Gli alti costi della sanità sono un tor-mentone che ci affligge da anni: nonsenza motivo, d’altra parte, perché,se è vero che in materia di salutenon è ammissibile essere tirchi, è be-

ne evitare le spese inutili, gli sprechi, gli eccessiingiustificati. A maggior ragione oggi, in tempi dicrisi.

Il diabete non è estraneo a questa problemati-ca, poiché la sua cura comporta costi elevati e cre-scenti. Ce lo ricorda un recente studio dell’istitutospecializzato Ims Health, riportato sulla rivista“Orizzonti” n. 23/2009. Il rapporto valuta innan-zitutto l’aspetto economico del diabete e ci ricor-da alcuni dati generali importanti: secondo laBanca Mondiale, per fronteggiare la patologia, nelmondo si spendono 400 miliardi di dollari; in Ita-lia ciascun paziente costa al Servizio sanitario2589 euro l’anno e, complessivamente, nel 2008si sono spesi 216 milioni di euro per costi imputa-bili al diabete, con aumenti del 12-15% da un an-no all’altro. Sono cifre pesanti, che fanno di que-sta condizione uno degli oneri finanziari più pe-santi per il sistema.

Ma la domanda da porsi a questo punto è:quanto di queste spese si potrebbe evitare con laprevenzione, riducendo il numero di nuovi casi di

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Direttore responsabile: Lorenzo Verlato - Art director: Paolo Tavan - Consulente scientifico: professor Paolo Brunetti - Comitato editoriale: Marina Bozza, Pao-

la Grubas, Patrizio Cestariolo - Collaboratori: Emanuela Gazzetta, Stefano Visintin - Direzione, redazione, amministrazione e pubblicità: Editoriale Giornalidea

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Omaggio della Bayer S.p.a.

diabete e, ove la patologia sia già in atto, scongiu-rando l’insorgere delle complicanze, la cui cura èsempre assai costosa? E’ difficile fare un calcolodi questo tipo, ma è certo che, con corretti stili divita (buona alimentazione e attività fisica regola-re) e terapie di base mirate e osservate con scru-polo, si possono risparmiare forse addirittura mi-lioni di euro di spese ospedaliere e ambulatorialiper rimediare ai danni d’organo causati dal catti-vo controllo della patologia.

Insomma, non sono l’insulina, i farmaci, glistrumenti per l’autocontrollo e men chemeno l’informazione e l’educazione sanita-ria gli elementi che fanno impennare le spe-se, ma gli interventi per curare le complica-

zioni gravi che possono colpire cuore, reni, occhi,piedi eccetera, ma che possono essere tenute lon-tane con un’efficace prevenzione. Non è un di -scorso nuovo, questo, ma vale la pena di ripeterloin un momento in cui il ridimensionamento dellaspesa pubblica suona come un imperativo catego-rico. Non è un paradosso l’invito che rivolgiamo achi amministra la sanità. Volete tagliare i costi deldiabete? Allora spendete. Spendete in prevenzio-ne. Alla fine avrete risparmiato. Avrete sborsatomeno denaro e migliorato la salute delle persone.

Prevenirecosta meno

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le processo, che passa per le fasidi shock, rifiuto, rabbia e de-pressione, negoziazione e infineaccettazione, pur con semprepossibili regressioni. Il rispettodella terapia prescritta è la ga-ranzia della possibilità di con-durre un’esistenza normale, an-che con il diabete, ma questotraguardo non si raggiunge sen-za intoppi e ostacoli.

“La letteratura scientifica ela stessa Organizzazione mon-diale della sanità -esordisce DiBerardino- ci dicono che un pa-ziente diabetico, soprattutto ditipo 2, può non riuscire a segui-re la terapia correttamente in ol-tre il 50% dei casi. La scarsaadesione alla terapia è una diffi-coltà legata alle caratteristichedella malattia cronica, di cui il

Ricordiamoci che nonc’è solo il corpo, maanche la mente. Dentro

questa estrema sintesi c’è lachiave per affrontare efficace-mente la scoperta di un diabetee iniziare positivamente quelpercorso che porta a una buonagestione della patologia e a unavita serena: l’equilibrio psicolo-gico è non meno importante diquello metabolico.

Di questo abbiamo parlatocon Paolo Di Berardino, respon-sabile del Servizio di diabetolo-gia e malattie metaboliche del-l’Ospedale di Atri (Teramo), dasempre impegnato nello studiodegli aspetti psicologici dellamalattia diabetica. E’ noto chechi riceve una diagnosi di diabe-te deve attraversare un non faci-

sottolineare che, nel caso deldiabete, dobbiamo proprio par-lare di adherence e non di com-pliance, “perché la seconda im-plica una posizione passiva delpaziente, mentre l’aderenza ri-chiede un comportamento atti-vo del soggetto, un coinvolgi-mento consapevole in primapersona”. Per ottenere questorisultato, è indispensabile stabi-lire tra medico e paziente un

e sociali dell’individuo, che sen-te di perdere la sua integrità fisi-ca e psichica, avverte una sepa-razione dalla propria immaginecorporea precedente e si devedare un nuovo modello di sé,che però deve comprenderequesta nuova dimensione croni-ca”.

In questo contesto l’aderen-za alla terapia diventa fonda-mentale. E Di Berardino tiene a

diabete, sia di tipo 1 sia di tipo2, è esempio paradigmatico,una condizione dalla quale nonsi guarisce, che comporta untrattamento che dura tutta la vi-ta e implica di solito una com-plessa politerapia (ipoglicemiz-zanti orali, farmaci contro l’i-pertensione e il colesterolo, in-sulina). E’ una situazione chetocca profondamente la sferapersonale e le relazioni familiari

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Curareanche

COLLOQUIO CON IL DIABETOLOGO DI BERARDINO

di Stefano Visintin

Il buon compenso

glicemico è collegato

anche alla serenità

della psiche: superare

lo shock e la

depressione per una

condizione cronica

come il diabete

è essenziale

per arrivare a una

buona autogestione.

Fondamentale

l’alleanza tra medico

e paziente

la mente

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rapporto stretto e positivo, unavera e propria “alleanza tera-peutica”, che deve cominciaresubito, fin dalla prima visita.

“Già dall’esordio, come ciindicano gli standard di cura diAmd e Sid e dell’americana Ada-spiega il diabetologo- dobbia-mo conoscere le caratteristichedella personalità del paziente, ilsuo profilo psicosociale, i suoieventuali problemi psicologicipreesistenti, per esempio ten-denze all’ansia o alla depressio-ne”. La depressione, in partico-lare, è un nemico assai insidio-so, che può accompagnarsi aldiabete e contribuire a peggio-rare la situazione: “I pazientidiabetici -commenta Di Berar-dino- hanno possibilità doppia,rispetto ai non diabetici, di svi-luppare una sindrome depressi-va e questa rappresenta spessouna causa di insuccesso nellagestione della patologia: studiscientifici pubblicati su Diabe-tes care attestano una forte as-sociazione tra depres-sione e non aderenzaal trattamento”.

Essenziale, ancorauna volta, è fare pre-sto, individuare tem-pestivamente il distur-bo depressivo, attra-verso “un colloquioapprofondito con ilpaziente, magari conl’aiuto del medico dimedicina generale incontatto con il diabe-

tologo”. Un problema può esse-re rappresentato dal poco tem-po a disposizione per le visite.Di Berardino lo sa bene, ma sot-tolinea che “più della frequenzaconta la qualità del rapporto,cioè la capacità di ascolto, l’em-patia, il tipo di comunicazione,la costruzione, in quelle 3-4 vol-te l’anno in cui vediamo la per-sona, di una relazione positiva,biunivoca, in cui il paziente nondeve solo ascoltare passivamen-te, ma dialogare e partecipare”.

Relazione positiva

Per sostenere la persona ildiabetologo deve poi individua-re la sua condizione sociale e ilsuo livello culturale, avendopresente che, statisticamente,“più quest’ultimo è basso, piùfacilmente si sviluppano le com-plicanze”, utilizzare un linguag-gio commisurato al grado diistruzione del paziente, demolir-ne le eventuali false credenze

sulla patologia, verificare se ecome accetta la sua condizione,se vive da solo oppure no, sepuò contare o no su un sostegnofamiliare. “Dobbiamo compren-dere il paziente nella sua globa-lità”, conclude Di Berardino.

Può bastare il diabetologo oè necessario l’intervento specia-listico di uno psicologo? Dipen-de dai casi. Paolo Di Berardinodelinea così il quadro della si-tuazione italiana odierna: “Inteoria lo psicologo dovrebbe es-sere presente nell’équipe diabe-tologica, così come il dietista,ma di fatto l’aspetto psicologicooggi è trattato prevalentementedal diabetologo, perché, a partecinque o sei realtà dove lo psi-cologo è strutturalmente inte-grato nel team, di solito questafigura è un consulente esterno.In certi casi il suo intervento ènecessario, specie se vi è unostato depressivo preesistente ose il paziente cade nel cosiddet-to burn out, quella fase di esau-

rimento, nella qualenon riesce più a ri-spettare il trattamentoa cui inizialmente ave-va aderito (un feno-meno che si riscontrapiù spesso nei diabeti-ci di tipo 1). In situa-zioni meno specifiche,quando non si trattadi fare psicoterapia,ma educazione tera-peutica, noi diabetolo-gi abbiamo le compe-

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affettivo ed empatico. Più chepersuadere il malato, noi dob-biamo motivarlo: il colloquiomotivazionale serve proprio aesplorare le eventuali incertezzee debolezze del paziente, a ren-derlo consapevole e coinvolger-lo attivamente nella sua situa-zione e nel percorso che dovre-mo fare insieme per portarlo al-la capacità di gestirsi autonoma-mente”.

Certo non aiuta questo lavo-ro sul paziente il diffuso cultodell’immagine e della perfezio-ne del corpo che tanto ha presopiede, da diversi anni, nei massmedia, nella pubblicità e nellamentalità comune e che può farsentire il diabetico ancora piùinadeguato: “Certi modelli -con-corda il dottor Di Berardino-accentuano il disturbo psicolo-gico del paziente, il senso di di-versità e solitudine”.

Importantissimo è invece ilsupporto dei familiari, inevita-bilmente coinvolti dal diabete diuno dei loro cari: “Possono faremolto: incoraggiare, aiutare,non far sentire sola la persona(per esempio, un uomo sposato,che abbia una partner, sta me-glio di uno che viva da solo) epossono essere riferimenti pre-ziosi per il team diabetologico”.

Quindi, conclude Di Berar-dino, “difficoltà insormontabilinon ce ne sono”, se si ha pre-sente quanto detto all’inizio:non solo il corpo ha bisogno dicura, ma anche la mente.

tenze per occuparci del pazien-te. L’importante è che teniamoben presente l’aspetto psicologi-co e non lo trascuriamo”.

Dialogo vincente

Secondo Di Berardino, ildiabetologo oggi è più in gradoche in passato di gestire questaproblematica: “Noi medici sia-mo, per formazione culturale,più abituati a trattare l’emer-genza, nella quale c’è un pianod’azione da seguire e il malatoriceve le cure in posizione passi-va -premette- ma ormai, nontanto attraverso il percorso e ititoli accademici istituzionaliquanto piuttosto con la forma-zione Ecm, con i corsi specificiorganizzati da associazioni e so-

cietà scientifiche come la Amd,cominciamo a essere preparati eaddestrati a un approccio anchedi tipo biopsicosociale alla con-dizione di cronicità. Ciò che ildiabetologo e il suo team devo-no attuare è una educazione te-rapeutica strutturata, che partada un’indagine psicosociale sulpaziente e offra una comunica-zione efficace, un aumento delleconoscenze, un miglioramentodelle modalità di autocura. Mi-gliore è il dialogo medico-pa-ziente, più alta è l’adesione altrattamento e più elevata è laqualità di vita della persona”.

Su come debba essere la co-municazione al paziente per es-sere efficace, il diabetologo nonha dubbi: “Non deve essere di-rettiva e autoritaria, ma di tipo

Il dottor Paolo Di Berardino, diabetologo dell’Ospedale diAtri, in provincia di Teramo

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Vi pare accettabile che unbambino nordamerica-no con diabete di

tipo 1 abbiaottime possi-bilità non so-lo di sopravvi-vere, ma anchedi condurre unavita del tutto nor-male, mentre unsuo coetaneo nellastessa condizione na-to nell’Africa subsa-hariana abbia alte pro-babilità di non vivere che pochimesi? No, è inaccettabile. Èuna vergogna, come ha denun-ciato Jean Claude Mbanya, pre-sidente dell’International dia-betes federation, al XX con-gresso mondiale Idf tenutosi aMontreal (Canada), ricordandoil cuore del problema: un far-maco indispensabile, scopertoquasi novant’anni fa, non è an-

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Il World diabetes day

ha rilanciato il tema

di una patologia

che non smette

di espandersi, con

pesanti costi

economici e umani,

ma che può essere

positivamente

contrastata con

il contributo

di tutti, a cominciare

dai governi

ATTUALITA’ E PROSPETTIVE SECONDO LA IDF

cora accessibile a tutti quelliche ne hanno bisogno. E’ ancheper ottenere che le cure sianodisponibili per tutti che esiste esi batte la Idf, organizzazionenon governativa (ong) che riu -nisce più di duecento associa-zioni presenti in centosessantanazioni, impegnata da più dicinquant’anni nella missione difronteggiare una patologia incontinua espansione in tutto il

Il diabete

e il mondo

mondo. E’ sottola sua egida (dal 2006anche con l’imprimatur dell’O-nu) che si tiene tutti gli anni, il14 novembre, il World diabetesday, la grande manifestazioneinternazionale che illumina diluce blu i più bei monumentidei cinque continenti per ricor-dare che il diabete è un proble-ma che può e deve essere af-frontato meglio di quanto oggisi stia facendo.

Secondo le stime dell’Atlan-te del diabete curato da Idf(giunto alla quarta edizione)oggi nel mondo vi sono 285 mi-lioni di persone: di questo pas-so, se non sarà messo in campo

Altre ri-cerche (per

esempio, il re-cente Changing

diabetes barometer)prevedono che entro il

2010 si possa raggiungere la ci-fra di 4 milioni e 700mila pa-zienti.

La International diabetes fe-deration sottolinea il pesanteimpatto economico del diabetein tutto il globo: nel 2010 i co-sti relativi alla patologia arrive-ranno all’11,6% del totale dellespese sanitarie mondiali. Perprevenzione e trattamento sispendono oggi 376 miliardi didollari che potrebbero diventa-re oltre 490 nel 2030. In media,oggi assistere una persona dia-betica richiede 703 dollari inun anno. Come si può facil-mente intuire, la fetta più gros-

alcun intervento, saranno 440milioni entro il 2030. E se è ve-ro che in molti Paesi poveri ildiabete diventa una drammati-ca questione di vita o di morte,non si può certo dire che nelricco occidente la tendenza nonsia inquietante. Nel Nord-Ame-rica (Stati Uniti e Canada) siregistra la più alta prevalenzamondiale: il 9% della popola-zione ha il diabete. In Italial’Atlante Idf stima che vi sianocirca 4 milioni di diabetici, cir-ca il 6% della popolazione, evaluta una spesa procapite perpaziente pari a 2800 dollari.

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sa dei costi (i tre quarti) inte-ressa la fascia di età dai 50 agli80 anni. Meno ovvio è che sispenda di più per le donne cheper gli uomini.

Ma un dato che le cifre glo-bali e le medie non rivelano ècome la spesa è distribuita. Idffa notare quindi che l’80% deicosti è assorbitodai Paesi più ric-chi e soltanto il20% da quellimedi o poveri,che però conta-no il 70% deidiabetici. Neconsegue il para-dosso che, dauna parte, abbia-mo Stati che af-frontano spese assai ingenti e,dall’altra, nazioni che non rie -scono ad assicurare nemmenotutte le cure di base. Eloquenteil confronto tra Stati Uniti e In-dia: la spesa 2010 Usa per ildiabete sarà il 52,7% del totalemondiale, quella dell’India (ilPaese con il più alto numero didiabetici) meno dell’1%.

Naturalmente, l’onere eco-nomico che grava direttamentesulle persone e sulle famiglievaria a seconda del sistema sa-nitario del loro Paese: in Ame-rica Latina i diabetici pagano ditasca loro tra il 40 e il 60% del-la spesa per curarsi, negli Statipiù poveri quasi il 100%, conle immaginabili carenze legateal basso reddito.

L’impatto economico si tra-duce anche in giornate lavorati-ve perdute, minore produttivi-tà, mortalità e disabilità perma-nente: l’American diabetes as-sociation stima che questi dan-ni siano costati agli Usa 58 mi-liardi di dollari; per l’Organiz-zazione mondiale della sanitàtra 2005 e 2015 la Cina avràsubito un costo di 557,7 miliar-di di dollari e la Russia di 303.

Dietro le cifre delle statisti-che e i valori monetari, ci sonopoi le condizioni materiali dellepersone, la loro sofferenza e laloro fatica di fronte a uno sta-tus con cui sono, loro malgra-do, costretti a convivere.

Tutto questo può essere ri-dotto puntando sulla preven-

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zione, l’educazione e l’organiz-zazione dell’assistenza con in-terventi poco costosi e non dif-ficili da attuare.

Ma Idf sa che per migliorarele cose, ci si deve rivolgere atutti: alla popolazione generaleper farle sapere che cos’è il dia-bete e spiegarle come prevenir-lo; ai pazienti per informarli ededucarli, perché “la personacon diabete è il membro chiavedel team diabetologico in quan-to, giorno dopo giorno, deveprendere la maggior parte delledecisioni pratiche che riguarda-no la sua terapia”; ma anche al-le istituzioni, alle autorità sani-tarie, alla classe medica, perchégli individui non possono esse-re lasciati soli, ma devono poter

contare sulle migliori condizio-ni e strutture di cura e di assi-stenza.

Per questo la Giornata mon-diale ha lanciato la campagnaIdf 2009-2013 “Understanddiabetes and take control”: ba-sata sull’appello a tutti coloroche sono coinvolti nella curadel diabete affinché compren-dano che cos’è il diabete e im-parino ad assumerne il control-lo. E’ quindi l’informazione unadelle chiavi del problema: Idf siimpegna direttamente (e chiedeil sostegno dei governi di tuttoil mondo) per diffondere nellapopolazione la conoscenza deifattori di rischio (a partire daldilagante fenomeno dell’obesi-

tà), la capacità di riconoscere iprimi sintomi del diabete e perrendere sistematiche politiche estrategie di prevenzione dellapatologia e delle sue compli-canze.

La Idf teorizza giustamenteil “diritto” delle persone condiabete di sapere con precisio-ne quale sia la loro condizione,di poter fare scelte consapevolie di ricevere le migliori curepossibili. Senza una piena co-noscenza del problema e senzacorrezione dei comportamentisbagliati non si ottengono risul-tati, ma sottolinea la Idf, i mini-stri della Salute e i responsabilidella sanità devono intervenirecon politiche di supporto e con

finanziamenti (possibilmentecon piani nazionali per il diabe-te) per disegnare sistemi sanita-ri che rendano possibile la piùefficace gestione del diabete in-tegrando e mettendo in colla-borazione permanente tutti isoggetti coinvolti nel problema.Un esempio di ciò è il team dia-betologico interdisciplinare,adeguatamente preparato e or-ganizzato, che segue la personadiabetica per tutti i vari aspettidella sua condizione, le insegnacome autogestirsi e rappresentaun punto di riferimento per ilpaziente e per la sua famiglia.Là dove ci si è mossi in questadirezione si sono ottenuti risul-tati positivi e questo si è verifi-cato in situazioni locali anchemolto diverse: Idf cita Usa, Re-gno Unito, Ghana, Malawi, Su-dafrica, Russia e Perù.

Come si fa?Con un lavoro quotidiano

costante, che richiede impegnoe organizzazione, non certo conuna sola giornata. Ma un even-to mondiale come il World Dia-betes Day, che, come accadutonell’ultima edizione, attira per-sone nelle strade di oltre centoPaesi, vede illuminati da fascidi luce blu più di mille edifici inogni angolo della terra, “co-stringe”, dato il suo grande ri-lievo, mass media e governantia parlare di diabete è un segna-le straordinario e un mezzomolto efficace per dare una bel-la spinta alla causa.

Educatori cercansi

La Idf ha condotto un’inchiesta sull’educazione sani-taria sul diabete in 26 Paesi di cinque grandi aree mon-diali (Africa, Europa, Medio Oriente e Africa setten-trionale, Nord America e Caraibi, America centrale emeridionale) per comprendere quali siano gli ostacoli al-l’attuazione pratica di questo fondamentale elemento diprevenzione e cura. L’indagine rileva che nonostante inmolti Paesi esistano programmi nazionali per il diabeteche la prevedono esplicitamente, spesso i pazienti nonhanno accesso a una adeguata educazione e assistenza.Perché? Tra le cause di queste carenze, la più citata (inpiù del 20% dei casi) è l’insufficiente numero di educa-tori, seguita dalla mancanza di tempo lamentata dallepersone diabetiche, anche a causa dell’ostruzionismodei datori di lavoro che sembrano non capire l’impor-tanza della questione.

Due momentidella Giornata2009. Le fotodi questepagine sonotratte dal sitoIdf dedicatoal Worlddiabetes day(link dawww.idf.org)

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al futuroconsente una riduzione del rischio di retinopatiadel 40%. Tutte le società scientifiche sono perciòconcordi nel ritenere che la glicemia a digiuno eprima dei pasti dovrebbe rimanere in un ambitocompreso fra 90 e 120 mg/dL e quella delle dueore dopo i pasti al di sotto di 140 mg/dL con unvalore di emoglobina glicata (il valore medio del-la glicemia delle ultime 10 settimane) inferiore al7%.

Gli studi clinici e, in particolare, il Dcct, cihanno ormai dimostrato, da oltre 15 anni, che ènecessario mantenere la glicemia in un ambito diquasi normalità per prevenire la comparsa, neltempo, delle complicanze microangiopatiche, co-me la retinopatia, le nefropatia o la neuropatiaperiferica, e di quelle macroangiopatiche, cardio-vascolari. Basti ricordare che una diminuzionedella HbA1c (emoglobina glicata) di solo l’1%

Inotevoli progressi compiuti dalla tecnologiain tempi recenti ci rendono fiduciosi sullapossibilità che, nel prossimo futuro, i diabeti-

ci di tipo 1 potranno godere di nuovi presidi te-rapeutici capaci di restituire loro una condizionedi quasi normalità e di liberarli, in buona parte,dal timore delle complicanze acute e a lungo ter-mine che il diabete non ben controllato compor-ta.

prof. Paolo Brunetti Direttore Dipartimento

di Medicina interna

Università

degli Studi di Perugia

I passi avanti

della infusione

insulinica

e del

monitoraggio

continuo,

associati

al classico

autocontrollo,

lasciano

ben sperare

in una sempre

migliore

gestione

della patologia

TERAPIA E PROGRESSO TECNOLOGICO

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Una condizione fondamentale per il conse-guimento di questi traguardi è l’adozione di unaterapia insulinica intensiva consistente nella inie-zione di una dose di insulina rapida prima diogni pasto e di una insulina basale in una unicasomministrazione giornaliera. Spesso è necessa-rio integrare questo schema con boli supplemen-tari di insulina nel pomeriggio o in occasione dipunte iperglicemiche che si verificano durante lagiornata. Questa terapia, definita multi-iniettiva,è stata facilitata dalla introduzione degli analoghirapidi dell’insulina (insulina lispro, aspart e glu-

lisina) e degli analoghi ad azione ritar-

data e, fra questi, l’insulina glargina. Infatti, l’in-sulina glargina, per la sua durata di azione (circa24 ore), per l’assenza di un picco di assorbimen-to dal tessuto sottocutaneo e, di conseguenza,per un andamento assai piatto della sua attività,maggiormente si presta, rispetto ad altre formeinsuliniche, a restaurare l’insulinemia basale deidiabetici di tipo 1, totalmente insulino-privi.

Anche se l’introduzione della insulina glargi-na ha consentito un notevole progresso nello svi-luppo di una terapia insulinica più vicina al mo-dello fisiologico, risultati ancora migliori, nellapratica clinica, possono essere ottenuti con la te-

rapia insulinica infusionalemediante microinfusore. Ilvantaggio della infusione insu-linica continua sottocutaneaconsiste nell’impiego esclusivodi un analogo dell’insulina adazione rapida, infuso in modocontinuo, con una velocità diinfusione variabile durante lagiornata in rapporto alle ne-cessità individuali, con l’ag-giunta di boli aggiuntivi incorrispondenza dei pasti. Stu-di di confronto fra la terapiainfusionale e quella multi-iniettiva con l’impiego di glar-gina, hanno dimostrato come,con la prima, si ottenga unaminore esposizione, nell’arcodella giornata, a valori elevatidi glicemia senza un incre-mento dell’incidenza delleipoglicemie e una riduzionedella ampiezza delle oscilla-zioni giornaliere della glice-mia.

E’ importante infatti sotto-lineare come alla genesi dellecomplicanze croniche del dia-

bete contribuiscano non so-lo i valori cronicamente ele-vati della glicemia, ma an-che innalzamenti critici etransi tori della glicemia, co-me possono verificarsi dopoi pasti o anche indipenden-temente da questi, partico-larmente nel diabete di tipo1, caratterizzato spesso daun’ampia variabilità dei va-lori glicemici.

Depongono in questosenso numerosi studi osser-vazionali e di intervento chehanno dimostrato come ivalori di glicemia registratiuna-due ore dopo i pastirappresentino un indicatoreindipendente -e anche più efficace della glicemiaa digiuno- della futura comparsa di complicanzecroniche.

Gli obiettividella terapia

Le cause della pericolosità degli innalzamentiacuti della glicemia risiedono nello stress ossida-tivo che i picchi iperglicemici producono, parti-colarmente a livello della parete vasale. Il gluco-sio ha infatti libero accesso alle cellule endotelia-li che non sono insulinodipendenti e ciò determi-na, in presenza di iperglicemia, una concentra-zione intracellulare di glucosio elevata quantoquella presente nel sangue circolante. L’eccessodi glucosio che deve essere metabolizzato mandain tilt, nelle cellule endoteliali, il sistema mito-condriale deputato alla sua ossidazione e provo-ca la formazione di radicali liberi di ossigeno e,in particolare, di superossido. Il superossido, asua volta, induce una sintesi in eccesso di ossidodi azoto (NO) e, insieme con questo, dà origine

a composti fortemente ossidanti come il perossi-nitrito e la nitrotirosina che provocano un dannoendoteliale, primo passaggio verso le complican-ze micro e macrovascolari. Lo stress ossidativo èanche alla base della ossidazione delle lipopro-teine a bassa densità (Ldl), fortemente aterogenee della attivazione della coagulazione che facilitai fenomeni trombotici.

Tutto ciò dà un fondamento alla necessità dimirare, nella attuazione della terapia insulinicaintensiva, non solo a un valore di glicemia mediaprossimo alla norma e quindi a un valore diHbA1c inferiore al 7%, ma anche alla minorepossibile variabilità dei valori glicemici durantela giornata.

Non potremmo raggiungere gli obiettivi dicontrollo metabolico descritti senza ricorrerecon assiduità e precisione all’autocontrollo dellaglicemia mediante gli strumenti di misurazione ele strisce reattive. In corso di terapia sia multi-iniettiva sia infusionale, è necessario monitorarela glicemia prima e due ore dopo i pasti -preferi-bilmente dall’inizio dei pasti- e prima di andare

Fare la diagnosicon la glicata

L’American diabetes association ha promosso l’esame del-l’emoglobina glicata come strumento per diagnosticare il dia-bete, indicando come valore-soglia il 6,5%. Secondo la Ada,questa analisi -che consente di individuare la glicemia mediadelle ultime dieci settimane- presenta molti vantaggi rispettoalla glicemia basale o postprandiale: miglior indice di esposi-zione glicemica; più efficace spia delle possibili complicanze alungo termine; minore variabilità; maggiore semplicità dellarilevazione (non occorre essere a digiuno o attendere determi-nati momenti della giornata); relativa insensibilità agli episodiacuti di iperglicemia occasionale.

La misurazione della glicemia a digiuno resta peraltrosempre valida come criterio diagnostico e, secondo l’associa-zione americana, il valore limite è quello di 126 mg/dL. Ac-canto a questo test e alla glicata, la Ada riconosce come indi-catori di diabete livelli di glicemia superiori ai 200 mg/dL inseguito a “curva da carico”, due ore dopo l’assunzione di 75 gdi glucosio con acqua, o rilevati con controlli in pazienti conclassici sintomi di iperglicemia.

LE LINEE GUIDA DELL’ADA

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MANUALE DI SANA ALIMENTAZIONE Supplemento n. 11

dr. Mario PupilloResponsabile U.O. di Diabetologia

e Malattie metaboliche del P.O. Lanciano

In cucina

con il diabete

I

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TO a letto o, saltuariamente, an-

che durante la notte. Poichénon sono ancora disponibilimetodi incruenti affidabili dimisura della glicemia, l’auto-monitoraggio obbliga, ognivolta, al prelievo dal polpa-strello del dito di una gocciadi sangue necessaria per ladeterminazione.

Sfortunatamente, mal-grado l’adozione di una tera-pia insulinica intensificata edell’automonitoraggio dellaglicemia -compiti peraltronon poco gravosi per i pa-zienti- una percentuale anco-ra minoritaria di diabetici ditipo 1 riesce a conseguire l’o-biettivo di una HbA1c infe-riore al 7%. Inoltre, l’auto-monitoraggio della glicemiacon strisce reattive non ri-esce a identificare dal 60 al90% delle ipoglicemie oc-corse durante la giornata.Particolarmente temibile è ilmancato riconoscimento diuna ipoglicemia notturna,eventualità che spesso dissuade i pazienti dallaapplicazione di un regime di terapia insulinica in-tensiva. Analogamente, per l’impossibilità di pra-ticare più di alcuni controlli della glicemia algiorno, non si hanno sufficienti informazioni sul-la frequenza degli episodi iperglicemici e, in defi-nitiva, sul grado di variabilità della glicemia nelcorso delle 24 ore.

Un consistente passo in avanti nella soluzionedi questi problemi è stato realizzato con l’intro-duzione dei sistemi di monitoraggio continuodella glicemia basati sull’impiego di sensori adago che utilizzano una metodica basata sull’enzi-

ampiamente i glucidi della polenta con la farinadi mais. Piatto squisitamente invernale che peròpuò benissimo essere gustato anche ai primi ac-cenni di primavera. Il quantitativo calorico sfio-ra le 500 kcal, ben equilibrato fra i vari nutrien-ti.

Involtini di salmone ai porriIl secondo piatto propone un discreto impe-

gno in cucina con una ricetta, a dire la verità, dinon facile realizzazione. Vale però la pena dispendere un po’ di tempo per realizzare una pie-tanza bella da vedere e soprattutto ottima da de-gustare. Si sfiorano le 300 kcal.

Composta di funghi e rucolaQuesto contorno apporta un’ottima dose di

fibre e poche calorie, 180 circa, ma è un piattosemplice, ben amalgamato e aromatizzato. Sevolete ridurre le calorie totali, potete fare a me-no, senza compromettere la qualità, di aggiun-gere le scaglie di parmigiano, dato che il menùqui proposto già ci addebita una quota di protei-ne superiore al solito (cosa di cui sarà bene tene-re conto per l’altro grosso pasto della giornata).Comunque, abbiamo ingerito una bella dose diomega 3.

Dopo il menù rispettoso delle calorie e del bi-lancio economico presentato nel preceden-

te numero, questa volta vogliamo venire incon-tro a quel desiderio di trasgredire, che spesso sifa strada nelle occasioni conviviali, quando ci siritrova a tavola con gli amici o i parenti. In fon-do, una volta ogni tanto è concessa qualche de-roga alle regole: pertanto, pro-viamo a disegnare una propostaculinaria “festiva”, che soddisfi ilpalato, ma che in ogni caso con-tenga l’apporto calorico rispettan-do pur sempre i principi base diuna alimentazione equilibrata.Baccalà mantecato con polentinadi mais e zucca

E’ un primo, non inganni il nome.Potrebbe essere scambiato per un se-condo, ma in realtà vi predominano

In questo numero proviamo

a disegnare una proposta

culinaria adatta per occasioni

conviviali in cui sia persino

possibile qualche innocua

trasgressione

ma glucosio-ossidasi. Non possiamo poi non sottolineare come l’at-

tuale possibilità di associare, nello stesso stru-mento, l’infusione insulinica al monitoraggiocontinuo della glicemia (di cui parliamo in altraparte di questo dossier) apra la strada verso larealizzazione di un sistema automatico di infu-sione insulinica autoregolata dalla misura dellaglicemia tramite il sensore. In altri termini, unvero e proprio pancreas artificiale, un obiettivoal quale tendiamo da oltre trenta anni e che, ciauguriamo, possa essere raggiunto nel prossimofuturo.

I risultati preliminari dell’importante progetto di ricerca Qua-sar (realizzato in collaborazione da Amd e Consorzio Mario Ne-gri Sud) mostrano che l’esistenza nei centri diabetologici di unaorganizzazione per l’assistenza integrata del paziente migliora si-gnificativamente la qualità della cura. Infatti, nei centri in cuiopera un’équipe dotata di risorse mediche specialistiche (diabe-tologo, oculista, eccetera), infermieristiche e di professionisti sa-nitari come dietista, podologo, psicologo e relativi ambulatorispecializzati, è possibile tenere sotto controllo tutti gli aspettidella complessa condizione diabetica e raggiungere più soddisfa-centi esiti clinici.

I pazienti seguiti dai centri così equipaggiati mostrano unatendenza al miglior controllo della glicemia (66,7% dei casi convalori di emoglobina glicata inferiori a 7%, contro un dato tra il62 e il 66% in chi è curato in centri meno strutturati). Anche lapressione arteriosa risulta meglio controllata: il 43,2% ha valorientro le soglie stabilite dalle linee guida internazionali, ossia infe-riori a 130/85 mmHg, rispetto al 33-38% di chi viene assistito incentri meno attrezzati. Non sono state invece registrate differen-ze significative per quanto riguarda il controllo del colesterolo.

Controllo migliorese ti assiste un team

STUDIO AMD-MARIO NEGRI SUD

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II

RICETTEComposizione

per porzione

Calorie494

Carboidrati g 68

Proteine g 24

Grassig 14Baccalà mantecato

con polentina di mais e zuccaProcedimento

Baccalà norvegese secco g 200

Zucca gialla g 400

Farina di mais bramata g 320

Latte p/s g 200

Olio extravergine d’oliva g 40

Cipolla rossa 1

Carota 1

Erba cipollina q.b.

Prezzemolo un ciuffo

Sale q.b.

Ingredienti (4 persone)

RICETTE

2

III

Mettere a bagno il baccalà a pezzi in ab-

bondante acqua fredda e lasciarlo spu-

gnare per almeno 3 giorni. Metterlo poi in

una pentola con il latte freddo, porre sul

fuoco e portare a ebollizione; farlo bollire

per 3-4 minuti, quindi scolare il baccalà,

privarlo della pelle e delle lische e siste-

marlo in una casseruola. Con un frullatore

mischiare il baccalà (mantecarlo) con po-

co olio e prezzemolo tritato. Lavare e pri-

vare la zucca della buccia e dei semi, ta-

gliarla a pezzi e metterla in un foglio di

carta stagnola ben chiusa; cuocere in for-

no a 170° per mezzora. Passare la zucca

al mixer fino a ottenere una crema; passa-

re la crema allo chinois e insaporirlo con

poco olio e sale. Conservare la crema a

bagnomaria. Nel frattempo preparare la

polentina. Versare in una pentola di acqua

fredda la farina di mais a pioggia e

13

4

2

ProcedimentoIngredienti (4 persone)

Composta di funghi e rucola

Lavare funghi e rucola, tagliare a julien-

ne. Disporre su di un piatto da portata

prima la rucola, poi funghi e scaglie di

parmigiano. Condire con sale, aceto

balsamico e olio.

Champignon g 150

Pleus g 150

Porcini freschi g 150

Olio extravergine di oliva g 30

Aceto balsamico ml 100

Rucola g 200

Scaglie di parmigiano g 80

Sale q.b.

lasciar cuocere per 40 minuti fino a ot-

tenere una crema di leggera consi-

stenza. Comporre il piatto disponendo

al centro la polentina con il baccalà

mantecato.

Guarnire con la passata di zucca. De-

corare con carote tornite ed erba cipol-

lina.

Tempo di preparazione: 50 minuti,

1

Composizione

per porzione

Calorie178

Carboidrati g 2

Proteine g 11

Grassig 14

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NUOVI MICROINFUSORI E CONTROLLO COSTANTE

RICETTE

1

IV

2

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4

Procedimento

Involtini di salmone

Salmone fresco spellato

e deliscato g 400

Porri g 100

Aneto g 10

Sale q.b.

Per la salsa

Limone g 20

Spicchio d’aglio g 10

Olio extravergine d’oliva g 40

Zucchero q.b.

Sale q.b.

Ingredienti (4 persone)

Mondare i porri, scegliere le foglie più lar-

ghe, lavarle, cuocerle e lasciarle distese 5

minuti in acqua bollente salata. Sgocciolar-

le e conservarle distese. Lavare bene i por-

ri rimasti, sgocciolarli e affettarli il più fine-

mente possibile. Tagliare in otto pezzi il pe-

sce e sistemare ogni porzione su due foglie

di porro incrociate. Distribuire le rondelle di

porro sul salmone con un pizzico di sale.

Chiudere a pacchetto e legare ogni involti-

no con una strisciolina di porro. Far cuoce-

re a vapore per 15 minuti aromatizzando

l’acqua dello scomparto inferiore con l’ane-

to. Preparare la salsa.

Sbucciare l’aglio, schiacciarlo e fare rosola-

re in una piccola casseruola con l’olio ex-

travergine di oliva, togliere l’aglio e aggiun-

gere 1,5 dl circa dell’acqua ricavata dal for-

no a vapore.

Far ridurre di 1/3 a fiamma vivace, unire il

succo filtrato del limone, un pizzico di zuc-

chero, sale.

Scaldare bene, togliere dal fuoco e incor-

porare con la frusta 2 cucchiaini da caffè di

olio extravergine d’oliva, montare la salsa.

Unire qualche scorzetta di limone e servire

con gli involtini caldi.

Composizioneper porzione

Calorie 292Carboidrati g 5Proteine g 19Grassi g 22

Vediamo come funzionano ipiù moderni apparecchi dicontrollo continuo della

glicemia tramite sensori ad ago. Ilsensore, di minime dimensioni,viene posizionato nel tessuto sot-tocutaneo con un apposito insertore. E’ così ingrado di misurare la concentrazione del glucosionel liquido interstiziale ogni 10 secondi e di tra-smettere al monitor il valore medio della glice-mia ogni 5 minuti. Per far questo, il sensore ècollegato con un trasmettitore di piccolissime di-mensioni che invia i segnali al monitor senzal’impiego di cavi (modalità wireless). Il monitorpuò essere portato agevolmente alla cintura, osotto gli abiti o in una borsa. Sia il sensore sia ilmonitor sono impermeabili all’acqua e non pon-gono perciò limitazioni in tal senso (doccia, nuo-to, eccetera) al paziente.

Un ulteriore progresso nello sviluppo di que-sta tecnologia è rappresentato dalla realizzazionedi microinfusori che dialogano con il sistema dimonitoraggio continuo della glicemia. In questocaso, il microinfusore presenterà un display sulquale saranno visibili, oltre al valore glicemicoattuale, il grafico dell’andamento delle glicemiein tempo reale e alcuni indicatori che mostreran-no la tendenza all’aumento o alla diminuzione

Glicemia,ti tengo d’occhio

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Gli strumenti più avanzati permettonodi sorvegliare meglio l’andamento glicemicoe di bilanciare più accuratamentee tempestivamente terapia insulinica e dieta

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TO della glicemia.

Grazie a un programma di elaborazione deidati ottenuti dal sensore, il monitor è anche ingrado di prevedere, con un anticipo da 5 a 30 mi-nuti, l’imminente occorrenza di un episodio ipo oiperglicemico, segnalando questa eventualità congli indicatori presenti sul display ed emettendoun segnale acustico al livello glicemico desidera-to per individuare gli episodi ipoglicemici (peresempio, glicemia <70 mg/dL) o iperglicemici(glicemia >180 mg/dL). Queste opzioni consen-tono di riconoscere ogni deviazione della glice-mia dall’ambito desiderato e di mettere in atto i

provvedimenti necessari prima che l’ipoglicemiao l’iperglicemia si manifestino nelle forme piùconclamate. E’ implicito che, nella previsione diuna ipoglicemia, il paziente potrà provvedere inanticipo a ingerire una quota di carboidrati, cosìcome sarà possibile prevenire l’aggravamento diuna iperglicemia in atto mediante l’erogazione diun bolo aggiuntivo di insulina. In tal modo, saràpossibile evitare pericolose crisi ipoglicemiche,contenere le iperglicemie e, infine, ridurre al mi-nimo la variabilità giornaliera della glicemia.

E’ importante sottolineare al proposito che,prima di ogni decisione di intervento, si deve

procedere alla verifica dell’informazio-ne ottenuta dal monitor, con la misura-zione della glicemia mediante strisciareattiva e apparecchio.

Più flessibilitànella dieta

Con il fine di evitare picchi ipergli-cemici postprandiali, alcuni microinfu-sori sono dotati di un programma checonsente di calcolare in maniera auto-matica l’entità del bolo di insulina dasomministrare prima del pasto, sullabase di alcuni dati forniti dal paziente.I dati richiesti sono il valore della glice-mia attuale e il valore target della glice-mia postprandiale, la quantità di car-boidrati contenuti nel pasto che ci siappresta ad assumere, il grado di sensi-bilità individuale all’insulina, stabilitomediante specifici parametri, il rappor-to insulina/carboidrati e la dose di in-sulina somministrata in precedenza.Questa funzione consente una maggio-re flessibilità nella scelta della dieta,evitando al paziente di dover consuma-re pasti troppo ripetitivi nella lorocomposizione, specie per quel che ri-

guarda il contenuto di carboi-drati. Il bolo preprandiale di in-sulina deve infatti essere calcola-to sulla base della quantità dicarboidrati da ingerire e secon-do un rapporto insulina/carboi-drati che, a seconda della sensi-bilità individuale all’insulina,può variare all’incirca, da 1:10 a1:15.

Come ottenerei maggiori benefici

La maggior parte degli studiè concorde nel dimostrare che latecnologia dell’infusione sotto-cutanea continua di insulina, in-tegrata con il monitoraggio con-tinuo della glicemia, è in gradodi ridurre l’HbA1c, dopo 3-6mesi, di circa l’1%, rispetto allainfusione condotta con il soloausilio dell’automonitoraggiodella glicemia. Inoltre, il monito-raggio continuo della glicemiaconsente a un maggior numerodi pazienti di raggiungere l’obiettivo di unaHbA1c <7%.

Per ottenere i massimi benefici possibili dalmonitoraggio continuo della glicemia, è necessa-rio utilizzare il sistema in modo permanente o,comunque, per una quota di tempo almeno su-periore al 70%. Tuttavia, anche tempi di impie-go inferiori possono dare utili indicazioni sullemodifiche da apportare allo schema di terapia(modifica del rapporto fra insulina basale e insu-lina totale, variazione dei boli o introduzione diboli supplementari, aggiustamenti del modellodietetico eccetera).

La terapia infusionale associata al monitorag-gio continuo della glicemia richiede una adegua-

Leah

-Ann

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pson

ta istruzione all’uso dello strumento e non puòconsiderarsi una soluzione adatta a tutti i pazien-ti. Richiede infatti, insieme con una capacità ge-stionale dello strumento, oggi peraltro assai co-mune fra i giovani, una importante motivazione.Se il paziente è sufficientemente motivato a dedi-care un certo impegno alla lettura e alla interpre-tazione dei dati glicemici, peraltro facilitata dalsistema di elaborazione dati incluso nel monitor,e al conseguente aggiustamento del modello te-rapeutico, sarà, oltre che meglio controllato sulpiano metabolico, più rassicurato e coscientedella efficacia del trattamento e meno oberatodalle preoccupazioni derivanti dalla sua condi-zione.

DUE STUDI DELLA JDRF

Risultati incoraggianti

La Juvenile diabetes research foundation (Jdrf) hacondotto due studi basilari per il confronto della effica-cia dei sistemi di infusione insulinica, impiegati in asso-ciazione al monitoraggio continuo della glicemia, ri-spetto ai semplici sistemi infusionali. In un primo stu-dio, dedicato a pazienti di età da 8 a oltre 25 anni dietà, in cattivo controllo metabolico, l’associazione conil monitoraggio continuo della glicemia ha dimostrato,particolarmente nei soggetti di età superiore a 25 anni,una riduzione della HbA1c dello 0,53%, una maggiorepercentuale di soggetti al target di HbA1c <7% e unaminore esposizione a valori di glicemia <70 mg/dL.

La stessa Jdrf ha eseguito uno studio analogo su sog-getti già in trattamento con mini-infusore e con ottimocontrollo glicemico (HbA1c <7%). Anche in questogruppo di soggetti, l’aggiunta del monitoraggio conti-nuo della glicemia ha consentito di mantenere lo stessolivello di controllo metabolico, riducendo nel contempol’esposizione a bassi valori di glicemia.

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Rispondendo a unsemplice questionariosi può formulareuna primaautodiagnosi

In un articolo recente, pub-blicato sul numero del 1° didicembre degli Annals of

internal medicine, Bang H. ecollaboratori propongono unnuovo test di screening per ildiabete basato sul punteggioderivato dalla compilazione diun semplice questionario. Glielementi che maggiormente sicorrelano con il rischio di dia-bete sono l’età, il sesso, la fa-miliarità diabetica, la presenzao meno di ipertensione o diobesità e l’abitudine a svolgereuna attività fisica. Gli autorisono giunti a definire questaserie di elementi come mag-giormente predittivi, dopo averanalizzato i dati derivanti daglistudi Nhanes (National healthand nutrition examination sur-vey) 1999-2004 e 2004-2006,Aric (Atherosclerosis risk incommunities) e Chs (Cardio-vascular health study).

24

Dalle rispo-ste alle domande delquestionario si desume unpunteggio che varia da 0 a10. Un punteggio eguale osuperiore a 5 identifica i sog-getti con un rischio elevato diessere affetti da diabete. Il test,che presenta una sensibilità del79% e una specificità del 67%,consente di circoscrivere le in-dagini di laboratorio (glicemiaa digiuno, carico orale di glu-

Nota: Il BMI (body mass index, indice di massa corporea) si ottiene dividendo il peso, espresso in chilogrammi,

per il valore in metri dell’altezza elevato al quadrato.

SovrappesoBMI ≥25 e ≤30 (uomini e

donne) oppure circonfe-

renza alla vita ≥94 e ≤101

cm nell’uomo e ≥80 e ≤89

nella donna.

* Se non sai rispondere alla domanda scrivi “0”

** Definizioni dell’obesità:

ObesitàBMI ≥30 e ≤40 (uomini e

donne) oppure circonferen-

za alla vita ≥101 e ≤127

cm nell’uomo e ≥89 e ≤124

nella donna.

Grande ObesitàBMI ≥40 (uomini e donne)

oppure circonferenza alla

vita ≥127 cm nell’uomo e

≥89 e ≥124 nella donna.

Domanda Risposta Punteggio*

1. Quanti anni hai? <40 (punti 0) ……................................

40-49 ( “ 1)

50-59 ( “ 2)

≥60 ( “ 3)

2. Sei una donna o un uomo? Donna ( “ 0) ……................................

Uomo ( “ 1)

3. I tuoi familiari (genitori e fratelli) No ( “ 0) ……................................

hanno il diabete? Sì ( “ 1)

4. Hai la pressione alta o prendi No ( “ 0) ……................................

farmaci per l’ipertensione? Sì ( “ 1)

5. Sei in sovrappeso od obeso?** Normopeso ( “ 0) ……................................

Sovrappeso ( “ 1)

Obeso ( “ 2) ……................................

Grande obeso ( “ 3)

6. Sei fisicamente attivo? No ( “ 0) ……................................

Sì (“ -1)

N.B. Se il punteggio totale è ≥5, sei ad alto rischio di avere un diabete non diagnosticato.

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cosio, emoglobina glicata) aisoggetti che, alla luce del que-stionario, presentano una ele-vata probabilità di essere por-tatori di un diabete miscono-sciuto. Il questionario con ilpunteggio lo trovate qui a fian-co. (P.B.)

COME SCOPRIRE DA SOLI SE AVETE IL DIABETE

AT

TU

AL

ITA

’Il dottoresei tu

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profondimento di questi dati,Bardini G. e collaboratori, inun lavoro pubblicato on linesu DiabetesCare nel novembre2009, hanno dimostrato, inun’ampia casistica di soggettinormotolleranti e prediabetici,che i valori della glicemia allaprima ora dell’Ogtt superiori a155 mg/dL si associano allapresenza di segni di infiamma-zione subclinica (aumento delfibrinogeno e del numero deiglobuli bianchi), dei classicifattori di rischio cardiovasco-lare (aumento dei rapporti tri-gliceridi/colesterolo Hdl e co-lesterolo totale/colesteroloHdl e dell’acido urico) e diuna riduzione della sensibilitàall’insulina che, di per sé, ri-manda alla sindrome metabo-lica.

Questi risultati, nel loro in-sieme, indicano nel valore del-la glicemia rilevato dopo un’o-

ra dal carico di glucosio unostrumento utile, non soloai fini della individuazio-ne dei soggetti che pre-sentano il maggior ri-schio di sviluppare ildiabete e le malattie car-diovascolari, ma anche

per confermare, in questacategoria di soggetti, quelliche possono maggiormentebeneficiare di un trattamento,oltre che con le modificazionidello stile di vita, con una tera-pia farmacologica a base dimetformina.

Nel numero di agosto del2008 di Diabetes Care,Abdul-Ghani e colla-

boratori hanno dimostratoche, sia nei soggetti con nor-male tolleranza al glucosio(Ngt) sia nei pre-diabetici(portatori di una glicemia ano-mala a digiuno o Ifg o di unaintolleranza al glucosio o Igt),il valore della glicemia un’oradopo il carico orale di glucosio(Ogtt) è un predittore della fu-tura comparsa di diabete di ti-po 2 più solido della stessa gli-cemia dopo due ore. Il valoresoglia della glicemia individua-to dagli autori al di sopra e aldi sotto del quale si riscontrarispettivamente il rischio mag-giore o minore di sviluppare ildiabete di tipo 2 è 155 mg/dL.Se, insieme con la glicemia al-la prima ora inferiore o supe-di Paolo Brunetti

IL VALORE PREDITTIVO DEL CARICO DI GLUCOSIO

Lo studio Finnish Diabetic Nephropathy (FinnDiane) è unostudio osservazionale, multicentrico, che si propone di valu-tare i fattori di rischio genetici, clinici, biochimici e ambienta-

li che condizionano l’insorgenza delle complicanze croniche, neidiabetici di tipo 1, con particolare riguardo alla nefropatia diabeti-ca. Nel numero di novembre 2009 della rivista Diabetes, Wadén J. ecollaboratori hanno esaminato il ruolo della variabilità nel tempodei valori di emoglobina glicata (HbA1c) nella genesi della nefropa-tia diabetica e delle complicanze cardiovascolari.

Lo studio è stato condotto su un’ampia coorte di diabetici di ti-po 1 (2107 pazienti) che, durante un periodo di osservazione mediodi 5,7 anni, sono stati sottoposti a un periodico controllo dellaHbA1c, con una frequenza media di 2,3 determinazioni ogni anno.Come era da attendersi, l’incidenza della nefropatia, nei suoi diver-si stadi (microalbuminuria, proteinuria clinica, insufficienza rena-le), ha mostrato una stretta correlazione con il valore medio dellaHbA1c, confermando la stretta dipendenza delle complicanze mi-crovascolari dal grado di controllo metabolico. La stessa correlazio-ne non è stata invece dimostrata per quel che concerne gli eventicardiovascolari, come infarto del miocardio, ictus, amputazioni ointerventi di rivascolarizzazione coronarica o degli arti inferiori.

E’ stato invece documentato che sia la comparsa (o il progredi-re) della nefropatia sia l’insorgenza delle complicanze cardiovasco-lari dipendono dalla variabilità nel tempo mostrata, nei singoli pa-zienti, dai valori di HbA1c. Poiché la HbA1c esprime il valore me-dio della glicemia delle ultime 8-10 settimane, i risultati dello stu-dio FinnDiane ci dicono che, nella conduzione della terapia, dob-biamo tener conto non solo del valore medio della glicemia, ma an-che della entità delle sue oscillazioni, poiché questa contribuisce al-la genesi delle complicanze micro e macrovascolari. Gli autori sug-geriscono che la variabilità della glicemia esercita questo effettocreando uno stress ossidativo nella parete vasale e/o inducendo l’e-spressione di fattori di crescita come l’IGF-1 o il fattore di crescitavascolare endoteliale (Vegf). (P.B.)

TROPPI SBALZI? A RISCHIO I RENI

Quei valori ballerini

La misuradella glicemia

sessanta minutidopo

l’assunzionepermette

di individuarecon precisione

la possibilitàdi sviluppare

un diabetedi tipo 2

basta un’oraPer capire

riore a 155 mg/dL, si conside-ra poi anche la presenza o l’as-senza della sindromemetabolica dia-gnosticata sullabase dei criteristabiliti dal Ncep-Atp III/Nationalc ho l e s t e r o le d u c a t i o np r o g r am -Adult treat-ment panelIII (circon-ferenza dellavita, pressio-ne arteriosa, tri-gliceridi e coleste-rolo Hdl) e il valore del-la glicemia a digiuno, la possi-bilità di predire la futura insor-genza del diabete di tipo 2 au-menta sensibilmente.

A ulteriore conferma e ap-

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AL

IME

NT

AZ

ION

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NOVITA’ SU WWW.DIABETE.NET

è una realtà

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Con l’ausilio

dell’informatica,

potete costruirvi

facilmente un

menù equilibrato

e su misura per

voi, preciso e

accurato sino

all’ultima caloria

La cucina virtuale

Vi piacerebbe che la vo-stra cena vi parlasse? Ivostri spaghetti, il vo-

stro pollo arrosto, il vostro pa-nettone vi dicessero chiaro etondo quante calorie, quanticarboidrati, quanti grassi con-tengono e vi avvertissero se sta-te eccedendo nelle quantità,aiutandovi a preparare un pastoequilibrato? Ecco: qualcosa disimile potete trovarlo da oggi suwww.diabete.net nella cucinavirtuale. In modo facile e velocepotete disegnarvi un menù idea-le, su misura per voi.

Ogni persona affetta da dia-bete dovrebbe sapere che cosapuò mangiare liberamente, checosa deve consumare con mo-derazione e che cosa invece as-sumere soltanto eccezionalmen-te. Le scelte alimentari sonofondamentali per chi ha il dia-bete e presuppongono che ilsoggetto conosca le caratteristi-

che dei vari cibi e l’effetto chepossono avere sul suo organi-smo, così da essere in grado distabilire un piano nutrizionaleequilibrato. La cucina virtualedi diabete.net si propone comeuno strumento utile per pren-dere le decisioni giuste in ma-niera semplice ma accurata.

Infatti, attraverso questa

nuova pagina web, potete entra-re nella cucina, aprire credenzae frigorifero, scegliere tra unagamma molto varia di alimenti,pesarli sulla bilancia, interro-garli sul loro contenuto nutriti-vo e calorico, predisporre lacombinazione di piatti che piùvi piace e verificare semplice-mente, con pochi clic, se il vo-

stro programma alimentare èadatto alla vostra condizionemetabolica e, se non lo è, cor-reggerlo, sottraendo, cambian-do, sostituendo. Con la certezzache viene dalle cifre e dalle indi-cazioni della cucina virtuale sa-rà poi più facile fare la spesa emettersi ai fornelli, quelli veri.

Per accedere alla cucina vir-tuale, basta un clic sulla homepage. Sarete accolti da un brevefilmato di presentazione, anima-

zione e tutta la parte nutrizioni-stica è stata curata da esperti.

Supponiamo che abbiate vo-glia di mangiare salumi: fate unclic sull’immagine del salameche trovate nel frigorifero e viapparirà una lista di ben dicias-sette opzioni possibili, dal pro-sciutto cotto allo zampone, dal-la mortadella al felino. Sceglietequello che vi attrae di più e tra-scinate l’icona del piatto sullabilancia. A questo punto stabili-te il peso (tenendo conto dei“consigli per la pesata”, in altoa sinistra della videata). Imma-giniamo che abbiate scelto 15 gdi speck: chiedete al program-ma di calcolare il contenuto delvostro piatto e avrete un pro-spetto particolareggiato di tuttele caratteristiche bromatologi-che dell’alimento: 45,47 calo-rie, 4,24 g di proteine, 0,08 dicarboidrati, 3,13 di lipidi e cosìvia. A mano a mano che aggiun-gerete cibi e bevande al vostromenù (riassunto in bella vistasu una lavagnetta), la cucinavirtuale vi dirà il progressivoaumento delle componenti delpasto, cosicché saprete subitoquando avrete raggiunto i limitiche il vostro programma diete-tico non vi consente di oltrepas-sare. E, se li avete superati, ca-pirete facilmente, dalla carta diidentità elettronica dei singolicibi, quale ridurre e di quanto,quale eliminare, quale eventual-mente introdurre. Allora, a que-sto punto, buon appetito.

to da una grafica accattivante,poi vi sarà chiesto di scrivere ilvostro nome (il nickname chevorrete) e la colorata e acco-gliente cucina di diabete.net sa-rà a vostra disposizione, con sa-lami, formaggi, dolci, pasta, pa-ne, frutta, verdura, uova e viadi seguito. Circa trecento ali-menti: una vera cornucopia,che sarà addirittura arricchitanel tempo con l’aggiunta dinuovi ingredienti e pietanze.

Per ogni cibo che troveretenel frigo o nella dispensa e chetrasporterete con il vostro mou-se sulla bilancia potrete averedettagliate informazioni: daglizuccheri al colesterolo, dall’al-col ai grassi (e non solo quantine contengono, ma anche diquale tipo, se saturi, monoinsa-turi, polinsaturi). Tutti i dati so-no di assoluta affidabilità scien-tifica, perché si basano sulle ta-belle bromatologiche ufficialidell’Istituto nazionale di nutri-

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Diabete e lenti a contattovanno d’accordo? Ingenerale, si può rispon-

dere affermativamente, ricor-dandosi però che l’occhio deldiabetico richiede particolariattenzioni e precauzioni. Ilprofessor Antonio Mocellin,direttore dell’Unità operativadi oculistica dell’Ospedale “Vi-to Fazzi” di Lecce e membrodel consiglio direttivo della So-cietà oftalmologica italiana(già vicepresidente), suggerisce

alle persone con diabete unaserie di raccomandazioni daosservare nell’uso di questostrumento: “Le lenti a contattomorbide dovrebbero essere ditipo giornaliero. Se si opta perquelle bisettimanali o mensili,bisogna rispettare rigorosa-mente tempi e modalità di di-sinfezione, utilizzando la solu-zione unica. Infine, ancor piùche nei casi di occhi sani, nonbisogna usare lenti a contattodi alcun tipo in presenza di in-

fiammazioni o infezioni. Lelenti morbide sono anche piùversatili rispetto a quelle semi-rigide gas-permeabili, perchépossono essere usate saltuaria-mente, o per fare sport; il lorolimite sta nella loro maggiorericettività ai germi. Dal cantoloro, le lenti gas-permeabili so-no un veicolo meno frequentedi infezioni, ma richiedono unuso continuativo per adattarsie non soffrire la sensazione di‘corpo estraneo’. Infine, biso-gna ricordare che sono indi-spensabili nel caso di astigma-tismo pari o superiore alle 3diottrie”.

Quindi, non vi sono con-troindicazioni all’uso delle len-ti, anche in presenza di retino-patia, purché non sia prolife-rante.

Infatti, continua Mocellin“nella retinopatia diabetica ditipo proliferativo non ci sono

correzioni con lenti in grado dimigliorare la situazione. Anzi,è più che opportuno interveni-re al più presto per evitare undistacco di retina, che ne è laconseguenza più temibile ed èprovocata da formazione ditessuto fibrovascolare all’inter-no della cavità vitreale, cheesercita una trazione sulla reti-na. La chirurgia può interveni-re con la vitrectomia, interven-to di rimozione del vitreo, cheviene sostituito da una bolla di

gas, o di soluzione idrosalina,o di silicone che, nel tempo,vengono eliminati naturalmen-te e rimpiazzati dall’umor ac-queo”.

Non vi sono controindicazioni

al loro uso, se si ha il diabete, ma

è importante seguire alcune

regole fondamentali nella scelta

e nella manutenzione

O.K. alle lenti

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“TUTTODIABETE”

Visitetempestive

Chi ha il diabete devepreoccuparsi di proteggerela propria vista dal rischiodelle complicanze anzitut-to sottoponendosi a rego-lari e tempestivi controllimedici. Come consiglial’oftalmologo Antonio Mo-cellin, “un diabetico di ti-po 2 dovrebbe imperativa-mente fare una visita ocu-listica, completata da unesame specifico, la fluo-roangiografia, 5 anni dopol’insorgenza di malattia.Nel diabete di tipo 1 la pri-ma visita (con fluoroan-giografia) non dovrebbeessere rimandata oltre i 10anni dall’insorgenza dimalattia. L’esito della fluo-roangiografia e lo stato dicontrollo della malattia dibase guideranno la succes-siva cadenza delle visite,ogni 6 mesi, oppure ognianno o due”.

PER VEDERCI MEGLIO

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Il presidente della Fdg, An-tonio Cabras, ha incontrato aRoma il presidente della Came-ra dei deputati, Gianfranco Fi-ni, e gli ha espresso le suepreoccupazioni per l’attuale si-tuazione di scarsa assistenzada parte delle istituzioni sani-tarie e scolastiche locali neiconfronti dei giovani con dia-bete. Fini si è impegnato ad af-frontare il problema nelle op-portune sedi legislative.

Ma anche altri parlamentarihanno dichiarato e manifestatola loro disponibilità ad agireper migliorare le condizioni dichi ha il diabete, in occasionedella premiazione dei vincitoridi due concorsi indetti dallaFdg: uno letterario intitolato“Il diabete infantile e giovanile:le storie, i racconti” e l’altro(riservato a giornalisti, associa-zioni, personalità del mondodella cultura) sulla miglior di-vulgazione in materia di diabe-te, “Luci e ombre sul diabete inetà evolutiva”. Sono infatti in-tervenuti all’incontro, tra glialtri, tre senatori del Pd: Gian-rico Carofiglio, Anna Finoc-chiaro e Ignazio Marino.

In particolare, la senatriceFinocchiaro ha promesso“un’azione concreta e forte”

LA FDG INCONTRA I PARLAMENTARI

per assicurare maggiore atten-zione alle esigenze dei giovanidiabetici. Dal canto suo, il se-natore Marino ha voluto entra-re ancor più nel merito: “Il60% delle nostre mense scola-stiche non è attrezzato per farfronte alle esigenze del giovanecon diabete e l’85% non puòeffettuare i necessari controlliglicemici. Il diabete giovanile èuna priorità che certamente ri-chiede investimenti rilevanti intermini di ricerca, ma è pur ve-

bete giovanile, che ho visto sof-frire e, allo stesso tempo, af-frontare con coraggio la suacondizione”. Il suo racconto èstato pubblicato, insieme con imigliori partecipanti al concor-so, in un libro, una copia delquale è stata donata all’onore-vole Fini. I premi per la miglio-re comunicazione sul diabetesono stati invece assegnati aMaria Rita Montebelli, MariaEmilia Bonaccorso, Paolo Cor-naglia Ferraris, Daniele Giola ealla onlus Imagine.

La promessa dei politici

ro che si spende di più per cu-rare una malattia che per indi-viduarne le cause”. Un segnalepositivo si è avuto già qualchesettimana dopo, con una mo-zione bipartisan firmata al Se-nato (di cui riferiamo nel box).

Il concorso letterario dellaFdg è stato vinto da Alessia Ra-nieri, insegnante romana di lin-gue, 25 anni, che ha scritto unastoria” ispirata a un vecchiocompagno di scuola, un ragaz-zo con una grave forma di dia-

MOZIONE BIPARTISAN DEI SENATORI

Un’assistenza omogeneae più equa per tutti

A fine 2009 è stata presentata in Senatouna mozione firmata sia dalla maggioranzasia dall’opposizione per promuovere inizia-tive per migliorare la cura e la prevenzionedel diabete. Così la illustra il senatore LuigiD’Ambrosio Lettieri (Pdl), segretario dellaCommissione Igiene e sanità: “Con questamozione puntiamo a raggiungere un’omo-geneità delle prestazioni su tutto il territorionazionale, poiché attualmente esiste unaprofonda divaricazione di assistenza inmolte aree. Inoltre vi sono prestazioni chenon sono coperte ovunque dall’interventopubblico, mentre è necessario avere omoge-neità ed equità, pur nell’autonomia dellesingole Regioni, per poter assicurare a tutti i

cittadini la stessa assistenza. Chiediamoanche di far rientrare nei Lea, i Livelli es-senziali di assistenza, la gratuità degli esamiematochimici, degli esami strumentali, del-l’educazione terapeutica e di tutte le presta-zioni connesse alla gestione del diabete edelle relative complicanze, per esempio peril piede diabetico”.

Secondo il senatore, questa mozionerappresenta “un messaggio forte di un Sena-to unito contro una minaccia alla salute ditutti, per cercare di prevenire una malattiache può avere effetti devastanti sulla qualitàdella vita e che può comportare anche altioneri economici, impegnando risorse chepotrebbero essere utilizzate altrimenti”.

Può la politicafar qualcosa

per i diabetici?Certamente.E alcuni suoi

autorevolirappresentanti,sollecitati dalla

Federazione,si dicono pronti

e disponibilia impegnarsi al loro fianco

Il senatore Carofiglio consegna ad Alessia Ranieri il premio Fdg per ilmiglior racconto. In alto: Palazzo Montecitorio a Roma

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Un bell’evento per far in-contrare i giovani diabetici e leloro famiglie per giocare al bo-wling, conoscersi, informarsi.La manifestazione “Strike aldiabete” -organizzata da AdigLazio e nazionale, Fand e BayerHealth Care- si è tenuta dome-nica presso la sede del BowlingBrunswick di Roma e ha vistola partecipazione di numerosis-simi bambini, e ragazzi accom-pagnati da genitorie parenti. Gli ospi-ti sono stati accoltifestosamente daiMedici clowntrampolieri, i gio-vani hannogiocato al bowlingguidati dal perso-nale del centro econtrollati a vista dai volontaridelle Associazioni giovani dia-betici Adig e dalle infermierevolontarie dell’Ospedale Bam-bino Gesù di Roma e Palidoro,mentre le famiglie con i più pic-coli hanno partecipato agli spa-zi educativi scientifici e di ani-mazione che hanno suscitatogrande interesse.

Nel corso di questi incontrisono stati trattati temi generaliinerenti al diabete e argomentipiù specifici come l’alimenta-zione. Come relatori sono inter-

venuti Riccardo Schiaffini me-dico diabetologo di endocrino-logia e diabetologia all’Ospeda-le Bambino Gesù e Maria LuisaManca Bitti, responsabile delladiabetologia pediatrica dell’U-niversità Tor Vergata di Roma.

Tutti i genitori hannoespresso la loro soddisfazioneper l’opportunità offerta di in-formarsi e confrontarsi con idiabetologi, il personale infer-

mieristico e gli psicologi che la-vorano quotidianamente neicentri di diabetologia del Lazio.Gli spazi educativi con anima-zione erano dedicati ai piccoli-ni, che hanno partecipato nu-merosi e allegri.

Alla manifestazione eranopresenti i presidenti delle asso-ciazioni dei giovani diabeticiAdig e della Fand che hannocolto l’occasione per far cono-scere ai partecipanti il loro ope-rato a sostegno di chi convivecon il diabete.

ROMA

Strike al diabete

CUNEO

Bianco campo-scuolaSi è tenuto a fine gennaio nell’Alta Valle Pesio (Cuneo) uncampo scuola invernale per persone con diabete di tipo 1. L’e-vento, intitolato “Volare insieme oltre il Diabete”, è statosponsorizzato da Bayer Health Care Dc e Medtronic. Obietti-vo era promuovere la socializzazione e l’aggregazione dei pa-zienti, coinvolgendoli in tre giorni di attività di gruppo sporti-ve (sci di fondo, camminate) ed educative (curate dal teamdiabetologico) per favorire lo scambio di esperienze tra i par-tecipanti e l’approfondimento delle conoscenze sul diabete.

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