Progetto del programma di Progetto del programma di gestione del Rischio Clinico gestione del Rischio Clinico

ASL Roma BASL Roma B

Dr. Egidio SestiDr. Egidio SestiDirettore U.O.C Qualità Direttore U.O.C Qualità

e Risk Managemente Risk Management

Dr. Maurizio Musolino Dr. Maurizio MusolinoU.O.C Qualità e Risk Management U.O.C Qualità e Risk Management

Obiettivo generale del Obiettivo generale del progettoprogetto

Strutturare Strutturare flussi informativiflussi informativi finalizzati alla promozione della finalizzati alla promozione della

qualità dei processi organizzativi e qualità dei processi organizzativi e alla garanzia della alla garanzia della safetysafety e e

securitysecurity di pazienti ed operatori di pazienti ed operatoriRiferimento Bibliografico:Flori Degrassi, Antonio D’Urso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino, Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma

Obiettivi specificiObiettivi specifici Realizzare un sistema di monitoraggio per la Realizzare un sistema di monitoraggio per la

gestione dei reclami, del gestione dei reclami, del reportingreporting di eventi di eventi avversi e di infortuni partendo da principi di avversi e di infortuni partendo da principi di confidenzialità, anonimato ed equirilevanza delle confidenzialità, anonimato ed equirilevanza delle segnalazionisegnalazioni

Sviluppare una modalità di rilevazione della Sviluppare una modalità di rilevazione della qualità percepitaqualità percepita da parte degli utenti e di da parte degli utenti e di rilevazione del clima organizzativo tra gli rilevazione del clima organizzativo tra gli operatorioperatori

Contribuire alla gestione della Contribuire alla gestione della complessità complessità organizzativaorganizzativa attraverso il controllo di indicatori attraverso il controllo di indicatori fondamentali per la qualità dell’assistenza fondamentali per la qualità dell’assistenza sanitariasanitaria

Struttura del progettoStruttura del progettoSIoQSIoQ

((Sistema Informativo orientato alla Qualità)Sistema Informativo orientato alla Qualità)

IL CRUSCOTTO DELLA QUALITA’ E IL CRUSCOTTO DELLA QUALITA’ E DEGLI EVENTI AVVERSIDEGLI EVENTI AVVERSI

Debiti Debiti informativiinformativi

Crediti Crediti informativiinformativi

Riferimento Bibliografico:Flori Degrassi, Antonio D’Urso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino, Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma

farmaciafarmacia

URP

diagnostica

UU.OO. degenza

Uff. legale

Enti scientifici

Direzioni

economato

Sistema informativoSistema informativoINPUTINPUT

creditocredito informativo SIOQ informativo SIOQ Unità OperativeUnità OperativeReclamiReclami URPURP

DenunceDenunce Ufficio legaleUfficio legale

Reporting Eventi avversi o near Reporting Eventi avversi o near missmiss

UU.OO. di degenza, Servizi di UU.OO. di degenza, Servizi di diagnostica, ambulatoridiagnostica, ambulatori

Infortuni del personaleInfortuni del personale Medicina del lavoroMedicina del lavoro

Gestione proattiva del Rischio Gestione proattiva del Rischio clinicoclinico Gruppi di lavoroGruppi di lavoro

Programma di controllo e gestione Programma di controllo e gestione delle incongruenze organizzativedelle incongruenze organizzative

Gruppi audit appositamente Gruppi audit appositamente individuatiindividuati

Diffusione di linee guida per la Diffusione di linee guida per la promozione di pratiche cliniche e promozione di pratiche cliniche e assistenziali basate su evidenze assistenziali basate su evidenze scientifichescientifiche

Enti scientifici, Ministero della Enti scientifici, Ministero della salute, Agenzia Sanità Pubblica salute, Agenzia Sanità Pubblica RegionaleRegionale

Sistema informativoSistema informativoOUTPUTOUTPUT

debitodebito informativo SIOQ informativo SIOQ Unità OperativeUnità Operative

ReclamiReclami

Direzione strategicaDirezione strategica

Direzioni di DistrettoDirezioni di Distretto

Direzioni Sanitarie di Presidio Direzioni Sanitarie di Presidio ospedalieroospedaliero

Direzioni di DipartimentoDirezioni di Dipartimento

DenunceDenunce

Reporting Eventi avversi o near missReporting Eventi avversi o near miss

Infortuni del personaleInfortuni del personale

Programma di controllo e gestione delle Programma di controllo e gestione delle incongruenze organizzativeincongruenze organizzative

Gestione proattiva del Rischio clinicoGestione proattiva del Rischio clinico

Unità Operative che inoltrano richiesta Unità Operative che inoltrano richiesta di supporto metodologico per la di supporto metodologico per la mappatura del rischio di procedure mappatura del rischio di procedure critichecritiche

Diffusione di linee guida per la Diffusione di linee guida per la promozione di pratiche cliniche e promozione di pratiche cliniche e assistenziali basate su evidenze assistenziali basate su evidenze scientifichescientifiche

Direzioni Sanitarie di PresidioDirezioni Sanitarie di Presidio

Direzioni di DistrettoDirezioni di Distretto

Direzioni di Servizi AssistenzialiDirezioni di Servizi Assistenziali

Unità OperativeUnità Operative

Informazione minima Informazione minima essenzialeessenziale

- Evitare la ridondanza - Evitare la ridondanza informativainformativa- Utilizzare in misura - Utilizzare in misura preferenziale i flussi informativi preferenziale i flussi informativi esistentiesistenti

Riferimento Bibliografico:Flori Degrassi, Antonio D’Urso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino, Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma

StrumentiStrumentiStrumenti di misuraStrumenti di misura

Sistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai sinistriSistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai sinistriSistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai reclamiSistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai reclamiIncident ReportingIncident ReportingSegnalazione degli eventi sentinella definiti dal Ministero della SaluteSegnalazione degli eventi sentinella definiti dal Ministero della Salute

Strumenti di analisi e prevenzioneStrumenti di analisi e prevenzioneAnalisi reattive (RCA)Analisi reattive (RCA)Analisi di processo (HFMEA)Analisi di processo (HFMEA)Revisioni di mortalità e morbilitàRevisioni di mortalità e morbilitàAudit clinico/organizzativoAudit clinico/organizzativo

Promozione di strumenti di supportoPromozione di strumenti di supportoCartella clinico assistenziale integrata (indice di complessità assistenziale ICA)Cartella clinico assistenziale integrata (indice di complessità assistenziale ICA)Consenso informatoConsenso informatoComunicazione, informazione, campagne di informazione (interna/esterna, operatore/paziente)Comunicazione, informazione, campagne di informazione (interna/esterna, operatore/paziente)Contributo metodologico in percorsi diagnostico terapeuticiContributo metodologico in percorsi diagnostico terapeutici

FormazioneFormazioneProgetti formativi sulla sicurezza del pazienteProgetti formativi sulla sicurezza del pazienteProgetti formativi su temi e progetti specificiProgetti formativi su temi e progetti specificiProgetti formativi su tematiche metodologiche relative alle aree di pertinenza della UOC Qualità e Progetti formativi su tematiche metodologiche relative alle aree di pertinenza della UOC Qualità e progetto aziendale Comunicazione, Risk Management e Privacy)progetto aziendale Comunicazione, Risk Management e Privacy)

Attività 2007Attività 2007 Formazione al personale dipendente della ASL su Formazione al personale dipendente della ASL su

Comunicazione e PrivacyComunicazione e Privacy Formazione operatori sanitari su “Prevenzione e gestione Formazione operatori sanitari su “Prevenzione e gestione

dell’evento avverso dell’evento avverso Lesione da pressioneLesione da pressione”” Monitoraggio con studi di prevalenza dell’evento avverso Monitoraggio con studi di prevalenza dell’evento avverso

lesione da pressione in collaborazione con ASP Laziolesione da pressione in collaborazione con ASP Lazio Controllo di qualità sulla compilazione della Controllo di qualità sulla compilazione della documentazione documentazione

clinicaclinica nei Presidi ospedalieri Policlinico Casilino e Ospedale nei Presidi ospedalieri Policlinico Casilino e Ospedale Sandro PertiniSandro Pertini

Analisi Cause profonde su segnalazione di eventi avversiAnalisi Cause profonde su segnalazione di eventi avversi Revisione conformità di utilizzo della procedura di ammissione Revisione conformità di utilizzo della procedura di ammissione

del paziente in sala operatoria del paziente in sala operatoria (check list)(check list) Procedura di prevenzione degli incidenti da somministrazione Procedura di prevenzione degli incidenti da somministrazione

endovenosa di soluzioni concentrate contenenti endovenosa di soluzioni concentrate contenenti potassiopotassio Introduzione della Introduzione della Scheda Unica di TerapiaScheda Unica di Terapia nelle UU.OO di nelle UU.OO di

degenza del Policlinico Casilino ed avvio della sperimentazione degenza del Policlinico Casilino ed avvio della sperimentazione all’Ospedale Sandro Pertiniall’Ospedale Sandro Pertini

Qualità tecnica

ProcedureAssistenziali e

Gestione rischio clinico

Q

Qualità percepita

Comunicazione edinformazione

Relazione di aiuto ed

Umanizzazionedell’assistenza

Qualità organizzativa

Evidence Based Practice

Qualità di vita delle persone all’interno

della struttura

Verifica procedure

ricerca formazione

Le dimensioni della Le dimensioni della QualitàQualità

Un approccio alla complessità Un approccio alla complessità delle organizzazioni sanitariedelle organizzazioni sanitarie

Evento avverso

Complessità del compito svolto

Gruppo di lavoro

Caratteristiche del paziente

Tecnologie utilizzate

Assenza di programma formazione aziendale

disorganizzazione dei turni di lavoro

Cattiva ripartizione delle competenze tra i professionisti

Mancata definizione dei criteri di appropriatezza di ricovero nella struttura

Piano aziendale di aggiornamento tecnologico inadeguato

Assenza di piano di inserimentodei neoassunti

Mancanza di procedura di manutenzione dei dispositivi

inesperienzainesperienza

Lavoratore straniero con problemi linguistici

Lavoratore straniero con problemi linguistici

Prolungamento del turno di lavoro

Prolungamento del turno di lavoro

Guasto tecnicoGuasto tecnico

Mancata implementazione di schemi di documentazione clinico-assistenziale

Orario del cambio turnoOrario del cambio turno

Specifiche del trattamento

Caratteristiche della confezione del farmaco

Caratteristiche della confezione del farmaco

Azione sulle cause profondeAzione sulle cause profonde

Attività 2008Attività 2008

Check ListCheck List (gruppo operatorio) (gruppo operatorio) Evento Avverso: Evento Avverso: Lesione da PressioneLesione da Pressione DocumentazioneDocumentazione clinica e assistenziale clinica e assistenzialeIntroduzione della Introduzione della Scheda Unica di Scheda Unica di

TerapiaTerapiaProcedura per la prevenzione delle Procedura per la prevenzione delle

Trombosi Venose ProfondeTrombosi Venose Profonde post post chirurgichechirurgiche

Rilevazione delle non-conformità nelle check list relative a 1315 Rilevazione delle non-conformità nelle check list relative a 1315 interventi chirurgici eseguiti nel semestre 1/01/07 al 30/07/07 interventi chirurgici eseguiti nel semestre 1/01/07 al 30/07/07

blocco operatorio A

350

572

293

130

404

153

214

175

32843229

23

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

infermiere disala

infermierestrumentista

anestesista chirurgo

non compilato

incompleto

completo

blocco operatorio B

401491

205

46

107

76

104

235

366

78 18

0%10%

20%30%40%50%

60%70%80%

90%100%

infermiere di sala infermierestrumentista

anestesista chirurgo

non compilato

incompleto

completo

LdP: una patologia trasversaleLdP: una patologia trasversale

Fattori esterni:condizioni

ambientali e tipo di medicazione

adottata

Fattori esterni:condizioni

ambientali e tipo di medicazione

adottata

Fattori locali:morfologia e

dimensioni della lesione, la sede,

edema e presenza di necrosi, infezioni, ematomi e trofismo

locale

Fattori locali:morfologia e

dimensioni della lesione, la sede,

edema e presenza di necrosi, infezioni, ematomi e trofismo

locale

Fattori generali:razza, età, stati

disnutritivi,

ipoprotidemie, anemie, sepsi e coagulopatie.

Fattori generali:razza, età, stati

disnutritivi,

ipoprotidemie, anemie, sepsi e coagulopatie.

Insorgenza della lesione e

velocità dei processi riparativi

Insorgenza della lesione e

velocità dei processi riparativi

LdP: Indagini di prevalenza 2006-2007LdP: Indagini di prevalenza 2006-2007

0

2

4

6

8

10

12

14

1°prev.

2°prev.

3°prev.

S. Pertini

S. Andrea

S. Pietro

%%

Even

to avverso

da erro

re nella

Even

to avverso

da erro

re nella

som

min

istrazion

e della

som

min

istrazion

e della

terapia farm

acolo

gica

terapia farm

acolo

gica

Prescrizione incompleta nell’area chirurgica

40%

Rischio di scambio

di scheda di terapia

nel 40% delle UU.OO.

Incongruenza tra quanto prescritto in cartella e quanto riportato nella

documentazione infermieristica

36%

PrescrizioniIncomplete

28%

Assenza prescrizionein cartella clinica

19%

Mancata registrazionedella data diinterruzionedella terapia

17%

Analisi di 2400 cartelle cliniche e fogli di terapiaAnalisi di 2400 cartelle cliniche e fogli di terapia(studio di ricerca a cura della Regione Toscana)(studio di ricerca a cura della Regione Toscana)

Cau

se p

rofo

nd

e C

ause

pro

fon

de

rela

tive

al

sist

ema

di

rela

tive

al

sist

ema

di

com

un

icaz

ion

eco

mu

nic

azio

ne

Cau

se p

rofo

nd

e C

ause

pro

fon

de

rela

tive

al

sist

ema

di

rela

tive

al

sist

ema

di

com

un

icaz

ion

eco

mu

nic

azio

ne

Le Cause di errore più ricorrentiLe Cause di errore più ricorrentisono di natura comunicativasono di natura comunicativa

trascrizione dalla cartella clinica trascrizione dalla cartella clinica al quaderno della terapiaal quaderno della terapia

difficile interpretazione difficile interpretazione della scrittura del prescriventedella scrittura del prescrivente

mancata visibilità del mancata visibilità del processo terapeuticoprocesso terapeutico

DocumentazioneDocumentazione clinica e clinica e assistenzialeassistenziale

Prevalenza strutture ospedaliere ASL Roma B Prevalenza strutture ospedaliere ASL Roma B (Campione di cartelle cliniche: 102 Policlinico Casilino; 352 Ospedale Sandro Pertini)(Campione di cartelle cliniche: 102 Policlinico Casilino; 352 Ospedale Sandro Pertini)

Mancato rispetto dei requisiti minimi di qualità Mancato rispetto dei requisiti minimi di qualità della compilazione della documentazione della compilazione della documentazione clinicaclinica

Assenza di documentazione assistenzialeAssenza di documentazione assistenziale Impossibilità di monitorare il peso delle attività Impossibilità di monitorare il peso delle attività

diagnostiche, terapeutiche ed assistenzialidiagnostiche, terapeutiche ed assistenziali

Prevenzione delle Prevenzione delle Trombosi Venose Profonde Trombosi Venose Profonde

post chirurgichepost chirurgiche

Implementazione delle Raccomandazioni diImplementazione delle Raccomandazioni di

LazioSanità – Agenzia di Sanità PubblicaLazioSanità – Agenzia di Sanità Pubblica