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Le aritmie ipercinetiche

Prof. Gerardo Nigro

Cattedra di Cardiologia

A.O.R.N. Monaldi, Napoli

La conduzione dell’ impulso elettrico

scaricato da sunhope.it


condizione clinica caratterizzata da una

frequenza cardiaca superiore ai valori

normali per l’ età.

Tachicardia

Definizione


Quadro clinico

• Asintomaticità• Cardiopalmo• Lipotimia• Sincope• Dispnea• Angina• Arresto cardiaco• Morte improvvisa

Tachicardia



Diagnosi

• Valutazione clinico-anamnestica

• ECG

• Ecocardiogramma

• ECG Holter 24 h

• Test ergometrico

• Studio elettrofisiologico

Le aritmie ipercineticheManovre vagali per interruzione o identificazione rapporto A-V

esecuzione problemiValsalva Espirazione a glottide

chiusaNecessita collaborazione

Muller Inspirazione a glottide chiusa

Necessita collaborazione

Compr. S. carot. Carotide dx o sx Vasculopatia cerebrale

Div Reflex Volto in acqua gelata Elettiva in pediatria

Compr. globi Bilateralmente sui bulbi Distacco di retina



• Esaltato automatismo

• Rientro

Meccanismi elettrofisiologici

Tachicardie da esaltato automatismo




• Tachicardia sinusale

• Tachicardia atriale ectopica

• Tachicardia giunzionale ectopica

Tachicardieautomatiche


Tachicardia sinusale



• Ipertiroidismo• Febbre• Anemia• Embolia polmonare• Miocardite• Scompenso

Tachicardia sinusale

Condizioni cliniche associate:


Tachicardia atriale ectopica




Tachicardie da esaltato automatismoTachicardia atriale ectopica




• Frequenza TAE: 150-200 bpm

• Sporadica variabilità del ciclo

• Onde P di morfologia variabile che seguono il QRS

• Warm-up

• Cooling-down

• Conduzione AV variabile

• Blocco AV non influenza la persistenza della TAE


Clinica

• Cardiopalmo

• Astenia

• Dispnea

• Sudorazione



Diagnosi

• Clinica

• ECG ( diagnostico solo al momento della crisi)

• ECG Holter delle 24 h


• SATE/SEE


Trattamento nel pz emodinamicamente stabile

• Terapia antiaritmica specifica (os/e.v.)

• Non utile digitale



Trattamento nel pz emodinamicamente instabile

• Digitale

• Diuretici

• Farmaci antiaritmici (amiodarone)

Riequilibrio delle condizioni cliniche per il ripristino della stabilità emodinamica


Terapia

• Antiaritmici di classe 1c (flecainide, propafenone)

• β-bloccanti (metoprololo, propanololo)

• Ca-antagonisti (verapamil)

• Antiaritmici di classe III (amiodarone, sotalolo)

• Ablazione relativamente sicura ed efficace


Tachicardie da rientro

• Tachicardie da rientro nodale

• Tachicardie da rientro atrio-ventricolare

(sindrome di WPW, tachicardia da fascio anomalo AV occulto)

• Tachicardie da rientro intratriale (FA e flutter atriale)

• Tachicardie da rientro intraventricolare(TV postischemiche,TV cicatriziali, TV da rientro branca a branca)

Tachicardie da rientro

Presenza di un circuito funzionale o anatomico

con un braccio percorso in senso anterogrado

ed uno in senso retrogrado


Tachicardie da rientroTPSV da rientro nodale AV




• Elevata incidenza in adolescenza

• Elevata sintomaticità (cardiopalmo)

• Relativamente ben tollerata emodinamicamente

• Non rischio di morte improvvisa


• Circuito della tachicardia all’interno del NAV

• ECG diagnostico al momento della crisi, normale

al di fuori della crisi

• Regolarità del QRS

• Non evidenza di onda P atriale

• Alla registrazione trans-esofagea atrio e ventricolo

concidenti




SATE



Terapia

• Elevata risposta alle manovre vagali

• Farmaci bloccanti il NAV (antiaritmici di classe Ic,

β-bloccanti, Ca-antagonisti, adenosina)

• Pacing atriale trans-esofageo o endocavitario

• Terapia ablativa

Tachicardie da rientroSindrome di WPW

Sindrome clinica associata alla presenza di un fascio

accessorio di conduzione AV, caratterizzata dalla presenza di:

• Pre-eccitazione ventricolare

• Tachicardia reciprocante atrio-ventricolare (TRAV)

Durante le tachicardie parossistiche sopraventricolari della sindrome di WPW l’ impulso è in genere condotto in modo anterogrado lungo la normale via anatomica AV e in modo retrogrado attraverso il fascio accessorio, solo raramente avviene l’ inverso (5% dei casi).



Onda δ

PQ corto < 0,12 secondi

ECG diagnostico al momento della crisi




• Clinica

• ECG

• ECG holter 24 h


• ECOcardiogramma

• SATE/SEE

Diagnosi


Ruolo del SATE nei pazienti con sospetto di Sd WPW

• Confermare la diagnosi

• Permettere la diagnosi differenziale con le altre forme di tachicardia

• Dimostrare il ruolo della via accessoria nel determinare

le aritmie

• Determinare la capacità del fascio accessorio di favorire

lo sviluppo di frequenze verosimilmente pericolose

durante flutter o fibrillazione atriale

• Valutare le possibilità terapeutiche (terapia ablativa o farmacologica)


Tachicardie da rientroTPSV da via anomala AV

Approccio al paziente

• Valutazione anamnestica

• Eventuali patologie associate

• Valutazione clinica

• ECG (basale e durante crisi)

• Manovre vagali

• SATE


Terapia

• Interruzione TPSV con SATE

• Trattamento farmacologico (digitale, diuretici, propafenone,

Ace-inibitori)

• Valutazione efficacia (SATE)

• Terapia farmacologica endovena (bloccanti il NAV e bloccanti

la via anomala)

• Ablazione transcatetere



Terapia farmacologica e.v.


Farmaci bloccanti il NAV


Farmaci bloccanti la via anomala


Fibrillazione atriale

Incidenza: 10% nei soggetti oltre i 70 anni d’età presenta un incremento proporzionale all’età in aumento per la migliore aspettativa di vita della

popolazione mondiale

Importante causa di: aumento della mortalità per malattie cardiovascolari aumento del rischio tromboembolico Peggioramento della qualità di vita

E’ l’aritmia cardiaca più comune



Dal punto di vista elettrofisiologico, consiste in una caotica attività elettrica degli atri con una frequenza compresa tra 400 e 600 bpm.

L’aritmia è sostenuta da molteplici microcircuiti di rientro che cambiano continuamente sede e direzione, con fronti d’onda che possono fondersi o collidere trovando sempre il modo di perpetuare il loro moto continuo.

Paralisi meccanica atriale con una conduzione variabile ai ventricoli compresa tra 100 e 200 bpm

(dipendente dalla capacità di conduzione del sistema specifico)

Fibrillazione atrialeClassificazione

Parossisticaregressione spontanea ≤ 24h

Persistenteregressione >24h in seguito a trattamento

Permanentedurata > 6 mesi;

resistente a conversione farmacologica e/o elettrica

FA


Fibrillazione atrialeFisiologia FA




Irregolarità RR

Mancata identificazione onde P (onde “f” vermicolari di fibrillazione)

Fibrillazione atrialePossibilità Terapeutiche


Fibrillazione atrialeManagement del paziente

↓ della frequenza cardiaca Azione di blocco su NAV

β-bloccanti Ca-antagonisti (Verapamil) Digitale

Conversione farmacologica

antiaritmici di classe Ic(flecainide, propafenone,…)

antiaritmici di classe III(amiodarone, sotalolo)

Terapia anticoagulante

Terapia ablativa

Fibrillazione atrialeManagement del paziente

Prevenzione del rischio Trombo-embolico (INR tra 2 e 3)

TCRF

Conversione non farmacologica DC shock


LA FIBRILLAZIONE ATRIALEL’ablazione transcatetere

La procedura, proposta sin dagli anni ’80, ha aperto nuoviorizzonti.

La tecnica consiste nel creare delle lesioni in uno o più punticritici da cui origina e/o si propaga l’aritmia, erogando energia sotto forma di radiofrequenze (con il raggiungimento di unatemperatura ottimale per ottenere l’ablazione definitiva oscillantetra 50 e 70 gradi ed un’impedenza di circa 100 Ohm).

Fa uso di cateteri dotati all’estremo distale di elettrodiche giungono all’interno delle cavità cardiache.

La metodica è applicata con maggiore difficoltà nella FA per:− Molteplicità di circuiti di rientro responsabili− Ampio spettro di substrati anatomici su cui si impianta

Ai fini del successo della procedura è fondamentale:− l’esperienza dell’operatore− l’attenta selezione dei pazienti

LA FIBRILLAZIONE ATRIALEL’ablazione transcatetere

CRITERI D’INCLUSIONE CRITERI D’ESCLUSIONE

Almeno un episodio al mese di FA persistente sintomatica

Età> 75 anni

Almeno un episodio a settimana di FA parossistica o di FA persistente

Controindicazioni all’ablazione TC

Reistenza della FA al trattamento con almeno 2 o più farmaci antiaritmici

Classe NYHA III e IV

Scompenso cardiaco congestizio

(FE VS ≤ 35%)

Diametro atrio sx ≥ 55 mm

Presenza di trombo cardiaco

Aspettativa di vita < 1 anno

CCH surgery < 3 mo o presenza di valvole protesiche


LA FIBRILLAZIONE ATRIALEAblazione: i limiti

OSTACOLO CONSEGUENZA

Anatomia avversa e variabile per la realizzazione di un isolamento elettrico completo

Rischio di recidiva di conduzione attraverso una linea di blocco incompleta

Difficoltà alla realizzazione di lesioni transmurali all’orefizio delle vene polmonari

Volume consistente di tessuto aritmogeno tra orefizio delle vene polmonari e linea di blocco

Rimodellamento elettrico Vulnerabilità all’innesco di FA in risposta a triggers non clinici (BESV da siti innocenti)


Complicanze maggiori della procedura d’ablazione: perforazione cardiaca tromboembolismo stenosi critica delle vene polmonari morte fistola atrio-esofagea

Il rischio di complicanze che in molti centri si attesta attorno al 6%, sarebbe probabilmente più basso (2-3%), in centri con elevata esperienza e/o con l’utilizzo di tecnologie avanzate [Eco IC; Carto Merge].



Successo non elevatissimo

Complicanze significative

Follow up relativamente brevi

Metodica non completamente standardizzata

Eseguibile in centri di riferimento con alto volume di lavoro

Necessità di ulteriori studi randomizzati

Flutter atriale

Comune

Non comune


Onde F di flutter

Flutter atriale

Onde F negative in DII, DIII, AvF

Flutter atriale comune

Macrorientro intraatriale destro, che gira attorno all’anello tricuspidale con rotazione antioraria

• Mancanza delle onde P sostituite da oscillazioni regolari

ed uniformi (onde F) con frequenza compresa

tra 250 e 350 bpm

• Onde F negative in DII, DIII, AvF

• Ritmo e frequenza cardiaca dipendono dal rapporto

tra battiti atriali e ventricolari


Flutter atriale comune

• Di solito si ha una conduzione AV 2:1, 3:1, 4:1

• Spesso all’interno di uno stesso ECG si ha una

variazione dei rapporti di conduzione; il che comporta

ritmo ventricolare irregolare

• Le manovre vagali hanno uno scarso risultato sulla

frequenza atriale, ma rallentano la risposta ventricolare

aumentando il grado del blocco AV

Flutter atriale non comune

Macrorientro intraatriale destro, che gira attorno all’anello

tricuspidale con rotazione oraria

• Aritmia rapida ed organizzata come il flutter comune

• Se ne distingue per la diversa morfologia delle onde

atriali, positive in DII, DIII, AvF.

• Le onde di flutter hanno una frequenza più bassa

del flutter comune


Flutter atrialeRegistrazione transesofagea dell’attività atriale nel Flutter

Onde F

Flutter atrialeTerapia

• ↓ della F.C. mediante azione di blocco sul NAV

(verapamil, digitale)

• Conversione farmacologica (antiaritmici classe Ic e III)

• Conversione non farmacologica (pacing atriale transesofageo

o endocavitario; DC shock)


Le aritmie ipercineticheEffetti della stimolazione vagale nei vari tipi di

aritmie

T. sinusale Temporaneo blocco AV o no effetto

T. atriale Temporaneo blocco AV o no effetto

Flutter atrialeTemporaneo blocco AV o no effetto

Fibrillazione atrialeTemporaneo blocco AV o no effetto

T. Da rientro nodale Brusca interruzione o no effetto

T. Da rientro AVBrusca interruzione o no effetto

Tachicardie ventricolari

• Da esaltato automatismo

• Da rientro



• Ischemiche e post-ischemiche

• Cicatriziali (postoperatorie)

• Miocardite e post-miocardite

• Displasia aritmogena del ventricolo destro

• Idiopatiche

• Sd di Brugada (anomalia dei canali del Na)

• Sd del QT lungo congenito (anomalia dei canali del K)


• Ritmo idioventricolare

• Ritmo idioventricolare accelerato

• Tachicardia ventricolare

• Torsione di punta

• Fibrillazione ventricolare



Origina nei ventricoli

Si presenta come una successione di complessi QRS

allargati con frequenza inferiore ai 40 bpm

Ritmo idioventricolare



Si presenta come una successione di complessi QRS

allargati con frequenza compresa tra 40 e 100 bpm

Ritmo idioventricolare accelerato


Tachicardie ventricolariTachicardia ventricolare


• per fenomeni di automatismo

• per fenomeni di rientro

Con frequenza maggiore di 100 bpm

• Si presenta come una successione di complessi

QRS allargati.

• E’ caratterizzata da dissociazione atrio-ventricolare

Tachicardie ventricolariTachicardia ventricolare


Tachicardie ventricolariTorsione di punta

E’ una forma di tachicardia ventricolare caratterizzata da

un’elevata frequenza, usualmente non tollerata

emodinamicamente, con complessi QRS polimorfi e variabili in

ampiezza e lunghezza del ciclo.

Tachicardie ventricolariTorsione di punta

I QRS danno apparenza di oscillazione attorno alla isoelettrica.

Il ritmo è associato con un prolungamento del QT.

Terapia

Si caratterizza per la responsività al solfato di magnesio.


Tachicardie ventricolariFibrillazione ventricolare

• Attività elettrica scoordinata, determinata da

un’ attivazione caotica dei ventricoli

• Onde irregolari

• Non riconoscibili complessi QRS ma solo oscillazioni

più o meno grossolane della linea isoelettrica

• Frequenza ed ampiezza variabili

Tachicardie ventricolariFibrillazione ventricolare


Tachicardie ventricolariTrattamento

• Controllo delle condizioni emodinamiche

• Interruzione TV mediante DC shock

• Terapia acuta con xilocaina

• Terapia cronica con: amiodarone, sotalolo

• Impianto defibrillatore automatico

Tachicardie ventricolariDefibrillatore automatico


GRAZIE PER LA CORTESE

ATTENZIONE…


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