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1. SCOPO 3

2. APPLICABILITA’ 3

3. RIFERIMENTI NORMATIVI PRINCIPALI 3

4. DISTRIBUZIONE DELLA PROCEDURA 4

5. RESPONSABILITA’ 4

6. DEFINIZIONE DEL PROCESSO 5

7. FASE A 6

8. FASE B 7

9. GESTIONE EMAZIE ASSEGNATE IN ESTREMA URGENZA……..11

10. GESTIONE DELLA SCORTA DI EMAZIE CONCENTRATE PER EMERGENZA (IMMINENTE PERICOLO DI VITA)……….12

11. FASE C 13 12 GESTIONE DEGLI EMOCOMPONENTI 14 13 ISTRUZIONE OPERATIVA PER IL CAPOSALA DELLA RIANIMAZIONE DEL P.O. GARIBALDI NESIMA……15 14 ISTRUZIONE OPERATIVA PER IL CONTROLLO TECNICO DELLA FRIGOEMOTECA (COFRE)16 15ISTRUZIONE OPERATIVA IN CASO DI GUASTO PROLUNGATO DELLA FRIGOEMOTECA 17 16 DOCUMENTI 17

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0 MATRICE DELLE REVISIONI, DESCRIZIONE MODIFICHE E LISTA DI DISTRIBUZIONE

00 21-01-2011 EMISSIONE

Rev. Data Descrizione Redazione (RGQ) Verifica (RGQ) Approvazione (RUO)

Rev. Descrizione principali modifiche Motivo Modifiche

1

2

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Per approvazione

Il Direttore Sanitario Aziendale

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1. Scopo La presente procedura ha lo scopo di fornire agli operatori addetti alla gestione del sangue nell’ospedale Garibaldi di Catania, le istruzioni operative al fine di favorire dei comportamenti corretti, omogenei, certi, sia nei confronti della “preziosa” risorsa sangue che nei confronti della sicurezza dei pazienti . Scopo ulteriore della presente procedura è quello di praticare e mantenere continuamente la rintracciabilità di tutte le fasi riguardanti il“processo sangue” , requisito essenziale di qualità tecnico- professionale, organizzativa e dell’accreditamento istituzionale .

2. Applicabilità La procedura si applica a tutte le UU.OO.dell’ospedale Garibaldi e alle case di cura convenzionate di Catania che utilizzano il sangue per scopi terapeutici .

3. Riferimenti normativi principali Legge 27/5/1959 n. 324 – indennità integrativa speciale – Decreto Ministeriale 1/9/1975- istituzione Comitato Buon uso del sangue- Legge 29/4/1976 n.177- Tabelle di riferimento per indennizzo- Legge 2/5/1984 n. 111-idem Legge 4.maggio 1990 n° 107 DM 27/12/1990 – Donazione del sangue – DM 15/01/1991 - Idem Legge 25 /2/1992 –Risarcimento soggetti danneggiati da trasfusioni – Legge 537/1993 – esclusione dalla partecipazione alla spesa sanitaria- DPR 7/4/1994 “ approvazione piano triennale per la razionalizzazione del sistema trasfusionale “ DM 13.10.1995 Legge 23/10/1996 n. 548-previsione di indennizzo- Decreto Legge 03/03/2005 Legge 191 19/08/2005 Legge 219 21/10/2005

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4. Distribuzione della procedura Direttori UU.OO: interessate

Caposala Rianimazione

Direzioni sanitarie

5. Responsabilità

I direttori delle UU.OO. interessate sono responsabili dell’applicazione della procedura , della diffusione ai loro collaboratori medici e infermieri . I capo sala sono responsabili dell’applicazione della presente procedura da parte del personale infermieristico. La Direzione sanitaria è responsabile della vigilanza sul corretto andamento della gestione sangue in ospedale . Gli autisti camminatori sono responsabili del corretto trasporto e consegna degli emocomponenti e della loro corretta registrazione nel registro di carico. L’incaricato della gestione interna del sangue è responsabile della verifica giornaliera del registro di frigoemoteca e della archiviazione della documentazione della frigoemoteca e delle fasi indicate nella presente procedura. Il Direttore dell’U.O. di Rianimazione è responsabile della verifica e tenuta di tutta la documentazione riguardante la gestione del sangue della FE sita nel P.O.di Nesima.

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6. Definizione del processo Si intende per “gestione del sangue in ospedale”, il processo teso a reperire ed utilizzare per scopi terapeutici, il sangue e/o i suoi componenti. Il processo si compone di tre fasi principali : a-acquisizione della risorsa sangue dal Servizio di Medicina Trasfusionale (SMT) del Garibaldi centro di Catania b-gestione della risorsa sangue all’interno delle U.O. c-restituzione della risorsa sangue non utilizzato al SMT d-gestione della scorta di sangue in emergenza Alcune istruzioni operative di controllo della frigo emoteca sono illustrate per garantire un controllo costante della qualità delle sacche di sangue .

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Pagina 6 di 17 7. FASE A – Acquisizione DAL CT di : emazie concentrate, emazie filtrate e lavate

azione attore criteri e requisiti Contattare il SMT. solo per i casi di estrema urgenza. Per il resto attenersi scrupolosamente alle linee giuda.

Medico U.O. richiedente Utilizzo linee guida SMT

Compilare in ogni sua parte la richiesta su modulo del SMT

Medico /C.sala / Inf. U.O. richiedente

Il medico (obbligatorio) e l’infermiere prelevatore (facoltativo) appongono sul modulo la firma leggibile

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8. FASE b –Gestione in ospedale di : emazie concentrate,emazie filtrate e lavate

b 1. Gestione ordinaria

azione attore criteri e requisiti

Effettuare il prelievo di sangue da due veni punture distinte ed in tempi diversi

Infermiere U.O. richiedente USA singola provetta ( EDTA) per il 1° prelievo (destinato alla determinazione del gruppo ABO/D, che sarà effettuata presso il SIT e un’altra provetta (EDTA, per conferma gruppo ABO/D) per il 2° prelievo Appone la firma sulle provette. Le provette devono contenere le seguenti indicazioni: ● Nome e cognome del paziente ● data di nascita del paziente ● P.O. di provenienza ● U.O. di degenza ● Data del prelievo

Predisporre il trasporto al SMT delle provette pilota

Infermiere U.O. richiedente Chiama l’ autista camminatore reperibile Inserisce in apposito raccoglitore le provette Allega le richieste cartacee, allegando copia del referto di gruppo ABO/D in caso che il medesimo sia stato determinato anche presso il laboratorio locale

Trasportare le provette pilota al SMT a temperatura ambiente

Autista -camminatore Trasporta le provette in idonea busta e nel contenitore rigido insieme a : Modulo di richiesta compilato e firmato dal medico e dall’infermiere prelevatore Consegna il tutto al SMT

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8. FASE b –Gestione in ospedale di : emazie concentrate,emazie filtrate e lavate b 1. Gestione ordinaria

Azione attore Criteri e requisiti Ritirare le sacche di sangue dal SMT

Autista -camminatore

Firma in doppia copia (una per il SMT una per l’ospedale) il documento di trasporto e consegna delle sacche di sangue rilasciato dal SMT Firma indicando la data e l’ora del ritiro il modulo di richiesta emocomponenti Ritira le sacche preparate dal SMT Ritira il/i foglio/i di gruppo e T&S

Trasportare le sacche di sangue dal SMT alle U.O. esterne

Autista -camminatore

Verifica visivamente la temperatura del frigorifero termostato dell’autovettura (i valori della temperatura devono essere compresi tra + 1 e +10) Deposita le sacche di sangue poste nell’apposito contenitore dal SMT ,insieme al documento di trasporto nel frigorifero termostato della autovettura

Consegnare le sacche dal SMT alle U.O. esterne

Autista –camminatore/Medico del

SIT

L’autista camminatore deposita in FE le sacche di emazie prelevate al SMT e le carica sul registro di frigoemoteca (RFE) e riempie tutti i campi previsti dal RFE .

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8. FASE b –Gestione in ospedale di : emazie concentrate,emazie filtrate e lavate b 1. Gestione ordinaria

Azione attore Criteri e requisiti Prelevare le sacche da trasfondere dalla Frigoemoteca

Infermiere o ausiliario socio

sanitario di U.O. interessata

Verifica il n° di sacche disponibili e preleva la sacca con scadenza più immediata Scarica la sacca sull’apposito spazio del registro (RFE) apponendo la firma Preleva dalla Frigoemoteca la sacca corrispondente a quella scaricata sul registro Preleva i fogli di consegna unità e di gruppo e T&S Porta la sacca in corsia tenendola in giacenza (a vista) a temperatura ambiente .

Registrazione delle sacche nella cartella clinica della U.O. (RUO)

Il Medico delle U.O. interessate

Registra sulla cartella clinica la sacca prelevata Inserisce i fogli di consegna unità e di gruppo e T&S in cartella clinica Scrive sulla cartella clinica della U.O. (RUO) ● N° di codice della sacca ● Gruppo sanguigno ● Data di prelievo della sacca dal SMT ● Data di scadenza della sacca ● Cognome e nome del paziente destinatario ● Data del momento del carico della sacca nella cartella clinica della U.O.

NOTA BENE : in caso di errore nella registrazione cartacea, non usare il bianchetto, ma barrare la parola sbagliata e aggiungere la parola giusta !

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Pagina 10 di 17 8. FASE b –Gestione in ospedale di : emazie concentrate,emazie filtrate e lavate

b 1. Gestione ordinaria Praticare la trasfusione

Medico U.O. interessata

Prima di procedere alla trasfusione : Si accerta sempre della compatibilità del gruppo sanguigno Controlla il foglio di compatibilità del SMT Verifica sempre l’identità del paziente (chiede nome e cognome in maniera attiva) Verifica la corrispondenza con il nominativo riportato sulla unità di sangue da trasfondere Verifica la presenza del consenso informato in cartella clinica Riporta in cartella clinica l’indicazione del n° della/e sacca/he da trasfondere e appone firma leggibile in cartella clinica Indica in cartella clinica l’ora di inizio della trasfusione Firma il foglio di compatibilità relativo alla/e sacca/e trasfusa/e

Segnala sul modulo di incident reporting (modulo di consegna) l’eventuale complicanza da trasfusione e contatta telefonicamente il SMT

Eseguire la trasfusione

Infermiere U.O.

interessata

Verifica sempre l’identità del paziente (chiede nome e cognome) Verifica la corrispondenza con il nominativo riportato sulla unità di sangue da trasfondere Inserisce il modulo di consegna in cartella clinica Utilizza deflussore per emotrasfusione Riporta in cartella clinica l’ora in cui termina la trasfusione

Trasfusione non praticata

Medico U.O. interessata

Dispone la restituzione della/e sacche al SMT per il P.O. Garibaldi e alla F.E. per il P.O. di Nesima.

Caposala di UO interessata

Verifica la giacenza delle emazie presenti nell’U.O. prelevate dal SMT per il P.O. Garibaldi e dalla F.E.. per il P.O. di Nesima.e le restituisce nel tempo piu’ breve possibile. Indica la data e l’ora di restituzione sulla cartella clinica del paziente.

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9. GESTIONE EMAZIE ASSEGNATE IN ESTREMA URGENZA

TIPO DI EMOCOMPONENTE ATTORE Azione e requisiti

Tutti Autista camminatore Consegna immediata alle U.O. richiedenti e registrazione subito dopo sul registro (RFE) dell’emocomponente

Tutti Medico SIMT Consegna all’autista una doppia copia del referto di consegna per la registrazione in frigoemoteca

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Pagina 12 di 17 10. GESTIONE DELLA SCORTA DI EMAZIE CONCENTRATE PER EMERGENZA (IMMINENTE PERICOLO DI VITA) Azione Attore Criteri e requisiti Caricare in F.E. sacche in emergenza

Autista camminatore Registra il n. di sacche sul registro (RFE)

Caricare in F.E. sacche in emergenza

Caposala Rianimazione Controlla la scadenza in accordo col SMT Restituisce le sacche non utilizzate al SMT secondo criteri definiti dal SMT stesso

Trasfusione in emergenza (imminente pericolo di vita)

Medico U.O: interessata Dichiara e registra in cartella clinica l’imminente pericolo di vita. Invia al Caposala Rianimazione dichiarazione di imminente pericolo di vita del paziente Autorizza il prelievo e l’utilizzo della scorta di emergenza TRASFONDE OSSERVANDO I CRITERI DELLA NORMALE TRASFUSIONE (fase B)

Idem Infermiere U.O. interessata Preleva la scorta di sangue dalla F.E. Controlla gruppo sanguigno e fattore Rh Controlla la scadenza e registra nel registro F.E. Trasporta in reparto la sacca

Idem Caposala Avvisa telefonicamente il SMT Invia al SMT fax (al n. 4156) di dichiarazione di imminente pericolo di vita Chiede reintegro della scorta

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Pagina 13 di 17 11. FASE C - RESTITUZIONE DEL SANGUE AL C.T.

azione attore Criteri e requisiti Restituzione emocomponenti

Caposala di UO interessata Infermiere o ausiliario socio-sanitario

Verifica giornalmente le sacche in giacenza e le invia con l’infermiere o l’ausiliario socio-sanitario con uno dei moduli di consegna unità adeguatamente compilato nelle apposite voci alla F.E. Ripone le unità nel FE e appone la firma di conferma restituzione.

Trasportare il sangue autista camminatore Preleva dalla FE le sacche di sangue da restituire al SMT e i moduli di consegna Le deposita nel frigo della autovettura per il trasporto sangue e si reca al SMT

Nota bene : le sacche di sangue , rinviate in Frigo emoteca per trasfusione non effettuata non vanno più riconsegnate alla UO che le aveva richieste , ma restituite al Servizio di Medicina Trasfusionale.

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Pagina 14 di 17 12. GESTIONE DEGLI EMOCOMPONENTI

Tipo di

emo componente

attore Azione e requisiti

PIASTRINE autista -camminatore

Trasporta le piastrine a temperatura ambiente (senza ghiaccio)

Registra sul RFE le piastrine da consegnare alla U.O. richiedente.

Consegna alla U.O. richiedente le piastrine

PLASMA autista -camminatore

Trasporta il plasma scongelato

Registra sul RFE il plasma da consegnare alla U.O. richiedente.

Consegna alla U.O. richiedente il plasma

a- Nota bene : Per la trasfusione di emo-componenti deve essere utilizzato

sempre un deflussore per emotrasfusione. b- Nota bene : Il Plasma e le Piastrine eventualmente non utilizzati devono

ESSERE RESTITUITI AL PIU’ PRESTO AL SMT

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13. ISTRUZIONE OPERATIVA PER IL CAPOSALA DELLA RIANIMAZIONE DEL P.O. GARIBALDI NESIMA

AZIONE ATTORE CRITERI E REQUISITI

Verifica giornaliera del registro di frigoemoteca

CAPOSALA O SUO SOSTITUTO

Restituzione giornaliera all’autista camminatore delle unità non utilizzate dopo 72 ore, dopo scarico sull’RFE.

Invio della documentazione della FRE al SMT

CAPOSALA O SUO SOSTITUTO

Invio a fine anno del registro di frigoemoteca (FRE) alla Direzione di Presidio.

Invio settimanale copia tramire fax (n. fax 4156) dei dischi di registrazione della temperatura.

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Pagina 16 di 17 14. Istruzione operativa per il caposala della Rianimazione per il controllo tecnico della frigoemoteca (COFRE)

criterio Requisiti del criterio attore Controllare il

funzionamento tecnico della Frigoemoteca

Verificare (annualmente) l’allaccio della FE al gruppo di continuità elettrica Verificare (settimanalmente) il corretto funzionamento dell’allarme acustico Verificare (settimanalmente) il corretto funzionamento dell’allarme visivo

Squadra tecnica

Controllare il funzionamento tecnico(aspetti medico- legali)

della FE

Verificare (giornalmente) la presenza dei grafici della FE Archiviare in apposito fascicolo continuamente e depositare nell’archivio della DS i grafici della FE

incaricato capo sala o suo sostituto

Controllare il funzionamento tecnico(aspetti medico- legali)

della FE

In caso di GUASTO PROLUNGATO DELLA FE - allertare la squadra tecnica - Prelevare il contenuto della frigoemoteca e inviarlo immediatamente al SMT - Allertare il SMT

incaricato capo sala o suo sostituto

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Pagina 17 di 17 15.Istruzione operativa per il caposala della Rianimazione in CASO DI GUASTO PROLUNGATO DELLA FE (PREM) CRITERIO REQUISITI ATTORE Salvaguardare la qualità delle sacche di sangue

-Allertare la squadra tecnica per valutare il temporaneo o prolungato guasto della FE

CAPOSALA In assenza del CAPOSALA interviene l’infermiere più anziano in turno.

Salvaguardare la qualità delle sacche di sangue

In caso di GUASTO PROLUNGATO DELLA FE - allertare la squadra tecnica - Prelevare il contenuto della frigoemoteca e inviarlo immediatamente al SMT - Allertare il SMT

CAPOSALA In assenza del CAPOSALA interviene l’infermiere più anziano in turno.

Salvaguardare la qualità delle sacche di sangue

Avvertire il SMT e ricevere eventuali istruzioni

CAPOSALA In assenza del CAPOSALA interviene l’infermiere più anziano in turno.

Salvaguardare la qualità delle sacche di sangue

Avvertire il SMT e ricevere eventuali istruzioni

CAPOSALA In assenza del CAPOSALA interviene l’infermiere più anziano in turno.

Salvaguardare la qualità delle sacche di sangue

Ristabilire il processo ordinario il giorno successivo

CAPOSALA

16 DOCUMENTI Linee guida SMT