MASTER A CURA DELLASOCIETÀ ITALIANA

DI MEDICINA INTERNA

PROFESSIONE

Mmg: la via delle cooperative

DIRITTO SANITARIO

Le nuove Linee guida per il Tso

COLOPROCTOLOGIA

Il trattamento della stitichezza

GERIATRIA

La giornata dell’Alzheimer 2009

Anno XIII · n. 7 · ottobre 2009

Mensile di Formazione Continuain Medicina Generale

MASTER

Cefalea: una priorità di salute pubblica

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più tempo a percorrere il colon) o a unaostruita defecazione (qualcosa ne ostacolal’espulsione dal retto). O spesso a unacombinazione delle due patogenesi.Nonostante il punto di vista conservativodella Mayo Clinic, oggi purtroppo si tendea operare il paziente stitico. Perché? Il mo-tivo è semplice: la stipsi dipende da tantifattori in continuo aumento, come lostress, la cattiva alimentazione, le isterec-tomie e altro ancora, e per curarla con ef-ficacia occorrono due cose veramente dif-ficili da ottenere: molta competenza daparte del chirurgo-gastroenterologo-psi-cologo-fisioterapista-endocrinologo-die-tologo e molta perseveranza da parte delpaziente. O meglio della paziente, perchési tratta quasi sempre di donne. Le quali,di fronte alla prospettiva di assumere permesi o anni lassativi o cibo poco appetibi-le, o di fare psicoterapia, o riabilitazionesfinteriale, o cure ormonali, o irrigazioniintestinali, di cambiare cioè inveterate abi-tudini di vita, preferiscono credere cheuna “scorciatoia chirurgica” (in genere re-secare un segmento di intestino o fare su-ture nel retto) possa risolvere tutti i mali.Eppure Robin Phillips, Direttore del St.Mark’s Hospital, il “tempio” inglese dellachirurgia colorettale, ha scritto 5 anni fache “resecare un segmento di retto per lastipsi è come resecare un segmento di pol-mone per l’asma o tagliare un braccio perl’ipertensione arteriosa”.Nel nostro centro abbiamo eseguito solo15 colectomie per stipsi da rallentatotransito in 30 anni e operiamo solo il 14per cento dei pazienti per stipsi da ostrui-ta defecazione. Il motivo è semplice: dopocolectomia il 70 per cento dei pazienti hauna cattiva qualità di vita dovuta a diarrea,incontinenza e dolori addominali, come

scrive l’americano Steven D. Wexner, e po-chi anni dopo l’asportazione di un pro-lasso mucoso rettale interno o la plasticadi rettocele metà degli operati è di nuovostitica, come affermano i francesi HoraceRoman e Francis Michot.Gli scarsi risultati a distanza della chirur-gia hanno indotto molti colleghi alla pru-denza e a considerare metodi conservativi:Keighley e Kodner si sono concentrati sul-l’habitus psicologico dei pazienti, Baeten eBartolo sull’irrigazione del colon, Coraz-ziari sui lassativi creanti massa e favorentila peristalsi, Bazzocchi e De Masi sullaidrocolonterapia, Altomare, Ratto e Rosensulla neuromodulazione sacrale, Wexnere Pucciani sulla riabilitazione sfinteriale.Tutti consapevoli che se il colon, il retto eil pavimento pelvico si muovono male enon riescono a espellere le feci, la respon-sabilità può essere del controllo nervoso eormonale e dell’attività delle cellule liscedella muscolatura intestinale. Oppure del-la contrazione paradossa dei muscoli delpavimento pelvico i quali, in certi sogget-ti, anziché spingere in fuori le feci le bloc-cano nel retto.Ma poiché esistono ancora colleghi chepensano che un chirurgo è tanto più bra-vo quanti più malati opera e poiché un’o-perazione dura un’ora e non mesi comeuna psicoterapia o una riabilitazione, eccoche molti pazienti stitici desiderosi di starbene in tempi brevi si affidano al chirurgo.

Rettotomia transanale con suturatricemeccanica (Starr) Iniziamo dalla Starr, o rettotomia trans-anale con suturatrice meccanica con laquale viene operato circa il 60 per centodei pazienti stitici, quindi ben di più del 5per cento della Mayo Clinic o del 14 per

Dopo aver passato in rassegna, nel fascicolo di maggio, alcune nuove operazioni per il trattamento delle emorroidi,presentiamo ora diverse novità in tema di stitichezza, sempre con l’obiettivo di fornire al medicodi Medicina generale un utileorientamento che lo aiuti a valutare criticamente le molteproposte.

La stitichezza è una patologia molto diffu-sa e occorre innanzitutto escludere che siadovuta a cause organiche, come tumori ostenosi diverticolari o lesioni comunqueostruenti il lume intestinale, anche ab-estrinseco. O a patologie come l’ipotiroidi-smo o il colon irritabile (o meglio intesti-no irritabile), erroneamente detto “colitespastica” (in realtà non si tratta di una co-lite, ma di un disturbo neuro-muscolare).O a lesioni anali come la ragade o le stesseemorroidi, che anche il Mmg può diagno-sticare. O a situazioni complesse come ilmegacolon congenito o idiopatico.Vogliamo qui parlare della stipsi funzio-nale o stipsi cronica idiopatica, quella perla quale alla Mayo Clinic scrivono, tantoper entrare subito nel tema della chirur-gia, che solo nel 5 per cento dei casi l’inter-vento può guarire.Schematizzando, essa può essere dovuta oa un rallentato transito (le feci impiegano

Novità nel trattamento della stitichezzaLa complessità di questo disturbo, a cui concorrono fattori fisiologici e psicologici, ha portato a una riflessione sull’utilità dell’intervento chirurgico, aprendo la strada a nuove metodiche che possono essere risolutive senza produrre gravi rischi di effetti collaterali

Coloproctologia

Mario Pescatori

Chirurgo colorettale, Unità di colonproctologia, Ars Medica, Roma; Professore a contratto alle Università di Firenze e Roma; Presidente onorario della Società italiana di chirurgia colorettale (www.ucp-club.it)

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Coloproctologia

dal tipo di intervento: tre anni dopo laprolassectomia transanale i nostri pazien-ti erano guariti otto volte su 10 in assenzadi comorbilità psichiatrica, ma solo duevolte su 10 se affetti da disturbi psichiatri-ci. Di fronte a uno stitico che non guariscecon fibre, lassativi, irrigazione e riabilita-zione, mandatelo al chirurgo solo se èmentalmente equilibrato, ma se lo vedetemolto ansioso o depresso non fatelo ope-rare, sarà a rischio di fallimento.Tornando alla Starr, Adolfo Renzi, PaoloBoccasanta e Antonio Arroyo, pubblican-do su importanti riviste internazionali, so-no concordi nel dire che l’intervento gua-risce dalla stipsi il 90 per cento dei pazien-ti (attenzione però: seguiti da 6 mesi a 2anni, non di più). Ma Renzi riferisce chedopo l’operazione un quarto dei pazientisoffre di incontinenza anale e urgenza de-fecatoria, ovvero “perde” l’aria o, se nonc’è un bagno, le feci. Boccasanta ci diceche un quinto ha defecazioni dolorose. EArroyo scrive che la metà ha avuto un san-guinamento intra-operatorio dal retto. Quindi la Starr può guarire la stipsi (alme-no a breve termine), ma crea talvolta nuo-vi e gravi problemi ai pazienti, peggioran-do la loro qualità di vita (Fig. 1). Sono sta-ti fra l’altro riportati casi di fistole retto-vaginali e gangrena perineale. È ora chiaro che di rado si deve operare unpaziente per stipsi. Che ripristinare l’ana-tomia con un intervento non significa ne-cessariamente recuperare una buona fun-zione intestinale. Che la stitichezza hamolte cause, anche psicologiche, da indi-viduare e curare con pazienza. Che blandilassativi e dieta con fibre sono convenien-ti. E infine che può funzionare l’irrigazio-ne periodica del colon. Ebbene, per tor-nare alla chirurgia, a una novità mini-in-

vasiva in chirurgia, esiste una forma di ir-rigazione non retrograda, cioè dall’ano,ma anterograda, cioè verso l’ano.

Clistere anterogrado Il clistere anterogrado o intervento diMalone è stato inventato dai pediatri perla stitichezza dei bambini ed è stato poitrasferito agli adulti. Nella forma più sem-plice consiste nel suturare l’appendice o ilcieco alla cute con un piccolo intervento epoi, attraverso questa mini-stomia, irriga-re periodicamente l’intestino: l’acqua aiu-ta a evacuare. Ma, una volta su quattro, siverifica una infezione locale, o si chiudel’appendicostomia, o si retrae la cecosto-mia. Per cui i chirurghi hanno messo apunto una tecnica più sofisticata che pre-vede una resezione dell’ultima ansa vicinoal cieco. Poi la porzione distale (quella cheva al colon) si sutura alla cute con una pla-stica a forma di valvola antireflusso (cioèsi può introdurre l’acqua dall’esterno manon si perdono le feci dall’interno). E infi-ne si rianastomizza la porzione prossima-le dell’ileo al colon in modo da ripristina-re la continuità intestinale.I risultati sono buoni 6-7 volte su 10. Manella mia esperienza non è bene accettatadai pazienti e pochissimi chirurghi hannocasistiche sufficientemente ampie.

Neuromodulazione sacrale Vi parlo ora di un’operazione molto “fi-siologica”: la neuromodulazione sacrale.Circa 25 anni fa, al Policlinico Gemelli do-ve lavoravo, scoprimmo con i radiologi e ineurochirurghi che un elettrostimolatoreimpiantato nel midollo spinale per curareil dolore cronico o altre patologie neurolo-giche, una volta acceso, faceva evacuarespesso i pazienti stitici aumentando l’atti-

cento del nostro centro. C’è il sospetto diun overtreatment da eccessivo entusiasmo.L’intervento ha un razionale interessante:si propone di ripristinare una correttaanatomia del retto, che nei soggetti conostruita defecazione è come ripiegato su sestesso, “invaginato” per così dire (intussu-scezione rettale) o sfiancato in avanti ver-so la vagina (rettocele). Purtroppo si sadalla letteratura che al ripristino dell’ana-tomia solo in metà dei casi corrispondeun ripristino della funzione. La Starr prevede la sezione del retto conuna doppia suturatrice meccanica (56clip) e quindi alti costi. La sezione avviene“alla cieca” (come sottolineato dal chirur-go inglese John Nicholls in un recentecongresso a Roma), vicino a organi comela vagina o la prostata o l’intestino tenuedisceso nel cavo di Douglas. Presenta per-ciò i suoi rischi. Il punto è che i bersagli della Starr (retto-cele, intussuscezione ecc.) sono solo gli ef-fetti di meccanismi fisiopatologici da cor-reggere. Come l’eccessivo ponzamento, ol’alta viscosità delle feci, o una dieta im-propria, o l’habitus introverso del pazien-te che trattiene le emozioni così come trat-tiene le feci. La rettotomia mira agli effet-ti, bersagli più facili da colpire. Ma se nonsi agisce sulle cause, gli effetti si riproduco-no nel corso del tempo. A conferma diquesto, in un articolo del 2008 pubblicatoin Diseases of the Colon and Rectum, si leg-ge che, un anno e mezzo dopo l’interven-to, oltre metà degli operati ha ancora o dinuovo almeno tre sintomi di ostruita de-fecazione. In altre parole questi pazienti, seoperati, torneranno stitici. Inoltre, occor-re tenere conto della psiche dei candidatialla chirurgia. Operare uno stitico depres-so o ansioso è fallimentare a prescindere

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tocele e prolasso) alla lunga diventano ir-reversibili, si trasformano in concause erichiedono davvero un intervento chirur-gico. È bene farlo solo se si affrontano an-che i disordini funzionali. Il limite dellaneuromodulazione sacrale è che il pace-maker è molto costoso. Il vantaggio è chesi realizza l’impianto permanente soloquando si è sicuri, o quasi, che funzionerà.

Approccio combinato Da 10 anni alcuni chirurghi, fra cui il sot-toscritto, tentano con successo un approc-cio combinato, addominale e perineale,open o laparoscopico in caso di rettocele“complesso”, accompagnato cioè da intus-suscezione rettale ed enterocele. Come sa-pete la chirurgia laparoscopica offre diver-si vantaggi: sicuramente migliore cosmesi,meno aderenze e ridotto deficit immuni-tario; probabilmente meno dolore e rico-vero più breve.La presenza dell’enterocele, ovvero una di-scesa dell’intestino nel cavo di Douglasprolassato, per lo più dopo isterectomia, èdi per sé controindicazione alla Starr: lasuturatrice meccanica può per incidenteperforare l’ileo. Ebbene, Sven Petersen ecolleghi eseguono la Starr sorvegliandol’operazione per via laparoscopica, e pre-venendo così tale rischio; inoltre se vi è unenterocele lo correggono.André D’Hoore e collaboratori, all’Unive-rsità di Lovanio, in Belgio, effettuano inve-ce una rettopessi ventrale con mesh per vialaparoscopica per curare l’invaginazione

del viscere e inseriscono una protesi perrinforzare il setto retto-vaginale e curare ilrettocele. Otto su 10 sono i successi a 2anni. Nel nostro centro infine, posizionia-mo con un taglio di Pfannesteil (tipo cesa-reo) una protesi per impedire che l’intesti-no prolassi nel Douglas e, per via perinea-le o transanale, curiamo rettocele e prolas-so mucoso interno (Fig. 2). Nove pazientisu 10 migliorano dopo 4 anni. Tanti, dire-te voi: è abilità o fortuna? Il fatto è che, adifferenza di altri colleghi, ai nostri pa-zienti con stress e puborettale paradossoabbiamo anche fatto (fare) la psicoterapiae la riabilitazione, ovvero il biofeedback.

Biofeedback ecograficoIl biofeedback ecografico, appunto, è la no-vità nel campo della riabilitazione. Questoarticolo è sulle novità chirurgiche: alloraperché ve ne parlo? Perché, come avete ap-pena letto, contribuisce al successo di unintervento, ne è l’integrazione, è la carta inpiù che il chirurgo ha per guarire il pa-ziente. Per associare al ripristino di un’a-natomia alterata il recupero di una fun-zione perduta. Dunque è bene usarla, pri-ma o dopo la chirurgia. Se il soggetto a cui operiamo il rettocele oil prolasso continua a spingere per eva-cuare contro la resistenza del muscolo pu-borettale che, anziché rilasciarsi, resta con-tratto, riprodurrà fatalmente il rettocele eil prolasso. Cosa c’è di meglio per preveni-re le recidive che fargli vedere sullo scher-mo dell’ecografo la “sua” fionda muscola-

vità motoria del sigma e riducendo i tem-pi di transito nel colon. Ricordo che nel1982 presentai lo studio a un congresso inGermania. Il lavoro uscì su un libro dellaRaven Press, ma poi la ricerca fu abbando-nata. Dopo 20 anni, il cosiddetto pace-ma-ker sacrale cominciò a esser usato in co-lonproctologia. Prima per l’incontinenzafecale, da Klaus Matzel che lo descrisse suLancet, e poi per la stitichezza. Un’aziendacominciò a spingere (vedete il ruolo del-l’industria… in questo caso di certo posi-tivo) e la neuromodulazione sacrale ora èuna delle opzioni per questi pazienti.L’operazione è mini-invasiva: l’elettrodoche va a stimolare i nervi sacrali si inseri-sce in anestesia locale. Si collega a uno sti-molatore esterno temporaneo, il pazienteva a casa e lo prova per qualche settimana.Se non funziona, si leva l’elettrodo. Ma seinvece funziona si realizza un impiantopermanente, cioè si inserisce un pace-ma-ker e si va avanti. Pare che, oltre che influenzare la motilitàdel colon, il pace-maker migliori anche lasensibilità rettale. Questa è un fattore im-portante: se il paziente “sente” le feci almomento giusto, non le lascia accumula-re nel retto. Le feci non diventano secche edure per via dell’eccessivo assorbimentodi acqua e non occorre spingere troppoper espellerle. Il che è un bene, perché èproprio la spinta eccessiva che provoca ladiscesa della mucosa rettale (prolasso) o losfiancamento del retto verso la vagina(rettocele). Ovvero gli effetti della stiti-chezza, quelli che troppo spesso alcunichirurghi iperattivi prendono di mira conla suturatrice meccanica o col bisturi. Le cause, come già detto, sono invece altre(eccessiva spinta defecatoria, iposensibili-tà rettale ecc.). Il fatto è che gli effetti (ret-

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Figura 1. Diverticolo rettale: complicanza dopo operazione di Starr in una ragazza di 21 anni affetta da stipsi cronica e rettocele. Il clisma opaco e l’endoscopia mostrano la cavità patologica. D: diverticolo; L: lume del retto. La rettotomia con suturatrice meccanica può richiedere re-interventi, come in questo caso, in due pazienti su 10 (Da: Sciaudone G et al TechColoproctol 2008; 12:61-63)

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London Hospital, ha proposto l’Express,un intervento transperineale per l’intus-suscezione, che solleva il retto e lo fissa alpube con una protesi. Se vi è un rettocele,si rinforza con un’altra protesi il setto ret-to-vaginale. Vi sono mesh di collageneporcino che fanno da guida ai fibroblastidel paziente e poi si dissolvono. Il chirur-go inglese riferisce buoni risultati in 15pazienti su 17 a un anno di distanza dal-l’intervento. Non conosco altre casistichecon l’Express: si tratta quindi di un meto-do che attende conferme.

ConclusioniA questo punto il lettore si chiederà, difronte a tanti tipi di operazioni diverse,quale sia quella che preferisco. È prestodetto: nessuna in particolare. In questi ca-si uso l’approccio che gli anglo-americanichiamano tailored, cioè fatto “su misura”per ogni singolo paziente, a seconda cheabbia o no un prolasso interno o un retto-cele o altro, che sia solo stitico o anche in-continente, che sia femmina o maschio,

giovane o anziano, fragile o robusto. Eccoperché i miei 203 pazienti operati perostruita defecazione in 30 anni sono uncompendio di almeno 10 tecniche diverse.Ci sono quasi tutte quelle di cui vi ho par-lato, e altre che non ho citato perché nonsono “nuove tecniche”: per esempio laprolassectomia transanale secondoDelorme, inventata 100 anni fa e modifi-cata poi dal tedesco Rehne; oppure l’obli-terazione transanale del prolasso mucosoe del rettocele secondo Block, o la prolas-sectomia anteriore plastica del rettocelesecondo Sarles, o la levatorplastica ante-riore, tutti per via perineale; o ancora laresezione-rettopessi o intervento diFryckman-Goldberg, per via addominale.In caso di stipsi da rallentato transito, pre-ferisco la colectomia e l’ileo-rettostomiaalla ceco-rettostomia o all’emicolectomiasinistra. In casi di stipsi da megacolon congenito oidiopatico, eseguo in genere la Duhamelpiù che la coloanale. In tutto una trentinadi casi, in media uno all’anno.

re che tenta di aprirsi, ma invano? E fargliapprezzare la sensazione che questa man-cata contrazione produce a livello del peri-neo? E farlo trattare da uno psicologo cheinsegna il training autogeno? O portarlocon discorsi ipnotici e musiche new age inuna dimensione di rilasciamento mentalee muscolare? Tutte manovre interessanti etalvolta efficaci. La letteratura sull’argo-mento è iniziale e scarna, ma incoraggian-te. Anche l’elettrostimolazione transanaledomiciliare del retto è un’arma in più e halo scopo di far recuperare la sensibilità ret-tale, deficitaria nelle pluripare vaginali ein coloro che hanno per anni spinto ecces-sivamente per espellere le feci. La spintadel parto e quella defecatoria stirano i ner-vi pudendi, che sono motori ma anchesensitivi. L’elettrostimolazione tenta di cu-rare la neuropatia del pudendo e si puòfare a casa, con apparecchi di costo ridot-to. Il brasiliano Roberto Misici la esegueapplicando elettrodi a placca sulla regionesacrale: è un metodo simile alla neuromo-dulazione sacrale, meno efficace ma piùsemplice.

Altri metodi chirurgiciDall’Egitto, dal compianto Ahmed Shafik,un “geniaccio” della chirurgia, e dalla suaconsorte, Olfat El Sibai, è stata propostameno di 10 anni fa la cauterizzazione-pli-catura del prolasso mucoso. Sul retto pro-lassato si eseguono strie di elettrocoagula-zione, lungo le quali si appongono poipunti a fisarmonica: una sorta di plicatu-ra muscolare sotto l’epitelio coagulato, cheha l’effetto di accorciare il viscere versol’alto e ridurne l’effetto di ostacolo all’eva-cuazione. Pochi i casi, con discreto succes-so; non si sa ancora se sia efficace a lungotermine. Infine Norman Williams, al

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Figura 2. Paziente 60enne isterectomizzata con stipsi da ostruita defecazione. 1 Visione vaginale con catetere vescicale: si notano due tumefazioni, da riferire a rettocele ed enterocele. 2 Visione addominale: si vede la pelvi profonda con cavo di Douglas prolassato. 3 Una protesi di Goretex impedisce all’intestino di prolassare nello scavo pelvico e corregge in tal modol’enterocele. 4 Si esegue la plastica dei muscoli elevatori dell’ano in modo da correggere il rettocele. Questi interventi combinati addomino-perineali ottengono buoni risultati a distanza se associati alla cura di concomitanti disturbi funzionali,con riabilitazione sfinteriale ed eventuale psicoterapia (Da: Pescatori M et al Tech Coloproctol 2001; 5:124)

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