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PRIMO SOCCORSO

Emergenze e Tecniche di Soccorso

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INDICE

1. INTRODUZIONE 6 2. ASPETTI GENERALI DEL PRIMO SOCCORSO 8

2.1 Cosa si intende per primo soccorso 8 2.2 Aspetti medico – legali 8 2.3 Norme igieniche 10 2.4 Principi generali del primo soccorso 16

PRIMA PARTE – L'ASSISTENZA PRIMARIA 19

3. VALUTAZIONE PRIMARIA E BLS 20

3.1 Valutazione dei parametri vitali 20 3.2 Controllo dello stato di coscienza 21 3.3 Controllo della pervietà delle vie aeree e del respiro 23 3.4 Controllo dell'attività cardiocircolatoria 25 3.5 Basic Life Support: protocollo per la rianimazione di base 26

3.5.1 Finalità 26 3.5.2 Procedura 27 3.5.3 Complicanze 32 3.5.4 Errori da evitare 34

4. EQUIPAGGIAMENTO PERSONALE 35

4.1 Definizione 35 4.2 Metodologia 35

5. MOBILIZZAZIONE E IMMOBILIZZAZIONE 37

5.1 Criteri generali 37 5.2 Tecniche di posizionamento 39 5.3 Tecniche di spostamento con impiego di barella 43 5.4 Tecniche di spostamento a braccia 47 5.5 Tecniche di immobilizzazione 52 5.6 Estrazione di un traumatizzato da un autoveicolo 53 5.7 Trasporto 54

SECONDA PARTE - EMERGENZE SANITARIE 55

6. EMERGENZE TRAUMATICHE 56 6.1 Trauma cranico 56 6.2 Trauma dell'occhio 60 6.3 Trauma facciale 61 6.4 Trauma della colonna vertebrale 61 6.5 Trauma toracico 64 6.6 Trauma addominale 67 6.7 Trauma degli arti (fratture) 68 6.8 Politrauma 70

6.9 Trauma da schiacciamento 71

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7. FERITE ED EMORRAGIE 73 7.1 Ferite 73 7.2 Emorragie 74 7.3 Medicazioni e bendaggi 77

8. USTIONI E FOLGORAZIONI 79

8.1 Ustioni 79 8.2 Folgorazioni 81

9. AVVELENAMENTI E INTOSSICAZIONI 83 9.1 Sostanze tossiche e meccanismo di intossicazione 83 9.2 Ingestione di sostanze tossiche 85 9.3 Inalazione di sostanze tossiche 86 9.4 Intossicazione per contatto 87 9.5 Overdose di sostanze stupefacenti 88

10. EMERGENZE MEDICHE 89

10.1 Perdita di coscienza 89 10.2 Ischemia ed emorragia celebrale 90 10.3 Difficoltà respiratoria 91 10.4 Dolore toracico acuto 92 10.5 Dolore addominale acuto 94 10.6 convulsioni (attacco epilettico) 95 10.7 Morsi e punture di animali 98 10.8 Annegamenti 101 10.9 Patologie da caldo 102 10.10 Patologie da freddo 104 10.11 Il soggetto psichiatrico 106

11. EMERGENZE OSTETRICHE 107

11.1 Assistenza al parto 107 11.2 Il trauma in gravidanza 111

APPENDICI 112

1. SCHEDE DI ANATOMIA E FISIOLOGIA 113 1.1 Apparato circolatorio 113

1.1.1 Anatomia 113 1.1.2 Fisiologia 115

1.2 Apparato respiratorio 116 1.2.1 Anatomia 116 1.2.2 Fisiologia 117

1.3 Apparato digerente 118 1.3.1 Anatomia 118 1.3.2 Fisiologia 119

1.4 Apparato urinario 120 1.4.1 Anatomia 120 1.4.2 Fisiologia 121

1.5 Apparato osteoarticolare 122 1.5.1 Anatomia 122 1.5.2 Fisiologia 124

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1.6 Apparato genitale maschile 125 1.6.1 Anatomia 125 1.6.2 Fisiologia 126

1.7 Apparato genitale femminile 127 1.7.1 Anatomia 127 1.7.2 Fisiologia 127

1.8 Apparato nervoso 128 1.8.1 Anatomia 128 1.8.2 Fisiologia 130

1.9 Apparato tegumentario 131 1.9.1 Anatomia 131 1.9.2 Fisiologia 132

1.10 Apparato visivo 133 1.10.1 Anatomia 133 1.10.2 Fisiologia 133

1.11 Apparato uditivo 134 1.11.1 Anatomia 134 1.11.2 Fisiologia 134

2. EQUIPAGGIAMENTO DI PRIMO SOCCORSO DEI VIGILI DEL FUOCO 135

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1. INTRODUZIONE Il soccorso sanitario è di competenza della struttura 118 e qualsiasi richiesta di questo tipo di soccorso giunga ai VV.F. viene da questi immediatamente trasmessa alla centrale operativa del 118. Tuttavia a chiunque può capitare di trovarsi di fronte a un incidente stradale con feriti o a una persona colta da malore improvviso e tutti dovrebbero sapere cosa fare in tali situazioni. Tanto più devono sapere cosa fare in tali circostanze i VV.F., che per dovere principale hanno proprio il soccorso alle persone e che, per tale ragione, non raramente si trovano di fronte a una vittima che ha bisogno di aiuto immediato. In questa situazione è spesso fondamentale non perdere il tempo prezioso che passa dal momento in cui si raggiunge l’infortunato a quando questo può essere affidato al personale sanitario, che metterà in atto il trattamento intensivo più opportuno. L’intervento di primo soccorso - oggetto di questo corso – si esplica nell’arco di tempo che va dal momento in cui si è raggiunto l’infortunato al momento in cui questo può essere affidato al personale sanitario. Il primo compito del soccorritore consiste nella valutazione delle condizioni del soggetto infortunato. Non si tratta di formulare una diagnosi, che solo il medico può effettuare, ma di stabilire il livello di gravità della situazione e quindi la necessità di attivare il servizio sanitario al quale vanno riferite le informazioni utili. Vanno tenute presenti alcune regole di fondamentale importanza.

• Vi deve essere un responsabile delle operazioni che le diriga. • Vanno richiesti immediatamente gli aiuti necessari . • L’infortunato deve essere raggiunto il più rapidamente possibile . • Va facilitato l’intervento del personale sanitario. • La struttura sanitaria va informata della patologia dell’infortunato. • Bisogna disporre dei mezzi necessari e conoscere il loro modo di impiego.

Il principio generale che deve guidare le azioni dei soccorritori è quello di non aggravare il danno dell’infortunato . L’elemento tempo è fondamentale e quindi è necessario seguire con il massimo scrupolo la procedura corretta:

• Rendere sicuro il luogo dell’intervento. • Allontanare l’infortunato dal pericolo o dalla causa dell’incidente (evitando nei

limiti del possibile rischi per i soccorritori) • Tenere sempre presente nel caso di incidenti stradali la possibilità di lesioni alla

colonna vertebrale: mantenere quindi rigido l’asse testa – collo – tronco. Non spostare l’infortunato se non è necessario; in ogni caso lo spostamento deve essere limitato allo stretto indispensabile.

• Compiere la valutazione primaria (è cosciente? respira? batte il cuore?). Se necessario, mettere in atto le manovre di supporto delle funzioni vitali (BLS).

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• Passare alla valutazione secondaria. Eventualmente sulla base delle indicazioni fornite dall’infortunato procedere a una esplorazione completa, alla ricerca di lesioni, che andranno opportunamente valutate e trattate.

Lo scopo di questo corso è di mettere il personale VF in condizione di effettuare il miglior intervento possibile con i mezzi a disposizione per soccorrere una persona infortunata o colta da malore. Nell'Introduzione sono affrontati gli aspetti generali, legali ed igienici dell’intervento di primo soccorso. Il vigile del fuoco viene inquadrato nella figura generale del soccorritore (diversa quindi da quella dell’infermiere professionale come pure da quella del semplice cittadino) in possesso di uno strumentario minimo per effettuare il soccorso urgente. Nella Parte Prima vengono illustrate le manovre fondamentali di primo soccorso, che possono essere necessarie in diversi tipi di emergenze. Viene anzitutto spiegato come effettuare la valutazione primaria e le procedure del BLS, ovvero la rianimazione delle funzioni vitali. Si accenna quindi al “triage”, la tecnica di classificazione e selezione delle priorità per i casi in cui vi sia un elevato numero di feriti. Infine vengono illustrate le diverse tecniche di mobilizzazione ed immobilizzazione di un infortunato nel caso in cui questi debba essere spostato dalla posizione in cui si trova nel momento dell’intervento. Nella Parte Seconda vengono affrontate le principali emergenze che possono presentarsi nella pratica operativa dei VVF. Per ciascuna emergenza viene indicato il quadro patologico e vengono evidenziati i segni mediante i quali è possibile riconoscere e valutare le priorità. Vengono sempre indicate le cose da fare e quelle da non fare, in attesa che arrivi il personale sanitario che deve sempre essere immediatamente chiamato tranne particolari casi che verranno debitamente indicati. In questa parte si troveranno anche tutte le indicazioni necessarie per la valutazione secondaria e per il trattamento delle lesioni. Completano il corso due appendici: la prima contiene delle schede sintetiche di anatomia e fisiologia dove vengono illustrati i principali apparati del corpo umano, al fine di consentire una migliore comprensione delle nozioni fornite nel corso; la seconda tratta dell’equipaggiamento per il primo soccorso in dotazione ai VVF. Vi è infine un glossario dei termini medici utilizzati che ha lo scopo di facilitare lo studio della materia. Il corso è corredato da una dispensa contenente le schede sintetiche relative alle principali emergenze: vi vengono descritti i sintomi per stabilirne la natura, le cose da fare e le cose da non fare assolutamente. Queste schede costituiscono un prontuario di rapida consultazione.

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2. ASPETTI GENERALI DEL PRIMO SOCCORSO 2.1 COSA SI INTENDE PER PRIMO SOCCORSO Per primo soccorso si intendono le cure prestate immediatamente a soggetti traumatizzati o colpiti da improvviso malore. Il primo soccorso non sostituisce il trattamento medico. Esso consiste soltanto nel dare un’assistenza temporanea finché non giunge un'adeguata assistenza medica (qualora si riveli necessaria) o finché non si è sicuri della possibilità di un recupero senza l’intervento di un medico. I compiti del soccorritore non sono definiti da norme specifiche. Tuttavia l'esperienza di primo soccorso ha portato ad enucleare una serie di interventi riconosciuti come tipici di questa attività e su cui si incentra in genere l'attività di formazione:

• valutazione dei parametri vitali e delle principali lesioni • tecniche di mobilizzazione e immobilizzazione • tecniche di rianimazione di base (BLS1) • manovre emostatiche d'emergenza

L'intervento di primo soccorso ha luogo nell'intervallo di tempo compreso tra il momento del raggiungimento dell’infortunato e l'eventuale arrivo di un'ambulanza per il trasporto al pronto soccorso ospedaliero. E' quindi evidente come la preparazione tecnica del soccorritore possa avere una influenza determinante sull'esito dell'intera procedura di soccorso: la corretta valutazione delle condizioni del soggetto, l'allertamento precoce del sistema di emergenza sanitaria preposto (118), l’attivazione delle tecniche di assistenza sanitaria - da quelle più semplici fino alla rianimazione cardio-respiratoria (BLS) - sono attività cruciali che possono determinare la rapida uscita dall'emergenza o, nei casi più gravi, il successo del successivo trattamento medico. L'esperienza dimostra che molti traumi e malori improvvisi si risolvono o si dispongono alla migliore soluzione proprio in fase di primo soccorso. Se correttamente eseguito, il primo soccorso può significare la differenza tra la vita e la morte, tra un’inabilità temporanea e una lesione permanente. 2.2 ASPETTI MEDICO - LEGALI Mentre per il personale medico e paramedico la legislazione è chiara circa le mansioni e le responsabilità derivanti dalla loro qualifica, non altrettanto lo è per i soccorritori in genere ai quali può essere assimilata la posizione dei VVF2. 1 Il cosiddetto BLS (Basic Life Support = supporto di base delle funzioni vitali) è l'insieme delle procedure di rianimazione cardiopolmonare necessarie per soccorrere un soggetto che ha perso coscienza, non respira autonomamente ed è in arresto cardiaco. Il BLS si deve svolgere sulla base di una sequenza definita e codificata. 2 Per quanto riguarda il personale infermieristico, la materia è trattata nel DPR 225/1974. Questo decreto prevede - tra l'altro - l'obbligo di essere in grado di compiere la respirazione artificiale, il massaggio cardiaco esterno e le manovre

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Non esistono norme che delimitino i compiti del soccorritore, né tanto meno precisi obblighi riguardo alle prestazioni da effettuare. Ciò non significa che il soccorritore sia completamente "irresponsabile" di fronte alla legge. Egli ha infatti il dovere di applicare con perizia, diligenza e prudenza i mezzi e le procedure che mette in atto. Qualora da un suo comportamento imprudente o da errore derivi un danno all'assistito, può derivarne un illecito civile o penale. Perché possa parlarsi di illecito sono necessari:

• una condotta palesemente errata • una conseguenza dannosa per la persona che viene soccorsa • un preciso nesso di causa ed effetto tra condotta colposa e danno.

Non esiste invece responsabilità, né quindi possibile illecito, se il danno deriva da un evento fortuito, da cause di forza maggiore, se l'evento era imprevedibile o si era in presenza di uno stato di necessità. Lo stato di necessità può essere invocato ogni volta che ci si trovi in una situazione in cui vi è il rischio di danno grave alla persona (art. 54 c.p.)3. Dunque lo stato di necessità legittima l'atto di primo soccorso, anche se nel compierlo vengono messe in atto attività che in una situazione differente costituirebbero un reato. Ad esempio, non è punibile il soccorritore che, agendo in stato di necessità, causa lesioni, menomazioni o danni nel corso di manovre rianimatorie: infatti l’interesse generale a che le manovre di BLS vengano eseguite è senz'altro prevalente rispetto all’interesse di punire chi, essendosi impegnato ad eseguire tali manovre, provochi eventuali danni. Il comportamento che in astratto costituisce reato non è nella fattispecie antisociale e di conseguenza la punibilità è esclusa4. Tra i fondamenti legali dell'azione di soccorso vi è inoltre la norma che punisce come reato l'omissione di soccorso (art.593 c.p.)5. Essa stabilisce un generico dovere di denuncia o di assistenza e prevede la comminazione di una pena in caso di infrazione.

emostatiche. Per i soccorritori, quali possono essere i VVF, la responsabilità è più sfumata, in quanto per essi non sussiste l’obbligo di saper eseguire le manovre rianimatorie. Peraltro, è prevista una responsabilità per colpa nell'ipotesi in cui tali manovre vengano eseguite senza rispettare i canoni della perizia, diligenza e prudenza. 3 L'art. 54 c.p. dispone:

Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o gli altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. 4 In generale si può affermare che i requisiti che devono essere soddisfatti per poter invocare lo stato di necessità sono: • immediatezza dell'evento; • pericolo di danno grave alla persona (lesioni o morte) non altrimenti evitabile; • consenso del soggetto: esso è giuridicamente presunto in caso di stato di incoscienza, mentre deve essere

espressamente richiesto se il soggetto è cosciente; • proporzionalità tra provvedimenti attuati e gravità della situazione. 5 L'art. 593 c.p. dispone:

Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore degli anni dieci, o un'altra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia o per altra causa, omette di darne immediato avviso all'Autorità è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a lire 600.000.

Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare l'assistenza occorrente o di darne immediato avviso all'Autorità.

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Un delicato aspetto medico-legale in materia di primo soccorso riguarda l'assunzione di decisioni relative all'inizio e all'interruzione delle manovre di rianimazione cardio-respiratoria (BLS). Il problema al momento viene risolto dal fatto che entrambe le decisioni sono di stretta pertinenza di un medico e pertanto un soccorritore non medico deve iniziare in ogni caso le manovre rianimatorie e continuarle fino a che non è esausto o non può essere sostituito da un medico. E' importante, infine, accennare al comportamento che andrebbe assunto dal soccorritore non medico di fronte ad una persona per la quale, non mostrando segni di vita, si potrebbe ipotizzare una condizione di morte. E' necessario - innanzitutto - distinguere la morte clinica, vale a dire il momento in cui cessano la respirazione e l'attività cardiaca, dalla morte biologica, definibile come il momento in cui le cellule del soggetto (a cominciare da quelle del cervello) subiscono danni irreversibili (solitamente questo processo inizia circa 10 minuti dopo che il cuore ha smesso di battere). L'interrogativo di fronte al quale si può trovare il soccorritore in assenza di battito o respiro dell'assistito è: si tratta di una morte clinica, che pertanto non comporta la cessazione di manovre di rianimazione cardiopolmonare, o invece il soggetto è sicuramente morto per cui qualsiasi manovra di BLS sarebbe del tutto inutile? In generale si deve tener presente che:

• l'avvenuto decesso può essere certificato solo da un medico; • un soggetto deceduto non può essere rimosso in mancanza di autorizzazione

dell'autorità sanitaria o giudiziaria. 2.3 NORME IGIENICHE L'intervento di primo soccorso espone il soccorritore a rischi di contagio infettivo. Può avvenire infatti che la persona da soccorrere sia consapevolmente o meno portatrice di un agente infettivo o di una malattia infettiva6 e che, in assenza delle dovute precauzioni, l'infezione si trasmetta al soccorritore. E' bene quindi conoscere le malattie infettive più diffuse e soprattutto le modalità di trasmissione, in modo da poterle adeguatamente prevenire. Gli agenti infettivi sono di diversi tipi:

• batteri, ad esempio cocchi, bacilli, vibrioni; • virus, ad esempio il virus dell'epatite, dell'herpes, dell'AIDS; • miceti, ad esempio la Candida;

Se da siffatta condotta del colpevole deriva una lesione personale, la pena è aumentata; se ne deriva la morte, la

pena è raddoppiata. 6 Per infezione si intende l'ingresso e la moltiplicazione di un agente infettivo nell'organismo. Per malattia infettiva si intende uno stato patologico sostenuto da microrganismi che si può trasmettere da un individuo all'altro (non tutte le infezioni causano malattia). Per contagiosità si intende la capacità di un agente infettivo di trasmettersi da un organismo a un altro. Per ricettività di un individuo si intende un insieme di fattori (ambientali, costituzionali, fisiologici) che possono predisporre o meno un soggetto a contrarre una malattia infettiva.

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• protozoi, come i plasmodi responsabili della malaria. Gli agenti infettivi possono trasmettersi per via aerea, come i micobatteri responsabili della tubercolosi; attraverso le feci o le urine, come il bacillo della salmonella; per contatto, come l'herpes; attraverso il sangue o altri liquidi biologici, come i virus dell’epatite B e l’AIDS; per via venerea, come per gli agenti infettivi di sifilide e gonorrea. APPROFONDIMENTO - Agenti infettivi e malattie infettive Nella tabella che segue sono riportati alcuni dei più diffusi agenti infettivi.

Gruppo Sottogruppi Malattie

Batteri

Gram positivi Cocchi Stafilococchi Streptococchi Pneumococchi Bacilli sporigeni Clostridium Bacilli asporigeni Micobatteri

Gram negativi Cocchi Neisserie Bacilli Enterobatteri Vibrioni Vibrio cholerae

Infezioni cutanee, ascessi, setticemie Scarlattina, malattia reumatica, tonsilliti Polmonite Tetano, botulismo TBC, lebbra Meningite meningococcica Salmonellosi Colera

Virus

Virus dell'epatite B (HBV) Herpesvirus Simplex 1 Simplex 2 Varicella zoster Papillomavirus Morbillovirus Enterovirus Virus dell'epatite A (HAV) Poliovirus Virus dell'epatite C (HCV) HIV

Epatite virale B Herpes labiale Herpes genitale Varicella, herpes zoster Condilomi, verruche Morbillo Epatite virale A Poliomielite Epatite virale C AIDS

Miceti Dermatofiti Micosi cutanee Protozoi Plasmodi Malaria

In questa seconda tabella sono indicate le modalità di trasmissione delle principali malattie infettive.

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Modalità di

trasmissione Vie di

eliminazione dell'agente patogeno

Vie di penetrazione dell'agente patogeno

Tipo di trasmissione

Principali malattie

Aerea Secrezioni dell'apparato respiratorio

Mucosa dell'apparato respiratorio

Indiretta (aria)

• TBC • Malattie

esantematiche • Meningite • Infezioni

respiratorie virali

• Influenza

Enterica Feci, urine Canale alimentare Indiretta (alimenti, vettore animale)

• Tifo e paratifo • Salmonellosi • Colera • Epatite A • Enteriti

batteriche

Per contatto Superficie cutanea o mucosa Cute o mucose Diretta e indiretta

(indumenti)

• Herpes simplex

• Herpes zoster • Parassitosi

(scabbia) • Congiuntiviti • Infezioni da

stafilococchi

Parenterale Sangue, liquidi biologici

Lesioni cutanee, placenta

Diretta e indiretta (strumenti sanitari contaminati)

• Epatite B e C • AIDS

Venerea Apparato genitale Mucosa genitale Diretta (rapporti sessuali)

• Herpes genitalis

• Sifilide • Gonorrea

. Gli agenti infettivi che devono maggiormente preoccupare chi presta interventi di primo soccorso sono quelli che vengono eliminati per via ematica ed hanno un tipo di trasmissione diretta. Due dei principali agenti patogeni trasmessi attraverso il sangue sono il virus dell’epatite B (HBV) ed il virus di immunodeficienza acquisita (HIV). Altre malattie trasmesse per via ematica sono l’epatite C, D e la sifilide. Il virus HBV attacca il fegato, è molto infettivo e può determinare:

• epatite acuta B, una malattia simile all’influenza che può durare per mesi; • uno stato di portatore cronico, il che significa che la persona può non avere sintomi

ma può trasmettere l’HBV agli altri;

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• cirrosi, cancro del fegato e morte. Fortunatamente, sono disponibili vaccini per prevenire le infezioni HBV. In ogni caso, anche se si è vaccinati contro l’HBV, vanno seguite tutte le precauzioni generali che vengono indicate più avanti. L’HIV causa l'AIDS (sindrome da immunodeficienza acquisita). L’HIV attacca il sistema immunitario, rendendo l’organismo meno capace di combattere le infezioni. In alcuni casi, queste infezioni possono avere anche un decorso fatale. Al momento non esiste un vaccino per prevenire il contagio e nessuna cura risolutiva per l’AIDS. APPROFONDIMENTO - HIV e HBV

HIV HBV Precauzioni generali: adozione di barriere idonee a prevenire l'infezione (guanti, maschere, occhiali, ecc.) DM 28/09/90, art.1 Tali barriere vanno applicate - oltre che al sangue - al liquido seminale, alle secrezioni vaginali, ai liquidi cerebrospinali, al liquido sinoviale, pleurico, peritoneale, pericardico ed amniotico. Non vanno invece applicate - salvo che contengano sangue in quantità visibile - a feci, secrezioni nasali, sudore, lacrime, urine, vomito.

Profilassi generica • disinfezione delle mani • impiego di adeguate barriere

protettive (guanti, maschere, occhiali, ecc.)

• precauzioni per aghi e siringhe Profilassi specifica passiva-attiva post-contagio • immunoglobuline specifiche entro 48

ore e seconda dose dopo un mese Profilassi specifica attiva • DM 3/10/91: protocollo per

l'esecuzione delle vaccinazioni contro l'epatite B

• DM 4/10/91: offerta gratuita della vaccinazione contro l'epatite B per le categorie a rischio

. I principali rischi di contagio per il soccorritore derivano dal contatto accidentale con materiali biologici appartenenti all'infortunato infetto, ad esempio:

• sangue • tessuti in genere, compresi i frammenti ossei • feci • urina • sudore, lacrime, saliva • vomito • liquido proveniente dal cervello (liquor cefalorachidiano)

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• liquido sinoviale, pleurico, peritoneale. Per ridurre al minimo il rischio del contatto, esistono mezzi protettivi di uso generale il cui impiego, salvo casi di particolare urgenza o indisponibilità, è obbligatorio:

• guanti • mascherine di protezione • occhiali o visiera.

Le mascherine devono essere gettate dopo l'uso.

La divisa deve essere sostituita subito dopo l'intervento e lavata, anche se non si è certi dell'avvenuto contatto con materiali biologici potenzialmente infetti.

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I guanti devono essere monouso, in lattice, e della misura giusta; vanno indossati prima di avere il primo contatto con l'infortunato e tolti alla fine dell'intervento di soccorso, rovesciando la parte interna verso l'esterno.

Oltre ai presidi, vi sono dei comportamenti che è opportuno rispettare, specie se la situazione presenta caratteristiche di gravità. Ad esempio:

• qualora l'infortunato presenti ferite aperte, vanno applicate medicazioni con uno spesso strato di garze per creare una barriera;

• nel caso in cui si debba praticare la respirazione bocca-a-bocca, è bene utilizzare il boccaglio di protezione, perché potrebbe esservi del sangue nella cavità orale dell'infortunato;

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• se ci si accorge di essere venuti a contatto con del sangue o altri liquidi organici bisogna lavare immediatamente la parte interessata con sapone ed acqua corrente e quindi farsi iniettare (se non si è già vaccinati) le immunoglobuline per l'HBV (HumanBIG) per una protezione a breve termine (in seguito va praticato il vaccino contro l'HBV).

2.4 PRINCIPI GENERALI DEL PRIMO SOCCORSO Prima di descrivere la procedura operativa da seguire in un intervento di primo soccorso è bene richiamare alcuni aspetti organizzativi che non devono mai essere trascurati.

• Anche per questo tipo di intervento vi deve essere un responsabile delle operazioni che via via vengono messe in atto, il quale ha il compito di coordinare e dirigere le azioni.

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• Gli eventuali aiuti, sia VV.F. che sanitari, vanno richiesti immediatamente e si deve provvedere affinché risulti facilitato l'accesso dei mezzi sanitari sul luogo dell'intervento.

• In questo tipo di soccorsi è fondamentale il fattore tempo: si deve raggiungere l'infortunato prima possibile, per avviare subito le manovre di rianimazione e di tamponamento delle emorragie eventualmente necessarie, e si deve fare in modo che egli venga trasportato il più rapidamente possibile al più vicino ospedale in relazione alla patologia specifica.

• Nel caso in cui ciò sia possibile è importante informare la struttura sanitaria dello stato e della patologia dell'infortunato.

• Infine, è indispensabile disporre dei mezzi necessari per realizzare l'intervento ed essere ben addestrati sul loro uso.

A questo punto viene descritta nella sua completezza la procedura operativa da seguire da parte dei soccorritori nell'effettuare un intervento di primo soccorso. Si ipotizza un intervento per incidente stradale (sicuramente il caso più frequente), ma quanto viene detto vale ovviamente per qualsiasi intervento. Un principio generale deve guidare la condotta dei soccorritori: non aggravare il danno. Dal momento in cui essi intervengono, le loro azioni devono fare si che le condizioni, nei limiti del possibile, volgano al meglio.

• La prima cosa da fare è rendere sicuro il luogo dell'intervento mediante segnalazioni, barriere, una particolare disposizione dei mezzi di soccorso, ecc., per non mettere in pericolo gli stessi soccorritori.

• Si deve quindi, se necessario, allontanare l'infortunato dal pericolo o dalla causa dell'incidente (fuoco, gas, elettricità, altri veicoli, ecc.) evitando nei limiti del possibile rischi per i soccorritori.

• Va sempre tenuta presente nel caso di incidenti stradali la possibilità di lesioni alla colonna vertebrale, pertanto si deve mantenere il più possibile allineato e rigido l'asse testa-collo-tronco. Se non è strettamente necessario, l'infortunato non va mosso; nel caso in cui lo spostamento sia necessario, deve essere ridotto al minimo indispensabile.

• Una volta raggiunto e posizionato l'infortunato in modo adeguato, si deve procedere alla valutazione primaria facendo un rapido controllo del suo stato: è cosciente? respira? gli batte il cuore? ha emorragie importanti?

• In relazione agli esiti di questa prima valutazione si devono mettere in atto le manovre di rianimazione eventualmente necessarie (BLS).

• Se l'infortunato non è cosciente la valutazione primaria si deve eseguire sempre nella seguente sequenza:

1. controllare la pervietà delle vie aeree per assicurare il passaggio d'aria ai

polmoni; 2. controllare se c'è respirazione spontanea: se ci sono dubbi al riguardo

bisogna iniziare immediatamente la respirazione artificiale;

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3. controllare la circolazione sanguigna (polso carotideo) ed iniziare immediatamente il massaggio cardiaco esterno nel caso questo sia assente.

• Una volta accertate o ripristinate le funzioni vitali, se possibile anche

contemporaneamente, bloccare l'eventuale emorragia applicando una pressione diretta sopra la ferita. Ovviamente nel caso di emorragia intensa come prima misura bisognerà cercare di tamponare proprio questa.

• Provveduto all'aiuto urgente e stabilizzato il ferito in posizione adeguata, si deve passare alla valutazione secondaria. Si deve procedere quindi - eventualmente sulla base delle indicazioni del ferito stesso - ad una esplorazione dettagliata del suo corpo alla ricerca delle possibili lesioni. Anzitutto bisogna valutare lo stato neurologico in quanto questo è fondamentale per il mantenimento delle funzioni vitali e viceversa. Vanno controllati:

o il livello di coscienza (apertura degli occhi, risposta motoria, risposta verbale);

o la grandezza delle pupille e la loro reattività alla luce (debbono essere uguali e variare di grandezza simultaneamente, diminuendo con la luce ed aumentando con l'oscurità).

Si prosegue quindi con i seguenti controlli, da effettuare secondo l'ordine indicato:

valutazione della sensibilità e capacità di movimento degli arti superiori e inferiori

valutazione e trattamento delle lesioni del capo → ferite, contusioni, emorragie, lesioni

oculari, fratture

valutazione e trattamento delle lesioni del torace →

tamponare ferite ed emorragie esterne, valutare la presenza di dolore o difficoltà a respirare

valutazione e trattamento delle lesioni dell'addome →

tamponare ferite ed emorragie esterne, valutare se esiste dolore addominale (possibili lesioni intraddominali)

valutazione e trattamento delle lesioni degli arti →

ferite, contusioni, emorragie, valutare l'esistenza di deformità (fratture) e procedere alla loro immobilizzazione

I singoli passi della procedura – qui indicati sinteticamente per fornire una visione complessiva - verranno dettagliatamente illustrati nei capitoli seguenti. .

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Prima Parte – L'assistenza primaria Come salvare la vita ad un infortunato

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3. VALUTAZIONE PRIMARIA E BLS 3.1 VALUTAZIONE DEI PARAMETRI VITALI La valutazione dei parametri vitali è la prima azione da compiere sul soggetto da soccorrere dopo essersi accertati che il luogo dove avviene il soccorso è sicuro, che non vi sono rischi di incendio, di esplosioni, di frane o quant'altro possa mettere a repentaglio la vita dei soccorritori. La valutazione dei parametri vitali comprende tre passi, che vanno sotto il nome di ABC primario:

• controllo dello stato coscienza • controllo dell'attività respiratoria • controllo dell'attività cardiocircolatoria

Se l'infortunato è cosciente, ne consegue che respira e che il cuore pulsa. Questo consente di passare subito alla valutazione secondaria. Se invece l'infortunato non è cosciente o presenta evidenti alterazioni dello stato di coscienza, è inutile perdere tempo in valutazioni sull'entità delle ferite, sulle condizioni neurologiche o sulle patologie pregresse. La cosa da fare è tentare di rianimarlo, procedendo alla ventilazione artificiale e alla riattivazione della pompa cardiaca. Lo schema che segue mostra i passi fondamentali della valutazione primaria.

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3.2 CONTROLLO DELLO STATO DI COSCIENZA L'esatta valutazione dello stato di coscienza richiede molta esperienza e può essere compiuta solo da un medico. Esistono infatti diversi stati di alterazione della coscienza e diverse sono le cause che possono generarli. Ad esempio:

• cause intracraniche, come ematomi o lacerazioni celebrali • cause extracraniche, come le emorragie • intossicazioni, come quelle causate da inalazione di ossido di carbonio.

La valutazione dello stato di coscienza che qui interessa è diretta ad appurare se un soggetto inanimato sia in stato di coma7, e quindi possa andare incontro alla compromissione dei parametri vitali (attività respiratoria e cardiocircolatoria), oppure se sia in stato di shock temporaneo ma consapevole di sé e dell'ambiente che lo circonda. Se infatti vi è stato di coma, il soccorritore deve immediatamente procedere al controllo delle vie aeree e dell'attività cardiocircolatoria per valutare se mettere in atto le manovre di rianimazione di base. APPROFONDIMENTO - Stati di alterazione della coscienza

Stato confusionale acuto Il soggetto è cosciente ma disorientato Stato soporoso Il soggetto reagisce solo a stimoli verbali e appare

incapace di eseguire semplici movimenti Stato stuporoso Il soggetto non reagisce agli stimoli verbali, ma

solo a quelli dolorifici, e tende a tornare alla situazione iniziale appena gli stimoli dolorifici cessano

Stato comatoso Il soggetto reagisce agli stimoli dolorifici con reazioni motorie non coordinate, oppure non reagisce affatto

. APPROFONDIMENTO - Glasgow Coma Scale Al fine di valutare lo stato di coma è stato elaborato uno schema di classificazione detto G.C.S. (Glasgow Coma Scale). Si attribuisce un punteggio a scalare a una serie di risposte in seguito a stimoli di natura verbale e dolorifica, per definire un punteggio complessivo; in base a questo si misura lo

7 Per coma si intende la compromissione dello stato di coscienza, che può andare dal sopore alla completa mancanza di risposta o riflesso.

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stato di coscienza globale del soggetto in esame e dunque il grado di profondità del coma. Occorre tenere presente che la GCS può essere falsata da varie situazioni (ad esempio: assunzioni di alcolici, scarsa collaborazione da parte del soggetto, presenza di patologie psichiatriche, sordità, demenza senile). Il test richiede un tempo adeguato e quindi non può essere effettuato in condizione di urgenza.

RISPOSTA VERBALE A DOMANDA SEMPLICE

Punti

Corretta Soggetto orientato 5 Errata Soggetto confuso 4 Parole inappropriate Soggetto verbalizzante 3 Incomprensibile Soggetto vocalizzante 2 Nessuna risposta Soggetto che non

risponde 1

APERTURA DEGLI OCCHI PuntiSpontanea 4 A richiesta verbale 3 A stimoli dolorifici 2 Nessuna 1

RISPOSTA MOTORIA PuntiCompie il gesto richiesto Risposta motoria valida 6 Localizza lo stimolo doloroso e cerca di raggiungerlo

Risposta motoria localizzata

5

Allontana la parte dallo stimolo dolorifico Risposta motoria recessiva

4

Reazione flessoria anomala allo stimolo dolorifico

Risposta motoria decortificata

3

Reazione estensiva anomala allo stimolo dolorifico

Risposta motoria decerebrata

2

Nessuna Risposta motoria assente 1 Punti 15 = nella norma Punti >12 <15 = lieve deficit Punti >9 <12 = medio deficit Punti <9 = grave deficit Punti 3 = coma profondo La valutazione dello stato di coscienza si effettua con stimoli verbali o con leggere stimolazioni motorie:

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• il soccorritore chiama il soggetto ad alta voce; • se il soggetto non risponde, prova a scuoterlo delicatamente.

In caso di mancanza di reazioni, è inutile insistere con altre azioni, tipo schiaffi, scuotimento o altro tipo di manipolazione che nella fase dell'urgenza non possono aggiungere nessuna indicazione utile sul trattamento da prestare. E' invece necessario passare immediatamente al controllo delle vie aeree e dell'attività cardiocircolatoria. 3.3 CONTROLLO DELLA PERVIETÀ DELLE VIE AEREE E DEL RESPIRO La pervietà delle vie aeree è presupposto indispensabile di qualsiasi altra funzione vitale. Bisogna verificare che non ci siano ostacoli delle prime vie aeree (ad esempio, caduta della lingua o di protesi dentali, secrezioni, ecc.) che ostruiscano il cavo faringeo o la laringe e quindi ostacolino il passaggio dell'aria nei polmoni. Il controllo va effettuato per tutti i soggetti che presentino una compromissione dello stato di coscienza o deficit respiratorio. Per controllare la pervietà delle vie aeree si procede in uno dei modi descritti di seguito.

• Si pone una mano sulla fronte e l'altra sul mento e si effettua una rotazione all'indietro della testa e il sollevamento del collo. Durante la manovra bisogna evitare di comprimere i tessuti molli sotto la mandibola.

Signora. Signora mi sente?

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• La stessa manovra può essere effettuata in modo alternativo ponendo una mano sotto il collo e sollevandolo, mentre con l'altra si solleva la mandibola.

Queste manovre hanno l'obiettivo di impedire la caduta all'indietro della lingua e quindi di favorire il passaggio dell'aria.

A questo punto si esplora il cavo orale per verificare l'eventuale presenza di corpi estranei (cibo, dentiera, ecc.), che devono essere asportati. L'asportazione si effettua tenendo aperta la bocca con il pollice e l'indice di una mano e utilizzando il medio dell'altra mano come un uncino.

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Dopo aver terminato questa fase si procede alla valutazione del respiro:

• si avvicina l'orecchio alla bocca ed al naso dell'infortunato • si ascolta se vi è il rumore del respiro e se vi è flusso di aria • si osserva il torace per vedere se si muove.

L'operazione va continuata per 5 secondi.

Se il soggetto non respira, si procede con la ventilazione artificiale (respirazione bocca-a-bocca) come previsto dalla procedura di rianimazione di base BLS8. 3.4 CONTROLLO DELL'ATTIVITÀ CARDIOCIRCOLATORIA Il controllo dell'attività cardiocircolatoria viene eseguito valutando la presenza del polso carotideo. Questa operazione va compiuta secondo il seguente schema:

• si mantiene esteso il capo dell'infortunato poggiando sulla fronte la mano • si localizza il pomo d’Adamo con due dita dell’altra mano; • si fanno scivolare le dita prima lateralmente fino a raggiungere il margine del

muscolo posto dalla parte di chi effettua la manovra e quindi verso il basso (non utilizzare il pollice perché si rischia di apprezzare il proprio polso);

• si cerca di sentire il polso carotideo (per 5 secondi).

8 Vedi più oltre “Basic Life Support: protocollo per la rianimazione di base”

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L'assenza del polso carotideo è indice di arresto cardiocircolatorio e quindi richiede l'immediato avvio delle procedure di rianimazione (BLS). L’arteria carotide viene utilizzata perché si trova vicino al cuore ed è facilmente accessibile. Una volta terminata la fase dell'emergenza, la valutazione del polso può essere effettuata anche a livello del polso radiale, femorale o puntale.

3.5 BASIC LIFE SUPPORT: PROTOCOLLO PER LA RIANIMAZIONE DI BASE 3.5.1 Finalità Il Basic Life Support (BLS) è un protocollo di interventi di base da applicare quando l'infortunato:

• è in condizione di incoscienza • ha un arresto respiratorio • ha un arresto cardiaco.

Il protocollo BLS è destinato specificamente al personale non sanitario e deve essere eseguito dal soccorritore in attesa che sopraggiunga un'ambulanza e il personale sanitario specializzato.

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Il BLS non deve essere considerato come un trattamento rianimatorio completo, ma solo come una sua fase iniziale. Il suo scopo è quello di aumentare le possibilità di sopravvivenza del soggetto, facendo in modo che egli possa mantenere i suoi parametri vitali in attesa di raggiungere l'ospedale. Il BLS prevede un tipo di rianimazione cardio-respiratoria (CPR)9 che alterna l’assistenza respiratoria (la cosiddetta respirazione bocca-a-bocca) al massaggio cardiaco esterno (compressioni toraciche)10. Un'adeguata e pronta CPR ha la funzione di sostenere l’azione cardiaca finché non sia possibile fornire una assistenza cardiaca più completa. Inoltre l’assistenza respiratoria va eseguita ogni volta che si arresta la respirazione pur con un’azione cardiaca ancora presente11. La CPR può essere sospesa solo in una delle seguenti situazioni:

• il soggetto si riprende (riprende cioè l’attività cardiaca e respiratoria); • il soccorritore si fa sostituire da un altro soccorritore o dal personale sanitario

dell’ambulanza (118); • il soccorritore è troppo stanco per continuare; • la situazione ambientale locale diviene pericolosa (pericolo di incendi, crolli,

esplosioni, ecc.); • un medico dice al soccorritore di smettere; • l’arresto cardiaco dura da più di 30 minuti (con o senza CPR).

3.5.2 Procedura Le procedure previste dal protocollo del BLS prendono avvio dalla valutazione dello stato di coscienza (vedi paragrafi precedenti) e si attuano nel caso in cui il soggetto si trovi in stato di incoscienza. Le operazioni da compiere sono le seguenti: 9 L'acronimo CPR sta per Cardiopolmonary Rescuscitation: indica l'insieme di manovre che si effettuano per surrogare la l'attività ventilatoria e di pompa cardiaca. 10 L'assistenza respiratoria fornisce circa il 16% del fabbisogno di ossigeno, quantità comunque sufficiente a mantenere in vita il soggetto in arresto respiratorio. Il massaggio cardiaco esterno crea all'interno della cavità toracica una pressione sufficiente a far sì che il sangue possa circolare attraverso il cuore e nell'apparato circolatorio. Un massaggio cardiaco esterno efficace permette un flusso ematico da 1/4 a 1/3 di quello normale. 11 Le possibilità di sopravvivenza di un individuo in arresto cardio-respiratorio dipendono da questi due elementi: • inizio della CPR entro i primi 4 minuti dall’arresto • arrivo dell’ambulanza attrezzata come unità mobile di rianimazione entro i successivi 4 minuti. Il danno cerebrale inizia dopo 4-6 minuti ed è certo dopo 10 minuti se non viene iniziata una CPR, eccetto nei pazienti in ipotermia (come si verifica ad esempio nell’annegamento).

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1. Chiamare in aiuto un’ambulanza (118)

2. Mettere l'infortunato in posizione supina

• Ruotare contemporaneamente con delicatezza testa, corpo e gambe dell'infortunato, cercando di mantenere l'intero corpo come un asse rigido.

• Questa manovra deve essere eseguita in modo da non provocare altri traumi al soggetto e va valutata attentamente nel caso vi sia il sospetto di lesioni craniche o del collo.

3. Rendere pervie le vie aeree

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4. Controllare la respirazione (5 sec) In assenza di attività respiratoria passare al punto 5

5. Eseguire due lente insufflazioni

• Estendere il capo all’indietro e sollevare il mento per mantenere pervie le vie aeree. • Chiudere le narici con due dita, fare una profonda inspirazione ed appoggiare a

tenuta le proprie labbra sulla bocca dell'assistito. Se si dispone di una maschera facciale12, applicargliela sul volto.

• Eseguire due lente insufflazioni, ognuna della durata di 1 secondo e mezzo - 2 secondi (si deve fare un’inspirazione dopo ogni insufflazione).

• Osservare l’espansione del torace per assicurarsi che l’aria penetri efficacemente nei polmoni.

• Lasciare che l'infortunato espiri fuori l’aria dopo ciascuna insufflazione, ricordandosi di riaprire le narici. Se nessuna delle due insufflazioni ha avuto successo, ricominciare da capo la procedura riprovando ad eseguire altre due insufflazioni.

Al termine delle insufflazioni, valutare la presenza dell'attività cardiaca (punto 6). 6. Valutare la presenza di attività cardiaca (controllo del polso carotideo - 5 sec)

• Apprezzare il polso carotideo contando lentamente fino a 5.

12 Vedi Appendice II: "La valigetta delle urgenze"

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Se c’è polso ma il soggetto non respira spontaneamente

Se non c’è polso

Eseguire una insufflazione bocca-a-bocca ogni 5-6 secondi (10-12 atti respiratori al minuto) e continuare finché:

il soggetto non inizia a respirare da solo non arrivano persone specializzate, che

prendono il vostro posto si è completamente esausti

Iniziare il massaggio cardiaco esterno, come descritto al punto 7.

7. Eseguire il massaggio cardiaco esterno (MCE)

• Mantenere una mano sulla fronte della vittima per assicurare la pervietà delle vie aeree.

• Cercare con l'altra mano il punto esatto in cui eseguire le compressioni toraciche risalendo con l'indice e il medio lungo il bordo della gabbia toracica più vicino a sé fino a trovare l’estremità dello sterno.

• Togliere la mano che sta sulla fronte e affiancarla al dito indice, poi sovrapporre ad essa l'altra mano.

• Intrecciare, ripiegate od estese verso l’alto, le dita delle mani.

• Disporre le spalle perpendicolarmente, al di sopra delle mani poste sul torace. • Mantenere le braccia tese ed i gomiti bloccati. • Spingere sullo sterno spostandolo per 4 - 5 cm. Per la spinta utilizzare il peso del

tronco. • Eseguire 15 compressioni toraciche contando ad alta voce mentre si comprime: “e

uno, e due, e tre, .... e quindici” (frequenza di 80-100/min). Eseguire dei movimenti continui ed uniformi; non fare movimenti a scatti e non dare colpi; quando si comprime, piegare le anche e non le ginocchia. La compressione ed il rilasciamento devono avere la stessa durata.

• Al termine della quindicesima compressione eseguire due insufflazioni lente dalla bocca.

• Se i soccorritori sono due, si alternano 5 compressioni toraciche ed 1 insufflazione.

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N.B. 15 compressioni e 2 insufflazioni costituiscono 1 ciclo; 4 cicli costituiscono una sequenza

• Completare una sequenza (4 cicli di 15 compressioni e 2 insufflazioni) in circa 1 minuto.

• Dopo una sequenza controllare il polso per valutare se l'attività cardiaca è ripristinata.

Se non è ricomparsa attività cardiaca Se invece è ricomparsa attività cardiaca Riavviare la CPR con il massaggio

cardiaco esterno per 4 - 5 sequenze prima del successivo controllo del polso carotideo.

Controllare di nuovo l’attività respiratoria. Se non c'è respiro continuare la respirazione bocca a bocca ad una frequenza di 10 atti al minuto (1 insufflazione ogni 5 sec). Se ricompare l’attività respiratoria, continuare a tenere pervie le vie aeree sollevando il mento ed estendendo il capo.

Valutare l'eventuale ripresa della coscienza scuotendo e chiamando l'assistito.

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A scopo riassuntivo, si riporta nella pagina che segue l'algoritmo del BLS. Tale algoritmo e le manovre da esso previste sono state definite e standardizzate da autorevoli organismi internazionali, per cui hanno valore in tutto il mondo.

3.5.3 Complicanze Vomito Il vomito può verificarsi durante la CPR, e quasi sempre prima dell’inizio od entro i primi 5 minuti dall’avvio della procedura. L’inalazione del vomito nelle vie respiratorie (aspirazione) può determinare una forma di polmonite che può essere mortale anche dopo un soccorso correttamente eseguito. In caso di vomito:

• ruotare l'assistito su un fianco e mantenerlo in questa posizione finché il vomito non cessa

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• asportare residui di vomito dalla bocca con le dita avvolte in un panno • riportare la vittima in posizione supina e ricominciare l’assistenza respiratoria o la

CPR se necessario. Distensione gastrica La distensione gastrica consiste nel rigonfiamento d’aria dello stomaco. E’ generalmente più frequente nei bambini. Può essere causata da un’assistenza respiratoria eseguita troppo rapidamente e/o energicamente oppure con le vie respiratorie parzialmente o completamente ostruite. E’ pericolosa perché:

• l’aria nello stomaco solleva il diaframma rendendo difficile o impossibile una completa espansione dei polmoni

• vi è la possibilità di inalare materiale vomitato nei polmoni. Tale evenienza può essere eliminata o ridotta al minimo:

• cercando di soffiare con forza sufficiente ad espandere il torace • mantenendo le vie aeree libere • utilizzando la respirazione bocca-naso • allungando nell’assistenza respiratoria le pause fra un respiro e l’altro in modo che

si possa prendere un altro respiro • estendendo la testa per mantenere le vie aeree pervie.

Inalazione di sostanze estranee Tre tipi di sostanze possono, se inalate, determinare delle lesioni potenzialmente mortali:

• aspirazione di particelle solide che possono ostruire le vie aeree • aspirazione di liquidi non gastrici (come si può avere in caso di annegamento in

acqua dolce o in mare) • aspirazione di materiale gastrico (gli effetti dei succhi acidi gastrici sul parenchima

polmonare possono essere paragonati a quelli di un’ustione chimica).

Lesioni da compressione del torace Le lesioni da compressione del torace si possono avere anche con massaggi cardiaci correttamente eseguiti. Tali lesioni comprendono: le fratture costali, le lussazioni di coste, la contusione polmonare, le lacerazioni del polmone, del fegato e della milza. Le lesioni da compressione del torace possono essere prevenute:

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• posizionando in modo corretto le mani sul torace dell'assistito: se si spinge sull’apice dello sterno, questo può penetrare nel fegato;

• incrociando le dita delle due mani senza poggiarle sulle coste dell'assistito; • comprimendo direttamente in basso piuttosto che ai lati; • eseguendo delle compressioni uniformi, regolari e continue ed evitando

compressioni improvvise, a scatti, troppo energiche e rapide. Dentiere, perdita o frattura dei denti o protesi dentarie Lasciare in sede le dentiere a tenuta per sostenere la bocca della vittima durante l’assistenza respiratoria. Rimuovere i denti o frammenti di denti fratturati, dentiere e/o protesi dentarie. 3.5.4 Errori da evitare Mentre si esegue l’assistenza respiratoria e il massaggio cardiaco, cercare di evitare i seguenti errori.

Errori nell’assistenza respiratoria

• inadeguata estensione della testa • mancata chiusura del naso • respiri troppo veloci • mancata osservazione del torace e mancato ascolto dell’espirazione • mancato contatto a tenuta con la bocca dell'assistito (e/o con il naso)

Errori nel massaggio cardiaco

• perno sulle ginocchia e non sulle anche (movimento ondulante) • errata sede di compressione • gomiti piegati • spalle non posizionate sullo sterno (braccia non verticali) • dita che toccano il torace • polso non in linea con lo sterno • appoggio sullo sterno di tutto il palmo delle mani piuttosto che del solo polso • sollevamento delle mani dal torace tra una compressione e l’altra (movimento

saltellante) • errato rapporto e/o frequenza delle compressioni • compressioni a scatti o a colpi invece che uniformi.

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4. TRIAGE 4.1 DEFINIZIONE Il termine triage (dal francese: scelta) indica la funzione di selezionare - secondo criteri prestabiliti – le vittime in relazione alla gravità e alla prognosi stabilendo una vera e propria gerarchia di interventi. Questa metodica è in grado, pertanto, di definire delle priorità in base alle quali prestare le cure ed effettuare il trasporto in ospedale. Il soccorritore, in caso di necessità, deve essere in grado di compiere - oltre ad un primo trattamento di base volto a sostenere le funzioni vitali della vittima- anche un primo triage, in modo tale da distinguere le urgenze assolute dalle situazioni meno preoccupanti. Il triage prevede una serie di valutazioni che devono essere compiute nel più breve tempo possibile. Tali valutazioni comprendono:

• la raccolta delle informazioni disponibili • il rilevamento dei parametri vitali • la valutazione globale della vittima • l'evacuazione ragionata dei feriti.

4.2 METODOLOGIA La selezione degli infortunati può essere compiuta in base a differenti criteri, vale a dire seguendo diversi protocolli di triage. In questa sede ci soffermeremo su un protocollo elaborato in Italia per personale non necessariamente medico: il protocollo CESIRA. Il nome CESIRA risulta dalle iniziali di:

• Coscienza • Emorragia • Shock • Insufficienza respiratoria • Rotture ossee • Altro.

Sulla base di tali parametri, deve essere compiuta una valutazione passo-passo: l'obiettivo finale è quello di discriminare gli infortunati attribuendo ad ognuno un colore che ne definisce il grado di gravità e quindi la priorità di soccorso. La scala di gravità è la seguente:

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• colore verde - l'infortunato è in grado di camminare e quindi non presenta patologie invalidanti, ma ha comunque bisogno di un supporto psicologico e di un ambiente sicuro;

• colore giallo - l'infortunato presenta patologie invalidanti non gravi: rotture (fratture, traumi minori, ecc.) o altro (ustioni, avvelenamenti, congelamenti, ecc.);

• colore rosso - l'infortunato è in condizioni gravi: stato di incoscienza, emorragia arteriosa esterna, shock, insufficienza respiratoria.

Il percorso da seguire nell'esecuzione del protocollo CESIRA è efficacemente illustrato nell'algoritmo decisionale riportato qui di seguito.

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5. MOBILIZZAZIONE E IMMOBILIZZAZIONE 5.1 CRITERI GENERALI Con il termine di mobilizzazione si intendono le manovre di manipolazione effettuate sull'infortunato al fine di:

• mantenerlo nelle migliori condizioni fino all'arrivo del medico o dell'ambulanza • allontanarlo da eventuali pericoli • mettere in atto misure di assistenza primaria • predisporne il trasporto nelle strutture sanitarie.

Tali manovre consistono nel:

• corretto posizionamento a terra • sollevamento • spostamento • caricamento • trasporto. • Ad esse va aggiunta l'estrazione, nel caso di infortunio automobilistico, crollo di

abitazioni, ecc. Le tecniche utilizzate per la mobilizzazione sono numerose e il loro impiego dipende da un insieme di fattori che vanno attentamente valutati prima di iniziare l'intervento. La valutazione riguarda in particolare:

• il livello di priorità (triage) nei casi in cui siano coinvolte più persone • le effettive condizioni del soggetto:

o peso corporeo o se traumatizzato o non traumatizzato o se grado di collaborare o in stato di incoscienza o presenza o meno di situazioni particolari (ad esempio, arresto respiratorio in

soggetto bloccato all'interno di un automezzo incidentato) • la logistica (spazi a disposizione, distanza da percorrere e presenza di rischi

operativi) • il numero di soccorritori presenti • la competenza e l'affiatamento dell'équipe di soccorso • i presidi sanitari a disposizione.

A prescindere dalla tecnica di mobilizzazione utilizzata, vi sono delle raccomandazioni generali che è opportuno tenere a mente:

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• la prima regola del soccorritore è quella di non spostare l'infortunato prima dell'arrivo del personale sanitario se non in presenza di un immediato pericolo di vita.

• qualora sia necessario effettuare manovre di mobilizzazione, queste vanno effettuate come se il soggetto fosse un corpo rigido. Questo significa che devono essere ridotte al minimo tutte le manovre che comportano la flessione o la torsione del corpo, rispettando il più possibile le posizioni fisiologiche delle varie strutture ossee e articolari.

Le tecniche di posizionamento variano a seconda dello stato di coscienza dell'infortunato, del tipo di trauma ricevuto e delle patologie esistenti al momento del malore o dell'infortunio. Quelle che vengono generalmente adottate negli interventi di primo soccorso sono:

• posizione laterale di sicurezza • posizione supina con eventuale iperestensione della testa • posizione antishock • posizione seduta o semiseduta.

Le tecniche di spostamento e trasporto possono essere suddivise in due gruppi:

• quelle a corpo libero (o a braccia), senza l'aiuto di presidi, utilizzate generalmente per infortunati in situazione non critica o in casi di emergenza in cui la situazione impone un'azione immediata di spostamento;

• quelle con uso di barella, sempre preferibili, sia quando le condizioni del soggetto sono critiche (soggetto in stato di incoscienza), sia quando non è possibile valutare esattamente la natura e la gravità del danno fisico.

Nel caso di eventi traumatici è essenziale procedere all'immobilizzazione dell'arto o delle altre parti del corpo che hanno subito lesioni al fine di prevenire ulteriori danni all’infortunato durante l’esecuzione delle manovre rianimatorie o durante il trasporto. Le più comuni manovre di immobilizzazione sono:

• immobilizzazione degli arti • immobilizzazione del rachide o della colonna cervicale.

Indicazioni specifiche sulle tecniche di mobilizzazione e immobilizzazione sopra elencate verranno fornite nei paragrafi che seguono.

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5.2 TECNICHE DI POSIZIONAMENTO La regola per cui è bene non muovere mai l'infortunato prima dell'arrivo del personale medico o paramedico va in genere rispettata, ma può avere delle eccezioni. A volte la posizione assunta dalla vittima in seguito all'infortunio o al malore può procurargli danni gravi e persino condurlo alla morte. Esaminiamo alcuni casi in cui l'intervento del soccorritore per modificare la posizione del proprio assistito si manifesta necessario o raccomandabile. Attenzione! E' di fondamentale importanza che le manovre di spostamento, rotazione, sollevamento su individui traumatizzati vengano sempre effettuate dopo aver immobilizzato la colonna vertebrale nel modo che verrà trattato successivamente. a) Soggetti in stato di incoscienza o sopore Nei soggetti che presentano alterazioni dello stato di coscienza vi è un rischio importante di ostruzione respiratoria dovuta alla caduta della lingua o all'accumulo di secrezioni e vomito. Per evitare che questo accada è necessario far assumere a tali soggetti la cosiddetta posizione laterale di sicurezza (PLS). La PLS va utilizzata su persone non coscienti, non traumatizzate, che hanno attività respiratoria spontanea. Serve per mantenere il malcapitato in una posizione tale da assicurargli il mantenimento dell'iperestensione del capo e a prevenire l'inalazione di materiale eventualmente rigurgitato. La manovra è la seguente:

• Ci si mette in ginocchio al fianco dell’infortunato disteso a terra in posizione supina, si pone il suo braccio sinistro in una posizione prossima ai 90° con l’asse del tronco e si porta il dorso della sua mano destra a contatto della guancia sinistra.

• Si flette la gamba destra dell'infortunato sulla coscia e la coscia verso il bacino. Poi lo si afferra con una mano posta sotto la spalla e l'altra sotto la coscia e lo si ruota lentamente verso di sé rovesciandolo sul fianco sinistro.

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• A questo punto si stabilizza la posizione variando in maniera opportuna la postura del gomito e del ginocchio liberi.

• Infine si iperestende la testa all’indietro per mantenere pervie le vie aeree. Attenzione! E' assolutamente fondamentale assicurare e mantenere l'iperestensione della testa.

Nel caso il soggetto presenti fenomeni di paralisi che interessano una sola metà del corpo, la parte che giace deve essere quella affetta. La posizione laterale di sicurezza è controindicata fondamentalmente in due eventualità:

• quando vi sia anche il minimo sospetto di traumi • quando il soggetto necessiti di manovre BLS.

b) Soggetti traumatizzati o che necessitano di manovre di BLS La posizione consigliata per tutti i soggetti traumatizzati, ma in stato di coscienza e che non presentano vomito, è quella supina.

Tale posizione va fatta assumere anche nei casi in cui si ritenga necessario intervenire immediatamente con manovre rianimatorie di BLS su infortunati in stato di arresto cardiorespiratorio.

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In questo caso la manovra viene completata con il sollevamento della mandibola per garantire la pervietà delle vie aeree. In caso di vomito, il traumatizzato va subito ruotato lateralmente. La rotazione va operata da almeno due soccorritori:

• Il primo soccorritore posiziona le mani ai lati della testa, tenendola ben ferma e facendo attenzione a sostenere la mandibola. Attende dal compagno il "via" alla rotazione.

• Il secondo soccorritore si mette dietro l'infortunato e al "via" lo fa ruotare di 90°, facendo forza in corrispondenza delle spalle e delle anche.

• Passata l'emergenza del vomito, l'infortunato va posto nuovamente in posizione supina.

Se il traumatizzato si presenta in posizione prona e va posto in posizione supina la manovra è la seguente (necessari 3 soccorritori esperti):

• Il primo soccorritore blocca collo e testa della vittima, mentre gli altri due, saldamente inginocchiati, provvedono a ruotarlo afferrandolo da dietro e spingendo in corrispondenza della spalla, dell'anca e del bacino.

Attenzione:

1. il fianco su cui fa perno la rotazione deve essere quello opposto a quello verso cui è rivolta la faccia dell'infortunato;

2. Il braccio corrispondente al fianco su cui fa perno la rotazione deve essere posizionato sopra la testa.

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c) Soggetti in stato di shock Negli stati di shock dovuti alle più diverse cause13 può giovare al soggetto il sollevamento degli arti inferiori a 30°-45° per facilitare il circolo.

La posizione antishock è assolutamente controindicata per i soggetti traumatizzati (traumi degli arti inferiori, politraumi, traumi spinali). d) Soggetti in stato di grave difficoltà respiratoria I soggetti colti da crisi di asma14 o con evidenti difficoltà respiratorie possono essere posti in posizione seduta o semiseduta, ma solo se si tratta di persone coscienti, che non hanno subito alcun tipo di trauma o shock.

13 Si definisce shock, in senso generale, uno stato di improvviso scompenso fisico o mentale. 14 L’asma è una malattia polmonare cronica, caratterizzata da ricorrenti problemi respiratori. Gli individui asmatici sono soggetti ad “attacchi”, nel corso dei quali le vie attraverso cui l’aria passa nei polmoni si restringono e la respirazione diviene faticosa. La gravità dell’asma e la frequenza degli attacchi variano moltissimo da caso a caso.

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5.3 TECNICHE DI SPOSTAMENTO CON IMPIEGO DI BARELLA Il trasporto in barella è il metodo di mobilizzazione più efficace per mantenere l'assistito nelle condizioni ottimali fino al suo arrivo nella struttura sanitaria. Se disponibile sul luogo del soccorso, la barella viene generalmente impiegata, anche se le condizioni dell'assistito non sono gravi. E' evidente tuttavia che l'uso della barella è particolarmente indicato nelle situazioni in cui il soggetto da soccorrere versa in condizioni critiche, e va mantenuto immobile quanto più possibile. La barella va preparata e posta in modo tale da essere molto prossima al soggetto da mobilizzare, il quale potrà essere deposto su di essa con due diverse modalità, a seconda del numero dei soccorritori:

1. se i soccorritori sono in numero sufficiente (almeno 3), si effettua la manovra cosiddetta "a ponte laterale":

o si posiziona la barella a fianco dell'assistito o ci si dispone come indicato nella figura a fianco o il soccorritore che sta al centro scavalca l'assistito e blocca la barella con un

piede o piegati sulle ginocchia, i soccorritori infilano le mani sotto la nuca, il bacino,

le cosce e i polpacci dell’infortunato o al via, i soccorritori si alzano in modo sincronizzato, sollevano l'assistito di

20-30 cm e lo spostano lateralmente per adagiarlo sulla barella.

2. se i soccorritori non sono in numero sufficiente, si posiziona la barella a lato dell'assistito; successivamente, tenendo ferma la barella con i piedi, si trascina il soggetto sulla barella.

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Lo spostamento del soggetto deve rispettare tre regole fondamentali:

I. il soggetto deve essere tenuto il più possibile orizzontale, in modo da mantenere in ogni istante il fisiologico asse testa-tronco-bacino;

II. i soccorritori si devono disporre in modo tale da eliminare tutti i rischi di perdere l’equilibrio e la presa sull’infortunato;

III. uno dei componenti del gruppo di soccorso deve assumersi l'incarico di coordinare le operazioni, impartendo ordini chiari e semplici (ad esempio, il "via" al sollevamento).

Il sollevamento da terra deve sempre partire dalla posizione accovacciata per poter utilizzare la forza delle gambe come forza di elevazione. In tal modo si riesce, da un lato, a mantenere uno stato di buon equilibrio e, dall'altro, a limitare lo sforzo muscolare a carico della schiena.

Per una maggiore sicurezza è importante:

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• disporsi in modo tale che nessun soccorritore debba eseguire movimenti all'indietro

• ridurre al minimo i movimenti bruschi che, da un lato, possono provocare dolore alla persona soccorsa e, dall'altro, possono compromettere il suo equilibrio circolatorio e respiratorio già instabili.

quindi, è indispensabile bloccare il soggetto sulla barella con apposite cinghie che impediscano ulteriori modificazioni della posizione del corpo e rendano l'unità barella-malato solidale.

Se si dispone di barella a cucchiaio15 il posizionamento dell'assistito avviene secondo la seguente tecnica:

• si dispone il soggetto da trasportare in posizione supina; • se il soggetto è traumatizzato, si provvede a immobilizzare la colonna con l'apposito

collare;

• si posiziona la barella a cucchiaio accanto all'infortunato e se ne regola la lunghezza;

15 La barella a cucchiaio è una barella in alluminio composta da due parti unite da cerniere. Le sue caratteristiche sono illustrate nella parte dedicata ai Presidi.

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• si separano le due parti della barella e si posizionano ai lati dell'infortunato;

• si solleva il braccio dell'infortunato e si infila ciascuna delle due parti sotto un fianco, sollevandolo leggermente;

• si aggancia prima la cerniera superiore poi quella inferiore;

• infine si solleva la barella e si effettua il trasporto.

Se il soggetto è traumatizzato l'utilizzo della barella a cucchiaio richiede tre soccorritori. Uno dei soccorritori deve infatti occuparsi di testa e collo, mantenendoli allineati. In caso di soggetti non traumatizzati sono invece sufficienti due soccorritori.

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5.4 TECNICHE DI SPOSTAMENTO A BRACCIA L'eventuale spostamento a braccia del soggetto da soccorrere va effettuato:

• quando non è disponibile una barella o è impossibile approntarne una di emergenza

• quando bisogna agire immediatamente per una situazione di pericolo attuale o imminente (fuoco, esplosione, crollo, ecc.)

• quando i soccorritori non sono in numero sufficiente. La scelta della tecnica va effettuata sulla base dei seguenti criteri:

• individuo traumatizzato o non traumatizzato • individuo cosciente e in grado di collaborare o in stato di incoscienza • situazione logistica (presenza di scale, tipo di terreno, ecc.) • lunghezza del tragitto da compiere.

Le tecniche possono essere distinte in due grandi categorie:

• trascinamento • caricamento e trasporto.

Il trascinamento è il metodo più adatto per pazienti in stato di incoscienza, oppure molto pesanti o con fratture agli arti superiori che gli impediscano di ancorarsi al soccorritore. Il caricamento è generalmente adottato per pazienti collaboranti, di corporatura piccola o media, ma assolutamente vietato se vi è sospetto di trauma spinale, al rachide o al bacino. Tra le tecniche di trascinamento più utilizzate vi sono:

• trascinamento per le spalle: consigliabile per distanze brevi, su una superficie ruvida. La testa dell'assistito va tenuta ferma con gli avambracci.

• trascinamento per le caviglie: consigliabile per distanze brevi, su una superficie liscia.

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• trascinamento con coperta: il soggetto va collocato sopra una coperta, che deve poi essere tirata da dietro la testa.

Tra le tecniche di caricamento vanno ricordate: • appoggio per l'assistito in grado di camminare: da utilizzare se una gamba ha

subito lesioni. Si aiuta la vittima a camminare sulla gamba illesa mentre il soccorritore sostiene l'altra parte.

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• trasporto in braccio: si effettua soprattutto per i bambini e per gli adulti di peso leggero quando non sono in grado di camminare.

• trasporto sulla spalla: consigliato per lunghe distanze, solo se le lesioni della vittima lo consentono.

• trasporto sulla schiena: raccomandato per le lunghe distanze, quando le lesioni

della vittima non consentono il trasporto sulla spalla.

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APPROFONDIMENTO - Schema riassuntivo delle tecniche di trasporto di emergenza a braccia

TECNICA N° SOCCORRITORI

INDICAZIONI CONTROINDICAZIONI

A cavalluccio

1

Soggetti coscienti, poco pesanti, collaborativi

Traumi spinali, traumi agli arti; percorsi lunghi

Della culla

1

Bambini

Traumi spinali

Della stampella umana

1 o 2

Soggetti coscienti, in grado di camminare

Sospette fratture agli arti o al bacino, lesioni spinali, dolore toracico, shock, morsi di vipera, problemi ai piedi

Trascinamento inclinato

1

Soggetti incoscienti da allontanare rapidamente da luoghi pericolosi

Traumi spinali

Trascinamento per le

caviglie

1 o 2

Soggetti incoscienti da allontanare rapidamente da luoghi pericolosi, terreno liscio

Fratture agli arti inferiori

Trascinamento per le

spalle

1

Soggetti incoscienti da allontanare rapidamente da luoghi pericolosi, terreno accidentato, distanze brevi

Traumi spinali

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TECNICA N° SOCCORRITORI

INDICAZIONI CONTROINDICAZIONI

Trascinamento a pompiere

1

Soggetti incoscienti da allontanare rapidamente da luoghi invasi dal fumo

Traumi al rachide o arti superiori

Del pompiere

1 o 2

Trasporto lungo scale o pendii, percorsi lunghi

Funzioni vitali compromesse, traumi spinali o agli arti

Dello zaino

1

Percorsi lunghi

Fratture agli arti superiori

Manovra di Rautek

1, 2 o più

Soggetti non collaborativi da estrarre rapidamente da un auto

Nessuna

Davanti-dietro

2

Pazienti coscienti, percorsi lunghi

Traumi spinali, fratture agli arti

Del seggiolino

2

Pazienti coscienti che non possono o devono camminare

Shock, fratture pelviche, spinali o degli arti

Dell'amaca

Da 3 a 6

Pazienti traumatizzati da spostare rapidamente, anche per lunghi percorsi

Nessuna

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5.5 TECNICHE DI IMMOBILIZZAZIONE Nel caso di eventi traumatici che comportano fratture è importante procedere all'immobilizzazione dell'arto o di altre parti del corpo che hanno subito lesioni in modo che durante le eventuali manovre rianimatorie o il trasporto non si generino ulteriori danni all'assistito. Le più comuni manovre di immobilizzazione sono:

• immobilizzazione degli arti • immobilizzazione del rachide o della colonna cervicale.

L'immobilizzazione di un arto va effettuata ogni volta che vi sia il sospetto di frattura. La procedura è la seguente:

• si esamina l'arto, valutando la presenza di ferite o tumefazioni • si medicano le eventuali ferite16 • si effettua una leggerissima trazione dell'arto • si applica l'immobilizzatore17, bloccando possibilmente anche le articolazioni a

monte e a valle del punto fratturato

L'immobilizzazione della colonna cervicale va effettuata su tutti i soggetti che hanno subito traumi violenti con interessamento della colonna (incidente d'auto o di moto, cadute dall'alto, schiacciamento, ecc.). Se il soggetto è prono, va posto in posizione supina passando per la rotazione su un fianco18. Se è seduto (ad esempio sul sedile dell'auto), ci si posiziona dietro di lui. Si bloccano manualmente collo e testa mantenendoli in asse con il tronco. Si applica il collare cervicale19 (prima la parte posteriore e poi quella anteriore).

16 Vedi più oltre, capitolo “Ferite ed emorragie” 17 Vedi Appendice II: "Presidi per la mobilizzazione e l'immobilizzazione" 18 Vedi paragrafo "Tecniche di posizionamento"

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5.6 ESTRAZIONE DI UN TRAUMATIZZATO DA UN AUTOVEICOLO Nel caso si debba procedere alle manovre di estrazione di un traumatizzato da un'automobile (ad esempio per la presenza di fumi o gas, cavi elettrici o materiale infiammabile), i soccorritori devono agire ricordando innanzi tutto di salvaguardare la propria incolumità. Nel caso sussista un pericolo immediato di incendio o esplosione, è necessario che qualcuno della squadra si occupi di tale pericolo mentre gli altri provvedono a mettere al riparo il ferito in modo rapido ed efficace. Si deve innanzitutto valutare l'eventuale collaborazione che l'infortunato può offrire. E' di fondamentale importanza verificare che nessuna parte del corpo si trovi incastrata in maniera irrimediabile nel contesto di lamiere o altro. Se l'estrazione può essere eseguita è necessario coordinare perfettamente la manovra in funzione del numero delle persone disponibili. La barella va collocata nelle immediate vicinanze del veicolo possibilmente dallo stesso lato dal quale si effettuerà la estrazione nella posizione più stabile ed orizzontale possibile; oppure, meglio ancora, va avvicinata dai soccorritori al momento opportuno. Prima di iniziare l'estrazione, vanno ripassate ad alta voce tutte le manovre, facendo particolare attenzione alle procedure che assicurano il rispetto dell’asse capo-tronco-bacino. L'infortunato va sollevato posizionando le braccia in modo da sostenerne la testa, il torace, il bacino e gli arti inferiori.

19 Vedi Appendice II: "Presidi per la mobilizzazione e l'immobilizzazione"

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In ogni caso la manovra di estrazione migliore deriva dalle effettive condizioni locali in cui ci si trova ad operare e dalla reale possibilità di intervenire all’interno dell’abitacolo. Se necessario, si deve provvedere alla rimozione delle parti del veicolo che ostacolano l’accesso all’infortunato e la sua estrazione (ad esempio la copertura). 5.7 TRASPORTO Il trasporto di un ferito all’ospedale viene effettuato dal personale della struttura sanitaria (118). Tuttavia poiché non si può escludere che questo compito possa toccare ai VV.F. (si pensi ad esempio al caso di una calamità o di un grave incidente stradale con molti feriti), è bene fornire qualche indicazione su questa fase del soccorso. Durante la fase di trasporto in ambulanza è necessario tenere a mente alcune regole fondamentali. Lo spazio ridotto e la presenza di vibrazioni o rumori rendono precaria l’assistenza e la valutazione della presenza di alcuni segni vitali. Il movimento del mezzo di soccorso trasmette forze di accelerazione e decelerazione, nonché sobbalzi, al corpo del soggetto e tali forze possono causare ulteriore danno. Le accelerazioni e decelerazioni lungo l’asse piedi - testa, specie se possono provocare una dislocazione del sangue verso il capo o i piedi, determinano una diminuzione della pressione arteriosa e di conseguenza un'ulteriore riduzione della già precaria stabilità circolatoria. Le forze centrifughe legate all'esecuzione di curve strette a velocità elevata - oltre che provocare uno spostamento del sangue - possono determinare un aumento del dolore, ad esempio in caso di ferite, contusioni estese o fratture. Lo stesso vale per i sobbalzi causati dalle irregolarità del manto stradale. Pertanto, la fase di trasporto deve essere eseguita a velocità costante senza brusche accelerazioni e decelerazioni; è anche necessario evitare i sobbalzi, a meno che ciò non comporti brusche frenate o sterzate. La velocità di un mezzo stradale non rappresenta quasi mai una caratteristica fondamentale per il buon esito di un’operazione di soccorso. Se la rapidità rappresenta una condizione indispensabile dell'intervento, è preferibile organizzare i soccorsi con l’intervento di un mezzo più adeguato, come ad esempio un elicottero.

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Seconda Parte - Emergenze sanitarie

Come affrontare e risolvere casi concreti di emergenza

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6. EMERGENZE TRAUMATICHE 6.1 TRAUMA CRANICO Il trauma cranico è un evento nel quale viene coinvolto direttamente o indirettamente il capo e le strutture ad esso correlate. Come in altri tipi di trauma, il danno può derivare da una forza che viene applicata direttamente al capo, oppure indirettamente, per contraccolpo. I traumi cranici diretti sono generalmente associati a ferite più o meno importanti delle strutture molli e delle ossa e in questo caso il rapporto tra la causa e i sintomi è evidente. Altre volte tale rapporto non è chiaro ed in questi casi possono essere i sintomi che il traumatizzato presenta ad indirizzare verso la natura e la gravità del danno subito20. Pertanto il soggetto che ha subito un trauma cranico deve essere sempre considerato un soggetto potenzialmente molto grave e trattato di conseguenza. Le fratture del cranio possono essere più o meno evidenti. Ad esempio, nelle fratture della base cranica possono non essere evidenti dall’esterno segni di frattura, ma possono farla sospettare un sanguinamento proveniente dall’orecchio (otorragia) o dal naso (rinorragia), come anche la fuoriuscita di un liquido chiaro (liquor cefalo rachidiano). APPROFONDIMENTO Possiamo incontrare situazioni in cui la frattura non modifica la conformazione esterna dell'osso (fratture composte), oppure per traumi più importanti (o diretti secondo certe linee di forza) osservare che la frattura modifica in maniera più o meno importante la configurazione ossea (fratture scomposte) o ancora situazioni in cui l'osso viene frantumato in tanti piccoli pezzi (fratture comminute). Queste ultime in genere determinano una esposizione dei tessuti sottostanti l'osso (in questo caso il cervello) che a loro volta sono oggetto di grave lesione spesso associata a fuori uscita di materiale cerebrale dalla zona di frattura.

1° frattura composta; 2° frattura con esposizione dei tessuti sottostanti; 3° frattura con frammenti ossei; 4° frattura per effetto di un corpo penetrante 20 Non sempre esiste una reale corrispondenza tra entità del trauma, sintomi e danno anatomico. E' importante sapere che talvolta a traumi apparentemente lievi corrisponde una sintomatologia e una lesione grave, mentre, anche se di rado, un trauma apparentemente grave può non essere correlato a danno altrettanto grave.

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I traumi cranici indiretti sono da mettere in relazione alle lesioni da contraccolpo. Ovviamente nel caso di incidente stradale o di cadute il trauma cranico può essere associato a lesioni di altri distretti corporei; in un paragrafo successivo viene trattato il politrauma ovvero l’evento traumatico che può interessare contemporaneamente più distretti corporei. Il cervello in funzione dell'entità, del tipo e direzione del trauma può subire diversi tipi di danno che possiamo riassumere all'interno di due quadri generali:

• la commozione cerebrale • la contusione cerebrale.

La commozione cerebrale è caratterizzata dalla comparsa, immediatamente dopo il trauma, di sintomi caratteristici come lo stato confusionale (il traumatizzato appare disorientato) evidenziato da difficoltà da parte del ferito di individuare il luogo in cui si trova, il perché si trova in quel luogo, e nei casi più gravi dalla comparsa di uno stato di coma più o meno importante in funzione della gravità della commozione cerebrale subita. La contusione cerebrale è accompagnata dalla presenza di una o più ferite a carico del cervello. Entrambi i quadri nella loro evoluzione possono associarsi alla comparsa di un fenomeno molto importante e grave che è l'edema cerebrale. Con il termine edema si intende l'aumento di volume di un organo o di una parte di esso determinata dall'incremento del suo contenuto in liquidi (acqua e/o liquidi biologici come il siero). APPROFONDIMENTO I meccanismi attraverso cui si genera l'edema possono essere diversi, ma quello che si può considerare come meccanismo comune è la perdita da parte dei vasi sanguigni della capacità di trattenere i liquidi biologici e l'acqua al loro interno a causa di un aumento di permeabilità delle loro pareti. Di conseguenza questi liquidi vanno a infiltrare i tessuti che così aumentano di volume. L'edema che si verifica a livello cerebrale (si ricordi che il cervello è contenuto all'interno di una struttura rigida e inestensibile) determina quindi:

• un aumento di pressione all'interno del cranio con compressione del tessuto cerebrale che così va incontro ad una ulteriore sofferenza

• una riduzione della circolazione da cui deriva una ridotta ossigenazione. Un segno particolarmente importante dello stato di sofferenza cerebrale viene fornito dall’osservazione degli occhi. Normalmente gli occhi sono in asse e il diametro delle pupille è uguale da entrambi i lati. In corso di sofferenza cerebrale gli occhi possono mostrarsi non più in asse perfetto (come in un soggetto strabico) mentre le pupille

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possono avere diametro differente (anisocoria) o particolarmente dilatate (midriasi) o particolarmente ristrette (miosi). Nel caso le pupille si presentino dilatate è necessario valutare se il loro diametro si riduce con la loro esposizione a una fonte di luce diretta. Nel caso si riduca, si dice che le pupille reagiscono alla luce e questo rappresenta un segno parziale di benessere cerebrale; nel caso invece non sia presente una reazione anche minima alla luce e le pupille rimangono midriatiche si ha la certezza di un danno cerebrale grave. APPROFONDIMENTO La motilità pupillare rappresenta un elemento molto importante di valutazione dello stato del cervello che ha importanti riscontri non solo in corso di trauma cranico ma anche in tutte quelle altre situazioni in cui con meccanismi diversi può instaurarsi un danno cerebrale (arresto cardiaco, insufficienza respiratoria acuta, stati di shock, intossicazioni acute ecc.). Nei pazienti affetti da trauma cranico si possono rilevare diversi tipi di alterazioni:

• Le alterazioni dello stato di coscienza sono rappresentate dagli stati di coma, di cui un livello iniziale è rappresentato da quei fenomeni di confusione o irritazione mentale che sono tipici della commozione cerebrale.

• Le alterazioni della funzione motoria sono caratterizzate dalla incapacità di poter muovere una parte del corpo; in genere queste alterazioni della motilità che prendono il nome di paresi (paralisi di una parte del corpo) interessano la metà destra o sinistra in toto oppure possono interessare un solo arto inferiore o superiore. E' importante sapere che la lesione a livello cerebrale è localizzata nella metà del cervello opposta alla sede della paralisi e questo in dipendenza di una particolarità anatomica del cervello per cui la parte destra del corpo viene controllata dalla parte sinistra del cervello e viceversa. La rilevazione di uno stato di paralisi è molto importante per due motivi: da un lato conferma la lesione del sistema nervoso e dall'altro l'osservazione della sua evoluzione è utile per valutare un eventuale peggioramento delle condizioni del traumatizzato.

• Le alterazioni delle funzioni automatiche sono rappresentate essenzialmente da disturbi della funzione respiratoria, di quella circolatoria e della termoregolazione. I disturbi del respiro accompagnano in termini di gravità l'evoluzione degli stadi di coma. Pertanto i pazienti affetti da trauma cranico possono presentare ostruzione respiratoria da accumulo di secrezioni nel cavo orale e nelle prime vie respiratorie, da caduta della lingua, da modificazioni della frequenza e del ritmo del respiro, da paralisi muscolari.

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• I disturbi della circolazione oltre che ai traumi associati21 possono essere legati

ad alterazioni del tono dei vasi sanguigni con conseguente abbassamento della pressione arteriosa oppure ad alterazioni della regolazione della frequenza cardiaca (tachicardia o più frequentemente bradicardia da trauma cranico e susseguente edema cerebrale con ipertensione endocranica).

• I disturbi della termoregolazione sono rappresentati da una difficoltà di mantenere o disperdere il calore corporeo e possono manifestarsi soprattutto con aumenti marcati della temperatura.

Nei casi di trauma cranico il soccorritore deve agire tempestivamente con un tipo di assistenza che ricalca i cardini della rianimazione primaria. Come procedere?

1. Innanzitutto cercare di entrare immediatamente in contatto verbale col ferito per stabilire anche grossolanamente il livello di coscienza presente; valutare se esistono alterazioni della funzione respiratoria e circolatoria, della motilità e della sensibilità che possano indirizzare sulla successiva fase di mobilizzazione e soccorso

2. Coprire l’infortunato con coperte che lo isolino dall'ambiente esterno riducendo quindi la dispersione termica

3. Prima di procedere alla mobilizzazione verificare se questa deve essere eseguita rispettando particolari manovre per stabilizzare eventuali segmenti ossei fratturati. Applicare in ogni caso il collare cervicale

4. Una volta eseguita questa prima fase di controllo generale procedere alla mobilizzazione del traumatizzato avendo cura di metterlo in posizione supina. Tener presente che tutti i pazienti traumatizzati devono essere trattati come pazienti a stomaco pieno e quindi potenzialmente suscettibili di conati di vomito legati sia allo stato di trauma in quanto tale sia alla ipotensione che all'edema cerebrale

5. Se la funzione respiratoria è assente o incoordinata procedere all'assistenza ventilatoria

Ricercare la presenza del polso arterioso periferico. In caso di assenza del polso periferico e quindi di arresto cardiaco eseguire le manovre di rianimazione specifiche

21 Vedi il paragrafo dedicato al “Politrauma”

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6.2 TRAUMA DELL'OCCHIO Le lesioni oculari di più frequente riscontro sono:

• presenza di corpi estranei • contusioni • lacerazioni e abrasioni • ferite da perforazione • ustioni.

La presenza di un corpo estraneo viene avvertita come un senso di fastidio o dolore nell’occhio, che generalmente appare arrossato e con abbondante lacrimazione. E’ pericoloso tuttavia tentare di rimuovere un oggetto che si trova sulla cornea. La contusione è dovuta all'azione di un corpo contundente sulla regione oculare. L’occhio e la palpebra sono generalmente doloranti e gonfi; l’ecchimosi22 si estende nelle zone vicine. Nel caso in cui l’infortunato lamenti difetti di vista, la lesione può rivelarsi molto grave. Le abrasioni sono generalmente causate dallo scorrimento di un corpo estraneo sulla cornea. Il dolore causato è molto intenso, e spesso l’infortunato preferisce rimanere con gli occhi chiusi. In caso di abrasioni non toccare mai la cornea con le mani. Le lacerazioni della sclera (rivestimento esterno, bianco dell'occhio) sono molto gravi, in quanto se profonde possono causare la fuoriuscita del vitreo dalla camera posteriore. Nel caso di una perforazione bisognerà ricercare con accortezza il tramite e l’oggetto che ha causato la perforazione. Si tratta di un traumatismo dell’occhio molto grave. Spesso alle lesioni oculari si possono associare altre lesioni traumatiche del volto e del cranio. I segni di altre lesioni sono:

• ferite alle orbite • emorragia sclerale • assenza del movimento oculare di uno o di entrambi gli occhi • pupille che presentano un diametro diverso una dall'altra • pupille che non cambiano il loro diametro in presenza di cambiamenti di luce • prominenza di uno o di entrambi gli occhi • gli occhi convergono o divergono.

Come procedere?

1. Nel caso di contusione, posizionare del ghiaccio sul bulbo oculare e bendare

22 L'ecchimosi è una piccola emorragia che si verifica negli interstizi dei tessuti, causando una caratteristica colorazione rosso bluastra della pelle. Con il trascorrere del tempo il colore diviene verdastro e poi giallognolo.

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2. Nel caso di perforazione da corpo estraneo, stabilizzare il corpo stesso con tamponi di garza e quindi effettuare il bendaggio di entrambi gli occhi (senza esercitare pressione) per evitare che il globo traumatizzato si muova

3. Nel caso di ustioni chimiche, sciacquare abbondantemente con acqua Cosa non fare

1. Non tentare mai di rimuovere un oggetto penetrato nel globo oculare 2. In caso di abrasioni, non toccare mai la cornea con le mani

6.3 TRAUMA FACCIALE Le fratture delle ossa del volto sono la conseguenza di un colpo violento sulla faccia. I segni ed i sintomi di una lesione delle ossa che compongono il massiccio facciale possono essere lievi ma anche talmente devastanti da comportare una deformità del viso. Una lesione delle ossa del volto può associarsi a compromissione dell’attività respiratoria per un danno neurologico causato da una concomitante frattura vertebrale, o per ostruzione delle vie aeree dovuta alla presenza in bocca o nel cavo faringeo di sangue, denti o coaguli. In caso di traumatismi facciali occorre sempre tenere presente la possibilità che vi sia associata una lesione traumatica della colonna cervicale. Come procedere?

1. Ispezionare accuratamente la bocca e le prime vie aeree al fine di rimuovere i corpi estranei eventualmente presenti

2. Procedere alla stabilizzazione della colonna vertebrale prima di mobilizzare il soggetto

3. In caso di stato di incoscienza, mettere il traumatizzato in posizione laterale di sicurezza, in modo da permettere il drenaggio all’esterno dei liquidi organici che fuoriescono dalla bocca

4. Valutare la presenza di denti mobili 5. Valutare l’ipotesi di frattura della mandibola

6.4 TRAUMA DELLA COLONNA VERTEBRALE Le lesioni della colonna vertebrale possono verificarsi attraverso due meccanismi fondamentali:

• trauma diretto, con conseguente frattura di una o più vertebre associata o meno a lesione del contenuto del canale vertebrale (midollo spinale)

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• trauma indiretto, legato a fenomeni di contraccolpo, schiacciamento o torsione della colonna e conseguente alterazione dei normali rapporti anatomici esistenti tra gli elementi (vertebre ) che la compongono.

Traumi indiretti possono verificarsi in occasione di cadute oppure nei tamponamenti stradali con o senza uso di cinture di sicurezza. In entrambi i casi, oltre ai fenomeni propri della frattura si può avere uno spostamento, generalmente in avanti, di una vertebra che in questa maniera perde i suoi normali rapporti anatomici con quella che la precede e la segue. In questo caso si parla di lussazione vertebrale. Sia nei traumi diretti che in quelli indiretti il midollo spinale può subire dei danni che sono soprattutto conseguenti ad un meccanismo di compressione o di schiacciamento. Anche in assenza di segni clinici chiari di lesione del midollo spinale (paralisi di uno o più arti associata o meno a dolore localizzato sia nella sede propria del trauma che agli arti oppure perdita della sensibilità), la lesione del midollo non deve mai essere esclusa. In funzione della sede anatomica si possono distinguere due quadri principali:

• lesioni localizzate in sede cervicale • lesioni localizzate in sede toracica o lombare.

A) Lesioni in sede cervicale Nelle lesione del segmento cervicale della colonna vertebrale e del midollo spinale il quadro clinico è di estrema gravità. Esso è caratterizzato da una paralisi muscolare che coinvolge i quattro arti, i muscoli della respirazione e i sistemi di controllo del tono dei vasi sanguigni. Pertanto il soggetto traumatizzato può presentare gravi alterazioni della funzione respiratoria, della deglutizione, importanti riduzioni della pressione arteriosa e alterazioni del ritmo cardiaco23. Generalmente in questi casi il dolore è assente in quanto la lesione del midollo è completa e i segni più evidenti, nel caso il soggetto sia cosciente, sono rappresentati dalla insensibilità agli stimoli dolorosi e dalla paralisi. Quando invece la lesione non ha determinato danni a carico del midollo spinale il quadro clinico è caratterizzato da dolore nella sede della lesione senza evidenze di alterazione della sensibilità o della motilità muscolare. Come procedere?

1. Mantenere immobile il capo del traumatizzato, utilizzando il collare cervicale o ponendo degli oggetti pesanti ai lati della testa e del collo

23 Le alterazioni della funzione cardiovascolare possono determinare crisi ipotensive durante le manovre di mobilizzazione, dovute alla alterata risposta del tono vasale alle variazioni di posizione.

Le alterazioni della funzione respiratoria sono dovute soprattutto alla paralisi dei muscoli respiratori, alla abolizione del riflesso della tosse e della deglutizione e al conseguente ingombro delle vie aeree superiori e inferiori.

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2. Se non è disponibile il collare cervicale, costruire un collare di emergenza che permetta la immobilizzazione del collo (si può ad esempio utilizzare un pezzo di cartone rigido alto circa 10 - 12 centimetri, di lunghezza pari alla circonferenza del collo che, ricoperto con un panno morbido, può essere posizionato intorno al collo e mantenuto in posizione con uno spago o del cerotto)

3. Se il traumatizzato ha difficoltà respiratorie effettuare, con la massima precauzione, le manovre per rendere pervie le vie aeree

Cosa non fare

1. Non muovere il traumatizzato se non è assolutamente necessario 2. Non sollevargli il capo neanche per farlo bere 3. Non ruotare o estendere il capo

B) Lesioni in sede toracica o lombare Nel caso di lesione localizzata nel segmento toracico o lombare della colonna, non sono presenti in genere turbe della respirazione. Se la lesione interessa soltanto la colonna, i sintomi prevalenti sono il dolore in sede di frattura o anche il dolore irradiato a un arto inferiore o a entrambi. E' da tener presente che in seguito ad una frattura della colonna il movimento dei frammenti ossei può determinare una lesione del midollo spinale, sempre che questo non sia stato già leso al momento del trauma. Come procedere?

1. Tenere il ferito in posizione supina 2. Se il ferito è in posizione prona e non presenta difficoltà respiratoria, mantenerlo in

questa posizione rassicurandolo 3. Assicurarsi della pervietà delle vie aeree 4. In caso di sollevamento in barella fare attenzione a non produrre delle flessioni

della colonna vertebrale. (Se possibile utilizzare 4 soccorritori e l'asse spinale). Immobilizzare il ferito sulla barella nel modo più completo possibile utilizzando opportune fasce

Cosa non fare

1. Non muovere il traumatizzato se non è assolutamente necessario 2. Non sollevargli il capo neanche per farlo bere 3. Non ruotare o estendere il capo

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6.5 TRAUMA TORACICO I traumi del torace possono essere classificati in:

• lesioni contusive • lesioni penetranti • lesioni da schiacciamento.

Le lesioni contusive sono dovute a colpi violenti al torace che possono causare:

• frattura delle coste e dello sterno • collasso di una parte o di tutto il polmone • danni alle vie respiratorie ed al cuore.

Le lesioni penetranti sono causate da oggetti (proiettili, coltelli, pezzi di metallo o vetro) che penetrano all'interno del torace e possono provocare:

• danni ai polmoni, al cuore ed ai vasi sanguigni • difficoltà alla ventilazione • emorragie imponenti estremamente difficili da bloccare.

Le lesioni da schiacciamento sono una forma grave di lesione contusiva, in cui il torace subisce una forte compressione da parte di una superficie rigida. In questo genere di lesione i danni sono principalmente a carico del cuore e dei polmoni con fratture costali e/o sternali sempre associate. I traumi del torace possono essere anche classificati in:

• aperti • chiusi.

I traumi aperti sono quelli in cui la parete toracica è stata perforata, come avviene nelle ferite da arma da fuoco o da taglio, o talvolta per effetto della frattura di una costa. In quest'ultimo caso può avvenire che entri aria all'interno della gabbia toracica, con conseguente collasso del polmone (pneumotorace). I traumi chiusi sono quelli che non causano lesioni della continuità della cute che riveste la parete toracica. L'assenza della lesione cutanea non significa una minore gravità del trauma, in quanto una contusione chiusa del torace può comunque essere causa di danni importanti ai visceri in esso contenuti. Come procedere?

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1. Controllare lo stato di coscienza, la pervietà delle vie aeree, la respirazione e l'attività cardiaca. In caso di arresto respiratorio vanno attuate le manovre di rianimazione di base (BLS)

Alcuni tra gli eventi più frequenti associati al trauma toracico sono:

• frattura delle coste • tamponamento cardiaco • pneumotorace.

L'intervento d'urgenza associato a questi casi comporta specifiche raccomandazioni. A) Fratture delle coste La frattura costale è estremamente dolorosa. A ciò consegue una riduzione dell’ampiezza dei movimenti del torace durante la respirazione e una conseguente diminuzione della quantità di aria che penetra all’interno dei polmoni. La frattura delle coste può comportare anche la rottura dei vasi intercostali e la raccolta di sangue nello spazio tra i due foglietti pleurici (emotorace). Le coste che più frequentemente possono fratturarsi sono quelle dal quinto al decimo paio in quanto meno protette.

La frattura delle coste generalmente non comporta una deformità della parete toracica. I sintomi della frattura costale sono:

• presenza di dolore spontaneo nel punto di frattura che aumenta con i movimenti e la respirazione

• dolore alla palpazione nel luogo della frattura • respirazione superficiale • possibile presenza di gonfiore della cute soprastante la zona della frattura che

crepita alla palpazione; questo segno deve sempre far sospettare la presenza di un pneumotorace associato

• l’infortunato tende ad assumere una posizione piegata verso il lato fratturato e generalmente copre la zona con la mano

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• se all’ispezione della parete toracica una zona di essa non si muove insieme con la restante superficie ma ha un suo movimento paradosso (movimento contrario a quello della parete toracica) si parla di “volet costale” (frattura in almeno due punti di tre o più coste consecutive sullo stesso lato)

• in caso di “volet costale” si associano i segni dello shock ed una maggiore difficoltà a respirare.

Come procedere?

2. Comprimere lievemente la costa fratturata, coprirla con un fitto strato di garze e bloccare la parte con dei cerotti

3. Se possibile, adagiare il traumatizzato sul lato lesionato B) Tamponamento cardiaco Quando il trauma toracico coinvolge il cuore (contusione o ferita penetrante) il sangue può entrare all’interno del pericardio (tessuto che riveste il cuore) ed impedire il normale riempimento delle camere cardiache fino al punto di impedire il ritorno al cuore del sangue venoso. Questa azione di ostruzione al normale riempimento dei ventricoli e degli atri prende il nome di "tamponamento cardiaco". I sintomi del tamponamento cardiaco sono:

• presenza di una notevole dilatazione delle vene del collo • polso estremamente debole • presenza di una sudorazione abbondante • progressivo avvicinamento dei valori pressori sistolici e diastolici.

Come procedere? In attesa dell'arrivo dell'ambulanza somministrare ossigeno e assicurare l'assistenza primaria. C) Il pneumotorace Il pneumotorace è una delle conseguenze di un trauma toracico ed è dovuto all’ingresso di aria nel torace con un conseguente collasso del polmone ed una conseguente improvvisa difficoltà a respirare. L’aria può entrare attraverso una ferita aperta (pneumotorace aperto) o da rottura del polmone senza nessun rapporto con l’esterno (pneumotorace chiuso). I sintomi del pneumotorace aperto sono:

• la presenza di un risucchio di aria durante l’inspirazione (non sempre presente) • respiro ansimante dovuto a mancanza d'aria.

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I sintomi del pneumotorace chiuso sono:

• difficoltà a respirare che aumenta continuamente • presenza dei segni dello shock (polso rapido, bassa pressione sanguigna) • colorito cianotico • dilatazione delle vene del collo • presenza di movimenti irregolari della parete toracica • riduzione dei rumori respiratori su un lato del torace • presenza di colorazione bluastra della testa del collo e delle spalle.

Come procedere?

1. Nel corso del pneumotorace aperto, tamponare la ferita con garze 2. Chiudere la ferita con un rettangolo impermeabile fissato su tre lati, in modo da

costruire una valvola artificiale che permette la fuoriuscita dell'aria in fase di espirazione e ne blocca l'ingresso in fase di inspirazione

6.6 TRAUMA ADDOMINALE La cavità addominale racchiude molti organi che possono essere distinti in cavi e pieni.

Organi cavi Organi pieni • stomaco • intestino

tenue • intestino

crasso • colecisti • vescica

• milza • pancreas • reni • fegato

Oltre agli organi elencati nella tabella, nella cavità addominale decorrono arterie e vene di grosso calibro, alcune delle quali arrivano e partono dal cuore: una loro lesione comporta emorragie imponenti quasi sempre mortali. Le lesioni traumatiche addominali possono essere classificate in aperte e chiuse. Lesioni addominali chiuse - sono generalmente la conseguenza di una contusione addominale, che può comportare la rottura di vasi sanguigni o di organi che può determinare una emorragia interna anche molto grave. In seguito ai traumi si può avere la rottura degli organi interni con lo spandimento del materiale in essi contenuto nella cavità addominale. Lesioni addominali aperte – sono le ferite penetranti causate da oggetti appuntiti o taglienti (ad esempio, pallottole o lame). Le pallottole, anche se di piccolo calibro, possono causare danni molto gravi alle strutture interne all’addome perché durante il loro tragitto possono essere deviate da strutture solide.

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Come procedere?

1. Effettuare la valutazione primaria e, se necessario, attivare la procedura di BLS 2. Ispezionare l’addome: generalmente è teso e molto dolente e l’infortunato tiene le

mani a coprire la zona addominale lesa 3. Valutare la capacità di movimento (generalmente l’infortunato tende a non muoversi

per ridurre la tensione muscolare ed ha un atteggiamento a gambe flesse) 4. Mettere del ghiaccio sulle ecchimosi e sulle ferite non gravi 5. Tamponare eventuali emorragie se presenti 6. In caso di lesioni da pallottole ricercare sempre il foro di uscita

6.7 TRAUMA DEGLI ARTI (FRATTURE) La frattura degli arti è una delle lesioni traumatiche più frequenti, ma raramente espone il soggetto che la subisce al pericolo di vita. A seconda della posizione assunta dai monconi ossei in seguito alla rottura, le fratture vengono classificate in:

• composte o scomposte • esposte o chiuse.

Si definiscono composte le fratture in cui i le parti dell'osso fratturato rimangono accostate, mantenendo la continuità dell'osso stesso (vedi figura a sinistra). Si definiscono scomposte le fratture in cui le parti dell'osso fratturato sono staccate una dall'altra e non più allineate (vedi figura a destra).

Si definiscono esposte le fratture in cui i monconi dell’osso fratturato diventano visibili all’esterno e si generano dei danni a carico della cute (vedi figura a sinistra). Si definiscono invece chiuse le fratture in cui la superficie cutanea rimane integra.

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Le fratture degli arti procurano dolore acuto e generano talvolta deformità evidenti. Segni di gravità sono le emorragie (causate da fratture esposte), il formicolio dovuto a lesioni nervose, l'ipotermia dell'arto a valle della frattura, l'accorciamento dell'arto. Come procedere?

1. Se l’infortunato è in stato di incoscienza effettuare le manovre rianimatorie d'urgenza (BLS)

2. Tagliare gli indumenti che coprono la parte traumatizzata per valutare l'eventuale presenza di frattura esposta

3. Tamponare eventuali emorragie se presenti 4. Immobilizzare l'arto (o gli arti) fratturati con gli appositi immobilizzatori24 5. In mancanza degli immobilizzatori, effettuare un bendaggio d'emergenza utilizzando

stecche 6. Coprire il soggetto con una coperta 7. Mettere del ghiaccio sulle ecchimosi e sulle ferite non gravi

24 Vedi Appendice II: "Presidi per la mobilizzazione e l'immobilizzazione"

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6.8 POLITRAUMA Il politrauma indica un evento che dà luogo ad una associazione di lesioni che interessano contemporaneamente diversi organi e apparati. Le cause che possono determinare un politrauma sono molteplici:

• incidenti automobilistici o aerei • caduta accidentale o volontaria da altezza considerevole • incidenti sul lavoro o da attività sportive • traumi da schiacciamento • traumi derivanti dallo spostamento d'aria generato da esplosioni.

Oltre alle lesioni da trauma cranico e vertebro-midollare, nel politraumatizzato possono evidenziarsi:

• lesioni a carico di vari segmenti ossei: arti superiori, inferiori, bacino • lesioni del torace, con conseguente interessamento della parete (fratture costali)

e degli organi in esso contenuti (polmoni, cuore, albero bronchiale) • lesioni dell'addome, con interessamento degli organi in esso contenuti (fegato,

rene, milza o organi cavi come lo stomaco e l'intestino) • lesioni della pelvi, con interessamento sia della componente ossea (fratture del

bacino) sia degli organi in essa contenuti, come la vescica, l’uretra o l’utero nella donna.

Il quadro clinico derivante da un interessamento così importante è dominato soprattutto dalla comparsa dei segni tipici dello shock emorragico provocato dalle potenziali emorragie derivanti sia dalle fratture che dalla lesione degli organi interni. Il politraumatizzato si presenta pallido, agitato, confuso con la pelle sudata e fredda; il polso spesso è quasi impercettibile e rapido, la pressione arteriosa può essere molto bassa o quasi del tutto non valutabile. La respirazione può essere difficoltosa e affannosa, può essere presente cianosi alle estremità (questo segno compare in genere in una fase successiva). I segni che possono indirizzare circa la sede e l'importanza delle lesioni patite devono essere raccolti attraverso una ispezione del corpo e, in funzione dello stato di coscienza e della possibilità di comunicare, dalle notizie che il traumatizzato stesso può fornire. Il tipo di sanguinamento derivante da una ferita che coinvolge vasi importanti deve essere tamponato in modo opportuno attraverso la compressione del vaso interessato contro un segmento osseo oppure, se possibile, attraverso l’applicazione di un laccio o una cinghia al di sopra della lesione. In un soggetto in stato di shock possono comparire in qualunque momento alterazioni circolatorie e respiratorie che impongono l’instaurazione delle manovre della rianimazione primaria.

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Nell'eventualità siano presenti fratture multiple si deve verificare quali siano i segmenti ossei colpiti e se i vari segmenti ossei siano in asse oppure in posizione non fisiologica. Successivamente va eseguito un tentativo molto delicato di palpazione delle strutture ossee che possono sembrare danneggiate per verificare se questa manovra provoca dolore. Le manovre di palpazione hanno anche la funzione di evidenziare la presenza di tumefazioni che in questo caso derivano dal formarsi di un ematoma intorno al focolaio di frattura e non sempre risultano visibili a occhio nudo. L’ematoma, alla palpazione leggera, appare come un bozzo con una consistenza maggiore di quella del tessuto circostante non leso. La localizzazione e la estensione di un ematoma rappresentano dati importanti sia per poter quantificare le perdite di sangue (in un ematoma secondario a una frattura di femore possono raccogliersi più di due litri di sangue) che per giustificare sintomi come il formicolo ad un arto, in quanto esso può trovare origine nella compressione di un vaso arterioso e nel conseguente deficit di flusso nelle zone situate al di sotto del segmento compresso. Nel caso una frattura risulti scomposta (l’interruzione della continuità dell’osso ha comportato anche la perdita del suo normale allineamento) le manovre di mobilizzazione dovranno essere estremamente delicate sia per non causare dolore, sia per evitare ulteriori spostamenti dei due capi dell’osso fratturato. Nel caso di frattura esposta è utile proteggere la zona dalla quale fuoriescono i capi ossei con teli possibilmente sterili e procedere alla eventuale compressione dei vasi che sanguinano o al posizionamento di un laccio emostatico alla radice dell’arto. Come procedere?

1. Effettuare la valutazione primaria del ferito. Se l’infortunato è in stato di incoscienza e in arresto cardiocircolatorio effettuare le manovre rianimatorie d'urgenza (BLS). Tenere sotto controllo i parametri vitali25

2. Mantenere il soggetto in posizione supina 3. Applicare il collare cervicale 4. Procedere come indicato nei paragrafi relativi agli specifici traumi

6.9 TRAUMI DA SCHIACCIAMENTO Talvolta i traumi non comportano necessariamente fratture ossee ma possono determinare lo schiacciamento di uno o più arti o di una parte consistente del corpo, ad esempio nel caso di frane o valanghe. Quando si verifica questa evenienza le strutture muscolari subiscono danni di due tipi:

• da un lato si produce una contusione dei tessuti

25 A valle di una lesione che ha colpito un vaso arterioso importante può non essere più percepibile il polso, e pertanto nell’accertamento di arresto cardiaco la ricerca dei polsi deve essere estesa a più vasi (arterie radiale, omerale, ascellare, femorale e carotide).

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• dall’altro la compressione dei vasi sanguigni determina una insufficienza parziale o completa della irrorazione dei distretti sottoposti a schiacciamento, con il rischio di sofferenza ischemica dei tessuti.

Le zone che hanno subito lo schiacciamento possono presentarsi normali, mostrare segni di stravaso ematico (comparsa di ecchimosi), oppure essere edematose e ricoperte da vescicole e bolle simili a quelle che si formano a seguito delle ustioni in funzione della durata della compressione muscolare. Durante la fase di mobilizzazione, sostanze formatesi nel contesto delle parti schiacciate possono facilmente entrare nella circolazione generale, determinando danno soprattutto a carico del rene. Questo quadro viene definito sindrome da schiacciamento e può costituire un quadro a sé stante o rappresentare un elemento di complicazione del politrauma e dello shock ad esso associato. Bisogna infine sottolineare che, tra le sostanze che vengono liberate dai muscoli schiacciati, il potassio, quando raggiunge elevati livelli nel sangue circolante, può determinare arresto cardiaco. Nel caso il trauma abbia interessato il torace, oltre al dolore ben localizzato saranno presenti difficoltà respiratoria con respiro superficiale e frequente, difficoltà di espandere completamente la gabbia toracica, presenza di deformazioni della gabbia causate dalla frattura di un numero rilevante di costole. In questo caso, se la lesione riguarda un solo emitorace il ferito può trarre beneficio se viene sdraiato sul lato colpito, che in questa maniera viene fissato contro una superficie rigida, permettendo inoltre una migliore espansione del lato sano. Come procedere?

1. Mantenere il soggetto in posizione supina 2. Applicare il collare cervicale

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7. FERITE ED EMORRAGIE 7.1 FERITE Nella maggior parte dei casi gli eventi traumatici determinano delle ferite. La ferita è una lesione che lacera la cute e i tessuti sottostanti, i cosiddetti tessuti molli. La gravità di una ferita dipende dalla sua estensione e dalla sua profondità. E’ grave una ferita poco estesa che però raggiunge i muscoli, come pure una abrasione molto estesa. Diversi tipi di ferita richiedono differente trattamento. Le abrasioni, dette anche escoriazioni, sono delle lesioni superficiali che si verificano in seguito ad uno sfregamento della cute contro un oggetto ruvido o in seguito a sfregamento contro il terreno. Viene interessato solo lo strato più superficiale della pelle con un conseguente lieve sanguinamento. Le abrasioni vanno pulite con cura per prevenire le infezioni e molta attenzione va posta nel rimuovere parti di terriccio o, comunque, di piccoli corpi estranei che potrebbero rallentare la guarigione. Lavare abbondantemente con acqua ossigenata, ripulire la cute sana intorno alla abrasione e coprire con della garza sterile è tutto ciò che è necessario fare. Non è mai opportuno utilizzare polveri cicatrizzanti o antibiotiche perché potrebbero contenere sostanze in grado di scatenare delle crisi allergiche. Le ferite superficiali non estese, come ad esempio piccole ferite da taglio, si possono trattare facilmente semplicemente ripulendo la cute circostante, disinfettando la ferita con un prodotto antisettico e coprendola con della garza sterile fissata con un cerotto o con una benda. In questo tipo di ferite l'unico rischio reale è un'infezione. Le ferite profonde possono sanguinare abbondantemente a causa della lesione di qualche vaso sanguigno. La prima cosa da fare è fermare l'emorragia esercitando una compressione sulla ferita con delle garze sterili o con della tela pulita, ed eseguendo quindi una fasciatura compressiva. Talvolta nelle ferite profonde sono presenti dei corpi estranei. Non è mai consigliabile rimuoverli, a meno che non vengano via con un semplice lavaggio con acqua ossigenata, perché le manovre potrebbero causare danni maggiori e, soprattutto, la ferita potrebbe mettersi a sanguinare, con grave rischio per l'infortunato. Bisogna però evitare che il corpo estraneo penetri più in profondità e perciò è necessario metterci intorno della garza sterile e, fasciando la ferita, fissarlo in modo che non si sposti durante il trasporto del soggetto al pronto soccorso. Le ferite lacero-contuse sono quelle che più di frequente si verificano in incidenti stradali o in seguito ad infortuni sul lavoro o in campagna. I margini delle lesioni sono irregolari e i tessuti intorno sono contusi, cioè appaiono come pestati, gonfi e arrossati. Questo è dovuto alla rottura di alcuni vasi dei tessuti sottocutanei e al conseguente stravaso ematico che, col passare dei giorni, fa assumere alla lesione il caratteristico aspetto bluastro. Il trattamento d'urgenza consiste nelle seguenti operazioni:

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• eliminare dalla ferita eventuali corpi estranei attraverso un abbondante lavaggio con acqua corrente

• detergere con acqua ossigenata pulendo anche la cute circostante • disinfettare con amuchina o un prodotto iodato (Betadine, Paniodine, ecc.) 26 • medicare ricoprendo la ferita con della garza sterile chiusa ai quattro lati con cerotto

(medicazione occlusiva). Nelle ferite profonde ed in quelle lacero-contuse è alto il rischio di una infezione tetanica; perciò è importante consigliare all'infortunato di recarsi al pronto soccorso o dal proprio medico curante per eseguire la profilassi antitetanica che sarà diversa a seconda che l'individuo sia stato già vaccinato in precedenza o meno. Le ferite penetranti sono quelle nelle quali l'oggetto che ha provocato la ferita può essere penetrato nell'addome o nel torace ed aver leso un organo come il fegato, l'intestino o il polmone o reciso un grosso vaso sanguigno. Sono le ferite più pericolose ed è proprio in queste situazioni che l'intervento immediato di un soccorritore preparato può salvare una vita umana. Nella ferita penetrante in addome il rischio più grosso è una grave emorragia interna con conseguente stato di shock. Il compito del soccorritore è quello di rendersi immediatamente conto della gravità della situazione o di capire che le condizioni dell'infortunato potrebbero aggravarsi rapidamente. Deve essere immediatamente organizzato il trasporto presso un ospedale che sia in grado di intervenire chirurgicamente e nel frattempo si deve cercare di prevenire lo shock facendo distendere l'infortunato, coprendolo con una coperta e posizionandolo sul fianco in posizione di sicurezza nel caso che perda conoscenza. Bisogna inoltre tenere costantemente la mano sul polso del ferito e controllare la sua attività respiratoria per essere pronti ad avviare la ventilazione artificiale ed il massaggio cardiaco se ve ne fosse bisogno. Le ferite penetranti del torace possono essere rapidamente mortali se interessano il cuore o un grosso vaso sanguigno o possono compromettere la respirazione se attraverso la ferita l'aria può entrare liberamente nella gabbia toracica ad ogni atto respiratorio. Per permettere al ferito di respirare meglio è opportuno metterlo semi-seduto o comunque sorreggerlo nella posizione che lui stesso trova più confortevole. 7.2 EMORRAGIE Le emorragie si determinano quando il sangue esce dai vasi sanguigni che abitualmente lo contengono. A seconda del vaso interessato l'emorragia si distingue in:

• arteriosa • venosa • capillare.

26 L’amuchina (clorossidante elettrolitico) è attiva su batteri e virus ma non su spore e miceti. È a bassa tossicità e la sua azione è contrastata da materiali organici (sangue, ecc.) I composti iodati (Betadine e Paniodine) sono attivi su batteri, virus, spore e miceti; danno rare reazioni allergiche ma sono tossici per via orale.

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L'emorragia arteriosa si distingue perché il sangue che viene fuori dal vaso arterioso danneggiato è di colore rosso vivo ed è spinto fuori a getti intermittenti che hanno la stessa frequenza del polso. L'emorragia venosa è differente da quella arteriosa perché il sangue esce dalle vene in maniera continua e perché il suo colore è rosso scuro. Nell'emorragia capillare, invece, il sangue cola lentamente dalla ferita e, siccome tende a coagulare da solo quasi subito, l'emorragia è di breve durata e non pericolosa per l'infortunato. Le emorragie possono essere interne o esterne. Nei due casi l'intervento d'urgenza prevede trattamento differente. A) Emorragie interne Nelle emorragie interne il sangue che esce dai vasi sanguigni, in maniera spontanea o per un trauma, resta all'interno del corpo, nelle sue cavità naturali come l'addome o il torace oppure si raccoglie all'interno di un organo come i polmoni, lo stomaco, l'intestino o la vescica. Quando il sangue resta all'interno di un organo, dopo un certo tempo viene fuori da solo, o con la tosse, o con il vomito, le feci, le urine. Fino a quando una emorragia interna non si manifesta con l'emissione di sangue all'esterno esistono solo dei segni indiretti dell'emorragia in atto: il soggetto appare agitato, con la pelle coperta da sudore freddo e il polso quasi impercettibile, tende spesso a sbadigliare e lamenta senso di sete. Nei casi più gravi può essere in stato di shock e può perdere la coscienza. Non va dimenticato che anche in seguito ad un trauma con fratture si possono avere delle emorragie interne ed il sangue si raccoglie trai muscoli anche in grande quantità. Come procedere?

1. Coprire l’infortunato con una coperta per evitare la dispersione termica 2. Porlo in posizione di sicurezza sul fianco per evitare che, in stato di incoscienza,

possa vomitare e che il materiale vomitato possa andare a finire nelle vie respiratorie

B) Emorragie esterne Nel caso di una emorragia esterna il sangue fuoriesce dal corpo attraverso una ferita ed è facile valutarne la quantità e individuare se si tratta di una emorragia arteriosa o venosa. Come procedere? Se si tratta di emorragia venosa:

1. Cercare di arrestare il sanguinamento facendo pressione sulla ferita con garze sterili (o con un fazzoletto pulito)

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2. Quando l'emorragia diminuisce o cessa del tutto fasciare la zona lesa esercitando una certa compressione affinché il sanguinamento non riprenda

Se si tratta di emorragia arteriosa:

1. Ricercare a monte della ferita (quindi verso il cuore) la pulsazione dell'arteria che, essendo stata recisa, è causa del sanguinamento

2. Una volta individuata l'arteria, cercare di comprimerla con le dita o con il palmo della mano fino a quando il flusso di sangue rallenta

3. Effettuare una fasciatura molto stretta nel punto di fuoriuscita, in modo da comprimere il vaso

4. Se il tentativo di bloccare l'emorragia risulta inefficace, stringere un laccio emostatico a monte della ferita (ad esempio, all'altezza della coscia per una ferita al livello del ginocchio o della gamba)

5. Allentare il laccio per qualche minuto ogni tre quarti d'ora per evitare i rischi di ischemia, cioè della mancanza di circolo e di ossigenazione di tutta la zona che non riceve sangue. (Se ci si deve allontanare dall'assistito, lasciare in evidenza un appunto con l'ora nella quale è stato posizionato il laccio)

L'epistassi Un evento emorragico molto frequente nelle urgenze è l'epistassi, cioè il sanguinamento dal naso. L'epistassi può essere sia di origine traumatica che non traumatica. Come procedere?

1. Mettere l’infortunato in posizione seduta, con il volto leggermente piegato in avanti per evitare rischi di vomito dovuto all'ingestione di sangue

2. Se l'assistito si sente mancare, poggiare un panno intriso di acqua fredda o ghiaccio sulla sua fronte

3. Fargli comprimere le narici con il pollice e l'indice della mano

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4. Se l'emorragia non si arresta, introdurre un tampone di garza nella narice da cui fuoriesce il sangue, lasciandolo sporgere fuori in modo da poterlo ritirare senza difficoltà

5. Fargli comprimere di nuovo le narici e fargli mantenere la compressione per 5 minuti circa

6. Se il sanguinamento non si arresta portare il soggetto al Pronto Soccorso 7.3 MEDICAZIONI E BENDAGGI Le medicazioni servono a proteggere una ferita aperta, prevenendo le infezioni e contenendo il sanguinamento. La medicazione deve essere:

• sterile (se non è disponibile materiale sterile, va usato un fazzoletto pulito); • più ampia della ferita, in modo da coprirla completamente; • spessa, morbida e comprimibile.

Il materiale più usato per le medicazioni è costituito dalle compresse di garza sterili. Non va invece usato il cotone idrofilo, le cui fibre potrebbero entrare nella ferita e risultare di difficile rimozione. I bendaggi sono utilizzati per tenere in loco una medicazione, evitare sanguinamenti o immobilizzare un arto lesionato. I bendaggi si effettuano con fasce di garza o con fasce elastiche (indicate generalmente per irrigidire un’articolazione) e si fermano con cerotti o appositi gancetti. Per fornire un appoggio ad un arto superiore lesionato, si può utilizzare un telo ripiegato a forma di triangolo, annodato secondo diverse tecniche (armacollo).

Fasciatura di una ferita con penetrazione di un corpo

estraneo Tecnica di fasciatura di un arto: in corrispondenza di

un'articolazione bisogna ruotare su stessa la benda in modo da consentire il movimento

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Pulizia della ferita Metodo di applicazione di una benda

Armacollo semplice

Armacollo obliquo

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8. USTIONI E FOLGORAZIONI 8.1 USTIONI Le ustioni sono delle lesioni della cute e dei tessuti sottostanti causate dal calore (fiamme, liquidi o oggetti caldi, raggi solari), da elettricità o da sostanze chimiche. In quest'ultimo caso le ustioni prendono più propriamente il nome di causticazioni. La gravità di un'ustione dipende dalla sua estensione, dalla profondità delle lesioni e dalla parte del corpo colpita. L'estensione dell'ustione si indica come percentuale di superficie corporea ustionata. Per la sua valutazione si fa riferimento alla cosiddetta "regola del 9" che si basa sulla divisione della superficie cutanea in diverse aree ognuna delle quali rappresenta il 9% della superficie totale.

Un altro sistema di valutazione rapido è basato sulla considerazione che il palmo della mano corrisponde a circa l'1% della superficie corporea totale, quindi si può usare questa come unità di misura. E’ da ricordare che ustioni estese per il 15-20% della superficie corporea di un adulto necessitano di ricovero urgente in un reparto per grandi ustionati. Nei bambini è opportuno il ricovero in reparto specialistico per un'ustione che interessi anche solo il 5-10% della superficie corporea.

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Per quanto riguarda la profondità delle lesioni, esse vengono classificate in:

• ustioni di 1° grado quando il calore o l'agente chimico ha provocato unicamente un arrossamento della cute

• ustioni di 2° grado quando la pelle, oltre ad apparire arrossata, è cosparsa di vescicole e bolle di diversa grandezza

• ustioni di 3° grado, caratterizzate dalla comparsa di zone di necrosi, cioè di vera e propria distruzione della superficie cutanea.

Oltre alle lesioni alla superficie cutanea, l'ustione può comportare altre gravi patologie che interessano organi vitali, con relativa complicanza del quadro clinico. In particolare:

• intossicazioni, dovute all'inalazione di ossido di carbonio, vapori o gas bollenti che possono provocare una compromissione delle vie aeree fino al tessuto polmonare

• infezioni, provocate dall'assenza di protezione esercitata dalla pelle contro l'ingresso di microrganismi

• insufficienza renale, per l'eccessivo sforzo a cui è sottoposto il rene per riassorbire i detriti metabolici provenienti dai tessuti distrutti.

Come procedere? Il primo soccorso ad un individuo ustionato consiste innanzitutto nell'allontanarlo dalla sorgente dell'ustione e nello spegnere o eliminare immediatamente indumenti ancora infiammati o eventualmente imbrattati da sostanze chimiche causa di causticazione. Nel caso di ustioni da fuoco:

1. Soffocare con coperte o altro mezzo le fiamme che avvolgono il soggetto 2. Effettuare una valutazione primaria: nel caso di incoscienza e assenza di respiro

iniziare le manovre di BLS 3. Raffreddare per non più di un minuto la zona ustionata 4. Coprire le lesioni con garze sterili o con teli asciutti (mai umidi o bagnati)

Nelle ustioni da agenti chimici:

1. Rimuovere l'agente con attenzione 2. Togliere all'infortunato gli abiti intrisi 3. Lavare le parti colpite con acqua abbondante e per un tempo prolungato, evitando

che l'agente chimico si sparga sulle zone del corpo non interessate dall'ustione 4. Nel caso siano interessati gli occhi, aprire le palpebre dell'infortunato (ma senza

forzare) e sciacquare a lungo Cosa non fare

1. Non sfilare gli abiti bruciati che aderiscono alla superficie corporea

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2. Non coprire le lesioni con pezze bagnate 3. Non usare mai ghiaccio o pomate sulle lesioni 4. Non forare o aprire per nessun motivo le vesciche provocate da ustioni di 2° grado 5. Non stimolare il vomito nei soggetti intossicati

Il trasporto dell'ustionato va effettuato rapidamente e, possibilmente, direttamente presso un centro specializzato nella assistenza a questi malati o presso un centro di rianimazione quando le ustioni sono estese. Se questi presidi distano più di un'ora dal luogo dell'incidente sarebbe preferibile comunque rivolgersi al più vicino Pronto Soccorso. Infatti il rischio più grave in un soggetto ustionato è la disidratazione ed il conseguente stato di shock da diminuzione dei liquidi corporei che la superficie cutanea ustionata disperde in grande quantità. 8.2 FOLGORAZIONI E' ciò che si verifica in seguito al passaggio di corrente elettrica attraverso il corpo perché inavvertitamente si è toccato un conduttore elettrico non isolato (elettrocuzione) o perché il corpo è diventato esso stesso conduttore verso la terra dell'elettricità atmosferica (folgorazione propriamente detta). La gravità degli effetti dannosi dipende soprattutto dall'intensità della corrente, dalla durata del contatto e dal percorso compiuto dalla corrente attraverso il corpo umano. Per quanto riguarda l'intensità, che viene abitualmente misurata in milliampère (mA), correnti da 1 a 3 mA danno solo una sensazione di formicolio e non sono pericolose; correnti intorno ai 10 mA provocano uno stato di contrazione muscolare (tetanizzazioni); correnti di intensità prossima agli 80 mA possono causare fibrillazione ventricolare e arresto cardiaco. Se il contatto con il conduttore di corrente è prolungato, anche basse intensità diventano pericolose per la possibilità di indurre spasmo della muscolatura respiratoria con conseguente morte per asfissia dell'infortunato. Il terzo aspetto che condiziona la gravità degli effetti è il percorso che la corrente compie dal punto di ingresso nel corpo fino al punto in cui lo abbandona. I percorsi particolarmente pericolosi sono quelli che passano attraverso il cuore, come ad esempio da un arto superiore all'altro, che possono causare fibrillazione ventricolare anche per intensità di solo 4 mA, e quelli dalla testa ai piedi che, passando per il tronco cerebrale, possono compromettere i centri che regolano il respiro e l'attività cardiaca che qui hanno la loro sede. Il soggetto folgorato va frequentemente incontro a perdita di coscienza per effetto diretto della corrente sul sistema nervoso centrale e, talvolta, può presentare delle crisi convulsive. Danni neurologici si presentano, inoltre, come conseguenza della mancata ossigenazione cerebrale a causa dell'arresto della respirazione e del circolo. Quando un soggetto subisce un incidente da corrente elettrica ad alta tensione presenta di solito delle ustioni nei punti di ingresso e di uscita della corrente dovute alla trasformazione dell'energia elettrica in calore. Pur se esternamente appaiono di lieve

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entità, bisogna tenere presente che abitualmente queste lesioni si estendono in profondità interessando, talvolta, ampie masse muscolari, vasi sanguigni e nervi. Le ustioni da folgorazione assumono l'aspetto di piccoli crateri asciutti con aree nerastre sui bordi. Come procedere?

1. Nel caso di folgorazione da contatto con un cavo elettrico o con apparecchiatura in tensione interrompere immediatamente la corrente togliendo la tensione

2. Evitare ogni contatto con il folgorato finché non si è certi che sia isolato dal contatto con la corrente

3. Se non si riesce a interrompere immediatamente la corrente, cercare di allontanare il folgorato dal conduttore aiutandosi con un bastone di legno o con qualsiasi altro mezzo isolante

4. Valutare le condizioni del soggetto relativamente allo stato di coscienza e alla presenza di attività respiratoria e cardiaca. In caso di arresto cardiocircolatorio iniziare immediatamente le manovre di BLS

5. Valutare la presenza di lesioni termiche (ustioni) Cosa non fare

1. Non toccare il folgorato prima di aver interrotto la corrente

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9. AVVELENAMENTI E INTOSSICAZIONI 9.1 SOSTANZE TOSSICHE E MECCANISMO DI INTOSSICAZIONE Con il termine di intossicazione si intende la comparsa di una sintomatologia grave legata alla introduzione, accidentale o volontaria, per diverse vie di sostanze estranee all'organismo, capaci di interferire con le normali attività metaboliche e biochimiche dell'organismo stesso. Per quanto riguarda i tossici potenziali da prendere in considerazione, questi possono appartenere a diverse categorie: farmaci, prodotti vari per uso domestico, prodotti per uso agricolo, prodotti industriali, prodotti derivati dalla combustione di vari tipi di materiali, ecc. Le sostanze tossiche possono penetrare nell'organismo attraverso diverse vie. Le principali sono:

• la via digestiva • le vie aeree • la cute • le mucose.

Attraverso la via digestiva possono essere introdotte sostanze allo stato liquido o sostanze solide. Le vie aeree possono permettere l'introduzione di sostanze allo stato gassoso. La cute può rivelarsi un importante tramite per sostanze liquide sia idrosolubili che liposolubili (sostanze che si sciolgono rispettivamente in acqua o nei grassi). Gli organi bersaglio delle sostanze tossiche sono diversi: in ordine di importanza vanno indicati:

• il sistema nervoso centrale • il sistema respiratorio • il sistema cardiovascolare • il fegato • il rene.

Sia nelle intossicazioni volontarie che in quelle accidentali sono sempre più frequenti i casi in cui i tossici introdotti sono più d'uno, il che rende difficile individuare la natura del tossico o dei tossici introdotti; tuttavia i provvedimenti generali da prendere riguardano i sintomi e le modalità di assunzione più che la sostanza in sé e per sé. Non sempre si rivela facile collegare la comparsa di una certa sintomatologia, che spesso è associata ad una perdita di coscienza, con il sospetto di una intossicazione. La presenza di un medico è quasi sempre indispensabile per poter indirizzare la ricerca di segni e sintomi propri di una intossicazione.

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APPROFONDIMENTO - Principali sostanze tossiche Nella tabella che segue sono indicate le principali sostanze tossiche e il loro livello di tossicità.

Sostanza tossica Livello di tossicità Farmaci

• Sedativi • Antinfiammatori • Antibiotici • Cardiovascolari

Medio Medio Medio Medio

Insetticidi • Spray • Naftalina • Spirali • Erbicidi

Medio Molto alto (è sufficiente una sola pallina) Basso Molto alto (mortali in dosi minime)

Detersivi • Per bucato • Ammorbidenti • Varechina

Medio (caustici) Alto Molto alto (caustica e corrosiva)

Detergenti • Ammoniaca • Acido muriatico • Soda caustica

Medio (irritante) Molto alto (caustico e corrosivo) Molto alto (caustica e corrosiva)

Smacchiatori • Trielina • Benzina • Acquaragia

Molto alto (basta una quantità minima) Molto alto (basta una quantità minima) Molto alto (basta una quantità minima)

Gas e combustibili • Da combustione • Di scarico • Metano • Petrolio • Kerosene

Molto alto (produce ossido di carbonio) Molto alto (produce ossido di carbonio) Molto alto Alto Alto

Solventi

Alto

. E' pertanto utile avviare una rapida e precisa indagine che permetta di rilevare se sul luogo in cui si trova il soggetto sospetto di intossicazione esistano tracce di contenitori di prodotti particolari come gli esteri fosforici, di scatole o boccette di medicinali, ecc. Salvo casi particolari e drammatici, spesso addirittura non passibili di terapia, l'ipotesi dell'assunzione di un tossico si fonda sulla relazione esistente tra l'assunzione di una sostanza imprecisata e la comparsa dei sintomi. Si può distinguere quindi:

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• un tempo di assunzione • un tempo di latenza durante il quale la sostanza viene assorbita e comincia a

espletare la sua azione • un tempo di manifestazione della tossicità.

9.2 INGESTIONE DI SOSTANZE TOSSICHE Le sostanze tossiche che possono essere ingerite sono le più diverse:

• farmaci • disinfettanti • insetticidi • topicidi • antiparassitari • detersivi • prodotti vegetali • combustibili. • ecc.

I sintomi derivanti dall'ingestione di sostanze tossiche sono:

• dolore alla deglutizione • ustioni alla bocca e alle mucose della faringe e della laringe • salivazione eccessiva • nausea e vomito • diarrea.

In particolare le ustioni alla bocca possono indicare al soccorritore la gravità della situazione. Come procedere?

2. Nei casi di ingestione di tossici non caustici e corrosivi somministrare 2 - 3 bicchieri di acqua per diluire il tossico

3. Nei casi di tossici caustici e corrosivi somministrare albume d'uovo miscelato con acqua

4. Nei casi di petrolio o derivati somministrare mezzo bicchiere di olio di oliva per rallentare l'assorbimento

5. Provocare il vomito, ma solo se l’infortunato è cosciente e non ha ingerito sostanze caustiche, schiumogene o derivati del petrolio (in questo caso si aggraverebbe la situazione). Se il vomito compare spontaneamente, posizionare l'intossicato sul

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fianco in PLS27, possibilmente col capo declive, in maniera da utilizzare la gravità come elemento utile ad allontanare il materiale espulso dalla via digestiva e ridurre quindi il rischio di sua inalazione

Cosa non fare

1. Se non si è certi della sostanza tossica ingerita, non somministrare liquidi. Non esistono antidoti universali per le intossicazioni e qualunque liquido fatto ingerire all'intossicato può essere addirittura la causa di un ulteriore assorbimento del tossico. E' questo il caso del latte che ad esempio può facilitare l'assorbimento di sostanze liposolubili (solubili nei grassi)

2. Non dimenticare che specie se l'intossicato è in coma o presenta una alterazione dei riflessi di protezione delle vie aeree o della deglutizione, l'ingestione di un liquido può provocare la comparsa del vomito con conseguente rischio di inalazione del materiale vomitato dallo stomaco e quindi comparsa di una ostruzione respiratoria e successivo danno grave del polmone

9.3 INALAZIONE DI SOSTANZE TOSSICHE Le sostanze tossiche inalate sono in genere:

• gas • combustibili • detergenti come l'acido muriatico o la soda caustica • reagenti • solventi • colle.

I sintomi derivanti dall'inalazione di sostanze tossiche variano sensibilmente a seconda della sostanza e del tempo di esposizione. In ordine di gravità sono:

• bruciore agli occhi • irritazione delle vie respiratorie (bruciore a bocca, naso, gola) • tosse e senso di soffocamento • insufficienza respiratoria • cianosi.

Le intossicazioni da sostanze gassose rappresentano la causa più frequente di intossicazione a carattere collettivo e necessitano pertanto di interventi in forze. In genere avvengono in ambienti chiusi. 27 Vedi paragrafo "Tecniche di posizionamento"

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Come procedere?

1. Se l’ambiente è ancora pericoloso, prima di intervenire munirsi di idonei e specifici sistemi di protezione

2. Trasportare rapidamente l'intossicato al di fuori dell'ambiente pericoloso 3. Se l'intossicato è cosciente, porlo in posizione seduta o semiseduta; altrimenti porlo

in posizione supina e iniziare le manovre rianimatorie di base (BLS) 4. Se il soggetto respira, somministrare ossigeno

9.4 INTOSSICAZIONE PER CONTATTO Le principali sostanze che possono provocare intossicazione quando vengono a contatto con la pelle sono:

• solventi • colle • detergenti (acido muriatico, soda caustica) • liquidi utilizzati in lavorazioni industriali.

I sintomi dell'intossicazione per contatto sono meno violenti di quelli generati da intossicazione per ingestione o inalazione. Si tratta di :

• fenomeni irritativi • fenomeni allergici • aumento della temperatura cutanea.

Il trattamento si basa inizialmente sull'eliminazione del tossico e/o la sua diluizione. Come procedere?

1. Effettuare la valutazione primaria. Se il soggetto non è cosciente e non respira, iniziare immediatamente le manovre di rianimazione di base (BLS)

2. Se il contatto con la sostanza tossica è avvenuto tramite indumenti, sfilarli e procedere al lavaggio delle zone corporee che si sospettano esser contaminate con abbondanti quantità di acqua. Il lavaggio con acqua (solo acqua) permette sia l'allontanamento del tossico ancora presente sulla cute che la sua diluizione

3. Se il tossico è oleoso l'acqua da sola non si rivela sufficiente per rimuoverlo; in questo caso associare del sapone in quanto ha la capacità di scindere i grassi e renderli solubili in acqua

4. Nel caso la sostanza sia entrata in contatto con le mucose, come ad esempio quella oculare, sciacquare con abbondante quantità di acqua. Il lavaggio degli occhi deve essere effettuato con molta cautela tenendo le palpebre ben aperte in quanto la loro chiusura rappresenta un fisiologico riflesso di protezione della cornea

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9.5 OVERDOSE DI SOSTANZE STUPEFACENTI L'overdose di sostanze stupefacenti rappresenta una delle cause di intossicazione più frequenti ai giorni nostri. La comparsa di uno stato di coma in un soggetto giovane deve sempre indurre alla ricerca di quelli che sono da considerare segni inconfondibili di uno stato di intossicazione acuta da oppiacei. Di norma esistono diverse situazioni che possono spiegare il verificarsi di una intossicazione acuta (overdose) in un soggetto affetto da tossicodipendenza:

1. il soggetto si è iniettato una dose di droga superiore a quella che normalmente assume

2. il soggetto è venuto in contatto con una partita di droga più pura di quella che assume normalmente per cui a parità di dose teorica la dose che assume è maggiore

I sintomi iniziali sono rappresentati da riduzione della frequenza respiratoria e miosi puntiforme (restringimento della pupilla alla dimensione di una capocchia di spillo). Successivamente compare sonnolenza spesso accompagnata ad uno stato di agitazione cui segue uno stato di coma accompagnato da depressione del respiro fino all'apnea. La miosi resta un segno importante fin tanto che l’ipossia legata alla insufficienza respiratoria non conduce a danno cerebrale che determina la comparsa della midriasi (dilatazione abnorme della pupilla). Nel tossicodipendente sono sempre presenti i segni di punture in vena che devono essere sempre ricercati alla piega del gomito, agli avambracci, al dorso delle mani e dei piedi. Non deve essere mai dimenticato che questa categoria di pazienti è ad altissimo rischio per infezione da HIV e virus epatite. Pertanto prima di effettuare qualunque procedura di soccorso è necessario proteggersi per evitare che secrezioni o liquidi biologici possano determinare una contaminazione. Come procedere?

1. Effettuare la valutazione iniziale 2. Iniziare l'assistenza ventilatoria e circolatoria (BLS) in attesa che in presenza di una

diagnosi di certezza un sanitario somministri l’antidoto specifico (naloxone) in grado di contrastare gli effetti degli oppiacei

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10. EMERGENZE MEDICHE 10.1 PERDITA DI COSCIENZA La perdita di coscienza può essere determinata da diverse patologie. Viene distinta in:

• lipotimia • sincope.

in base alla gravità della sintomatologia. Per lipotimia si intende una improvvisa sensazione di indebolimento associata ad una sensazione di perdita di coscienza. Per sincope si intende un disturbo improvviso della coscienza associato a una perdita di forza muscolare e all’incapacità a mantenere la stazione eretta con caduta a terra. La causa della lipotimia e della sincope è una improvvisa riduzione della quantità di sangue che irrora il cervello con una conseguente ipossia28 ed una compromissione della funzionalità cerebrale. La sincope può essere la manifestazione visibile di una improvvisa riduzione della pressione arteriosa, la conseguenza di una emorragia improvvisa, di una riduzione della gittata cardiaca o di un attacco ischemico od emorragico cerebrale. In alcuni casi può essere anche la manifestazione di una crisi d’ansia o di una crisi isterica. Lipotimia e sincope sono in genere precedute da:

• sensazione di malessere che può essere accompagnata da giramento di testa fino alla perdita di coscienza

• colorito pallido • sensazione di ronzii all’orecchio • debolezza improvvisa associata ad incapacità a mantenere la posizione eretta • confusione mentale • nausea e vomito.

Nella sincope si ha rilasciamento degli sfinteri con perdita di urina e feci. Lipotimia e sincope vanno valutate con grande scrupolo perché possono essere il preludio di patologie evolutive gravi. Come procedere?

1. Mantenere il soggetto sdraiato, con le gambe sollevate a 30-45 gradi per migliorare il ritorno di sangue venoso al cuore

2. Effettuare la valutazione primaria 3. In caso di assenza dell’attività respiratoria, avviare il protocollo BLS

28 Ipossia: ridotto apporto di ossigeno ai tessuti.

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4. Verificare che non vi siano gravi emorragie visibili 5. Verificare che con la caduta non si siano creati traumi secondari

Cosa non fare

1. Non cercare di sollevare il soggetto. 10.2 ISCHEMIA ED EMORRAGIA CELEBRALE Un insieme di patologie molto gravi, caratterizzate dalla perdita di coscienza, è costituito dagli accidenti acuti cerebrovascolari. Per accidenti acuti cerebrovascolari si intendono i danni improvvisi al cervello dovuti a lesioni od occlusioni vascolari. Tali accidenti si distinguono in ischemici (mancanza di sangue) ed emorragici (fuoriuscita di sangue). La sofferenza ischemica può essere transitoria (TIA) o definitiva (ictus). In entrambi i casi il meccanismo che causa la comparsa della sintomatologia è la riduzione fino all’assenza di flusso di sangue ad una zona più o meno vasta del cervello. Nel caso dell’attacco transitorio la riduzione è temporanea, e generalmente la scomparsa della sintomatologia neurologica è molto rapida (da pochi minuti a qualche ora), tanto da non comportare dei danni permanenti a carico del cervello. Nel caso dell’ictus invece la sintomatologia è acuta, generalmente molto grave con danni cerebrali permanenti. Nel caso di un accidente emorragico la sintomatologia ed i danni neurologici dipendono dall’estensione dell’emorragia e dal danno cerebrale che essa ha causato. I sintomi di ischemia o di emorragia celebrale sono:

• perdita di coscienza di gravità variabile fino al coma • modificazioni della attività respiratoria fino all’arresto respiratorio (apnea) • modificazioni della pressione arteriosa (può sia aumentare che diminuire) e della

frequenza cardiaca • comparsa di paralisi muscolare (la sua gravità e la sua estensione dipendono

dall’estensione del danno cerebrale) • comparsa di difficoltà della parola o disturbi dell’equilibrio (danno limitato a piccole

aree cerebrali specializzate) • perdita del controllo degli sfinteri con perdita di urina e/o feci.

Come procedere?

2. Effettuare la valutazione primaria; se necessario avviare le manovre di BLS 3. Prevenire la possibilità di rigurgito e di inalazione 4. Controllare la capacità motoria 5. Verificare la sensibilità

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10.3 DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA Lo stato di difficoltà respiratoria è detto dispnea. Ad esso si associa un aumento dello sforzo respiratorio che viene avvertito dall'individuo come una fatica a respirare (fame d’aria). La dispnea può essere espressione di una riduzione, a volte anche molto grave, della quantità di ossigeno trasportato nel sangue e di un aumento della quantità di anidride carbonica disciolta nel sangue che non si riesce ad eliminare con gli atti respiratori. Le cause di dispnea possono essere numerose:

• ostruzione delle vie aeree (presenza di corpi estranei, edema della glottide, caduta della lingua)

• pneumotorace29 • asma • insufficienza respiratoria acuta • insufficienza cardiaca acuta (edema polmonare, shock, infarto del miocardio) • embolia polmonare30 • coma (di qualunque origine) • anemia acuta (emorragie improvvise) • overdose di sostanze stupefacenti • abuso di farmaci (sedativi, psicofarmaci) • crisi epilettiche • stress emotivo.

Tra i sintomi di dispnea, oltre alla difficoltà respiratoria e all’aumento dello sforzo respiratorio, vi sono la possibile presenza di cianosi periferica (cute bluastra o grigiastra) e uno stato di ansia ed agitazione psicomotoria. Il soggetto va considerato a rischio grave se presenta alterazioni dello stato di coscienza, segni di shock (calo di pressione, pallore, sudorazione fredda) oltre evidentemente a cianosi periferica. Come procedere?

1. Effettuare la valutazione primaria e se necessario avviare il BLS 2. Controllare il colorito della cute 3. Verificare la presenza di altri sintomi (dolore toracico od alla bocca dello stomaco) 4. Escludere la possibilità di un trauma

29 Penetrazione di aria nella cavità pleurica. 30 Ostruzione dell’arteria polmonare causata da un coagulo o un corpo estraneo al circolo.

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10.4 DOLORE TORACICO ACUTO Nella prima delle due tabelle che seguono vengono indicate le possibili cause di un dolore toracico non traumatico; nella seconda si suggeriscono alcuni elementi - relativi alle caratteristiche del dolore - utili ad indicare la provenienza di esso. Possibili cause di dolore toracico di origine non traumatica

Cardiache Polmonari Vascolari Digestive Nervose ed ossee

Psicogene ed altre

Angina Pneumotorace Embolia polmonare Gastrite Nevralgie

intercostali Stati ansioso-depressivi

Infarto del miocardio (IMA) Polmonite Aneurisma

dell'aorta Ulcera gastrica Artrosi Sindromi neurovegetative

Pleurite Esofagite Dolori della colonna

Infezioni del seno

Dolori muscolari N.B. Nessuna delle patologie indicate nella tabella è legata all'età. Tipi di dolore toracico e relative caratteristiche

Dolore viscerale Dolore somatico Ha origine profonda: parte dagli organi che si trovano all'interno della cassa toracica

Ha origine dalla parete toracica

• spesso retrosternale, o comunque profondo

• diffuso, mal localizzabile • spesso notevolmente irradiato • spesso a morsa, costrittivo

• avvertito superficialmente • localizzato • evocato dalla pressione • influenzato dalla respirazione o dai

movimenti I segni che testimoniano lo stato di gravità di un soggetto che presenta dolore toracico acuto sono:

• tendenza all'assopimento o alterazione dello stato di coscienza • compromissione del respiro • pallore • sudorazione fredda • polso periferico assente o molto diminuito • pressione arteriosa notevolmente diminuita.

Tra i tipi di dolore toracico, quello che il soccorritore deve cercare di riconoscere il prima possibile per iniziare o predisporre un adeguato trattamento è il dolore cardiaco.

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Il dolore cardiaco può insorgere sia sotto sforzo che a riposo; esso viene riferito generalmente come un senso di peso al torace e molte volte viene confuso con un dolore di origine gastrica (congestione od indigestione). Inoltre, in alcuni casi può essere riferito anche al braccio in particolare il sinistro. Il dolore cardiaco è in genere legato ad un insufficiente apporto di sangue e quindi di ossigeno al muscolo cardiaco (miocardio). Se la carenza di ossigeno è di breve durata, si parla di angina: quest'ultima compare generalmente quando la richiesta di ossigeno da parte del miocardio aumenta improvvisamente, come ad esempio durante lo sforzo fisico o per lo stress. Se la mancanza di ossigeno è rilevante o protratta nel tempo si determina l'infarto miocardico, cioè la morte di una porzione del miocardio. I principali sintomi dell'angina e dell'infarto, affrontati in questo corso, sono:

• dolore in corrispondenza dello sterno, del cuore e a volte dello stomaco con le seguenti caratteristiche:

o si può irradiare al braccio sinistro ed al collo o viene spesso descritto come un senso di peso o di morsa o ha un'intensità variabile ed una durata inferiore ai 20 minuti

• polso variabile in alcuni casi aritmico • nausea o vomito, i quali - se associati al dolore allo stomaco - possono far pensare

ad una congestione • ansia ed agitazione • difficoltà respiratoria • possibile shock.

Le possibili complicanze sono l'aritmia e l'arresto cardiaco, mentre nel caso dell'infarto si può arrivare allo shock e alla morte. Come procedere?

1. Effettuare la valutazione primaria ed eventualmente le manovre di BLS 2. Coprire l'infortunato con una coperta (il freddo può aggravare un eventuale infarto

miocardico) 3. Slacciargli gli indumenti che lo comprimono

Se il è soggetto cosciente 1. Metterlo in posizione seduta o semiseduta supina 2. Somministrare ossigeno 3. Evitargli ogni sforzo 4. Se ha con sé dei farmaci per tali evenienze, aiutarlo ad ingerirli 5. Asportare le protesi mobili

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10.5 DOLORE ADDOMINALE ACUTO Le patologie che possono essere causa di dolore addominale sono molto numerose. Un quadro sintetico viene presentato nella tabella che segue. Sede del dolore Possibile patologia Apparato digerente Ernia intestinale

Ulcera gastrica o intestinale Blocco intestinale Calcolosi biliare Appendicite Diverticolite (dilatazioni della parete del

colon)

Apparato urinario Calcolosi renale Ritenzione di urina

Apparato genitale Infiammazioni Gravidanza extrauterina

Apparato vascolare Fissurazione o rottura di un aneurisma dell'aorta addominale

Infarto intestinale Per poter valutare la gravità del quadro, è pertanto necessario considerare con molta attenzione i segni ed i sintomi concomitanti in grado di dare un orientamento. I principali aspetti da prendere in considerazione sono illustrati qui di seguito. Caratteristiche del dolore - Devono essere valutate:

• la modalità di insorgenza: il dolore può essere insorto progressivamente oppure in modo improvviso e violento

• l'intensità: sotto questo profilo, bisogna considerare sempre che ogni persona ha una soglia di tolleranza diversa nei confronti del dolore

• la sede e l'irradiazione: il dolore può essere più o meno localizzato in alcune zone addominali e può anche irradiarsi verso aree del corpo limitrofe; spesso il dolore è in principio localizzato e poi si estende a tutto l'addome.

Ispezione dell'assistito - Possono essere rilevate:

• masse in rilievo sulla superficie addominale, specie in caso di ernie o tumori • alterazioni cutanee: aree di colorito più scuro od arrossamenti • addome contratto o teso alla palpazione: per la contrazione dei muscoli addominali,

può riscontrarsi in caso di perforazioni dello stomaco o dell'intestino

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• presenza di vomito scuro (color "fondo di caffè"): indica un'emorragia dello stomaco, se molto abbondante può essere causa di shock.

Altri elementi utili - Al fine di valutare la gravità del quadro cui ci si trova di fronte, è utile considerare questi elementi:

• informazioni su precedenti episodi simili • presenza di vomito • modificazioni delle funzioni intestinali: l'emissione di feci scure e malformate

(melena) suggerisce un'emorragia a carico del tubo digerente e anche una semplice diarrea, se continua, può causare un collasso cardiocircolatorio

• informazioni sugli alimenti ingeriti dal soggetto negli ultimi due giorni. Segni di gravità - E' importante riconoscere tali segni, in quanto la loro presenza impone una pronta ospedalizzazione. Essi sono:

• vomito ematico (ematemesi) • addome teso e contratto • dolore acuto, improvviso, trafittivo • stato di shock.

Come procedere?

1. Valutare lo stato di coscienza e la presenza di attività respiratoria e cardiocircolatoria. Se necessario, avviare le manovre rianimatorie previste dal BLS

2. Coprire l'assistito 3. Se vomita, metterlo in posizione laterale di sicurezza 4. Non somministrare medicine per bocca

10.6 CONVULSIONI (ATTACCO EPILETTICO) Le convulsioni costituiscono un evento acuto ed improvviso che colpisce il sistema nervoso centrale. Elementi caratterizzanti delle convulsioni sono fenomeni motori involontari e, in genere, perdita di coscienza. Le convulsioni possono essere prodotte da piccole lesioni celebrali (epilessia primaria) o da altre cause indicate in tabella.

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Principali cause delle convulsioni Epilessia primaria Epilessia secondaria • microlesioni cerebrali congenite • microlesioni celebrali provocate durante

il parto

• traumi cranici • accidenti cerebrovascolari acuti (attacco

ischemico transitorio, ictus) • ipossia (ridotto apporto di ossigeno ai

tessuti) • neoplasie cerebrali • iperpiressia (convulsioni febbrili

nell'infanzia) • malattie infettive (ad esempio: meningiti

o encefaliti da morbillo, parotite) • crisi ipoglicemica (rapida diminuzione del

tasso di zucchero nel sangue)

La crisi convulsiva è frequentemente preceduta da un insieme di sensazioni soggettive, quali - ad esempio - bagliori o luccichii colorati, odori strani, fotofobia. Tale complesso di sensazioni è definito aura. La crisi convulsiva può manifestarsi in diversi modi; a tale proposito vanno distinte:

• crisi di grande male • crisi di piccolo male • stato di male epilettico.

Crisi di grande male: Si tratta della forma classica di epilessia caratterizzata da fenomeni convulsivi generalizzati. In essa possono essere individuate tre fasi in successione temporale.

1. Fase tonica (durata: circa 30 secondi): • improvvisa perdita di coscienza • caduta a terra con possibili lesioni traumatiche secondarie • corpo rigido • possibile morsicatura della lingua • possibile apnea, anche prolungata.

2. Fase clonica (durata: da 1-2 minuti fino a 5):

• contrazioni degli arti (violente, ritmiche e a scatti) • possibile schiuma dalla bocca con sbavamento • perdita di feci e urine • faccia e labbra cianotiche.

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3. Fase post-critica (durata: da pochi minuti fino a 30-60 minuti): • periodo di incoscienza definito "coma post-critico" (poco frequente) • stato confusionale o soporoso (più frequente) • cefalea.

Crisi di piccolo male: Questa forma di epilessia è caratterizzata da una perdita transitoria di coscienza e da eventuali piccole scosse muscolari. Le crisi vengono anche definite assenze: il soggetto guarda fisso nel vuoto perdendo il contatto con l'ambiente, anche senza fenomeni motori, per la durata di pochi secondi. Stato di male epilettico: Si tratta di una forma grave di epilessia che si ha quando la crisi convulsiva si protrae per più di cinque minuti, o quando subentrano crisi ripetute tra loro ravvicinate senza ripresa dello stato di coscienza. Lo stato di male epilettico richiede un pronto intervento medico. Come procedere? In caso di crisi di grande male, il soccorritore si trova generalmente ad intervenire in fase clonica o addirittura post-critica, mentre raramente l'intervento è in fase tonica. E' comunque opportuno individuare le manovre assistenziali da adottare in ciascuna delle tre fasi. Il soccorritore deve pertanto riconoscere preliminarmente la fase della crisi in cui il soggetto si trova e quindi eseguire le manovre per essa indicate. INTERVENTO IN FASE TONICA

4. Allontanare i presenti 5. Assistere il soggetto per evitare traumi dovuti alla caduta a terra 6. Allentare gli abiti 7. Posizionare un oggetto morbido tra i denti per evitare morsicature (non usare mai

strumenti metallici: possono provocare lesioni a bocca e denti. Rimuovere, se possibile, eventuali protesi dentarie)

8. Fare attenzione alle dita, per evitare il rischio di morsi 9. Controllare i parametri vitali (respiro e polso)

INTERVENTO IN FASE CLONICA

1. Proteggere il soggetto da eventuali traumi accidentali, allontanando in particolare gli oggetti potenzialmente pericolosi

2. Non cercare di immobilizzarlo con forza 3. Posizionare un oggetto morbido tra i denti per evitare che si possa mordere 4. Verificare che nella caduta non si siano avuti traumi secondari 5. Allentare gli abiti 6. Controllare i parametri vitali (respiro e polso).

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INTERVENTO IN FASE POST-CRITICA

1. Tenere il soggetto supino 2. In caso di vomito, ruotarlo in posizione laterale di sicurezza 3. Valutare i parametri vitali (stato di coscienza, respiro, polso) 4. Controllare il soggetto: vi è, infatti, il rischio di stato di male epilettico.

10.7 MORSI E PUNTURE DI ANIMALI Tra gli interventi di primo soccorso non sono rari quelli dovuti a punture e morsi di animali. Questo tipo di incidenti può risolversi in tempi rapidi, lasciando dei semplici fastidi a chi lo ha subito, ma talvolta rischia di avere conseguenze gravi o gravissime se viene ritardato o trascurato il trattamento. Per valutare i rischi connessi alle punture e ai morsi di animali è opportuno tenere innanzitutto presenti alcuni principi generali:

• l'animale, con la puntura o con il morso, inocula spesso nella vittima un veleno • la gravità della patologia che ne consegue dipende da questi elementi:

o potere tossico del veleno: esso varia in relazione all'animale in questione o sensibilità dell'individuo alla sostanza: una sensibilità particolarmente elevata

può condurre sino allo shock anafilattico31 • il morso può provocare lesioni anche gravi • la diffusione della sostanza tossica avviene prevalentemente per via linfatica.

A) Punture di api, vespe, calabroni, tafani, formiche Provocano irritazione locale caratterizzata da:

• edema (gonfiore) • prurito • dolore • eritema (rossore).

Come procedere?

1. Eliminare il pungiglione e il sacco contenente il veleno (se presenti): estrarli con raschiamento cutaneo impiegando un cartoncino o una lama smussa

2. Disinfettare la zona di inoculazione 3. Applicare ghiaccio sulla sede della lesione 4. Non incidere né spremere la zona punta

31 Scompenso circolatorio acuto dovuto a una parossistica reazione allergica a sostanze introdotte nell'organismo. Provoca una ridotta ossigenazione dei tessuti.

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B) Morsi di ragni e punture di scorpioni Danno la sensazione di una puntura (molto più dolorosa nel caso dello scorpione rispetto al caso del ragno). Dolore e gonfiore si diffondono a tutta la zona interessata, nel giro di mezz'ora Come procedere?

• Non muovere il soggetto • Raffreddare la parte colpita con acqua fredda o ghiaccio • Disinfettare la zona di inoculazione • Applicare ammoniaca diluita. • Posizionare un laccio 5 cm a monte del morso • Muovere l'arto interessato il meno possibile

C) Morso di vipera E' riconoscibile da due piccole ferite puntiformi, grandi come una testa di spillo, distanziate di 0,8-1 cm, circondate da un bordo rosso, con una gocciolina persistente di siero rosato.

A sinistra: morso di vipera; A destra: morso di serpente non velenoso

I primi sintomi si manifestano 5-15 minuti dopo e sono:

• gonfiore (edema) duro, dolente, rosso-bluastro attorno al morso • prima intorpidimento della parte morsa, poi dolore lancinante • estensione - nelle ore successive - dell'edema a tutto l'arto, che appare di colore

biancastro con chiazze bluastre e vesciche. Entro un'ora si determina un aggravamento del quadro sintomatologico con:

• vertigini, malessere generale, dolori artromuscolari, sudorazione fredda, depressione respiratoria, fino al coma

• dolori addominali, nausea, vomito, diarrea, tachicardia, ipotensione arteriosa, sete, fino allo shock

• possibile morte entro 6-48 ore.

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Come procedere?

1. Non muovere il soggetto 2. Rimuovere bracciali e anelli prima che l'arto si gonfi 3. Posizionare un laccio 5 cm a monte del morso 4. Aspirare pochi ml di sangue (se possibile con l'apposita pompetta32) 5. Lavare e raffreddare la zona del morso con acqua fredda e sapone 6. Disinfettare con Betadine (non usare mai alcol) 7. Effettuare un bendaggio compressivo 8. Immobilizzare l'arto colpito come se fosse fratturato

Cosa non fare

1. Non succhiare sangue con la bocca (potrebbe essere molto pericoloso per il soccorritore)

2. Non incidere la cute 3. Non apporre ghiaccio 4. Non utilizzare con leggerezza il siero antivipera; l'uso del siero è consigliato solo se

sono presenti entrambe queste due condizioni: a) i segni locali si estendono in maniera importante, nonostante le manovre di cui sopra; b) non è prevedibile una rapida ospedalizzazione

D) Morsi di altri animali (cane, gatto, volpe, roditori, ecc.) Le conseguenze del morso di tali animali comprendono la lesione più o meno profonda dei tessuti colpiti e la possibile trasmissione di gravi malattie infettive. Le lesioni provocate da morsi di animali rientrano tra le ferite lacero-contuse. La contusione è dovuta alla violenza del morso e la ferita è legata allo strappamento dei tessuti effettuato dai denti dell'animale. Spesso queste ferite sono molto profonde con lesione di grossi vasi che possono sanguinare abbondantemente. Oltre a tutte le manovre di primo intervento già illustrate è importante ricordare che le lesioni da morso di animale si possono infettare facilmente poiché la bocca dell'animale è ricca di germi; inoltre bisogna tenere presente il rischio di contrarre la rabbia, una pericolosa malattia virale che può essere mortale. Per prevenirla bisogna far sanguinare abbondantemente la ferita prima di medicarla, ripulirla e disinfettarla accuratamente. Come procedere?

1. Detergere con sapone la ferita 2. Disinfettare successivamente la ferita 3. Portare il soggetto al Pronto Soccorso per iniziare eventualmente la profilassi

antirabbica 32 La pompetta aspirante va applicata immediatamente (entro 3 minuti dal morso) e va mantenuta in loco per circa 30 minuti.

101


10.8 ANNEGAMENTO Per annegamento si intende la sindrome asfittica che consegue all'inalazione di liquidi nelle prime vie aree, con o senza inondazione degli spazi respiratori. E' possibile distinguere due fondamentali dinamiche nell'annegamento:

• annegamento di un individuo inizialmente cosciente • annegamento conseguente alla perdita di coscienza

Nel caso di annegamento di un individuo inizialmente cosciente, l'immersione nella massa liquida costituisce la causa primaria e pressoché unica di tutta la situazione di emergenza. In questa situazione, si verifica spesso il cosiddetto annegamento asciutto: in seguito ad uno spasmo laringeo riflesso, il soggetto sviluppa un'asfissia senza inondazione degli spazi respiratori da parte del liquido e può morire senza averne ingerito una rilevante quantità. Lo spasmo si protrae solitamente fino alla perdita di coscienza. Nel caso di annegamento conseguente alla perdita di coscienza, la perdita di coscienza - dovuta ad un evento antecedente l'immersione - priva l'individuo della capacità di reagire al pericolo e favorisce l'annegamento. Evidentemente, in quest'ipotesi mancherà lo spasmo laringeo e alla perdita di coscienza seguirà l'ingestione di una rilevante quantità di liquido che inibisce la funzione respiratoria e può determinare la morte del soggetto. Gli eventi che possono causare la perdita di coscienza e quindi causare l'annegamento sono:

• lipotimie (svenimento, sensazione di indebolimento improvviso e di imminente perdita di coscienza) derivanti dall'immersione nel liquido a breve distanza dai pasti

• crisi convulsive • traumi cranici causati da tuffi o manovre pericolose in acqua • intossicazione da farmaci.

Come procedere?

• Effettuare la valutazione primaria • Se il soggetto è in arresto cardiocircolatorio avviare le manovre rianimatorie

previste dal BLS • Se il soggetto presenta sintomi di un principio di annegamento (dispnea, aspetto

cianotico) ma non ha perso coscienza o tranquillizzarlo, togliergli i vestiti bagnati, tenerlo al caldo o somministrargli ossigeno o se necessario, immobilizzargli la colonna in attesa del trasporto.

Cosa non fare

1. Non comprimere lo stomaco nell'eseguire il massaggio cardiaco: vi è il rischio di provocare vomito e ulteriore inondazione delle vie aree

2. Non cercare di svuotare i polmoni dall'acqua eventualmente presente: ciò rappresenterebbe un'inutile e rischiosa perdita di tempo

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10.9 PATOLOGIE DA CALDO Le patologie da caldo sono determinate da squilibri del sistema corporeo di termoregolazione e possono verificarsi quando la temperatura dell'ambiente esterno è maggiore della temperatura corporea. Il disturbo si manifesta quando sono presenti fattori predisponenti, sia individuali che ambientali. Le patologie da caldo possono essere classificate in:

• crampi • collasso • colpo di calore.

A) Crampi da calore I crampi da calore si manifestano con contrazioni muscolari dolorose che insorgono generalmente durante un'attività fisica. I sintomi specifici sono:

• contrazioni muscolari involontarie e dolorose estese anche ai grossi gruppi muscolari interessati dallo sforzo

• cute calda, arrossata e molto sudata • temperatura corporea normale.

Come procedere?

1. Massaggiare esercitando una pressione sui muscoli colpiti dai crampi 2. Spostare il soggetto in luogo fresco 3. Somministrare per bocca acqua salata o una soluzione salina idratante in

commercio 4. Fare impacchi umidi freschi sulla testa dell'assistito e sui muscoli colpiti 5. Se subentrano ulteriori crisi di crampi trasportare l'infortunato al Pronto Soccorso

B) Collasso da calore Il collasso da calore è un episodio di lipotimia o sincope dovuto a una diminuzione della pressione arteriosa da caldo eccessivo. I sintomi sono:

• lipotimia o sincope • cute fredda, pallida e molto sudata • segni di shock iniziale • astenia (debolezza generalizzata) • temperatura corporea normale.

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Come procedere?

1. Spostare il soggetto in luogo fresco 2. Mantenerlo a riposo 3. Togliergli parte degli abiti per rinfrescarlo senza però raffreddarlo (non deve avere

brividi) 4. Ventilare la pelle 5. Somministrare acqua salata solo se l'assistito è cosciente 6. Somministrare ossigeno 7. Attivare il sistema di emergenza (118) se:

• il soggetto non è cosciente • il soggetto non trae beneficio dall'evolversi dell'intervento • il soggetto ha più di 55 anni ed è cardiopatico • il soggetto ha meno di 9 anni

C) Colpo di calore Il colpo di calore è uno stato patologico caratterizzato da ipertermia con sofferenza cerebrale di grado variabile. I sintomi sono:

• astenia • sete intensa • cute calda e secca • diminuzione della pressione arteriosa • temperatura corporea aumentata, fino a 41-42,5°C (ipertermia) • mal di testa, vertigini • alterazione della coscienza (dallo stato confusionale fino al coma) • possibili convulsioni.

Come procedere?

1. Spostare il soggetto in un luogo fresco e metterlo in posizione supina. Raffreddarlo rapidamente togliendogli gli abiti e, se possibile, avvolgendolo in lenzuola o teli umidi

2. Mettere ghiaccio sotto le ascelle e le ginocchia, sull'inguine e su polsi e caviglie 3. Somministrare ossigeno 4. Attivare il sistema di emergenza (118) se:

• Il soggetto è molto agitato o non cosciente • persistono i segni dello shock • il soggetto ha più di 55 anni ed è cardiopatico • il soggetto ha meno di 9 anni

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10.10 PATOLOGIE DA FREDDO

Le patologie da freddo, come quelle da caldo, sono determinate da squilibri del sistema di termoregolazione e possono verificarsi quando la temperatura dell'ambiente esterno è minore della temperatura corporea. Il disturbo si manifesta quando sono presenti fattori predisponenti, sia individuali che ambientali. Le patologie da freddo possono essere distinte in:

• congelamento • assideramento o ipotermia sistemica.

A) Congelamento

Il congelamento colpisce i tessuti superficiali e profondi di parti limitate del corpo (in genere mani e piedi). La patologia tende ad aggravarsi con il passare del tempo passando da uno stato iniziale, da cui si guarisce completamente, ad uno stato profondo che, quand'anche si risolve, lascia comunque cicatrici, mutilazioni o segni deturpanti. I sintomi differiscono a seconda dello stadio raggiunto dal congelamento:

1° stadio – iniziale

• cute fredda, arrossata, edematosa e screpolata • disturbi della sensibilità cutanea • dolore localizzato

2° stadio – superficiale

• cute fredda, cianotica, molto edematosa con vesciche piene di siero • assenza di sensibilità cutanea senza dolore

3° stadio – profondo

• cute cianotica con aree nerastre di necrosi dei tessuti senza dolore

Come procedere?

1. Rimuovere gli abiti umidi o bagnati 2. Somministrare bevande calde e zuccherate, ma solo se l'assistito è cosciente 3. Se il congelamento riguarda le dita della mano o del piede, riscaldare la parte

colpita immergendola in un recipiente pieno di acqua calda (37°), senza che la parte tocchi le pareti e senza esercitare alcuna pressione

4. Aspettare che la parte colpita si riscaldi, poi asciugare la zona delicatamente e applicare una medicazione (o garze sterili)

5. Coprire la parte colpita con un panno che non deve però toccare direttamente la parte

6. Mantenere l'arto leggermente sollevato 7. Trasportare rapidamente il soggetto in una struttura sanitaria attrezzata

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Cosa non fare

1. Non somministrare alcolici 2. Non sfregare la parte colpita per scaldarla

B) Assideramento o ipotermia sistemica

L'assideramento è lo stato patologico determinato da un abbassamento della temperatura corporea. Come nel congelamento, la patologia tende ad aggravarsi con il passare del tempo. Si distinguono 3 classi, ciascuna contraddistinta da specifici sintomi:

Classe I - ipotermia lieve (temperatura corporea inferiore a 37 gradi e superiore a 32 gradi)

• brividi intensi ed incontrollati • difficoltà a parlare • capacità di comprensione ridotta • coordinazione muscolare alterata.

Classe II - ipotermia moderata (temperatura corporea inferiore a 32 gradi e superiore a 28 gradi)

• diminuzione dei brividi e forte rigidità muscolare • stato soporoso • respiro lento e irregolare • bradicardia (frequenza cardiaca inferiore a 69 battiti/minuto).

Classe III - ipotermia grave (temperatura corporea inferiore a 28 gradi)

• coma • assenza di polsi periferici • battito cardiaco irregolare (aritmia) fino all'arresto cardiorespiratorio.

Come procedere?

1. Riscaldare il soggetto 2. Se di classe I, riscaldarlo collocando fonti di calore esterno (borse dell'acqua calda,

coperte) alla radice degli arti e al tronco 3. Se di classe II o III, se necessario, eseguire le manovre di BLS

Cosa non fare

1. Non somministrare alcolici 2. Non manipolare con violenza il soggetto per scaldarlo

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10.11 IL SOGGETTO PSICHIATRICO Le situazioni in cui si deve sospettare l'esistenza di una crisi psichiatrica acuta sono:

• comportamento aggressivo (anche nei confronti di se stessi) o irrazionale • stato di irrequietezza non giustificato o sproporzionato rispetto agli eventi • comportamento assente: l'individuo appare estraniato dall'ambiente circostante e

non risponde alle domande o ad altri stimoli pur essendo vigile • stato depressivo, a volte con crisi di pianto • stato delirante: l'individuo si riferisce a persone e cose non reali • stato allucinatorio: l'individuo afferma di vedere persone o cose non reali o di sentire

voci. A volte il soggetto - oltre a presentare questi sintomi - può trovarsi in stato di abbandono e di incuria o in stato di rallentamento psicomotorio. Come procedere?

1. Raccogliere informazioni dal soggetto stesso o da coloro che si trovano sul luogo dell'evento

2. Agire con la massima cautela e mantenere un atteggiamento rispettoso del soggetto

3. Stabilire - se possibile - un rapporto verbale con il soggetto, facendogli capire la propria disponibilità ad aiutarlo e comprenderlo. In particolare:

• mostrare calma, sicurezza e cortesia senza reagire mai agli insulti e usando preferibilmente il "lei"

• evitare ogni atteggiamento di superficialità o impazienza nei confronti del soggetto e dei suoi problemi

• usare un linguaggio chiaro e semplice, evitando giri di parole • non assumere atteggiamenti autoritari o paternalistici • non usare termini offensivi, come "pazzo" o "matto".

4. Prestare attenzione ad eventuali problemi legati al disturbo psichiatrico, quali ferite da autolesionismo

5. Preoccuparsi della propria sicurezza

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11. EMERGENZE OSTETRICHE 11.1 ASSISTENZA AL PARTO Il parto avviene generalmente tra la 38a e la 42a settimana di gestazione. Prima e dopo di queste date si ha il parto pre-termine o post-termine. Prima della 26a settimana si parla di aborto. Generalmente il feto nella cavità uterina è disposto con la testa verso l'uscita (presentazione cefalica), e viene spinto fuori dalle contrazioni ritmiche dell'utero e dalla spinta dei muscoli addominali della mamma. Le fasi di un parto si possono dividere in :

• travaglio, che corrisponde alla fase in cui si ha la preparazione del collo dell'utero al passaggio del feto

• periodo espulsivo, che corrisponde al momento in cui il neonato entra nel canale del parto

• secondamento, che corrisponde al distacco e all'espulsione della placenta e delle membrane e del moncone del cordone ombelicale.

A) Travaglio Il travaglio ha una durata variabile da poche ore (generalmente nelle donne che già hanno partorito) a molte ore per le donne che sono al primo parto. Il dolore (doglie) comincia come un dolore ritmico lombosacrale, che cresce di intensità, e che con il passare del tempo si trasforma in un dolore addominale; la comparsa del dolore ha inizialmente una frequenza di una contrazione ogni 30 minuti che va progressivamente accorciandosi. La rottura delle acque corrisponde alla rottura del sacco che contiene il feto e il liquido amniotico in cui è immerso durante la gravidanza. Questo evento può manifestarsi anche con molto anticipo rispetto al parto vero e proprio. Nella maggioranza dei casi il parto è un evento fisiologico, ma si possono verificare situazioni di possibile gravità:

• pazienti diabetiche, cardiopatiche, che riferiscono di crisi convulsive in gravidanza, con aumento della pressione arteriosa

• liquido amniotico di colore verde (può essere segno di sofferenza fetale, per cui la donna deve essere accompagnata il più velocemente possibile in ospedale)

• tutti i casi in cui si sia a conoscenza di una presentazione del bambino non cefalica • gravidanza gemellare • donne tossicodipendenti, in quanto il bambino potrebbe aver bisogno di assistenza

respiratoria alla nascita.

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Come procedere?

1. Chiedere se è il primo parto o se la donna ha già partorito (per valutare i tempi del parto), se la gravidanza è a termine, quale sia la presentazione del bambino prevista

2. Controllare il colore delle perdite: in caso di perdite ematiche la donna deve essere condotta il più velocemente possibile nell'ospedale più vicino

3. Controllare la frequenza delle contrazioni addominali con un orologio: quanto più sono frequenti tanto più imminente dovrebbe essere il parto33

4. Trasportare all’ospedale o richiedere l’intervento ostetrico B) Fase esplusiva Corrisponde al momento in cui il neonato entra nel canale del parto. I segni dell'inizio della fase espulsiva sono i seguenti:

• le contrazioni sono sempre più frequenti e regolari; quando l'intervallo tra una contrazione e la successiva è inferiore a 2 minuti il parto è in fase avanzata

• la donna avverte il bisogno impellente di spingere • all'osservazione dei genitali esterni si osserva un rigonfiamento e quando il parto

sta per avvenire si può osservare la parte presentata del neonato • successivamente avviene l'espulsione del neonato.

Come procedere?

1. Mantenere la calma 2. Ove non ci sia la possibilità di trasportare la donna in ospedale richiedere

l'intervento di personale ostetrico 3. Far distendere la donna in posizione supina a gambe flesse e divaricate ed

ispezionare con delicatezza la parte 4. Indossare sempre i guanti, se possibile anche una protezione per gli occhi e la

bocca 5. Disporre un lenzuolo pulito sotto la donna ed una coperta piegata sotto le natiche 6. Lasciare libera l'apertura vaginale e posizionarsi davanti alla donna; se possibile,

far disporre un altro soccorritore alle spalle della partoriente 7. Quando la testa del neonato è visibile in vagina, invitare la donna a spingere e a

respirare tra una contrazione e la successiva 8. Al momento della fuoriuscita del neonato sorreggere la testa con una mano 9. Nel caso in cui il cordone ombelicale sia avvolto intorno al collo del neonato,

svolgerlo con delicatezza con una mano

33 La frequenza iniziale è di una contrazione ogni 20/30 minuti. Man mano che il travaglio avanza le doglie si fanno più frequenti e più regolari (ogni 10 minuti circa, fino ad arrivare a una ogni 2-3 minuti quando il parto è in fase avanzata).

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10. Una volta fuoriuscita la testa del neonato, sostenere con la mano libera la fuoriuscita del corpo

11. Una volta estratto il neonato cercare di eliminare il liquido contenuto nella sua bocca e nel naso (se possibile con una pompetta)

12. Legare il cordone ombelicale in due punti, vicino al bambino e vicino alla madre; reciderlo tra le due legature

13. Registrare l'ora della nascita del neonato.

Prepararsi all'estrazione Sostenere la testa e il corpo del neonato

Aspirare le secrezioni con una pompetta

La legatura del cordone ombelicale provoca l'arresto della circolazione fetale e dello scambio di ossigeno attraverso la placenta. E' quindi necessario che il neonato respiri da solo e in maniera autonoma prima di legare il cordone ombelicale. La legatura del cordone deve essere effettuata dopo aver aspirato e pulito le prime vie aeree del neonato senza fretta. Per legare il cordone in mancanza delle apposite pinze si possono utilizzare due legacci di benda orlata.

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I punti in cui si deve chiudere il cordone sono in prossimità della vagina e 5-10 cm dal neonato. La chiusura del cordone deve essere fatta con accuratezza e bene: se la legatura non è ben stretta ci può essere un' emorragia. Dopo la legatura su entrambi i lati (materno e neonatale) si può procedere alla sezione del cordone. Dopo la sezione del cordone il neonato può essere adagiato sulla pancia della mamma con la testa rivolta di lato.

C) Secondamento Corrisponde al distacco e all'espulsione della placenta e delle membrane e del moncone del cordone ombelicale. Avviene dopo circa 30-40 minuti dal parto. La prima cosa che fuoriesce è la placenta. Dopo il distacco della placenta è normale che ci sia una emorragia che comunque non deve superare il 1/2 litro di sangue. Nel caso in cui la placenta non si dovesse staccare o nel caso in cui l'emorragia fosse più abbondante la donna deve essere condotta il più velocemente possibile nell' ospedale più vicino. Come procedere?

1. Lasciare la donna distesa in posizione da parto fino all'espulsione della placenta 2. Non esercitare nessuna trazione sul cordone 3. Dopo la fuoriuscita della placenta sostenerla e ruotarla su se stessa 4. Conservare la placenta e consegnarla al personale ostetrico al Pronto Soccorso

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11.2 IL TRAUMA IN GRAVIDANZA L'evento traumatico riferito alle donne in gravidanza richiede una trattazione specifica. La gravidanza comporta infatti alterazioni fisiologiche che è necessario tenere presenti per una corretta valutazione dello stato dell'infortunata e la riduzione del danno sia per la madre che per il feto. Nella donna in gravidanza il volume complessivo del sangue aumenta considerevolmente. Ciò significa che in caso di ferita emorragica la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca possono subire alterazioni inferiori al normale. Tuttavia può determinarsi una sofferenza fetale grave, determinata dalla riduzione della quantità di sangue nel circolo utero-placentare. Particolarmente seri si presentano ovviamente i traumi nella regione addominale: oltre infatti ad esservi la possibilità di un danno diretto per il feto, il tipo di emorragia che può colpire la madre è molto più grave che nello stato normale, dato che l'utero in gravidanza raccoglie una quantità di sangue pari a circa il 20% della gittata cardiaca. Come procedere?

1. Se possibile, somministrare ossigeno in modo da prevenire stati di shock che potrebbero nuocere al circolo fetale

2. Posizionare la donna ruotata di circa 30 gradi sul lato sinistro, in modo che l'utero non comprima la vena cava e la circolazione del sangue avvenga nel modo più efficace possibile

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Appendici

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1. SCHEDE DI ANATOMIA E FISIOLOGIA 1.1 APPARATO CIRCOLATORIO 1.1.1 Anatomia Generalità L’apparato circolatorio provvede allo scorrimento continuo del sangue34 e della linfa35 all’interno del corpo umano. Esso esplica le sue funzioni attraverso tre distinti sistemi:

• l’apparato cardiovascolare composto dal cuore, dal sistema arterioso, dai capillari e dalle vene

• il sistema linfatico composto dai grandi collettori, dai vasi e dai linfonodi • gli organi generatori e depuratori del sangue, che comprendono il midollo osseo,

i linfonodi, il timo e la milza. L’apparato cardiovascolare E' costituito dal cuore e dai vasi sanguigni (arterie, capillari e vene) che, insieme, permettono il continuo flusso di sangue nell'organismo. Questo apparato fornisce a tutti i tessuti l'indispensabile rifornimento di ossigeno e di sostanze nutritive e al tempo stesso elimina l'anidride carbonica e le sostanze di rifiuto.

34 Il sangue è un particolare tipo di tessuto formato da una parte liquida, il plasma, e da una parte cellulare: i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine. Ha la funzione di trasportare alle cellule dell'organismo le sostanze nutritive che l'apparato digerente ha assorbito dagli alimenti, l'ossigeno necessario alla produzione di energia, che i polmoni hanno trattenuto dall'aria e gli ormoni indispensabili per armonizzare le diverse attività del corpo umano. 35 La linfa è un liquido circolante nei vasi del sistema linfatico di costituzione simile a quella del sangue. Trasporta sia proteine che grassi.

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L'organo che funge da pompa per la circolazione del sangue è il cuore. Nell'uomo il cuore è formato da quattro cavità: gli atri destro e sinistro e i ventricoli destro e sinistro. Le cavità cardiache sono rivestite da una parete che si chiama miocardio che è rivestito, a sua volta, da pericardio all’esterno e dall’endocardio all’interno.

La parte destra del cuore pompa il sangue povero di ossigeno, proveniente dalla periferia dell'organismo, ai polmoni dove viene riossigenato (piccola circolazione), mentre la parte sinistra del cuore riceve il sangue ossigenato dai polmoni e, attraverso le arterie, lo invia alle diverse parti del corpo permettendo lo scambio di sostanze nutritive (grande circolazione). Il tempo impiegato da un determinato volume di sangue per percorrere tutta la circolazione è di circa 30 secondi.

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Il sistema linfatico Il sistema linfatico si dirama in vasi ed ha la funzione di trasportare la linfa che proviene da tessuti interstiziali degli organi e che risulta essere diversa secondo l’organo dal quale proviene. Gli organi generatori e depuratori del sangue Gli organi generatori del sangue sono il midollo osseo o meglio il tessuto mieloide che è ospitato al suo interno, il tessuto linfoide, il timo e la milza; essi sono preposti all’immissione degli elementi corpuscolari nel sangue. La milza provvede invece alla rimozione e distruzione delle cellule ematiche invecchiate o alterate.

1.1.2 Fisiologia L’apparato circolatorio mette in comunicazione, attraverso il sangue e la linfa, il sistema digerente, il sistema respiratorio e il sistema nefrourinario. Dal primo trae le sostanze nutritive che, attraverso i capillari, distribuisce nei vari organi; nel secondo favorisce e permette gli scambi gassosi tra l’interno del corpo e l’esterno grazie all’ossigeno presente nel sangue; nel terzo immette i materiali di scarto prodotti dagli organi nel loro funzionamento (metabolismo) perché siano eliminati. Le sostanze nutritive sono trasportate dal sangue delle arterie e irrorate negli organi attraverso i capillari; questi provvedono anche a raccogliere gli scarti metabolici e a condurli negli organi preposti alla purificazione del sangue e allo smaltimento delle sostanze di scarto. Una funzione specifica di drenaggio dei tessuti collocati tra gli organi (tessuti interstiziali) che affianca e coopera con il sistema cardiocircolatorio, è svolta dalla linfa. Gli scambi gassosi avvengono attraverso l’ossigenazione del sangue attraverso i polmoni.

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1.2 APPARATO RESPIRATORIO 1.2.1 Anatomia L’apparato respiratorio è costituito dall’insieme degli organi che provvedono allo scambio di gas tra il sangue e l’ambiente esterno: vie aeree e polmoni. Le vie aeree comprendono: cavità nasali, faringe che è un canale posto a metà tra l’apparato respiratorio e quello digerente, laringe, trachea36 posta davanti all’esofago e bronchi37, che sono i canali attraverso i quali l’aria viene depurata dal pulviscolo, riscaldata ed immessa nell’organismo. I polmoni sono gli organi attraverso i quali si verificano gli scambi tra l’ossigeno contenuto nell’aria inspirata e l’anidride carbonica contenuta nel sangue. I polmoni sono contenuti nella cavità toracica e sono divisi da uno spazio, detto mediastino, che ospita l’esofago, la trachea e il cuore. Il polmone destro è più grande di quello sinistro: infatti a sinistra la cavità toracica ospita anche il cuore. L’aria che è presente nei polmoni è contenuta dagli alveoli che la separano dal sangue. I polmoni sono rivestiti da una membrana sierosa detta pleura costituita di due foglietti, uno viscerale e uno parietale, che li tiene immersi in una cavità virtuale detta cavità pleurica.

36 La trachea è costituita da una serie di anelli fibrocartilaginei tenuti insieme da una tunica fibrosa. 37 I bronchi si dividono in principali e lobari: i primi derivano dalla biforcazione della terza e quarta vertebra toracica; i secondi derivano dalla biforcazione dei primi.

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1.2.2 Fisiologia Attraverso la respirazione le vie aeree immettono l’aria ricca di ossigeno e espellono l’anidride carbonica prodotta dalle reazioni chimiche dell’organismo. Nei polmoni affluisce, tramite il sistema venoso, il sangue carico dell’anidride carbonica prodotta dall’organismo; il sangue depurato (ossigenato) è rimesso in circolo tramite il sistema arterioso. Lo scambio gassoso e il passaggio tra i due sistemi avviene attraverso gli alveoli, minuscole sacche avvolte da una fitta rete di capillari nelle quali viene immagazzinata l’aria proveniente dalle vie aeree. Le pareti dei capillari sono costituite da un unico strato di cellule appiattite; in tal modo la barriera che separa l'aria contenuta nell'alveolo dal sangue che scorre nel capillare polmonare è talmente sottile da permettere lo scambio dell'ossigeno e dell'anidride carbonica per diffusione.

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1.3 APPARATO DIGERENTE 1.3.1 Anatomia Generalità L’apparto digerente provvede alla digestione e assimilazione degli alimenti solidi e liquidi che introduciamo nel nostro corpo. Le parti del corpo interessate allo svolgimento di queste funzioni sono il tubo digerente e le ghiandole annesse. Il tubo digerente è lungo circa 10-15 metri, ed è costituito da diversi organi: cavo orale, faringe, esofago, stomaco, intestino. Le ghiandole ad esso collegate sono: le ghiandole salivari, il fegato, il pancreas, le vie biliari, la cistifellea, il peritoneo.

L'intestino L’intestino si divide in crasso e tenue. L'intestino tenue comprende il digiuno e l’ileo. L'intestino crasso è per il primo tratto costituito dal colon che si suddivide in quattro regioni (ascendente, traverso, discendente e sigma) e per l’ultimo tratto costituito dal retto che è l’ultimo segmento del canale digerente.

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Il fegato Il fegato è situato nell’ipocondrio destro, è la ghiandola più grande dell’organismo ed è considerato il laboratorio principale del metabolismo. Il pancreas Il pancreas si trova dietro il peritoneo e lo stomaco. E' una ghiandola che si trova all’esterno dell’intestino, ma ha una parte importante nell’apparato digerente perché secerne molti enzimi digestivi. Il peritoneo Il peritoneo è la membrana che ricopre il canale digerente e tappezza la cavità addominale. 1.3.2 Fisiologia La funzione dell’apparato digerente consiste in una serie di processi fisici e chimici che trasformano gli alimenti introdotti in sostanze direttamente assimilabili dal sangue e utilizzabili dalle cellule. In tal modo il corpo può assumere le componenti che gli sono necessarie per vivere e svolgere le sue funzioni.

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1.4 APPARATO URINARIO 1.4.1 Anatomia Generalità L’apparato urinario, anche detto uropoietico, è responsabile della produzione di orina, cioè del liquido attraverso il quale si espellono le sostanze inutili e dannose all’organismo. L’apparato svolge le sue funzioni grazie ai reni e alle vie urinarie. Le vie urinarie comprendono l’uretere che è un canale che collega i reni con la vescica, la vescica, organo cavo particolarmente estensibile e l’uretra che è il condotto che porta l’urina all’esterno. Nella donna l'uretra sbocca anteriormente alla vagina, mentre nel maschio decorre nel pene.

I reni I reni si trovano ai lati della colonna vertebrale, all’altezza delle ultime vertebre, filtrano il sangue e lo depurano dalle sostanze inutili e nocive, regolandone il contenuto di acqua e sali. Ciascun rene è costituito da numerosissimi nefroni (circa 1milione) che hanno il compito di filtrare il sangue purificandolo.

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1.4.2 Fisiologia L'apparato urinario svolge una funzione essenzialmente emuntoria, ossia si occupa di filtrare il sangue dalle scorie cellulari, principalmente proteiche e dalle sostanze estranee, come i farmaci. Si occupa inoltre di regolare il pH ematico, il volume di acqua e la concentrazione degli elettroliti corporei. L’insieme di questi processi produce l’orina, la quale viene allontanata dai reni tramite l’uretere, viene raccolta nella vescica e quindi periodicamente espulsa tramite l’uretra.

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1.5 APPARATO OSTEOARTICOLARE 1.5.1 Anatomia Generalità E’ l’apparato più voluminoso del corpo e rappresenta circa l 80% del peso corporeo. Esso è costituito dalle ossa, che si distinguono in una parte compatta esterna rivestita dal periostio, e una parte spugnosa interna; dalle articolazioni, e dai muscoli che sono costituiti da fascette di fibrocellule muscolari striate, rivestiti dalle fasce muscolari e si inseriscono sui segmenti ossei tramite i tendini. Le ossa Le ossa che sono circa 200 in un individuo adulto, hanno forma ben definita e colore variabile, sono molto elastiche e per questo sono in grado di resistere a sollecitazioni di notevole entità e di svolgere una funzione protettiva nei confronti degli organi più delicati come il cuore e i polmoni.

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Le articolazioni Le articolazioni sono costituite da una capsula articolare, dai legamenti, dalla membrana sinoviale, dal liquido sinoviale, dai capi articolari e dalla cartilagine. Esse permettono il movimento reciproco delle ossa contigue, come avviene nelle articolazioni delle ossa e delle mani, oppure svolgono la funzione di saldare le ossa, come avviene nel cranio. I muscoli I muscoli si distinguono in scheletrici e pellicciai o mimici; sia gli uni che gli altri sono responsabili dei movimenti volontari. I movimenti involontari, invece, vengono svolti dalla muscolatura liscia che è presente negli organi cavi, nei vasi sanguigni e nei dotti ghiandolari; fa eccezione il cuore che pur avendo una motilità involontaria è costituito da un tessuto particolare denominato tessuto cardiaco striato.

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1.5.2 Fisiologia L’apparato scheletrico svolge una serie di funzioni diversificate: definisce la conformazione esterna del corpo, delimita le cavità interne che contengono gli apparati, permette, inoltre, il mantenimento della postura e il movimento dell’organismo attraverso la solidità dello scheletro, l’attività dei muscoli e la continua collaborazione con il sistema nervoso. Infine va ricordato che lo scheletro è un deposito di sali minerali.

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1.6 APPARATO GENITALE MASCHILE 1.6.1 Anatomia Generalità L’apparato genitale maschile ha il compito di produrre le cellule germinali (spermatozoi) necessarie alla fecondazione e quindi alla riproduzione. Le parti che costituiscono l’apparato sono le gonadi o testicoli, le vie spermatiche con le vescichette seminali, la prostata con le ghiandole bulbouretrali, gli organi genitali esterni, cioè il pene e lo scroto.

Le gonadi o testicoli Le gonadi o testicoli sono contenuti nelle borse scrotali; da essi originano le vie spermatiche. Le vie spermatiche Le vie spermatiche penetrano nell’addome e sboccano nell’uretra, portandovi il liquido seminale. Prima di giungere nelle vescica le vie seminali, che scorrono nel dotto deferente, ricevono il liquido delle vescicole seminali; da quel punto in avanti i dotti prendono il nome di dotti eiaculatori. La prostata La prostata è un organo muscolo-ghiandolare che durante la eiaculazione riversa nell’uretra le secrezioni delle sue ghiandole.

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Il pene Il pene è un organo erettile e varia le sue dimensioni secondo lo stato di pienezza dei corpi cavernosi. E’ formato da una radice e da un corpo e termina nel glande, che è ricoperto dal prepuzio; sul suo apice si apre l’uretra. 1.6.2 Fisiologia L’apparato genitale maschile ha la funzione dell’accoppiamento e della riproduzione.

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1.7 APPARATO GENITALE FEMMINILE 1.7.1 Anatomia Generalità Le parti che compongono l’apparato genitale femminile sono quasi speculari a quelle che costituiscono l’apparato maschile e sono: le gonadi, le tube, l’utero, la vagina e gli organi esterni che sono piccole e grandi labbra, clitoride, sbocco esterno dell’uretra e imene.

Le gonadi Le gonadi nell’apparato genitale femminile sono rappresentate dalle ovaie che si trovano nella parte inferiore dell’addome. Al loro interno avviene l’ovulazione, ovvero la formazione ogni 28 giorni degli ovociti. Le tube Le tube sono i due condotti che collegano l’ovaio all’utero. L'utero L’utero è un organo cavo che ha una muscolatura molto sviluppata ed è formato da una parte espansa detta corpo e da una parte ristretta detta collo. 1.7.2 Fisiologia L’apparato genitale femminile, tramite la produzione di ovociti fecondabili è preposto, insieme all’apparato maschile, alla riproduzione. Nell'utero si sviluppa, per tutta la durata della gravidanza, l'ovocita fecondato.

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1.8 APPARATO NERVOSO 1.8.1 Anatomia Generalità L’apparato nervoso è costituito dal sistema nervoso centrale, che si distingue in encefalo e midollo, e dal sistema nervoso periferico, rappresentato dai nervi, che è deputato alla ricezione degli stimoli interni ed esterni e alla valutazione ed emissioni di risposte adeguate alle diverse necessità dell’organismo. L'encefalo L’encefalo è la parte del sistema nervoso centrale ospitata nel cranio. E' protetto esternamente dalle meningi che sono tre membrane sovrapposte (dura madre, aracnoide e pia madre) e dal liquido cefalo rachidiano, costituito principalmente da acqua e che si trova tra aracnoide e pia madre. Il tessuto nervoso che costituisce l’encefalo comprende una serie di strutture: diencefalo dove si trovano i centri nervosi che regolano le funzioni neurovegetative e quelle endocrine, telencefalo che comprende i due emisferi celebrali e che regolano l’attività motoria, sensitiva e le funzioni superiori, sistema limbico che regola le emozioni e le reazioni istintive, cervelletto che coordina le attività motorie e l’equilibrio ed infine il tronco encefalico che è una struttura che raccorda midollo spinale, cervelletto, telencefalo e diencefalo.

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l midollo Il midollo è contenuto nella colonna vertebrale, è flessibile ed elastico e ciò gli permette di adeguarsi ai movimenti della colonna senza traumi. Anche il midollo è ricoperto da meningi e da liquido cefalo rachidiano.

I nervi I nervi si dividono in cranici e spinali; i primi sono 12, i secondi 31.

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1.8.2 Fisiologia L’apparato nervoso svolge una serie di funzioni e attività complesse. Ha, innanzitutto, una funzione sensitiva regolata tramite i recettori che raccolgono stimoli tattili, termici e dolorifici; una funzione neurovegetativa che controlla l’attività degli organi viscerali come il cuore e i polmoni, attraverso il sistema parasimpatico e ortosimpatico. Svolge inoltre un'attività motoria attraverso il coordinamento dei muscoli volontari, e un’attività psichica che ci permette di pensare, avere una intelligenza, una personalità, una memoria ed un linguaggio.

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1.9 APPARATO TEGUMENTARIO 1.9.1 Anatomia Generalità L’apparato tegumentario serve a proteggere l'organismo dagli agenti esterni. E' costituito essenzialmente dalla pelle che è formata da epidermide, derma ed ipoderma, e dagli annessi cutanei: unghie, peli, ghiandole sebacee, sudoripare e mammarie.

La pelle La pelle o cute è l’organo più esteso e il più pesante del corpo umano; in un soggetto adulto essa raggiunge superfici dal metro e mezzo ai due metri quadri e un peso di circa quindici chili. L'epidermide L’epidermide è la parte più esterna della cute ed è costituito da più strati di cellule appiattite. E’ lo strato dove si trovano i melanociti, le cellule che producono la melanina che è responsabile del colore della pelle. Il derma Il derma è lo strato intermedio della cute ed è costituito da tessuto connettivo con terminazione nervose. L'ipoderma L’ipoderma è la parte della pelle che si trova più in profondità. Esso pone in contatto la cute con le strutture sottostanti (muscoli, ecc.). Qui si trova il tessuto adiposo.

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1.9.2 Fisiologia L’apparato tegumentario ha come funzioni principali quelle di proteggere l’organismo dagli agenti esterni, di delimitare l’organismo definendolo e di modellarlo. Inoltre esso partecipa alle funzioni di termoregolazione, finalizzate a mantenere costante la temperatura corporea. Infine la ricchezza di terminazioni nervose che la caratterizza rende organo di senso per il tatto, il calore e il dolore. La termoregolazione è l'insieme dei processi fisiologici che permettono di esercitare un controllo sulla temperatura corporea. Affinché tutte le funzioni biologiche possano svolgersi correttamente, la temperatura corporea deve mantenersi entro un intervallo che varia tra i 36° e i 37°. Il controllo sulla temperatura corporea si esercita attraverso un alternarsi di vasodilatazione e vasocostrizione dei vasi periferici. La vasodilatazione si manifesta con cute rossa e calda; essa aumenta la superficie di contatto tra il sangue e la superficie cutanea, favorendo così la dispersione di calore. La vasocostrizione si manifesta con cute pallida e fredda; essa trattiene il sangue nei distretti centrali del corpo, favorendo così la ritenzione di calore. La termoregolazione interna si realizza grazie a un continuo equilibrio tra la produzione e la dispersione di calore. Quest'ultima consente di eliminare la parte eccedente di energia termica prodotta. La produzione di calore si verifica principalmente attraverso il metabolismo delle sostanze introdotte con l'alimentazione. La dispersione di calore si verifica attraverso:

• l'espirazione dell'aria • la traspirazione, cioè l'emissione di vapore acqueo tramite i pori presenti sulla pelle • la sudorazione, cioè l'emissione di acqua allo stato liquido allo scopo di raffreddare

la superficie cutanea e poi l'intero organismo. La termoregolazione esterna si realizza attraverso i seguenti meccanismi fisici:

• per conduzione, cioè il passaggio di calore per contatto tra corpi caldi e freddi • per convezione, cioè il contatto tra il corpo e l'aria circostante • per irraggiamento, nel senso che ogni corpo irradia calore e lo cede all'atmosfera • per evaporazione, cioè con la traspirazione e sudorazione cutanea.

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1.10 APPARATO VISIVO 1.10.1 Anatomia Generalità L’apparato visivo è considerato uno dei più complessi organi di senso e svolge un’attività fondamentale per la conoscenza dell’ambiente esterno. L’organo di questo apparato è l’occhio che è costituito dal bulbo, dai muscoli estrinseci e dall’apparato di protezione: sopracciglia, palpebre, congiuntiva e apparato lacrimale.

Il bulbo oculare Il bulbo è formato da tre membrane: la tonaca fibrosa, formata da cornea e sclera, la tonaca vascolare costituita nella parte anteriore da iride, pupilla e corpo ciliare che tiene il cristallino, e nella parte posteriore dalla zona coroidea; la tonaca nervosa che ha una parte anteriore, detta cieca, e una posteriore, la retina. La cornea e l’iride formano la camera anteriore; l’iride ed il corpo ciliare la camera posteriore. Infine, dietro al cristallino, vi è la camera vitrea.

1.10.2 Fisiologia L’apparato visivo ha la funzione essenziale di farci conoscere l’ambiente che ci circonda.

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1.11 APPARATO UDITIVO 1.11.1 Anatomia Generalità L’apparato uditivo è preposto all’ascolto e all’equilibrio attraverso il proprio organo, l'orecchio. L'orecchio è diviso in orecchio esterno, medio e interno.

Orecchio esterno L’orecchio esterno è costituito dal padiglione auricolare e dal meato acustico esterno; il suo fondo è chiuso da una membrana che si chiama timpano. Orecchio medio L’orecchio medio è costituito da tre ossicini chiamati martello, incudine e staffa. Orecchio interno L’orecchio interno è costituito da una serie di cavità che ospitano il labirinto membranoso. All’interno del labirinto si possono distinguere: la chiocciola, il sacculo, l’utricolo e i canali semicircolari che regolano l’equilibrio. 1.11.2 Fisiologia L’apparato uditivo ha due funzioni: quella uditiva attraverso la trasformazione delle onde acustiche in impulsi elettrochimici, e quella dell’equilibrio, principalmente attraverso l’orecchio interno.

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2. EQUIPAGGIAMENTO DI PRIMO SOCCORSO DEI VIGILI DEL FUOCO Qui di seguito verrano illustrati gli elementi fondamentali di cui devono disporre i VV.F. LA VALIGETTA DELLE URGENZE La valigetta delle urgenze ha lo scopo di fornire quanto necessario per iniziare prontamente ed efficacemente il trattamento dell’infortunato nelle situazioni di urgenza e/o emergenza durante la fase che precede il ricovero in ospedale o l'arrivo dell'unità di soccorso specializzata. E' indispensabile che il contenuto della valigetta sia di facile ed immediato accesso. I diversi materiali e presidi devono essere sistemati in contenitori che ne consentano la pronta individuazione.

E' di fondamentale importanza la verifica periodica della validità dei medicamenti e dell'efficienza dei presidi strumentali, secondo le indicazioni fornite dalle case produttrici. Lo strumentario può essere distinto in unità, a seconda dell'urgenza e del tipo di manovra.

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Guanti monouso Per proteggere le mani del soccorritore dal contatto con sangue o altri materiali organici potenzialmente infetti

Cerotto in Seta Per fissare fasciature e medicazioni

Cerotti Medicati Per medicare piccole ferite

Confezioni di Garze Sterili Per la medicazione delle ferite

Garze Sterili Per fasciature e bendaggi

Bende Elastiche Per bendaggi di vario tipo (in genere non usate sopra a medicazioni che ricoprono una ferita)

Soluzione Fisiologica Per detersioni (ustioni, ecc.)

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Acqua Ossigenata Per la prima disinfezione delle ferite

Soluzione Disinfettante Iodato Per disinfezione di ferite e piaghe

Soluzione a Base di Cloro Per disinfezione di ferite e piaghe e per ustioni non estese

Lacci Emostatici Per bloccare le emorragie

Cannule Orofaringee facilitano il mantenimento della pervietà delle vie aeree e permette di ottenere una corretta posizione della lingua senza iperestendere il capo. Esistono cannule di diverse dimensioni: si considera di misura adeguata una cannula lunga quanto la distanza tra l'angolo della mandibola e l'angolo delle labbra della persona. La cannula viene posizionata tra la lingua e la parete posteriore del faringe e garantisce il passaggio dell'aria attraverso le vie aeree superiori, sia in caso di respiro spontaneo che durante la ventilazione artificiale.

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Maschera per Ventilazione Bocca-Boccaelimina il disagio della respirazione bocca a bocca. Deve essere posizionata in modo da coprire sia bocca che naso e va tenuta ben aderente al viso con il pollice e l'indice di una o entrambe le mani. Le ventilazioni si eseguono con la testa iperestesa e vengono fatte attraverso il boccaglio della maschera. Alcune maschere sono dotate di un raccordo che permette di arricchire con ossigeno l'aria ventilata.

Pallone Rianimatore + Maschere e Filtro Antibatterico è composto da una valvola unidirezionale, da una maschera facciale e da una camera d'aria che ritorna in posizione originaria spontaneamente. La respirazione artificiale con il pallone è impegnativa, ma molto efficace, perché invece dell'aria espirata dal soccorritore usa aria ambiente o aria variamente arricchita da ossigeno Inoltre il pallone permette di regolare sia la quantità d'aria somministrata, sia la frequenza della respirazione artificiale, che non è più dipendente dalla respirazione del soccorritore.

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Bombola di Ossigeno Portatile Completa di Cannule e Raccordi contiene 1-2 litri di ossigeno ed è dotata di un riduttore di pressione, collegato a un manometro, che consente di ridurre la pressione entro limiti di sicurezza, e di un flussometro, che permette di regolare il flusso di ossigeno in litri al minuto. La bombola consente l’erogazione di ossigeno grazie a diversi dispositivi terminali ad essa raccordati. I dispositivi di erogazione più comuni sono le cannule nasali e le maschere. Le cannule sono indicate quando si devono somministrare basse concentrazioni di ossigeno, mentre la maschera permette di raggiungere maggiori concentrazioni. E’ anche possibile collegare la bombola a un pallone autoespandibile, in modo da somministrare, durante la rianimazione, aria arricchita di ossigeno. La somministrazione di ossigeno è indicata per pazienti con arresto respiratorio o con grave insufficienza respiratoria. Va comunque tenuto presente che l’ossigeno deve essere considerato come un farmaco, con grandi potenzialità terapeutiche ma anche con potenzialità tossiche. Il suo utilizzo va dunque attentamente ponderato

Metalline Per la protezione dell’assistito

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Maschere per la Protezione Viso Per la protezione individuale da possibile contagio

Set Completo di Collari Cervicali Per immobilizzare soggetti traumatizzati Sono costituiti da una struttura rigida rivestita di un'imbottitura interna. Le due parti, una anteriore e l'altra posteriore, sono tenute insieme da stringhe. Ne esistono diverse taglie, che vanno scelte al momento dell'applicazione in relazione alla lunghezza del collo e alla dimensione del capo dell'infortunato. Nel posizionarlo si deve prima fissare la parte anteriore e poi quella posteriore.

Confezioni di Ghiaccio Secco Per tutti i casi in cui è indicata l’applicazione di ghiaccio

Paio di Forbici

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