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AUrO.it Puglia – Martina Franca 15 dicembre 2012

TUR BIPOLAREVANTAGGI E LIMITI

Update in urologia

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLAREELETTROBISTURI

L’elettrobisturi è uno strumento che sfrutta il riscaldamento prodottodal passaggio di corrente per ottenere procedure di taglio e/o coagulonei tessuti biologici

generatore Elettrodo attivo

Elettrodo passivo

TUR TUR BIPOLAREBIPOLARE

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ELETTROBISTURELETTROBISTURII

Generatore di corrente

Produce correnti di frequenza compresa fra 300 KHz e 5MHz .Sotto i 300 KHz si può produrre stimolazione di nervi o muscoli.Sopra i 5 MHZ si possono creare problemi legati alla dispersionedi corrente.

Elettrodi

Elettrodo attivo : trasporta la corrente dal generatore al tessuto Elettrodo passivo : raccoglie la corrente e chiude il circuito

Bello , Emanuele : “Elettrobisturi : aspetti generali e soluzioni per il problema dell’aumento di temperatura” , Università di Padova

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ELETTROBISTURIELETTROBISTURI

Effetti sul tessuto

• TAGLIO• COAGULAZIONE • BLEND (misto)

Dipendono da :•Forma d’onda della corrente•Potenza erogata•Tempo di attivazione•Forma e grandezza dell’elettrodo•Posizione dell’elettrodo

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ELETTROBISTURIELETTROBISTURI

Modalità di funzionamento

• MONOPOLARE• BIPOLARE • MONOPOLARE TERMINALE

Nella modalità monopolare :•Elettrodo attivo di piccole dimensioni , di varie forme , posizionato nel sito chirurgico•Elettrodo neutro di grandi dimensioni (150-200 cm2 ) •La corrente attraversa il corpo nel passare dall’elettrodo attivo a quello passivo.

ASL BAASL BAP.O. Don Tonino Bello –P.O. Don Tonino Bello –MolfettaMolfettaU.O.C. UrologiaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. AltomareDirettore : Dr M. Altomare MODALITA’ MONOPOLARE MODALITA’ MONOPOLARE

RISCHI

• USTIONI SULL’ELETTRODO DI RITORNO: Per ridotta superficie , scarsa adesione o interposizione di peli o fluidi che modificano l’impedenza . Possono essere prevenute mediante circuiti sentinella.

•USTIONI SU ZONE ALTERNATIVE dovute alla possibilità che la corrente si divida cercando strade con minore impedenza . Possono essere prevenute con generatori a circuito isolato .

•ESPLOSIONI e INCENDI dovuti alla produzione di scintille in presenza di gas o liquidi infiammabili

ASL BAASL BAP.O. Don Tonino Bello –P.O. Don Tonino Bello –MolfettaMolfettaU.O.C. UrologiaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. AltomareDirettore : Dr M. Altomare MODALITA’ MONOPOLARE MODALITA’ MONOPOLARE

RISCHI

• STIMOLAZIONE DI TESSUTI ELETTRICAMENTE ECCITABILI: archi e scintille generano componenti a bassa frequenza che possono stimolare muscoli e nervi (riflesso otturatorio) .

•INTERFERENZE FRA STRUMENTI inibizione del pace-maker dovuta a finti segnali biologici prodotti da correnti secondarie (evento possibile nella TURP che usa elevati voltaggi) .

•DISPERSIONE DI CALORE

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MODALITA’ BIPOLARE MODALITA’ BIPOLARE

•L’elettrodo attivo e quello passivo sono all’estremità dello stesso strumento .

•Il passaggio di corrente interessa solo la parte di tessuto compresa fra i due elettrodi .

•Si rendono necessarie quantità di potenza minori.

•Non si generano ustioni sull’elettrodo di ritorno né interferenze con altri strumenti .

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TURP MONOPOLARETURP MONOPOLARE

•La TURP comporta la rimozione chirurgica della prostata dalla sua parte interna attraverso un approccio endoscopico senza incisione cutanea esterna .

•Nella TURP monopolare il flusso di corrente va da un elettrodo attivo (ansa del resettore) ad uno neutro posto sul paziente , attraversando il corpo .

•La soluzione irrigante deve pertanto essere :•Trasparente•Isotonica •Isolante dal punto di vista elettrochirurgico

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TURP MONOPOLARETURP MONOPOLARE

•La TURP ha una morbilità da complicanze a breve termine dell’11,1%:•Incapacità a mingere (5,8%)•Revisione chirurgica (5,6%)•UTI (3.6%)•Sanguinamento richiedente emotrasfusione (2.9%)•Sindrome da TUR (1.4%)

•Dovuta ad assorbimento del liquido di irrigazione•Definita da sodiemia <125 mEq/L•Caratterizzata da manifestazioni neurologiche e cardiocircolatorie (nausea, vomito , confusione mentale , ipertensione , bradicardia , disturbi visivi) .

Reich O. et al. : Morbidity , Mortality and early outcome of transurethral resectionn of the prostate :A Prospective Multicenter Evaluation of 10654 Patients. J Urol. 2008 ; 180; 246-9

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARE

DEFINIZIONE

Sistema bipolare in cui entrambi gli elettrodi (attivo e neutro) devono essere posti sullo stesso supporto in modo tale che la corrente elettrica passi attraverso questi quando vengono elettrificati . La distanza fra i due elettrodi deve essere costante.(International Electrotecnichal Commision)

Nella B-TURP la soluzione irrigante è soluzione salina che è una soluzione conduttiva con minore impedenza rispetto ai tessuti . La corrente si indirizza verso la via che offre minor resistenza (sol. Salina) e si chiude sull’elettrodo neutro.

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARE

TECNOLOGIA

Nella chirurgia bipolare il generatore produce un picco di alto voltaggio che determina un gradiente di voltaggio fra i due elettrodi. L’arco ad alta tensione trasforma la soluzione conduttrice in uno strato di vapore instabile detto “plasma” che contiene particelle di Na+ cariche di energia. Una volta formato , questo strato di energia si mantiene anche con voltaggi inferiori . Al contatto con il tessuto questi ioni carichi di energia determinano la distruzione dei legami C-C e C-N , incrementata dall’impatto degli elettroni d’acqua in H+ e OH- .La rottura delle membrane cellulari si traduce visivamente in una superficie di taglio.

D.K. Moore e R.G. Moore An improved System for the treatment of BPH . Business Briefing :US Kidney & Urologocal Disease 2005

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARE

VANTAGGI

•La coagulazione si ottiene a voltaggi inferiori di 65-120 V rispetto ai 500-800 V della M-TURP •La corrente ad alta frequenza generata dallo strumento bipolare tende a restare in superficie : 0.5 – 1 mm rispetto ai 3-5 mm del sistema monopolare , con minore incidenza di riflesso otturatorio .•L’ottima visione del taglio porta ad un miglior controllo della profondità di resezione .•Assenza di sindrome da TUR .•Assenza di correnti vaganti ( interferenze con altri strumenti , stenosi uretrali , lesioni accidentali) •Maggiore efficacia di coagulazione •Tempi operatori sovrapponibili alla M-TURP

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARE

S.S. Starkman and R.A. Santucci : comparision of bipolar transurethral resection of the prostate with standard prostatectomy . Shorter Stay , earlier catheter removal and fewer comlocations BJU Inter. 2005 ; 95 ; 69-71

M -M -TURPTURP

B - B - TURPTURP

DifferenzDifferenza %a %

Rimozione Rimozione cateterecatetere

3.2 gg3.2 gg 1.8 gg1.8 gg 4444

Degenza Degenza post-post-operatoriaoperatoria

2.1 gg2.1 gg 1.2 gg1.2 gg 4343

Complicanze Complicanze precociprecoci

33%33% 16%16% 5252

Gli AA. Quantificano il beneficio economico presso la loro struttura in $ 1200

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARENel 2007 Yoon e Coll. eseguono uno studio comparativo fra le

due metodiche con particolare riferimento a :Tessuto resecato (g)Tempo operatorio(min)Modifiche del Na+ serico (mEq/L)Riduzione dell’emoglobina (g/dl)Tempo di cateterizzazione (g)Degenza (g)

Miglioramento dell’IPSS e Q max a 1 , 6 e 12 mesi

Complicanze postoperatorie precoci Severa riduzione dell’Hb Emorragia secondaria UTIComplicanze postoperatorie tardive Stenosi uretrale Urge incontinence Persistenza di sintomatologia da ostruzione

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARE

B TURPB TURP M TURPM TURP P valueP value

Tessuto Tessuto resecato (g)resecato (g)

14.1 14.1 6.9 6.9 13.7 13.7 8.7 8.7 0.5140.514

Tempo Tempo operatorio(minoperatorio(min))

72.6 72.6 31.831.8

74.2 74.2 26.6 26.6 0.4510.451

Variazioni Na+ Variazioni Na+ serico serico

0.06 0.06 3.633.63

-0.64 -0.64 3.56 3.56 0.510.51

Perdita Hb Perdita Hb (g/dl)(g/dl)

0.67 0.67 0.62 0.62 0.62 0.62 0.78 0.78 0.2780.278

Tempo di Tempo di cateterizzazioncateterizzazionee

2.28 2.28 1.37 1.37 3.12 3.12 0.69 0.69 0.0120.012

Degenza post Degenza post operatoriaoperatoria

3.52 3.52 2.55 2.55 4.27 4.27 1.89 1.89 0.0340.034

Chang-Jun Yoon et al : Transurethral resection of the prostate with a bipolar tissue management system compared to conventional monopolar resectoscope : one-year Outcome Yonsei Medical Journal 2006 47 ; 5 ; 715-20

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARENel 2007 H.S. Ho e Coll. eseguono uno studio prospettico

randomizzato comparativo fra B-TURP e M-TURP con particolare riferimento a :End points di sicurezza

•Modifiche del Na+ serico (mEq/L)•Riduzione dell’emoglobina (g/dl)

End points di efficacia •Tempo di resezione•Quantità di tessuto resecato•Miglioramento dell’IPSS e Q max a 12 mesi

La riduzione dell’HB non mostra significative differenze fra i due gruppiLa riduzione del Na+ serico è di 3,2 e 10,7 mmol/l rispettivamente nel gruppo bipolare rispetto al monopolare , con il riscontro di due casi di sindrome da TUR nella M-TURP.Stenosi uretrali si riscontrano in 3 pz (14,4%) nel gruppo B-TURP rispetto a 1(1.9%) in quello M-TURP.

HO HS et al : A prospective randomized study comparing monopolar and bipolar transurethral resection of prostate using transurethral resection in saline (TURIS) system Eur Urol 2007 Aug : 52(2) 517-22

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARE

L’incidenza delle stenosi uretrali viene ripresa da Michielsen , che riscontra dopo un follow up mediano di 32.1 mesi (50-7mesi) un’incidenza di stenosi uretrali del 2.4% nel gruppo M-TURP.Dopo un periodo analogo di 31,4 mesi (50-7 mesi) l’incidenza di stenosi uretrali nel gruppo della B-TURP è dell’1.5% , con una differenza statistica non significativa (P=0.739)

Michielsen DP , Coomans D. : Uretral stricure and bipolar transurethral resection in saline of the prostate : fact or fiction? J Endourol 2010 Aug 24(8) : 1333-37

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARE

Nel 2009 Autorino e Coll. valutano l’efficacia della B-TURP a 4 anni , con particolare riferimento a :

•Q max •IPSS •PVR volume urinario

I significativi miglioramenti riscontrati nel post operatorio in entrambi i gruppi permangono anche a 4 anni per rispettivamente B-TURP e M-TURP a riguardo di : • IPSS 6.9 versus 6.4 (p=0.58)• Qmax 19.8 ml/sec versus 21.2 ml/sec (p=0.44)• PVR volume urinario 42 ml versus 45 ml (p=0.3)

Autorino R. et al : Four year outcome of a prospective randomised trial comparing bipolar plasmakinetic and monopolar transurethral resection of the prostate Eur Urol 209 Apr : 55(4) 922-9

C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARE

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARE

Efficacia Valutazione a sei settimane delle variazioni nei due gruppi di :

•Qmax•PVR •IPSS •Qol score

Sicurezza•Modifiche del Na+ serico (mEq/L) nell’immediato postoperatorio•Riduzione dell’emoglobina (g/dl) nell’immediato postoperatorio•Complicanze postoperatorie (classificate sec. sistema di Clavien modificato)

Primary outcomes

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARE

•Tempo di resezione•Resection rate (peso tessuto resecato/tempo di resezione)•Perforazione capsulare•Durata della cateterizzazione

Secondary outcomes

C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARE

Primary outcomes = efficacia valutata a sei settimane in pazienti cateterizzati prima della chirurgia

M-TURPM-TURP B-TURPB-TURP PP

N° pazientiN° pazienti 5454 4949

QQmaxmax ml/sec ml/sec 20.0 (9.2)20.0 (9.2) 16.6 (8.2)16.6 (8.2) 0.0730.073

PVR mlPVR ml 40.4 (39.6)40.4 (39.6) 40.1 (70.8)40.1 (70.8) 0.9980.998

IPSSIPSS 10.0 (6.1)10.0 (6.1) 9.9 (5.7)9.9 (5.7) 0.9300.930

Qol scoreQol score 1.5 (1.3)1.5 (1.3) 2.1 (1.6)2.1 (1.6) 0.1040.104

C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARE

Primary outcomes = efficacia valutata a sei settimane in pazienti non cateterizzati prima della chirurgia M-TURPM-TURP B-TURPB-TURP PP

N° pazientiN° pazienti 7575 9090

QQmax max ml/sec preopml/sec preop

PostopPostop

8.7 (2.3)8.7 (2.3)

19.9 (11.0) 19.9 (11.0) P<0.001P<0.001

9.2 (3.3)9.2 (3.3)

19.3 (7.0)19.3 (7.0)

P<0.001P<0.001

0.5260.526

PVR ml preopPVR ml preop

PostopPostop91.6 (70.4)91.6 (70.4)

29.6 (39.6)29.6 (39.6)

P<0.001P<0.001

88.1 (67.9)88.1 (67.9)

23.5 (27.2)23.5 (27.2)

P<0.001P<0.001

0.8520.852

IPSS preopIPSS preop

PostopPostop23.0 (5.2)23.0 (5.2)

9.5 (5.1)9.5 (5.1)

P<0.001P<0.001

23.2 (5.0)23.2 (5.0)

9.4 (4.4)9.4 (4.4)

P<0.001P<0.001

0.6750.675

HRQL score HRQL score preoppreop

PostopPostop

4.2 (1.14.2 (1.1

1.5 (1.3)1.5 (1.3)

P<0.001P<0.001

4.3 (1.1)4.3 (1.1)

1.7 (1.3)1.7 (1.3)

P<0.001P<0.001

0.8860.886

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLAREPrimary outcomes =

sicurezzaM-TURPM-TURP B-TURPB-TURP PP

N° pazientiN° pazienti 138138 141141

NaNa++ mmol/l mmol/l

preoppreop

postop postop variazione variazione

139.9 (3.6)139.9 (3.6)

137.4 (5.4) 137.4 (5.4) P<0.001P<0.001

-2.5 (5.3)-2.5 (5.3)

140.6 (3.3)140.6 (3.3)

139.8 (2.6) 139.8 (2.6) P<0.001P<0.001

-0.8 (3.2)-0.8 (3.2)

0.0030.003

Emoglobina Emoglobina mmol/lmmol/l

preoppreop

postop postop variazione variazione

8.8 (0.9)8.8 (0.9)

7.9 (1.0) P<0.0017.9 (1.0) P<0.001

-0.9 (0.8)-0.9 (0.8)

8.9 (0.8)8.9 (0.8)

8.1 (0.9) P<0.0018.1 (0.9) P<0.001

-0.8 (0.7)-0.8 (0.7)

0.5480.548

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLAREPrimary outcomes =

sicurezza complicanze perioperatorie

M-TURPM-TURP B-TURPB-TURP PP

N° pazientiN° pazienti 138138 141141

Febrile UTI (%)Febrile UTI (%) 2 (1.4)2 (1.4) 1 (0.7)1 (0.7) 0.6200.620

Clot retention (%)Clot retention (%) 7 (5.1) 7 (5.1) 9 (6.4)9 (6.4) 0.8310.831

Blood Blood transfusion(%)transfusion(%)

4 (2.9)4 (2.9) 9 (6.4)9 (6.4) 0.2730.273

TUR syndrome (%)TUR syndrome (%) 1 (0.7%)1 (0.7%) 0 (0.0)0 (0.0) 0.4950.495

AUR (%)AUR (%) 8 (5.8)8 (5.8) 5 (3.5%)5 (3.5%) 0.5430.543

Urtethral strictures Urtethral strictures (%)(%)

5 (3.6)5 (3.6) 2 (1.4%)2 (1.4%) 0.2790.279

Other (%)Other (%) 4 (2.9)4 (2.9) 1 (0.7)1 (0.7)

totaletotale 3131 2727

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARESecondary

outcomes M-TURPM-TURP B-TURPB-TURP PP

N° pazientiN° pazienti 138138 141141

Operation time minOperation time min 50.8 (18.8)50.8 (18.8) 52.0 (21.7)52.0 (21.7) 0.7020.702

Resection Time minResection Time min 38.9 (16.8)38.9 (16.8) 39.7 (19.0)39.7 (19.0) 0.8220.822

Resection rate ml/minResection rate ml/min 0.8 (0.4)0.8 (0.4) 0.7 (0.3)0.7 (0.3) 0.0810.081

Capsular perforationCapsular perforation

MinorMinor

MaiorMaior

32 (23.2)32 (23.2)

2828

44

31 (22.1)31 (22.1)

2929

22

0.9480.948

0.6720.672

Catheterization Time Catheterization Time daysdays

3.0 (1.2)3.0 (1.2) 3.1 (1.2)3.1 (1.2) 0.4360.436

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARE

•L’efficacia perioperatoria , la sicurezza e gli outcomes secondari sono sovrapponibili ;•La maggior sicurezza della B-TURP è attribuibile all’eliminazione dell’iponatriemia da diluizione•Questa riduzione non si traduce in un significativo beneficio clinico in mani esperte

IL TRIAL NON DIMOSTRA UN VANTAGGIO CLINICO PER LA B-TURP

CONCLUSIONI

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TUR TUR BIPOLAREBIPOLARE

TURP is an appropriate and effective primary alternative for surgical terapy in men with moderate to severe LUTS and/or are significantly bothered by these symptoms .The choice of a monopolar or bipolar approach should be based on the patient’s presentation , anatomy , the surgeon’s experience and discussion of the potential risks and likely benefits .

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