Principi di Cardiochirurgia:

Patologie Cardiologiche e

Scelta dei Dispositivi Medici

Master

Governo Clinico del Farmaco

e Dispositivo Medico

Mario Chiavarelli e Gianni Capannini

Clinical Governance

La struttura che aiuta le organizzazioni a

fornire sanità sicura e di alta qualità

Mette insieme tutte le attività che

contribuiscono al servizio clinico offerto ai

pazienti

Clinical Governance

Va riconosciuto che non sono sole le attività

dei Medici, Infermieri e altri professionisti

sanitari che influenzano i risultati sanitari,

ma anche altri fattori:

personale di supporto

servizi

stabilimento

attrezzature

igiene

Clinical Governance: Componenti

Coinvolgimento pubblico e dei Pazienti

Audit clinico

EBM

Gestione del personale

Uso dell’informazione – IT

Rischio (clinico e non clinico)

CPD

Esperienza dei pazienti

Capacità strategica

La Sanità Ideale

Sicura: evitare danni

Efficace: basata su conoscenze scientifiche e

senza sottouso e soprauso

Centralità del paziente: rispettosa e sensibile

alle preferenze individuali

Tempestiva: ridotti i ritardi inutili

Efficiente: evita le attese

Equa: stessa qualità per tutti, a prescindere da

genere, zona geografica, capacità di pagare

Il Graal della Medicina Clinica

La capacità di assimilare la

conoscenza clinica

continuamente crescente

Applicare la conoscenza al

paziente individuale senza

errori od omissioni

Controllo del Flusso Cognitivo

Managed care: “libro di ricette”

Medicina accademica: evidence-based

medicine

Quanto Costa la Sanità Ideale?

Sistema Sanitario US

Nel 2009 è stato speso $ 8.098 per persona

L’aumento dei costi sanitari è maggiore della

crescita economica del 1.3-3.1%

Almeno il doppio di altri paesi industrializzati

Nel 2004 il 50% è stato speso per il 5% della

popolazione

Gli adulti > 65 anni spendono circa il doppio

I farmaci contribuiscono per il 10% dei costi,

ma per il 14% dell’aumento

Costi ed Età - Genere: US 2004

Età (anni) Costo $

< 5 1.245

5-17 1.108

18-24 1.282

25-44 2.277

45-64 4.647

> 64 8.647

Genere Costo $

Maschi 2.836

Femmine 3.715

Managed Care

Programma inteso a ridurre le spese sanitarie e,

contemporaneamente, a migliorare la qualità

Ridurre i costi non necessari mediante diversi

meccanismi

incentivi economici per i medici che selezionano forme

di trattamento meno costose

programmi che analizzano la necessità di servizi

specifici

aumento della componente economica del beneficiario

controllo delle ammissioni e della durata dei ricoveri

incentivi per chirurgia ambulatoriale

contratti con sistemi “virtuosi”

gestione intensiva dei casi rari ad alto costo

Cardiologia & Cardiochirurgia:

US Prezziario 2006

Procedura Costo $

CABG 99.743

Chirurgia valvolare 141.120

Pacemaker/ICD 47.081

PCI 48.399

Cateterismo diagnostico 28.835

Il Costo delle Complicanze: US 2008

Dopo CABG Costo $ Rapporto

Non complicato 29.477 1

Complicato 49.445 1,7

Setticemia 90.843 3,1

Infezione 67.115 2,3

Ictus 50.514 1,7

Emodialisi 46.167 1,6

Reintervento 50.720 1,7

Emorragia o bassa gittata 43.894 1,5

Il Costo delle Complicanze: US 2008

Dopo CABG Costo $ Rapporto

Non complicato 29.477 1

1 complicanza 45.850 1,6

2 complicanze 60.980 2,1

≥ 3 complicanze 88.304 3

e ….

Uso off-label di Dabigatran in

alternativa ad anticoagulazione

con eparina/warfarin nei pazienti

con fibrillazione atriale

postcardiochirurgica

Caso 1

Background Clinico

La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia più

frequente : ⅓ dei ricoveri per disturbi del ritmo

Prevalenza 2,3 milioni nell’America del Nord e

4,5 milioni in Europa

Rischio di ictus aumenta di 5 volte

Il 15% degli ictus sono dovuti a FA

Negli ultimi 20 anni i ricoveri per FA sono

aumentati del 66% (invecchiamento e cardiopatie

croniche)

La mortalità della popolazione generale raddoppia

con FA (ictus)

Antagonisti della Vitamina K

> 50 anni in uso

Riducono il rischio di ictus da FA del 62%

Difficoltà:

Monitoraggio INR per mantenere range

ristretto e non aumentare il rischio

emorragico

Restrizioni dietetiche

Restrizioni farmacologiche

Aumento rischio emorragico nell’anziano

Difficoltà

Ridotta penetrazione della terapia

anticoagulante: terapia mai iniziata o dosi

inadeguate

Ospedali: dei casi con indicazione solo il

54% viene dimesso con anticoagulanti

Ictus in pazienti con anticoagulanti: solo il

10% ha INR terapeutico al ricovero

Cardiochirurgia e FA

Complicanza molto frequente:

CABG 15-40%

Valvole 37-50%

Combinata 60%

Aumentata mortalità e morbidità

Aumentato rischio di tromboembolia e ictus

Richiede trattamenti aggiuntivi

Prolunga il ricovero di 1-5 giorni

Incrementa i costi in modo sostanziale

Profilassi inefficiente

Dabigatran

Anticoagulante orale

Inibitore competitivo reversibile della

trombina (fibrinogeno → fibrina)

Registrato in Italia (2008) per profilassi

antritrombotica nella chirurgia del

ginocchio e dell’anca

Approvato FDA (set 2010) nella FA per la

prevenzione delle complicanze

tromboemboliche e dell’ictus con dosaggio

fisso e senza bisogno di monitoraggio

Costi Diretti

Costo giornaliero Eparina/Warfarin Dabigatran

Farmaci

Eparina 2,28

Warfarin 0,04

Totale 2,32

Dabigatran 1,57 x2 = 3,14

Infusione eparina

Siringa 0,84

Fisiologica 0,03

Prolunga 0,72

Accesso vascolare 2,5

Totale 4,09

Esami di laboratorio

INR/PTT x2 11,30

Siringa x2 0,15

Butterfly 1,23

Provetta x2

Totale 12,53

Totale 18,93 3,14

Costi Diretti

Costo trattamento Eparina/Warfarin Dabigatran

Giorni 7 5

Totale 132,52 15,70

Risparmio giorni

degenzaEparina/Warfarin Dabigatran

Giorni 2

Euro 755 x2 = 1510,00

Costi Indiretti

Eparina/Warfarin Dabigatran

Tempo di attività infermieristica per

prelieviSì No

Tempo trasporto prelievi OSS Sì No

Rischio infettivo paziente per accesso

venoso

Infusione continua

di eparinaNo

Rischio infettivo paziente per prelievi Sì No

Rischio infettivo operatore per prelievi Sì No

Conclusioni

Il passaggio dal trattamento

anticoagulante eparina/warfarin, con

monitoraggio, al trattamento con

dabigatran, non monitorato, consente

un risparmio di € 1.639,35 a paziente

Miopia e/o

Infingardaggine ?

Iponatriemia e Versamento

Pleurico Recalcitrante

nell’Insufficienza Ventricolare

Destra End-Stage

Caso 2

Insufficienza cardiaca destra

VD incapace di provvedere ad

adeguato flusso sanguigno attraverso

circolazione polmonare

Unico trattamento chirurgico: trapianto cardiaco

Importante problema di sanità pubblica

Sovraccarico pressorio, sovraccarico volumetrico,

patologia ischemica, malattie del miocardio, cardiopatie congenite

Storia Clinica

2002: cardiomiopatia dilatativa VD

Aprile 2005: Padova BEM (cardiomiopatia dilatativa a componente infiammatoria)

Ottobre 2005: ricoveri per scompenso cardiaco

Novembre 2005: ICD/VVIR

Gennaio 2006 scompenso cardiaco congestizio e trasferimento a Siena per valutazione trapianto

Parametro Cateterismo Destro

PA mmHg 85/60 m 68

PVC mmHg 13

VD mmHg 21/8

PAP mmHg 21/11 m 15

Wedge mmHg 8

GTP mmHg 7

CI Fick l/min/m² 3.48

PVR Fick UW 1,3

Parametro Ecocardiogramma

VS FE % 57

VS DT d/s mm 42/26

AS diametro mm 50

IM 2 +

AD diametri mm 72 x 60

IT 4 +

PAPs mmHg 25

Febbraio 2006 inserimento in lista

trapianto: infusione di dopamina e

diuretici

33 giorni in lista: gruppo 0 negativo,

BSA 1,5 m2

Strategia chirurgica innovativa

riparazione “un ventricolo e mezzo”

Trattamento di cardiopatie congenite

con fisiologia univentricolare

Scopo: circolazione polmonare e

sistemica in serie

Eliminazione shunt intracardiaci, cianosi,

sovraccarico polmonare

Aumento significativo della PVC

Palliazione di cardiopatie congenite con un

solo ventricolo in grado di gestire una

gittata cardiaca adeguata

Sangue venoso sistemico avviato al circolo

polmonare senza interposizione di pompa

ventricolare

Operazione di Fontan (1971)

Scopo: aumentare il flusso di sangue al

polmone in pazienti con ridotto flusso

polmonare

Ritorno venoso sistemico al cuore

costituito dal solo flusso cavale inferiore

Glenn bidirezionale

Possibilità di ricorrere alla Glenn bidirezionale in pazienti adulti con VD insufficiente a garantire l’intera gittata cardiaca

Situazione intermedia tra riparazione biventricolare e univentricolare

Riparazione “un ventricolo e mezzo”

Anastomosi cavopolmonare bidirezionale

Riparazione mitrale: anello Sorin Sovering

30

Riparazione tricuspide: anello Sorin

Sovering Band 30

Riduzione atriale destra

Operazione

Vantaggi

Riduzione precarico

VD

Diminuzione pressione

AD

IT : annuloplasticapiù aggressiva

o non necessaria

Flusso pulsatile in

arteria polmonare

Aumento CO

Ricovero in cardiochirurgia per cateterismo destro

Ipotesi

Insufficienza VD: acuta o progressiva

Insufficienza VS: con ripercussioni a monte

Aumento resistenze vascolari polmonari

Tromboembolia arteria polmonare

Quadro clinico all’ammissione

Astenia, dispnea (NYHA II)

Edemi declivi, epatomegalia, turgore giugulare, versamento pleurico bilaterale, aumento ponderale (5 Kg)

Squilibrio elettrolitico

Na2+: 119 mEq/l

K+: 3,3 mEq/l

Farmaci all’ammissione

Digossina 0,125 mg

Furosemide 175 mg

Canreonato 50 mg

Allopurinolo 150 mg

Warfarin 2,5-3,75 mg secondo INR

Lorazepam 2,5 mg

ACE-inibitore????

Furosemide: dose massima giornaliera mg

Degenza 2006 550

Dimissione ospedaliera 2006 250

Followup 2007 75

Followup 2008 100

Followup 2009 125

Degenza 2010 300

Dimissione ospedaliera 2010 100

Farmaci alla dimissione

Digossina 0,125 mg

Furosemide 100 mg

Canreonato 50 mg

Ramipril 5 mg

Carvedilolo 6,25 mg

Tolvaptan 30 mg

Sodio cloruro compresse 51 mEq

Potassio cloruro compresse 48 mEq

Warfarin 2,5-3,75 mg secondo INR

Ranitidina 300 mg

Lorazepam 2 mg

Problemi

SIADH ??

Antagonista vasopressina

Iposodiemia

Toracentesi

Pleurodesi

Versamento pleurico

recidivante

140

Furosemide

mg

120

130

150

300

200

100

0

30

40

0

20

10

Diuresi

dl

Natriemia mEq

40

120

4020

4020

10

80 804040

80

20 20

80

2651

102

5151

102

51

Na⁺ ev

mEq

Na⁺ os

mEq

51

102

51

Tolvaptan

55

45

Furosemide

mg

200

Diuresi

dl

40

Peso

Kg

50

300

0

35

30

20

25

15

10

5

0

10

2,9

11

5

6,5

1

2,7

10

5

1

Drenaggio pleurico

dl

100

1

2,1

7

9

Tolvaptan

10

Conclusioni

Natriemia e

Kaliemia nei limiti

Canrenone Ace inibitore

Miglior controllo

versamento

pleuricoRiduzione dose

diuretico

Normalizzazione

peso corporeo

Dimissione

ospedaliera

Esami di laboratorio

Na2+: 133 mEq/l

K+: 4,7 mEq/l

Miopia e/o

Infingardaggine ?