Due casi emblematici su cui riflettere

Controllo il colesterolo. Il suo valore è 250 mg/dl. COSA DEVO FARE?

• Nel 1976 il mio medico mi dice che sono in gran forma

• Nel 1990 il mio medico mi dice che sto bene, ma mi devo guardare dal mangiare troppi grassi

• Nel 2008 il mio medico mi dice che devo stare attento, perché il mio colesterolo non è normale. Mi devo mettere a dieta, ma siccome non ci riesco in modo permanente, il mio medico mi propone di prendere le statine regolarmente.

Controllo la pressione arteriosa. Il valore della sistolica è 140 mm/Hg. COSA

DEVO FARE?• Nel 1976 il mio medico mi dice che, dati miei

57 anni sono in gran forma• Nel 1990 il mio medico mi dice che sto bene,

non mi devo preoccupare e che è opportuno che mi controlli ogni anno

• Nel 2008 il mio medico mi dice che devo stare attento, perché la mia pressione arteriosa non è normale. Devo dimagrire e mangiare con poco sale, ma siccome non ci riesco in modo permanente, il mio medico mi propone di prendere un ACE-inibitore regolarmente.

MA ALLORA:

Quando non devo preoccuparmi?Quando non devo fare nulla?

Quando mi devo mettere a dieta?Come mi devo mettere a dieta?

Quando divento da statine/ACE-inibitore?

I livelli di problematicità

– Sono iperlipidemico/iperteso? E con quale gravità?– Ma cosa curo una malattia o un fattore di rischio?– Ho altri condizioni importanti che aiutano il mio

medico e me a decidere per il meglio?– Devo cambiare modo di vivere? Cosa ci guadagno aq

farlo?Riesco a farlo e come devo orientarmi?– Che rischi corro con le statine/ACE-inibitori?

PROTOCOLLO DIAGNOSTICO PER IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE (AUTOSOMICA DOMINANTE)*

(Nota 13 pubblicata su G.U. N. 94 del 23/04/1994)

Nel probando: LDL-C > 200 (o Col Tot > 290); LDL-C > 175 se prepubere; Tg < 200. +Xantomatosi tendinea e/o documentazione di deficit recettoriale o genetico. Oppure +Nei familiari di 1° grado: fenotipo e concentrazioni lipidiche analoghe a quello del probando e/o xantomatosi tendinea e/o documentazione di deficit recettoriale o genetico. Oppure +Cardiopatia ischemica o aterosclerosi clinicamente manifesta in altri distretti prima dei 55 anni negli uomini e prima dei 60 anni nelle donne (documentate) nel probando e/o nei familiari di 1° grado

N.B. Vanno escluse iperlipidemie secondarie a farmaci, diabete , tireopatie non compensate, sindrome nefrosica, insuff. renale in trattamento dialitico. * da deficit di recettore B-E

MORTALITA’ CORONARICA IN UNA COORTE DI PAZIENTI

CON IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE (F. H.)

(1180 PAZIENTI - 15 ANNI DI OSSERVAZIONE)

CLASSE DI ETA’

N° DI MORTI ATTESI NELLA

POPOLAZIONE GENERALE

N° DI MORTI

TRA GLI F.H. RISCHIO RELATIVO

UOMINI

N = 605

20 - 39

DONNE

N = 575

20-39

40-59

60-79

ATHEROSCLEROSIS 1999; 142:105

6 0.12 48.4

13 3.7 3.5 40 - 59

60 - 79 6.3 7 1.1

2 0.02 100

6 0.71 8.4

12 4.62 2.6

PROTOCOLLO DIAGNOSTICO PER IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE

( Nota 14 da G.U. N. 94 del 23/04/1994, modificata)

Nel probando: LDL-C > 160 e/o Tg > 200 +Nei familiari di 1° grado: fenotipi multipli (diversi da quello delprobando, o uguali se il probando presenta iperlipidemia mista). +Cardiopatia ischemica o aterosclerosi clinicamente manifesta in altri distretti prima dei 55 anni negli uomini e prima dei 60anni nelle donne (documentate) nel probando e/o nei familiari di1° grado. Tale criterio, non indispensabile se disponibili i dati ematochimici dei familiari, può essere utilizzato in mancanza degli stessi.

N.B. Vanno escluse iperlipidemie secondarie a farmaci, diabete, tireopatie non compensate, sindrome nefrosica, insuff. renale in trattamento dialitico.

BASI SCIENTIFICHE E LEGALI DEL PROTOCOLLO PER LA DIAGNOSI DI IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE

Ci si attiene al provvedimento CUF del 1994 (Nota 14, G.U. n. 94 del 23/04/1994) con alcune modifiche di seguito elencate e motivate:

Il livello di trigliceridemia considerato parte degli elementi diagnostici è

stato ridotto da 250 a 200, tenendo conto che il documento dell’ATP III identifica il livello di 200 come “trigliceridemia elevata”.

Il livello di colesterolo LDL considerato parte degli elementi diagnostici è stato ridotto da 175 a 160 tenendo conto del fatto che si tratta del livello che l’ATP III (1) considera come obbiettivo minimale della terapia anche in pazienti senza altri fattori di rischio.

A differenza di quanto riportato nella Nota 14 del 1994, la diagnosi di Iperlipidemia Combinata Familiare viene considerata possibile anche quando il probando presenti solo ipercolesterolemia, purchè ci sia in famiglia la variabilità fenotipica, in conformità a quanto riportato nella descrizione originaria di questa malattia (2).

1. JAMA 2001; 285: 2486-2497. 2. J Clin Invest 1973; 52: 1544-1568.

PROTOCOLLO DIAGNOSTICO PER LA IPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA

FAMILIARE

• Nel probando: LDL-C > 160, ma generalmente < 200, + Col Tot. > 290 mg/dL, con Tg < 200; sono spesso presenti xantelasmi, ma non sono mai presenti xantomi. Il solo criterio del LDL-C può essere sufficiente se nei familiari di 1° grado Col. Tot. > 290 mg/dL

+• Nei familiari di 1° grado: fenotipo e

concentrazioni lipidiche analoghe a quelle del probando. Il solo criterio del LDL-C può essere sufficiente se nel probando Col. Tot. > 290 mg/dL

JNC VII ESH/ESC 2003

Categoria Systolica Diastolica (mmHg) (mmHg)

Normale < 120 e < 80

Pre-ipertensione 120-139 o 80-89

Ipertensione

Stadio I 140-159 o 90-99

Stadio II >= 160 o >= 100

Categoria SistolicaDiastolica(mmHg) (mmHg)

Ottimale < 120 e < 80

Normale 120-129 e 80-84

Normale-alta 130-139 o 85-89

Ipertensione

Grado I 140-159 o 90-99

Grado II 160-179 o 100-109

Grado III >= 180 o >= 110

JAMA 2003; 289: 2560-2572 J Hypertens 2003; 21: 1011-1063

Punti di totale accordo

1. Definizione di ipertensione arteriosa sulla base della PA sistolica (>= 140 mmHg)

2. Definizione di ipertensione arteriosa sulla base della PA diastolica (>= 90 mmHg)

3. Definizione di Stadio I (140-159 mmHg per la PA sistolica; 90-99 mmHg per la PA diastolica)

ESH

1368 42.1 42.1 42.1

1245 38.4 38.4 80.5

633 19.5 19.5 100.0

3246 100.0 100.0

Grade 1 (mild)

Grade 2 (moderate)

Grade 3 (severe)

Total

ValidFrequency Percent Valid Percent

CumulativePercent

Punti di totale accordo

4. Definizione di obbiettivo terapeutico basato sulla PA sistolica (< 140 mmHg)

5. Definizione di obbiettivo terapeutico basato sulla PA diastolica (< 90 mmHg)

6. Definizione di obbiettivo terapeutico negli ipertesi diabetici o con nefropatia (< 130/80 mmHg)

7. Definizioni delle condizioni cliniche associate all’ipertensione in cui sono indicate alcune particolari classi di farmaci

JNC VII ESH/ESC 2003

Compelling indications: Conditions favouring the use:

Scompenso cardiaco: diuretici, -bloccanti Scompenso cardiaco: diuretici, β-bloccantiACE-inibitori, sartani, anti-aldosteronici; ACE-inibitori, sartani, antialdosteronici;

Post IMA: -bloccanti, ACE-inibitori. Post IMA: -bloccanti, ACE-inibitori,antialdosteronici, antialdosteronici

Nefropatie croniche: Nefropatie croniche:ACE-inibitori, sartani ACE-inibitori, sartani.

Alto rischio CV: diuretici, β-bloccanti, -bloccanti: prostatismo, dislipidemia.ACE-inibitori, Ca-antagonisti; -bloccanti: Gravidanza, tachiaritmie

Prevenzione dell’ictus ricorrente: diuretici, Ca-antagonisti (diidropiridinici): angina, ACE-inibitori. Ipertensione sistolica isolata, vasculoptieDiabete: tutte le classi eccetto gli periferiche, aterosclerosi carotidea, anzianiantialdosteronici. Ca-antagonisti (verapamil, diltiazem):

angina, aritmie,aterosclerosi carotidea.

Trovate sostanziali differenze ?

Conoscenze dagli studi universitari

De Rivolutionibus Orbium Coelestium

Colesterolo/Pressione arteriosa e malattia Colesterolo/Pressione arteriosa e malattia coronaricacoronarica

Vecchi e nuovi scenari

R1

R2

R3

R4

A B

Differenze nel rischio di infarto derivante con livelli diversi di fattori di rischio modificabili, espresso in percentuale:

pressione arteriosa sistolica, abitudine al fumo, colesterolo totale, diabete;

Il progetto CUORE, Uomini 35-69 anni, esenti da infarto alla linea base

PAS Fumo COL Diabete

15mmHg Si/No 40 mg/dl Si/No

PAS (15 mmHg) 12,4 53,3 39,2 42,4

Fumo (Si/No) 46,7 63,0 65,0

COL (40 mg/dl) 30,6 54,4

PAS, Fumo, COL 67,6

Diabete (Si/No) 34,3

PAS= Pressione Arteriosa Sistolica; Fumo=Abitudine al fumo;

COL= colesterolemia

Influenza dei differenti livelli di BMI sul rischio cardiovascolare attraverso i fattori di rischio del modello

predittivo (Progetto CUORE uomini 35-69)

Percentuale di riduzione del rischio per differenti livelli di unità di BMI

1 unità 2 unità 3 unità

Tutte 3.8

(2.9-4.8)

7.4

(5.8-9.4)

10.9

(8.6-13.7)

Eventi coronarici 4.2

(3.2-5.3)

8.2

(6.3-10.2)

12.1

(9.4-15.0)

Eventi cerebrovascolari

2.3

(0.7-4.1)

4.6

(1.5-8.1)

6.9

(2.2-11.9)

S. Panico et al. Preventive Medicine

Eventi cardiovascolari maggiori (barre) in relazione all' incidenza in 10 anni

(curva tratteggiata) per decile di rischio MCV; UOMI NI 35-69 anni

112

153

94

76

46

3327

18 20 17

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

I (3433) I I (1659) I I I (800) I V (439) V (253) VI (161) VI I (115) VI I I (79) I X (62) X (55)

Decili di rischio cardiovascolare in 10 anni (popolazione)

Eve

nti

MCV

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Inc

idenz

a %

in

10 a

nni

Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8): 122S-135S

25% degli eventi

75% degli eventi

20

Rischio MCV a 10 anni

Prevalenza eventi MCV

%

>= 20% 25.0

>= 15% 35.7

>= 10% 57.8

>= 5% 82.0

Eventi cardiovascolari maggiori (barre) in relazione all' incidenza in 10 anni

(curva tratteggiata) per decile di rischio MCV; DONNE 35-69 anni

80 83

50

38

159 7 7 3 6

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

I (9331) I I (1854) I I I (679) I V (337) V (164) VI (71) VI I (55) VI I I (35) I X (26) X (22)

Decili di rischio cardiovascolare in 10 anni (popolazione)

Eve

nti

MCV

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Inc

idenz

a %

in

10 a

nni

Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8): 122S-135S

4% degli eventi

96% degli eventi

20

Rischio MCV a 10 anni

Prevalenza eventi MCV

%

>= 20% 3.7

>= 15% 7.7

>= 10% 16.8

>= 5% 47.0

Commenti per la discussione

• “Evidence” osservazionale e sperimentale• Sperimentazioni monofattoriali• Disease-mongering• Fattore di Rischio e malattia• Interventi farmacologici e non farmacologici

(vantaggi e rischi riportati e non)• Conflitti di interesse (dieta e farmaci)