MASTER A CURA DELLASOCIETÀ ITALIANA

DI MEDICINA INTERNA

CASO CLINICO

Alcolismo

COLONPROCTOLOGIA

Chirurgia emorroidale

STOMATOLOGIA

Cavo orale e ipercheratosi

GERIATRIA

Farmaci anticoagulanti

Anno XIII · n. 4 · maggio 2009

Mensile di Formazione Continuain Medicina Generale

MASTER

La valutazione multidimensionale

in geriatria

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IN CLASS AORA senza obbligo di piano terapeutico

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farlo, potrà documentarsi, argomento perargomento, sulle malattie dei propri assi-stiti e sulle migliori opzioni di cura. Bastacliccare come parola chiave il nome dellapatologia o dell’operazione.Ma attenti, anche Internet va letta cumgrano salis: non sono pochi i siti fallaci o iprofessionisti che approfittano dei credu-loni o gli articoli scientifici fraudolenti,ispirati da occulti conflitti di interesse.Le aziende? Spesso lavorano bene e fannoottimi prodotti. Ma, com’è ovvio e lecito,badano al profitto. E in genere hannofretta. Il condizionamento economico in-fluisce anche sul programma scientificodei congressi di chirurgia. Non è raro chevenga scelto un tema piuttosto che un al-tro o un relatore piuttosto che un altro persoddisfare un’azienda (lo sponsor) che de-ve promuovere una nuova tecnica.L’alternativa è non fare il congresso o chie-dere ai relatori di pagarsi le spese. Così va il mondo dunque, ed è per questoche farò un po’ di “controinformazione”:ciò che leggerete in questo articolo (e inquello che comparirà in uno dei prossimifascicoli dedicato alle novità in tema di sti-tichezza) non è condizionato da alcun bu-siness.D’altra parte voi Mmg siete spesso il pri-mo filtro e siete quelli che possono orien-tare le decisioni dei vostri assistiti. Ma nonsolo per dirittura morale o serietà cultura-le. Avete anche interesse a inviare un vo-stro paziente al chirurgo giusto, che faccial’operazione giusta, per non rischiare chequel paziente si risenta con voi dell’even-tuale insuccesso.

I nuovi interventiHo già pubblicato un lavoro sulle emor-roidi in questo periodico e non ripeterò

cose già dette riguardo ad anatomia, inci-denza e patogenesi. Stavolta parlerò dellenuove operazioni, con un fugace accennofinale a quelle tradizionali.Ogni 10 anni circa appare alla ribalta unnuovo intervento per le emorroidi, in ge-nere basato su costosi apparecchi e recla-mizzato come “indolore”: negli anniSettanta fu la crioterapia, negli anni Ot-tanta la laserterapia, negli anni Novantala emorroidopessi con suturatrice mecca-nica (stapler), nel 2000 la legatura conDoppler. E fatalmente poi la nuova tecni-ca, dopo un grande battage pubblicitario emediatico, comincia a declinare perché,come dice il proverbio, “non è tutto oroquello che luccica”.Di crioterapia e laserterapia non si parlaquasi più, l’emorroidopessi con stapler ap-pare in declino, mentre l’ultima nata, lalegatura con Doppler, regge (ma ancoraper quanto?).Il contributo dell’industria al progressodella chirurgia è innegabile, ma è altret-tanto chiaro che vi sono enormi interessilegati alla produzione di nuovi apparec-chi. Questo dovrebbe spingere alla cautelaprima di adottare nuove tecnologie nellaroutine clinica. Giustamente Anthony J.Senagore, valido chirurgo americano, scri-veva alla fine degli anni Novanta che ogninuova operazione dovrebbe, prima di ve-nire introdotta nella routine clinica, esse-re valutata in studi prospettici presso cen-tri pilota e confrontata con le operazionigià esistenti. Solo dopo che ne è stata di-mostrata la superiorità dovrebbe essereestesa a tutti i pazienti. Così non è stato, tuttavia, e per vari moti-vi che ho descritto anni fa insieme conFrancis Seow-Choen, chirurgo di Singa-pore e presidente dell’Associazione euro-

Nell’ultimo decennio alcune nuove operazioni per il trattamento sia delle emorroidi sia della stitichezza hanno avuto un certo successo presso la collettività chirurgica e gli stessi pazienti.

In certi casi si tratta di modifiche, più effi-caci, di tecniche preesistenti, mentre altresono novità (quasi) assolute. Il “quasi” èd’obbligo, perché talvolta traggono ispira-zione da procedure già descritte. Paradossalmente, la promozione sui me-dia è ciò che talvolta determina il successodi alcune di queste novità, più ancora del-l’efficacia a lungo termine. Possono essereessenziali le spinte commerciali delleaziende produttrici, il budget a loro dis-posizione, l’aggressività sul mercato e ladisponibilità di alcuni chirurghi.Gli organi istituzionali sono spesso colpe-volmente assenti. Basti pensare alla pocastima di cui gode l’Università italiana, nel-la quale si emarginano persone di valoreche non hanno le raccomandazioni e icromosomi (ovvero i parenti) giusti.Come può allora orientarsi il medico diMedicina generale? Un metodo, come illettore ben sa, è consultare in InternetMedline o Pubmed. Lì troverà i dati scien-tifici reali e le pubblicazioni, cioè il valoreculturale, dei chirurghi italiani e, se vorrà

Emorroidi: le novità chirurgicheLe tecniche largamente pubblicizzate sui media si sono dimostrate in realtà più problematiche del previsto, con un rischio di complicanze anche devastanti che dovrebbe far ponderare meglio le scelte di medici e pazienti considerando anche le recenti proposte “soft” come la legatura con Doppler e i metodi ambulatoriali

Colonproctologia

Mario PescatoriChirurgo colorettale, Unità di colonproctologia, Ars Medica, Roma; Professore a contratto alle Università di Firenze e Roma; Presidente onorario della Società italiana di chirurgia colorettale (www.ucp-club.it)

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Colonproctologia

della rivista, però, compariva un articolosu un caso clinico preoccupante: un pa-ziente, con una perforazione del retto cau-sata da questa operazione, era andato in-contro a sepsi pelvica e aveva dovuto subi-re una colostomia, cioè un ano artificiale. Questo è dunque il primo limite dellaemorroidopessi con stapler: il rischio dicomplicanze molto gravi, “potenzialmen-te devastanti” come vengono definite inun articolo pubblicato pochi anni doposulla rivista Diseases of the colon and rec-tum. Se consultate il sito online della Foodand drug administration (http://www.fda.gov/cdrh/index.html), che per legge deverendere note le complicanze di una nuovatecnologia, alla voce Pph troverete, fra l’al-tro, 18 casi di ano artificiale, alcuni dovu-ti a perforazione rettale da malfunziona-mento della suturatrice. Purtroppo, in unarticolo sulla Pph pubblicato nell’aprile2009 su Salute di La Repubblica, non sispiegano ai pazienti questi gravi rischi, sidice semplicemente che vi possono esserecomplicanze, ma dovute solo all’inespe-rienza dei chirurghi. Ecco un chiaro esem-pio di disinformazione. Eppure fistole ret-to-vaginali, occlusioni intestinali e persino

decessi sono stati descritti nel corso del-l’ultimo decennio sulle riviste scientifiche(Fig. 1).Il secondo limite si è evidenziato solo direcente, con casistiche più ampie e pazien-ti seguiti più a lungo. È ora dimostrato davarie pubblicazioni che dopo Pph il ri-schio di recidiva delle emorroidi è cinquevolte più alto rispetto all’intervento tradi-zionale. Il motivo è semplice: le emorroidi,non asportate ma riposizionate più in alto,possono “ridiscendere” con le spinte defe-catorie e, prolassando, causare nuovi di-sturbi. Saggiamente, per ridurre i rischi diinsuccessi, la ditta produttrice, i fautoridella Pph e altri chirurghi (autorità in ma-teria, come l’americano Marvin L.Corman) hanno pubblicato un articolonel 2004 in cui ne raccomandano un usocauto, specie nelle donne con sfinteri “fra-gili” (le pluripare vaginali anziane, peresempio) che sono a rischio di inconti-nenza anale. Purtroppo non tutti hannofatto tesoro di queste raccomandazioni evi sono stati abusi negli anni seguenti, an-che in pubblico: ricordo un congresso incui si fece in diretta una Pph a una infar-tuata 70enne sotto anticoagulanti per due

asiatica per le tecnologie colorettali: alcu-ni di questi sono futili, per esempio il fa-cile entusiasmo per le novità, il desideriodi seguire “la moda”; altri sono economi-ci, come la spinta commerciale e la neces-sità di vendere per motivi di budget; altriinfine sono effettivamente scientifici, co-me la ricerca di nuove soluzioni a vecchiproblemi. Tra questi, il problema del dolore e dellalenta convalescenza dopo un interventoper emorroidi è qualcosa di reale e chegiustamente preoccupa molti pazienti.

Emorroidopessi con staplerIniziamo dalla emorroidopessi con stapler,nota anche come “operazione di Longo”,benché non sia stato lui a inventarla maabbia semplicemente ripreso e modificatola emorroidectomia e mucosectomia cir-colare con stapler descritta da Peck,Allegra e altri. L’intervento si chiama an-che Pph, dalla sigla della suturatrice mec-canica con la quale viene asportato un ci-lindro di mucosa rettale e vengono spinteverso l’alto le emorroidi. Queste quindi,anziché essere escisse come si fa nell’in-tervento tradizionale (emorroidectomia),sono riposizionate nella loro sede natura-le (emorroidopessi).Poiché si evitano ferite nell’epitelio moltosensibile dell’ano e del canale anale, il do-lore post-operatorio è ridotto rispetto al-l’intervento tradizionale. Così come è ri-dotta la convalescenza: il paziente può ri-prendere prima le sue normali attivitàpoiché di rado avverte fastidi dovuti alleferite. Non sono vantaggi da poco.Due pubblicazioni su Lancet, nel 2000, di-mostravano proprio questo: minor doloree più breve convalescenza rispetto all’ope-razione tradizionale. Nello stesso fascicolo

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Figura 1. Complicanza dopo Pph o emorroidopessi con stapler in un 36enne con emorroidi di terzo grado. Due giorni dopo l’intervento il paziente si è presentato al Pronto soccorso con febbre e ipotensione. (1) Si osserva stravaso di mezzo di contrasto dal retto (freccia), come per deiscenza della sutura. (2) Aria sottocutanea nella radiografia del collo. (3) Pneumoperitoneo alla Tac. (4) Pneumomediastino. La Pph per emorroidi provoca meno dolore post-operatorio, ma può causare gravi complicanze [Da: Filingeri V, Gravante G (2005) Tech Coloproctol 9:86]

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«Ma se il problema è che le emorroidi ti-rate su poi ridiscendono… perché al ter-mine della Pph non le leghiamo con unfilo per mandarle in ischemia e neutraliz-zarle?». L’articolo è pubblicato sul primonumero del 2009 della rivista della Siccr,Techniques in coloproctology. Questo mipare un approccio corretto: individuato ilpunto debole, prenderne atto e proporreuna variante innocua, semplice ed eco-nomica.Non semplice né innocua né economica èinvece la transStarr realizzata con laContour, una nuova suturatrice che vienereclamizzata ai congressi per le emorroididi quarto grado, quelle che con la Pph ra-ramente guariscono. Di recente autori te-deschi hanno pubblicato un caso di re-tropneumoperitoneo ed enfisema del me-diastino dopo perforazione del retto datransStarr.Ma passiamo ora a un altro nuovo inter-vento.

Legatura con Doppler dei vasi emorroidari La legatura con Doppler dei vasi emorroi-dari, inventata da un chirurgo giapponese,K. Morinaga, è stata introdotta più di re-cente nella routine clinica ed è effettiva-

mente un intervento “soft” poiché non ri-muove tessuto e non fa tagli. Semplicemente, invece di asportare leemorroidi, interrompe (o almeno si pro-pone di farlo) il flusso di sangue nelle stes-se in modo da “sgonfiarle” (Fig. 2). Peridentificare con sicurezza le arterie emor-roidarie ci si serve di un Doppler montatosul proctoscopio che, introdotto nel retto,permette al chirurgo di suturare l’arteria.Dolore intenso e gravi problemi post-ope-ratori sono rarissimi con questo metodo.Il punto debole è che il flusso di sanguenelle emorroidi possa tornare da una viacollaterale a distanza di tempo: ecco per-ché si attendono risultati a lungo terminesu ampie casistiche (quella massima pub-blicata finora non arriva a 500 pazienti edè di un italiano). L’intervento va riservato a chi non haemorroidi avanzate e può essere effettua-to, come gli altri per la verità, in anestesialocale e in ambulatorio. Un’utile variante èquella di eseguire, con una sutura trans-anale, la pessi delle emorroidi e del prolas-so mucoso, in modo da ridurre subito ilprolasso. L’operazione, che si chiama Thd(Transanal hemorrhoidal dearterialization)è in lento, ma costante aumento nelle saleoperatorie.

piccoli noduli di secondo grado, mentrel’uditorio invocava una semplice legaturaelastica.I coordinatori delle unità di Colonproc-tologia, centri multidisciplinari sparsi intutta Italia e affiliati alla Siccr, la Societàitaliana di chirurgia colorettale(www.siccr.org), hanno recepito i limitidella nuova operazione e hanno ridottoal 18 per cento l’uso dell’emorroidopessicontro l’80 per cento dell’emorroidecto-mia, su 5000 casi, come dimostra il loroAnnual report del 2008. Invece i sostenitori a oltranza della tecni-ca hanno battuto sulla promozione dellastessa nei giornali e in televisione, finoad affermare, in un’intervista concessa daLongo al Corriere della sera del settem-bre 2008, che la Pph è un intervento“soft” e “senza punti”. Viceversa, come in-dicato dalla ditta produttrice sulla confe-zione, sono 28 i punti metallici che, conla suturatrice, vengono posti nel retto.Molti potenziali pazienti leggono le in-terviste senza sapere che chi le concedeha spesso costosi e redditizi “uffici stam-pa”. E ci credono. Ecco perché è fonda-mentale che i loro medici di famiglia liconsiglino al meglio. Di recente un chi-rurgo indiano, Pankaj Garg, ha pensato:

Colonproctologia

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Figura 2. Dearterializzazione Doppler-guidata delle emorroidi. Introduzione del proctoscopio fenestrato (a sinistra) attraverso cui si interrompono le arterie emorroidarie con una pessi (a destra) che sutura il prolasso e lo riduce verso l’alto. Il metodo è indicato solo per le emorroidi non avanzate. (Sra = arteria emorroidaria superiore) [Da: Dal Monte PP et al (2007) TechColoproctol 11:333-339]

Sra

Sra

Segnale Doppler

Sonda Doppler

Legatura

2-3 cm alla linea dentata

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tura elastica. Essa è particolarmente effi-cace nei pazienti non stitici, raramentedà emorragia o dolore e si esegue con unsemplice strumento di poco costo, anchein più sedute. Rischiano dolore intenso isoggetti più tesi, emorragia grave quelliin trattamento con Asa, sepsi grave gliimmunodepressi.Se le emorroidi si devono operare, ovve-ro se sono di terzo grado e non rispondo-no alla terapia non chirurgica, oppuresono di quarto grado, prolassate in ma-niera irriducibile, e se la componenteesterna è clinicamente importante, per-sonalmente eseguo più spesso un metodoeconomico, con elettrobisturi, ago e filo:l’emorroidectomia secondo Ferguson,che consiste nell’asportazione dei nodulie nella sutura della ferita chirurgica conuna sutura sottile riassorbibile. La radica-lità è assicurata da molti studi a lungotermine pubblicati in decenni di lettera-tura scientifica. Se la sutura tiene, il che avviene 7-8 voltesu 10, la convalescenza è breve. Nella miaesperienza il dolore è quasi sempre ridot-to, a volte è solo un fastidio; basta usarealcuni accorgimenti: rilasciare lo sfintereinterno con nitroglicerina, in pomata ocerotto sulla cute, non introdurre tam-poni anali, non ustionare troppo i tessu-ti, mettere un elastomero con analgesici egastroprotettori endovena. L’operazionesi può eseguire, come detto, anche in am-bulatorio.Un’ultima curiosità-novità: esiste daqualche anno anche l’emorroidopessimanuale, ideata da un chirurgo egiziano,Ahmed M. Hussein. Con un punto a U,rinforzato da suture trasversali, si esegueuna anopessi che ha lo stesso effetto este-tico della Pph. Si fa con pochi euro, quin-

Emorroidectomia con Ligasure L’emorroidectomia con Ligasure è unavia di mezzo tra intervento tradizionale enovità tecnologica e il suo impiego è inaumento tra gli specialisti della Siccr.Basata su un’apparecchiatura a radiofre-quenza, o meglio un bisturi bipolare convibrazioni e controllo del rilascio di ener-gia con termoregolatore, è anch’essa di-scretamente pubblicizzata. Consiste nell’asportazione delle emorroi-di, il che assicura una radicalità del 90-95per cento, con la tecnica tradizionale diMilligan e Morgan. Ma il Ligasure utiliz-za uno strumento che, anziché tagliare ecoagulare i tessuti, li “salda” in modo daridurre al minimo il trauma e l’ustione, ilche si traduce in meno dolore e menosanguinamento, e quindi migliore con-valescenza. I vantaggi sulla Pph sono cheil sistema può essere usato anche perasportare le emorroidi esterne, che le re-cidive a distanza dovrebbero essere mi-nori e che non si rischiano perforazionirettali poiché si opera nel canale anale.Lo svantaggio potenziale è che può darestenosi, peraltro rara con le pinze più fi-ni ora disponibili.

Metodi non chirurgici ambulatoriali Detto questo, vorrei ricordare che per cu-rare le emorroidi esistono anche metodinon chirurgici ambulatoriali. Collaudatie non costosi, essi sono più usati all’este-ro, in Paesi avanzati come Regno Unito oStati Uniti o Scandinavia, nei quali siopera il 10 per cento dei pazienti conemorroidi, invece del 30 per cento comeavviene in Italia (statistiche Siccr). È beneforse che io ricordi ai lettori il principalemetodo ambulatoriale non cruento, chequalsiasi proctologo sa eseguire: la lega-

di non viene reclamizzata con forza, nonessendoci dietro alcun business. Io la ese-guo spesso per i noduli singoli.Una volta chiesero al famoso JohnNorthover, del St Mark’s Hospital diLondra, quale fosse per un chirurgo lamigliore operazione per le emorroidi.Rispose: «Quella che sa fare meglio». Non c’è quindi da meravigliarsi se ognichirurgo ha la sua “operazione preferita”.Tuttavia il chirurgo specialista, io credo,dovrebbe essere eclettico, ovvero cono-scere bene svariate operazioni e sceglierequella più adatta al quadro clinico delsingolo paziente. In questo senso tutte letecniche che vi ho appena descritto pos-sono trovare la loro applicazione.

Messaggio finale1. Solo un paziente con emorroidi su 10

deve essere operato.2. L’asportazione (emorroidectomia)

garantisce la maggiore radicalità.3. Le nuove tecnologie vanno usate con

indicazioni selezionate e, poiché sonopiù costose, solo se si sono dimostra-te più efficaci delle tecniche manuali.

4. Tra le nuove tecniche, il Ligasuresembra preferibile per la radicalità.

5. La Pph dà meno dolore e convale-scenza più breve, ma un maggior nu-mero di recidive e talvolta gravi com-plicanze di difficile cura; non è utileper le emorroidi esterne.

6. La legatura con Doppler è mini-in-vasiva e va riservata alle emorroidinon avanzate.

7. La chirurgia delle emorroidi è benevenga fatta da specialisti.

8. I messaggi di televisione, radio, gior-nali e Internet vanno recepiti concautela.

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