L’evoluzione della sedazione del - ANMCO · Richiesta di intervento Cardiologiche –Comfort del...
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L’evoluzione della sedazione del paziente in sala Emodinamica Pietro Monti – Infermiere Anestesista Stefano Milletich – Infermiere Anestesista
Transcript of L’evoluzione della sedazione del - ANMCO · Richiesta di intervento Cardiologiche –Comfort del...
Lrsquoevoluzione della sedazione del
paziente in sala Emodinamica
Pietro Monti ndash Infermiere Anestesista
Stefano Milletich ndash Infermiere Anestesista
Diverse strategie diverse soluzioni
Struttura e contesto Lavorativo
Sedazione ndash Ansiolisi - Analgesia
Analgesici - Oppioidi
Sedativi - Ansiolitici
Monitoraggio e sicurezza
Tecnica TCI
La Struttura
Ambito Anestesiologico
Sale Operatorie - 2
Sala Ibrida - 1
Sale di Cateterismo - 3
Cure Intense 9 posti letto
La Struttura
Media annua di Procedure
invasive
2500 procedure invasive
560 procedure assistite con
personale di Anestesia
Anestesia Generale - MAC ( Monitored Anesthesia Care )
Ipnosi
MiorilassazioneAnalgesia
Ipnosi Analgesia
Ipnosi (Ansiolisi ndash Sedazione) - Analgesia
Procedure programmate ndash Problematiche Ansiogene
Coro diagnostiche
Studi elettrofisiologici
Richiesta di intervento Cardiologiche ndash Comfort del paziente e dellrsquo operatore
Procedure previste lunghe
Problematiche muscolo scheletriche del paziente
Procedure Urgenti ndash Problematiche dolorifiche o Gestione emodinamica e ventilatoria
Infarti acuti
Pazienti in shock cardiogeno
Pazienti intubati post ACC - RCP
Analgesia
Oppiacei Alcaloidi derivati dalllsquo Oppio
Oppiodi Oppiacei naturali derivati dallrsquo Oppio
Farmaci Sintetici
Sostanze Endogene
Narcotici Narkegrave = Torpore sonnolenza
Recettori Oppioidi
(mu) μ1 analgesia sopraspinale ( talamo corteccia )
μ2 analgesia spinale
(kappa)
(delta)
Sontanze endogene Endorfine Encefaline Dinorfine
Meccanismo drsquoazione nocicettivo inibizione della trasmissione afferente della sensazione
nocicettiva corna posteriori del midollo spinale
Analgesia
Morfina Agonista μ meno liposolubile degli altri oppiodi
passa meno velocemente la barriera EmatondashEncefalica rispetto a Fentanyl a Alfentanil
bull Libera Istamina
bull Stimola direttamente il centro del vomito del midollo allungato CTZ
bull Puograve dare Bradicardia per probabile stimolazione Vagale
bull Riduce le resistenze vascolari periferiche sia per la liberazione di Istamina e sia per effetto
simpaticolitico centrale dovuto anche alla sedazione indotta
Onset time ev di norma entro 2 min ndash max fino a 5 min
Picco drsquoazione ev entro 15 - 20 minuti
Dosaggi per sedazione nella pratica clinica 005 ndash 01 mg Kg
Durata drsquoazione 2 ndash 5(6) ore
Metabolismo epatico eliminazione renale (M6G metabolita attivo)
Analgesia
Morfina Farmaco di prima scelta per il dolore da infarto nellrsquoextraospedaliero
Percheacute utilizzarla nellrsquoextraospedaliero
Range terapeutico ampio - minimo rischio di depressione respiratoria
Vasodilatazione del circolo polmonare con riduzione del preload riduzione dellrsquo ipertensione
polmonare che egrave la conseguenza dello scompenso cardiaco dovuto allrsquo infarto e che
spesso provoca edema polmonare acuto
Sedazione intrinseca diminuisce il tono simpatico riducendo la produzione di catecolamine
endogene
Utilizzo in struttura in sala di cateterismo
Utilizzato da personale di sala di cateterismo
Poco o nulla utilizzato dal personale di anestesia
Oppiaceo poco potente in paragone con oppioidi sintetici azione lenta e imprevedibile
Analgesia
Fentanyl Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato nel 1960
Riconosce una farmacocinetica tricompartimentale che spiega il fenomeno del tempo di
dimezzamento contesto sensibile ( context sensitive half time )
Onset Time lt 30 sec
Picco drsquoazione 5 ndash 6 min
Equipotenza con Morfina = maggiore da 50 a 100 volte circa
Avvertenze
La maggior potenza induce anche effetti clinici piugrave evidenti e veloci
Depressione respiratoria uarruarr
Nausea e vomito
Analgesia
Alfentanil Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato dal Fentanyl nel 1962
il 90 del farmaco libero egrave in forma NON ionizzata e questo gli permette di attraversare
rapidamente la barriera ematoencefalica con rapida insorgenza degli effetti
Picco drsquoazione 1 ndash 2 min
Emivita plasmatica 10 ndash 15 minuti circa
Equipotenza con Morfina = maggiore 10 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarr
Nausea e vomito
Abbassamento della soglia epilettogena in soggetti in trattamento
Analgesia
Remifentanil Oppiode sintetico Potente Agonista μ sintetizzato 1990
Oppioide ultrarapido
Picco drsquoazione 1 ndash 3 min
Emivita plasmatica 6 ndash 10 minuti circa
Metabolismo Idrolisi da parte delle Esterasi plasmatiche e tissutali Il metabolismo non egrave
influenzato da pseudocolinesterasi epatiche atipiche
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Equipotenza con Morfina = maggiore 200 ndash 400 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarruarruarr - Nausea e vomito - Possibile rigiditagrave toracica
Naloxone
Inizio drsquoazione 30 sec
Durata drsquoazione 30 - 45 min
Ansiolisi ndash Sedazione
BDZ ndash Benzodiazepine Scoperte nel 1955 circa 2000 BDZ conosciute di cui circa 30 di
comune utilizzo medico
Diazepam Alprazolam Lorazepan Oxazepam Bromazepam Flunitrazepam ecc
Le caratteristiche comuni a tutte le BDZ conosciute sono quattro e in base al dosaggio in
maniera crescente sono
1) Azione Anti convulsiva
2) Azione Miorilassante
3) Azione Ansiolitica
4) Azione Sedativo ndash Ipnotica
Ansiolisi egrave lrsquoeliminazione della condizione di paura e di preoccupazione data dal sentire una
minaccia
Sedazione egrave la calma e la tranquillitagrave associata ad indifferenza e sonnolenza
Ansiolisi ndash Sedazione
Midazolam sintetizzato nel 1975 entra di comune uso clinico intorno agli anni lsquo90
e da allora sostituisce il Diazepam nelle sedazioni ospedaliere
Oggigiorno egrave in assoluto la BDZ piugrave usata in Anestesia
Completamente idrosolubile con una buona tolleranza allrsquo iniezione ev
Onset time entro 5 min ev - nettamente piugrave lento del Diazepam ( circa 1 min )
ansiolisi e sedazione si instaurano in tempi diversi a causa dellrsquoidrosolubilitagrave
del farmaco che rallenta il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica)
Aspetti Anestesiologici
Amnesia anterograda
Potenziamento dellrsquoeffetto del Propofol Teoria della co-induzione
Depressione respiratoria dose dipendente
Effetto sinergico con tutti gli Oppioidi
Flumazenil
Antagonista ad alta affinitagrave con il sito di legame delle BDZ sul recettore
ma senza attivitagrave intrinseca Fiala da 05 mg
Ansiolisi ndash Sedazione
Propofol selezionato nel 1970 fra oltre 3000 molecole derivate dal Fenolo
Primo uso clinico 1977 Kay B Rolly G
La molecola egrave addizionata ad una miscela contenete unrsquoemulsione lipidica composta da olio di
soia glicerolo fosfatide drsquouovo
Facilmente contaminabile da Gram - siringhe aspirate da piugrave di 6 ore sono potenzialmente a
rischio
Meccanismo drsquoazione Gaba mimetico
Picco drsquoazione 30 ndash 60 sec
Metabolismo epatico ed extra-epatico
Dosaggi Sedazione TIVA da 1 fino a 4 mg Kg
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Costi
Morfina 10 mg 041 CHF - 038 euro circa
Fentanyl 01 mg 067 CHF - 062 euro circa
Alfentanil 1 mg 022 CHF - 020 euro circa
Remifentanil 1 mg 233 CHF - 215 euro circa
Midazolam 5 mg 082 CHF - 076 euro circa
Propofol 1 20ml 147 CHF - 136 euro circa
Propofol 1 50ml 378 CHF - 350 euro circa
Dexmedetomidina 2860 CHF - 2660 euro circa
Pompa siringa per TCI 4500 CHF - 4180 euro circa
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Diverse strategie diverse soluzioni
Struttura e contesto Lavorativo
Sedazione ndash Ansiolisi - Analgesia
Analgesici - Oppioidi
Sedativi - Ansiolitici
Monitoraggio e sicurezza
Tecnica TCI
La Struttura
Ambito Anestesiologico
Sale Operatorie - 2
Sala Ibrida - 1
Sale di Cateterismo - 3
Cure Intense 9 posti letto
La Struttura
Media annua di Procedure
invasive
2500 procedure invasive
560 procedure assistite con
personale di Anestesia
Anestesia Generale - MAC ( Monitored Anesthesia Care )
Ipnosi
MiorilassazioneAnalgesia
Ipnosi Analgesia
Ipnosi (Ansiolisi ndash Sedazione) - Analgesia
Procedure programmate ndash Problematiche Ansiogene
Coro diagnostiche
Studi elettrofisiologici
Richiesta di intervento Cardiologiche ndash Comfort del paziente e dellrsquo operatore
Procedure previste lunghe
Problematiche muscolo scheletriche del paziente
Procedure Urgenti ndash Problematiche dolorifiche o Gestione emodinamica e ventilatoria
Infarti acuti
Pazienti in shock cardiogeno
Pazienti intubati post ACC - RCP
Analgesia
Oppiacei Alcaloidi derivati dalllsquo Oppio
Oppiodi Oppiacei naturali derivati dallrsquo Oppio
Farmaci Sintetici
Sostanze Endogene
Narcotici Narkegrave = Torpore sonnolenza
Recettori Oppioidi
(mu) μ1 analgesia sopraspinale ( talamo corteccia )
μ2 analgesia spinale
(kappa)
(delta)
Sontanze endogene Endorfine Encefaline Dinorfine
Meccanismo drsquoazione nocicettivo inibizione della trasmissione afferente della sensazione
nocicettiva corna posteriori del midollo spinale
Analgesia
Morfina Agonista μ meno liposolubile degli altri oppiodi
passa meno velocemente la barriera EmatondashEncefalica rispetto a Fentanyl a Alfentanil
bull Libera Istamina
bull Stimola direttamente il centro del vomito del midollo allungato CTZ
bull Puograve dare Bradicardia per probabile stimolazione Vagale
bull Riduce le resistenze vascolari periferiche sia per la liberazione di Istamina e sia per effetto
simpaticolitico centrale dovuto anche alla sedazione indotta
Onset time ev di norma entro 2 min ndash max fino a 5 min
Picco drsquoazione ev entro 15 - 20 minuti
Dosaggi per sedazione nella pratica clinica 005 ndash 01 mg Kg
Durata drsquoazione 2 ndash 5(6) ore
Metabolismo epatico eliminazione renale (M6G metabolita attivo)
Analgesia
Morfina Farmaco di prima scelta per il dolore da infarto nellrsquoextraospedaliero
Percheacute utilizzarla nellrsquoextraospedaliero
Range terapeutico ampio - minimo rischio di depressione respiratoria
Vasodilatazione del circolo polmonare con riduzione del preload riduzione dellrsquo ipertensione
polmonare che egrave la conseguenza dello scompenso cardiaco dovuto allrsquo infarto e che
spesso provoca edema polmonare acuto
Sedazione intrinseca diminuisce il tono simpatico riducendo la produzione di catecolamine
endogene
Utilizzo in struttura in sala di cateterismo
Utilizzato da personale di sala di cateterismo
Poco o nulla utilizzato dal personale di anestesia
Oppiaceo poco potente in paragone con oppioidi sintetici azione lenta e imprevedibile
Analgesia
Fentanyl Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato nel 1960
Riconosce una farmacocinetica tricompartimentale che spiega il fenomeno del tempo di
dimezzamento contesto sensibile ( context sensitive half time )
Onset Time lt 30 sec
Picco drsquoazione 5 ndash 6 min
Equipotenza con Morfina = maggiore da 50 a 100 volte circa
Avvertenze
La maggior potenza induce anche effetti clinici piugrave evidenti e veloci
Depressione respiratoria uarruarr
Nausea e vomito
Analgesia
Alfentanil Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato dal Fentanyl nel 1962
il 90 del farmaco libero egrave in forma NON ionizzata e questo gli permette di attraversare
rapidamente la barriera ematoencefalica con rapida insorgenza degli effetti
Picco drsquoazione 1 ndash 2 min
Emivita plasmatica 10 ndash 15 minuti circa
Equipotenza con Morfina = maggiore 10 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarr
Nausea e vomito
Abbassamento della soglia epilettogena in soggetti in trattamento
Analgesia
Remifentanil Oppiode sintetico Potente Agonista μ sintetizzato 1990
Oppioide ultrarapido
Picco drsquoazione 1 ndash 3 min
Emivita plasmatica 6 ndash 10 minuti circa
Metabolismo Idrolisi da parte delle Esterasi plasmatiche e tissutali Il metabolismo non egrave
influenzato da pseudocolinesterasi epatiche atipiche
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Equipotenza con Morfina = maggiore 200 ndash 400 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarruarruarr - Nausea e vomito - Possibile rigiditagrave toracica
Naloxone
Inizio drsquoazione 30 sec
Durata drsquoazione 30 - 45 min
Ansiolisi ndash Sedazione
BDZ ndash Benzodiazepine Scoperte nel 1955 circa 2000 BDZ conosciute di cui circa 30 di
comune utilizzo medico
Diazepam Alprazolam Lorazepan Oxazepam Bromazepam Flunitrazepam ecc
Le caratteristiche comuni a tutte le BDZ conosciute sono quattro e in base al dosaggio in
maniera crescente sono
1) Azione Anti convulsiva
2) Azione Miorilassante
3) Azione Ansiolitica
4) Azione Sedativo ndash Ipnotica
Ansiolisi egrave lrsquoeliminazione della condizione di paura e di preoccupazione data dal sentire una
minaccia
Sedazione egrave la calma e la tranquillitagrave associata ad indifferenza e sonnolenza
Ansiolisi ndash Sedazione
Midazolam sintetizzato nel 1975 entra di comune uso clinico intorno agli anni lsquo90
e da allora sostituisce il Diazepam nelle sedazioni ospedaliere
Oggigiorno egrave in assoluto la BDZ piugrave usata in Anestesia
Completamente idrosolubile con una buona tolleranza allrsquo iniezione ev
Onset time entro 5 min ev - nettamente piugrave lento del Diazepam ( circa 1 min )
ansiolisi e sedazione si instaurano in tempi diversi a causa dellrsquoidrosolubilitagrave
del farmaco che rallenta il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica)
Aspetti Anestesiologici
Amnesia anterograda
Potenziamento dellrsquoeffetto del Propofol Teoria della co-induzione
Depressione respiratoria dose dipendente
Effetto sinergico con tutti gli Oppioidi
Flumazenil
Antagonista ad alta affinitagrave con il sito di legame delle BDZ sul recettore
ma senza attivitagrave intrinseca Fiala da 05 mg
Ansiolisi ndash Sedazione
Propofol selezionato nel 1970 fra oltre 3000 molecole derivate dal Fenolo
Primo uso clinico 1977 Kay B Rolly G
La molecola egrave addizionata ad una miscela contenete unrsquoemulsione lipidica composta da olio di
soia glicerolo fosfatide drsquouovo
Facilmente contaminabile da Gram - siringhe aspirate da piugrave di 6 ore sono potenzialmente a
rischio
Meccanismo drsquoazione Gaba mimetico
Picco drsquoazione 30 ndash 60 sec
Metabolismo epatico ed extra-epatico
Dosaggi Sedazione TIVA da 1 fino a 4 mg Kg
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Costi
Morfina 10 mg 041 CHF - 038 euro circa
Fentanyl 01 mg 067 CHF - 062 euro circa
Alfentanil 1 mg 022 CHF - 020 euro circa
Remifentanil 1 mg 233 CHF - 215 euro circa
Midazolam 5 mg 082 CHF - 076 euro circa
Propofol 1 20ml 147 CHF - 136 euro circa
Propofol 1 50ml 378 CHF - 350 euro circa
Dexmedetomidina 2860 CHF - 2660 euro circa
Pompa siringa per TCI 4500 CHF - 4180 euro circa
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
La Struttura
Ambito Anestesiologico
Sale Operatorie - 2
Sala Ibrida - 1
Sale di Cateterismo - 3
Cure Intense 9 posti letto
La Struttura
Media annua di Procedure
invasive
2500 procedure invasive
560 procedure assistite con
personale di Anestesia
Anestesia Generale - MAC ( Monitored Anesthesia Care )
Ipnosi
MiorilassazioneAnalgesia
Ipnosi Analgesia
Ipnosi (Ansiolisi ndash Sedazione) - Analgesia
Procedure programmate ndash Problematiche Ansiogene
Coro diagnostiche
Studi elettrofisiologici
Richiesta di intervento Cardiologiche ndash Comfort del paziente e dellrsquo operatore
Procedure previste lunghe
Problematiche muscolo scheletriche del paziente
Procedure Urgenti ndash Problematiche dolorifiche o Gestione emodinamica e ventilatoria
Infarti acuti
Pazienti in shock cardiogeno
Pazienti intubati post ACC - RCP
Analgesia
Oppiacei Alcaloidi derivati dalllsquo Oppio
Oppiodi Oppiacei naturali derivati dallrsquo Oppio
Farmaci Sintetici
Sostanze Endogene
Narcotici Narkegrave = Torpore sonnolenza
Recettori Oppioidi
(mu) μ1 analgesia sopraspinale ( talamo corteccia )
μ2 analgesia spinale
(kappa)
(delta)
Sontanze endogene Endorfine Encefaline Dinorfine
Meccanismo drsquoazione nocicettivo inibizione della trasmissione afferente della sensazione
nocicettiva corna posteriori del midollo spinale
Analgesia
Morfina Agonista μ meno liposolubile degli altri oppiodi
passa meno velocemente la barriera EmatondashEncefalica rispetto a Fentanyl a Alfentanil
bull Libera Istamina
bull Stimola direttamente il centro del vomito del midollo allungato CTZ
bull Puograve dare Bradicardia per probabile stimolazione Vagale
bull Riduce le resistenze vascolari periferiche sia per la liberazione di Istamina e sia per effetto
simpaticolitico centrale dovuto anche alla sedazione indotta
Onset time ev di norma entro 2 min ndash max fino a 5 min
Picco drsquoazione ev entro 15 - 20 minuti
Dosaggi per sedazione nella pratica clinica 005 ndash 01 mg Kg
Durata drsquoazione 2 ndash 5(6) ore
Metabolismo epatico eliminazione renale (M6G metabolita attivo)
Analgesia
Morfina Farmaco di prima scelta per il dolore da infarto nellrsquoextraospedaliero
Percheacute utilizzarla nellrsquoextraospedaliero
Range terapeutico ampio - minimo rischio di depressione respiratoria
Vasodilatazione del circolo polmonare con riduzione del preload riduzione dellrsquo ipertensione
polmonare che egrave la conseguenza dello scompenso cardiaco dovuto allrsquo infarto e che
spesso provoca edema polmonare acuto
Sedazione intrinseca diminuisce il tono simpatico riducendo la produzione di catecolamine
endogene
Utilizzo in struttura in sala di cateterismo
Utilizzato da personale di sala di cateterismo
Poco o nulla utilizzato dal personale di anestesia
Oppiaceo poco potente in paragone con oppioidi sintetici azione lenta e imprevedibile
Analgesia
Fentanyl Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato nel 1960
Riconosce una farmacocinetica tricompartimentale che spiega il fenomeno del tempo di
dimezzamento contesto sensibile ( context sensitive half time )
Onset Time lt 30 sec
Picco drsquoazione 5 ndash 6 min
Equipotenza con Morfina = maggiore da 50 a 100 volte circa
Avvertenze
La maggior potenza induce anche effetti clinici piugrave evidenti e veloci
Depressione respiratoria uarruarr
Nausea e vomito
Analgesia
Alfentanil Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato dal Fentanyl nel 1962
il 90 del farmaco libero egrave in forma NON ionizzata e questo gli permette di attraversare
rapidamente la barriera ematoencefalica con rapida insorgenza degli effetti
Picco drsquoazione 1 ndash 2 min
Emivita plasmatica 10 ndash 15 minuti circa
Equipotenza con Morfina = maggiore 10 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarr
Nausea e vomito
Abbassamento della soglia epilettogena in soggetti in trattamento
Analgesia
Remifentanil Oppiode sintetico Potente Agonista μ sintetizzato 1990
Oppioide ultrarapido
Picco drsquoazione 1 ndash 3 min
Emivita plasmatica 6 ndash 10 minuti circa
Metabolismo Idrolisi da parte delle Esterasi plasmatiche e tissutali Il metabolismo non egrave
influenzato da pseudocolinesterasi epatiche atipiche
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Equipotenza con Morfina = maggiore 200 ndash 400 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarruarruarr - Nausea e vomito - Possibile rigiditagrave toracica
Naloxone
Inizio drsquoazione 30 sec
Durata drsquoazione 30 - 45 min
Ansiolisi ndash Sedazione
BDZ ndash Benzodiazepine Scoperte nel 1955 circa 2000 BDZ conosciute di cui circa 30 di
comune utilizzo medico
Diazepam Alprazolam Lorazepan Oxazepam Bromazepam Flunitrazepam ecc
Le caratteristiche comuni a tutte le BDZ conosciute sono quattro e in base al dosaggio in
maniera crescente sono
1) Azione Anti convulsiva
2) Azione Miorilassante
3) Azione Ansiolitica
4) Azione Sedativo ndash Ipnotica
Ansiolisi egrave lrsquoeliminazione della condizione di paura e di preoccupazione data dal sentire una
minaccia
Sedazione egrave la calma e la tranquillitagrave associata ad indifferenza e sonnolenza
Ansiolisi ndash Sedazione
Midazolam sintetizzato nel 1975 entra di comune uso clinico intorno agli anni lsquo90
e da allora sostituisce il Diazepam nelle sedazioni ospedaliere
Oggigiorno egrave in assoluto la BDZ piugrave usata in Anestesia
Completamente idrosolubile con una buona tolleranza allrsquo iniezione ev
Onset time entro 5 min ev - nettamente piugrave lento del Diazepam ( circa 1 min )
ansiolisi e sedazione si instaurano in tempi diversi a causa dellrsquoidrosolubilitagrave
del farmaco che rallenta il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica)
Aspetti Anestesiologici
Amnesia anterograda
Potenziamento dellrsquoeffetto del Propofol Teoria della co-induzione
Depressione respiratoria dose dipendente
Effetto sinergico con tutti gli Oppioidi
Flumazenil
Antagonista ad alta affinitagrave con il sito di legame delle BDZ sul recettore
ma senza attivitagrave intrinseca Fiala da 05 mg
Ansiolisi ndash Sedazione
Propofol selezionato nel 1970 fra oltre 3000 molecole derivate dal Fenolo
Primo uso clinico 1977 Kay B Rolly G
La molecola egrave addizionata ad una miscela contenete unrsquoemulsione lipidica composta da olio di
soia glicerolo fosfatide drsquouovo
Facilmente contaminabile da Gram - siringhe aspirate da piugrave di 6 ore sono potenzialmente a
rischio
Meccanismo drsquoazione Gaba mimetico
Picco drsquoazione 30 ndash 60 sec
Metabolismo epatico ed extra-epatico
Dosaggi Sedazione TIVA da 1 fino a 4 mg Kg
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Costi
Morfina 10 mg 041 CHF - 038 euro circa
Fentanyl 01 mg 067 CHF - 062 euro circa
Alfentanil 1 mg 022 CHF - 020 euro circa
Remifentanil 1 mg 233 CHF - 215 euro circa
Midazolam 5 mg 082 CHF - 076 euro circa
Propofol 1 20ml 147 CHF - 136 euro circa
Propofol 1 50ml 378 CHF - 350 euro circa
Dexmedetomidina 2860 CHF - 2660 euro circa
Pompa siringa per TCI 4500 CHF - 4180 euro circa
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
La Struttura
Media annua di Procedure
invasive
2500 procedure invasive
560 procedure assistite con
personale di Anestesia
Anestesia Generale - MAC ( Monitored Anesthesia Care )
Ipnosi
MiorilassazioneAnalgesia
Ipnosi Analgesia
Ipnosi (Ansiolisi ndash Sedazione) - Analgesia
Procedure programmate ndash Problematiche Ansiogene
Coro diagnostiche
Studi elettrofisiologici
Richiesta di intervento Cardiologiche ndash Comfort del paziente e dellrsquo operatore
Procedure previste lunghe
Problematiche muscolo scheletriche del paziente
Procedure Urgenti ndash Problematiche dolorifiche o Gestione emodinamica e ventilatoria
Infarti acuti
Pazienti in shock cardiogeno
Pazienti intubati post ACC - RCP
Analgesia
Oppiacei Alcaloidi derivati dalllsquo Oppio
Oppiodi Oppiacei naturali derivati dallrsquo Oppio
Farmaci Sintetici
Sostanze Endogene
Narcotici Narkegrave = Torpore sonnolenza
Recettori Oppioidi
(mu) μ1 analgesia sopraspinale ( talamo corteccia )
μ2 analgesia spinale
(kappa)
(delta)
Sontanze endogene Endorfine Encefaline Dinorfine
Meccanismo drsquoazione nocicettivo inibizione della trasmissione afferente della sensazione
nocicettiva corna posteriori del midollo spinale
Analgesia
Morfina Agonista μ meno liposolubile degli altri oppiodi
passa meno velocemente la barriera EmatondashEncefalica rispetto a Fentanyl a Alfentanil
bull Libera Istamina
bull Stimola direttamente il centro del vomito del midollo allungato CTZ
bull Puograve dare Bradicardia per probabile stimolazione Vagale
bull Riduce le resistenze vascolari periferiche sia per la liberazione di Istamina e sia per effetto
simpaticolitico centrale dovuto anche alla sedazione indotta
Onset time ev di norma entro 2 min ndash max fino a 5 min
Picco drsquoazione ev entro 15 - 20 minuti
Dosaggi per sedazione nella pratica clinica 005 ndash 01 mg Kg
Durata drsquoazione 2 ndash 5(6) ore
Metabolismo epatico eliminazione renale (M6G metabolita attivo)
Analgesia
Morfina Farmaco di prima scelta per il dolore da infarto nellrsquoextraospedaliero
Percheacute utilizzarla nellrsquoextraospedaliero
Range terapeutico ampio - minimo rischio di depressione respiratoria
Vasodilatazione del circolo polmonare con riduzione del preload riduzione dellrsquo ipertensione
polmonare che egrave la conseguenza dello scompenso cardiaco dovuto allrsquo infarto e che
spesso provoca edema polmonare acuto
Sedazione intrinseca diminuisce il tono simpatico riducendo la produzione di catecolamine
endogene
Utilizzo in struttura in sala di cateterismo
Utilizzato da personale di sala di cateterismo
Poco o nulla utilizzato dal personale di anestesia
Oppiaceo poco potente in paragone con oppioidi sintetici azione lenta e imprevedibile
Analgesia
Fentanyl Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato nel 1960
Riconosce una farmacocinetica tricompartimentale che spiega il fenomeno del tempo di
dimezzamento contesto sensibile ( context sensitive half time )
Onset Time lt 30 sec
Picco drsquoazione 5 ndash 6 min
Equipotenza con Morfina = maggiore da 50 a 100 volte circa
Avvertenze
La maggior potenza induce anche effetti clinici piugrave evidenti e veloci
Depressione respiratoria uarruarr
Nausea e vomito
Analgesia
Alfentanil Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato dal Fentanyl nel 1962
il 90 del farmaco libero egrave in forma NON ionizzata e questo gli permette di attraversare
rapidamente la barriera ematoencefalica con rapida insorgenza degli effetti
Picco drsquoazione 1 ndash 2 min
Emivita plasmatica 10 ndash 15 minuti circa
Equipotenza con Morfina = maggiore 10 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarr
Nausea e vomito
Abbassamento della soglia epilettogena in soggetti in trattamento
Analgesia
Remifentanil Oppiode sintetico Potente Agonista μ sintetizzato 1990
Oppioide ultrarapido
Picco drsquoazione 1 ndash 3 min
Emivita plasmatica 6 ndash 10 minuti circa
Metabolismo Idrolisi da parte delle Esterasi plasmatiche e tissutali Il metabolismo non egrave
influenzato da pseudocolinesterasi epatiche atipiche
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Equipotenza con Morfina = maggiore 200 ndash 400 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarruarruarr - Nausea e vomito - Possibile rigiditagrave toracica
Naloxone
Inizio drsquoazione 30 sec
Durata drsquoazione 30 - 45 min
Ansiolisi ndash Sedazione
BDZ ndash Benzodiazepine Scoperte nel 1955 circa 2000 BDZ conosciute di cui circa 30 di
comune utilizzo medico
Diazepam Alprazolam Lorazepan Oxazepam Bromazepam Flunitrazepam ecc
Le caratteristiche comuni a tutte le BDZ conosciute sono quattro e in base al dosaggio in
maniera crescente sono
1) Azione Anti convulsiva
2) Azione Miorilassante
3) Azione Ansiolitica
4) Azione Sedativo ndash Ipnotica
Ansiolisi egrave lrsquoeliminazione della condizione di paura e di preoccupazione data dal sentire una
minaccia
Sedazione egrave la calma e la tranquillitagrave associata ad indifferenza e sonnolenza
Ansiolisi ndash Sedazione
Midazolam sintetizzato nel 1975 entra di comune uso clinico intorno agli anni lsquo90
e da allora sostituisce il Diazepam nelle sedazioni ospedaliere
Oggigiorno egrave in assoluto la BDZ piugrave usata in Anestesia
Completamente idrosolubile con una buona tolleranza allrsquo iniezione ev
Onset time entro 5 min ev - nettamente piugrave lento del Diazepam ( circa 1 min )
ansiolisi e sedazione si instaurano in tempi diversi a causa dellrsquoidrosolubilitagrave
del farmaco che rallenta il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica)
Aspetti Anestesiologici
Amnesia anterograda
Potenziamento dellrsquoeffetto del Propofol Teoria della co-induzione
Depressione respiratoria dose dipendente
Effetto sinergico con tutti gli Oppioidi
Flumazenil
Antagonista ad alta affinitagrave con il sito di legame delle BDZ sul recettore
ma senza attivitagrave intrinseca Fiala da 05 mg
Ansiolisi ndash Sedazione
Propofol selezionato nel 1970 fra oltre 3000 molecole derivate dal Fenolo
Primo uso clinico 1977 Kay B Rolly G
La molecola egrave addizionata ad una miscela contenete unrsquoemulsione lipidica composta da olio di
soia glicerolo fosfatide drsquouovo
Facilmente contaminabile da Gram - siringhe aspirate da piugrave di 6 ore sono potenzialmente a
rischio
Meccanismo drsquoazione Gaba mimetico
Picco drsquoazione 30 ndash 60 sec
Metabolismo epatico ed extra-epatico
Dosaggi Sedazione TIVA da 1 fino a 4 mg Kg
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Costi
Morfina 10 mg 041 CHF - 038 euro circa
Fentanyl 01 mg 067 CHF - 062 euro circa
Alfentanil 1 mg 022 CHF - 020 euro circa
Remifentanil 1 mg 233 CHF - 215 euro circa
Midazolam 5 mg 082 CHF - 076 euro circa
Propofol 1 20ml 147 CHF - 136 euro circa
Propofol 1 50ml 378 CHF - 350 euro circa
Dexmedetomidina 2860 CHF - 2660 euro circa
Pompa siringa per TCI 4500 CHF - 4180 euro circa
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Anestesia Generale - MAC ( Monitored Anesthesia Care )
Ipnosi
MiorilassazioneAnalgesia
Ipnosi Analgesia
Ipnosi (Ansiolisi ndash Sedazione) - Analgesia
Procedure programmate ndash Problematiche Ansiogene
Coro diagnostiche
Studi elettrofisiologici
Richiesta di intervento Cardiologiche ndash Comfort del paziente e dellrsquo operatore
Procedure previste lunghe
Problematiche muscolo scheletriche del paziente
Procedure Urgenti ndash Problematiche dolorifiche o Gestione emodinamica e ventilatoria
Infarti acuti
Pazienti in shock cardiogeno
Pazienti intubati post ACC - RCP
Analgesia
Oppiacei Alcaloidi derivati dalllsquo Oppio
Oppiodi Oppiacei naturali derivati dallrsquo Oppio
Farmaci Sintetici
Sostanze Endogene
Narcotici Narkegrave = Torpore sonnolenza
Recettori Oppioidi
(mu) μ1 analgesia sopraspinale ( talamo corteccia )
μ2 analgesia spinale
(kappa)
(delta)
Sontanze endogene Endorfine Encefaline Dinorfine
Meccanismo drsquoazione nocicettivo inibizione della trasmissione afferente della sensazione
nocicettiva corna posteriori del midollo spinale
Analgesia
Morfina Agonista μ meno liposolubile degli altri oppiodi
passa meno velocemente la barriera EmatondashEncefalica rispetto a Fentanyl a Alfentanil
bull Libera Istamina
bull Stimola direttamente il centro del vomito del midollo allungato CTZ
bull Puograve dare Bradicardia per probabile stimolazione Vagale
bull Riduce le resistenze vascolari periferiche sia per la liberazione di Istamina e sia per effetto
simpaticolitico centrale dovuto anche alla sedazione indotta
Onset time ev di norma entro 2 min ndash max fino a 5 min
Picco drsquoazione ev entro 15 - 20 minuti
Dosaggi per sedazione nella pratica clinica 005 ndash 01 mg Kg
Durata drsquoazione 2 ndash 5(6) ore
Metabolismo epatico eliminazione renale (M6G metabolita attivo)
Analgesia
Morfina Farmaco di prima scelta per il dolore da infarto nellrsquoextraospedaliero
Percheacute utilizzarla nellrsquoextraospedaliero
Range terapeutico ampio - minimo rischio di depressione respiratoria
Vasodilatazione del circolo polmonare con riduzione del preload riduzione dellrsquo ipertensione
polmonare che egrave la conseguenza dello scompenso cardiaco dovuto allrsquo infarto e che
spesso provoca edema polmonare acuto
Sedazione intrinseca diminuisce il tono simpatico riducendo la produzione di catecolamine
endogene
Utilizzo in struttura in sala di cateterismo
Utilizzato da personale di sala di cateterismo
Poco o nulla utilizzato dal personale di anestesia
Oppiaceo poco potente in paragone con oppioidi sintetici azione lenta e imprevedibile
Analgesia
Fentanyl Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato nel 1960
Riconosce una farmacocinetica tricompartimentale che spiega il fenomeno del tempo di
dimezzamento contesto sensibile ( context sensitive half time )
Onset Time lt 30 sec
Picco drsquoazione 5 ndash 6 min
Equipotenza con Morfina = maggiore da 50 a 100 volte circa
Avvertenze
La maggior potenza induce anche effetti clinici piugrave evidenti e veloci
Depressione respiratoria uarruarr
Nausea e vomito
Analgesia
Alfentanil Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato dal Fentanyl nel 1962
il 90 del farmaco libero egrave in forma NON ionizzata e questo gli permette di attraversare
rapidamente la barriera ematoencefalica con rapida insorgenza degli effetti
Picco drsquoazione 1 ndash 2 min
Emivita plasmatica 10 ndash 15 minuti circa
Equipotenza con Morfina = maggiore 10 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarr
Nausea e vomito
Abbassamento della soglia epilettogena in soggetti in trattamento
Analgesia
Remifentanil Oppiode sintetico Potente Agonista μ sintetizzato 1990
Oppioide ultrarapido
Picco drsquoazione 1 ndash 3 min
Emivita plasmatica 6 ndash 10 minuti circa
Metabolismo Idrolisi da parte delle Esterasi plasmatiche e tissutali Il metabolismo non egrave
influenzato da pseudocolinesterasi epatiche atipiche
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Equipotenza con Morfina = maggiore 200 ndash 400 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarruarruarr - Nausea e vomito - Possibile rigiditagrave toracica
Naloxone
Inizio drsquoazione 30 sec
Durata drsquoazione 30 - 45 min
Ansiolisi ndash Sedazione
BDZ ndash Benzodiazepine Scoperte nel 1955 circa 2000 BDZ conosciute di cui circa 30 di
comune utilizzo medico
Diazepam Alprazolam Lorazepan Oxazepam Bromazepam Flunitrazepam ecc
Le caratteristiche comuni a tutte le BDZ conosciute sono quattro e in base al dosaggio in
maniera crescente sono
1) Azione Anti convulsiva
2) Azione Miorilassante
3) Azione Ansiolitica
4) Azione Sedativo ndash Ipnotica
Ansiolisi egrave lrsquoeliminazione della condizione di paura e di preoccupazione data dal sentire una
minaccia
Sedazione egrave la calma e la tranquillitagrave associata ad indifferenza e sonnolenza
Ansiolisi ndash Sedazione
Midazolam sintetizzato nel 1975 entra di comune uso clinico intorno agli anni lsquo90
e da allora sostituisce il Diazepam nelle sedazioni ospedaliere
Oggigiorno egrave in assoluto la BDZ piugrave usata in Anestesia
Completamente idrosolubile con una buona tolleranza allrsquo iniezione ev
Onset time entro 5 min ev - nettamente piugrave lento del Diazepam ( circa 1 min )
ansiolisi e sedazione si instaurano in tempi diversi a causa dellrsquoidrosolubilitagrave
del farmaco che rallenta il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica)
Aspetti Anestesiologici
Amnesia anterograda
Potenziamento dellrsquoeffetto del Propofol Teoria della co-induzione
Depressione respiratoria dose dipendente
Effetto sinergico con tutti gli Oppioidi
Flumazenil
Antagonista ad alta affinitagrave con il sito di legame delle BDZ sul recettore
ma senza attivitagrave intrinseca Fiala da 05 mg
Ansiolisi ndash Sedazione
Propofol selezionato nel 1970 fra oltre 3000 molecole derivate dal Fenolo
Primo uso clinico 1977 Kay B Rolly G
La molecola egrave addizionata ad una miscela contenete unrsquoemulsione lipidica composta da olio di
soia glicerolo fosfatide drsquouovo
Facilmente contaminabile da Gram - siringhe aspirate da piugrave di 6 ore sono potenzialmente a
rischio
Meccanismo drsquoazione Gaba mimetico
Picco drsquoazione 30 ndash 60 sec
Metabolismo epatico ed extra-epatico
Dosaggi Sedazione TIVA da 1 fino a 4 mg Kg
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Costi
Morfina 10 mg 041 CHF - 038 euro circa
Fentanyl 01 mg 067 CHF - 062 euro circa
Alfentanil 1 mg 022 CHF - 020 euro circa
Remifentanil 1 mg 233 CHF - 215 euro circa
Midazolam 5 mg 082 CHF - 076 euro circa
Propofol 1 20ml 147 CHF - 136 euro circa
Propofol 1 50ml 378 CHF - 350 euro circa
Dexmedetomidina 2860 CHF - 2660 euro circa
Pompa siringa per TCI 4500 CHF - 4180 euro circa
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Ipnosi (Ansiolisi ndash Sedazione) - Analgesia
Procedure programmate ndash Problematiche Ansiogene
Coro diagnostiche
Studi elettrofisiologici
Richiesta di intervento Cardiologiche ndash Comfort del paziente e dellrsquo operatore
Procedure previste lunghe
Problematiche muscolo scheletriche del paziente
Procedure Urgenti ndash Problematiche dolorifiche o Gestione emodinamica e ventilatoria
Infarti acuti
Pazienti in shock cardiogeno
Pazienti intubati post ACC - RCP
Analgesia
Oppiacei Alcaloidi derivati dalllsquo Oppio
Oppiodi Oppiacei naturali derivati dallrsquo Oppio
Farmaci Sintetici
Sostanze Endogene
Narcotici Narkegrave = Torpore sonnolenza
Recettori Oppioidi
(mu) μ1 analgesia sopraspinale ( talamo corteccia )
μ2 analgesia spinale
(kappa)
(delta)
Sontanze endogene Endorfine Encefaline Dinorfine
Meccanismo drsquoazione nocicettivo inibizione della trasmissione afferente della sensazione
nocicettiva corna posteriori del midollo spinale
Analgesia
Morfina Agonista μ meno liposolubile degli altri oppiodi
passa meno velocemente la barriera EmatondashEncefalica rispetto a Fentanyl a Alfentanil
bull Libera Istamina
bull Stimola direttamente il centro del vomito del midollo allungato CTZ
bull Puograve dare Bradicardia per probabile stimolazione Vagale
bull Riduce le resistenze vascolari periferiche sia per la liberazione di Istamina e sia per effetto
simpaticolitico centrale dovuto anche alla sedazione indotta
Onset time ev di norma entro 2 min ndash max fino a 5 min
Picco drsquoazione ev entro 15 - 20 minuti
Dosaggi per sedazione nella pratica clinica 005 ndash 01 mg Kg
Durata drsquoazione 2 ndash 5(6) ore
Metabolismo epatico eliminazione renale (M6G metabolita attivo)
Analgesia
Morfina Farmaco di prima scelta per il dolore da infarto nellrsquoextraospedaliero
Percheacute utilizzarla nellrsquoextraospedaliero
Range terapeutico ampio - minimo rischio di depressione respiratoria
Vasodilatazione del circolo polmonare con riduzione del preload riduzione dellrsquo ipertensione
polmonare che egrave la conseguenza dello scompenso cardiaco dovuto allrsquo infarto e che
spesso provoca edema polmonare acuto
Sedazione intrinseca diminuisce il tono simpatico riducendo la produzione di catecolamine
endogene
Utilizzo in struttura in sala di cateterismo
Utilizzato da personale di sala di cateterismo
Poco o nulla utilizzato dal personale di anestesia
Oppiaceo poco potente in paragone con oppioidi sintetici azione lenta e imprevedibile
Analgesia
Fentanyl Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato nel 1960
Riconosce una farmacocinetica tricompartimentale che spiega il fenomeno del tempo di
dimezzamento contesto sensibile ( context sensitive half time )
Onset Time lt 30 sec
Picco drsquoazione 5 ndash 6 min
Equipotenza con Morfina = maggiore da 50 a 100 volte circa
Avvertenze
La maggior potenza induce anche effetti clinici piugrave evidenti e veloci
Depressione respiratoria uarruarr
Nausea e vomito
Analgesia
Alfentanil Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato dal Fentanyl nel 1962
il 90 del farmaco libero egrave in forma NON ionizzata e questo gli permette di attraversare
rapidamente la barriera ematoencefalica con rapida insorgenza degli effetti
Picco drsquoazione 1 ndash 2 min
Emivita plasmatica 10 ndash 15 minuti circa
Equipotenza con Morfina = maggiore 10 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarr
Nausea e vomito
Abbassamento della soglia epilettogena in soggetti in trattamento
Analgesia
Remifentanil Oppiode sintetico Potente Agonista μ sintetizzato 1990
Oppioide ultrarapido
Picco drsquoazione 1 ndash 3 min
Emivita plasmatica 6 ndash 10 minuti circa
Metabolismo Idrolisi da parte delle Esterasi plasmatiche e tissutali Il metabolismo non egrave
influenzato da pseudocolinesterasi epatiche atipiche
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Equipotenza con Morfina = maggiore 200 ndash 400 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarruarruarr - Nausea e vomito - Possibile rigiditagrave toracica
Naloxone
Inizio drsquoazione 30 sec
Durata drsquoazione 30 - 45 min
Ansiolisi ndash Sedazione
BDZ ndash Benzodiazepine Scoperte nel 1955 circa 2000 BDZ conosciute di cui circa 30 di
comune utilizzo medico
Diazepam Alprazolam Lorazepan Oxazepam Bromazepam Flunitrazepam ecc
Le caratteristiche comuni a tutte le BDZ conosciute sono quattro e in base al dosaggio in
maniera crescente sono
1) Azione Anti convulsiva
2) Azione Miorilassante
3) Azione Ansiolitica
4) Azione Sedativo ndash Ipnotica
Ansiolisi egrave lrsquoeliminazione della condizione di paura e di preoccupazione data dal sentire una
minaccia
Sedazione egrave la calma e la tranquillitagrave associata ad indifferenza e sonnolenza
Ansiolisi ndash Sedazione
Midazolam sintetizzato nel 1975 entra di comune uso clinico intorno agli anni lsquo90
e da allora sostituisce il Diazepam nelle sedazioni ospedaliere
Oggigiorno egrave in assoluto la BDZ piugrave usata in Anestesia
Completamente idrosolubile con una buona tolleranza allrsquo iniezione ev
Onset time entro 5 min ev - nettamente piugrave lento del Diazepam ( circa 1 min )
ansiolisi e sedazione si instaurano in tempi diversi a causa dellrsquoidrosolubilitagrave
del farmaco che rallenta il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica)
Aspetti Anestesiologici
Amnesia anterograda
Potenziamento dellrsquoeffetto del Propofol Teoria della co-induzione
Depressione respiratoria dose dipendente
Effetto sinergico con tutti gli Oppioidi
Flumazenil
Antagonista ad alta affinitagrave con il sito di legame delle BDZ sul recettore
ma senza attivitagrave intrinseca Fiala da 05 mg
Ansiolisi ndash Sedazione
Propofol selezionato nel 1970 fra oltre 3000 molecole derivate dal Fenolo
Primo uso clinico 1977 Kay B Rolly G
La molecola egrave addizionata ad una miscela contenete unrsquoemulsione lipidica composta da olio di
soia glicerolo fosfatide drsquouovo
Facilmente contaminabile da Gram - siringhe aspirate da piugrave di 6 ore sono potenzialmente a
rischio
Meccanismo drsquoazione Gaba mimetico
Picco drsquoazione 30 ndash 60 sec
Metabolismo epatico ed extra-epatico
Dosaggi Sedazione TIVA da 1 fino a 4 mg Kg
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Costi
Morfina 10 mg 041 CHF - 038 euro circa
Fentanyl 01 mg 067 CHF - 062 euro circa
Alfentanil 1 mg 022 CHF - 020 euro circa
Remifentanil 1 mg 233 CHF - 215 euro circa
Midazolam 5 mg 082 CHF - 076 euro circa
Propofol 1 20ml 147 CHF - 136 euro circa
Propofol 1 50ml 378 CHF - 350 euro circa
Dexmedetomidina 2860 CHF - 2660 euro circa
Pompa siringa per TCI 4500 CHF - 4180 euro circa
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Analgesia
Oppiacei Alcaloidi derivati dalllsquo Oppio
Oppiodi Oppiacei naturali derivati dallrsquo Oppio
Farmaci Sintetici
Sostanze Endogene
Narcotici Narkegrave = Torpore sonnolenza
Recettori Oppioidi
(mu) μ1 analgesia sopraspinale ( talamo corteccia )
μ2 analgesia spinale
(kappa)
(delta)
Sontanze endogene Endorfine Encefaline Dinorfine
Meccanismo drsquoazione nocicettivo inibizione della trasmissione afferente della sensazione
nocicettiva corna posteriori del midollo spinale
Analgesia
Morfina Agonista μ meno liposolubile degli altri oppiodi
passa meno velocemente la barriera EmatondashEncefalica rispetto a Fentanyl a Alfentanil
bull Libera Istamina
bull Stimola direttamente il centro del vomito del midollo allungato CTZ
bull Puograve dare Bradicardia per probabile stimolazione Vagale
bull Riduce le resistenze vascolari periferiche sia per la liberazione di Istamina e sia per effetto
simpaticolitico centrale dovuto anche alla sedazione indotta
Onset time ev di norma entro 2 min ndash max fino a 5 min
Picco drsquoazione ev entro 15 - 20 minuti
Dosaggi per sedazione nella pratica clinica 005 ndash 01 mg Kg
Durata drsquoazione 2 ndash 5(6) ore
Metabolismo epatico eliminazione renale (M6G metabolita attivo)
Analgesia
Morfina Farmaco di prima scelta per il dolore da infarto nellrsquoextraospedaliero
Percheacute utilizzarla nellrsquoextraospedaliero
Range terapeutico ampio - minimo rischio di depressione respiratoria
Vasodilatazione del circolo polmonare con riduzione del preload riduzione dellrsquo ipertensione
polmonare che egrave la conseguenza dello scompenso cardiaco dovuto allrsquo infarto e che
spesso provoca edema polmonare acuto
Sedazione intrinseca diminuisce il tono simpatico riducendo la produzione di catecolamine
endogene
Utilizzo in struttura in sala di cateterismo
Utilizzato da personale di sala di cateterismo
Poco o nulla utilizzato dal personale di anestesia
Oppiaceo poco potente in paragone con oppioidi sintetici azione lenta e imprevedibile
Analgesia
Fentanyl Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato nel 1960
Riconosce una farmacocinetica tricompartimentale che spiega il fenomeno del tempo di
dimezzamento contesto sensibile ( context sensitive half time )
Onset Time lt 30 sec
Picco drsquoazione 5 ndash 6 min
Equipotenza con Morfina = maggiore da 50 a 100 volte circa
Avvertenze
La maggior potenza induce anche effetti clinici piugrave evidenti e veloci
Depressione respiratoria uarruarr
Nausea e vomito
Analgesia
Alfentanil Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato dal Fentanyl nel 1962
il 90 del farmaco libero egrave in forma NON ionizzata e questo gli permette di attraversare
rapidamente la barriera ematoencefalica con rapida insorgenza degli effetti
Picco drsquoazione 1 ndash 2 min
Emivita plasmatica 10 ndash 15 minuti circa
Equipotenza con Morfina = maggiore 10 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarr
Nausea e vomito
Abbassamento della soglia epilettogena in soggetti in trattamento
Analgesia
Remifentanil Oppiode sintetico Potente Agonista μ sintetizzato 1990
Oppioide ultrarapido
Picco drsquoazione 1 ndash 3 min
Emivita plasmatica 6 ndash 10 minuti circa
Metabolismo Idrolisi da parte delle Esterasi plasmatiche e tissutali Il metabolismo non egrave
influenzato da pseudocolinesterasi epatiche atipiche
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Equipotenza con Morfina = maggiore 200 ndash 400 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarruarruarr - Nausea e vomito - Possibile rigiditagrave toracica
Naloxone
Inizio drsquoazione 30 sec
Durata drsquoazione 30 - 45 min
Ansiolisi ndash Sedazione
BDZ ndash Benzodiazepine Scoperte nel 1955 circa 2000 BDZ conosciute di cui circa 30 di
comune utilizzo medico
Diazepam Alprazolam Lorazepan Oxazepam Bromazepam Flunitrazepam ecc
Le caratteristiche comuni a tutte le BDZ conosciute sono quattro e in base al dosaggio in
maniera crescente sono
1) Azione Anti convulsiva
2) Azione Miorilassante
3) Azione Ansiolitica
4) Azione Sedativo ndash Ipnotica
Ansiolisi egrave lrsquoeliminazione della condizione di paura e di preoccupazione data dal sentire una
minaccia
Sedazione egrave la calma e la tranquillitagrave associata ad indifferenza e sonnolenza
Ansiolisi ndash Sedazione
Midazolam sintetizzato nel 1975 entra di comune uso clinico intorno agli anni lsquo90
e da allora sostituisce il Diazepam nelle sedazioni ospedaliere
Oggigiorno egrave in assoluto la BDZ piugrave usata in Anestesia
Completamente idrosolubile con una buona tolleranza allrsquo iniezione ev
Onset time entro 5 min ev - nettamente piugrave lento del Diazepam ( circa 1 min )
ansiolisi e sedazione si instaurano in tempi diversi a causa dellrsquoidrosolubilitagrave
del farmaco che rallenta il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica)
Aspetti Anestesiologici
Amnesia anterograda
Potenziamento dellrsquoeffetto del Propofol Teoria della co-induzione
Depressione respiratoria dose dipendente
Effetto sinergico con tutti gli Oppioidi
Flumazenil
Antagonista ad alta affinitagrave con il sito di legame delle BDZ sul recettore
ma senza attivitagrave intrinseca Fiala da 05 mg
Ansiolisi ndash Sedazione
Propofol selezionato nel 1970 fra oltre 3000 molecole derivate dal Fenolo
Primo uso clinico 1977 Kay B Rolly G
La molecola egrave addizionata ad una miscela contenete unrsquoemulsione lipidica composta da olio di
soia glicerolo fosfatide drsquouovo
Facilmente contaminabile da Gram - siringhe aspirate da piugrave di 6 ore sono potenzialmente a
rischio
Meccanismo drsquoazione Gaba mimetico
Picco drsquoazione 30 ndash 60 sec
Metabolismo epatico ed extra-epatico
Dosaggi Sedazione TIVA da 1 fino a 4 mg Kg
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Costi
Morfina 10 mg 041 CHF - 038 euro circa
Fentanyl 01 mg 067 CHF - 062 euro circa
Alfentanil 1 mg 022 CHF - 020 euro circa
Remifentanil 1 mg 233 CHF - 215 euro circa
Midazolam 5 mg 082 CHF - 076 euro circa
Propofol 1 20ml 147 CHF - 136 euro circa
Propofol 1 50ml 378 CHF - 350 euro circa
Dexmedetomidina 2860 CHF - 2660 euro circa
Pompa siringa per TCI 4500 CHF - 4180 euro circa
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Analgesia
Morfina Agonista μ meno liposolubile degli altri oppiodi
passa meno velocemente la barriera EmatondashEncefalica rispetto a Fentanyl a Alfentanil
bull Libera Istamina
bull Stimola direttamente il centro del vomito del midollo allungato CTZ
bull Puograve dare Bradicardia per probabile stimolazione Vagale
bull Riduce le resistenze vascolari periferiche sia per la liberazione di Istamina e sia per effetto
simpaticolitico centrale dovuto anche alla sedazione indotta
Onset time ev di norma entro 2 min ndash max fino a 5 min
Picco drsquoazione ev entro 15 - 20 minuti
Dosaggi per sedazione nella pratica clinica 005 ndash 01 mg Kg
Durata drsquoazione 2 ndash 5(6) ore
Metabolismo epatico eliminazione renale (M6G metabolita attivo)
Analgesia
Morfina Farmaco di prima scelta per il dolore da infarto nellrsquoextraospedaliero
Percheacute utilizzarla nellrsquoextraospedaliero
Range terapeutico ampio - minimo rischio di depressione respiratoria
Vasodilatazione del circolo polmonare con riduzione del preload riduzione dellrsquo ipertensione
polmonare che egrave la conseguenza dello scompenso cardiaco dovuto allrsquo infarto e che
spesso provoca edema polmonare acuto
Sedazione intrinseca diminuisce il tono simpatico riducendo la produzione di catecolamine
endogene
Utilizzo in struttura in sala di cateterismo
Utilizzato da personale di sala di cateterismo
Poco o nulla utilizzato dal personale di anestesia
Oppiaceo poco potente in paragone con oppioidi sintetici azione lenta e imprevedibile
Analgesia
Fentanyl Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato nel 1960
Riconosce una farmacocinetica tricompartimentale che spiega il fenomeno del tempo di
dimezzamento contesto sensibile ( context sensitive half time )
Onset Time lt 30 sec
Picco drsquoazione 5 ndash 6 min
Equipotenza con Morfina = maggiore da 50 a 100 volte circa
Avvertenze
La maggior potenza induce anche effetti clinici piugrave evidenti e veloci
Depressione respiratoria uarruarr
Nausea e vomito
Analgesia
Alfentanil Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato dal Fentanyl nel 1962
il 90 del farmaco libero egrave in forma NON ionizzata e questo gli permette di attraversare
rapidamente la barriera ematoencefalica con rapida insorgenza degli effetti
Picco drsquoazione 1 ndash 2 min
Emivita plasmatica 10 ndash 15 minuti circa
Equipotenza con Morfina = maggiore 10 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarr
Nausea e vomito
Abbassamento della soglia epilettogena in soggetti in trattamento
Analgesia
Remifentanil Oppiode sintetico Potente Agonista μ sintetizzato 1990
Oppioide ultrarapido
Picco drsquoazione 1 ndash 3 min
Emivita plasmatica 6 ndash 10 minuti circa
Metabolismo Idrolisi da parte delle Esterasi plasmatiche e tissutali Il metabolismo non egrave
influenzato da pseudocolinesterasi epatiche atipiche
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Equipotenza con Morfina = maggiore 200 ndash 400 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarruarruarr - Nausea e vomito - Possibile rigiditagrave toracica
Naloxone
Inizio drsquoazione 30 sec
Durata drsquoazione 30 - 45 min
Ansiolisi ndash Sedazione
BDZ ndash Benzodiazepine Scoperte nel 1955 circa 2000 BDZ conosciute di cui circa 30 di
comune utilizzo medico
Diazepam Alprazolam Lorazepan Oxazepam Bromazepam Flunitrazepam ecc
Le caratteristiche comuni a tutte le BDZ conosciute sono quattro e in base al dosaggio in
maniera crescente sono
1) Azione Anti convulsiva
2) Azione Miorilassante
3) Azione Ansiolitica
4) Azione Sedativo ndash Ipnotica
Ansiolisi egrave lrsquoeliminazione della condizione di paura e di preoccupazione data dal sentire una
minaccia
Sedazione egrave la calma e la tranquillitagrave associata ad indifferenza e sonnolenza
Ansiolisi ndash Sedazione
Midazolam sintetizzato nel 1975 entra di comune uso clinico intorno agli anni lsquo90
e da allora sostituisce il Diazepam nelle sedazioni ospedaliere
Oggigiorno egrave in assoluto la BDZ piugrave usata in Anestesia
Completamente idrosolubile con una buona tolleranza allrsquo iniezione ev
Onset time entro 5 min ev - nettamente piugrave lento del Diazepam ( circa 1 min )
ansiolisi e sedazione si instaurano in tempi diversi a causa dellrsquoidrosolubilitagrave
del farmaco che rallenta il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica)
Aspetti Anestesiologici
Amnesia anterograda
Potenziamento dellrsquoeffetto del Propofol Teoria della co-induzione
Depressione respiratoria dose dipendente
Effetto sinergico con tutti gli Oppioidi
Flumazenil
Antagonista ad alta affinitagrave con il sito di legame delle BDZ sul recettore
ma senza attivitagrave intrinseca Fiala da 05 mg
Ansiolisi ndash Sedazione
Propofol selezionato nel 1970 fra oltre 3000 molecole derivate dal Fenolo
Primo uso clinico 1977 Kay B Rolly G
La molecola egrave addizionata ad una miscela contenete unrsquoemulsione lipidica composta da olio di
soia glicerolo fosfatide drsquouovo
Facilmente contaminabile da Gram - siringhe aspirate da piugrave di 6 ore sono potenzialmente a
rischio
Meccanismo drsquoazione Gaba mimetico
Picco drsquoazione 30 ndash 60 sec
Metabolismo epatico ed extra-epatico
Dosaggi Sedazione TIVA da 1 fino a 4 mg Kg
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Costi
Morfina 10 mg 041 CHF - 038 euro circa
Fentanyl 01 mg 067 CHF - 062 euro circa
Alfentanil 1 mg 022 CHF - 020 euro circa
Remifentanil 1 mg 233 CHF - 215 euro circa
Midazolam 5 mg 082 CHF - 076 euro circa
Propofol 1 20ml 147 CHF - 136 euro circa
Propofol 1 50ml 378 CHF - 350 euro circa
Dexmedetomidina 2860 CHF - 2660 euro circa
Pompa siringa per TCI 4500 CHF - 4180 euro circa
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Analgesia
Morfina Farmaco di prima scelta per il dolore da infarto nellrsquoextraospedaliero
Percheacute utilizzarla nellrsquoextraospedaliero
Range terapeutico ampio - minimo rischio di depressione respiratoria
Vasodilatazione del circolo polmonare con riduzione del preload riduzione dellrsquo ipertensione
polmonare che egrave la conseguenza dello scompenso cardiaco dovuto allrsquo infarto e che
spesso provoca edema polmonare acuto
Sedazione intrinseca diminuisce il tono simpatico riducendo la produzione di catecolamine
endogene
Utilizzo in struttura in sala di cateterismo
Utilizzato da personale di sala di cateterismo
Poco o nulla utilizzato dal personale di anestesia
Oppiaceo poco potente in paragone con oppioidi sintetici azione lenta e imprevedibile
Analgesia
Fentanyl Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato nel 1960
Riconosce una farmacocinetica tricompartimentale che spiega il fenomeno del tempo di
dimezzamento contesto sensibile ( context sensitive half time )
Onset Time lt 30 sec
Picco drsquoazione 5 ndash 6 min
Equipotenza con Morfina = maggiore da 50 a 100 volte circa
Avvertenze
La maggior potenza induce anche effetti clinici piugrave evidenti e veloci
Depressione respiratoria uarruarr
Nausea e vomito
Analgesia
Alfentanil Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato dal Fentanyl nel 1962
il 90 del farmaco libero egrave in forma NON ionizzata e questo gli permette di attraversare
rapidamente la barriera ematoencefalica con rapida insorgenza degli effetti
Picco drsquoazione 1 ndash 2 min
Emivita plasmatica 10 ndash 15 minuti circa
Equipotenza con Morfina = maggiore 10 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarr
Nausea e vomito
Abbassamento della soglia epilettogena in soggetti in trattamento
Analgesia
Remifentanil Oppiode sintetico Potente Agonista μ sintetizzato 1990
Oppioide ultrarapido
Picco drsquoazione 1 ndash 3 min
Emivita plasmatica 6 ndash 10 minuti circa
Metabolismo Idrolisi da parte delle Esterasi plasmatiche e tissutali Il metabolismo non egrave
influenzato da pseudocolinesterasi epatiche atipiche
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Equipotenza con Morfina = maggiore 200 ndash 400 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarruarruarr - Nausea e vomito - Possibile rigiditagrave toracica
Naloxone
Inizio drsquoazione 30 sec
Durata drsquoazione 30 - 45 min
Ansiolisi ndash Sedazione
BDZ ndash Benzodiazepine Scoperte nel 1955 circa 2000 BDZ conosciute di cui circa 30 di
comune utilizzo medico
Diazepam Alprazolam Lorazepan Oxazepam Bromazepam Flunitrazepam ecc
Le caratteristiche comuni a tutte le BDZ conosciute sono quattro e in base al dosaggio in
maniera crescente sono
1) Azione Anti convulsiva
2) Azione Miorilassante
3) Azione Ansiolitica
4) Azione Sedativo ndash Ipnotica
Ansiolisi egrave lrsquoeliminazione della condizione di paura e di preoccupazione data dal sentire una
minaccia
Sedazione egrave la calma e la tranquillitagrave associata ad indifferenza e sonnolenza
Ansiolisi ndash Sedazione
Midazolam sintetizzato nel 1975 entra di comune uso clinico intorno agli anni lsquo90
e da allora sostituisce il Diazepam nelle sedazioni ospedaliere
Oggigiorno egrave in assoluto la BDZ piugrave usata in Anestesia
Completamente idrosolubile con una buona tolleranza allrsquo iniezione ev
Onset time entro 5 min ev - nettamente piugrave lento del Diazepam ( circa 1 min )
ansiolisi e sedazione si instaurano in tempi diversi a causa dellrsquoidrosolubilitagrave
del farmaco che rallenta il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica)
Aspetti Anestesiologici
Amnesia anterograda
Potenziamento dellrsquoeffetto del Propofol Teoria della co-induzione
Depressione respiratoria dose dipendente
Effetto sinergico con tutti gli Oppioidi
Flumazenil
Antagonista ad alta affinitagrave con il sito di legame delle BDZ sul recettore
ma senza attivitagrave intrinseca Fiala da 05 mg
Ansiolisi ndash Sedazione
Propofol selezionato nel 1970 fra oltre 3000 molecole derivate dal Fenolo
Primo uso clinico 1977 Kay B Rolly G
La molecola egrave addizionata ad una miscela contenete unrsquoemulsione lipidica composta da olio di
soia glicerolo fosfatide drsquouovo
Facilmente contaminabile da Gram - siringhe aspirate da piugrave di 6 ore sono potenzialmente a
rischio
Meccanismo drsquoazione Gaba mimetico
Picco drsquoazione 30 ndash 60 sec
Metabolismo epatico ed extra-epatico
Dosaggi Sedazione TIVA da 1 fino a 4 mg Kg
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Costi
Morfina 10 mg 041 CHF - 038 euro circa
Fentanyl 01 mg 067 CHF - 062 euro circa
Alfentanil 1 mg 022 CHF - 020 euro circa
Remifentanil 1 mg 233 CHF - 215 euro circa
Midazolam 5 mg 082 CHF - 076 euro circa
Propofol 1 20ml 147 CHF - 136 euro circa
Propofol 1 50ml 378 CHF - 350 euro circa
Dexmedetomidina 2860 CHF - 2660 euro circa
Pompa siringa per TCI 4500 CHF - 4180 euro circa
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Analgesia
Fentanyl Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato nel 1960
Riconosce una farmacocinetica tricompartimentale che spiega il fenomeno del tempo di
dimezzamento contesto sensibile ( context sensitive half time )
Onset Time lt 30 sec
Picco drsquoazione 5 ndash 6 min
Equipotenza con Morfina = maggiore da 50 a 100 volte circa
Avvertenze
La maggior potenza induce anche effetti clinici piugrave evidenti e veloci
Depressione respiratoria uarruarr
Nausea e vomito
Analgesia
Alfentanil Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato dal Fentanyl nel 1962
il 90 del farmaco libero egrave in forma NON ionizzata e questo gli permette di attraversare
rapidamente la barriera ematoencefalica con rapida insorgenza degli effetti
Picco drsquoazione 1 ndash 2 min
Emivita plasmatica 10 ndash 15 minuti circa
Equipotenza con Morfina = maggiore 10 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarr
Nausea e vomito
Abbassamento della soglia epilettogena in soggetti in trattamento
Analgesia
Remifentanil Oppiode sintetico Potente Agonista μ sintetizzato 1990
Oppioide ultrarapido
Picco drsquoazione 1 ndash 3 min
Emivita plasmatica 6 ndash 10 minuti circa
Metabolismo Idrolisi da parte delle Esterasi plasmatiche e tissutali Il metabolismo non egrave
influenzato da pseudocolinesterasi epatiche atipiche
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Equipotenza con Morfina = maggiore 200 ndash 400 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarruarruarr - Nausea e vomito - Possibile rigiditagrave toracica
Naloxone
Inizio drsquoazione 30 sec
Durata drsquoazione 30 - 45 min
Ansiolisi ndash Sedazione
BDZ ndash Benzodiazepine Scoperte nel 1955 circa 2000 BDZ conosciute di cui circa 30 di
comune utilizzo medico
Diazepam Alprazolam Lorazepan Oxazepam Bromazepam Flunitrazepam ecc
Le caratteristiche comuni a tutte le BDZ conosciute sono quattro e in base al dosaggio in
maniera crescente sono
1) Azione Anti convulsiva
2) Azione Miorilassante
3) Azione Ansiolitica
4) Azione Sedativo ndash Ipnotica
Ansiolisi egrave lrsquoeliminazione della condizione di paura e di preoccupazione data dal sentire una
minaccia
Sedazione egrave la calma e la tranquillitagrave associata ad indifferenza e sonnolenza
Ansiolisi ndash Sedazione
Midazolam sintetizzato nel 1975 entra di comune uso clinico intorno agli anni lsquo90
e da allora sostituisce il Diazepam nelle sedazioni ospedaliere
Oggigiorno egrave in assoluto la BDZ piugrave usata in Anestesia
Completamente idrosolubile con una buona tolleranza allrsquo iniezione ev
Onset time entro 5 min ev - nettamente piugrave lento del Diazepam ( circa 1 min )
ansiolisi e sedazione si instaurano in tempi diversi a causa dellrsquoidrosolubilitagrave
del farmaco che rallenta il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica)
Aspetti Anestesiologici
Amnesia anterograda
Potenziamento dellrsquoeffetto del Propofol Teoria della co-induzione
Depressione respiratoria dose dipendente
Effetto sinergico con tutti gli Oppioidi
Flumazenil
Antagonista ad alta affinitagrave con il sito di legame delle BDZ sul recettore
ma senza attivitagrave intrinseca Fiala da 05 mg
Ansiolisi ndash Sedazione
Propofol selezionato nel 1970 fra oltre 3000 molecole derivate dal Fenolo
Primo uso clinico 1977 Kay B Rolly G
La molecola egrave addizionata ad una miscela contenete unrsquoemulsione lipidica composta da olio di
soia glicerolo fosfatide drsquouovo
Facilmente contaminabile da Gram - siringhe aspirate da piugrave di 6 ore sono potenzialmente a
rischio
Meccanismo drsquoazione Gaba mimetico
Picco drsquoazione 30 ndash 60 sec
Metabolismo epatico ed extra-epatico
Dosaggi Sedazione TIVA da 1 fino a 4 mg Kg
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Costi
Morfina 10 mg 041 CHF - 038 euro circa
Fentanyl 01 mg 067 CHF - 062 euro circa
Alfentanil 1 mg 022 CHF - 020 euro circa
Remifentanil 1 mg 233 CHF - 215 euro circa
Midazolam 5 mg 082 CHF - 076 euro circa
Propofol 1 20ml 147 CHF - 136 euro circa
Propofol 1 50ml 378 CHF - 350 euro circa
Dexmedetomidina 2860 CHF - 2660 euro circa
Pompa siringa per TCI 4500 CHF - 4180 euro circa
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Analgesia
Alfentanil Oppiode sintetico Agonista μ sintetizzato dal Fentanyl nel 1962
il 90 del farmaco libero egrave in forma NON ionizzata e questo gli permette di attraversare
rapidamente la barriera ematoencefalica con rapida insorgenza degli effetti
Picco drsquoazione 1 ndash 2 min
Emivita plasmatica 10 ndash 15 minuti circa
Equipotenza con Morfina = maggiore 10 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarr
Nausea e vomito
Abbassamento della soglia epilettogena in soggetti in trattamento
Analgesia
Remifentanil Oppiode sintetico Potente Agonista μ sintetizzato 1990
Oppioide ultrarapido
Picco drsquoazione 1 ndash 3 min
Emivita plasmatica 6 ndash 10 minuti circa
Metabolismo Idrolisi da parte delle Esterasi plasmatiche e tissutali Il metabolismo non egrave
influenzato da pseudocolinesterasi epatiche atipiche
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Equipotenza con Morfina = maggiore 200 ndash 400 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarruarruarr - Nausea e vomito - Possibile rigiditagrave toracica
Naloxone
Inizio drsquoazione 30 sec
Durata drsquoazione 30 - 45 min
Ansiolisi ndash Sedazione
BDZ ndash Benzodiazepine Scoperte nel 1955 circa 2000 BDZ conosciute di cui circa 30 di
comune utilizzo medico
Diazepam Alprazolam Lorazepan Oxazepam Bromazepam Flunitrazepam ecc
Le caratteristiche comuni a tutte le BDZ conosciute sono quattro e in base al dosaggio in
maniera crescente sono
1) Azione Anti convulsiva
2) Azione Miorilassante
3) Azione Ansiolitica
4) Azione Sedativo ndash Ipnotica
Ansiolisi egrave lrsquoeliminazione della condizione di paura e di preoccupazione data dal sentire una
minaccia
Sedazione egrave la calma e la tranquillitagrave associata ad indifferenza e sonnolenza
Ansiolisi ndash Sedazione
Midazolam sintetizzato nel 1975 entra di comune uso clinico intorno agli anni lsquo90
e da allora sostituisce il Diazepam nelle sedazioni ospedaliere
Oggigiorno egrave in assoluto la BDZ piugrave usata in Anestesia
Completamente idrosolubile con una buona tolleranza allrsquo iniezione ev
Onset time entro 5 min ev - nettamente piugrave lento del Diazepam ( circa 1 min )
ansiolisi e sedazione si instaurano in tempi diversi a causa dellrsquoidrosolubilitagrave
del farmaco che rallenta il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica)
Aspetti Anestesiologici
Amnesia anterograda
Potenziamento dellrsquoeffetto del Propofol Teoria della co-induzione
Depressione respiratoria dose dipendente
Effetto sinergico con tutti gli Oppioidi
Flumazenil
Antagonista ad alta affinitagrave con il sito di legame delle BDZ sul recettore
ma senza attivitagrave intrinseca Fiala da 05 mg
Ansiolisi ndash Sedazione
Propofol selezionato nel 1970 fra oltre 3000 molecole derivate dal Fenolo
Primo uso clinico 1977 Kay B Rolly G
La molecola egrave addizionata ad una miscela contenete unrsquoemulsione lipidica composta da olio di
soia glicerolo fosfatide drsquouovo
Facilmente contaminabile da Gram - siringhe aspirate da piugrave di 6 ore sono potenzialmente a
rischio
Meccanismo drsquoazione Gaba mimetico
Picco drsquoazione 30 ndash 60 sec
Metabolismo epatico ed extra-epatico
Dosaggi Sedazione TIVA da 1 fino a 4 mg Kg
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Costi
Morfina 10 mg 041 CHF - 038 euro circa
Fentanyl 01 mg 067 CHF - 062 euro circa
Alfentanil 1 mg 022 CHF - 020 euro circa
Remifentanil 1 mg 233 CHF - 215 euro circa
Midazolam 5 mg 082 CHF - 076 euro circa
Propofol 1 20ml 147 CHF - 136 euro circa
Propofol 1 50ml 378 CHF - 350 euro circa
Dexmedetomidina 2860 CHF - 2660 euro circa
Pompa siringa per TCI 4500 CHF - 4180 euro circa
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Analgesia
Remifentanil Oppiode sintetico Potente Agonista μ sintetizzato 1990
Oppioide ultrarapido
Picco drsquoazione 1 ndash 3 min
Emivita plasmatica 6 ndash 10 minuti circa
Metabolismo Idrolisi da parte delle Esterasi plasmatiche e tissutali Il metabolismo non egrave
influenzato da pseudocolinesterasi epatiche atipiche
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Equipotenza con Morfina = maggiore 200 ndash 400 circa
Avvertenze
Depressione respiratoria uarruarruarr - Nausea e vomito - Possibile rigiditagrave toracica
Naloxone
Inizio drsquoazione 30 sec
Durata drsquoazione 30 - 45 min
Ansiolisi ndash Sedazione
BDZ ndash Benzodiazepine Scoperte nel 1955 circa 2000 BDZ conosciute di cui circa 30 di
comune utilizzo medico
Diazepam Alprazolam Lorazepan Oxazepam Bromazepam Flunitrazepam ecc
Le caratteristiche comuni a tutte le BDZ conosciute sono quattro e in base al dosaggio in
maniera crescente sono
1) Azione Anti convulsiva
2) Azione Miorilassante
3) Azione Ansiolitica
4) Azione Sedativo ndash Ipnotica
Ansiolisi egrave lrsquoeliminazione della condizione di paura e di preoccupazione data dal sentire una
minaccia
Sedazione egrave la calma e la tranquillitagrave associata ad indifferenza e sonnolenza
Ansiolisi ndash Sedazione
Midazolam sintetizzato nel 1975 entra di comune uso clinico intorno agli anni lsquo90
e da allora sostituisce il Diazepam nelle sedazioni ospedaliere
Oggigiorno egrave in assoluto la BDZ piugrave usata in Anestesia
Completamente idrosolubile con una buona tolleranza allrsquo iniezione ev
Onset time entro 5 min ev - nettamente piugrave lento del Diazepam ( circa 1 min )
ansiolisi e sedazione si instaurano in tempi diversi a causa dellrsquoidrosolubilitagrave
del farmaco che rallenta il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica)
Aspetti Anestesiologici
Amnesia anterograda
Potenziamento dellrsquoeffetto del Propofol Teoria della co-induzione
Depressione respiratoria dose dipendente
Effetto sinergico con tutti gli Oppioidi
Flumazenil
Antagonista ad alta affinitagrave con il sito di legame delle BDZ sul recettore
ma senza attivitagrave intrinseca Fiala da 05 mg
Ansiolisi ndash Sedazione
Propofol selezionato nel 1970 fra oltre 3000 molecole derivate dal Fenolo
Primo uso clinico 1977 Kay B Rolly G
La molecola egrave addizionata ad una miscela contenete unrsquoemulsione lipidica composta da olio di
soia glicerolo fosfatide drsquouovo
Facilmente contaminabile da Gram - siringhe aspirate da piugrave di 6 ore sono potenzialmente a
rischio
Meccanismo drsquoazione Gaba mimetico
Picco drsquoazione 30 ndash 60 sec
Metabolismo epatico ed extra-epatico
Dosaggi Sedazione TIVA da 1 fino a 4 mg Kg
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Costi
Morfina 10 mg 041 CHF - 038 euro circa
Fentanyl 01 mg 067 CHF - 062 euro circa
Alfentanil 1 mg 022 CHF - 020 euro circa
Remifentanil 1 mg 233 CHF - 215 euro circa
Midazolam 5 mg 082 CHF - 076 euro circa
Propofol 1 20ml 147 CHF - 136 euro circa
Propofol 1 50ml 378 CHF - 350 euro circa
Dexmedetomidina 2860 CHF - 2660 euro circa
Pompa siringa per TCI 4500 CHF - 4180 euro circa
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Ansiolisi ndash Sedazione
BDZ ndash Benzodiazepine Scoperte nel 1955 circa 2000 BDZ conosciute di cui circa 30 di
comune utilizzo medico
Diazepam Alprazolam Lorazepan Oxazepam Bromazepam Flunitrazepam ecc
Le caratteristiche comuni a tutte le BDZ conosciute sono quattro e in base al dosaggio in
maniera crescente sono
1) Azione Anti convulsiva
2) Azione Miorilassante
3) Azione Ansiolitica
4) Azione Sedativo ndash Ipnotica
Ansiolisi egrave lrsquoeliminazione della condizione di paura e di preoccupazione data dal sentire una
minaccia
Sedazione egrave la calma e la tranquillitagrave associata ad indifferenza e sonnolenza
Ansiolisi ndash Sedazione
Midazolam sintetizzato nel 1975 entra di comune uso clinico intorno agli anni lsquo90
e da allora sostituisce il Diazepam nelle sedazioni ospedaliere
Oggigiorno egrave in assoluto la BDZ piugrave usata in Anestesia
Completamente idrosolubile con una buona tolleranza allrsquo iniezione ev
Onset time entro 5 min ev - nettamente piugrave lento del Diazepam ( circa 1 min )
ansiolisi e sedazione si instaurano in tempi diversi a causa dellrsquoidrosolubilitagrave
del farmaco che rallenta il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica)
Aspetti Anestesiologici
Amnesia anterograda
Potenziamento dellrsquoeffetto del Propofol Teoria della co-induzione
Depressione respiratoria dose dipendente
Effetto sinergico con tutti gli Oppioidi
Flumazenil
Antagonista ad alta affinitagrave con il sito di legame delle BDZ sul recettore
ma senza attivitagrave intrinseca Fiala da 05 mg
Ansiolisi ndash Sedazione
Propofol selezionato nel 1970 fra oltre 3000 molecole derivate dal Fenolo
Primo uso clinico 1977 Kay B Rolly G
La molecola egrave addizionata ad una miscela contenete unrsquoemulsione lipidica composta da olio di
soia glicerolo fosfatide drsquouovo
Facilmente contaminabile da Gram - siringhe aspirate da piugrave di 6 ore sono potenzialmente a
rischio
Meccanismo drsquoazione Gaba mimetico
Picco drsquoazione 30 ndash 60 sec
Metabolismo epatico ed extra-epatico
Dosaggi Sedazione TIVA da 1 fino a 4 mg Kg
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Costi
Morfina 10 mg 041 CHF - 038 euro circa
Fentanyl 01 mg 067 CHF - 062 euro circa
Alfentanil 1 mg 022 CHF - 020 euro circa
Remifentanil 1 mg 233 CHF - 215 euro circa
Midazolam 5 mg 082 CHF - 076 euro circa
Propofol 1 20ml 147 CHF - 136 euro circa
Propofol 1 50ml 378 CHF - 350 euro circa
Dexmedetomidina 2860 CHF - 2660 euro circa
Pompa siringa per TCI 4500 CHF - 4180 euro circa
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Ansiolisi ndash Sedazione
Midazolam sintetizzato nel 1975 entra di comune uso clinico intorno agli anni lsquo90
e da allora sostituisce il Diazepam nelle sedazioni ospedaliere
Oggigiorno egrave in assoluto la BDZ piugrave usata in Anestesia
Completamente idrosolubile con una buona tolleranza allrsquo iniezione ev
Onset time entro 5 min ev - nettamente piugrave lento del Diazepam ( circa 1 min )
ansiolisi e sedazione si instaurano in tempi diversi a causa dellrsquoidrosolubilitagrave
del farmaco che rallenta il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica)
Aspetti Anestesiologici
Amnesia anterograda
Potenziamento dellrsquoeffetto del Propofol Teoria della co-induzione
Depressione respiratoria dose dipendente
Effetto sinergico con tutti gli Oppioidi
Flumazenil
Antagonista ad alta affinitagrave con il sito di legame delle BDZ sul recettore
ma senza attivitagrave intrinseca Fiala da 05 mg
Ansiolisi ndash Sedazione
Propofol selezionato nel 1970 fra oltre 3000 molecole derivate dal Fenolo
Primo uso clinico 1977 Kay B Rolly G
La molecola egrave addizionata ad una miscela contenete unrsquoemulsione lipidica composta da olio di
soia glicerolo fosfatide drsquouovo
Facilmente contaminabile da Gram - siringhe aspirate da piugrave di 6 ore sono potenzialmente a
rischio
Meccanismo drsquoazione Gaba mimetico
Picco drsquoazione 30 ndash 60 sec
Metabolismo epatico ed extra-epatico
Dosaggi Sedazione TIVA da 1 fino a 4 mg Kg
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Costi
Morfina 10 mg 041 CHF - 038 euro circa
Fentanyl 01 mg 067 CHF - 062 euro circa
Alfentanil 1 mg 022 CHF - 020 euro circa
Remifentanil 1 mg 233 CHF - 215 euro circa
Midazolam 5 mg 082 CHF - 076 euro circa
Propofol 1 20ml 147 CHF - 136 euro circa
Propofol 1 50ml 378 CHF - 350 euro circa
Dexmedetomidina 2860 CHF - 2660 euro circa
Pompa siringa per TCI 4500 CHF - 4180 euro circa
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Ansiolisi ndash Sedazione
Propofol selezionato nel 1970 fra oltre 3000 molecole derivate dal Fenolo
Primo uso clinico 1977 Kay B Rolly G
La molecola egrave addizionata ad una miscela contenete unrsquoemulsione lipidica composta da olio di
soia glicerolo fosfatide drsquouovo
Facilmente contaminabile da Gram - siringhe aspirate da piugrave di 6 ore sono potenzialmente a
rischio
Meccanismo drsquoazione Gaba mimetico
Picco drsquoazione 30 ndash 60 sec
Metabolismo epatico ed extra-epatico
Dosaggi Sedazione TIVA da 1 fino a 4 mg Kg
Per la sedazione previsto lrsquoutilizzo solo con Pompa infusionale e metodica TIVA o TCI
Costi
Morfina 10 mg 041 CHF - 038 euro circa
Fentanyl 01 mg 067 CHF - 062 euro circa
Alfentanil 1 mg 022 CHF - 020 euro circa
Remifentanil 1 mg 233 CHF - 215 euro circa
Midazolam 5 mg 082 CHF - 076 euro circa
Propofol 1 20ml 147 CHF - 136 euro circa
Propofol 1 50ml 378 CHF - 350 euro circa
Dexmedetomidina 2860 CHF - 2660 euro circa
Pompa siringa per TCI 4500 CHF - 4180 euro circa
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Costi
Morfina 10 mg 041 CHF - 038 euro circa
Fentanyl 01 mg 067 CHF - 062 euro circa
Alfentanil 1 mg 022 CHF - 020 euro circa
Remifentanil 1 mg 233 CHF - 215 euro circa
Midazolam 5 mg 082 CHF - 076 euro circa
Propofol 1 20ml 147 CHF - 136 euro circa
Propofol 1 50ml 378 CHF - 350 euro circa
Dexmedetomidina 2860 CHF - 2660 euro circa
Pompa siringa per TCI 4500 CHF - 4180 euro circa
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Monitoraggio VS Scale di valutazione
Saturazione O2 - Capnografia
Scala di Ramsay Valuta il livello di sedazione e quindi di coscienza semplice e pratica ha il
limite di essere troppo soggettiva
Paziente sveglio
Ramsay 1 ansioso e agitato
Ramsay 2 collaborante orientato e tranquillo
Ramsay 3 risponde ai comandi
Paziende addormentato
Ramsay 4 con veloce risposta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 5 risposta lenta a stimolo doloroso o forte stimolo uditivo
Ramsay 6 risposta agli stimoli assente o minima
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Scale di valutazione
RASS ( Richmond Agitation Sedation Scale )
Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente
+ 4 AggressivoMolto violento pericoloso per gli
operatori
+ 3 Molto AgitatoRimozione tubi drenaggi
cateteri aggressivo
+ 2 AgitatoMovimenti inopportuni contrasta
con il ventilatore automatico
+ 1 Inquieto
Ansioso apprensivo ma i
movimenti non sono aggressivi o
vigorosi
0Vigile calmo
orientato
- 1 Sonnolento
Non completamente sveglio se
chiamato tiene gli occhi aperti per
piugrave di 10 secondi
-2 Leggera sedazione
Si sveglia se chiamato tiene gli
occhi aperti per meno di 10
secondi
-3 Moderata sedazioneSi muove apre gli occhi se
chiamato
-4 Sonno profondo
Non risponde se chiamato ma si
muove o apre gli occhi se
stimolato
-5Incosciente non
risponde
Non risponde alla voce o agli
stimoli
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
TIVA
TCI
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
DEFINIZIONE
Variante della TIVA
Metodica che permette di impostare una concentrazione costante di
farmaco nel plasma del paziente
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
UN POrsquo DI STORIA
1968 primo modello matematico (Krueger-Theimer)
1981 Schwilden dimostra funzionamento di una TCI
1997 Acronimo TCI ufficialmente riconosciuto in ambito
medico
1998 ICI sviluppa laquoDiprifusorraquo
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Modello Farmacocinetico
Tricompartimentale
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Cosa ci serve
Algoritmo Farmacocinetico
C Minto T Schnider
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TCI
mcgmlRicordarsi Il dosaggio del propofol egrave
calcolato sempre sul peso reale
Come impostiamo la nostra pompa
Concentrazione plasmatica (cP)
Concentrazione sito effettore (cE) SNC
TARGET ndash Propofol (sedazione)
1 mcgml dose iniziale
02 - 04 mcgml dopo 30-60rsquorsquo osservando lo stato di coscienza
Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
lavorare e al nostro paziente di dormire
Risveglio
Tempo di risveglio 15 - 1 mcgml
Fattori influenzanti
Analgesia
Sedativi
( Miorilassanti )
( Temperatura )
Ritardo nella riduzione dosaggio ipnotico
Risveglio
Risveglio
Ersquo si vero che il 50 del propofol egrave stato eliminato ma va considerato
ancora il restante 50 che egrave dipendente dalla durata dellrsquoinfusione e
dalla quantitagrave utilizzata
Questo discorso non vale per il Remifentanyl
TARGET ndash Remifentanyl (sedazione)
Modalitagrave TCI
Se si prevede di utilizzare la tecnica allrsquoinduzione
1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
mantenere un respiro spontaneo ( il dosaggio o livello egrave soggettivo e
puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
Risveglio
Tempo di decremento contesto sensibile
Remifentanyl
Attenzione
Ipotensione
Bradicardia
Iperalgesia postoperatoria
TAKE HOME MESSAGE
MOLTI CASI DA
ASSISTERE
TAKE HOME MESSAGE
MOLTEPLICI APPROCCI
per lrsquoattenzioneGRAZIE
Cosa ci serve
Cosa ci serve
Monitoraggio adeguato
Come impostiamo la nostra pompa
Nella TIVA
mlh
Schema di Roberts (mgKgh)(Anaesthesia 1988 Mar43 Suppl147Induction and maintenance of propofol anaesthesia A manual infusion scheme
Roberts FL Dixon J Lewis GT Tackley RM Prys-Roberts C)
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Ricercare la giusta concentrazione che permetta al lrsquooperatore di
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1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
Individuare una dose di mantenimento che permetta al paziente di
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1 ngml dose iniziale ( ~ 003 mcgkgmin)Incremento di 05 ndash 1ngml fino ad uno stato di laquoassopimentoraquo in cui il
paziente egrave risvegliabile alla laquochiamataraquo
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puograve essere influenzato dallo stato di agitazione del malato)
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