numero 3 • venerdì 4 maggio 2012

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Il primo segno concreto del successo è nei numeri: oltre 600 partecipanti, 175

relatori, 3 giorni di lavori (inizio alle 8:30 del mattino e chiusura alle 18:00), decine di eventi scientifici, focus, corsi teorico-pratici e workshop. Il terzo congresso nazionale organizzato da Ifiaci ha inva-so Verona, rilanciando il ruolo della ca-tegoria in una città effervescente anche dal punto di vista medico. Un congresso diventato più maturo e consapevole del grande potenziale in grado di esprime-re, forte delle due edizioni passate di Firenze e Roma. L’evento ha dimostrato il livello di qualità e di riconoscimento internazionale della ricerca italiana nel settore dell’allergologia e immunologia e ha contribuito a radicare ancora di più

Verona 2012, successo nel segno della collaborazioneI grandi numeri dell’appuntamento scientifico voluto da Ifiaci: oltre 600 partecipanti, 175 relatori, 3 giorni di serrato confronto su tutte le novità nel campo allergologico

Numerosi studi suggeriscono che l’asma è con-trollata in maniera inadeguata nella maggio-ranza dei pazienti. Questo determina peggior qualità della vita, maggior consumo di risorse sanitarie e maggior declino della funzionalità respiratoria. Contribuiscono allo scarso controllo dell’asma età avanzata, abitudine al fumo, scarsa perce-zione della gravità della malattia e, soprattutto,

Caterina Bucca - Dipartimento di Fisiopatologia Clinica dell’Università di Torino

Controllo dell’asma: occorre combinare le esigenze di medico e paziente

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Le allergie ai pollini di alcuni vegetali rappresen-tano forse le forme allergiche più diffuse coinvol-gendo ormai quasi un 20% della popolazione generale. Gli allergeni dei pollini sono causa di disturbi a livello nasale, oculare e bronchiale spesso sottovalutati in medicina generale, per cui i pazienti talvolta non vengono trattati in

Susanna Voltolini – Unità Operativa Allergologia Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova

quell’idea di fondo che ha portato alla nascita di Ifiaci, ovvero l’unità di intenti, la voglia di lavorare uniti da parte delle tre associazioni (Aaito, Siica, Siaic) che

compongono la federazione. Da Vero-na è arrivato forte il messaggio al resto d’Italia: occorre continuare a impegnarsi insieme, unendo competenze e valori.

Pollini, allergico il 20% della popolazione

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Massimo Triggiani – Università di Salerno, Presidente Siaic

Giacomo Manfredi – Ospedale Generale Regionale F. Miulli di Acquaviva delle Fonti (Ba)

Giovanni Rolla - Direttore Scuola di Specializzazione Allergologia e Immunologia clinica dell’Università di Torino

Al congresso abbiamo parlato di un tema di

grande attualità: la coesi-stenza di malattie allergiche e malattie cardiovascolari in un solo paziente. Una condizione che pone importanti problematiche che devono essere ben cono-sciute sia dall’allergologo, sia dal cardiologo. Per le malat-tie cardiovascolari oggi sono molto diffuse le procedure di rivascolarizzazione del cuo-re a seguito di un infarto. Questi procedimenti, però, nei pazienti allergici posso-no portare a gravi reazioni

al liquido di contrasto op-pure ad altri materiali uti-lizzati. Diventa perciò molto importante per le persone allergiche, assicurarsi che le condizioni cardiologiche siano buone. Nel momento in cui si sviluppa una patolo-gia cardiaca dev’essere sem-pre consultato l’allergologo in modo tale da verificare se queste allergie possono incidere in qualche modo sull’andamento delle proce-dure cardiache. Un grosso problema è che alcuni dei farmaci che ven-gono utilizzati dai cardiolo-gi per la prevenzione delle malattie cardiovascolari (ad esempio gli ACE-inibitori

che si usano per trattare l’ipertensione o i betabloc-canti utilizzati per i pazienti che hanno subito un infar-to o, ancora, con la stessa aspirina che in realtà è un antiaggregante piastrinico)

possono nei soggetti allergici innescare o peggiorare alcu-ne delle patologie allergiche gravi tra cui l’orticaria.Diventa, quindi, molto im-portante che l’allergologo e il cardiologo concordino insie-me la strategia migliore per curare il paziente. L’altro dato che è emerso è che una delle patologie al-lergiche più gravi come lo shock anafilattico, causa-to da reazioni allergiche ai farmaci o da punture di api e di vespe o da allergie agli alimenti e che è in notevole aumento nella nostra popo-lazione, è una condizione clinica che può peggiorare notevolmente se il paziente

ha una cardiopatia maga-ri anche non diagnosticata precedentemente. Le perso-ne a rischio di reazioni anafi-lattiche devono avere perciò le condizioni cardiologiche strettamente controllate.

Ho moderato la sessione del congresso dedicata alle immunodeficienze. Ci sono state delle relazioni riguardanti gli immunodeficit secondari dovuti a tumori e chemioterapie. Si è poi par-lato di immunodeficienze secondarie e di patologie del tratto gastroenteri-co, in particolare per quelle di natura autoimmune. In questi casi l’immu-nodeficit è dovuto sia alla patologia di fondo, con proteino-dispersione a livello della mucosa gastroenterica,

sia alle terapie immunosoppressive che vengono effettuate per curare la stessa patologia. Le soluzioni a questa problematica ri-guardano il compenso del deficit che si crea laddove degli elementi scendano sotto un certo limite: ad esempio se l’immunoglobulina è bassa allora si procede con l’infusione di immuno-globuline sostitutive che consentano una riduzione della vulnerabilità alle infezioni.

Sicuramente bisogna effettuare un at-tento monitoraggio sia della tossicità sia del grado di immunosoppressione, perché bisogna tener presente il rap-porto rischio-beneficio dell’intervento terapeutico. Si è parlato degli immunodeficit indotti dagli immunosoppressori e dai farmaci biologici che vanno tanto di moda oggi. C’è stata infine la proposta di un algo-ritmo diagnostico sulle cause del calo della quota di anticorpi circolanti, che

storicamente veniva attribuito sola-mente all’età infantile poiché si credeva che portasse al decesso. Invece si è scoperto che solo le forme più gravi di questo calo portano alla morte, mentre quelle meno gravi comportano solo una aumentata vul-nerabilità alle infezioni che possono comunque consentire una vita lunga ma marcata da episodi infettivi da interpretare correttamente e curare opportunamente.

Gli organizzatori del congresso hanno avu-

to il merito di aver affianca-to, all’interno del program-ma, sessioni di allergologia e immunologia di base, dando spazio alle ricadute cliniche e sottolineando così la sem-pre più decisa dimensione traslazionale della medicina. Sono due i workshop che sono stato chiamato a mo-derare (“Aspetti controversi dell’asma bronchiale” e “T and B regulatory cells and immune tolerance to aller-gens”).

Allergologi e cardiologi, quei casi (frequenti) dove occorre lavorare insieme Asma e broncopatia,

la sintesi possibile

Alcuni farmaci utilizzati per le malattie cardiovascolari possono, nei soggetti

allergici, innescare o peggiorare alcune delle patologie allergiche

Sempre più importante si rivela la comprensione dei meccanismi che portano a tollerare gli allergeni, pro-prio per poter curare al meglio i soggetti allergici, nei quali anche sostanze in-nocue vengono interpretate come potenzialmente dan-nose, causando la risposta infiammatoria. Una mag-giore comprensione dà la possibilità di sviluppare un sistema di vaccini sempre più mirato.L’altro appuntamento af-fronta temi dibattuti sulle differenze tra asma e bron-copatia cronica ostruttiva, come ad esempio la strategia di diagnosi da utilizzare e ancora se l’asma nell’anziano debba essere considerata un fenotipo particolare di asma oppure asma che si aggiun-ge alle patologie che può già avere un anziano. Su questo ultimo aspetto una possibile sintesi si può trovare e sta nell’inglobare l’asma dell’an-ziano nel concetto di feno-tipo di asma con co-morbi-dità.

Immunodeficit, verso un algoritmo diagnostico

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M. Beatrice Bilò - Dipartimento di Malattie Immunoallergiche e Respiratorie, Ospedale Riuniti di Ancona

Maria Teresa Costantino – Responsabile Struttura Dipartimentale di Allergologia di Mantova

Giuseppe Spadaro – Responsabile Centro Diagnosi e Cura delle Immunodeficienze Primitive dell’Adulto, Federico II di Napoli

Eleonora Savi - Responsabile Unità Operativa Dipartimentale di Allergologia dell’Ospedale “Guglielmo da Saliceto” Ausl di Piacenza

I pro e i contro della diagnostica mo-lecolare sia dal punto di vista clinico che economico sono stati al centro di un vivace simposio. Si tratta di uno strumento importante sia per la dia-gnostica respiratoria che alimentare, come testimonia il caso pratico porta-to all’attenzione della platea, che si è risolto proprio grazie alla diagnostica molecolare. È la storia clinica di una paziente a cui è stata riscontrata una sensibilizzazione occasionale all’Ltp della pesca e che non è stata per questo subito messa a dieta. Dopo tre mesi la paziente ha avuto una ma-nifestazione allergica avendo man-

A questo congresso ho parlato dell’op-portunità, nei pazienti con allergie ai farmaci, di effettuare una desensi-bilizzazione ad un principio specifico indispensabile per il trattamento della patologia di cui soffrono. È possibile effettuare questa proce-dura per gli antineoplastici, per gli antibiotici e per molti altri farmaci. Si tratta di un procedimento impe-gnativo che dev’essere portato avanti in ambienti protetti valutando bene il rischio-beneficio per il paziente, essendo comunque una procedura rischiosa. Si tratta di un avanzamento alla cura per le allergie ai farmaci, una

nuova opportunità insomma. Se un paziente è allergico alla penicil-lina ci sono alcuni casi in cui deve as-sumerla necessariamente, ad esempio per curare la tubercolosi o la sifilide, oppure un cardiopatico deve per forza

prendere l’aspirina a cui è allergico. In questi casi bisogna desensibilizza-re, puntando al miglioramento della qualità della vita. La desensibilizzazione si effettua som-ministrando dosi sempre crescenti di un farmaco tenendo il paziente sotto stretta osservazione. Tale procedura può durare da 8/10 ore fino a giorni interni. In caso di reazioni allergiche gravi per un primo inter-vento talvolta bisogna appoggiarsi anche al reparto di rianimazione degli ospedali. Per questo bisogna che ci sia una stretta collaborazione tra aneste-sisti, rianimatori e allergologi.

I difetti immunitari secondari a far-maci utilizzati nelle malattie infiam-matorie croniche intestinali (MICI) sono stati trattati in relazione a due patologie: il morbo di crohn e la retto colite ulcerosa. I farmaci che si usano in questi casi sono antinfiammatori, citotossici e immunosoppressori. In particolare sono gli anti TNF quelli che, provocando un abbassamento delle difese immunitarie, possono

sviluppare problemi infettivi (infe-zioni virali, micotiche e batteriche) o riattivare precedenti processi, come ad esempio la tubercolosi. Dal momento che questi farmaci pos-sono essere somministrati a domicilio, è importante che il paziente man-tenga un rapporto diretto e costante con il centro medico di riferimento, altrimenti, facendo esclusivamente d a sé, può finire per sottovalutare dei

segni-spia, come il banale riacutizzar-si di un raffreddore. A fronte dunque di un vantaggio per la terapia, è compito del medico monitorare costantemente tali patologie e le altre che possono essere correlate e associate. La ricerca su questo fronte è riuscita comunque a produrre farmaci moderni; l’obietti-vo ora è far sì che i farmaci abbiano target molto mirati e siano usati come veri e propri “fucili” di precisione.

L’anafilassi è una proble-matica dal peso epide-

miologico crescente e dalle gravi conseguenze a cui pos-sono andare incontro alcuni pazienti allergici, fino a rea-zioni a rischio per la vita. Im-portanti sono i risvolti sulla qualità della vita: basti pensare a quanti sono allergici a trac-ce di allergeni presenti negli alimenti e a quanti, allergici, rischiano di morire per una puntura di insetto.Assume pertanto una valenza

molto significativa il docu-mento della WAO, la federa-zione mondiale che riunisce tutte le società di allergologia

e immunologia clinica, di cui si discute nel corso del con-vegno. Il documento ha un duplice obiettivo, rivolgendo

l’attenzione sia ai medici sia ai pazienti. Innanzitutto fa il punto sulla problematica, dando indicazioni utili sul trattamento iniziale dell’anafi-lassi a tutti i medici (non solo gli specialisti), che possono trovarsi a dover gestire un pa-ziente con reazione anafilat-tica. La stessa WAO rimarca con decisione che la fase di emergenza, di fronte ai pri-missimi sintomi, deve essere affrontata con la sommini-strazione immediata intramu-

scolare di adrenalina, il far-maco salvavita. Il documento va anche oltre, sottolineando l’importanza della corretta informazione su questa emer-genza allergologica da parte di tutti i medici, in particolare di pronto soccorso e di medicina generale, per avviare i pazien-ti allo specialista e ottenere così una precisa diagnosi e la prescrizione del farmaco indi-spensabile, l’adrenalina auto-iniettabile, che il paziente deve sempre portare con sé.

Anafilassi, le linee guida internazionali

Così abbiamo scovato l’allergia al grano

Allergie ai farmaci, desensibilizzare è la scelta obbligata

giato alimenti con Ltp, ma era stata informata e ha saputo gestire la crisi, a dimostrazione che rilievo e informa-zione sono i due cardini dell’interven-to dello specialista. A questo punto sono stati rifatti i test per capire quali alimenti abbiano fatto scattare la re-azione ed è stata assegnata la dieta. Ma dopo due mesi si è verificata un’al-tra manifestazione allergica. Allora c’è stato il momento risolutivo: con il molecolare e la disponibilità di nuove molecole, siamo riusciti a riscontrare un’allergia all’Ltp del grano.

Filo diretto medico-paziente per monitorare i difetti immunitari secondari a farmaci

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Numero 3 - 4 maggio 2012Verona

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in redazione: Massimo Tito (responsabile) Lorenzo Iuliano Francesco Ferrignografica: Carmine Mascolo

scarsa aderenza alla terapia. I pazienti spesso lamentano di ricevere troppi far-maci e di non aver ottenuto adeguati chiarimenti sullo scopo e sul tipo di te-rapia prescritta. Inoltre, temendo gli effetti dei cortico-steroidi, essi fanno eccessivo affida-mento sulla terapia sintomatica inala-toria, a scapito della terapia di fondo, ritenendo erroneamente che il non provare un “immediato senso di be-nessere” dopo l’assunzione di farmaci antinfiammatori sia un segno della loro scarsa efficacia.

La conseguenza di ciò è l’uso inadegua-to dei corticosteroidi per via inalatoria (ICS), e l’uso eccessivo dei beta2-agoni-sti short acting, con rischio degli effetti dannosi che ne possono derivare. Per rispondere alle esigenze del paziente (controllo dei sintomi, un solo eroga-tore e minima dose di corticosteroidi) e del medico (controllo dell’infiamma-zione, riduzione delle riacutizzazioni e minima dose di beta2-agonisti) è stata progettata la “strategia SMART” (Sin-gleinhaler Maintenance and Reliever Therapy). Essa consiste nella terapia

con un singolo erogatore contenente l’associazione di formoterolo e bude-sonide, usato sia in via regolare che al bisogno. Il formoterolo, rispetto ad altri LABA, risponde all’esigenza di avere la per-cezione immediata del miglioramento sintomatologico poiché fornisce una broncodilatazione in soli tre minuti, favorendo, in tal modo, l’aderenza alla terapia corticosteroidea e quindi il controllo dell’infiammazione. Studi su ampie casistiche dimostrano che la strategia SMART ha un’elevata efficacia

nel ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni in pazienti con asma moderato-severo rispetto alle strategie tradizionali. Essa consente, inoltre, di mante¬nere un buon controllo dell’asma con una dose di corticosteroidi in media molto inferiore a quella utilizzata da altre combinazioni o strategie. È comun-que necessario che il medico faccia comprendere al paziente la finalità di qualunque strategia terapeutica, per ottenere un adeguato controllo della malattia.

Caterina Bucca - Segue dalla prima

Susanna Voltolini - Segue dalla prima

Gennaro D’Amato – Primario di Malattie Respiratorie e Allergeniche Ospedale Cardarelli di Napoli

Alessandro Fiocchi - Primario Pediatria Ospedale Macedonio Melloni, Milano Marcello Zambito - Specialista ambulatoriale Asp 6 di Palermo

L’immunoterapia specifica è nata per il trattamento delle allergie sia degli adulti che dei bambini, ma un interesse parti-colare l’ha sempre avuto per i bambini, dal momento che le radici della malattia allergica sono nell’infanzia e perché inter-venire precocemente nella storia naturale della malattia significa coltivare la spe-ranza di poter modificare effettivamente quella storia. Nel corso del congresso si è fatto il punto sulle ultime novità relative all’immunoterapia specifica per i bam-bini, che possono essere riassunte in diversi punti. Innanzitutto l’efficacia. Già sapevamo che la sottocutanea e la su-blinguale sono efficaci nei bambini, i dati più recenti su quest’ultima riconfermano l’efficacia anche al di là dell’atlantico, negli Usa. È tradizione che non si utilizzi l’immunoterapia specifica prima dei 6 anni, in realtà questo non si può basare su timori sulla sicurezza perché anche i lavori degli ultimi anni confermano che la sicurezza nei bambini non è inferiore a quella negli adulti, se non addirittura superiore. Altro punto riguarda gli schemi co-stagionali o pre-stagionali e gli sche-mi continui. Il problema è di particolare attualità in regioni come la Lombardia dove si suggerisce e si copre economica-mente solo uno schema pre-stagionale. Allora ci sono due lavori di quest’ultimo anno, l’uno del siciliano Giovanni Paino e l’altro di un gruppo polacco, che docu-mentano come l’efficacia dell’immunote-

Le allergie alimentari negli adulti al di sopra dei 12 anni in Sicilia risultano superiori rispetto al resto d’Italia e del mondo. Lo dice uno studio condotto per tre anni in provincia di Palermo dall’Asp 6: si è registrato in media un più 8 per cento di soggetti allergici. Il motivo va rintracciato in una pesca. In Sicilia si registra infatti una particolare allergia all’Ltp della pesca, proteina gastroresi-stente e termostabile, in forte e rapido aumento. Si tratta di una allergia pri-maria, dunque rischiosa per eventuali episodi di anafilassi. Questa proteina si ritrova spesso anche nelle mele, nelle mandorle e nelle ciliegie, ma soprat-tutto nella pesca e genera un’allergia con caratteristiche differenti rispetto a quella sviluppata nel nord Italia, dove risulta essere un’allergia secondaria ad allergia da polline di betulla. In questo caso la sintomatologia è solo una sin-drome orale allergica.Si interviene innanzitutto con una massiccia campagna di informazione,

facendo comprendere ai cittadini tutti i rischi che possono correre. Ad esempio, ci sono episodi che possono far scatena-re l’allergia: uno sforzo fisico dopo aver mangiato una pesca oppure l’assun-zione di un antinfiammatorio sempre dopo la pesca. Inoltre è importante in-tervenire sui giovani, perché anche un succo o un cocktail alla pesca possono risultare pericolosi. Fondamentale è il ruolo dell’allergologo, a cui la popola-zione si deve rivolgere per capire anche le possibilità di reazioni incrociate.

Efficace e sicura: le novità sull’immunoterapia specifica per i bambini

La particolare allergia dei siciliani alla pesca

maniera soddisfacente. Uno dei quesi-ti dibattuti nel mondo della aerobiolo-gia da tempo è il perché alcune piante producano polline che causa allergie ed altre no, cioè che cosa renda un pol-line allergizzante. Non è ancora chiaro se ciò possa avere un’unica causa ma è più probabile una causalità multipla:

L’asma bronchiale è una patologia in notevole incremento nelle aree urbane perché i soggetti allergici al polline sono sempre più presenti nelle città che nelle campagne. Questo perché c’è una inte-razione non soltanto nell’atmosfera ma anche nelle vie aeree tra gli agenti inqui-nanti. La patologia asmatica è però in in-cremento anche per fattori psicologici. Noi

abbiamo pubblicato uno studio diventato subito uno scoop mondiale, riguardante la prima segnalazione di un soggetto che ha visto peggiorare la propria asma per il collegamento con Facebook. Si trattava di un giovane che era stato lasciato dalla propria ragazza: osservando l’ex fidan-zata che chattava con altre persone si è immediatamente riaccesa la patologia asmatica in questo ragazzo. Attenzione quindi: l’asma è una patologia da infiam-mazione delle vie aeree che può essere peggiorata da fattori psicosomatici. I so-cial network hanno i loro vantaggi ma a volte, nei soggetti sensibili, vanno presi a piccole dosi.

la differenza tra un vegetale ed un altro, in particolare per i meccani-smi della pollinazione, del trasporto dei pollini, le loro dimensioni, ma soprattutto il contenuto in proteine allergeniche, oggi chiaramente iden-tificate grazie alle tecniche di biolo-gia molecolare. Importanti anche le caratteristiche dell’aria in cui i pollini vengono liberati e quindi trasportati, ma soprattutto la loro interazione con l’individuo e i meccanismi immunolo-gici conseguenti, che portano alla sen-sibilizzazione e poi allo scatenamento della reazione clinica.

rapia specifica per polline sia misurabile già nella prima stagione dei pollini e già con un trattamento co-stagionale.

Tuttavia rispetto al trattamento conti-nuo, l’efficacia risulta minore almeno nel primo anno di trattamento, per andare verso una parità di efficacia dal terzo anno in poi. Quindi può esse-re conveniente nei bambini trattati con immunoterapia specifica utilizzare lo schema co-stagionale o pre-stagionale se si tratta di bambini per i quali rag-giungere un risultato rapidamente non è un valore importante, mentre con-viene usare uno schema continuo per i bambini per i quali raggiungere subito un risultato è un importante valore.

Asma, i rischi legati a facebook