Problemi Trasfusionali nel Paziente...
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TERAPIA TRASFUSIONALE Somministrazione di Emocomponenti o Emoderivati ottenuti dal sangue umano www.slidetube.it
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TERAPIA TRASFUSIONALE
Somministrazione di Emocomponenti
o Emoderivati
ottenuti dal sangue umano
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Definizioni• prodotti del sangue
gli emocomponenti e gli emoderivati • emocomponenti
i prodotti ricavati dal frazionamento del sangue con mezzi fisici semplici o con aferesi
• emoderivati i farmaci plasmaderivati ovvero le specialità medicinali estratte dall’emocomponente plasma
mediante processo di lavorazione industriale
Legge 21/10/2005, n° 219: Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati
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Obiettivi della Terapia Trasfusionale
Sicura
Mirata
Efficace
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Principali disposizioni legislative Italiane
Legge n. 219 /2005
“Disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano
ed ai suoi componenti...”
Decreto del Ministero della Sanità del 3 marzo 2005
“Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue
e di emocomponenti”.
Decreto del Ministero della Sanità del 3 marzo 2005
“Protocolli per l’accertamento della idoneità del donatore
di sangue e di emocomponenti”.
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DONATORE RICEVENTE
La Trasfusione di emocomponenti equivale
ad un trapianto di cellule
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Prevenzione delle complicanze
trasfusionali
• Errori trasfusionali
• Reazioni Emolitiche
Acute e Ritardate (HTR)
• Reazioni non Emolitiche (NHTR)
• Alloimmunizzazione
• TRALI e TR-GVHD
• Infezioniwww.slidetube.it
REAZIONI EMOLITICHE ACUTE
•ETIOPATOGENESI:
Incompatibilità di gruppo maggiore
(A,B,O, Rh,)•CLINICA:
Febbre con brivido,
Dolori lombari e toracici
Ipotensione, Shock
Sindrome emorragica -DIC
Emoglobinuria
IRA fino ad anuria
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REAZIONI EMOLITICHE ACUTE
•PROGNOSI:
Variabile
•TERAPIA:
Interrompere la Trasfusione
Idratazione alcalina
Controllo dei parametri vitali
Controllo dell’ipotensione
Trattare la CID
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Cause di errore nella morte dovuta a reazione emolitica acuta
• Sangue trasfuso alla persona sbagliata
• Errori nelle procedure di identificazione– Campione prelevato alla persona sbagliata
– Prelevato ad una persona omonima
– Errore di etichettatura del campione
• Errori nella banca del sangue– Errori di identificazione
– Il sangue testato è di un altro paziente
– Errori sierologici
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49%
29%
REAZ. EMOLITICHE RITARDATE
•ETIOPATOGENESI:
Dovute ad alloanticorpi (K, Fy, Kidd,)
> Frequenza nelle Donne
Emolisi Extravascolare, 5-20 gg
dopo Trasfusione
•CLINICA:
Febbre
Anemia
Ittero
Rara Insufficienza renale
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Anticorpi antieritrocitari irregolari
Naturali
- Anti-Hi, P1, E
Immuni
Gravidanza/ Trasfusioni
- Kell, Fya ,JKa
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•LABORATORIO:
Iperbilirubinemia
Anemia
•TERAPIA:
Corticosteroidi
REAZ. EMOLITICHE RITARDATE
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REAZ. TRASF. NON EMOLITICHE
•Sovraccarico Circolatorio( Velocità > 2-3ml/kg/hr)
•Reazioni Cutanee da Ipersensibilità
•Reazioni febbrili non emolitiche
•Complicanze Metaboliche (ipocalcemia,
iperpotassiemia)
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SICUREZZA DELLA DONAZIONE Indagini sul Donatore
Selezione del donatore
Idoneità alla visita medica
Indagini preliminari (Hb,ALT, PA)
Test di legge: HCV, HBV, HIV 1-2 Ab e NAT, LUE,
Gruppo sanguigno
TAD, TAI
Ricerca anticorpi irregolari antieritrocitari nel siero
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Rischio TrasfusionaleTrasmissione Virale
Effetti della esposizione a donatori multipli
VIRUS 1 DONATORE 10 DONATORI
HIV 1/493.000 1/49.300
HBV 1/63.000 1/6.300
HCV 1/103.000 1/10.300
Altri virus: CMV HTLV, Parvovirus B19, HHV 6,
HHV 8, Virus epatitici
Schreuber GB et al. N Engl J Med 1996
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Immunomodulazione associata alla trasfusione allogenica (TRIM)
Downregolazione del sistema immune del
ricevente
L’effetto TRIM è mediato da proteine del plasma
allogenico, WBCs, citochine
(Blajchman HA et al, Transfusion 1997)
Microchimerismo a lungo termine in pazienti
politraumatizzati (WBCs Ag allogenici >1 anno)
( Lee TH et al, BLOOD 1999)
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Immunomodulazione associata alla trasfusione allogenica (TRIM)
aumento del 10% di rischio di infezione batterica postoperatoria
aumento di recidiva nelle neoplasie resecabili
riattivazione dell’infezione da CMV o HIV
riduzione di recidiva nella m. di Crohn
Vamvacas EC and Blajchman MA, BLOOD 2001www.slidetube.it
Transfusion Related Acute Lung Injury
(TRALI)
• 3a causa di morte per trasfusione
• 89% Ab anti granulociti or HLA del donatore
• Ab del donatore reagiscono con i GB del ricevente
• Aggregati nel distretto polmonare
• Condizioni predisponenti: neoplasie, cardiopatia
• Si verifica dopo trasfusione di plasma, piastrine, GR non leucodepleti.
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SICUREZZA DELLA TRASFUSIONE Indagini sul Ricevente
Gruppo sanguigno (2 controlli)
TAI
TAD
Ricerca anticorpi irregolari
antieritrocitari
Prove di compatibilità
pretrasfusionali
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• Selezione del donatore
• Raccolta del sangue
• Frazionamento degli emocomponenti
• Indagini immunoematologiche
• Indagini infettivologiche
• Conservazione degli emopcomponenti
• Validazione biologica degli emocomponenti
• Test di compatibilità pre-trasfusionale
• Distribuzione degli emocomponenti
Controllo di Qualità dei processi
Trasporto al reparto di degenza
Uso clinico degli emocomponenti
Controllo della terapia trasfusionale
Registrazione di eventi avversiwww.slidetube.it
Tests pretrasfusionali
•ABO & Rh typing
•Ricerca Ab
Test di compatibilità (x-match)
GR donatore + siero paziente
Salina e LISS Coombs
CT CT/Reparto
DonatorePatiente
•ABO & Rh
•Ricerca Ab
irregolari
Donatore
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Crossmatching / Compatibilità
Donatore e
ricevente sono
compatibili.
Unità da
trasfondere
SICURAPatiente B
Positivo
Siero Ricevente
Emazie Donatore
ABO Group Crossmatch
a 37°C
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•Emazie concentrate•Emazie concentrate private del buffy coat•Emazie concentrate con aggiunta di soluzioni
additive•Emazie concentrate private del buffy-coat e
risospese in soluzioni additive•Emazie lavate•Emazie leucodeplete/filtrate•Emazie irradiate•Emazie congelate•Concentrato di emazie da aferesi
Concentrati Eritrocitari
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Emazie concentrate
Emazie concentrate private del buffy-coat
2-6 °C 35 gg
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Emazie concentrate con aggiunta di soluzioni additive
Emazie concentrate private del buffy-coat e risospese in soluzioni additive
2-6 °C 42 gg
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Concentrati eritrocitari leucodepleti2-6 °C•Filtrazione - Leucociti < 1x106
Concentrati eritrocitari irradiati
•25-50 Gy
Stessa durata del prodotto corrispondente (<24 h se apertura del sistema)
Irradiazione entro 14 gg dal prelievoTrasfusione entro 28 gg dal prelievo
Trasfusione entro 48 ore dall’irradiazione In neonati o iperpotassemia
2-6 °C
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Concentrati eritrocitari leucodepleti
•Riduzione alloimmunizzazione•Riduzione infezioni post-operatorie•Riduzione reazioni trasfusionali non-emolitiche•Riduzione GVHD•Riduzione trasmissione patogeni (CMV, CJD)•Riduzione mortalità post-operatoria (cardio-chirurgia)•Riduzione ospedalizzazione
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COMPONENTI del SANGUE
Per uso Trasfusionale
Sangue Intero
Comp. Cellulari Plasma Fresco
GR GB Plts
Plasma Fresco
CongelatoEMODERIVATI
CRIOPRECIPITATO
FVIII
VWF
Fibrinogeno
PLASMA
Albumina
Fattori della Coagulazione
Immunoglobuline
LABILI STABILI
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TERAPIA TRASFUSIONALE
Deve essere mirata
•SANGUE INTERO•GLOBULI ROSSI (G.R.)•PIASTRINE (Plts)•GLOBULI BIANCHI ( G.B.)•PLASMA •CRIOPRECIPITATO•CONC. dei FATTORI della COAGULAZIONE•ALBUMINA•IMMUNOGLOBULINE•PLASMA EXCHANGE
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Terapia Trasfusionale
Obiettivi
• Correzione dell’anemia acuta e cronica
• Correzione della sindrome emorragica
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SANGUE INTERO (S.I.)
VOLUME = 350-450 mlEXANGUINOTRASFUSIONE
nella MEN
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•Concentrati•Lavati•Leuco-piastrino depleti•Irradiati
TRASFUSIONE di GR
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Linee guida per la trasfusione di RBC
Anemia Acuta• Hb < 7-8 g/dl• rapida perdita ematica > 30-40% del VST
riduzione dell’ossigenazione tissutale aumento significativo della frequenza cardiaca ipotensione arteriosa non rispondente ai colloidi natura del sanguinamento (attivo, controllato)
Anemia cronica Hb < 6-7 g/dl• assenza di risposta alla terapia farmacologica• presenza di sintomi legati ad anemia
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Linee guida per la trasfusione di RBC
La trasfusione di GR non e’ indicata: per la correzione della volemia in previsione di perdite ematiche acute per la profilassi dell’anemia
Trigger trasfusionale Hb <7-8 g/dl
L’ipertrasfusione non migliora l’outcome dei pazienti
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PLASMA FRESCO CONGELATO
Contiene tutti i Fattori della coagulazioneDa Aferesi di singolo donatore : 650 mlDa Frazionamento di SI: 200ml
CARATTERISTICHE
INDICAZIONI•Emorragie da Coagulopatie Acquisite o Congenite•Emorragie gravi in corso di TAO•CID acuta•Trasfusioni Massive ( >10-15 U di GR in 24 hr)
FATTORI DELLA COAGULAZIONE
Prodotti Commerciali da Pool di plasma di Donatori
Prodotti commerciali ricombinanti
F VII, F VIII, F IX, AT III Rispettive Carenze
Complesso Protrombinico ( FII, FVII, FIX, FX):Insufficienza Epatica GraveEmorragie gravi in corso di TAOEmofilia A con InibitoreDeficit di FII e FX
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Linee guida italiane per la trasfusione di PFC
Uso appropriato
• deficit congeniti o acquisiti di singoli fattori della
coagulazione in presenza di emorragia, in assenza
di concentrati specifici
• fase acuta della DIC
• sovradosaggio di anticoagulanti orali in presenza
di emorragia
• trattamento della PTTLinee guida SIMTI 2008
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Linee guida italiane per la trasfusione di PFC
Uso non appropriato• espansione del volume plasmatico
• apporto nutritivo
• deficit congeniti o acquisiti senza emorragia
• in profilassi nella CEC o nella Trasfusione massiva
• in epatopatie croniche a scopo emostatico, se non
sono state messe in atto altre misure per il
contenimento dell’emorragiaLinee guida SIMTI 2008
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Uso clinico del plasmaValore degli esami di laboratorio
L’esecuzione dei test di coagulazione è essenzialeper stabilire la correttezza dell’indicazione all’uso diPFC e per valutare il risultato della terapia
Non esiste correlazione diretta tra alterazione dei parametri coagulativi ed emorragia
L’attività emostatica dei fattori della coagulazione è mantenuta anche per livelli di fattori <50% (PT INR e PTT <1.5 , Fibrinogeno 80 mg/dl)
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Uso clinico del plasma
NO alla terapia con Plasma PT e PTT alterati senza emorragia evidente o
clinicamente sospetta sepsi o shock senza alterazione dei parametri
coagulativi
SI alla terapia con Plasma Emorragia acuta > 30% del VST senza PT e PTT,
in attesa dei risultati dei parametri coagulativi PT INR e PTT > 1.5 con emorragia o
in paziente candidato ad intervento chirurgico o manovre invasive
epatite fulminante
Linee guida SIMTI 2008www.slidetube.it
Indicazioni
selezionate
Concentrati di fattori della coagulazione
virus inattivati o ricombinanti
Albumina
Soluzioni colloidi e cristalloidi
Nutrizione parenterale o enterale
deficit singoli o multipli dei fattori della
coagulazione
albuminemia <2gdl
Correzione dell’ipovolemia
Desmopressina,aprotinina,
antifibrinolitici
Alternative all’uso
del plasma
Deficit proteine plasmatiche
sindrome emorragica
con PT INR <1.5
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CONCENTRATI PIASTRINICI
Da Aferesi di singolo donatore = 6-10 UnitàDa Frazionamento di SI = 1 Unità
CARATTERISTICHE:
INDICAZIONI:
•Profilassi e Trattamento delle Emorragie da :Piastrinopenie e Piastrinopatie
DOSI:•1 unità di Plts / 10 Kg di peso corporeo
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Terapia con concentrati piastrinici
Profilassi dell’emorragia
Paziente medico:
PLTS<10.000/ L
PLTS<20.000/ L se febbre,manovre invasive
Paziente chirurgico:
PLTS<50.000/ L fase preoperatoria se TE > 10 minuti
Rebulla P, 2000www.slidetube.it
Terapia con concentrati piastrinici (CP)
Terapia dell’emorragia
Paziente medico:
PLTS< 10.000 / L
PLTS> 20.000/ L antifibrinolitici e/o CP
Paziente chirurgico:
PLTS<50.000/ L (postoperatorio 24-48 ore)
antifibrinolitici e/o CP
Barbui T, Finazzi G, 1999.www.slidetube.it
ALBUMINA Umana
• Costituisce circa il 60% delle proteine plasmatiche
• in Commercio in Soluzione al 4-5% o al 20-25%
•Indicazione : Ipoalbuminemia ( < 2 gr/dl)Drenaggio ascite> 4 litri Edemi gravi generalizzati
•Dose terapeutica : 1-2 ml/Kg di soluzione al 20 %
