Prevenzione e trattamento ulcere da pressione

Ada Dalla Riva

SPS - Ambulatori o Infermieristico Gestione lesioni cutanee croniche

ASL ORISTANO

Tempio Pausania 14 giugno 2012

PREVISIONE e PREVENZIONE

Previsione…. è la“ Conoscenza, valutazione anticipata di qualcosa prima che si verifichi” ( da il Nuovo Zingarelli)

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La PREVENZIONE ?

“Attuazione dei provvedimenti piu’ adeguati ad impedire che si manifesti qualcosa di dannoso, pericoloso…”

(da il Nuovo Zingarelli )

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Prevenire le L.D.P. “evento avverso”

“…danno causato ad un paziente dalla gestione

sanitaria non dipendente dalla sua malattia…”

“L’evento avverso non si verifica per caso, ma è prevedibile;

può essere correlato ad azioni o omissioni da parte del

personale sanitario (ad es. errori o violazioni di regole,

assenza di misure di sicurezza, incompetenza o

negligenza del personale) o a difetti nell’organizzazione del

sistema o del processo identificabili”.

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RIFERIMENTI PROFESSIONALI

D.L. 14/9/1994 N°739… Ruolo e Profilo dell’infermiere …

OPERATORE SANITARIO RESPONSABILE DELL’ASSISTENZA GENERALE INFERMIERISTICA …

PER LA PREVENZIONE, L’ASSISTENZA E LA CURA DELLE

MALATTIE E DELL’EDUCAZIONE

SANITARIA

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RIFERIMENTI PROFESSIONALI

• Tariffario Fed. Naz. Collegi IPASVI inserisce tra le prestazioni:

… la Prevenzione e cura delle lesioni da pressione e l’assistenza e sorveglianza di ulcere cutanee croniche, nonché le medicazioni (semplice e complessa)…

Art. 32 della Costituzione sancisce il diritto per ogni cittadino alla salute …

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“ l’infermiere … fonda il proprio operato su conoscenze

validate e aggiorna saperi e competenze… progetta, svolge attività di formazione, …partecipa alla ricerca…”

Art. 11 Cod. Deontologico

riferimenti• EBN, EBM • Documenti di posizionamento EWMA

• Linee guida AHRQ , PNLG, • Classificazioni NPUAP/EPUAP, • Linee guida CIF (diagnosi e cura malattie vene e linfatici)

• Scale e sistemi di valutazione ( Norton, Braden, Push tool, Wagner, VAS, ecc…)

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È possibile con la previsione ?

1. Riduzione del numero di lesioni da pressione ? 2. Garantire al malato prestazioni di qualità ?

Servono tutte quelle azioni consigliate dalle EvidenzeScientifiche: Linee Guida, Procedure e Protocolli !

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RIFERIMENTI SPECIFICI

LINEE GUIDA A.H.R.Q.

(Agenzia per la Ricerca e Qualità Assistenziale) del 1992

“Come prevedere e prevenire le lesioni

da decubito”

LINEE GUIDA A.H.R.Q.

Identificare individui a rischio che necessitano di prevenzione

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Avvalersi di un approccio strutturato per la valutazione del rischio al fine di identificare gli individui a rischio di sviluppare ulcere da pressione. (Forza dell’Evidenza = C)

indici di valutazione del rischio

Scala di Norton

1. Condizioni generali

2. Stato mentale3. Deambulazione4. Mobilità5. Incontinenza

Scala di Braden

1. Percezione sensoriale

2. Umidità3. Attività fisica4. Mobilità5. Nutrizione6. Frizione e

scivolamento11

Perché è importante utilizzare scale di previsione ?

• Valutazione oggettiva del paziente• Uniformare l’assistenza • Permette una corretta pianificazione

assistenziale• Valutare l’efficacia dell’ intervento assistenziale • Monitoraggio nel tempo dei risultati

ottenuti• Provare la nostra professionalita’

Quali persone devono essere valutate ?

Tutti i malati che non sono in grado di muoversi in modo completamente autonomo (B)

Quando valutare e come

• all’accoglienza• dopo 24 ore• dopo 48 ore• a ogni

modificazione delle condizioni cliniche della persona

• alla dimissione

Esempio di procedura di prevenzione

1. Protocollo di prevenzione : Individuare le persone a rischio

2. Informare il paziente, i familiari e/o care giver

3. Ispezionare la cute almeno una volta al giorno

4. Posizionare ausili antidecubito

5. Curare e garantire igiene cute con detergenti delicati

6. Proteggere la cute (idratanti, emollienti, crema barriera all’ossido di zinco al 10%, film di poliuretano…)

Esempio di procedura di prevenzione

7. Utilizzare presidi controllo incontinenza

8. Proteggere le prominenze ossee (supporti in schiuma di poliuretano, cuscini morbidi ecc..)

9. Effettuare il cambio di postura personalizzato

10. Registrare in scheda tutte le misure adottate

11.Valutare lo stato nutrizionale

12. Monitorare l’alimentazione

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L.G. PREVENZIONE AHRQ RACCOMANDAZIONI• Valutazione periodica dei pz. con

la scala di Norton o Braden(A) Il rischio va documentato (C)

• Valutare la cute delle persone a rischio almeno una volta al giorno, in particolare le prominenze ossee. Documentare i risultati (C)

• La cute va detersa quando e’ sporca e a intervalli (individualizzati). Evitare acqua molto calda, agenti che irritino o essicano la cute. Evitare la frizione (C)

• Ridurre i fattori che essicano la cute(freddo ecc.) La cute secca va ammorbidita

con emollienti (C)

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L.G. PREVENZIONE AHRQRACCOMANDAZIONI

• Evitare il massaggio sulle prominenze ossee (B)

• Ridurre l’esposizione a umidità eccessiva (incontinenza, sudorazione, essudazione)

• Usare materiali assorbenti e per il controllo dell’incontinenza e dispositivi monouso (C)

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L.G. PREVENZIONE AHRQ

Le lesioni da frizione possono

essere evitate con un corretto posizionamento,

usando lubrificanti, pellicole protettive, medicazioni

protettive (C)

L.G. PREVENZIONE AHRQ

Trattare in modo aggressivo (fino all’alimentazione

parenterale) i pz. con ridotta assunzione di

calorie (C)

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L.G. PREVENZIONE AHRQ

• Ruotare il pz. ogni 2 ore e documentare gli spostamenti (B)

• Evitare la pressione a livello dei talloni. Non usare ciambelle (C)

• Posizionare il pz. su un materasso che riduca la pressione (B)

Infine…

Attivazione di protocolli per il miglioramento della qualità dell’assistenza

e di programmi educativi per la prevenzione delle ldp che devono essere strutturati e diretti a

tutti i livelli degli operatori (RCN 2000) ma anche ai pazienti, ai familiari e ai caregiver

( AHRQ, 1994)

Trattamento delle ulcere da pressione

Ada Dalla Riva

SPS - Ambulatori o Infermieristico Gestione lesioni cutanee croniche

ASL ORISTANO

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE

Definizione internazionale NPUAP/ EPUAP 2009

COSA SI INTENDE PER LESIONE DA PRESSIONE?

“lesione della cute e /o degli strati sottostanti, generalmente in

corrispondenza di una prominenza ossea, quale risultato di pressione o pressione in

combinazione di forze di taglio…”

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La causa

compressione locale della cute e dei muscoli tra una prominenza ossea ed una superficie esterna

PRESSIONELa pressione di occlusione capillare(P.O.C.)E’ stato calcolato che la pressione applicata

al letto capillare che è sufficiente per occludere il flusso, è di 32 mmHg

(Landis 1930) 26

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Fattori locali predisponenti oltre la pressione locale

• Forze di stiramento e di taglio

• Forze di attrito o di frizione

• L’umidità e l’aumento della temperatura• Alterazione delle condizioni della cute

ZONE A RISCHIO• Nuca• Processi spinosi• Scapole• Gomiti• Sacro• Polpaccio• Tallone• Orecchio• Cresta iliaca• Coscia• Ginocchia• Caviglia• Dorso del piede• Trocantere• Malleolo

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sedi più esposte

La prevalenza nei pazienti a rischio va dal 18 – 47 %

Stadiazione NPUAP/EPUAP 2009

1° stadio - arrossamento di cute integra che non sbianca, di un’area solitamente collocata sopra a una prominenza ossea. Le pelli molto pigmentate possono avere uno sbiancamento non visibile; il loro colore può apparire diverso dalla cute circostante… può essere dolente, dura, morbida, più calda o più fredda… difficile da identificare in persone con cute molto scura…indicativo di persona a rischio…

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Stadiazione NPUAP/EPUAP 2009

2° stadio – perdita a spessore parziale di derma che si presenta come un’ulcera superficiale aperta con un fondo di ferita rosa scuro, senza slough. Può anche presentarsi come una bolla intatta o aperta/rotta piena di siero o siero ematica…

… non si utilizza per descrivere macerazioni, escoriazioni, skin tears, dermatiti da incontinenza

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Stadiazione NPUAP/EPUAP 2009

3° stadio - perdita cutanea a tutto spessore. Il grasso sottocutaneo può essere visibile ma l’osso, il tendine o il muscolo non sono esposti. Ci può essere slough, ma questo non maschera la profondità della perdita di tessuto. Può esservi sottominatura e tunnellizzazione.

… la profondità varia secondo la sede anatomica - naso, orecchio, nuca, malleoli : 3° superficiale, mentre altre aree di imponente adiposità : 3° profonde…

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Stadiazione NPUAP/EPUAP 2009

4° stadio - perdita di tessuto a tutto spessore con esposizione di osso, tendine o muscolo. Può esservi slough o escara. Spesso vi è presenza

di sottominatura e tunnellizzazione. La profondità dell’ulcera varia secondo la collocazione anatomica…Le ulcere da pressione di Categoria Stadio IV possono

estendersi a muscoli e/o strutture di supporto (es., fascia, tendine o capsula articolare) rendendo probabile l’osteomielite o l’osteite. Ossa /tendine sono esposti, visibili o direttamente palpabili.

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Ogni singolo individuo sottoposto a trattamento delle LDP dovrebbe essere oggetto di una valutazione multidimensionale:

• Aspetti fisici e psicosociali ( C )• Stato di coscienza, stato mentale, depressione• Abitudini di vita e contesto sociale• Plurifarmacologia o abuso di farmaci• Abuso di alcool o stupefacenti ( C )

Valutazione … prima di tutto

Trattamento della lesione funzioni infermieristiche

1. L’osservazione e la valutazioneValutare in tutti i pz con LDP la presenza di

dolore e le modalità di trattamento ( C )

Usare una scala di valutazione del dolore

2. La protezione dai fattori intrinseci ed estrinseci (che possono impedire la guarigione)

3. Utilizzo una medicazione che promuova l’ambiente ottimale per la guarigione

Trattamento della lesioneMonitoraggio della lesioneCaratteristiche della lesione

Stadio e sede della lesione• dimensioni, perimetro, area, volume• profondità, sottominazioni• letto dell’ulcera, tipo di tessuto• essudato, colore, odore,• valutazione del dolore• presenza di infezione• bordi e cute perilesionale

Come impostare il trattamento?

W.B.P. = PREPARAZIONE DEL LETTO DELLA FERITA

La Wound Bed Preparation è una moderna impostazione di cura delle ulcere croniche prende in considerazione la presenza di:

• Necrosi • Essudato• Infezione

WBP

… “è il trattamento globale e coordinato di unaferita volto ad accelerarne i naturali processi di guarigione o a promuovere e incrementare l’efficacia degli strumenti terapeutici impiegati”

(C.Ligresti- “Wound care times”, agosto 2006, p.13)

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

DIAGNOSI DELLA LESIONE

GESTIONE DELL’ESSUDATO

DEBRIDEMENT

INNESTI CUTANEI

RASSICURAZIONE DEL PAZIENTETRATTAMENTO DELLE CAUSE

VALUTAZIONE DELLA CARICA BATTERICA

GESTIONE DELLA NECROSI

CORREZIONE

DISFUNZIONE CELLULARE

CORREZIONE

SQUILIBRIO BIOCHIMICO

TERAPIA ANTIMICROBICA MEDICAZIONI ASSORBENTI

GUARIGIONE IN

AMBIENTE UMIDO FATTORI DI CRESCITA PRODOTTI DI BIOINGEGNERIA

PREPARAZIONE DEL LETTO DELLA FERITA

W.B.P.

FERITA PREPARATA

FERITA GUARITA

Come impostare la cura della LDP?La cura comprende:

1. Lo sbrigliamento2. La pulizia della ferita3. L’ applicazione di medicazioni4. In alcuni casi il trattamento chirurgico5. Valutazione settimanale delle lesioni: rivalutare il trattamento se dopo 2/ 4 settimane la

lesione non mostra segni di guarigione (C)

Necrosi : sbrigliamento

Autolitico

Enzimatico

Meccanico

Biologico

Chirurgico

Pulizia della ferita

Utilizzare un’ irrigazione di soluzione fisiologica o ringer lattato (che non sono dannosi per

i tessuti) (C)

Applicazione di medicazioni

• Idrogel • Collagenasi• Schiuma di poliuretano• Ecc…

MEDICAZIONI

Ada Dalla Riva

SPS - Ambulatori o Infermieristico Gestione lesioni cutanee croniche

ASL ORISTANO

FONTI STORICHE

La storia ci insegna che i primi bendaggi delle ferite avevano

lo scopo di :

• Fermare le emorragie• Assorbire sangue ed

essudato• Proteggere la ferita e

soprattutto nasconderla

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Quali materiali ?Si utilizzavano tessuti

(lino, cotone, canapa…) che si

imbrigliavano nella ferita,

creando notevole dolore alla

rimozione…e alla guarigione ci pensava la natura…

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Attualmente…

Medicazioni tradizionali

Medicazioni avanzate

Medicazione tradizionale

Ancora oggi…

“… l’essicamento attraverso l’esposizione all’aria o l’utilizzo di

medicazioni asciutte sono pratiche fortemente radicate nel nostro

territorio.” M. Romanelli- La riparazione tessutale…- Springer 2000

MEDICAZIONI AVANZATE

le lesioni croniche guariscono per seconda intenzione

e richiedono una medicazione che non solo le protegga ma…

CHE IMPEDISCA LA DISIDRATAZIONE DELLA FERITA

AMBIENTE UMIDO… CHI FU IL PIONERE DELL’ WOUND HEALING ?

G.D. WINTER(I927/1981)

Nel 1964 formula la teoria dello “scivolamento progressivo” per la rigenerazione epidermica…

dopo aver fatto degli esperimenti su dei maiali, osservò che la guarigione delle ferite avveniva in tempi più brevi…mantenendo un certo grado di

umidità

MEDICAZIONE AVANZATA

DEFINIZIONE…materiale di copertura delle ulcere che abbia

caratteristiche di bio-compatibilità, qualità che si

identifica nell’interazione del materiale con il tessuto e

nell’evocazione di una risposta specifica…

Una medicazione è AVANZATA se

interagendo con i tessuti garantisce la

creazione di un ambiente umido

nell’interfaccia tra lesione e medicazione

Ambiente umido…

L’ambiente umido favorisce:

• La respirazione e il trasporto cellulare

• La regolazione dell’osmosi e della fagocitosi

• L’angiogenesi

• Il controllo dell’autolisi, l’infezione

• La liberazione dei fattori di crescita e dei fibroblasti

Medicazioni avanzate

• Film poliuretano• Idrocolloidi• Idrofibre• Idrogeli• Paste, granuli idrofili• Unguenti enzimatici • Alginati • Schiume di

poliuretano

• Gel di poliuretano• Collagene• Garze antisettiche• Medicazioni

all’argento• Medicazioni non

aderenti e garze impregnate….

• Terapia a pressione negativa

Medicazioni Avanzate

Film di poliuretano

idrocolloide

Medicazioni Avanzate

idrofibraidrogel

Medicazioni Avanzate

schiuma di poliuretano alginato

Medicazioni Avanzate

Garza grassa

collagene

collagene

Caratteristiche principali delle medicazioni avanzate

• Mantenere l’ambiente umido a contatto con la lesione • Permettere lo scambio gassoso di ossigeno, anidride

carbonica e vapore acqueo con l’ambiente della ferita

• Garantire l’isolamento termico

• Essere sicura , non allergenica• Avere alto potere assorbente e non rilasciare l’essudato

assorbito• Essere barriera all’ingresso per microrganismi esterni

Caratteristiche principali delle medicazioni avanzate

• Non aderire all’area cutanea lesa• Garantire una protezione meccanica• Conformarsi alle superfici irregolari• Essere di semplice e sicuro utilizzo

• Necessitare intervalli di cambio sufficientemente lunghi

• Permettere il monitoraggio del processo evolutivo senza rimuovere la medicazione

• Avere un costo acessibile

Inoltre…

Essere confortevoli ed alleviare il dolore

Quale medicazione?

PRIMA DI SCEGLIERE UNA MEDICAZIONE DEVONO ESSERE VALUTATE :

• LE CARATTERISTICHE DELLA LESIONE

• LO SCOPO DELLA STESSA MEDICAZIONE

• NON SEMPRE E’ INDICATO L’AMBIENTE UMIDO!!!

Limiti all’uso delle medicazioni in ambiente umido

• Dopo escarectomia (sanguinamento)• Lesione chirurgica nelle prime ore• Presenza di tratti fistolosi• Reazioni allergiche • Gangrena umida • Tumori cutanei

Perché è importante prevenire… Complicanze delle lesioni da pressione

• Infezione localizzata• Fistole e ascessi• Fascite necrotizzante• Artrite settica• Osteomielite• Endocardite• Meningite• Sepsi generalizzata• Exitus

…e adesso impariamo insieme…