Profilo del pazientePaziente: Simone

CHADS2 and CHA2DS2-VASc

1. Gage et al. JAMA.2001;285:2864–2870.2. Lip et al. CHEST. 2010;137:263–272.

Created from Gage et al. JAMA.2001;285:2864–2870

Scelta terapeutica

• Simone ha un FANV parossistica; ha un CHADS2 score di 1, un CHA2DS2-VASc score di 1 e un’insufficienza renale lieve (CrCl = 55 ml/min)

• Si sottopone ad una visita di controllo dal cardiologo • In accordo con linee guida ESC, il cardiologo decide di iniziare la terapia con un

anticoagulante orale

• Quale anticoagulante scegliere? • AVK• Dabigatran 110 mg• Dabigatran 150 mg• Rivaroxaban• Apixaban

Camm et al. Europace 2012;14:1385–1413.

<65 anni e FA isolata (incluso sesso femminile)<65 anni e FA isolata (incluso sesso femminile)

No

Valutare il rischio di ictus (CHAValutare il rischio di ictus (CHA22DSDS22-VASc score)-VASc score)

00 1 ≥2

Valutare il rischio di sanguinamento (HAS-BLED score)Valutare il rischio di sanguinamento (HAS-BLED score)Considerare le caratteristiche e le preferenze del pzConsiderare le caratteristiche e le preferenze del pz

NOAC**

VKA VKA

Si

Include malattia valvolare reumaticae protesi valvolari

VKAVKA

Terapia anticoagulante orale

Valvular AF*Valvular AF*

Nessuna terapiaNessuna terapia antitromboticaantitrombotica NAO

AVK AVK

AVKAVK

FA non-valvolareFA non-valvolare

Linea continua = opzione migliore; linea tratteggiata= opzione alternativa

Linee guida ESC 2012 – ASA?

Linee guida ESC 2012

Camm J et al., Europace 2012;14:1385-1413;

Raviele A et al .G Ital Cardiol 2013;14(3):215-240

Terapia antitrombotica raccomandata Classea Livellob

FA con CHA2DS2-VASc score 0 Nessuna I B

FA con CHA2DS2-VASc score 1c Warfarin (INR 2.0-3.0) o dabigatran, rivaroxaban, apixaban

IIb B

FA con CHA2DS2-VASc score ≥2 Warfarin (INR 2.0-3.0) o dabigatran, rivaroxaban, apixaban

I A

a: classe di raccomandazione.b: livello di evidenza.c: all’interno della categoria CHA2DS2-VASc score 1 esistono pazienti a basso rischio per i quali non è raccomandata alcuna terapia (sesso femminile di età <65 anni) oppure è raccomandata aspirina (malattia vascolare). La presenza di disfunzione renale (clearance della creatinina <60 ml/min) identifica pazienti ad alto rischio per i quali è invece indicata la terapia anticoagulante orale.

Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della FA Aggiornamento 2013

“… Il rischio di ictus dei pazienti con CHA2DS2-VASc score = 1 è 1.3%/anno. È un rischio non trascurabile, ma l’indicazione alla TAO dovrebbe essere valutata caso per caso in base al singolo fattore di rischio presentato dal paziente e al concomitante rischio emorragico, valutando il beneficio clinico netto (il rischio emorragico annuo secondario alla TAO è circa il medesimo, 1.2%)…”

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation

JACC - DOI: 10.1016/j.jacc.2014.03.022

AVERROES: risultati principali

Ictus o embolia sistemica

Emorragia maggiore

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364:806–817

AVERROES: risultati di sicurezza

OutcomeApixaban(N=2808)

Event Rate (%/yr)

ASA(N=2791)

Event Rate (%/yr)

HR (95% CI)P

value

Primary safety outcome: Major bleeding 1.4 1.2 1.13 (0.74, 1.75) 0.57

Intracranial 0.4 0.4 0.85 (0.38, 1.90) 0.69

Extracranial or unclassified 1.1 0.9 1.23 (0.74, 2.05) 0.42

Gastrointestinal 0.4 0.4 0.86 (0.40, 1.86) 0.71

Non-gastrointestinal 0.6 0.4 1.55 (0.77, 3.12) 0.22

Fatal 0.1 0.2 0.67 (0.19, 2.37) 0.53

Clinically relevant non-major bleeding 3.1 2.7 1.15 (0.86, 1.54) 0.35

Minor bleeding 6.3 5.0 1.24 (1.00, 1.53) 0.05

Hospitalisation for cardiovascular cause 12.6 15.9 0.79 (0.69, 0.91) <0.001

Connolly et al. N Engl J Med 2011;364:806-17.

B. Major Bleeding

CharacteristicNo. of

patientsASA Apixaban Hazard Ratio (95% CI)

P value for interaction

No. of events (%/yr)Overall 5599 39 (1.2) 44 (1.4) CHADS2 score 0.70 0-1 2026 6 (0.5) 6 (0.5) 2 1999 14 (1.3) 14 (1.2) ≥ 3 1570 19 (2.1) 24 (2.9)

AVERROES: endpoint principali di efficacia e sicurezza e richio di ictus

Adapted from Connolly et al. N Engl J Med 2011;364:806-17.

A. Stroke and Systemic Embolism

CharacteristicNo. of

patientsASA Apixaban Hazard Ratio (95% CI)

P value for interaction

No. of events (%/yr)Overall 5599 113 (3.7) 51 (1.6) CHADS2 score 0.23 0-1 2026 18 (1.6) 10 (0.9) 2 1999 40 (3.7) 25 (2.1) ≥ 3 1570 55 (6.3) 16 (1.9)

0.05 0.25 1.00 4.00

Apixaban better ASA better

0.05 0.25 1.00 4.00

Apixaban better ASA better

Il nostro paziente ha un CHADS2 / CHA2DS2-VASc = 1

• Dabigatran– 5775 pazienti (31.9%) avevano un CHADS2 ≤ 1 nel RE-LY1

– Risultati coerenti per dabigatran vs. warfarin nei sottogruppi definiti per il CHADS21

• Rivaroxaban– Pazienti con CHADS2 = 1 erano esclusi nel ROCKET-AF2

– Non ci sono dati sui benefici e i rischi di rivaroxaban nei pazienti con CHADS2 = 1

• Apixaban– 6183 pazienti (34%) avevano un CHADS2 = 1 nello studio ARISTOTLE3

– Risultati coerenti per apixaban vs. warfarin nei sottogruppi definiti per il CHADS23

– 2026 pazienti (36.2%) avevano un CHADS2 ≤ 1 nello studio AVERROES4

– Risultati coerenti per apixaban vs. aspirina nei sottogruppi definiti per il CHADS24

1. Oldgren et al. Ann Intern Med. 2011;155:660–7; 2. Patel et al. N Engl J Med. 2011;365:883–91; 3. Lopes et al. Lancet. 2012;380:1749–58; 4. Lip et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:31–8.

Hazard ratio (95% CI)

Study Drug Discontinuation:study drug vs.warfarin (%)

Major bleeding

Intracranialbleeding

Gastrointestinalbleeding

Side effects occurringsignificantly more in study drug vs. warfarin (%)

ROCKET AF Rivaroxaban20 mg od*

23.7 vs. 22.2 1.04 (0.90–1.20)p = 0.58

0.67 (0.47–0.93)p = 0.02

1.45† Epistaxis 10.14 vs.8.55, p < 0.05;haematuria 4.16 vs.3.40, p < 0.05

RE-LY Dabigatran150 mg bidDabigatran110 mg bid

21.2 vs. 16.620.7 vs. 16.6

0.93 (0.81–1.07)p = 0.310.80 (0.69–0.93)p = 0.003

0.40 (0.27–0.60)p < 0.0010.31 (0.20–0.47)p < 0.001

1.50 (1.19–1.89)p < 0.0011.10 (0.86–1.41)p = 0.43

Dyspepsia 11.3 vs. 5.8,p < 0.001Dyspepsia 11.8 vs. 5.8,p < 0.001

ARISTOTLE Apixaban5 mg bid‡

25.3 vs. 27.5 0.69 (0.60–0.80)p < 0.001

0.42 (0.30–0.58)p < 0.001

0.89 (0.70–1.15)p = 0.37

No breakdown ofadverse eventsprovided, but total adverse events occurred in almostequal proportions

*Patients with creatinine clearance 30–49 ml/min received rivaroxaban 15 mg od. †Relative risk calculated from data in supplementary table; 224 bleeding events(3.2%) in rivaroxaban group compared with 154 events in the warfarin group (2.2%, p < 0.001). ‡Patients with serum creatinine levels of > 1.5 mg/dl receivedapixaban 2.5 mg bid. AF, atrial fibrillation; bid, twice daily; CI, confidence interval; od, once daily.

Harris K and Mant J, Int J Clin Pract. 2013 Jul;67(7):647-55

Overview of safety data from phase III trials

Scelta terapeutica

• Simone ha un FANV parossistica; ha un CHADS2 score di 1, un CHA2DS2-VASc score di 1 e un’insufficienza renale lieve (CrCl = 55 ml/min)

• In accordo con linee guida ESC, il cardiologo decide di iniziare la terapia con un NAO

• Quale NAO scegliere?

• Dabigatran 110 mg• Dabigatran 150 mg• Rivaroxaban• Apixaban

Scelta terapeutica• Il medico curante ha deciso di iniziare il trattamento con

apixaban 5 mg BID

• Il paziente deve essere sottoposto ad intervento di protesi d’anca

Come gestire la terapia con Apixaban?

1. Si sospende la terapia con apixaban 24 ore prima dell’intervento2. Si sospende la terapia con apixaban almeno 48 ore prima e si utilizza un

bridging con eparina a basso peso molecolare fino a 12 ore prima dell’intervento

3. Si sospende apixaban almeno 5 giorni prima e si utilizza un bridging con eparina a basso peso molecolare fino a 24 ore prima dell’intervento

4. Si sospende apixaban almeno 48 ore prima dell’intervento senza necessità di bridging con eparina a basso peso molecolare

EHRA : classificazione degli interventi chirurgici in base al rischio emorragico1

Heidbuchel et al. Europace. 2013;15:625–651.

Ricavato da Heidbuchel et al. Europace. 2013;15:625–651

Interventi chirurgici/ procedure invasive in pazienti con FA

• Gli studi hanno mostrato che circa il 25% dei pazienti con FA in terapia anticoagulante necessitano un’interruzione temporanea entro due anni1

• Per la lunga emivita degli AVK:– Interruzione 5 giorni prima degli interventi maggiori2

– Necessità di bridging therapy se il rischio tromboembolico è moderato/alto2

– Costi aggiuntivi, disagio e rischio1,3,4

• Le caratteristiche del paziente (p.es funzione renale, età, storia di emorragie, terapie concomitanti) e il tipo di intervento vanno presi in considerazione per decidere quando interrompere e riprendere la terapia con NAO 5

• La bridging therapy non è necessaria nei pazienti in trattamento con NAO grazie alla prevedibile riduzione dell’effetto che permette una facile gestione perioperatoria5

1. Healey et al. Circulation. 2012;126:343–348; 2. Douketis et al. Chest. 2008;133(6 Suppl):299S–339S; 3. Broderick et al. Stroke. 2011;42:2509 –2514; 4. Robinson et al. Pacing Clin Electrophysiol. 2009;32:378–382; 5. Heidbuchel et al. Europace. 2013;15:625–651.

Quando interrompere la terapia con apixaban prima di un intervento/procedura elettivi

• Apixaban RCP Luglio 2014

Procedure elettive Procedure urgenti

Basso rischio di sanguinamenti*

Moderato o alto rischio di sanguinamenti**

Almeno 24 ore prima dell’intervento o della

procedura*

Almeno 48 ore prima dell’intervento o della

procedura

Deve essere esercitata la dovuta cautela, tenendo in considerazione

un aumentato rischio di sanguinamento.

Il rischio disanguinamento deve essere

soppesato con l'urgenza dell'intervento.

*Interventi per cui si prevede che eventuali sanguinamenti siano lievi, non in sedi critiche o in sedi in cui possono essere facilmente controllati

**Interventi per cui la probabilità che I sanguinamenti siano clinicamente significativi non si può escludere o per cui il rischio di sanguinamenti potrebbe essere inaccettabile

• Raccomandazioni EHRA :1

1. Heidbuchel et al. Europace. 2013;15:625–651.

Ricavato da Heidbuchel et al. Europace. 2013;15:625–651.

Apixaban non è raccomandato in pazienti con CrCl < 15 mL/min o nei pazienti in dialisiI pazienti con creatinina sierica ≥1.5 mg/dL (133 micromoli/l) associata con un’età ≥80 anni o un peso corporeo ≤60 kg dovrebbero assumere la dose di 2,5 mg BID; anche i pazienti con il criterio esclusivo dell’insufficienza renale grave(CrCl 15-29 mL/min)2

Quando interrompere la terapia con apixaban prima di un intervento/procedura elettivi

Scelta terapeutica• Il medico curante ha deciso di iniziare il trattamento con

apixaban 5 mg BID

• Il paziente deve essere sottoposto ad intervento di protesi d’anca

Come gestire la terapia con Apixaban?1. Si sospende la terapia con apixaban 24 ore prima dell’intervento2. Si sospende la terapia con apixaban almeno 48 ore e si utilizza un bridging con

eparina a basso peso molecolare fino a 12 ore prima dell’intervento chirurgico3. Si sospende apixaban almeno 5 giorni prima dell’intervento chirurgico e si

utilizza un bridging con eparina a basso peso molecolare fino a 24 ore prima dell’intervento chirurgico

4. Si sospende apixaban almeno 48 ore prima dell’intervento senza necessità di bridging con eparina a basso peso molecolare

Scelta terapeutica• Quando riprendere la terapia anticoagulante con apixaban

dopo l’intervento chirurgico?

1. Subito dopo l’intervento2. Dopo 12 ore dalla fine dell’intervento3. Una volta raggiunta un’adeguata emostasi, iniziare terapia con eparina a basso

peso molecolare a dosaggio profilattico/terapeutico per poi passare ad apixaban

4. Apixaban deve essere riniziato il prima possibile a condizione che la situazione clinica lo permetta e che sia presente un’adeguata emostasi

• Apixaban RCP:1 • Dopo la procedura invasiva o l'intervento chirurgico, apixaban deve essere riniziato il

prima possibile a condizione che la situazione clinica lo permetta e che sia presente un’adeguata emostasi.

– Raccomandazioni EHRA2:• Per procedure con emostasi immediata e completa i NAO possono essere ripresi 6-8

ore dopo l’intervento• Per molti interventi chirurgici, comunque, riprendere la dose piena entro le 48-72 ore

dopo la procedura può essere associato ad un rischio di sanguinamento che supera il rischio cardioembolico

• Per procedure associate ad immobilizzazione è considerato appropriato iniziare una dose tromboprofilattica o intermedia di eparina a basso peso molecolare 6-8 ore dopo l’intervento, una volta stabilita l’emostasi, mentre l’antocoagulazone terapeutica con i NAO può essere ripresa 48-72 ore dopo la fine dell’intervento

– Non ci sono dati sull’efficacia e la sicurezza dei NAO per la prevenzione del TEV dopo interventi di protesi d’anca o di ginocchio nei pazienti con FA

1. Apixaban RCP, Luglio 20142. Heidbuchel et al. Europace. 2013;15:625–651.

Quando riprendere la terapia dopo l’intervento?

Scelta terapeutica• Quando riprendere la terapia anticoagulante con apixaban

dopo l’intervento chirurgico?

1. Subito dopo l’intervento2. Dopo 12 ore dalla fine dell’intervento3. Una volta raggiunta un’adeguata emostasi, iniziare terapia con eparina a basso

peso molecolare a dosaggio profilattico/terapeutico per poi passare ad apixaban

4. Apixaban deve essere riniziato il prima possibile a condizione che la situazione clinica lo permetta e che sia presente un’adeguata emostasi

Conclusioni

• Le linee guida ESC indicano l’uso dei NAO piuttosto degli AVK per la prevenzione dello stroke nella FANV, quando una terapia anticoagulante è raccomandata a meno che non sia controindicata1

• Apixaban ha mostrato un profilo di sicurezza simile ad aspirina con efficacia superiore indipendentemente dal rischio di ictus6.

• L’uso di aspirina, sempre secondo le linee-guida ESC, andrebbe riservato ai soli pazienti non idonei all’utilizzo dei vecchi e nuovi anticoagulanti orali1

• La dispepsia non è stato riportato come un evento avverso più comune con l’uso di apixaban vs warfarin negli studi ARISTOTLE e AVERROES2,3

• Sono disponibili delle linee guida pratiche sulla gestione peri-operatoria della terapia con i NAO 4,5

1. Camm et al. Europace 2012;14:1385–1413; 2. Connolly et al. N Engl J Med 2011;364:806-17; 3. Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981–92;

4. Apixaban SmPC, July 2014; 5. Heidbuchel et al. Europace 2013;15:625–651. 6. G. Lip et al. Stroke 2014 Jul;45(7):2127-30.