettivi sono definizioni della normativa già formalizzate da anni, ma tutto ciò sembra aver

sfiorato marginalmente le nostre realtà. (D’Addio2004)3

4 L.D’Addio ( 2004). “ Modelli Organizzativi” G.Gerontol, 52: 454 – 458

11

Per la discrezionalità che caratterizza oggi l’organizzazione è necessario che venga definito chi fa che cosa,

individuando la figura giusta per ciascuna prestazione assistenziale.

1.1 DESCRIZIONE DEL PROBLEMA E DEL CONTESTO

All’interno dell’ Unità Operativa di Pneumologia di Cittadella vige ancora un modello assistenziale per compiti

o modello funzionale basato sulla routine. Il modello operativo basato sulla divisione per compiti porta

inevitabilmente a trattare l’assistenza come catena di montaggio che ha lo scopo di fornire numerose prestazioni

in poco tempo, dando poco peso alla globalità ed individualità di ogni singola persona ed alla competenza del

professionista.

Inevitabilmente ne deriva una sempre più diffusa disaffezione del personale infermieristico ed una difficoltà a

garantire un’assistenza di elevata qualità.

1.2 ANALISI DEL PROBLEMA

La coordinatrice del reparto di Pneumologia del presidio Ospedaliero di Cittadella, in accordo con alcuni

infermieri, ha già da tempo individuato una criticità organizzativa nell’assistenza infermieristica che riflette all’

interno dell’organizzazione in termini di conflittualità e scarso entusiasmo nella propria attività professionale ma

che impedisce un reale miglioramento nella qualità del servizio offerto agli utenti.

La coordinatrice, svolge il suo mandato presso la suddetta Unità Operativa da circa tre anni ed ora ” i tempi sono

maturi” per poter intraprendere un progetto di tale importanza.

L’attenzione del personale deve essere sempre alta, l’operatore deve assumere comportamenti attenti nei modi e

nelle parole sia con i pazienti/utenti sia con i familiari, se a tutto questo aggiungiamo, la routinarietà con cui si

svolgono compiti e la mancanza di stimoli è facilmente intuibile come l’assistenza stessa corra il rischio di

perdere qualità.

Cambiare il modello organizzativo, o almeno provarci può rappresentare un occasione per ritrovare motivazioni

e stimoli persi con il tempo, e si impone a noi come un dovere.

12

In un sistema organizzativo per compiti (Functional Nursing)5, l’infermiere di fatto non è in grado di assumere

un approccio globale e sistematico ai bisogni di salute.

Diventa allora indispensabile:

• Identificare il campo proprio di responsabilità dell’infermiere;

• Esplicitare il modello concettuale di riferimento;

• Rivedere i modelli organizzativi dell’assistenza, finalizzandoli alla presa in carico della persona.

Un modello organizzativo non deve solo sostenere l’assistenza, ma anche essere fonte di gratificazione e

motivazione degli operatori. Deve integrare e non dividere le diverse competenze presenti nell’equipe

assistenziale, deve esprimere un soddisfacente rapporto risorse impiegate/ risultati ottenuti.(Infermieri on Line

2006)6

5 http:/www.qlmed.org/accoglienza/personalizzata.htm 6 http:/ www.infermierionline.net Retrieved 06.04.2006

13

DIAGRAMMA DI ISHIKAWA

Mancanza di una assistenza personalizzata del paziente

Resistenza al cambiamento del modello

Modello assistenziale per compiti

Insufficiente formazione del personale sull’argomento

Personale scarsamente motivato

Carenza di personale infermieristico

Carenza di personale supporto

Frammentazione delle cure

Uso improprio delle risorse;

14

1.3 DATI ED INDICATORI SUI FENOMENI DEL PROBLEMA

• Attualmente i 2 infermieri turnisti accudiscono indifferentemente tutti i malati presenti senza nessuna specifica

presa in carico

Se vogliamo un rapporto si potrebbe dire Inf/ pz cioè 2 su 20

• 100% dei soggetti sono assistiti in modo indiscriminato.

Questo è dovuto per la mancanza di uno strumento che definisca la complessità assistenziale e di conseguenza

definire un approccio assistenziale appropriato.

(L’unica scala presente nei reparti, che va a calcolare la dipendenza e non la complessità assistenziale, è l’indice

di Barthel, che attualmente viene solo calcolato su richiesta regionale )

Dopo un questionario somministrato al personale infermieristico, riguardante la conoscenza delle norme della

professione, si è rilevato che:

• 75% del personale conosce in modo incompleto i contenuti del profilo, della legge 42/99 e la legge 251/2000

• 25% del personale non riconosce l’importanza di erogare un’assistenza per obiettivi come sancito dalle leggi in

vigore, dal codice deontologico, dal profilo professionale, in quanto non conosce suddette leggi ( in allegato il

questionario)

1.4 RILEVANZA DEL PROBLEMA NEL CONTESTO E PER LA PROF ESSIONE

Nel reparto dell’Unità Operativa precedentemente descritta ogni infermiere ha il suo compito preciso da

svolgere: c’è l’infermiere delle endovene e dei prelievi del sangue, che poi fa anche gli elettrocardiogrammi,

l’infermiere della terapia orale che fa anche il giro letti, l’infermiere dei parametri ed aerosol che inoltre si presta

a svolgere assistenza di base (in allegato vedi il piano delle attività), aiutato. Con questo tipo di organizzazione

ogni infermiere è addetto all’esecuzione di un determinato compito meccanizzando l’attività quotidiana; ciò se

da una parte permette di acquisire una maggiore velocità d’esecuzione ed una migliore manualità della tecnica,

dall’altra comporta una maggiore facilità nel commettere errori, escludendo a priori la centralità della persona,

concentrandosi sull’atto e non sull’obiettivo avendo così una visione approssimativa dell’individuo e non una

visione globale.

L’OSS si dedica esclusivamente della parte alberghiera e solo in parte dell’assistenza di base.

15

Sono le “cose da fare” che preoccupano maggiormente l’infermiere, i malati compaiono solo sullo sfondo e

l’attività infermieristica viene centrata in questo modo sul reparto anziché sull’utente, questo modello non ha un

infermiere responsabile del paziente.

2. INDIVIDUAZIONE DEGLI OBIETTIVI ATTESI ED EVENTU ALE

TEMPORALIZZAZIONE DEI RISULTATI ATTESI RISPETTO A T APPE SIGNIFICATIVE

DEL PROCESSO ATTUATIVO DELLE AZIONI PREVISTE

Obiettivo generale

Garantire al paziente un’assistenza personalizzata che consideri oltre agli aspetti specifici della sua malattia,

anche un’assistenza globale su tutti gli aspetti della persona, attuando interventi rivolti allo sviluppo di

competenza e/o abilità di autocura.

Obiettivi specifici

� Breve termine

• La formazione del personale (infermieri e operatori) per creare coesione e condivisione sull’adozione del

nuovo modello organizzativo;

• Riorganizzazione strutturale del tipo di assistenza erogata ai fini della settorializzazione;

• Acquisire la capacità di pianificare il lavoro tenendo conto dei diversi problemi e/o bisogno dei pazienti

secondo specifiche priorità assistenziali;

• Valutazione generale della tipologia di attività attualmente svolte dall’infermiere per disporre di un modello

organizzativo delle attività professionali per le figure assistenziali operanti nell’Unità operativa;

Indicatore:

• 1Inf. /10 posti letto ( non tutti i pazienti necessitano di una assistenza avanzata)

• N° di attività attribuibili all’OSS

• N° persone formate x 100 = _____ (obiettivo = 100% entro 1 anno) N° persone totali

� Breve-Medio termine

• Utilizzo dell’Indice di Barthel per personalizzare gli interventi sul pz a seconda della dipendenza.

16

(Da solo non è indice di nulla in quanto risulta incompleto. Infatti da solo non è esauriente per la definizione e la

valutazione del carico assistenziale infermieristico. La persona anziana che vive in condizioni legate alla

patologia cronica ha bisogno di molta assistenza ma non necessariamente infermieristica. Si può però definire

che, maggiore è il livello di dipendenza, maggiori possono essere gli ambiti dove l’infermiere può essere

prescrittore di attività) ( Taddia 2007)7

• Inserimento dell’OSS ai fini della personalizzazione e della presa in carico

• Costruire uno strumento per rilevare la qualità percepita dell’utente

Indicatore:

n° Pazienti con DRG 87* e Barthel di ingresso 25-45 che necessitano di assistenza avanzata

*( DRG 87 = Edema polmonare ed insufficienza respiratoria)

� Lungo termine

• Adottare uno strumento per misurare la complessità assistenziale del singolo utente, al fine di identificare le

priorità assistenziali individuali

• Modello settoriale “primary nursing” a pieno regime

Indicatore: stimare la complessità delle persone assistite per identificare la risposta infermieristica

più appropriata ai bisogni dei pazienti

2.1 RISULTATI ATTESI DAL PROGETTO

� Suddivisione del reparto in due settori e sostituendo una assistenza per compiti con una assistenza per

obiettivi dove gli infermieri si prestano ad una assistenza avanzata;

� Una assistenza personalizzata agli utenti ricoverati in pneumologia;

� Aumento della soddisfazione degli utenti;

� Inserimento dell’OSS per l’assistenza di base;

� Aumento della soddisfazione degli operatori;

7 Taddia L. Angelini M.C.Bagnoli, at al Servizio infermieristico policlinico S. Orsola-Malpighi ebn pgt organizzativo. Retrieved 09.10.2007 from http:/ www.ebn.it

17

� Incontri periodici, meglio calendarizzati, di formazione e aggiornamento per gli operatori sanitari ( OSS,

Infermieri) che lavorano nell’Unità Operativa di pneumologia.

3. STRATEGIE/INTERVENTI

� L’inserimento delle figure di supporto;

� Usufruire di una grande lavagna per segnare i pazienti che sono in assistenza avanzata;

� Sviluppare una documentazione infermieristica coerente, completa e semplice in modo da favorire la

personalizzazione dell’assistenza: cartella integrata;

� Definizione degli ambiti di competenza e delle attività improprie di ogni operatore.

3.1 ALTERNATIVE D’AZIONE/INTERVENTO ESPLORATE, DIR ETTAMENTE MIRATE AGLI

OBIETTIVI;

Modelli organizzativi possibili da adottare:

1. Piccole équipe (Team Nursing);

2. Presa in Carico del Paziente (Primary Nursing);

3. Per Settore o Modulare (Modular Nursing);

4. Gestione del Caso (Case management Nursing)

(Spiegazione dei vari modelli in allegato)

3.2 COSTI E BENEFICI DELLE ALTERNATIVE ESPLORATE

Indipendentemente se si sceglie un modello piuttosto che l’altro i costi sono i medesimi; il beneficio lo

rileviamo sulla qualità e quantità assistenziale.

Comunque, sia la stesura e sia l’implementazione del progetto portano un aumento del carico di lavoro da parte

del personale infermieristico e del coordinatore.

Le spese riguardano, soprattutto, i corsi di formazione che si avvalgono in parte di docenti interni e di materiale

cartaceo.

18

3.3 ALTERNATIVA SCELTA

Anche se l’idea di partire con un modello assistenziale come il Primay nursing è prioritario, analizzando bene il

contesto e le risorse in dotazione si nota la difficoltà di implementazione, per cui si deve avanzare a piccoli passi.

Dopo una attenta analisi il modello scelto, in quanto attuabile con le risorse presenti è quello per settori con la

presa in carico del paziente che rappresenta una combinazione del modello assistenziale di gruppo (team

nursing) e del primary nursing.

� Il reparto viene suddiviso in due settori ogni uno formato di 9 posti letto :

2 posti letto UTIR e 7 letti degenza ordinaria

(Il posto letto PSG generalmente viene usufruito per il monitoraggio e il personale per tale attività esula dal

turno)

� Il turno potrebbe essere composto nel seguente modo:

2 OSS al mattino assieme ai 2 infermieri turnisti, 1 OSS al pomeriggio con 2 infermieri turnisti e 2

infermieri nel turno di notte

A capo di ogni settore vi è un infermiere, coadiuvato dall’ OSS, che è responsabile di tutto il processo

assistenziale. I colleghi dei turni successivi continueranno l’applicazione del piano programmato,

apportandovi delle variazioni autonomamente, se le condizioni del paziente modificano o ci sono eventi

che lo richiedono. Questo modello permette che il gruppo di infermieri assegnati al settore conosca

bene i pazienti di cui è responsabile ed è così in grado di fare una sintesi delle informazioni necessarie

per identificare i bisogni della persona malata, anche quando manca l’infermiere che ha steso il piano

assistenziale all’accoglimento. Non c’è un infermiere referente ma ogni infermiere, nel proprio turno

di lavoro è responsabile di quel determinato gruppo di pazienti. Questo tipo di modello prevede che gli

infermieri abbiano una grande forma di collaborazione e di rispetto delle reciproche professionalità e

che siano in grado di condurre un “gioco di squadra”. (Motta 2000)8

Il nuovo modello vede la suddivisione dell’assistenza in due classi:

8 P. C. Motta, Formazione e Ricerca: Prospettive Teoriche e Cliniche nella Formazione Infermieristica, Nursing Oggi n. 2, 2000.

19

“Assistenza avanzata “comprendente l’insieme delle attività che determinano un effetto diretto sulla salute

dell’assistito con potenzialità di rischio correlate.

“Assistenza di base”comprendente l’area del supporto fisico sostitutivo diretto e del comfort alberghiero,

attribuibile all’OSS.

L’infermiere diventa primario solo in riferimento all’assistenza avanzata e interagisce con tutto il

gruppo.(Servizio Infermieristico Azienda Ospedaliera Senese 2007)9

3.4 INTERVENTI DI SUPPORTO

Per implementare il progetto la prima cosa da fare è costituire un gruppo di lavoro guidato dal coordinatore:

� fare una prima bozza del progetto e presentarla in un incontro collegiale a tutti gli operatori del reparto per

acquisire osservazioni e suggerimenti. Successivamente il gruppo incontrerà il Direttore dell’Unità

Operativa e i dirigenti medici per gli ulteriori chiarimenti e considerazioni. Seguiranno poi i contatti con i

Dirigenti del servizio infermieristico.

� La proposta “definitiva” sarà di nuovo oggetto di comunicazione a tutti gli operatori con una condivisione

completa dei contenuti.

� Formazione del personale sulla metodologia dell’assistenza per obiettivi, Primary Nursing con incontri in

aula .

� Attivazione gruppi di lavoro per la elaborazione di strumenti operativi a supporto del modello organizzativo.

� Declinare tutte le attività attribuibili all’OSS (Zanotti 2003)10 utile potrebbe essere la regola delle 5 G

(Taddia, Angelini, Bagnoli, 2007)11 (In allegato tabella di suddivisione tra il livello base e l’avanzato

nell’attività assistenziale di nursing )

� Definire i nuovi piani di lavoro per l’OSS.

� Sperimentazione nuova modalità organizzativa.

9 Azienda Ospedaliera Università Senese. Retrieved 09/10/2997 from http/ www.ao-siena.toscana.it/Servizio_infermieristico/progetto inserimento_OSS.htm 10 Zanotti, R. (2003) Filosofia e teoria del nursing ( 2 ed.). Padova. Edizioni Summa (pp211-215) 11 Taddia L. Angelini M.C.Bagnoli, at al Servizio infermieristico policlinico S. Orsola-Malpighi ebn pgt organizzativo. Retrieved 09.10.2007 from http:/ www.ebn.it

20

� Valutazione effetti sperimentazione.

� Standardizzazione e monitoraggio del nuovo modello organizzativo.

21

3.5 PIANO OPERATIVO DELLE ATTIVITÀ: SEQUENZE E TEMP I (GANTT)

gantt progetto.pdf

22

4 FATTIBILITA’ DEL PROGETTO

L'attuazione di questo progetto, che impegna molto tempo e si presenta di non facile attuazione con un personale

in dotazione, verrà realizzato grazie alla motivazione del caposala e alla sua capacità di trasmetterla ai suoi

collaboratori. Per un periodo di tempo si dovrà ricorrere a degli straordinari per la stesura, l’informazione e

formazione sul progetto stesso.

4.1 RISORSE AGGIUNTIVE E RISPARMIO DI RISORSE

Il progetto, per la riorganizzazione del lavoro, prevede il mantenimento del personale infermieristico attualmente

in dotazione ( isorisorse).

Spese previste per:

• Corsi di formazione, per infermieri e OSS che si avvale in parte di docenti interni e/o esterni

• Materiale cartaceo.

• Una lavagna per segnare i pazienti che necessitano di primary- care

• La creazione di una cartella integrata ( infermieristica e medica)

• 1 Operatore socio-sanitario da inserire in Budget

4.2 OSTACOLI COLLEGATI CON LA DISPONIBILITÀ /ATTIVA BILITÀ DELLE RISORSE

AGGIUNTIVE

Durante il percorso, potrebbero presentarsi delle resistenze da parte di alcuni colleghi, in quanto lasciare un

modello solitamente in uso, dove la responsabilità è limitata, per uno nuovo dove il professionista agisce in

autonomia, può far paura. Il nuovo progetto vuole solo essere un mezzo stimolante per gli infermieri, per farli:

• prendere coscienza delle loro responsabilità, autonomia e autorità

• riflettere sui principi fondamentali dell’infermieristica,

• garantire un’assistenza infermieristica a misura d’uomo

23

5 MODALITA' DI CONTROLLO DEL PROCESSO ATTUATO

La modalità è il monitoraggio periodico del progetto, attraverso interviste al personale e agli utenti in modo da

portare l’assistenza verso la qualità desiderata e al mantenimento fino all’ implementazione definitiva, dopodiché

si attuerà un miglioramento assistenziale continuo fino a raggiungere l’obiettivo del primary nursing.

5.1 INDICATORI DI VERIFICA/VALUTAZIONE

La verifica del processo, non può e non deve basarsi unicamente sul controllo finale. I sistemi che si prefiggono

il miglioramento della qualità , suggeriscono l’importanza di valutare gli esiti, intesi non solo come output

(semplice risultato finale), ma anche come outcome (qualità del risultato, eventi inattesi, miglioramento delle

condizioni di salute, ecc.). Questo, nella realtà, risulta alquanto complesso e di difficile realizzazione, un aiuto

può essere dato dai comportamenti del personale, i protocolli e le procedure professionali supportati dalle

evidenze scientifiche, allo scopo di aiutare il professionista nell’assunzione di decisioni operative e agire nel

modo più giusto.

Indicatori di risultato

• Dotazione organica invariata numericamente ( isorisorse), modifiche rispetto la professionalità

• % di pazienti che hanno avuto bisogno di assistenza avanzata

• % di pazienti educati su specifiche azioni nell’autogestione delle proprie condizioni

( pz con DRG 87 e Barthel in ingresso pari a 25-45 che dopo essere educati all’autogestione, al momento della

dimissione raggiungono un Barthel del 50-65)

• % di personale di assistenza presente ai corsi di formazione

• % di operatori soddisfatti del progetto

• N° Attività attribuite all’OSS

risultati attesi

� Aumentare la professionalità degli operatori.

� Garantire una assistenza personalizzata all’utente.

� Recuperare il tempo delle attività attribuite all’OSS, e dedicarlo alla formazione dell’utente all’autocura.

24

� Introduzione cartella integrata.

� Introduzione di un questionario Qualità assistenziale percepita dal paziente (risultato atteso medio-lungo

termine).

5.2 MODALITA' E TEMPI DELLA VERIFICA/VALUTAZIONE

Ogni due settimane dall’inizio del progetto, incontro del coordinatore con il gruppo progetto per fare il punto

della situazione.

Dopo due mesi incontro del coordinatore e il personale per definire i bisogni formativi.

A 1 mese dalla formazione incontro del Coordinatore, Gruppo Progetto per la verifica degli strumenti elaborati

dai gruppi di lavoro (protocolli, piani di assistenza, cartella integrata, questionario qualità percepita del paziente).

Verifica dei primi tre mesi di sperimentazione del nuovo modello organizzativo sulla base degli indicatori

individuati.

Verifica a sei mesi di sperimentazione del nuovo modello organizzativo e valutazione complessiva delle azioni

di miglioramento.

Dopo sei mesi di sperimentazione, se non ci sono problemi rilevanti, implementazione del modello a pieno

regime con definizione dei passi successivi.

CONCLUSIONI

Sicuramente l’introduzione di un nuovo modello assistenziale si può considerare innovativo. Il progetto è

coerente con ciò che dice il profilo, il codice deontologico e la legge 251/2000, di fornire una assistenza

personalizzata che tiene conto dei bisogni complessivi della persona e non più di aspetti parcellari da affrontare

con estemporanei compiti assistenziali.

Un nuovo modello come quello della settorializzazione con presa in carico del paziente e in futuro il Primary

nursing, offre l’opportunità all’infermiere di rendere visibile la sua professionalità.

E’ un cambiamento da implementare con cautela in quanto l’attenzione va rivolta non tanto sul modello stesso

quanto sul cambiamento organizzativo, ottimizzando contemporaneamente l’uso delle risorse umane.

25

ALLEGATI

26

Allegato 1

Presidio Ospedaliero di Cittadella

Unità Operativa Autonoma

PNEUMOLOGIA

GRIGLIA RACCOLTA DATI

1. DATI GENERALI

Presidio Ospedaliero Dipartimento Unità Operativa Numero posti letto

Azienda U.L.S.S.n°15

Alta Padovana Cittadella

Dipartimento di

Medicina Pneumologia

19 posti letto così suddivisi:

14 posti letto ordinari,

1 posto letto per la

Polisonnografia

4 posti letto di terapia intensiva

respiratoria.

Telefono E-mail

Dati coordinatore infermieristico 0499424771

[email protected]

Cognome Nome Età Anzianità tot. di

servizio Anzianità di serv.nell’ U.O

F.P 38 anni 19 anni 3 anni

Dal punto di vista direzionale il coordinatore è un Leader ed esercita uno stile professionale condiviso e ben

accettato dal gruppo infermieristico. ( vedi ruolo agito del coordinatore)

Direttore medico U.O. ( Cognome, nome,

titolo professionale)

Dott. G. I. ( Laurea in medicina e chirurgia specialità

in pneumologia )

2. BISOGNI DI SALUTE

AREE DI VARIABILI INDICATIRI VALORE ASSUNTO

POPOLAZIONE

N° della popolazione residente ULSS 15 al

31/12/2006

241.225 abitanti

Indice di vecchiaia % 104.0%

27

N° di persone distribuite per classi d’età

< 14 anni 37.871

15-75 anni 184.839

> 75 anni 18.515

Utenza:

Consistenza e movimento utenti

U.O pneumologia 2006

Pazienti ricoverati 643

Pazienti ricoverati in UTIR 5.6%

Posti letto 18

Età media maschi 66.5 anni

Età media femmine 65.9 anni

% Maschi ricoverati nel 2006 59%

% Femmine ricoverate nel 2006 41%

Tasso di mortalità 6,3 %

Prodotti sanitari realizzati

Giornate di degenza (media) 6210

Degenza media (giorni) 9,7

Tasso occupazionale posti letto 94.3%

Ricoveri ripetuti entro 30 giorni dalla

dimissione 1.55%

LIVELLO DI DIPENDENZA

FUNZIONALE

Ricoveri ordinari 2006 % sui ricoveri % sui dimessi

Molto grave: < = 20 4% 3%

Grave : 25 - 45 8% 5%

Moderata: 50 - 65 7% 6%

Lieve: 70 - 95 20% 19%

Indipendente: 100 61% 67%

28

Epidemiologia

5 DRG più frequenti nel 2006

Malattia polmonare cronica ostruttiva; 17%

OSAS (diagnosi disturbi mentali) * 15%

Neoplasie apparato respiratorio; 14%

Edema polmonare e insufficienza respiratoria; 13%

Polmonite semplice e pleurite età >17; l1%

Diagnosi apparato respiratorio. con assistenza

ventilatoria;

3%

Tracheostomia; 3%

Bronchite e asma età >17 con complicanza. 2%

*Centro specializzato per lo studio dell'apnea

3. RISORSE

Strutture fisse

L’unità operativa è distribuita in un unico corridoio che si sviluppa in direzione Nord- Sud, di circa 30 metri di

lunghezza e una larghezza di circa 2 metri. Gli spazi sono ristretti, e la possibilità di ristrutturazione è limitata in

quanto l’edificio è una struttura considerata “antica”. Questo comporta dei disagi negli spostamenti dei letti da

una stanza all’altra in caso di bisogno.

Le stanze di degenza sono poste a Sud, mentre i servizi sono dislocati a Nord.

29

Locali Tipologia Numero Ev. descrizione

Locali degenza

Stanze di degenza

9

• 4 con 2 posti letto

• 3 con 3 posti letto

• 2 con 1 posto *

* Una delle due stanze ad un

letto è stata attrezzata per

accogliere pazienti infetti, è

dotata di una piccola zona

filtro, e ha un riciclo d’aria

continuo.

L’altra è attrezzata per

l’esecuzione della

Polisonnografie

In degenza ordinaria ogni unità paziente è formata da:

1 letto, con movimento elettrico con telecomando ( di facile uso così ogni paziente lo può usare senza trovare

difficoltà), snodato in più parti, comprendente spondine di contenzione regolabili,

1 comodino,1 armadio, 1 barra attrezzata con: presa per l’ossigeno, per il vuoto, per l’aria compressa, prese di

corrente, lampada notturna e campanello.

I materassi antidecubito sono forniti da una ditta in appalto ( la sanificazione viene fatta dalla ditta ) e sono di due

tipi a seconda della necessità del paziente

Le due stanze UTIR sono dotate di bagno e armadietti, di una telecamera per la sorveglianza, e ogni unità letto è

attrezzata di: pensile a muro per appoggio monitor per la rilevazione parametri, 1 comodino, 1prese per il vuoto,2

per l’ossigeno, 1per l’aria compressa, 10 prese di corrente, 1 ventilatore e un letto costituito da un materasso ad

aria con possibilità di movimento telecomandato, con spondine regolabili, supporto per flebo tra i due letti. C’è

un carrello dove si trova tutto il materiale per broncoaspirare ( guanti sterili, garze non sterili sondini per

aspirazione, valvoletta di raccordo e quant’altro)

Servizi igienici per gli

utenti

Bagno 9

Ogni stanza di degenza è dotata

di bagno con doccia, lavandino,

doccino per bidet, water

Servizi igienici per

assistenze

Bagno

1

Bagno con lavandino e doccino

per bidet

30

Locali accessori per la

permanenza dell’utente

• Soggiorno

C’è la possibilità di

accedere al giardino

interno dell’Ospedale

1

Il soggiorno è posto all’ingresso

del reparto,

dispone di comode poltrone e

una TV ad uso deim pazienti

Locali deposito materiali

• Deposito pulito

• Deposito sporco

• Magazzino

1

2

3

• Dove si trova il carrello della

biancheria pulita

• Nel deposito sporco interno

al reparto c’è anche una vuota

• L’altro è fuori dal reparto

• 1 magazzino con armadi

dove si trova ventilatori e

presidi vari per la ventilazione

meccanica, bomboloni

Ossigeno liquido.

• Magazzino per flebo e

materiale vario: sondini

cateteri, siringhe guanti, ecc

• Magazzino dove si trova

provette, presidi di protezione

individuale: mascherine,

camici, cuffie, ecc

Materassi, cuscini, ecc.

Locali per il personale

• Bagno per il personale

• Biblioteca

1

1

• Bagno con lavandino e

doccino per bidet

Locali per l’attività

sanitaria

• La stanza infermieri

1

In questa stanza ci sono :

• 2 computer con libero

accesso ad internet e intranet

• 1 stampante

• Carrello contenente le

cartelle dei pazienti

31

• Armadio contenente:

materiale cancelleria

• modulistica varia

• provette per prelievi

Guardiola

1

In questa stanza si trova:

• consolle dei campanelli e il

citofono

• ampio armadio con

cassaforte per deposito

farmaci, flebo

• 3 carrelli:

1 per la terapia orale

1 per la terapia endovenosa

1 carrellino per i parametri ed

aerosol

cucina 1

Locali visita Ambulatori 2

Corredato di :

• lavandino

• letto per visita

• scrivania

Locali medici studi 4

Locali per utenti esterni bagni 2

2 Lavandini

2 Water

Locali per attività

amministrative

• Archivio

• Segreteria Uno per tipo

Percorsi e collegamenti

Corridoio centrale

1

E’ presente una uscita di

sicurezza con scala antincendio a

sud del reparto

33

Attrezzature/ tecnologie

Tipologia Quantità Livello di

obsolenza

Frequenza manutenzione

Elettrocardiografo 1 1 mese 1 volta anno

Frigo 2 5 anni

8 anni Quando necessario

Monitor per parametri 4 fissi

3 portatili 4 anni Quando necessario

Video per la sorveglianza

delle 2 stanze UTIR 1 4 anni Quando necessario

Ventilatori 3 Ventilatori meccanici

2 CIPAP

5 anni


Pompe siringa 8 Quando necessario Pompe infusionale per via

parenterale 3 5 anni Quando necessario

pompe per alimentazione

entrale 4 5 anni Quando necessario

pulsossimetri a polso 10 5 anni Quando necessario pulsossimetri da tavolo 2 5 anni Quando necessario sollevatore elettrico 1 3 anni Quando necessario ghiacciaia 1 10 anni Quando necessario apparecchi per stimolare la tosse

2 2 anni Quando necessario

lavapadelle 1 3 anni Quando necessario

Materassi antidecubito 4 In service Quando serve

Computer 16 1 anno Quando necessario

Stampante 14 1 anno Quando necessario

sfigmomanometri 5 5 anni Quando necessario

glucometri 1 2 anni Quando necessario

termometri timpanici 1 4 anni Quando necessario

Carrelli • 2 terapia

• 1 per urgenza

• 2 carrellini

4 anni


Forno microonde 1 6 anni Quando necessario

34

Beni di consumo

Richiesta Tipo Volte alla

settimana Modo

Approvvigionamenti

• Farmaci

• presidi,

• cancelleria

3

1

1

via telematica

Connessione h/mese Accesso / Finalità

libero

internet

N° postazioni 2

Tempo dedicato ( ore) mese

per operatore

8h/ mese

Ricerca, Aggiornamento

Connessione h/mese Accesso / Finalità

libero

intranet

N° postazioni 2

Tempo dedicato ( ore) mese

per operatore

36h/ mese Gestione laboratorio analisi,

radiologia, approvvigionamento

magazzino, ricerca.

RISORSE FINANZIARIE

La metodica del budget è lo strumento utilizzato per il reperimento delle risorse finanziarie. Anche il coordinatore

vi partecipa sia in veste di coordinatore. Dipartimentale che come AFD CdR.

Le decisioni prese vengono rese note al personale medico ed infermieristico mediante una riunione ad inizio

anno.

RISORSE UMANE

Equipe medica

Medici Profilo Orario Specializzazione Anzianità di Servizio nell’U.O.

1 Dirigente Medico di II° livello

(ex primario),

Tempo pieno Pneumologo 17 anni di cui 7 come direttore

5 Dirigenti Medici di I° livello

Tempo pieno Pneumologo

• 17 anni

• 10 anni

35

• 5 anni

• 3 anni

• 3 anni

1 Dirigente medico di 1° livello beneficiario delle

legge 104; Pneumologo • 17 anni

Equipe infermieristica

infermieri ruolo tempo pieno /part-

time titolo di studio

anzianita’ di servizio

in pneumologia

BS IP tempo pieno diploma regionale 6

TK IP tempo pieno diploma regionale 4

TS IP tempo pieno diploma di laurea 1

SM IP tempo pieno diploma regionale 8

ZS IP tempo pieno laurea 5

PA IP tempo pieno diploma di laurea 3

TE IP tempo pieno laurea 1

TN IP tempo pieno diploma di laurea 1

CV IP PT 24 ore diploma regionale 5

PR IP PT 24 ore diploma regionale 16

MB IP PT 24 ore laurea 14

AF IP PT 18 ore diploma regionale 10

TI IP PT 18 ore diploma regionale 3

CS IP PT 18 ore diploma regionale 4

CS IP PT 18 ore diploma regionale 10

SL IP PT 18 ore diploma regionale 1

MG GEN tempo pieno diploma regionale 16

RC GEN tempo pieno diploma regionale 16

INDICATORI ( infermiere):

• il 100% degli infermieri lavora a tempo indeterminato;

• il 55 % degli inf. Lavora a tempo pieno, 45% part. Time

• Il 72 % degli infermieri ha conseguito il diploma regionale, 17 % la laurea triennale, l’11% il diploma di

laurea

• Anzianità media di servizio in pneumologia è di 6.5 anni

• Età media 36.8

36

Personale di Supporto

OSS ruolo tempo pieno /part-

time titolo di studio

Anzianità di servizio in

pneumologia

CJ OSS tempo pieno diploma regionale 2

TK OSS tempo pieno diploma regionale 1

INDICATORI ( OSS):

• il 100% degli OSS lavora a tempo indeterminato;

• il 100 % degli OSS. Lavora a tempo pieno,

• il 50 % ha il corso complementare ( OSSS)

• Anzianità media di servizio in pneumologia è di 2 anni

• Età media 41 anni

PERS. AMMINISTRATIVO Titolo di studio Profilo orario

1 segretaria Diploma scuola media superiore

( Istituto d’arte) Part.- time 30 ore

STUDENTI NUMERO PERIODO

Corso di laurea in infermieristica Varia Da marzo a luglio

Master in coordinamento Varia Maggio a novembre

( comunque può variare)

RISORSE UMANE INTERNE /ESTERNE ALL’U.L.S.S

• Il reparto è approvvigionato da personale dedicato per ciò che riguarda la lavanderia, la farmacia, Servizio

manutenzione elettrica e idraulica ,opere murarie ed ingegneria clinica sono sevizi gestiti da ditte appaltate.

• Il servizio di pulizie dei locali e della cucina sono appaltati a una ditta esterna, il cibo viene fornito attraverso

carrelli termici che giungono dalla cucina centrale dell’ospedale.

• Il servizio di trasporto pazienti è effettuato da un gruppo di O.S.S. dedicati gestiti dal Servizio

Infermieristico.

In reparto è previsto un medico di guardia: dalle 8 alle 18 dal lunedì al venerdì; al sabato e alla domenica lo

specialista c’è solo di mattina a meno che non sia di guardia .

I reparti di medicina, geriatria, lungo degenza e pneumologia sono coperti dal medico interdivisionale ( tutti i

giorni dalle 20 alle 8 e dalle 8 alle 20).

Il neoassunto viene affiancato per un periodo di almeno 2 settimane ad un collega esperto affinché possa prendere

dimestichezza con l’organizzazione dell’U.O. In reparto è presente un protocollo di inserimento del neoassunto e

neo arrivato

37

4. PROCESSI PRODUTTIVI

CLIMA ORGANIZZATIVO

NEGATIVO SCADENTE SODDISFACENTE BUONO OTTIMO

Rapporti in interpersonali

Tra Coordinatore di U.O. e infermieri X

Tra Coordinatore di U.O. e personale di supporto

X

Tra Coordinatore di U.O. e i medici dell’U.O X

Tra il gruppo degli Inferm. X

Tra gli infermieri e il personale di supporto X

Tra gli infermieri e i medici X

Tra infermieri e familiari X

Tra infermieri e utenza X

Tra medici e familiari X

Tra medici e utenza X

Tra infermieri e studenti X

Tra personale di supporto e studenti X

Tra personale di supporto e l’utenza X

Tra personale di supporto e familiari X

Tra infermieri c’è poca coesione soprattutto tra il personale di reparto e quello del servizio di endoscopia

respiratoria. All’interno del gruppo c’è un discreto attivismo sindacale.

38

Assenze del

personale

Domande di

trasferimento

Lavoro

straordinario Ferie

Per malattia

raggiunge i livelli

fisiologici

5.5 giorni/ anno per

persona

6 pari al 30 %.

Viene utilizzato per

assicurare la

copertura dei turni

(quando necessario)

il numero delle ore

viene definito mese

per mese.

Programmazione bi o trimestrale e il piano

viene fatto attraverso riunioni indette dal

coordinatore, tenendo conto delle esigenze

del reparto e dei desideri espressi dagli

operatori. Nonostante tutto non si riescono a

smaltire tutti i giorni di ferie dell’anno in

corso e l’accumulo arriva in certi casi a 60-

70 giorni .

Sistema valutativo

A livello aziendale come sistema valutativo ( premiante) esiste lo strumento delle “pagelline” compilato dal

coordinatore. La scheda di valutazione indaga:

1) Competenze

2) Conoscenze

3) Partecipazione

dell’operatore ed è utilizzata per il passaggio di livello in orizzontale. Le schede sono visionate e firmate sia dal

direttore d’U.O. che da ogni operatore per presa visione. La valutazione va ad incidere sullo stipendio d’ogni

dipendente per una quota pari al 30% d’incentivi legati alla produttività. Le risorse vengono distribuite in modo

congruo in proporzione alla valutazione raggiunta nelle 3 aree valutate (competenze,conoscenze,partecipazione),

non tutti raggiungono il massimo del punteggio previsto che è di 15 punti.

Finalità Chi le

organizza Chi vi partecipa

Modalità di

convocazione

Discussione delle

problematiche

organizzative,

gestionali, assistenziali

e del programma ferie

Coordinatore

Personale infermieristico

ed O.S.S.

Avviso scritto almeno

10 giorni prima con

affissione in bacheca

ed esposizione dell’

ordine del giorno

Frequenza Durata Modalità di conduzione

Riunioni

ogni 45 giorni 2 ore

� Presentazione dell’argomento ( coordinatore)

� Discussione verbale

� Conclusioni

Alla riunione viene segnato le presenze, le assenze giustificate e non e al termine viene redatto un verbale a

disposizione, la partecipazione è buona

39

Trasmissione delle informazioni

Strumenti Soggetti coinvolti Scritte/ orali

Diario infermieristico

• Infermiere scrive

• Infermiere espone verbalmente al cambio turno ciò

che è successo durante l’arco di tempo in ha

effettuato servizio rispettivamente per tutti i

pazienti presenti in reparto

• Medico legge per avere un quadro globale delle

condizioni dell’utente

Scritte

Orale

Diario medico

• Il medico scrive

• L’infermiere legge

• L’infermiere legge le consegne date dal medico

Scritte

Accertamento infermieristico • L’infermiere scrive Scritte

Grafica clinica

• Il medico scrive la terapia

• L’infermiere scrive i parametri

• L’infermiere esegue la terapia prescritta

Scritta

Consegne di fine turno • Personale di supporto scrive cosa deve fare l’OSS

del turno successivo Scritta

Moduli per il consenso

informato Tutela della privacy Carta dei servizi Presenza di moduli per

informazioni utenti X X X

PROCEDURE ORGANIZZATIVE/OPERATIVE

Per compiti

Per piccola equipe

Per settori

Altro (specificare)

X

Tipologia di

organizzazione presso L’

U.O.

40

Esecuzioni di compiti su prescrizione

Assistenza infermieristica

di base

Rilevazione di bisogni ed erogazione

di prestazioni

Pianificazione dell’assistenza

Altro (specificare)

La funzione assistenziale

dell’infermiere si

configura maggiormente

con attività di: X X X

PROTOCOLLI AZIENDALI PRESENTI IN REPARTO E IN RETE

Titolo tipologia Redatto da Ultima

revisione Utilizzo

Protocollo cateterismo vescicale Servizio infermieristico 2003 X

Protocollo esecuzione emocultura Servizio infermieristico 2002 X

Protocollo lavaggio delle mani Servizio infermieristico 2006 X

Protocollo lesioni da decubito Servizio infermieristico 2006 X

Protocollo linea infusionale Servizio infermieristico 2003 X

Protocollo posizionamento e gestione SNG Servizio infermieristico 2002 X

Protocollo sterilizzazione materiale Servizio infermieristico 2006 X

Protocollo trasfusionale Servizio infermieristico

Centro trasfusionale 2006 X

Procedura richiesta Emocomponenti; Servizio infermieristico

Centro trasfusionale 2006

Protocollo trasporto in ambulanza Servizio infermieristico 2004 X

Protocollo assistenza tracheostomizzato Servizio infermieristico 2006 X

Procedura per la tracheobroncoaspirazione; Infermieri reparto pneumo 2006 X

Protocollo ricoverato Servizio infermieristico 2006 X

Protocollo per la gestione delle stomie intestinali; Servizio infermieristico

Enterostomista 2006

Protocollo per la gestione delle alterazioni

dell’integrità della cute peristomale;

Servizio infermieristico

Enterostomista 2006

Consigli pratici per il pz colonstomizzato; Servizio infermieristico

Enterostomista 2006

Protocollo trattamento endosco. digest. Servizio infermieristico 2004

Protocollo trattamento Fibrobronco. Servizio infermieristico 2006 X

41

Procedura medicazione catetere venoso centrale Infermieri reparto pn,

oncologico,rianimazione 2006 X

Protocollo inserimento neo-assunto o neo-arrivato Gruppo miglioramento qualità

pneumologia 2007 X

Protocollo sull’isolamento del pz affetto da TB Gruppo miglioramento qualità

pneumologia 2006 X

Protocollo operativo sulla mobilizzazione e

postura del pz;

Servizio prevenzione protezione 2005 X

Indicazioni sulla movimentazione manuale dei

Carichi (SPP)

Servizio prevenzione protezione 2005 X

Procedura per l’attivazione dell’Assist.

Domiciliare Infermieristica;


Area territoriale 2004 X

Protocollo in caso di esposizione a materiale

potenzialmente infetto;


2005 X

Protocollo operativo Emergenza Incendio; Servizio prevenzione protezione 2005 X

Linee Guida sulla rianimazione Cardiopolmonare

e Defibrillazione precoce


2006 X

Linee Guida sulla prevenzione delle Infezioni

Ospedaliere;


2006 X

Procedure per la decontaminazione di superfici

sporche;


2006 X

Procedure per la decontaminazione dello

strumentario chirurgico;


Centro sterilizzazione 2006 X

Norme di isolamento in ospedale in caso di

scabbia;


2005 X

Procedura per il controllo delle pulizie; Servizio infermieristico 2006 X

Protocollo per la gestione del drenag. toracico; Servizio infermieristico 2006 X

Procedura per l’effettuazione della consulenza

infermieristica


2006 X

Procedura per la mobilità d’urgenza

intradipartimentale


2006 X

Protocollo per definire ed uniformare gli

strumenti di integrazione nelle unità operative;


2006 X

modalità di esecuzione del test ergometrico Ambulatorio Cardiologico 2004

42

mediante cicloergometro

Procedura per lo smaltimento dei rifiuti; Servizio infermieristico 2004 X

Procedura per l’esame di polisonnografia. Reparto pneumologia 2006 X

Indicazioni per l’assistenza ed il nursing del pz in

VMI;

Reparto pneumologia 2005 X

Procedura per la somministrazione della terapia

farmacologica;

Infermieri reparto 2006 X

Procedura per la gestione dei turni; Servizio infermieristico 2006 X

Procedura per il prelievo di cornee. Fondazione banca degli occhi

Veneto 2006 X

Procedura per le richieste informatizzate

riguardanti l’approvvigionamento dei farmaci e

presidi e il materiale a magazzino

Farmacia

Uff. Approvvigionamenti 2006 X

Turnistica adottata dagli infermieri

Ruolo Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica

Coordinatore 1E 1 E 1 E 1 E 1 E

Infermiere

turnista

2 M

2 P

2 N

2 M

2 P

2 N

2 M

2 P

2 N

2 M

2 P

2 N

2 M

2 P

2 N

2 M

2 P

2 N

2 M

2 P

2 N

Infermiere di

giorno 1 C 1 C 1 C 1 C 1 C 1 C

O.S.S 1 A

1 B

1 A

1 B

1 A

1 B

1 A

1 B

1. A

1 B

1. A

( spezzato)

16- 19

1. A

( spezzato)

16- 19

Infermieri in

Endoscopia

Respiratoria

2Pa 2Pa 1Pa 2Pa

M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N Totale presenze

senza

coordinatore 6 3 2 6 3 2 5 3 2 6 3 2 4 3 2 4 3 2 3 3 2

43

Turno M Turno P Turno N Turno C Turno E Turno Pa Turno A Turno B

Dalle

6.30

Dalle

13.30

Dalle

21.00

Dalle

7.30

Dalle

8.15

Dalle

8.30

Dalle

7.00

Dalle

14. 00

Alle

13.30

Alle

21.00

Alle

6.30

Alle

11.30

Alle

15.15

Alle

14.30

Alle

13.00

Alle

19.00

I turni vengono redatti dal coordinatore e una volta al mese c’è il controllo dei tabulati delle presenze del mese

precedente.

In caso di malattia non esiste un protocollo “reperibilità” ma si usa il buon senso e la disponibilità del personale.

Nel caso in cui le malattie fossero più di due si sospendono le ferie fino alla stabilizzazione del turno.

Esistenza di Piani di Attività? Si No

DISTRIBUZIONE ORARIA DELLE ATTIVITA’

Fascia

oraria

Attività IFERMIERE Fascia

oraria

Attività OSS

Ore 6.30 – 8.30/

9.00

Consegne verbali

1° INFERMIERE

- Prelievi terapia e.v. / infusionale

(fleboclisi terapia e.v. cambio aghi

cannula stick glicemici ). Invio

campioni in laboratorio:

broncoaspirati, prelievi ematochimici

etc.

- campanelli telefono

- Accettazione N.E. ( prelievo

ematico, inserimento movimento

ammalati computerizzato,

compilazione cartella infermieristica

e foglio Privacy Informazioni per il

paziente su abitudini di reparto orari

di visita e colloqui con i medici

Ore 7–9.00

TURNO MATTINO OSS

- Prendere visione del reparto e di

consegne particolari

- chiudere ROT e sacchi biancheria

sporca

- lavare le pentole

- preparare il carrello per la colazione

(che arriva dalla cucina verso le 7,30)

- smontare e pulire il materiale della

polisonnografia (PSG)

- sistemare i paz. per la colazione

(posizionare i non – autosufficienti e

verificare che i pazienti ventilati siano

stati staccati, se possibile, e che i paz. con

tracheostomia non siano da

broncoaspirare).

- Distribuire la colazione dopo aver

verificato diete, diabetici e digiuni

X

44

2° INFERMIERE

- Terapia orale, Terapia I.M. S.C. e

somministrazione eventuale ai

pazienti non autosufficienti, Terapia

nutrizionale per via enterale ( SNG

PEG)

- Stacca i pazienti in ventilazione

imboccare i paz. non auto-sufficienti ed

aiutarli nell’assunzione della terapia per

os.

- riordinare il carrello

- distribuire le bottiglie di acqua

(capovolgerle per verificarne l’integrità!)

e contemporaneamente ritirare le tazze,e

- inviare il carrello in cucina

- riordinare la cucina.

Ore 7.30/

9.00

FUORI TURNO C

Rilevazione parametri ( PAO, FC,

Temperatura corporea SaO2 ) UTIR e

degenze, Rimozione NPO notturni

Aerosol terapia

Ore 9.00- 11.30

CAMPANELLI

GIRO LETTI in collaborazione e

coordinazione al 2° IP.

Ore 9.00 -

11.00

- Iniziare il giro letti con IP, aiuto nelle

medicazioni ( e ventilazione). Si Inizia

dai pz Utir o comunque dagli allettati.

- Chiudere i sacchi della biancheria

sporca, riordinare i carrelli e il

materiale, ripristinare il materiale

mancante.

- chiamare la dietista per eventuali ordini

di alimenti per S.N.G. e PEG,

integratori e dolcificante

( periodicamente controllo delle scadenze

dei prodotti per la nutrizione entrale,

scadenze di tutto il materiale in cucina e

pulizia frigoriferi).

Ore 9.30 13.00

1° INFERMIERE

GUARDIOLA

Aggiornamenti terapie

Segue gli specialisti esterni durante le

visite in reparto

Ore 12.00

Sistemare paz. ( come per colazione) per

il pranzo e distribuzione vitto e aiutare gli

I.P. a togliere i ventilatori.

45

Pianifica gli spostamenti dei pazienti

per indagini diagnostiche

Esecuzione nuove prescrizioni

terapeutiche

Aggiornamento consegne

infermieristiche

Risponde ai campanelli e al telefono

Predisposizione terapia infusionale

del pomeriggio

Riordino carrelli /telefono campanelli

2° INFERMIERE

GIRO LETTI con Oss igiene e

cambio biancheria in UTIR E

DEGENZA ev. perette,

mobilizzazione paz.

MEDICAZIONI: tracheostomie,

CVC, ev. lesioni da decubito

drenaggi

CAMPANELLI

Ore 12

Terapia e.v. orale stick glicemici

Preparazione fleboclisi e terapia e.v.

del pomeriggio e terapia aerosolica

Supporto al 1°IP pianificazione

Ore 12,15

Imboccare i paz. non – autosufficienti

Distribuire le bevande calde

Ritirare i vassoi (mettere i paz. a letto

controllando che non siano da pulire

nuovamente)

Nella mattinata si partecipa alla risposta

dei campanelli e del telefono; ad eventuali

cambi pannolone, o aiuto ai paz.

nell’espletamento dei bisogni fisiologici

quando non- autosufficienti e al trasporto

pz quando non disponibili il pool.

Ore 13 scrittura consegne

Il MARTEDI’ mattina si esegue il

riordino del materiale inviato dal

magazzino di Fontaniva, controllando la

corrispondenza tra quanto ordinato e

46

quanto arrivato ed avvisando la caposala

di eventuali anomalie.

Ore 13.30 cambio turno e consegna verbale

TURNO POMERIGGIO OSS

Ore 13.45

1° INFERMIERE

Preparazione fleboclisi ed terapia e.v

Preparazione terapia aerosolica

Impostazione scritta per fleboclisi e

terapia e.v. del giorno dopo

Segue le dimissioni dei paz. consegna

terapia a domicilio

Preparazione terapia IM SC NE

giorno dopo

Sistemazione esami ematochimici del

giorno esegue ev. variazioni e

correzioni di terapia

Segue gli specialisti in visita

Pianifica trasferimenti dei pazienti per

indagini diagnostiche e per altri

reparti e da altri reparti

2° INFERMIERE

Prende visione dei pazienti in UTIR e

degenza, provvede alla eventuale

igiene, mobilizzazione e controlli

parametri.(PAO, FC, Temperatura

corporea, Sa O2)

Addestra i pazienti e/o i parenti alla

ventilazione

Gestisce terapia ventilazione e

aerosol

Esegue trasferimenti paz.

CAMPANELLI

Ore 14

- Prendere visione del reparto e delle

consegne

- disfare i letti e rifarli dopo la

sanificazione da parte della Ditta

Markas

- eventuale trasporto pazienti

- eventuale ritiro farmaci dalla farmacia

interna

- ritirare i cartellini per la prenotazione

dei pasti, le lastre Rx, e i referti in

ambulatorio cardiologico

- distribuire, aiutare nella compilazione

e poi ritirare i cartellini

- riordinare i farmaci inviati (lunedì,

mercoledì,venerdì)e i presidi

(martedì e giovedì)

- per i pazienti UTIR e degenza

controllare Respiflo e presidi vari per

l’aspirazione.

- pulire e riordinare i carrelli per

aspirazione e i ventilatori ( cambio

cartucce e tubi per aspirazione e

ripristino materiale occorrente) –

Controllo acqua degli umidificatori

in UTIR

- giro-letti dei pazienti allettati

- ritirare il materiale in sterilizzazione,

controllando la corrispondenza tra

quanto inviato e quanto ritirato con

l’apposito quaderno (lunedì e giovedì)

47

- dispensare i vassoi della cena

- preparare i pazienti non

autosufficienti come per pranzo

- imboccare i pazienti non autosuff. e

aiutarli nell’assunzione della terapia

per os.

- Distribuzione bevande calde

- Ritirare i vassoi.

- Come per la mattina partecipare alla

risposta dei campanelli e del telefono

e ad eventuali bisogni del paziente

Ore 19

Esegue terapia infusionale e e.v.

( cambia cannule )

Predispone per terapia e.v ore 21

AL MERCOLEDÌ controllo del

materiale mancante a Magazzino e

ordinarlo

• Alla dimissione i materassi

antidecubito che in degenza non

servono più, vanno puliti, ripristinato

il telo pulito e riposti nello scaffale

Magazzino.

ORE 20.00 Medicazioni tracheo

Archiviazione esami ematochimici

0RE 20.30 stesura consegne

ORE 21.00 cambio turno e consegna verbale

Ore 21.15 I 2 Infermieri lavorano insieme. Dopo

aver ascoltato le consegne dagli

infermieri del turno precedente,

provvedono alla sistemazione dei

paz. per la notte:

controllo parametri,

ventilatori,

applicazione NPO ,

igiene e medicazioni tracheo

Ore 23 Terapia e.v

CAMPANELLI

* Dimissione pazienti UTIR

Alla dimissione di un pz ricoverato in Utir

si elimina tutto il materiale monouso.

Il materiale che può essere riutilizzato si

deve lavare e disinfettare;

I cavi dei Monitor vanno riposti

nell’apposita cassettina dentro sterette

contrassegnate col N° di posto letto

Il telo del materasso antidecubito messo

nell’apposito sacchetto e riposto nella

vuota.

Lavare il materasso antidecubito, motore

e cavo e mettere il telo pulito.

Lavare anche pompe per alimentazione,

pompe siringa (riporre negli appositi

48

Ore

22.30/23.00

un Infermiere risponde ai campanelli ,

esegue cambio sacche diuresi

Ore 24 l’altro infermiere imposta la terapia

e.v./ aerosolica del giorno dopo.

Ore 0.30

Insieme i due I.P. provvedono al:

Ripristino del materiale mancante dai

carrelli di

Controllano gli esami ematochimici

preparati per il giorno seguente

Controllano i bomboloni di O2 per

ev. ordine alla ditta LINDE

GUARDIA NOTTURNA

0re 6.00 stesura consegne Ore 6.30 cambio turno e consegna verbale

scaffali) e ventilatore ( Vela)

Togliere ed eliminare il vaso per

aspirazione, lavare e disinfettare il vaso

esterno.

Lavare e disinfettare il carrello centrale,

cambiare il telino monouso e ripristinare

tutto il materiale occorrente (mettere 3

mounth, 3 filtri ad alta umidificazione, 3

filtri a bassa umidificazione, 3 valvole per

aspirazione).

Controllare in bagno se ci sono caraffe,

catini, vasi per la raccolta diuresi (

disinfettare tutto e riporre nell’apposito

armadietto in vuota).

In caso di ricovero di paz. in isolamento per TBC :

La stanza va munita di 2 scatoloni, uno con sacco idrosolubile per biancheria e uno per i rifiuti ROT dove

viene gettato tutto il monouso utilizzato in stanza compreso il vassoio ( monouso) del pasto.

Alla porta d’entrata applicare una lettera appositamente fornita in reparto con stampa (A). Davanti alla porta

posizionare un carrellino con camici, mascherine, calzari, cuffia, guanti, e un ROT per gettare gli stessi.

Istruire, in collaborazione con l’Ip, il paz. e i familiari al corretto uso e smaltimento dei D.P.I..

Alla dimissione procedere allo smaltimento dei ROT, di tutti gli effetti letterecci ed alla areazione della stanza

per 24 ore. Dopo di che la stanza può essere risanata dall’impresa di pulizie e ripristinata.

Vi è una stretta collaborazione con altre figure sanitarie per la gestione dei pazienti. Le figure coinvolte sono:

tecnico di radiologia, dietista, fisioterapisti, tecnici della fisiopatologia respiratoria. Sia il personale medico che

infermieristico del reparto è preparato nell’informazione e sensibilizzazione sulla donazione delle cornee con

risultati soddisfacenti.

49

5 PROCESSI DI SVILUPPO

FORMAZIONE

Il budget per la formazione viene gestito dal coordinatore con il Direttore dell’U.O il quale individua i

corsi d’aggiornamento per il personale e/o avvalla le richieste individuali pervenute e li distribuisce con il

criterio dell’equità.

Inoltre la Caposala in veste di coordinatrice di dipartimento organizza ogni anno corsi di aggiornamento

in base al fabbisogno formativo di tutto il personale.

MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’

Per l’anno 2008 l’obiettivo per il miglioramento della qualità è la certificazione dell’Unità Operativa.

Sono in corso dei progetti individuali che riguardano l’applicazione di procedure specifiche per l’U.O .( es

protocollo per la contenzione del paziente).

All’interno del reparto ci sono dei testi di infermieristica a disposizione del personale , e l’accesso libero

ad internet. All’interno dell’azienda c’è un gruppo di studio EBN , a disposizione del personale.

6 PRODOTTI

Prestazioni/ informazione

E’ presente la Carta dei Servizi riguardo l’ U.O e l’azienda in generale, materiale informativo specifico

del reparto (norme comportamentali per i visitatori,orari visite, colloquio con i medici ecc).

Questo materiale è stato predisposto in maniera da essere il più semplice e comprensibile possibile.

Per quanto riguarda la completezza della Carta dei Servizi non vi è esplicata la Mission del reparto.

E’ prevista la consulenza di un psicologo per il sostegno dei pazienti e per il care giver .

PROMOZIONE DELLA SALUTE

L’Unità Operativa di pneumologia:

eroga servizi alla prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione valuta il bisogno e pianifica un piano

d’intervento specifico tramite l’erogazione di servizi mirati e prestazioni ambulatoriali specifiche,

favorendo la gestione dei ricoveri e l’orientamento degli utenti verso i servizi offerti.

Mantiene i livelli alti di assistenza, favorendo il buon uso delle risorse nel rispetto dei bisogni dell’utenza,

sviluppando le potenzialità professionali ed umane disponibili. Porta il paziente all’autocura

OUTCOME

L’unita’ operativa è adeguatamente attrezzata e sfruttata nel migliore dei modi, quindi si presenta efficiente e con molta probabilità a breve termine si riuscirà, a mio parere , a raggiungere l’efficacia .

50

RISCHIO CLINICO

Il personale è stato coinvolto in iniziative aziendali specifiche per la gestione del rischio clinico.

Presenza di : SI NO

Sistemi di registrazione di incidenti , errori X

Mappe di rischi X

Piani per la gestione del rischio X

SONO STATI RILEVATI

Incidenti critici avvenuti negli ultimi 6-12 mesi X

Errore somministrazione farmaci negli ultimi 6-12 mesi X

Cadute di pazienti X

Sicurezza pazienti

Per quanto riguarda la gestione della sicurezza dei pazienti non ci sono negli ultimi 12 mesi eventi avversi di

particolare gravità. All’interno del reparto è presente un quaderno dove si segnalano gli errori di terapia. ed

è presente un protocollo sul corretto uso del potassio.

Per prevenire o limitare le cadute ( nel 2006 il tasso di incidenza di caduta dei pazienti durante la degenza

nell’ U.O. è stato del 0.86%= 5 cadute su 575 ricoveri), in reparto non è presente un modulo dove si possa

segnalare i fattori di rischio e in base al punteggio ottenuto prevedere se usare oppure no la contenzione.

Comunque vige il concetto di precauzione universale riconoscendo che tutti i pazienti sono potenzialmente a

rischio di caduta. Tanto maggiori sono i fattori di rischio (problemi ambientali, uso di alcuni farmaci, stato

mentale, ecc..) quanto più cresce il rischio di caduta del paziente.

Nella gestione del rischio di LDD è adottato il piano standard per l’immobilità che prevede: l’ uso di

materasso antidecubito nelle persone individuate a rischio > 12 con scala di Noorton al momento del

ricovero, prevenzione e trattamento secondo linee guida aziendali (indicazioni AHCPR) ultima revisione

15/07/2004.

Sicurezza operatori

Per quanto riguarda la sicurezza degli operatori viene garantita la fornitura:

• di tutti i DPI ritenuti necessari e pertinenti all’attività svolta ( camici monouso, maschere facciali

a diverso grado di filtraggio come.FFP3 nell’assistenza dei pazienti TBC AAR per i quali viene

garantito l’isolamento., ecc). Ogni operatore ha a disposizione degli occhiali protettivi.

• dei dispositivi di prevenzione collettivi (sollevatori)

Anche in questo caso il personale è stato adeguatamente istruito a livello aziendale attraverso eventi

formativi specifici (d.lgs 626/94).

51

Allegato 2

RUOLO AGITO DEL COORDINATORE

La coordinatrice dell’unità operativa di pneumologia è anche Coordinatore del Dipartimento di medicina

generale. Il coordinatore è un Leader con uno stile partecipativo.

Le funzioni esercitate sono:

Attività di pianificazione,gestione e verifica dei processi produttivi delle attività da svolgere;

Attività di organizzazione, gestione, valutazione e controllo del gruppo professionale e del personale di supporto;

Gestione delle risorse strutturali e tecnologiche,dei presidi sanitari e farmacologici;

Attività di direzione.

ATTIVITA’ DI PIANIFICAZIONE

• Definizione della domanda di assistenza infermieristica e delle prestazioni alberghiere ai fini della definizione

dei modelli di servizio da attuare per raggiungere gli obiettivi di salute e gli standard di qualità;

• Pianificazione dell’orario di lavoro e delle assenze programmabili del personale infermieristico e di supporto

(O.S.S.), sulla base di criteri fissati dal Direttore del Servizio Infermieristico.

ATTIVITA’ DI GESTIONE E ORGANIZZAZIONE

• Mantenimento dei modelli assistenziali adottati e ottimizzazione dell’utilizzo delle risorse secondo criteri di

costo/efficacia;

• Collaborazione alla definizione degli obiettivi di budget con criteri coerenti con il piano strategico;

• Predisposizione,adozione e revisione,insieme al gruppo,di strumenti di organizzazione dell’assistenza

infermieristica ed alberghiera:piani di attività,protocolli;

• Predisposizione,adozione e revisione di strumenti di documentazione infermieristica;

• Delega ad infermieri la gestione di farmaci e presidi (approvvigionamento, gestione delle scorte, scarico,

scadenze, corretta conservazione, inventario,…). Controlla la corretta tenuta del registro degli stupefacenti;

• Gestione delle risorse strutturali e tecnologiche assegnate all’Unità Operativa (manutenzione

periodica,sostituzione, riapprovvigionamento);

• Controllo della corretta pulizia dell’ambiente da parte del personale esterno,segnala eventuali carenze agli

uffici preposti;

52

• Svolgimento della funzione prevista dalla legislazione sulla tutela della salute dei lavoratori con particolare

riguardo alla prevenzione del rischio,all’uso di dispositivi di protezione individuale;

• Individuazione degli operatori di riferimento per la gestione delle attività di tirocinio degli studenti infermieri e

O.S.S.;

VALUTAZIONE E CONTROLLO

• Valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica e dell’attività alberghiera;

• Valutazione del personale assegnato;

• Gestione diretta o segnalazione al direttore del Servizio Infermieristico di problemi comportamentali o

disciplinari relativi al personale;

• Valutazione e controllo dei servizi in appalto.

53

Allegato 3 MODELLI ORGANIZZATIVI ( Motta 2000)12 I modelli organizzativi di assistenza infermieristica di più frequente riscontro in letteratura internazionale

sviluppatisi per lo più in Nord America e in Inghilterra, ed esportati poi in tutta Europa, sono:

1. Modello Funzionale (Functional Nursing);

2. Piccole équipe (Team Nursing);

3. Presa in Carico del Paziente (Primary Nursing);

4. Per Settore o Modulare (Modular Nursing);

5. Gestione del Caso (Case management Nursing).

1. MODELLO FUNZIONALE ( “Functional Nursing” o “per co mpiti”)

Il modello organizzativo del lavoro negli ospedali è tuttora quasi totalmente rappresentato da questo tipo di

modello, esso prende la sua ispirazione intorno agli anni ’50 in Inghilterra, dall’organizzazione industriale che

all’inizio del secolo scorso, con Tejlor, aveva rivoluzionato l’organizzazione del lavoro dell’industria allo scopo

si raggiungere la massima efficienza e la massima razionalità. Questo tipo di organizzazione scompone il lavoro

in tante operazioni da attribuirsi ai vari lavoratori. Quando nei decenni successivi, anche il lavoro infermieristico

dovette essere organizzato con criteri economici e razionali, il metodo funzionale costituì il modello più idoneo e

fu ampiamente adottato, perché risponde all’esigenza di ottenere il massimo numero di prestazioni con un

numero esiguo di risorse umane e materiali.

Come è avvenuto nell’ambito del lavoro industriale, anche nel campo del lavoro infermieristico tuttavia, si sono

andati man mano evidenziando gli svantaggi di questa impostazione, svantaggi che coinvolgono il personale

infermieristico ma soprattutto il malato. Questa teoria infatti finalizza i suoi interventi in funzione della maggiore

produttività mediante operazioni che pongono la loro attenzione sulla ripetitività degli atti assistenziali

(aumentano la sicurezza dell’operatore), che vengono assegnate alle medesime unità operative nell’ipotesi che

ciò corrisponda a prestazioni più qualificate. L’efficienza dell’organizzazione rappresentata dalla quantità delle

prestazioni, non valorizza in eguale modo la qualità delle prestazioni medesime. Esse non sono in funzione di chi

12 P. C. Motta, Formazione e Ricerca: Prospettive Teoriche e Cliniche nella Formazione Infermieristica, Nursing Oggi n. 2, 2000.

54

rappresenta la ragion d’essere dell’ospedale, cioè del cittadino malato. Questa organizzazione non tiene conto

delle potenzialità di ogni singolo operatore. Ogni operatore è posto nel mosaico dell’organizzazione come

“pedina” , con conseguente spersonalizzazione dell’assistenza. Questo pone l’infermiere in difficile rapporto con

l’utente al quale non è in grado di soddisfare i bisogni, provocando insoddisfazione e disaffezione al lavoro. Il

modello funzionale o “per mansioni” o “per compiti”, comporta una concezione meccanicistica dell’infermiere,

infatti gli sono richieste una competenza tecnica ed una velocità di esecuzione che riducono così l’assistenza ad

una serie di “procedure tecniche”, che conducono alla segmentazione del lavoro, alla routine, alla

deresponsabilizzazione ed alla emarginazione dell’aspetto umano nei rapporti interpersonali. L’attività

infermieristica viene centrata in questo modo sul reparto anziché sull’utente, si finisce così per compiere sul

malato una serie di mansioni separate da parte di operatori diversi. Questo genera malcontento e conflitti,

passività nei confronti della professione, assenteismo. Nella struttura per mansioni sono le “cose da fare” che

preoccupano maggiormente l’infermiere, i malati compaiono solo sullo sfondo. Un alternativa consiste nel

prevedere una periodica rotazione dei compiti (terapia orale, igiene del malato, giro visita, etc,) tra gli operatori

di pari qualifica nell’unità di degenza, ferma restando l’impostazione per ripartizione di compiti anziché di

malati. Questa alternativa, anche se interrompe la monotonia del lavoro del singolo operatore, non prevede

comunque il superamento dell’articolazione di tipo funzionale delle attività infermieristiche.

In sintesi:

� il modello funzionale è un sistema di erogazione dell’assistenza infermieristica che prevede l’assegnazione

di specifici compiti al personale in ragione del livello di competenza.

Caratteristiche:

� è basato sull’assegnazione di compiti specifici ripartiti per il personale di assistenza di ogni turno;

� il caposala è la figura responsabile del complesso di cure fornite e mantiene la centralità delle informazioni

relative all’unità operativa.

Vantaggi:

� assegnazione delle attività sulla base del livello di competenza;

� elevato grado di abilità e rapidità nell’eseguire le medesime attività;

� può essere gestito con poco personale e con poche risorse;

55

� consente il controllo diretto delle attività svolte;

� non crea confusione né sovrapposizione delle attività;

� non richiede una intensa attività di coordinamento.

Svantaggi

� comunicazione con il personale ridotta e frammentaria;

� impossibilità di seguire con sufficiente continuità e globalità il paziente;

� estrema frammentazione delle cure;

� approccio meccanicistico e impersonale;

� lavoro ripetitivo, non si ha la soddisfazione di vedere qualcosa di fatto dell’inizio alla fine;

� deresponsabilizzazione sull’assistenza complessivamente intesa

2. PICCOLE EQUIPE (Team nursing)

L’articolazione del lavoro, in questo modello prevede un piccolo gruppo di infermieri dedicati ad uno stesso

gruppo di malati; ogni membro dell’équipe ha assegnante delle specifiche funzioni o procedure da eseguire per

tutti i pazienti. Si sviluppa negli Stati Uniti negli anni ’50 per migliorare l’assistenza infermieristica e la

soddisfazione del paziente. Esso si estende rapidamente in Canada, e molti paesi europei: Inghilterra, Svizzera,

Svezia, Belgio; Francia.

In questo tipo di organizzazione il team è guidato da un infermiere leader che gestisce l’équipe usando il

processo di management: pianifica, organizza, dirige e controlla; stabilisce le priorità per il paziente. Questo

modello è basato sulla pianificazione e realizzazione di obiettivi assistenziali, attraverso l’azione del gruppo. Gli

infermieri svolgono funzioni di supervisione del personale ausiliario e quelli più esperti supervisionano e

insegnano a quelli meno esperti.

In questo tipo di modello, la scelta del piano di assistenza da erogare ad ogni paziente, avviene attraverso la

discussione e la decisione collettiva dell’équipe, che identifica i problemi e gli obiettivi assistenziali. La

riunione del team è giornaliera, dove vengono revisionati e sviluppati i piani di assistenza. Si cerca di garantire

la continuità assistenziale ma non sempre è possibile. L’assegnazione dei pazienti può essere fissa e basata sul

rapporto posto letto/operatore, oppure variabile a seconda della complessità assistenziale del paziente.

56

All’interno della Unità Operativa vengono distinte delle “zone di competenza”, fisicamente distinte, la

composizione dell’équipe prevede la presenza di un infermiere qualificato (team leader) e di figure professionali

di livello inferiore.

In sintesi:

� Sistema di erogazione dell’assistenza infermieristica a un gruppo di pazienti da parte di un team composto

generalmente da infermieri, operatori tecnici, sotto la direzione e supervisione di un infermiere esperto

(leader nurse), durante uno specifico turno.

Caratteristiche

� Pianificazione dell’assistenza e realizzazione di obiettivi assistenziali, attraverso l’azione del gruppo;

� L’équipe è guidata da un infermiere leader che pianifica, interpreta, coordina, supervisiona e valuta

l’assistenza;

� Gli infermieri esperti insegnano e supervisionano ai novizi

� Equipe composta da 2-3- operatori di diversa qualifica e un infermiere esperto capo équipe o team leader;

� “zona di competenza”: 8-15 posti letto;

� il funzionamento del modello è possibile nelle ore diurne, con esclusine dei giorni festivi.

Vantaggi:

� Migliore continuità assistenziale;

� Migliore qualità delle informazioni cliniche ed assistenziale al malato ed ai familiari;

� Migliore relazione infermiere-paziente-famiglia;

� Maggiore possibilità di prendere decisioni;

� Possibilità di applicare il piano di assistenza;

� Personalizzazione dell’assistenza;

� Migliore qualità dell’assistenza;

� Aumento della motivazione e soddisfazione del personale:

� Clima positivo e diminuzione dei conflitti all’interno dell’équipe;

� Riduzione del numero di operatori che ruotano intorno al paziente;

� Migliore coordinamento degli interventi;

57

� Diminuzione degli errori.

Svantaggi

� Applicazione del modello solo durante le ore diurne e prevalentemente nel turno del mattino;

� Instabilità del capo équipe;

� Instabilità nella composizione della équipe, a causa della rotazione degli operatori.

3. PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE (PRIMARY NURSING)

S. Wright, autore britannico, sostiene che il Primary Nursing può essere visto come il ritorno a quella che

Florance Nightingale (1896) considerava come assistenza infermieristica di tipo professionale, cioè “basata

sull’assegnazione a un singolo infermiere “ben preparato” di un gruppo di pazienti. L’infermiere si occupa

complessivamente dei problemi relativi alla salute e all’igiene e fornisce supporto alla famiglia”. Il Primary

Nursing può rappresentare il ritorno al punto centrale del Nursing, al cuore dell’assistenza infermieristica. Si

sviluppa alla fine degli anni ’60 per ridurre la frammentazione e discontinuità delle cure. Fu per primo descritto

da Mathey nel 1970. Prevede che un infermiere – Primary Nurse – eroghi l’assistenza totale mediamente a 4-6

pazienti (ma può variare in funzione della durata della degenza, della complessità delle cure, dal numero del

personale di supporto, dai turni di lavoro), dei quali si assume la completa responsabilità delle cure prestate.

L’infermiere primary nurse, effettua l’accertamento sui pazienti e sviluppa il piano assistenziale, che comprende

anche la dimissione, mantiene la responsabilità sui pazienti assegnati nelle 24 ore per tutta la durata della

degenza o del contatto con la struttura ambulatoriale. Egli delega alcune attività ad altre figure eventualmente

presenti e valuta il risultato degli interventi. Durante la sua assenza dal reparto gli altri infermieri e il personale

di supporto in turno (che quindi fungono da “associate nurse” o infermieri collaboranti) attuano il piano secondo

quanto stabilito e delegato dall’infermiere responsabile. L’infermiere primary nurse svolge un ruolo di grande

responsabilità, che lo porta ad un maggior senso di soddisfazione del proprio lavoro, una maggiore autonomia e

autorità. Il modello garantisce la continuità delle cure, la personalizzazione e la globalità dell’assistenza nonché

la soddisfazione dei pazienti. Questo modello può essere vissuto come stressante e ansiogeno per il rischio di

eccessivo carico di responsabilità a fronte di scarsa esperienza. Il Primary Nursing è uno strumento

organizzativo che aiuta gli infermieri a mettere in pratica sia le teorie che il processo di nursing. L’infermiere

58

che svolge il ruolo di primary nurse, varia a seconda della letteratura ma sostanzialmente viene definito

infermiere referente o infermiere responsabile.

In sintesi:

� Sistema di erogazione dell’assistenza infermieristica in cui un infermiere esperto, assume la responsabilità

dell’erogazione di tutte le cure infermieristiche richieste di un definito gruppo di pazienti, rimanendone

responsabile nelle 24 ore.

Caratteristiche

� Ogni paziente è assegnato alle cure di un infermiere referente che è responsabile dell’assistenza al paziente

e alla famiglia dall’ingresso alla dimissione;

� Ogni infermiere referente è responsabile di un determinato numero di pazienti;

� Gli altri infermieri associati e le figure di supporto presenti in turno, attuano il piano secondo quanto

stabilito dall’infermiere referente, quando questi non è in servizio.

Vantaggi

� Gli infermieri referenti, lavorano al massimo della loro capacità professionale,

� La responsabilità è accentrata sull’infermiere responsabile;

� Gli infermieri percepiscono un elevato grado di soddisfazione in quanto viene loro favorita autonomia e

indipendenza;

� I pazienti sono soddisfatti per il fatto che sanno di avere un unico infermiere di riferimento;

� Le cure sono erogate con continuità e in forma personalizzata, completa e globale.

Svantaggi

� Richiede alti costi per il numero di infermieri rispetto al personale di supporto e per la maggiore quantità di

materiale necessario;

� Richiede indipendenza, responsabilità ed esperienza per l’elaborazione di un piano di cure adatto a ogni

situazione;

� Richiede un alto livello formativo;

� Aumenta l’ansia e lo stress;

� Può generare conflitti tra l’équipe infermieristica.

59

4. PER “SETTORE” O “MODULARE” (Modular Nursing)

Anche questo tipo di modello prevede la presa in carico del paziente. In questo tipo di modello, il reparto di

degenza viene suddiviso in aree o settori o moduli, con un numero medio di pazienti da 15 a 20. In ogni settore

operano un gruppo fisso di infermieri pari al numero necessario per svolgere il turno nelle 24 ore. Accanto

all’infermiere del turno, operano le figure di supporto che si occupano dell’assistenza di base assegnatagli

dall’infermiere del turno, a seconda della complessità del paziente. Il metodo di lavoro adottato è quello del

processo infermieristico, sarà l’infermiere che accoglie il paziente a stendere il piano di assistenza idoneo al tipo

di problema presentato. I colleghi dei turni successivi continueranno l’applicazione del piano programmato,

apportandovi delle variazioni autonomamente, se le condizioni del paziente modificano o ci sono eventi che lo

richiedono. Questo modello permette che il gruppo di infermieri assegnati al settore conosca bene i pazienti di

cui è responsabile ed è così in grado di fare una sintesi delle informazioni necessarie per identificare i bisogni

della persona malata, anche quando manca l’infermiere che ha steso il piano assistenziale all’accoglimento. Non

c’è un infermiere referente ma ogni infermiere, nel proprio turno di lavoro è responsabile di quel determinato

gruppo di pazienti. Questo tipo di modello prevede che gli infermieri abbiano una grande forma di

collaborazione e di rispetto delle reciproche professionalità e che siano in grado di condurre un “gioco di

squadra”.

In sintesi

� Sistema di erogazione dell’assistenza in cui un infermiere esperto, assistito dal personale di supporto,

assume la responsabilità dell’erogazione di tutte le cure infermieristiche ad un gruppo di pazienti durante il

proprio turno di servizio.

Caratteristiche

� Ogni paziente è assegnato alle cure di un gruppo ristretto di infermieri;

� Ogni infermiere è responsabile di tutti i pazienti del proprio modulo, durante il proprio turno di servizio;

� L’infermiere durante il turno si avvale del personale di supporto per l’erogazione dell’assistenza di base ai

pazienti del settore di cui è responsabile.

60

Vantaggi

� Gli Infermieri lavorano per responsabilità di gruppi di pazienti anziché per mansioni e questo aumenta la

gratificazione e la responsabilità;

� Questo tipo di modello favorisce lo sviluppo di autonomia nel programmare il piano di assistenza che sarà

portato avanti dai colleghi dei turni successivi;

� Avendo un gruppo di pazienti ristretto da assistere gli infermieri conoscono meglio i malati di cui sono

responsabili.

Svantaggi

� L’infermiere che stende il piano di assistenza può sentirsi valutato dai colleghi;

� Può generare conflitti perché i colleghi del turno successivo possono non concordare sul piano di assistenza

identificato;

� Può generare conflitti perché l’infermiere che stende il piano non concorda con le modifiche che apportano i

colleghi dei turni successivi;

� Può generare frustrazione e senso di dipendenza al singolo infermiere che deve applicare un piano di

assistenza che altri hanno deciso.

5. GESTIONE DEL CASO (Case management nursing)

Spesso viene individuato come evoluzione del Primary Nursing o Primary Nursing di secondo livello. Il Case

Management è una metodologia di gestione dell’assistenza sanitaria. Questa metodologia utilizza un processo di

miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza dell’assistenza basato sulla logica del coordinamento delle risorse

da utilizzare per trattare la specifica patologia di un paziente, coinvolgendo le diverse strutture e organizzazioni

del sistema sanitario in cui si trova. L’approccio al Case Management è di considerare il paziente come entità

che sta vivendo una condizione di malattia, in un certo contesto e in un certo tempo. Questa logica/filosofia si è

sviluppata in risposta alla necessità di contenere i costi sanitari, ridurre la frammentazione nell’erogazione dei

servizi e rispondere ai bisogni sanitari con efficacia ed efficienza. Esso nasce quindi per garantire una gestione

dell’assistenza, basata sulla continuità assistenziale ed integrazione della risposta, per erogare servizi mirati ai

61

bisogni degli utenti, attraverso percorsi di cura personalizzati e controllare l’utilizzo delle risorse in funzione

delle reali necessità del paziente.

Il Case Management è una metodologia di managed care, per il miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza

dell’assistenza sanitari, basato sulla logica di coordinamento delle risorse ogni specifico di caso. In Europa

questo tipo di gestione dell’assistenza ha portato ai seguenti risultati: riduzione della domanda specialistica e

ospedaliera, chiusura di padiglioni di ospedali in seguito alla riduzione dell’utilizzo dei posti letto, aumento delle

prestazioni ambulatoriali, di day surgery e di ospedalizzazione a domicilio. Questo tipo di gestione del caso è

risultato particolarmente adatto a pazienti con malattie quali: diabete, tumori, ictus, malattie croniche, malattie

mentali, per quelle patologie per la cura delle quali sono previsti alti costi e per le quali è più facile elaborare

protocolli. Questo approccio richiede la necessità di sviluppare linee guida da parte delle istituzioni e dei

professionisti.

Il ruolo che l’infermiere assume nella gestione del caso è determinate, come coordinatore e facilitatore

dell’assistenza; svolge un ruolo complementare al medico; è responsabile del coordinamento dell’assistenza ad

un gruppo di pazienti, assegnati per casistica uguale oppure sulla base di un mix più o meno complesso, estesa

anche dopo la dimissione. In Italia le prospettive del Case Management sono: mantenimento delle persone

anziane non autosufficienti nella comunità e a domicilio; migliorare la qualità di vita e di assistenza; diminuire

l’impegno e lo stress del caregiver; Migliorare l’efficacia e l’efficienza dell’uso delle risorse pubbliche, a livello

domiciliare e nell’assistenza continuativa (long team care); favorire il contenimento dei costi; eliminare o ridurre

la frammentazione dei servizi sanitari e sociali, favorendo l’uso flessibile dei servizi; sviluppare forme di

coordinamento fra servizi, strutture ospedaliere, territoriali e domiciliari.

In sintesi:

Sistema di erogazione di servizi sanitari ad un paziente in cui un infermiere esperto, nel ruolo di case manager,

agisce come un patrocinante del paziente attraverso il coordinamento delle cure sanitarie in una varietà di

setting.

62

Caratteristiche:

� E’ una logica – filosofia di approccio del sistema sanitario, che si è sviluppata in risposta alle necessità di

contenere i costi sanitari, ridurre la frammentazione nell’erogazione dei servizi e rispondere ai bisogni

sanitari del cittadino con efficienza ed efficacia.

Vantaggi:

� Massima individualizzazione dell’assistenza;

� Continuità assistenziale anche a domicilio o nel territorio;

� Uso razionalizzato delle risorse sanitarie per ogni specifico caso;

� Individuazione degli ostacoli nel coordinamento dei servizi;

� L’infermiere case manager segue il paziente e la famiglia in tutto il percorso di esperienza di malattia;

Svantaggi:

� Può generare conflitti tra l’infermiere case manager e i servizi che non sono in grado di garantire

l’efficienza;

� L’infermiere case manager può essere visto dai colleghi infermieri e di medici come un elemento “di

controllo” sulla programmazione degli interventi sul paziente;

� Richiede grande abilità gestionale ed esperienza clinica – organizzativa, oltre che relazionale.

� In Italia non è ancora sviluppata una mentalità di “uso razionale delle risorse”, intesa come: “non dare tutto a

tutti, ma dare il massimo ed il meglio a chi ne ha realmente bisogno”.

63

Allegato 4

CLASSI DELLE ATTIVITA’ INFERMIERISTICHE DI ”ASSISTE NZA

AVANZATA “E “DI BASE ” (Zanotti 2003) 13

ATTIVITA’ INCLUSE NELLA CLASSE “ASSISTENZA AVANZATA ”

ATTIVITA’ ELEMENTI DEFINENTI

Attività educativa e preparatoria del paziente

Attività che comprende tutti gli interventi rivolti allo sviluppo di competenza e/o abilità di autocura; sono da includere nella classe anche gli interventi rivolti alla preparazione all’intervento chirurgico o invasivo, alla diagnosi infausta, all’autoterapia e all’autocontrollo della sintomatologia. Caratteristica comune degli interventi educativi è la valutazione del caso, la scelta dell’approccio educativo- relazionale, la programmazione degli stessi (anche se di breve durata) per il perseguimento di un risultato di cambiamento dell’assistito. Non vanno inclusi gli interventi estemporanei, occasionali e privi di una chiara finalità educativa, basati su semplice intervento informativo e di generico supporto emotivo. Tali interventi sono di norma non verificabili negli effetti e non programmabili in quanto non costituiscono l’attività professionale principale ma l’atteggiamento relazionale di aiuto correlato ad altra attività.

Raccolta campioni con invasività

Raccolta di materiale biologico per successive analisi utilizzando manovre invasive di tessuti o cavità naturali dell’assistito. Non la natura dell’esame ma i criteri di invasività e rischio determinano l’inclusione del compito nella classe.

Posizionamento Sonde e cateteri

Messa a dimora di sonde e cateteri, permanenti o temporanei, a scopo terapeutico o di indagine. L’invasività costituisce il criterio di inclusione da correlare al criterio del rischio. Va considerata la possibilità di escludere dalla classe l’inserimento di sonde rettali qualora coesista basso rischio data la scarsa invasività della manovra (naturalità della via di comunicazione).

Verifica dello stato fisico, capacità e funzionalità dell’assistito

Attività di valutazione che implica il recupero e l’applicazione di schemi e modelli interpretativi in rapporto al soggetto e al contesto clinico. L’attività si caratterizza per la componente critico-valutativa e la produzione di un giudizio (anche non formalizzato ) clinico che influisce sulle scelte successive di assistenza. In tale attività rientra anche la verifica del post-operato, la verifica di ingresso del nuovo paziente e la verifica pre-dimissione.

Somministrazione farmaci/sostanze medicamentose

Attività in parte vincolata da norme giuridiche per l’attribuzione alla figura professionale. I criteri di inclusone del compito nella classe sono quelli dell’invasività (somministrazioni in tessuti, vasi, cavità) e del rischio ( effetto del farmaco/sostanza sull’assistito).

Intervento Terapeutico- assistenziale

Attività caratterizzata dalla applicazione di stimoli fisici, sensoriali o di altra natura al fine di determinare un effetto migliorativo dello stato, delle capacità o della funzionalità dell’assistito. Tali interventi dispongono di qualche evidenza scientifico-empirica a sostegno, di una procedura di attuazione, di una programmazione documentabile degli stessi nell’insieme del percorso assistenziale. Non vanno inseriti in tale classe gli interventi che non offrono elementi sufficienti per a) giustificare l’attuazione e b) verificare gli effetti.

13 Zanotti, R. (2003) Filosofia e teoria del nursing ( 2 ed.). Padova. Edizioni Summa (pp214-215)

64

ATTIVITA’ INCLUSE NELLA CLASSE “ASSISTENZA DI BASE”

ATTIVITA’ ELEMENTI DEFINENTI

Accompagnamento del paziente

Il soggetto non presenta condizioni di instabilità funzionale / cognitiva tale da richiedere all’accompagnatore competenza in interventi di supporto vitale o controllo comportamentale

Supporto ad attività del medico con assistenza diretta

Attività di supporto consistente in assenza per l’uso di attrezzatura/strumenti clinici su diretta indicazione del medico utilizzatore. L’assistenza è rivolta a colui che effettua l’intervento. La complessità tecnologica, la durata dell’intervento tecnico e la complessità del caso non modificano la classe di appartenenza quando il compito non risenta della variabilità dell’assistito ma sia determinato dalle indicazione dirette del medico.

Attività informativa per l’utente e altri

Attività che comporta l’offerta di informazione e istruzioni riferite a procedure o prassi definite. L’effettuazione dell’attività comporta anche il possibile uso di supporti informativi scritti, audiovisivi eccetera.

Attività preparatoria dell’utente per indagini/ intervento (fisica diretta, non informativa)

Attività rivolta alla messa in atto delle condizioni previste da una procedura per quanto riguarda il posizionamento, la pulizia, tricotomia, le informazioni tecniche e quanto altro sia necessario. L’attività potrebbe anche svilupparsi con complessità procedurale ma rimane comunque riferita a precise norme di azione e sequenza in base ai protocolli di riferimento . Non fanno parte di tale attività gli interventi educativi per l’autogestione dell’ansia e di preparazione emotiva all’intervento chirurgico/indagine esplorativa o di controllo della sintomatologia. Vanno inoltre escluse da tale classe –in base ai criteri dell’invasività e del rischio-le azioni che comportano introduzione di sonde, aghi, cateteri, la valutazione dello stato e dei tessuti, la somministrazione di farmaci in vasi e tessuti pur se previste all’interno della procedura adottata.

Controllo parametri di funzionalità (con raccolta dati e registrazione)

Attività di controllo che consiste nella raccolta e registrazione di dati tramite rilevazioni dirette, con apparecchiatura elettrica e/o elettronica. Appartengono a questa classe tutte le attività che comportano la rilevazione di un dato senza invasività e responsabilità interpretativa dello stesso. Vanno inoltre escluse dalla classe quelle attività in cui la modalità di rilevazione sia sottoposta o derivi da valutazioni in itinere quali condizioni per la validità del dato stesso.

Impacchi e bendaggi

Attività vincolate a procedure/protocolli con uso di materiali per l’applicazioni topiche in situazioni caratterizzate da lievi alterazioni (basso rischio dovuto all’intervento). L’esercizio ottimale dell’attività richiede addestramento ed esercitazioni pratiche ma non capacità valutativa dello stato dell’assistito.

Supporto ad attività medica con preparazione del necessario

Attività consistente nella preparazione di attrezzi/apparecchi, messe a punto e organizzazione degli stessi per l’uso clinico. In tale attività rientrano tutti i compiti di preparazione cestelli e materiale per interventi chirurgici, diagnostico esplorativi, terapeutici e di supporto vitale operati o utilizzati direttamente dal medico o altro operatore specialista del campo clinico.

Preparazione salma Attività finalizzata alla preparazione della salma secondo norme e procedure di riferimento.

Raccolta campioni biologici ( senza invasività)

Attività di raccolta campioni biologici per successive indagini di laboratorio. La raccolta può essere effettuata con vari metodi e attrezzature ma non comporta invasività nell’organismo dell’assistito.

Sostituzione- sostegno di funzioni dell’assistito (senza uso di strumenti) anche su richiesta

Attività di assistenza diretta mediante sostegno o sostituzione di un comportamento dell’assistito. Tale attività persegue il fine della messa in atto del comportamento stesso o la sua sostituzione da parte dell’assistente e non lo sviluppo di competenza o abilità dell’assistito. Le attività di posizionamento, spostamento, sostegno alla deambulazione, pulizia diretta, imboccare, somministrare nutrimento tramite sonda eccetera, rientrano in tale classe.

65

Allegato 5

IL PROCESSO DI ATTRIBUZIONE (Taddia at al 2007)14

Attribuzione: assegnazione, riconoscimento fondato su un giudizio; ciascuna delle mansioni, funzioni o doveri

proprie di un ufficio, che proviene generalmente da un documento o da una norma.

La letteratura internazionale ha definito l’attribuzione di compiti infermieristici al personale di supporto come

delega. La sua definizione è trasferimento ad una persona competente, della autorità di eseguire un

selezionato compito infermieristico, in una situazione selezionata.

Nei nostri contesti assistenziali l’uso del termine delega, se connotato da accezione giuridica, non è appropriato

in quanto presuppone che l’attribuzione di incarichi venga realizzata sempre per iscritto e che comporti il “reale

trasferimento dei poteri decisionali al delegato”.

Nel caso specifico di assegnazione di compiti dall’infermiere all’operatore di supporto, difficilmente tale

attribuzione avviene per iscritto, poiché ciò non sarebbe funzionale da un punto di vista organizzativo. Inoltre,

l’infermiere assegna unicamente lo svolgimento di operazioni manuali che, per definizione, non devono

comportare l’applicazione di un ragionamento diagnostico e quindi di un processo decisionale.

Per questi motivi possiamo affermare che nei nostri contesti assistenziali, laddove la letteratura

internazionale parla di delega, è opportuno parlare di attribuzione di compiti.

L’attribuzione di compiti infermieristici si realizza tutte le volte che un infermiere assegna un’azione

infermieristica, prevista nella fase di pianificazione dell’assistenza, ad un operatore di supporto.

La definizione statunitense parla di attribuzione di autorità, non perché l’atto attribuito non ricada nella

competenza dell’operatore, ma in quanto l’attività che viene assegnata ricade all’interno della responsabilità

specifica dell’infermiere e si inserisce all’interno della fase di attuazione del processo infermieristico.

L’infermiere è responsabile dell’attribuzione. Questa responsabilità riguarda la decisione di aver assegnato ad

altri un’azione prevista dalla pianificazione dell’assistenza infermieristica, il controllo sul suo svolgimento e

l’esito dell’azione stessa.

14 Taddia L. Angelini M.C.Bagnoli, at al Servizio infermieristico policlinico S. Orsola-Malpighi ebn pgt organizzativo Retrieved 09.10.2007 from http:/ www.ebn.it

66

Come si realizza: l’attribuzione può essere paragonata ad alcuni aspetti del processo infermieristico stesso.

Dopo aver valutato il paziente e pianificato la sua assistenza, l’infermiere identifica quali compiti possono essere

compiuti da qualcun altro in possesso delle competenze necessarie, li assegna, li valuta e supervisiona

l’esecuzione di questi compiti nell’implementazione del piano d’assistenza, ed infine, valuta se il compito è stato

svolto in modo appropriato e è stato raggiunto l’esito pianificato per il paziente.

L’infermiere interagisce con il personale di supporto, si avvale della sua opera laddove è necessario.

Avvalersi della sua opera significa, sovrintendere alle loro attività, nello specifico, in quelle rivolte alla persona.

L’infermiere decide:

- in quel contesto operativo;

- secondo un modello di organizzazione dell’assistenza definito;

- in modo coerente e pertinente al piano di assistenza;

- di attuare in collaborazione con l’operatore di supporto o di attribuirgli, una attività definita, rivolta alla

persona.

Il risultato del processo decisionale dell’infermiere è vincolato alla tutela della sicurezza dell’assistito.

Uno degli aspetti vincolanti per l’infermiere, per decidere se l’operatore di supporto può agire da solo, è dato

dall’assenza di spazi di discrezionalità nello svolgimento dei compiti attribuiti. Infatti, la responsabilità di queste

figure sta nella corretta esecuzione del compito, ma non nel ragionamento clinico, in quanto sono formati per

supportare l’infermiere, non per sostituirlo.

I criteri irrinunciabili, che devono essere soddisfatti dal professionista nell’identificazione delle attività

attribuibili all’operatore di supporto, sono:

1 Il giusto compito: cioè una attività ritenuta appropriata, in base alle condizioni dell’utente, alla complessità del

compito, alla capacità dell’assegnatario ed alla qualità della supervisione che l’infermiere deve garantire.

2 Le giuste circostanze: la valutazione non va limitata al paziente, ma deve tenere conto anche delle circostanze,

dei materiali disponibili, dell’ambiente oltre che dei regolamenti e delle politiche statali e aziendali.

3 Le giuste persone: si deve tener conto del livello di preparazione della figura a cui si assegna l’attività, ma

anche del livello del singolo operatore.

67

4 La giusta istruzione e la buona comunicazione: una comunicazione efficace, cioè messaggi chiari e precisi

(osa fare, come, perché in che tempi, quando chiedere consulenza, etc.) ed un ascolto attento sono alla base del

processo di assegnazione di compiti.

5 La giusta supervisione e valutazione: la pratica della supervisione si è sviluppata contestualmente ad una

cultura della complessità: la certezza sulle pratiche codificate e routinarie si vanno sempre più integrando con

una cultura del dubbio, dell’incertezza, del “dipende”. La supervisione è quindi una pratica che nasce dove le

mansioni, distinzioni rigide dell’operatore, le procedure vengono inserite in un contesto che richiede flessibilità,

scambio, integrazione, assegnazione. Questi processi infatti richiedono un supporto, un controllo all’interno di

un rapporto formativo e di alleanza lavorativa tra gli operatori.

68

Allegato 6

GRAFICI DEI RISULTATI DEL QUESTIONARIO-INTERVISTA AGLI INFERMIERI DELL’UNITA’ OPERATIVA DI PNEUMOLOGIA

69

BIBLIOGRAFIA

Bibliografia Citata

- Zanotti, R. (2003) Uso ottimale delle risorse. Infermiere ed OTAA nella nuova organizzazione dell’assistenza.

Padova. Edizioni Summa

- L.D’Addio ( 2004). “ Modelli Organizzativi” G.Gerontol, 52: 454 – 458

- P. C. Motta, Formazione e Ricerca: Prospettive Teoriche e Cliniche nella Formazione Infermieristica, Nursing

Oggi n. 2, 2000.

- Zanotti, R. (2003) Filosofia e teoria del nursing ( 2 ed.). Padova. Edizioni Summa (pp211-215)

Ulteriore Bibliografia consultata

- G Pagiusco (2006) Complessità assistenziale: modelli a confronto. Management infermieristico, XII, n. 1/2006

- C.Calamandrei (2201) L’inserimento del personale di supporto: una proposta di progetto,VI, n. 4/2001

- Benci, L. ( 2002) Aspetti giuridici della professione infermieristica. Elementi di legislazione sanitaria

( 3 ed.). Milano. McGraw-Hill pp. 101-115

- Calamandrei, C., & Orlandi, C.( 2002)La dirigenza infermieristica , manuale per la formazione dell’infermiere

con funzioni manageriali. (2 ed.). Milano. McGraw-Hill

- Pitacco G., Un modello di analisi della complessità assistenziale. In “I quaderni”, 7, 2003, pp 22-27

Siti Citati

- http:/www.qlmed.org/accoglienza/personalizzata.htm

- http:/ www.infermierionline.net Retrieved 06.04.2006

- Taddia L. Angelini M.C.Bagnoli, at al Servizio infermieristico policlinico S. Orsola-Malpighi ebn pgt

organizzativo. Retrieved 09.10.2007 from http:/ www.ebn.it

- Azienda Ospedaliera Università Senese. Retrieved 09/10/2997 from

http/ www.ao-siena.toscana.it/Servizio_infermieristico/progetto inserimento_OSS.htm

70

Riferimenti normativi Citati

- Ministero della Sanità DM n°739 14 Settembre1994 Regolamento concernente l’individuazione della figura e

del relativo profilo professionale dell’infermiere.

- Legge n° 251 del 10 Agosto 2000 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della

riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica.

Ulteriori normative consultate

- Legge n°42 del 26 febbraio 1999 Disposizioni in materia di professioni sanitarie.

- Federazione Nazionale Collegi IPASVI. Codice Deontologico1999.

- Legge n°1 del 8 Gennaio 2002 conversione in legge, con modifiche, del Decreto Legge 12 novembre

2001n°402 recante Disposizioni urgenti in materia di personale sanitario GU n°8 del 10 Gennaio 2002

- Conferenza Stato Regioni del 22 febbraio 2001 Accordo tra il Ministro della Sanità, il Ministro per la

Solidarietà. Sociale e le regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano- G. U. del 19 Aprile 2001.

PROGETTO RIORGANIZZATIVO IN UNA UNITA’ OPERATIVA …opicomo.it/documenti/tesi_master_mod...

Documents

Transcript of PROGETTO RIORGANIZZATIVO IN UNA UNITA’ OPERATIVA …opicomo.it/documenti/tesi_master_mod...