Prof. Bruno Cola Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?...

Prof. Bruno ColaProf. Bruno Cola

Problemi non risolti in coloproctologia: Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?emorroidectomia o emorroidopessi?

Direttore U.O. Chirurgia GeneraleDirettore U.O. Chirurgia GeneraleDirettore DAI Emergenza/Urgenza Chirurgia Generale e dei TrapiantiDirettore DAI Emergenza/Urgenza Chirurgia Generale e dei Trapianti

A.U.O. Policlinico S. Orsola-MalpighiA.U.O. Policlinico S. Orsola-MalpighiBolognaBologna

Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?

Anatomia del canale analeAnatomia del canale anale

Gavoccioli emorroidari

Legamento/muscolo sospensore

Tessuto connettivo

Muscolo longitudinale

SAI

SAE

Nicholls RJ & Dozois RR. Surgery of the Colon and Rectum. Churchill Livingstone, New York, 1997


Fisiopatologia della malattia emorroidariaFisiopatologia della malattia emorroidaria

Cedimento del Cedimento del supporto connettivalesupporto connettivale

Congestione Congestione vascolarevascolare


Fisiopatologia della malattia emorroidariaFisiopatologia della malattia emorroidaria

Età, familiarità, stili di vitaEtà, familiarità, stili di vitaAumento della pressione addominale (stipsi, gravidanza, ecc.)Aumento della pressione addominale (stipsi, gravidanza, ecc.)

Cedimento del tessuto connettivo di supportoCedimento del tessuto connettivo di supporto

PROLASSOPROLASSO

Alterato ritorno venosoAlterato ritorno venoso

CONGESTIONECONGESTIONE

Fragilità dei plessi (Fragilità dei plessi (← flogosi)← flogosi)

SANGUINAMENTOSANGUINAMENTO

EmorroidectomiaEmorroidectomia

EmorroidopessiEmorroidopessi

BMJ 2008;336:380-383

Gastroenterology 2004;126:1463–1473


Edward Thomas Campbell MilliganEdward Thomas Campbell Milligan

Milligan ETC, Morgan CN, Jones LE, Officer RMilligan ETC, Morgan CN, Jones LE, Officer R

Surgical anatomy of the anal canal, and the Surgical anatomy of the anal canal, and the operative treatment of haemorrhoids. operative treatment of haemorrhoids.

Lancet 1937;233:1119-1124Lancet 1937;233:1119-1124

Antonio LongoAntonio Longo

Longo ALongo A

Treatment of Hemorrhoid Disease by Reduction of Treatment of Hemorrhoid Disease by Reduction of Mucosa and Hemorrhoid Prolapse with a Circular-Mucosa and Hemorrhoid Prolapse with a Circular-

Suturing Device: a New Procedure. Suturing Device: a New Procedure.

Proceedings of the 6th World Congress of Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery, pp. 777–84. Endoscopic Surgery, pp. 777–84.

Rome, Italy, June 3–6, 1998Rome, Italy, June 3–6, 1998

Emorroidectomia vs Emorroidectomia vs EmorroidopessiEmorroidopessi

Emorroidectomia: tecnicaEmorroidectomia: tecnica

APERTA(Milligan-Morgan, 1937)

A partire dalla metà degli anni cinquanta diverse varianti tecniche sono state proposte al fine di ridurre il A partire dalla metà degli anni cinquanta diverse varianti tecniche sono state proposte al fine di ridurre il discomfortdiscomfort postoperatorio. Per lo stesso scopo, in anni più recenti, sono stati ideati dispositivi per la dissezione postoperatorio. Per lo stesso scopo, in anni più recenti, sono stati ideati dispositivi per la dissezione chirurgica sempre più sofisticati (Harmonic Scalpelchirurgica sempre più sofisticati (Harmonic ScalpelTMTM, laser, Ligasure, laser, LigasureTMTM, ecc.)., ecc.).

SOTTOMUCOSA (Parks, 1956)

CHIUSA (Ferguson, 1959)

DIATERMICA (Loder-Phillips, 1993)

diathermy excision without ligation open tecnique


excision-ligation open technique

Emorroidectomia: tecnicaEmorroidectomia: tecnica

Cochrane Database of Syst Rev 2009, Issue 1. Art. No.: CD006761

Colorectal Dis. 2009 Feb 7 [Epub ahead of print]

Emorroidectomia aperta con dissettore Emorroidectomia aperta con dissettore a radiofrequenza (Ligasurea radiofrequenza (LigasureTMTM) senza ) senza

legatura dei peduncoli vascolarilegatura dei peduncoli vascolariU.O. Chirurgia Generale – Prof. ColaU.O. Chirurgia Generale – Prof. Cola

Policlinico S. Orsola-MalpighiPoliclinico S. Orsola-MalpighiUniversità di BolognaUniversità di Bologna


Emorroidopessi con stapler (PPH): tecnicaEmorroidopessi con stapler (PPH): tecnica

Anche la tecnica dell’emorroidopessi con stapler nasce dall’esigenza di offrire al Anche la tecnica dell’emorroidopessi con stapler nasce dall’esigenza di offrire al paziente un trattamento chirurgico meno doloroso. Tuttavia il meccanismo d’azione su paziente un trattamento chirurgico meno doloroso. Tuttavia il meccanismo d’azione su cui si basa (cui si basa (riduzione del prolasso muco-emorroidarioriduzione del prolasso muco-emorroidario) è radicalmente diverso rispetto ) è radicalmente diverso rispetto all’emorroidectomia (all’emorroidectomia (asportazione del prolasso muco-emorroidarioasportazione del prolasso muco-emorroidario).).

Corman ML et al. Stapled haemorrhoidopexy: a consensus position paper by an international working party – indications, contra-indications and technique. Colorectal Dis 2003;5:304–310

U.O. Chirurgia Generale – Prof. ColaU.O. Chirurgia Generale – Prof. ColaPoliclinico S. Orsola-MalpighiPoliclinico S. Orsola-Malpighi

Università di BolognaUniversità di Bologna


Linee guida a confrontoLinee guida a confronto

I grado Terapia medica Terapia medica

National UK audit

Procedure for PPH is a safe and effective procedure for

symptomatic haemorrhoids with good short-term outcomes. Long-

term follow up is required perhaps through a compulsory

national register

II grado Terapia medica Terapia ambulatoriale (legatura elastica)

III grado

Terapia ambulatoriale (legatura elastica)

oppure

Terapia chirurgica (emorroidectomia)

“Stapled hemorrhoidectopexy is a new alternative available for individuals with

significant hemorrhoidal prolapse”

Terapia chirurgica (emorroidopessi/emorroidectomia)

IV grado Terapia chirurgica(emorroidectomia)

Terapia chirurgica(emorroidectomia)

Dis Colon Rectum 2005;48:189-194

Tech Coloproctol 2006;10:181-186

Colorectal Disease 2008;10:440–445


Emorroidectomia vs Emorroidopessi: outcomesEmorroidectomia vs Emorroidopessi: outcomes

Dolore postoperatorioDolore postoperatorio

Complicanze acute (emorragia, ritenzione urinaria, secrezione anale Complicanze acute (emorragia, ritenzione urinaria, secrezione anale

persistente, trombosi emorroidaria esterna, ecc.) persistente, trombosi emorroidaria esterna, ecc.)

Degenza e ripresa dell’attività lavorativa Degenza e ripresa dell’attività lavorativa

Costi Costi

Complicanze tardive (incontinenza fecale, stenosi, disturbi della defecazione, Complicanze tardive (incontinenza fecale, stenosi, disturbi della defecazione,

dolore cronico, ecc.) dolore cronico, ecc.)

Recidiva (sanguinamento/prolasso)Recidiva (sanguinamento/prolasso)


SourceNo. of patients,

HemorrhoidopexyNo. of patients,

HemorrhoidectomyDegree

(No. of patients)Type of

HemorrhoidectomyFollow up (months)

Au-Yong, 2004 11 9 III (20) Open diathermy 42

Basdanis, 2005 50 45 III (73) IV (22) Ligasure 18

Bikhchandani, 2005 42 42 III (71) IV (13) Milligan-Morgan 11

Boccasanta, 2001 40 40 IV (80) Circular hemorrhoidectomy 13

Brown, 2001 15 15 Thrombosed (30) Open diathermy 1,5

Cheetham, 2003 15 16 Prolapsing (31) Open diathermy 8

Chung, 2005 43 45 III (88) Harmonic Scalpel 6

Correa-Rovelo, 2002 42 42 III (60) IV (24) Ferguson 6

Ganio, 2001 50 50 III (71) IV (29) Milligan-Morgan 16

Ganio, 2007 50 50 III (71) IV (29) Milligan-Morgan 87

Gravie, 2005 63 63 I (13) II-III (107) IV (6) Milligan-Morgan 26

Hasse, 2004 40 40 III (80) Ferguson 12

Helmy, 2000 20 20 NR Milligan-Morgan 4

Hetzer, 2002 20 20 II (12) III (28) Ferguson 12

Ho, 2000 57 62 IV (119) Open diathermy 19

Ho, 2006 29 21 III-IV (50) Ferguson 8,5

Huang, 2007 300 296 III (596) Ferguson 18

Kairaluoma, 2003 30 30 III (60) Open diathermy 12

Khalil, 2000 20 20 III (40) Ferguson 6

Kraemer, 2005 25 25 III (46) IV (4) Ligasure 1,5

Krska, 2003 25 25 III (50) Milligan-Morgan 1

Lau, 2004 13 11 II (13) III (6) IV (4) Open diathermy 2

Maw, 2003 101 98 III-IV (199) Open diathermy < 1

Mehigan, 2000 20 20 III (30) IV (10) Open diathermy 4

Ortiz, 2002 27 28 III (29) IV (26) Open diathermy 15

Ortiz, 2005 15 16 IV (31) Open diathermy 12

Palimento, 2003 37 37 III (34) IV (40) Open diathermy 6

Pavlidis, 2002 40 40 II (16) III (55) IV (9) Milligan-Morgan 3

Picchio, 2006 31 29 NR Open diathermy 62

Racalbuto, 2004 50 50 III (70) IV (30) Open diathermy 48

Rowsell, 2000 11 11 III (22) Open diathermy 1,5

Senagore, 2004 77 79 III (156) Ferguson 12

Shalaby, 2001 100 100 II (23) III (62) IV (77) Prolapsing (37) Milligan-Morgan 12

Smyth, 2003 20 16 NR Open diathermy 37

Solfi, 2008 95 76 III (83) IV (88) Milligan-Morgan 24

Thaha, 2008 91 91 I (3) II (68) III (79) IV (32) Ferguson 12

Van de Stadt, 2005 20 20 II-III (40) Milligan-Morgan 46

Wilson, 2002 32 30 III (62) Milligan-Morgan 2

Emorroidectomia vs Emorroidopessi: trialsEmorroidectomia vs Emorroidopessi: trials


Emorroidectomia vs Emorroidopessi: metanalisiEmorroidectomia vs Emorroidopessi: metanalisi

SourceNo. of RCTs

(period)No. of Patients

(Hemorrhoidopexy/Hemorrhoidectomy)Follow up (months)

Sutherland LM et al(Arch Surg 2002;137:1395-1406)

7(2000 - 2001)

591(293/298)

≤ 12

Nisar PJ et al(Dis Colon Rectum 2004;47:1837–1845)

15(2000 - 2003)

1077(536/541)

1,5 - 37

Lan P et al(Int J Colorectal Dis 2006;21:172-178)

10(2000 – 2004)

799(416/383)

1 - 48

Tjandra JJ et al(Dis Colon Rectum 2007;50:878–892)

25(2000 - 2005)

1918(971/947)

1 – 62

Jayaraman S et al(Dis Colon Rectum 2007;50:1297–1305)

12(2000 - 2004)

968(482/486)

6 - 39

Sgourakis G et al(Int J Colorectal Dis 2008;23:825-832)

5 (2002 - 2004)

926(468/458)

6 - 18

Shao WJ et al(Br J Surg 2008;95:147–160)

29(2000 - 2006)

2056(1032/1024)

6 – 62

Laughlan K et al(Int J Colorectal Dis 2009;24:335–344)

29(2000 - 2006)

2077(1045/1032)

1 - 48

Burch J et al(Colorectal Disease 2009;11:233–244)

27(2000 - 2005)

2279(1137/1142)

1 – 46


Analisi della letteratura: outcomesAnalisi della letteratura: outcomes

OutcomesNo.

metanalisi Emorroidopessi Emorroidectomia NS

Dolore postoperatorio 8●●●●●●

●●

Emorragia postoperatoria (reintervento) 6 ● ●●●●●Ritenzione urinaria 7 ● ●●●●●●

Durata della degenza 8●●●●●●

●●

Ripresa dell’attività lavorativa 6 ●●●●● ●Secrezione anale/guarigione 7 ●●●●●● ●Soddisfazione del paziente (QoL) 6 ●● ●●●●Costi 2 ●●

Stenosi 9●●●●●●

●●●

Incontinenza 9● ●●●●●●

●●

Recidiva 8●●●●●

●●●

● = metanalisi favorevole



Le ragioni degli insuccessiLe ragioni degli insuccessi

1.1. Complicanza (immediata o tardiva) Complicanza (immediata o tardiva)

propriamente dettapropriamente detta

2.2. Inadeguatezza dell’indicazione Inadeguatezza dell’indicazione

all’impiego dell’una o dell’altra all’impiego dell’una o dell’altra

metodicametodica

3.3. Inadeguatezza dell’esecuzione Inadeguatezza dell’esecuzione

tecnica dell’una o dell’altra tecnica dell’una o dell’altra

metodicametodica

Emorroidopessi: complicanze Emorroidopessi: complicanze life-threateninglife-threatening

““The following represents the consensus of the working party as minimal requirements:The following represents the consensus of the working party as minimal requirements:



experience with anorectal surgery and an understanding of anorectal anatomy is a requisite;experience with anorectal surgery and an understanding of anorectal anatomy is a requisite; experience with circular stapling devices is essential;experience with circular stapling devices is essential; the surgeon must attend a formal course.”the surgeon must attend a formal course.”

Colorectal Dis 2003;5:304–310


Necrotizing fasciitis and streptococcal toxic shock syndrome after hemorrhoidectomyCozar Ibañez A, del Olmo Escribano M, Jiménez Armenteros F, Moreno Montesinos JM

Rev Esp Enferm Dig 2003;95:68-70


Emorroidectomia: complicanze Emorroidectomia: complicanze life-threateninglife-threatening


Dis Colon Rectum 1994;37:185–9

“Sepsis after conservative or operative treatment is uncommon, but it may be

catastrophic… Both established and newer techniques should be taught and mastered

diligently, and unnecessary treatment avoided.”Br J Surg 2003;90:147–156

ConclusioniConclusioni

I vantaggi dell’emorroidopessi con stapler nel postoperatorio (meno dolore, I vantaggi dell’emorroidopessi con stapler nel postoperatorio (meno dolore, degenza più breve e rapida ripresa dell’attività lavorativa) possono essere degenza più breve e rapida ripresa dell’attività lavorativa) possono essere considerati stabiliti con un livello di evidenza scientifica più che soddisfacente.considerati stabiliti con un livello di evidenza scientifica più che soddisfacente.

Per quanto riguarda l’efficacia (recidive), l’emorroidectomia rappresenta la Per quanto riguarda l’efficacia (recidive), l’emorroidectomia rappresenta la tecnica più appropriata.tecnica più appropriata.

Allo stato attuale, per le emorroidi di II (refrattarie alla legatura elastica) e III Allo stato attuale, per le emorroidi di II (refrattarie alla legatura elastica) e III grado, la scelta della tecnica chirurgica deve essere effettuata di comune grado, la scelta della tecnica chirurgica deve essere effettuata di comune accordo con il paziente sulla base dei risultati che egli ritiene prioritari accordo con il paziente sulla base dei risultati che egli ritiene prioritari (beneficio immediato con decorso postoperatorio più agevole oppure (beneficio immediato con decorso postoperatorio più agevole oppure trattamento duraturo ma con necessità di maggiore assistenza medica trattamento duraturo ma con necessità di maggiore assistenza medica postoperatoria).postoperatoria).

Per entrambe le tecniche è comunque necessaria una adeguata formazione ed Per entrambe le tecniche è comunque necessaria una adeguata formazione ed esperienza. esperienza.


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