La mancata aderenza alle terapia farmacologica con antiipertensivi e statine: dimensioni del problema ed effetti clinici

Dott. Francesco Crea

IL PAZIENTE CRONICO CARDIOVASCOLARE CON COMORBILITA’Quali accortezze adottare nella pratica clinica per migliorare l’aderenza e la continuità terapeutica

Auditorium Latteria Soresina22 giugno 2019

OBIETTIVO DEL CORSO

FOCUS SUL PROBLEMA DELL’ ADERENZA TERAPEUTICA NELLE PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI

Le patologie CV sono la principale causa di morte a livello mondialeAttualmente: 18 milioni di decessi/anno,Entro il 2030: 23,6 milioni di morti [OMS] Al trattamento e gestione delle patologie e complicanze cardiovascolari si associano ingenti costi.Ipertensione e dislipidemie, sono tra i principali fattori di rischio in ambito cardiovascolare. Intervenire sull’aderenza terapeutica (attualmente non ottimale) è di fondamentale importanza per ridurre morbilità e mortalità cardiovascolare. L’OMS stima che la scarsa aderenza comporterebbe in Europa circa 194.500 morti/anno, con un costo annuo intorno ai 125 miliardi di euro.

IN ITALIALe malattie cardiovascolari anche in Italia, rappresentano la prima causa di morte essendoresponsabili del 35% delle morti totali. Secondo i dati ISTAT la mortalità per causecardiovascolari rappresenta il principale determinante dell’aspettativa di vita nellapopolazione generale.Nel 2016 si sono verificati nel nostro Paese complessivamente 220552 decessi permalattie del sistema Circolatorio

Le malattie CV sono la causa più frequente di ospedalizzazione in Italia.Nel 2017 sono stati registrati circa più di un 1 milione (16,7% del totale) di dimissioniospedaliere da ricovero ordinario con diagnosi principale di malattie del sistemacircolatorio.

Le malattie CV patologie determinano cospicui costi sanitari (diretti e indiretti).Complessivamente si stima che il costo delle malattie cardiovascolari in Europa ammonti a210 miliardi di euro all’anno.In Italia sono stimati circa 21 miliardi di euro/anno di costi sanitari

L’ ADERENZA TERAPEUTICANON E’ UN PROBLEMA SOLO DEL PAZIENTE

L’aderenza non è una scelta passiva di adattamento alla terapia, ma è patto / alleanza tra paziente e medico.L’aderenza viene definita come “il grado in cui il comportamento di una persona - nell’assumere i farmaci, nelseguire una dieta e/o nell’apportare cambiamenti al proprio stile di vita - corrisponde alle raccomandazioni concordate con i sanitari” [OMS]

COMPLIANCE

Rispetto passivo delle regole indicate dal medico in termini di terapia.

Quindi paziente “non compliante” =

paziente responsabile del suo comportamento

ADERENZA

Presuppone la presenza della partecipazione attiva da parte del paziente al processo di cura, in un rapporto di collaborazione basato sull’informazione, sul consenso e sulla condivisione degli obiettivi di salute secondo una visione multidisciplinare che non coinvolge solo il paziente e il medico curante, ma si estende a tutti gli attori del sistema salute.

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ADERENZA NEL POST INFARTO

Da una survey nazionale condotta da medici di medicina generale (MMG) è emerso che la prescrizione delle terapie raccomandate nei soggetti con pregresso IMA è aumentata dal 2001 al 2006, ma resta ancora sotto-dimensionata. Particolarmente rilevante appare la scarsa utilizzazione nel cronico dei beta-bloccanti e delle statine.La percentuale di pazienti che seguiva il trattamento per tutti i 5 anni esaminati è risultata del 16% per i beta-bloccanti, del 41% per gli anti-aggreganti, del 36% per gli ACE-inibitori (o sartani) e del 13% per le statine.

Percentuale di pazienti aderenti a terapia nel post infarto nel tempo (Tot. 4764 pz) .Filippi e all.

I pazienti che hanno subito un infarto miocardico e che nei primi 120 giorni in seguito alla dimissione non assumono alcuna terapia prescritta presentano un rischio di mortalità più alto dell’80%, mentre in caso di assunzione solo parziale della terapia il rischio di mortalità è maggiore del 44% di quelli che sono aderenti alla terapia

Per quanto concerne le statine l’interruzione di assunzione durante l’anno successivo all’ospedalizzazione comporta un aumento della mortalità variabile fra il 12% e il 25%.

RISULTATI DEL GWG (GERIATRIC WORKING GROUP) ISTITUITO DALL’AIFA

Indagine svolta nel 2013 sulla popolazione italiana di età superiore ai 65 anni

Considerando che

• deve essere raggiunto l’80% dei giorni di copertura perché si possa parlare di buona aderenza terapeutica

• il 52% dei soggetti tra 65 e 74 anni è sottoposto a regimi di trattamento comprendenti almeno 5 farmaci

• il 69% di quelli tra i 75 e gli 85 è sottoposto a regimi di trattamento comprendenti almeno 5 farmaci

IL 46% DEI SOGGETTI ESAMINATI NON E’ ADERENTE ALLA TERAPIA CON ANTIIPERTENSIVI

La percentuale stimata di pz. ipertesi non a target in Italia è del 50%

Il paziente cronicoAderenza terapeutica

Aderenza terapeutica % (giorni coperti ≥ 80%) delle principali patologie croniche in Italia

63,6%

58,1%

50,1%

45,8%

31,6%

26,1%

10,7%

Aderenza terapeutica %

Diabete

Ipertensione arteriosa

Osteoporosi

Ipercolesterolemia

Depressione

BPCO

Asma

In Italia il 58,1% dei pazienti affetti da Ipertensione Arteriosa ed il 45,8% dei pazienti affetti da

ipercolesterolemia sono risultati aderenti ai trattamenti con i farmaci per le rispettive patologie

Fonte: Rapporto OsMED 2015

Una adeguata aderenza alla terapia si associa a un miglioramento dello stato di salute dei pazienti, comportando anche un risparmio di risorse per i sistemi sanitari

IPERTENSIONE IPERCOLESTEROLEMIA

Da un’analisi farmacoeconomica italiana,effettuata mediante un modello di simulazionead albero decisionale, sono stati valutati glieffetti del raggiungimento di un valore pari al70% di aderenza in cinque Paesi europei (Italia,Germania, Francia, Spagna e Inghilterra) in unorizzonte temporale di 10 anni.

Il raggiungimento di un livello di aderenza allaterapia del 70% in Italia comporterebbe, in 10anni, 24058 eventi cardiovascolari evitati e unrisparmio di circa € 95 milioni, accompagnato daun miglioramento dello stato di salute deipazienti.

Uno studio retrospettivo condotto su unacoorte su 381.422 pazienti, di età compresatra 18 e 61 anni, utilizzando dati registrativiamericani, ha evidenziato un costo maggioreper il consumo di statine nel gruppo amaggior aderenza a fronte di una riduzionedei costi sanitari complessivi, grazie allariduzione dei tassi di ricovero per patologiacardiovascolare.[Studio di Pittman et all 2011]

SCARSA ADERENZA TERAPEUTICACAUSE

1. Paziente cronico polipatologico in multiterapia: difficoltà di gestione della terapia2. Patologie di tipo psichiatrico (decadimento cognitivo, ecc.)3. Problemi connessi all’assunzione del farmaco : vista, orari di lavoro, ecc.4. Problemi di identificazione delle diverse confezioni dei farmaci cosiddetti “Look-Alike/Sound-

Alike” (LASA), che possono essere facilmente scambiati con altri, per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome e/o per l’aspetto simile del confezionamento.

5. Messaggi diversi nei diversi setting di cura (Specialista/MMG)6. Rapporto/Comunicazione medico-paziente

• Scarsa comprensione della malattia• Mancata percezione di «miglioramento»

• Trattamento di condizioni di asintomaticità• Effetti collaterali

• Ridotta aderenza dopo le prime prescrizioni (persistenza)

SCARSA ADERENZA TERAPETICAConseguenze

1.Sulla salute del cittadinoaumentano le complicanze delle malattie,

le riacutizzazioni, accessi in P.S. e le ri-ospedalizzazioni;

2. Sui costiuna scarsa aderenza determina un aumento dei costi

7. ADOTTARE PROCEDURE CHE FAVORISCANO L’ADESIONE ALLE PRESCRZIONI MEDICHE, CON PARTICOLARE RIFERIMENTO ALL’ADERENZA ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA IN CASO DI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI MULTIPLI (POLITERAPIE)

Con i CReG, i POT e la PIC sta configurandosi una nuova figura del MMG che, operando all’interno di una struttura organizzata, deve coniugare l’abilità clinica (prevenzione, diagnosi, terapia) a quella dirigenziale (competenze manageriale per un giusta allocazione delle risorse).

E LA MEDICINA GENERALE COSA FA ?

Modello tradizionale Nuovo modello

Ente

Erogatore 1

Ente

Erogatore 2

Ente

Erogatore 3

Ente

Erogatore n

MMG Ente Gestore(Associazione di

MMG, ASST,

struttura

convenzionata,…)

Sperimentazione CReG

Coop

MMG

Ente

Erogatore 1

Ente

Erogatore 2

Ente

Erogatore 3

Ente

Erogatore n

Ente

Erogatore 1

Ente

Erogatore 2

Ente

Erogatore 3

Ente

Erogatore n

CRONICITA’ESPERIENZE IN MEDICINA GENERALE

CReG, POT, PIC : PNC

3015

2110

ESPERIENZA C.M.T.- SORESINACAMPIONE PAI VALIDATI = N° 5125

PAI SENZA HTA

2110

=

41%

PAI CON HTA

3015

=

59%

1856

1159

PAI CON DIAGNOSI HTA = N° 3015DATI C.M.T.- SORESINA

PAI CON HTA NON PREVALENTE

38%

PAI CON HTA PREVALENTE

62%

PATOLOGIE per ATS Totale complessivo

1 2 3

DIABETE MELLITO TIPO 1 3 10 13ATS della BRIANZA 2 6 8

ATS della VAL PADANA 4 4

ATS di BRESCIA 1 1

DIABETE MELLITO TIPO 2 2 305 136 443

ATS della BRIANZA 99 66 165

ATS della VAL PADANA 2 180 63 245

ATS di BRESCIA 26 7 33

DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO 2 35 3 40ATS della BRIANZA 2 16 18

ATS della VAL PADANA 19 3 22

IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON 1 288 89 378ATS della BRIANZA 1 89 34 124

ATS della VAL PADANA 176 47 223

ATS di BRESCIA 23 8 31

IPERTENSIONE ARTERIOSA 1 293 1562 1856ATS della BRIANZA 80 478 558

ATS della VAL PADANA 1 197 1019 1217

ATS di BRESCIA 16 65 81

Totale complessivo 6 924 1800 2730

LIVELLI PIC

Alfalitici 3%

Beta-bloccanti 19%

Calcioantagonisti 11%

Diuretici 4%

Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina 44%

Sostanze Modificatrici dei Lipidi 19%

Totale complessivo 100%

PERCENTUALE DI MOLECOLE PRESCRITTE NEI 1856 PAI

CON HTA PREVALENTE

DATI C.M.T.-SORESINA

Per il monitoraggio dell’aderenza terapeutica nonbasta conoscere il numero di pazienti affetti dauna patologia, verificare il prescritto e il ritiratoma occorre conoscere ciò che è statocorrettamente assunto.

.

MMG FARMACISTA INFERMIERE

L’infermiere, oltre alle funzioni che attengono all’esercizio dellaprofessione infermieristica, svolge anche un ruolo di educazione sanitaria, di mediazione e facilitazione nella relazione medico-paziente..

Le farmacie, presidi del SSN sulterritorio, sono uno dei punti diriferimento per la persona concronicità perché rappresentano ilpiù agevole e frequente punto diaccesso. I farmacisti possonoconcorrere nell’educazione

I medici di medicina generale e ipediatri di libera scelta,assumono la responsabilitàdella gestione clinica dellapresa in carico, garantendo ilcoordinamento di tutti gli altriattori della filiera assistenziale.

I pazienti aderiscono senz’altro con maggior impegno alle indicazioni terapeuticheconcordate se percepiscono ‘’un’armonia’’ nelle informazioni ricevute daiprofessionisti sanitari coinvolti nel processo di monitoraggio dell’aderenza

POSSIBILI SOLUZIONI

1. Comunicazione medico/paziente;

2. Facilitare l’assunzione del farmaco riducendone la posologia: il ricorso a combinazioni precostituite migliora l’aderenza e riduce i costi. L’uso di farmaci antiipertensivi in combinazione fissa determina una riduzione della non aderenza di circa il 25%. Il 2° Step terapeutico dell’HTA secondo le nuove linee guida ESC 2018 prevede la triplice combinazione fissa;

3. Chiara identificazione dei farmaci con attenzione anche al confezionamento e ricorso, ove possibile, ai farmaci equivalenti (riduzione dei costi). Il bioequivalente può avere eccipienti diversi dal brand solo se questi non modificano la velocità di assorbimento del farmaco;

4. Maggiore coinvolgimento del farmacista nel rendere più facile la comprensione della terapia mediante una stretta comunicazione/collaborazione con il medico di medicina generale;

5. Nuova organizzazione della Medicina Generale infermiere-Case Manager : Educazione sanitaria (corretti stili di vita) e terapeutica oltre che attività di Counselling e monitoraggio dell’aderenza al PAI

6. Promuovere un sostegno e formazione al caregiver;

7. Riconciliazione terapeutica e Deprescrizione.

RICONCILIAZIONE TERAPEUTICA

La Raccomandazione del Ministero della Salute sulla Riconciliazione Terapeutica (n.17/2014)

così come il P. N. C. contengono precise indicazioni sulla Riconciliazione e sull’Aderenza

Consiste nel predisporre un elenco completo di tutti i farmaci che il paziente assume (nome

del farmaco, dosaggio, frequenza e modalità di somministrazione)

SCOPO

verificare eventuali discrepanze e/o cambiamenti, specie quando si modificano le impostazioni

di cura o cambia l’operatore sanitario che ha in carico il paziente (ricovero in ospedale,

dimissione ecc.); valutare la possibilità di ricorrere all’uso di combinazioni che potrebbero

rappresentare degli interventi utili e concreti per migliorare l’aderenza alle terapie e di ridurre,

laddove possibile, l’uso di farmaci «inutili» (deprescrivere).

DEPRESCRIZIONE

Revisione critica dei trattamenti farmacologici seguiti da anziani e

cronici per sfoltire la lista dei medicinali assunti

In Italia circa il 30% degli anziani fra i 75 e gli 85 anni, assumerebbe 5 o

più medicine al giorno, senza contare i farmaci da banco. In particolare,

l’11% della popolazione anziana riceverebbe contemporaneamente 10 o

più farmaci.

CONCLUSIONIPERSEGUIRE UN’ADEGUATA ADERENZA TERAPEUTICA SI PUO’

SE IL RAPPORTO TRA

‘’si configura come una partnership che si avvale in maniera fattiva delle capacità di ognuno’’ [OMS]

GRAZIE PER L’ATTENZIONE